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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Jean de Faria Lopes
REABSORÇÃO RADICULAR NA ORTODONTIA
CURITIBA
2011
REABSORÇÃO RADICULAR NA ORTODONTIA
CURITIBA
2011
Jean de Faria Lopes
REABSORÇÃO RADICULAR NA ORTODONTIA
Monografia de Conclusão de Curso, apresentado ao Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia, sob orientação Profª Dra. Lígia Aracema Borsato.
CURITIBA
2011
TERMO DE APROVAÇÃO
Jean de Faria Lopes
REABSORÇÃO RADICULAR NA ORTODONTIA
Esta monografia foi julgada e aprovada para obtenção do título de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia no Curso Especialização em Radiologia Odontológica e imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba,____ de ____________________ de ______.
________________________________________________
Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientador: Profª. MSc.Lígia Aracema Borsato
Profª. MSc.Dra.Ana Claudia Galvão de Aguiar koubik
Profª. Dra.Tatiana Maria Folador Mattioli
Dedico este trabalho ao meu filho João Gabriel e a minha esposa Ramona que sempre estiveram comigo, e compreenderam a importância da minha
ausência no transcorrer do curso.
AGRADECIMENTOS
À Deus, por ter me dado saúde e condições de enfrentar mais este desafio.
Aos meus pais, Julio e Julia, e meus irmãos, Juliano, Jessé, Luiana e Maria Fernanda que sempre me apoiaram.
À professora Lígia, que não poupou gentileza, esforço e dedicação para que este trabalho fosse concluído.
À professora Ana Claudia e a toda equipe de professores, que procuraram passar o máximo de conhecimento para que obtivessemos êxito nesta especialização.
Aos amigos Juliano Minotto e Eduardo Padoim, que deram apoio imensurável para que eu pudesse freqüentar este curso com toda tranqüilidade.
Aos colegas de curso, que juntos enfrentamos este desafio.
XII
RESUMO
O termo reabsorção dentária inclui todas as situações em que os tecidos dentários mineralizados são eliminados pelas células clásticas em algum ponto da superfície interna ou externa do elemento dental. Ela ocorre de forma fisiológica quando associada à rizólise da dentição decídua e patológica quando ocorrer na dentição permanente, podendo ser de origem externa ou interna. A reabsorção radicular apical externa caracteriza-se pelo encurtamento da raiz, resultante de lesões periapicais, traumatismo dentário, reimplantes, movimento dentário induzido, trauma oclusal e bruxismo. Essa reabsorção é um dos mais comuns e indesejáveis efeitos colaterais da movimentação dentária ortodôntica. Esta revisão de literatura tem o objetivo de avaliar alguns fatores que podem favorecer a reabsorção apical durante o tratamento ortodôntico, meios de diagnóstico e conduta frente a tal patologia. Foi concluído que não está bem clara a causa desta patologia associada à ortodontia, sendo que os incisivos superiores são os dentes mais afetados e o formato da raiz se mostrou um fator importante na reabsorção radicular. O método de diagnóstico mais seguro é a tomografia computadorizada, seguida da radiografia periapical e períodos de repouso são recomendados durante o tratamento, caso a reabsorção seja diagnosticada.
Palavras chaves: Reabsorção Radicular, Ortodontia e Diagnóstico.
XIII
Abstract
The term resorption includes all situations where the mineralized tissues of teeth are eliminated by cells clásticas at some point internal or external surface of the dental element. It occurs when associated with physiological rizolisis of deciduous dentition and pathological when occur in permanent dentition may be internal or external source. External apical root resorption characterised by shortening the root, Periapical lesions resulting, dental trauma, reimplantes, tooth movement induced, occlusal trauma and bruxism. This reabsorption is one of the most common and undesirable side effects of orthodontic tooth movement. This literature review is intended to assess some factors that may foster apical resorption during orthodontic treatment, diagnostic and conduct face-to-face condition. It was therefore concluded that it is not clear because of this pathology associated with orthodontics and the upper incisors are the most affected teeth and the root format proved to be a significant factor in root resorption. The safest method of diagnosis is computed tomography periapical radiography, sport and rest periods are recommended during treatment, case resorption is diagnosed. Keywords: Root Resorption, Orthodontics and Diagnostics.
SUMÁRIO
RESUMO ............................................................................................................. XII
ABSTRACT .......................................... ............................................................... XIII
1. INTRODUÇÃO................................................................................................... 10
1.1. OBJETIVOS................................................................................................... 12
1.1.1. Objetivo Geral............................................................................................. 12
1.1.2. Objetivos Específicos................................................................................. 12
2. REVISÃO DA LITERATURA........................... .................................................. 13
3. DISCUSSÃO...................................................................................................... 41
4. CONCLUSÃO....................................... ............................................................. 46
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................... ............................................ 48
1. INTRODUÇÃO
A remoção celular da estrutura dental da região radicular nas superfícies não
pulpares é denominada reabsorção radicular externa que é um dos problemas
clínicos de maior complexidade para o cirurgião dentista diagnosticar, por serem de
difícil detecção e não apresentar sintomatologia. A única forma de descobrir tal
enfermidade é através de exames de imagem (TEIXEIRA e ZOLLNER, 2003).
Como agentes etiológicos pode-se mencionar a inflamação periapical,
inflamação nos tecidos pulpares, os traumatismos, cistos ou tumores, forças
mecânicas (na ortodontia) ou oclusais excessivas e os problemas periodontais.
Podem-se citar ainda fatores sistêmicos (hipotireoidismo, hipofosfatemia), nutrição,
hereditariedade, susceptibilidade individual, hábitos bucais deletérios, estrutura
dental, idade e gênero do paciente, densidade do osso alveolar, morfologia radicular
e morfologia óssea.
Atualmente a presença de reabsorção radicular no decorrer do tratamento
ortodôntico é tida como conseqüência de uma complexa interação de atividades
biológicas, associadas a forças mecânicas planejadas pelo ortodontista
(CAPELOZZA FILHO et al., 2002).
Durante a movimentação ortodôntica, a compressão no ligamento periodontal
pode provocar necrose dos cementoblastos desta região, expondo a dentina à ação
das células de reabsorção (clastos), osteoclastos e macrófagos, que iniciam o
processo de reabsorção radicular externa proveniente do tratamento ortodôntico
(MOYERS, 1991).
Dentro da ortodontia, os fatores que podem favorecer são de ordens gerais,
sendo estes a hereditariedade, o gênero, a idade e o estado de saúde; e locais,
como tipo de má oclusão, hábitos, traumatismo prévio e morfologia radicular; e
mecânicos, como magnitude da força ortodôntica, intervalo de aplicação da força,
tipo e duração da força.
A ocorrência de reabsorção radicular apical representa uma das mais
indesejáveis seqüelas do tratamento ortodôntico. Praticamente em todos os casos
de movimentação dentária ocorre o processo reabsortivo incipiente, sem alterar a
vitalidade e a estabilidade do dente, entretanto,quando ela ultrapassa um limite
admissível, resulta em sério comprometimento do prognóstico. Deve-se ter uma
atenção especial para esta patologia, por ela ser considerada um problema
idiopático, e que fica exposto a ações odontolegais (NOUER et al., 1997).
1.1. OBJETIVOS
1.1.1. Objetivo Geral:
Estudar a reabsorção radicular relacionada ao tratamento ortodôntico, visto
que este seja o problema mais preocupante na ortodontia.
1.1.2. Objetivos Específicos:
Discutir alguns fatores que podem influenciar na magnitude da reabsorção
radicular perante ao tratamento ortodôntico, meio de diagnóstico e conduta frente a
esta patologia.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Pereira e Monteiro (1981) propuseram este estudo para verificar se há
diferença em relação ao grau de reabsorção radicular entre pacientes portadores de
Classe I e Classe II de Angle, entre os dentes anteriores superiores e os inferiores e
se existe diferença entre o grau de reabsorção radicular quanto ao sexo. A amostra
utilizada foi de 60 pacientes, de ambos os sexos, que se submeteram ao tratamento
ortodôntico corretivo, com extrações dos quatro primeiros pré-molares, pela técnica
do arco de canto. Para fins de análise, ela foi dividida em dois grupos: O primeiro
com 30 pacientes portadores de má oclusão de Classe I de Angle e o segundo com
30 pacientes portadores de má oclusão de Classe II de Angle. Para ambos os
grupos, foram utilizadas radiografias periapicais, iniciais e finais, dos dentes
anteriores superiores e inferiores. Para a avaliação foram considerados os
segmentos anteriores de cento e vinte (120) arcos dentários (60 no grupo 1, e 60 no
grupo 2). As posições dos pacientes e os ângulos verticais e horizontais utilizados
para a obtenção das radiografias periapicais iniciais e finais da amostra obedecem
as normas das técnicas empregadas, e os tempos de exposições, as especificações
do fabricante do filme. O estudo comparativo entre as radiografias periapicais iniciais
e finais foi avaliado através do método de observação com o auxílio de
nagatoscópio, lupa com aumento de 3 vezes, compasso de pontas secas tipo
“balaustre” e régua milimetrada. Após análise estatística eles concluíram que o grau
de reabsorção radicular distribui-se de forma semelhante para os portadores de más
oclusões de Classe I e Classe II de Angle e ficou comprovado que o grau de
reabsorção Classe II radicular é maior nos dentes anteriores superiores do que nos
anteriores inferiores. Evidenciou-se que os pacientes do sexo feminino são mais
predispostos a reabsorção radicular do que os do sexo masculino.
