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MODULO FE1Verona, ……………..
All’ Area ContabilitàMEDICINA E CHIRURGIASede
Oggetto: Richiesta di rimborso spese anticipate con fondo economale
Il sottoscritto ……………………………. in servizio presso ………………………………………………
……………………………………(e-mail: ……………………………… tel: …………...…..) dichiara di
aver provveduto ad acquisti per complessivi EURO ………………...
Motivazione dell’acquisto tramite fondo economale: …………………………………………………….
Chiede pertanto di provvedere al rimborso tramite fondo economale al sottoscritto delegando al
ritiro della somma il/la sig.……………………………………………………………
In allegato i documenti giustificativi:
Documento Descrizione Spesa Importo UA/Progetto NoteUA_VR_050_DIPCOM
Il Richiedente
_____________________________
Il Responsabile del progetto
_____________________________ (se diverso dal Richiedente)
Il Direttore del Dipartimento
_____________________________
Data e firma per ricevuta importo se liquidati in contanti:
_________ ___________________
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