université d’usttb faculté de médecine 3ème année
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LES ANTIHYPERTENSEURS
2019/2020 Dr Aboubacar A. OUMAR, MA, FMOS, CHU Kati
Université d’USTTB
Faculté de Médecine
3ème année
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Objectifs pedagogiques
▪ Définir un antihypertenseur
▪ Citez les differences classes
▪ Donner le mécanisme d’action IEC
▪ Donner 2 effets indésirables des AH
▪ Proprietes pharmacologiques IC
▪ Citez les AH utilisables pendant la grossesse
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PLAN
▪ Introduction
▪ Classification des antihypertenseurs
▪ Vasodilateurs
▪ Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
▪ Inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II
▪ Inhibiteurs calciques
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INTRODUCTION
L’hypertension artérielle(HTA):
Maladie chronique la plus fréquente
Premier facteur de morbidité et
vasculaires
de mortalité cardio-
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HYPERTENSION ARTERIELLE
1. Définition
2. Classification
3. Conséquences
4. Régulation physiologique de
la PA
5. Traitement
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DÉFINITION
L’OMS définit l’hypertension artérielle comme:
une pression systolique ≥ 140 mm Hg
une pression diastolique ≥ 90 mm Hg
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CLASSIFICATION
HTA essentielle
▪Elle recouvre les formes d’HTA auxquelles aucune cause évidente ne peut
être attribuée; elle représente 90% de toutes les hypertensions.
HTA secondaire
o HTA d’origine rénale
o HTA de cause endocrinienne
o HTA d’origine iatrogène
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RÉGULATION PHYSIOLOGIQUE DE LA PA
PA = Q x RP T
Q= FC x VES
Loi de Poiseuille
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RÉGULATION PHYSIOLOGIQUE DE LA PA
1. Régulation nerveuse
2. Régulation hormonale
3. Régulation humorale
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RÉGULATION PHYSIOLOGIQUE DE LA PA
↑PA➔ centre ➔ (-) sympathique / (+) parasympathique
↓PA ➔ centre ➔ (+) sympathique / (-) parasympathique
1. Régulation nerveuse
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2. Régulation hormonale
RÉGULATION PHYSIOLOGIQUE DE LA PA
Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone
(SRAA)
Système Kinine-Kallikréine
Hormone anti-diuéritique ADH (la vasopressine)
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RÉGULATION PHYSIOLOGIQUE DE LA PA
2. Régulation hormonale
Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA)
![Page 13: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/13.jpg)
2. Régulation hormonale
RÉGULATION PHYSIOLOGIQUE DE LA PA
Système Kinine-Kallikréine
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2. Régulation hormonale
RÉGULATION PHYSIOLOGIQUE DE LA PA
Hormone anti-diuéritique ADH (la vasopressine)
➢L’ADH est sécrétée par la glande posthypophyse. Sa libération est
induite par l'angiotensine II.
➢L’ADH a deux effets :
❖Effet rapide : vasoconstriction
❖Effet plus lent : la stimulation de la réabsorption rénale de l’eau.
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RÉGULATION PHYSIOLOGIQUE DE LA PA
3. Régulation humorale
▪ Synthèse: cardiocytes auriculaires ➔ Induit diurèse et natriurèse
▪ Vasodilatateur d’origine endothéliale.
Facteur atrial natriurétique (NAF):
Monoxyde d’azote (NO)
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Traitement de l’HTA
I. Traitement non médicamenteux: Règles
hygiéno-diététiques
II. Traitement médicamenteux: Les
antihypertenseurs
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I. Traitement non médicamenteux :
Règles hygiéno-diététiques
✓ Réduction des apports de sel
✓ Réduction pondérale
✓ Arrêt alcool et / tabac
✓ Activité physique régulière,
✓ Traitement des facteurs de risque : dyslipidémie, diabète.
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Les antihypertenseurs sont des médicaments qui
ramènent à la normale la pression artérielle
anormalement élevée.