Malmgren et al. (1982) (apud CHÁVES, 2009) apresentaram uma
classificação de reabsorção dentária apical associada à movimentação ortodôntica,
dividindo-a em 5 graus de magnitude: Grau 0, ausência de reabsorção radicular;
Grau 1 ou reabsorção mínima: contorno apical irregular; Grau 2 ou reabsorção
moderada: reabsorção apical com menos de 2mm de redução de comprimento
radicular; Grau 3 ou reabsorção severa: reabsorção apical com mais de 2mm a um
terço de redução do comprimento original; e Grau 4 ou reabsorção extrema:
reabsorção apical com redução maior que um terço do comprimento da raiz original.
Critérios de classificação em graus das reabsorções dentárias apicais ( MALMGREN et al.,1982)
Silva Filho et al. (1993) para avaliar o grau de reabsorção radicular induzido
pela mecanoterapia , selecionaram séries de radiografias periapicais obtidas pela
técnica do cone longo, iniciais e após o término do tratamento ortodôntico, de 50
pacientes. Destes, 30 eram do sexo feminino e 20 do sexo masculino e tinham uma
idade média de 14 anos e 2 meses e 14 anos e 3 meses, respectivamente, no início
do tratamento e de 16 anos e 4 meses e 16 anos e 8 meses, respectivamente, no
final do tratamento. Eram portadores de más oclusões de classe I e de classe lI que
foram corrigidas pelas técnicas Edgewise (40 casos) e Straight Wire (10 casos). O
tempo médio de tratamento foi de 2 anos e 3 meses. A mecânica ortodôntica
adotada, seguindo a técnica Edgewise convencional ou a técnica Straight Wire,
prima por promover forças leves ao mesmo tempo em que permite a utilização da
expansão rápida da maxila, a aplicação de aparelho extrabucal e a adoção de
elásticos inter-maxilares, quando devidamente indicados. Dos 50 casos, 27 foram
tratados com extrações, 5 foram submetidos à expansão rápida da maxila, 39
usaram ancoragem extrabucal, 4 foram submetidos à cirurgia ortognática e 4 usaram
bionator. O respeito pelas estruturas periodontais se fez notar pela retração inicial de
caninos no intento de liberar o apinhamento anterior, seguida de um nivelamento e
alinhamento racional passando gradualmente pelos fios redondos até alcançar o fio
retangular, o qual serviu de guia para a retração anterior com força leve liberada
pelos alastiks ativados a cada 21 dias. Com relação à quantidade de reabsorção, no
presente trabalho seguimos a maioria dos estudos radiográficos, os quais referem-
se a um escore arbitrário que representa uma quantidade específica de reabsorção.
Acima de qualquer discussão, um fato se impôs: a constatação de envolvimento
radicular em um ou mais dentes em 100% da amostra examinada. Corroboraram,
portanto, a estreita relação entre mecânica ortodôntica e reabsorção radicular,
reafirmando o potencial estimulador das forças ortodônticas sobre a predisposição
inerente à reabsorção dentária. No entanto, por ser geralmente suave, a reabsorção
radicular presente na prática ortodôntica não constitui um fator limitante do
tratamento ortodôntico. Os benefícios conseguidos com o tratamento justificam a
iatrogenia suscitada. Nestes 50 pacientes examinados, o fator sexo não influenciou
o grau de reabsorção radicular induzido pela mecanoterapia e os dentes mais
afetados foram os incisivos.
Martins et al. (1994) tendo em vista que a reabsorção radicular decorrente do
tratamento ortodôntico é conseqüência de uma complexa combinação das
atividades biológicas, próprias de cada paciente, com as forças mecânicas atingindo
de 9,3 % a 96,2% dos dentes, analisaram a documentação radiográfica de 39
pacientes, 5 anos após a retirada dos aparelhos. Foram avaliadas as radiografias
periapicais de todos os dentes com exceção dos segundos e terceiros molares, e as
radiografias com distorções foram descartadas. Dos 556 dentes estudados, 158
apresentaram alteração dos escores de reabsorção, sendo que 143 aumentaram
suavemente e 15 dentes com grau maior de reabsorção. Os autores concluíram que
a reabsorção radicular observada após o tratamento ortodôntico, não compromete a
estabilidade dos dentes, cessando com a remoção do aparelho na maioria dos
dentes observados, e mesmo quando a reabsorção apresenta alguma progressão,
não é contínua, pois ocorre apenas pela remodelação apical, pois quando um dente
é reabsorvido, o seu contorno apical fica irregular. Aconselha-se, entretanto o ajuste
oclusal, após 6 meses do término do tratamento.
Levander et al. (1996), avaliaram o efeito que uma interrupção temporária no
tratamento ortodôntico exerce sobre os dentes nos quais foi diagnosticada uma
reabsorção radicular apical após um período inicial de 6 meses de tratamento com
aparelho ortodôntico fixo. Foram utilizados 40 pacientes nos quais, em 20 foram
obedecidos o planejamento inicial e nos outros houve uma interrupção de 2-3 meses
durante o tratamento ativo, e após o intervalo, o tratamento reiniciou normalmente. O
controle foi feito através de radiografias periapicais padronizadas com a utilização de
posicionadores. A primeira radiografia com posicionador individual de filme foi
realizada quando a reabsorção radicular foi diagnosticada, as de controle e
acompanhamento foram tiradas 3 meses depois. Os pacientes nos quais nenhuma
reabsorção adicional ou somente mudanças mínimas puderam ser vistas não foram
mais radiografados até o final do tratamento. Em pacientes onde o progresso da
reabsorção era observado, radiografias de acompanhamento eram tiradas a cada 3
meses até o final do tratamento. Os autores avaliaram que a magnitude da
reabsorção nos dentes com interrupção temporária foi significantemente menor do
que nos casos onde o tratamento foi corrido. Concluíram que a interrupção das
forças facilita a reorganização do tecido periodontal lesado e reduz o encurtamento
radicular.
Nouer et al. (1997) analisaram radiograficamente as reabsorções radiculares
apicais em pacientes tratados ortodonticamente pela técnica de Tweed. Foram
utilizados os dados clínicos e radiográficos de 50 pacientes pós tratamento
ortodôntico, nas idades de 9 a 16 anos, sendo 35 indivíduos do sexo feminino e 15
indivíduos do sexo masculino, com perfeita higidez radicular antes do tratamento,
saúde geral dentro da normalidade e reabsorção de um ou mais dentes após o
tratamento. Eles observaram a importância da necessidade de acompanhamento
radiográfico antes, durante e após o tratamento ortodôntico, visto que a reabsorção
é uma realidade na maioria dos pacientes tratados ortodonticamente. Os incisivos
superiores foram os dentes mais afetados e não houve distinção significativa entre o
sexo masculino e feminino. A idade do paciente e o tipo de movimentação durante o
tratamento não foram relevantes no grau de diminuição do ápice da raiz, mas o
tempo de duração do tratamento e a predisposição individual constituíram fatores
agravantes desta patologia. Eles orientaram a importância de novas pesquisas para
melhor esclarecimento dos fatores agravantes das reabsorções radiculares e
métodos precisos para minimizar o seu aparecimento.
Silva et al. (1997) estudaram os efeitos da ortodontia na reabsorção radicular.
Os principais objetivos da ortodontia estão centralizados na obtenção da estética,
função e estabilidade satisfatória dos dentes, porém a mesma aceita ainda o fato de
não poder ser evitada reabsorção radicular durante a movimentação dentária, que
pode chegar a quase 100% dos dentes tratados, pois é considerado um efeito
colateral possível e bem documentado no tratamento ortodôntico, difícil de prever,
irreparável e que muitas vezes não passa de lacunas insignificantes que seriam
reparadas com cemento secundário. Nesta revisão da literatura, os autores
avaliaram a reabsorção radicular frente às forças ortodônticas e observaram que os
movimentos normalmente são contrários aos movimentos fisiológicos dos dentes e
que a reabsorção é o resultado de uma complexa combinação de biologia individual
e dos efeitos das forças mecânicas, desta forma nenhum dos fatores
predisponentes, como idade, duração de tratamento, mecânica usada, causas
hormonais, genéticas e nutricionais, características e magnitude de forças aplicadas,
estágio da formação da raiz no início do tratamento e traumatismo prévio podem ser
considerados isoladamente como fatores causais, mas se associada a predisposição
individual a possibilidade de reabsorção radicular aumenta. Controle radiográfico
pré, durante e após tratamento, são de extrema importância para avaliação dos
efeitos do tratamento e ao ser detectada a reabsorção, as forças ortodônticas devem
ser imediatamente suspensas e os objetivos do tratamento reavaliado. Não houve
diferença entre os sexos e os dentes ânteros-superiores foram mais susceptíveis. O
paciente adulto deve ter uma avaliação mais cautelosa no inicio da mecanoterapia,
pois as respostas biológicas nestes pacientes são mais lentas que nos jovens. As
análises estatísticas não mostraram diferenças no grau de reabsorção radicular para
dentes vitais quando comparados com dentes tratados endodonticamente, e
pacientes com hipocalcemia podem ter um aumento na ocorrência e na severidade
destas lesões. Embora a reabsorção ocorra em praticamente todos os pacientes
tratados, a mesma não apresenta importância clínica, porque raramente excede a
1/3 da raiz, sendo que a implantação do dente no alvéolo depende apenas de 2/3 de
raiz, portanto, não mostra interferência ativa na retenção do dente. Os autores
lembraram também que a reabsorção é resultante de uma complexa combinação de
biologia individual e efeitos da forças mecânicas, então se torna difícil qualificar a
força correta para os pacientes porque a variação individual é uma constante, desta
forma para evitar erros o melhor seria iniciar a movimentação dentária utilizando
forças leves, correlacionando sua magnitude com a distância percorrida pelo dente,
com a força sendo aumentada gradativamente caso seja necessário.
Prates et al. (1997) estudaram alguns fatores biológicos e mecânicos que
podem interferir na reabsorção radicular ortodôntica e interação entre ambos os
fatores. A susceptibilidade individual é considerada um fator predominante, e pode
ser variável entre indivíduos, ou num mesmo indivíduo. Existem diversos estudos
sugerindo um componente genético, mas não há conclusão definitiva que os
autossomas de herança genética são considerados possíveis elementos que
determinam maior ou menor tendência a reabsorção radicular. Fatores sistêmicos
endócrinos, desnutrição e idade cronológica são bastantes discutíveis existindo
divergências de opinião entre vários trabalhos. Levando em consideração que a
reabsorção pré ortodôntica ocorre fisiologicamente em quase todos os dentes como
respostas adaptativas e de interação com suas necessidades funcionais e com o
meio ambiente, os danos radiculares serão mais significativos nesta situação
durante o tratamento ortodôntico. Interposição lingual associada à mordida aberta,
desvios na forma da raiz, dentes com tratamento endodôntico e densidade óssea
alveolar acentuada são fatores que colaboram com a reabsorção radicular.
Evidentemente, aparelhos que apresentam eficiência e forças mecânicas maiores
sobre os dentes são, potencialmente, mais perigosos para os tecidos periodontais,
contudo não tem haver com a escolha deste ou daquele tipo de aparelho e sim ter o
controle da potencialidade e na adequada avaliação dos riscos de cada um. As altas
pressões causam uma maior rebsorção radicular e pausas do tratamento com forças
intermitentes e interrompidas permitem ao cemento danificado cicatrizar evitando o
aumento dos danos. Os movimentos de inclinação prolongada, inclinação distal dos
molares, movimento dentário de translação em massa prolongada em dentes
pequenos, intrusão e torque acentuado nos dentes anteriores, são os que mais
preocupam os ortodontistas. Duração do tratamento e recidiva não estão bem
definidas as suas importâncias no processo reabsortivo. Concluíram os autores que
a incidência de reabsorção é altamente imprevisível, e que nem sempre decorre
desta intervenção profissional, podendo ocorrer em graus bastante variáveis em
função dos vários fatores biológicos e/ou mecânicos envolvidos na resposta
biológica de cada paciente.
Valdrighi et al. (1998) estudaram a reabsorção radicular externa de dentes
tratados endodonticamente frente à movimentação ortodôntica devido ser um
assunto bastante controverso, pois alguns autores sugerem que tais dentes seriam
mais susceptíveis a reabsorções radiculares externas e, por conseguinte, hesitam
em submetê-los às forças ortodônticas, enquanto outros acreditam que dentes
tratados endodonticamente podem ser submetidos a tratamento ortodôntico, sem
diferença maior de reabsorção radicular do que a encontrada em dentes vitais. Eles
concluíram que não há contra indicação para movimentar dentes com tratamento de
canal, desde que a endodontia esteja bem sucedida, porém é indicada especial
atenção para os casos associados a trauma, ou seja, injuria previa ao ligamento
periodontal. Segundo os autores há necessidade de um intervalo entre o final do
tratamento endodôntico e início da movimentação ortodôntica desses elementos
dentários, para que possa ocorrer a reparação dos tecidos do ligamento periodontal
e, nos casos em que os dentes sofreram trauma leve ou moderado um período, de
pelo menos 4 a 5 meses, deve ser respeitado antes da movimentação ortodôntica.
Paiva et al. (1998) descreveram um caso clínico com reabsorção radicular,
onde algumas medidas foram tomadas para evitar seu agravamento. A reabsorção
radicular é um fator que aparece com certa freqüência no tratamento ortodôntico,
principalmente nos casos tratados com aparatologia fixa. Em várias situações este
acontecimento não se deve à imperícia do profissional, mas cabe a eles administrá-
la, a fim de que a intensidade da reabsorção não comprometa a sobrevida do
elemento dentário. Neste trabalho foi relatado o caso de uma menina de 10 anos
que apresentava maloclusão de classe ll, 1º divisão, com todos os elementos
permanentes presentes, exceto terceiros molares, com o hábito de onicofagia, lábios
entre abertos quando em repouso e com suspeita de respiração bucal. Na analise
fonoaudiológica foram observados lábios hipotônicos, com discreta alteração de
mobilidade, língua alargada, hipotônica e com postura em repouso inadequada e
palato duro em forma ogival. Após o planejamento iniciou-se o tratamento com
aparatologia fixa, utilizando técnica Edgewise, com arco extra bucal, placa lábio ativa
e foi solicitada extração de 4 premolares. Após a fase de nivelamento, foi solicitada
nova documentação e foi verificada a presença de reabsorção nos incisivos
superiores e inferiores. Para fase de retração anterior foi confeccionado grade
lingual, evitando a interposição na região anterior e, conseqüentemente, diminuir a
pressão nas faces palatinas e linguais dos dentes anteriores, evitando assim forças
contrárias à resultante da retração anterior. Foi recomendado acompanhamento
fonoaudiológico, e na análise radiográfica final foi verificado que as reabsorções
apresentavam-se estáveis. Concluíram então que é praticamente impossível
diagnosticar a causa da reabsorção radicular neste caso. Entretanto, o hábito de
onicofagia, a presença de deglutição atípica e a predisposição individual, associados
à movimentação ortodôntica, são fatores a serem considerados nesta etiologia.
Aparentemente, durante a fase de retração, a reabsorção radicular mostrou-se
estabilizada, muito provavelmente pela utilização de uma placa impedidora de
interposição lingual na região anterior e pela aplicação de força de retração,
próximas das ideais.
Beviláquia e Santana (1999) procuraram estudar alguns fatores de risco que
podem influenciar no grau de reabsorção radicular relacionada ao tratamento
ortodôntico através de revisão de literatura e concluíram que a mordida aberta
anterior potencializa o aparecimento de reabsorção radicular antes e/ou durante o
tratamento ortodôntico devido às forcas da língua de intrusão e inclinação sobre os
incisivos e de que neste tipo de mordida existe um menor suporte ósseo na região
vestibular desses dentes; que o sexo e a idade por si só não tem importância
significativa e que o movimento de intrusão e de torque radicular são os mais
presentes na diminuição apical. Verificaram ainda que dentes vitais, principalmente
incisivos superiores, reabsorvem mais que os dentes tratados endodonticamente,
principalmente os elementos que apresentam forma radicular agulhada e que
períodos de repouso e administração de certas substâncias sistêmicas durante o
tratamento previnem e/ou diminuem os riscos de tal ocorrência.
Souza et al. (1999) estudaram os possíveis fatores determinantes da
reabsorção radicular, durante a mecânica ortodôntica e verificaram que fatores como
o tempo de tratamento, a utilização de arcos retangulares e a realização de
movimentos intrusivos foram determinantes nas lesões reabsortivas. Já a idade do
paciente, o dimorfismo sexual e o tipo de maloclusão de Angle não foram
considerados significantes na instalação do processo. Foi relatado haver relação
positiva entre magnitude da força aplicada e mordida aberta com as reabsorções.
Ainda foi verificado que a aparotologia fixa induz maior reabsorção quando
comparado com a removível, porém as diferentes técnicas que utilizam dispositivos
fixos comportaram-se similarmente quanto a reabsorção radicular. Não houve
evidencias de diferenças nos tratamentos com ou sem extração. Não houve
consenso no uso de elásticos de classe II com o processo. Os dentes mais atingidos
foram os incisivos superiores, e há uma maior suscetibilidade de ocorrerem
reabsorções em raízes dilaceradas e com forma de pipeta. Foi verificado que a
maioria dos pacientes ortodônticos é atingida pelas reabsorções radiculares, porém
quase sempre são leves, e após a remoção das forcas cessa o processo.
Paula et al. (1999) estudaram a reabsorção radicular frente a expansão rápida
da maxila, devido a esta técnica gerar forças de aproximadamente 10 Kgs ou mais
durante as ativações, tanto como no período de contenção. Concluíram que devido à
grande força utilizada, deve haver o máximo de cuidado, pois os danos causados
são irreversíveis a raiz, e pode haver danos ao ligamento periodontal, que após a
contenção se reinserirá. Durante a expansão, os locais mais susceptíveis a
reabsorção são os dentes de ancoragem, nas superfícies mesio-disto-vestibulares,
nos seu terço cervical e médio, que logo após o período de contenção da expansão
rápida da maxila ocorrerá o reparo. Para um melhor prognóstico o tratamento deve
iniciar o mais cedo possível, o paciente e/ou responsável devem ser informados dos
riscos de encurtamento radicular e radiografias iniciais, intermediarias e finais devem
ser tomadas para um diagnóstico mais precoce da integridade das raízes. Como
existe um risco, deve-se avaliar o custo–benefício de tal aparelho no planejamento
ortodôntico.
Monteleone et al. (2000) estudaram algumas considerações sobre formas de
controle das reabsorções radiculares durante o tratamento ortodôntico corretivo, pois
este sempre foi um problema comum ao ortodontista, e recentemente tem recebido
considerável atenção devido às questões odonto-legais. A causa do início do
processo de reabsorção radicular é a compressão da raiz contra o osso alveolar
durante a movimentação ortodôntica, causando necrose do ligamento periodontal ou
destruição do pré cemento e dos cementoblastos que protegem a raiz dentária.
Nesta situação, há o aparecimento de células multinucleadas que reabsorvem tecido
dentário, enquanto houver compressão. Terminando o processo inicia-se a
reparação tecidual, seja de tecido cementário seja de tecido dentinário; no entanto
ocorre de maneira distinta em cada um dos tecidos. Ao nível do cemento, a
reparação é total com reconstituição anatômica, enquanto que a reparação
dentinária não acontece anatomicamente. Estes danos podem ser constatados com
radiografias ou no próprio dente, nos casos em que houver necessidade de
extração. As radiografias geralmente não mostram as reabsorções cementárias, mas
geralmente se mostra muito eficiente no controle das reabsorções dentinárias. Eles
concluíram que para devem ser tomados alguns recursos para melhor controlar
estes malefícios ao ápice radicular como anamnese procurando histórico de
traumatismo dentário prévio; avaliação radiográfica periapical pré-tratamento, à
procura de reabsorções radiculares prévias; emprego de forças ortodônticas leves e
evitar movimentos de intrusão. Lembrando que as radiografias periapicais são as
melhores para este controle e devem ser feitas com alta freqüência (a cada 3
meses) nos pacientes portadores de reabsorções prévias ao tratamento ortodôntico
e nos pacientes que sofreram traumas dentários. Nos demais pacientes a radiografia
de controle anual é mais indicada. Este controle deve ser igual para pacientes do
sexo masculino e feminino.
Capelozza Filho et al. (2002) devido ao fato que a reabsorção radicular no
tratamento não pode ser evitada, os profissionais devem tomar atitudes preventivas
como rotina na anamnese, planejamento e execução do tratamento, incluindo
obrigatoriamente controles radiográficos. Neste trabalho tornou-se evidente a
importância de tomadas radiográficas após 6-9 meses do inicio do tratamento com
aparelhos fixos. A amostragem foi de 43 pacientes, sendo 24 do sexo feminino e 19
do sexo masculino com idade média de 15 anos. Sempre que fosse evidenciada
reabsorção acima de 1 mm na tomada radiográfica de 6-9 meses, o tratamento era
interrompido de 60 a 90 dias. Os tratamentos foram executados com bráquetes
programados e o tempo de tratamento variou de 11 a 28 meses (média de 19
meses). Os incisivos centrais e laterais superiores e inferiores, num total de 326
dentes, foram avaliados radiograficamente, por serem os dentes mais afetados.
Constatou-se ser imprenscindível medir o comprimento dentário utilizando
paquímetro e com auxilio de lupa, uma vez reabsorções mínimas e moderadas
podem passar despercebidas ao exame visual das radiografias e atitudes
preventivas podem deixar de ser aplicadas, permitindo a evolução da reabsorção
para níveis comprometedores. Concluíram que o monitoramento do paciente
susceptível está na dependência do grau da reabsorção encontrada aos 6-9 meses
e baseia-se em: reavaliar os fatores locais e gerais envolvidos na etiologia da
mesma; estipular um período de repouso de 60 a 90 dias na mecânica; reavaliar as
condutas clínicas adotadas até então; simplificar o plano de tratamento; manipular
adequadamente a magnitude da força aplicada; considerar os intervalos de
aplicação desta força e realizar controle radiográfico depois de 90 dias para
determinar a eficiência das medidas adotadas.
Tavares et al. (2002) descreveram um caso clínico onde uma paciente de 16
anos, leucoderma, portadora de má oclusão de classe l, com apinhamento superior
e inferior. Após solicitação de documentação ortodôntica e planejamento concluído,
iniciou-se o tratamento com utilização de aparelho fixo da técnica straight wire. Foi
solicitada a extração dos primeiros pré-molares superiores, primeiro molar inferior
esquerdo, e segundo molar inferior direito. Durante a fase de retração, após o
alinhamento e nivelamento, foram solicitadas radiografias periapicais para controle,
onde foi constatada a presença de reabsorção radicular externa acentuada nos
incisivos centrais e laterais. Após anamnese, a paciente relatou estar administrando
grande quantidade de hormônios para tratamento dermatológico, associando este
fato juntamente com o tratamento ortodôntico como a possível causa da reabsorção.
A medicação foi suspensa e o tratamento foi finalizado com o máximo de cuidado
possível, acompanhando radiograficamente a cada sessão. As reabsorções
radiculares não avançaram e permaneceram estáveis durante as fases de retração e
finalização. Após a remoção do aparelho fixo foi confeccionado uma contenção
removível, com ajuste oclusal para equilibrar a força mastigatória, e splintado os
incisivos centrais superiores. Os autores concluíram a importância de o profissional
estar atento e orientar o paciente a comunicar qualquer tipo de medicação que está
sendo, ou vai ser utilizado, para evitar surpresas desagradáveis. Salientam também
a importância do acompanhamento radiográfico, pois este é o único meio de
diagnóstico da reabsorção radicular.
Goldner et al. (2002) avaliaram por meio de imagens radiográficas se os
dentes tratados endodonticamente, bem como seus homólogos com vitalidade
pulpar, sofrem ou não reabsorção radicular quando submetidos a movimentação
ortodôntica. Em seguida compará-los entre si, avaliando se a diferença apresentada
era estatisticamente significativa. A amostra foi composta de 15 casos, selecionados
entre 1752 pacientes e foram utilizadas as radiografias periapicais iniciais e finais
dos casos que apresentavam um incisivo com tratamento endodôntico prévio a
terapia ortodôntica e um homólogo com vitalidade. Os autores concluíram que
dentes com tratamento endodôntico poderá apresentar processo de reabsorção
radicular quando submetidos à movimentação ortodôntica; o dente com canal
tratado, na maioria das vezes, sofre menos reabsorção do que o seu correspondente
com vitalidade pulpar e a análise estatística mostrou que a diferença entre a
reabsorção ocorrida no dente com canal tratado comparada com seu
correspondente vital não foi significativa.
Teixeira e Zollner (2003) estudaram a reabsorção radicular externa por
movimentação ortodôntica, utilizando 19 pacientes, 8 do sexo masculino e 11
feminino, de 12 a 27 anos que ficaram de aparelho num período máximo de 45
meses. Os dados foram agrupados avaliando apenas os dentes anteriores
superiores e inferiores, através de radiografias periapicais e panorâmicas, tomadas 2
ou mais vezes para cada paciente durante o tratamento. Eles afirmaram que o
tratamento ortodôntico pode determinar as reabsorções radiculares externas e que
quanto maior o tempo do tratamento e maior a magnitude da força aplicada sobre os
dentes, aumenta a chance de encurtamento apical. Observaram ainda que durante o
tratamento, a maioria dos pacientes desenvolveu reabsorção radicular externa
superficial sem significado clínico e, após a remoção do aparelho, o processo
reabsortivo foi interrompido. Os incisivos laterais superiores seguidos dos centrais
superiores e incisivos inferiores foram os dentes mais afetados, e dentes tratados
endodonticamente são passiveis de movimentação tanto quanto dentes vitais.
Silva Filho et al. (2004) estudaram o comportamento radicular durante a
movimentação dentária induzida em dentes com rizogênese incompleta, avaliando
radiografias periapicais de 46 pacientes (26 do gênero masculino e 20 do gênero
feminino), submetidos ao nivelamento 4x2 no estágio da dentadura mista. Foram
examinados 91 incisivos centrais permanentes, sendo 79 superiores e 12 inferiores.
A idade média no início do tratamento era de 9 anos e 3 meses para o gênero
masculino e 8 anos e 11 meses para o gênero feminino, e a duração média do
tratamento foi de 7 meses e de 7,25 meses, respectivamente. As radiografias foram
obtidas pela técnica do cone longo, tomadas antes e depois da realização do
nivelamento 4x2. Os resultados obtidos pelo exame radiográfico apontam para
ausência de iatrogenias, pelo menos perceptível na imagem radiográfica, no que diz
respeito à ocorrência de reabsorção radicular e à continuação do processo de
desenvolvimento radicular durante a movimentação dentária induzida em incisivos
centrais permanentes com rizogênese incompleta.
Martins et al. (2005) avaliaram individualmente os incisivos superiores, quanto
ao grau de reabsorção radicular, em tratamentos ortodônticos com e sem extrações.
Foram utilizadas documentações de 60 pacientes, sendo que 30 pacientes foram
tratados com extração dos primeiros pré-molares, e 30 sem extrações. Destes, 16
eram mulheres e 14 homens em cada grupo. As radiografias periapicais analisadas
foram tomadas nos períodos iniciais e finais do tratamento ortodôntico, através da
técnica do paralelismo com cone longo e com o auxílio de posicionadores plásticos a
fim de minimizar eventuais distorções radiográficas. Eles concluíram que apenas os
incisivos laterais direitos (12) e os incisivos centrais superiores esquerdos (21)
apresentaram diferença estatisticamente significativa entre os grupos com e sem
extração, com maior absorção para o grupo com extração. No grupo com extração o
dente mais afetado foi o incisivo lateral superior direito (12), seguido pelo incisivo
lateral superior esquerdo (22) e incisivo central superior direito (11). Já no grupo sem
extração, o mais atingido foi o incisivo lateral superior esquerdo (22) seguido do
incisivo central superior direito (11) e do incisivo lateral superior direito. Nos dois
grupos o dente mais atingido foi o incisivo lateral.
Tsubono (2006) em sua monografia, propôs realizar uma revisão de literatura
sobre a reabsorção radicular apical externa associada ao tratamento ortodôntico,
considerando a morfologia radicular, os tipos de movimentos ortodônticos,
intensidade e duração da força ortodôntica e técnicas ortodônticas. Ela concluiu que
dentes com raízes dilaceradas, pontiagudas ou em forma de pipeta são fatores de
risco para a reabsorção radicular apical, que os movimentos ortodônticos de “vai-e-
vem” são fatores de risco para a reabsorção radicular apical e, o tracionamento de
caninos superiores impactados também predispõe a ocorrência de reabsorção
radicular dos incisivos laterais superiores. A quantidade de movimentação horizontal
dos incisivos superiores tem relação com a reabsorção radicular apical destes
dentes e que os movimentos de intrusão, extrusão dentária e de torque vestibular e
lingual de raiz devem ser executados respeitando-se os ossos corticais adjacentes
aplicando força suave. Ela avaliou ainda que a força ortodôntica deva ser suave e
intermitente e que o uso de elásticos intermaxilares deve ser realizado com cautela,
principalmente nos dentes de apoio para estes elásticos. Não foi encontrada
diferença de reabsorção radicular apical proveniente das diversas técnicas
ortodônticas.
Gadben et al. (2006) avaliaram através de radiografia periapical os níveis de
reabsorção radicular de incisivos superiores após tratamento ortodôntico. A amostra
utilizada foi composta por 47 pacientes, sendo 22 do gênero masculino e 25 do
gênero feminino, com idade variando entre 9 e 29 anos. Foram utilizadas
radiografias periapicais de incisivos superiores, obtidas antes e após o tratamento
ortodôntico. Os pacientes foram tratados pela técnica Straight Wire e foram
utilizadas neste estudo, somente radiografias periapicais iniciais e finais dos
incisivos superiores de pacientes que já haviam encerrado tratamento e que
possuíam nitidez e padronização de imagens. Dos 47 pacientes 15 foram tratados
com extrações de primeiros prémolares e 32 sem extrações dentárias. Foram
observados 188 incisivos superiores, dos quais 94 eram incisivos centrais e 94
incisivos laterais, sendo que nenhum dos dentes analisados sofreram traumas
anteriores ao tratamento. Para melhor avaliação, os incisivos superiores foram
divididos em 3 grupos, sendo o grupo dos incisivos centrais e laterais superiores
(geral), grupo dos incisivos centrais e grupo dos incisivos laterais. Os dentes
avaliados neste estudo não apresentavam qualquer alteração radicular apical ao
início do tratamento e a técnica radiográfica utilizada foi do cone longo com o uso de
posicionadores, com a finalidade de padronizar as imagens radiográficas. Eles
concluíram que incisivos centrais e laterais superiores não apresentaram diferenças
significativas entre si quanto à severidade de reabsorções radiculares. Entretanto,
houve diferenças estatisticamente significativas entre os demais grupos: dentes com
raízes de forma abaulada ou romboidal, pacientes do gênero feminino e casos
tratados com extrações de premolares apresentaram maior reabsorção radicular
apical externa ao final do tratamento ortodôntico. Eles orientaram que a proservação
radiográfica periapical deveria ser um procedimento de rotina na clínica ortodôntica,
tendo como objetivo prevenir e controlar reabsorção radicular apical externa. Os
profissionais da área deveriam fazer radiografias periapicais ao início do tratamento
ortodôntico, e com intervalo de 6 a 9 meses durante o tratamento, além de
anamnese inicial detalhada.
Consolaro e Freitas (2007) correlacionaram a tomografia volumétrica
(odontológica) com a tomografia helicoidal (médica) no planejamento ortodôntico e
no diagnóstico das reabsorções radiculares. A tomografia computadorizada, muito
utilizada na área médica, também pode ser referida como tomografia
computadorizada helicoidal ou em espiral, em função da trajetória espacial do feixe
de raios X em torno do paciente. São realizadas por grandes e sofisticados
aparelhos, com grande exposição à radiação para o paciente. A tomografia
computadorizada utilizada especificamente na Odontologia é mais recente e também
muito conhecida como tomografia computadorizada volumétrica ou de feixe cônico,
em função da forma espacial do feixe de raios X sobre o paciente. São realizadas
por aparelhos menores e de maior facilidade no manuseio e cada exposição do
paciente corresponde, em média, à radiação de uma radiografia panorâmica ou
ortopantomografia, dependendo da região estudada e da marca do aparelho. A
imagem tomográfica tem a grande vantagem de apresentar pequenos segmentos da
parte estudada em verdadeiros cortes, em qualquer sentido do espaço. Por
exemplo, em um determinado dente, podem ser notados cortes transversais a cada
0,5mm, desde a coroa até o ápice radicular, e em tamanho real (1:1). Ao mesmo
tempo obtêm-se cortes da mesma forma no sentido mesiodistal e vestibulolingual.
Processos como fraturas, perfurações e reabsorções são mostrados
detalhadamente, facilitando o diagnóstico e o plano de tratamento com prognósticos
melhores. No planejamento ortodôntico de alguns casos clínicos, estas avaliações
de posicionamento dentário são necessárias para se evitar movimentos dentários e
ortopédicos incompatíveis, que levariam a severas reabsorções dentárias e ósseas.
A tomografia computadorizada volumétrica também oferece a oportunidade de
avaliar-se a espessura óssea vestibular e lingual, incluindo-se as deiscências e
fenestrações. O diagnóstico das reabsorções dentárias nem sempre pode ser obtido
com segurança absoluta através de radiografias periapicais, por mais que se mudem
os ângulos do feixe de radiação, sendo que reabsorções dentárias presentes nas
superfícies vestibulares e linguais/palatinas não são diagnosticáveis por radiografia
convencional, devido a estas superfícies se sobreporem na imagem bidimensional
da radiografia periapical. As imagens radiográficas das reabsorções radiculares
demoram entre 3 e 6 meses para ser detectáveis. As indicações para o melhor
período de avaliação radiográfica dos efeitos do tratamento ortodôntico sobre as
estruturas dentárias variam entre 6 e 9 meses. Nos tecidos, quando ocorre o
processo das reabsorções radiculares inflamatórias induzidas pelo movimento
ortodôntico, ele pode gerar imagens radiográficas a partir de 3 semanas, mas sem
considerar as superposições estruturas inevitáveis, que ofuscam a sua identificação
precoce. Este período de 6 a 9 meses, embora recomendado, é muito longo e,
quando diagnosticadas, as reabsorções radiculares já podem ser extensas e
severas, especialmente nos ápices. Sugere-se, assim, a tomografia
computadorizada volumétrica em períodos mais curtos, como 3 meses, quando os
pacientes apresentam raízes dentárias predominantemente triangulares, cristas
ósseas predominantemente retangulares, raízes curtas e história de traumatismo
dentário. Se detectadas reabsorções radiculares precocemente, nestes casos
anteriormente mencionados, poder-se-á redimensionar o tratamento, pois se
esperasse de 6 a 9 meses para uma avaliação radiográfica, a gravidade clínica
poderia levar a situações irreversíveis de perda de estrutura radicular. A diferença
entre os 2 tipos de tomografia está no custo por exame, local de realização, forma
da tomada radiográfica e, especialmente, na enorme diferença de radiação a que o
paciente é submetido. A tomografia computadorizada volumétrica revela-se quase
sempre mais adequada em todos os aspectos. O custo é menor e pode ser
solicitada apenas para a região de interesse, permitindo uma diminuição maior ainda
na dose de radiação. A tomografia volumétrica é realizada em clínicas
imaginológicas odontológicas e permite posicionamento confortável para o paciente,
como por exemplo, sentado, tal qual na obtenção de uma radiografia panorâmica.
Prado (2007) em sua monografia propôs avaliar através de revisão de
literatura algumas situações em que o tratamento ortodôntico pode comprometer a
integridade radicular. Ela salientou que o ônus do tratamento ortodôntico pode ser
representado por seqüelas indesejáveis e irreversíveis, quando a dentina é afetada.
A concentração de forças no periodonto, principalmente no terço apical, pode criar
um desiquilibrio na homeostase local, provocando a reabsorção radicular. Ela
concluiu que a reabsorção radicular pode comprometer a longevidade e a
capacidade funcional do dente afetado, dependendo de sua magnitude, pois altera a
estrutura o contorno e o volume radicular em função das características da região
apical. Em geral ela é suave e cessa com a remoção da força, porém a melhora
estética e funcional obtida com o tratamento ortodôntico justifica os riscos desta
ocorrência. Elas são decorrentes única e exclusivamente de fatores locais, que
eliminam a camada de odontoblastos que recobre a raiz, e são inerentes a técnica
ortodôntica e à morfologia radicular.
Consolaro (2007) descreveu que as radiografias panorâmicas, assim como
são mais conhecidas as ortopantomografias, não são indicadas para o diagnóstico
de reabsorções dentárias. Quando detectadas nestas radiografias, tratam-se de
casos avançados de reabsorção com grande perda de estrutura dentária. No
tratamento ortodôntico a severidade das reabsorções pré-existentes pode aumentar
com as reações teciduais induzidas pelo movimento dentário, pelo aumento local
dos níveis de mediadores e/ou então pelo tempo transcorrido de 1 a 2 anos. Sem
uma radiografia adequada e prévia de diagnóstico das reabsorções dentárias como
poder-se-á alegar, especialmente nos laudos periciais, que a origem destas
reabsorções pré-existentes não têm relação direta e primária com o tratamento
ortodôntico. As radiografias periapicais são as mais indicadas para o diagnóstico de
reabsorções radiculares, em outras palavras, no planejamento ortodôntico deve-se
incluir a análise minuciosa de radiografias periapicais de todos os dentes. O objetivo
é diagnosticar alterações dentárias pré-existentes não detectáveis pelas radiografias
panorâmicas e assim evitar complicações durante o tratamento ortodôntico. As
radiografias periapicais no planejamento ortodôntico evitam que diagnósticos não
realizados adequados e previamente possam ser a causa de condenações
processuais de ortodontistas. O diagnóstico prévio ao tratamento ortodôntico de
problemas bucais e dentários é responsabilidade de qualquer profissional da área
odontológica. Como responsável de diagnóstico de lesões e reabsorções dentárias
pré-existentes ao tratamento ortodôntico, está o radiologista que assinou o laudo
emitido. Na relação entre ortodontista e radiologista deve imperar a cooperação,
ética e complementariedade, para que a competência tenha lugar. A interação
constante ortodontista-radiologista e a emissão de laudo descritivo das radiografias
auxiliam, em muito, o planejamento ortodôntico e promovem a divisão de
responsabilidades nos diagnósticos a serem realizados, antes do início do
tratamento ortodôntico. Quando as radiografias periapicais prévias, ainda assim,
impossibilitarem uma definição segura do diagnóstico e prognóstico de reabsorções
dentárias no planejamento ortodôntico, pode-se usar, de forma segura
biologicamente e economicamente acessível, a tomografia computadorizada
volumétrica ou de feixe cônico.
Marinho e Noel (2007) estudaram a importância da reabsorção radicular e
alterações teciduais durante o tratamento ortodôntico através de revisão de literatura
abordando os fatores de risco, o meio para diagnosticá-las e tratamento. Elas
concluíram que a reabsorção radicular, relacionada com a movimentação dentária
induzida faz parte do custo biológico do tratamento ortodôntico, mas não deve ser
considerada normal, e sim clinicamente aceitável. É de fundamental importância a
utilização de radiografias periapicais na anamnese para identificar reabsorções
prévias, determinação da morfologia radicular e da crista óssea alveolar, pois os 2
últimos são os principais fatores a serem considerados na previsibilidade dos danos
radiculares. Há a necessidade da elaboração de um plano de tratamento individual
de acordo com os fatores de risco e os níveis de reabsorção encontrados nos
primeiros 6 meses de mecanoterapia. A reabsorção relacionada à ortodontia é
imprevisível e apresenta variações individuais, porém ele cessa após a remoção da
força, não comprometendo a capacidade funcional dos dentes envolvidos.
Santos et al. (2007) propuseram estudar a reabsorção radicular após
utilização de 2 mecânicas ortodônticas sendo que a amostra constituiu-se de 20
pacientes que apresentavam má oclusão de Classe I ou Classe II de Angle, com
apinhamento anterior nos arcos superior e inferior, sem histórico prévio de
tratamento endodôntico, trauma ou tratamento ortodôntico. Nenhum paciente
apresentava reabsorção anterior ao tratamento e todos foram tratados com extração
de primeiros pré-molares superiores e inferiores, sem necessidade de ancoragem,
respeitando-se o seguinte protocolo: retração inicial de caninos; nivelamento
superior e inferior e retração anterior superior e inferior. Todos os pacientes foram
tratados sempre pelo mesmo profissional na Disciplina de Ortodontia, num período
médio de 2 anos, respeitando-se a seqüência da mecanoterapia e procurando
aplicar os mesmos níveis de força em cada etapa. Os pacientes foram divididos da
seguinte forma: grupo 1 com 10 pacientes tratados com a técnica Edgewise com
acessórios padrões, utilizando-se apenas fios de aço inoxidável; o grupo 2, também
com 10 pacientes só que tratados com aparelhos Edgewise com acessórios
totalmente programados, utilizando fios de níquel e titânio. Os pacientes foram
submetidos a exposições radiográficas periapicais, no início do tratamento
ortodôntico, após a fase de retração de caninos e no final do tratamento. As
exposições abrangeram a área correspondente aos dentes incisivos superiores. Foi
realizado o método do paralelismo utilizando o mesmo aparelho de raios-X. Os
incisivos centrais superiores foram eleitos para a determinação dos escores, já que a
maior prevalência de reabsorção recai sobre estes dentes. A análise do ápice
radicular foi realizada por um único examinador em todas as radiografias. A
avaliação foi repetida três vezes e considerou-se os escores coincidentes para a
interpretação dos resultados. Concluíram que o tratamento ortodôntico como um
todo apresentou moderado grau de reabsorção radicular apical, qualquer que tenha
sido a mecanoterapia empregada; e a técnica Edgewise com acessórios totalmente
programados e fios de níquel-titânio foi o que apresentou menores graus de
reabsorção radicular apical, em comparação à técnica Edgewise com acessórios
padrão e fios de aço inoxidável.
Younis et al. (2008) nesta revisão da literatura propuseram a verificar as
possibilidades da movimentação ortodôntica na presença de reabsorções dentárias
prévias ou posteriores ao tratamento ortodôntico. Apesar das reabsorções
apresentarem magnitude variável e serem, na maioria dos casos, imprevisíveis, as
reduções do comprimento radicular normalmente não chega a comprometer a
função do dente na arcada e a longevidade dos elementos dentários induzidos. A
anamnese inicial do paciente por meio da utilização de radiografias periapicais é
importante na identificação de reabsorções prévias ao tratamento ortodôntico e na
determinação da morfologia radicular e da crista óssea alveolar que são os
principais fatores na previsibilidade das reabsorções dentárias. Raízes triangulares
com ápices afilados, em forma de pipeta ou com dilaceração, tendem a apresentar
reabsorções maiores e mais precoces, bem como dentes com raízes curtas. As
cristas ósseas retangulares aumentam a possibilidade de reabsorções radiculares,
pois apresenta menor deflexão óssea e concentra maior força no ligamento
periodontal. O traumatismo dentário é um fator de risco para reabsorção radicular e
dentes traumatizados devem ser monitorados por um período de seis meses, para
serem incluídos na mecanoterapia. Os dentes mais vulneráveis à reabsorção por
ordem decrescente são incisivos laterais superiores, incisivos centrais superiores,
incisivos inferiores, raiz distal dos primeiros molares inferiores, segundos pré-
molares inferiores, segundos pré-molares superiores, molares superiores e
inferiores. Embora presente em todos os tratamentos ortodônticos, a magnitude da
reabsorção radicular não é totalmente previsível e apresenta variações individuais,
no entanto, o processo de reabsorção radicular cessa após o término da
mecanoterapia, não comprometendo a capacidade funcional dos dentes envolvidos.
Chávez (2009) em sua tese de doutorado, fez esta pesquisa com o objetivo
de avaliar a reabsorção radicular externa em dentes tratados endodonticamente
após tratamento ortodôntico, por meio de análise das imagens das radiografias
panorâmica final digitalizada, convencional periapical digitalizada e digital direta,
como também comparar os métodos radiográficos empregados. Foram
selecionados, após uma avaliação de 2.130 documentações ortodônticas 20 dentes
de pacientes com documentação ortodôntica completa, boas condições de saúde,
faixa etária entre 25 a 50 anos de ambos os sexos e com dentes anteriores (incisivo
central ou lateral) tratados endodonticamente antes da realização do tratamento
ortodôntico. De cada documentação ortodôntica completa foi selecionada a
radiografia panorâmica inicial e final e, posteriormente, foram obtidas duas
radiografias periapicais atuais de cada dente, uma pela técnica convencional e outra
digital direta. Após a obtenção e identificação das radiografias, as imagens da
panorâmica final digitalizada, radiografia periapical convencional digitalizada e digital
direta foram analisadas na tela do computador por três especialistas (endodontista,
ortodontista e radiologista). Estes avaliaram se a reabsorção radicular externa
estava presente ou ausente no dente tratado endodonticamente após tratamento
ortodôntico, bem como compararam os métodos empregados verificando sua
confiabilidade. Os seguintes parâmetros foram observados: a) lesão periapical, b)
espaço pericementário e c) limite do tratamento endodôntico. As observações foram
submetidas à análise estatística chegando-se às seguintes conclusões: 1) A maioria
dos ortodontistas não utiliza radiografias periapicais para avaliar os dentes tratados
endodonticamente antes do tratamento ortodôntico, o que pode comprometer o
andamento e o resultado final do tratamento, visto que a reabsorção radicular não
apresenta um caráter sintomatológico no seu diagnóstico; 2) Quanto à reabsorção
radicular externa, os examinadores apontaram que houve um incremento desta, na
maioria do tipo suave e localizada na região apical, e que a radiografia digital direta
foi o método radiográfico mais eficiente na determinação deste diagnóstico.
Machado et al. (2009) levando em consideração que a reabsorção radicular é
freqüentemente citada como uma iatrogenia conseqüente do tratamento ortodôntico
que se caracteriza pela movimentação do dente entre o tecido ósseo, realizaram
uma revisão da literatura em bases de dados eletrônicos, sites de busca
relacionados à área de saúde, livros, artigos nacionais e internacionais, e anais de
congressos. Os autores concluíram que as reabsorções dentárias são um problema
iatrogênico, ou seja, preocupante porque algumas vezes estão relacionadas aos
tratamentos ortodônticos e as formas de precauções para futuras complicações, são
de extrema importância para os profissionais de Ortodontia, pois não deve ser
considerada normal ou fisiológica e, sim, aceitável a nível clinico. Por isso, algumas
posturas e condutas dos profissionais, para a realização de uma simples radiografia
periódica de monitoramento e o esclarecimento ao paciente sobre possíveis
alterações durante o tratamento, contribuem para prevenção e melhor tratamento.
Siqueira et al. (2009) estudaram a reabsorção apical após o uso de aparelho
extrabucal (AEB) no tratamento de má oclusão do tipo classe ll, primeira divisão.
Foram avaliadas as radiografias periapicais da região dos primeiros molares
permanentes superiores, bilateralmente, de 19 jovens leucodermas, do gênero
feminino, com idades entre 8 e 10 anos, com má oclusão do tipo Classe II, 1ª divisão
dentária, pré e pós-tratamento com AEB de tração alta durante 12 meses. As 76
radiografias foram divididas em dois grupos, de acordo com o grau de formação
radicular. O grupo A consistiu de 18 radiografias com formação radicular incompleta,
com exceção da raiz palatina, ao início do tratamento e 18 ao final. O grupo B
consistiu de 20 radiografias com formação radicular completa ao início do tratamento
e 20 ao final. Observou-se que no grupo A ocorreu um aumento significativo dos
comprimentos radiculares, enquanto no grupo B as diferenças dos comprimentos
radiculares não foram significativas. As medidas pós-tratamento no grupo A não
diferiram das medidas pré-tratamento no grupo B, ou seja, os dentes com formação
radicular incompleta ao início do tratamento apresentaram crescimento radicular
normal durante o tratamento ativo. Nesta pesquisa concluíram que o uso do AEB
não influenciou negativamente na formação radicular e não provocou reabsorção
apical nos molares submetidos à ação do aparelho, sugerindo que o AEB não
apresentou riscos à estrutura e formação radicular quando corretamente indicado e
aplicado.
3. DISCUSSÃO
Prates et al. (1997) e Silva et al. (1997) relataram que a reabsorção só ocorre
devido a interação da biologia individual com as forças mecânicas, e recomendam
ainda, iniciar o tratamento com forças leves para avaliar o limiar reabsortivo de cada
paciente.
Paiva et al. (1998), Prates et al. (1997) e Nouer et al. (1997) foram incisivos
em relatar que a predisposição é um fator a considerar nesta patologia.
Prado (2007) afirmou que fatores locais no periodonto podem causar um
desequilíbrio na homeostase regional, declinando com a remoção dos
cementoblastos que recobrem a raiz, causando a reabsorção.
Caso haja indício de reabsorção, Silva et al. (1997) recomenda parar o
tratamento imediatamente para uma nova reavaliação. Neste caso, Levander et al.
(1996) e Capelozza Filho et al. (2002) orientam para um período de repouso de 2 a 3
meses para que haja uma reorganização dos tecidos periodontais.
Para Martins et al. (1994), Souza et al. (1999), Teixeira e Zollner (2003) e
Younis et al. (2008) a reabsorção cessa após a remoção do aparelho fixo, podendo
haver apenas uma remodelação apical, e recomenda o ajuste oclusal após 6 meses
da remoção. Para Beviláquia; Santana (1999) períodos de repouso evitam ou
diminuem a reabsorção.
A idade não mostrou-se um fator relevante para Beviláquia e Santana (1999),
Nouer et al. (1997), Souza et al. (1999); já para Silva et al. (1997) pedem atenção
especial no início do tratamento de pacientes adultos , pois a resposta biológica é
mais lenta.
O gênero foi determinante no encurtamento da raiz para Pereira e Monteiro
(1981), Beviláquia e Santana (1999), Silva et al. (1997) e Nouer et al. (1997);
enquanto Silva Filho et al. (1993) e Souza et al. (1999) não detectaram diferença
entre os sexos.
Para Pereira e Monteiro (1981) não houve diferença na reabsorção radicular
entre os tratamentos de pacientes classe l e classe ll. Segundo Pereira e Monteiro
(1981) nos pacientes classe ll, os incisivos superiores reabsorvem mais que os
inferiores. Beviláquia e Santana (1999), Prates et al. (1997) e Souza et al. (1999)
observaram que a mordida aberta agrava, juntamente aliado a interposição lingual.
Na expansão rápida da maxila a reabsorção ocorre mais nos dentes de ancoragem,
segundo Paula et. al. (1999). O uso de AEB (aparelho extra bucal) não trouxe
prejuízos significativos, para Siqueira et al. (2009).
Os incisivos são os dentes mais acometidos segundo Silva Filho et al. (1993),
Silva et al. (1997), Nouer et al. (1997), Souza et al. (1999) e Teixeira e Zollner (2003)
complementaram os estudos afirmando que dentre eles, os superiores são os mais
vulneráveis. Martins et al. (2005) afirmaram que os incisivos superiores sofrem mais
reabsorção quando o tratamento é feito com extrações. Gadben et al. (2006) não
encontrou diferença significativa na severidade da reabsorção entre os incisivos
centrais e laterais.
Os tipos de movimentos, como os de intrusão e torque, são mais
preocupantes para Prates et al. (1997), Beviláquia e Santana (1999) e Souza et al.
(1999), já para Nouer et al. (1997) este fator não tem valor frente a reabsorção.
Tsubono (2006) ressaltou ainda a importância dos movimentos de vai e vem, e de
tracionamento de canino retido na potencialização do processo.
Dentes com tratamento endodôntico não influenciam a reabsorção segundo
Silva et al. (1997), Valdrighi et al. (1998), Goldner et al. (2002) desde que a
endodontia esteja bem realizada, e sugere um tempo entre os dois tratamentos. Já
Beviláquia e Santana (1999) afirmaram que dentes vitais reabsorvem mais que os
tratados endodonticamente e Prates et al. (1997) observou uma tendência maior
para os dentes com tratamento de canal.
Silva et al. (1997) verificaram que a hipocalcemia pode aumentar a
reabsorção e Beviláquia e Santana (1999) afirmaram que administrar algumas
substâncias sistêmica pode diminuir ou evitar a reabsorção radicular.
Tavares et al. (2002) salientaram a importância de o profissional estar atento, e
orientar o paciente a comunicar qualquer tipo de medicação que está sendo, ou vai
ser utilizado, para evitar surpresas desagradáveis, pois estas substâncias, associada
ao tratamento ortodôntico, podem potencializar a reabsorção radicular.
Situações em que o paciente apresenta encurtamento da raiz antes do
tratamento ortodôntico pode se agravar, segundo Prates et al. (1997). Para Younis
et al. (2008) o traumatismo dentário é um fator de risco para reabsorção radicular e
dentes traumatizados devem ser monitorados por um período de seis meses, para
depois serem incluídos na mecanoterapia.
A anatomia radicular também foi um fator a ser considerado por Prates et al.
(1997), Beviláquia e Santana (1999), Souza et al. (1999) e Younis et al. (2008)
afirmando que raiz de forma agulhada é um fator agravante. Para Tsubono (2006)
raízes dilaceradas, pontiagudas ou em forma de pipeta são mais propensas. Já,
Marinho e Noel (2007) além da anatomia radicular deve-se dar atenção também
para morfologia da crista alveolar. Outros fatores citados como importante são a
densidade óssea, por Prates et al. (1997) e mal hábito como onicofagia e deglutição
atípica, segundo Paiva et al. (1998).
Silva Filho et al. (2004) observou que o tratamento ortodôntico em dentes com
rizogênese incompleta não prejudicou o término do desenvolvimento radicular e
nem reabsorveu os ápices radiculares.
Para Prates et al. (1997), Teixeira e Zollner (2003) e Tsubono (2006), não
importa o aparelho e sim a potencialidade com que ele é utilizado. Forças
intermitentes ajudam na reorganização do cemento. Para Nouer et al. (1997) e
Teixeira e Zollner (2003) o tempo de tratamento agrava a reabsorção.
Para Silva et al. (1997), Nouer et al. (1997), Chávez (2009) e Machado et al.
(2009) a radiografia periapical deve ser tomada antes, durante e após o tratamento
ortodôntico em todos os casos, pois a reabsorção é uma realidade na maioria dos
pacientes tratados ortodonticamente. Monteleone et. al. (2000) avaliaram que as
radiografias não mostram reabsorções cementárias, mas são eficientes nas
reabsorções dentinárias, lembraram ainda, que as radiografias periapicais são as
melhores para este controle e devem ser feitas com freqüência de 3 meses nos
pacientes portadores de reabsorções prévias ao tratamento ortodôntico e nos
pacientes que sofreram traumas dentários, nos demais pacientes a radiografia de
controle anual é mais indicada. Capelozza Filho et al. (2002) e Gadben et al. (2006)
sugerem a tomada radiográfica de 6 a 9 meses após o início do tratamento para
avaliar o potencial da reabsorção no paciente ortodôntico. Tavares et al. (2002)
enfatizou a importância do acompanhamento radiográfico, por este ser o único
método de diagnosticar as lesões radiculares.
Consolaro (2007) lembrou que a radiografia panorâmica não é indicada para
avaliação de reabsorção radicular, pois quando se torna possível a sua visualização,
ela já está num estágio mais avançado.
Consolaro (2007) e Freitas (2007) sugeriram o uso de tomografia
computadorizada volumétrica, pois neste método de diagnóstico, a reabsorção pode
ser detectada mais precocemente, visto que com a radiografia periapical, ela só
aparece quando atinge a dentina, que leva aproximadamente de 3 a 6 meses após o
início do tratamento.
Machado et al. (2009) salientou a importância do esclarecimento ao paciente
de possíveis danos causado pela ortodontia.
4. CONCLUSÃO
Entre os fatores citados neste trabalho, não houve controvérsias em relatar
que a idade não é relevante e raízes afiladas ou dilaceradas são fatores de risco
para desencadear o processo reabsortivo. Já os incisivos superiores foram os
dentes mais acometidos, principalmente quando o tratamento ortodôntico é
associado à exodontias. Algumas doenças sistêmicas como a hipocalcemia podem
aumentar o risco, já dentes com rizogênese incompleta não houve contra indicação
em movimentá-lo, e dente traumatizado, deve-se aguardar 6 meses para depois
incluí-lo na mecânica ortodôntica. Não foi conscenso em associar o gênero, dentes
com tratamento de canal, má oclusão e tipos de movimento com a reabsorção.
Dentre os exames disponíveis no mercado, a tomografia volumétrica (cone
beam) seria o meio mais fiel para diagnosticar a redução apical, pois este exame é
capaz de detectar o processo na sua fase inicial. Já a radiografia periapical é de
grande valia, visto o seu custo frente à tomografia e os detalhes que ela pode nos
fornecer. A radiografia panorâmica não é a mais indicada para este fim, pois quando
a reabsorção aparece neste exame, é porque a lesão está num nível bem avançado.
Períodos de repouso durante o tratamento são importantes nos casos em que
a reabsorção é diagnosticada para que haja uma reorganização dos tecidos
periodontais e quando o tratamento ortodôntico é encerrado, a reabsorção cessa.
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