II. Traitement médicamenteux: Les antihypertenseurs
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Les classes d’antihypertenseurs
1. Diurétiques
2. Béta-bloquants
3. Les antagonistes du SRAA:
1. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
2. Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
3. Inhibiteurs de la rénine
4. Inhibiteurs calciques
5. Autres:
A. Alpha-bloquants
B. Anti-HTA d’action centrale
C. Vasodilatateurs directs
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LES DIURÉTIQUES
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Les diurétiques
Molécules
DCI Spécialité
Diurétiques thiazidiques
Hydrochlorothiazide ESIDREX®
Diurétiques de l’anse
Furosémide LASILIX®
Diurétiques distaux (épargneurs potassiques)
Antialdostérone: SPIRONOLACTONE
Pseudo-antialdostérone: AMILORIDE
ALDACTONE®
MODAMIDE®
Mécanisme d’action
Diminution volémie ➔ diminution de Q ➔ diminution de la PA
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LES BETA-BLOQUANTS
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Molécules
les bétabloquants
DCI Spécialité
PROPRANOLOL
METOPROLOL
ACEBUTOLOL
ATENOLOL
BISOPROLOL
LABETOLOL
AVLOCARDYL®
LOPRESSOR®
SECTRAL®
TENORMINE®
DETENSIEL®
TRENDATE®
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les bétabloquants
Mécanisme d’action
![Page 25: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/25.jpg)
les bétabloquants
Mécanisme d’action
➢Ce sont des antagonistes compétitifs réversibles du récepteur bêta (β1et
β2) ➔ Inhibition de la stimulation induite par les catécholamines sur les
récepteurs β.
➢Les effets des β-bloquants:
❑Sur le cœur:
↓ FC et contractilité myocardique => ↓ DC
❑Sur le rein:
↓ sécrétion la rénine et synthèse de l’angiotensine II => ↓ RVP
➔↓ PA
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LES ANTAGONISTES
DU SRAA
A. Les IEC
B. Les ARA II (Sartans)
C. Les inhibiteurs de la rénine
![Page 27: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/27.jpg)
LES INHIBITEURS DE
L ’ENZYME DE
CONVERSION
![Page 28: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/28.jpg)
Molécules
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion IEC
DCI Spécialité
CAPTOPRIL
ENALAPRIL
LISINOPRIL
BENAZEPRIL
PERINDOPRIL
RAMIPRIL
LOPRIL®
RENITEC®
ZESTRIL®
BRIEM®
COVERSYL®
TRIATEC®
![Page 29: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/29.jpg)
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion IEC
Accumulation de
bradykinine=
Toux,angioedème
-
Mécanisme d’action
![Page 30: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/30.jpg)
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion IEC
Propriétés pharmacologiques
➢ Les conséquences de l’inhibition de l’ECA :
❑ Diminution de l’angiotensine II ➔ ce qui diminue les RP, la sécrétion
d’aldostérone et la réabsorption sodique.
❑ Maintien de la bradykinine vasodilatatrice: œdème, toux.
❑ Augmentation de la rénine par levé du rétrocontrôle négatif exercé par
l’angiotensine II.
❑ Augmentation de l’angiotensine I.
❑ ↓ hypertrophie cardiaque.
![Page 31: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/31.jpg)
Indications
❑ HTA imputée à l’hyperactivité du système RAA;
❑ Insuffisance cardiaque congestive;
❑ IDM;
❑ Néphropathie du diabétique
Effets indésirables
▪Toux sèche permanente: effet de classe; favorisée par l’inhibition de la dégradation de la
bradykinine.
▪Hyperkaliémie: par diminution de production de l’aldostérone
▪Risque d’IR en cas de sténose de l’artère rénale.
▪Hypotension
▪Angioedème: rare
▪Trb hématologiques rares (captopril): neutropénie, pancytopénie.
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion IEC
![Page 32: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/32.jpg)
Contre-indications
▪Grossesse
▪Sténose des artères rénales
▪Hyperkaliémie
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion IEC
![Page 33: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/33.jpg)
LES ANTAGONISTES DES
RECEPTEURS DE
L ’ANGIOTENSINE II
![Page 34: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/34.jpg)
Molécules
Les antagonistes des récepteurs de l ’angiotensine II
(Les ARA II, Les sartans)
DCI Spécialité
LOSARTAN
IRBÉSARTAN
VALSARTAN
CANDESARTAN
TELMISARTAN
EPROSARTAN
COZAAR®
APROVEL®
TAREG®
ATACAND®
MICARDIS®
TEVETEN®
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Les antagonistes des récepteurs de l ’angiotensine II
(Les ARA II, Les sartans)
-
Mécanisme d’action
R ATI
![Page 36: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/36.jpg)
Propriétés pharmacologiques
Les antagonistes des récepteurs de l ’angiotensine II
(Les ARA II, Les sartans)
Les effets pharmacologiques sont identiques à ceux des IEC; à
l’exception des effets d’inhibition du catabolisme de la
bradykinine ➔ ils induisent ainsi moins de toux ou d’angio-
œdème.
![Page 37: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/37.jpg)
Indications
❑ HTA
❑ Néphropathie du diabète type II
❑ Alternative intéressante en cas de toux persistante due aux IEC.
Les antagonistes des récepteurs de l ’angiotensine II
(Les ARA II, Les sartans)
![Page 38: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/38.jpg)
EI, CI
Les antagonistes des récepteurs de l ’angiotensine II
(Les ARA II, Les sartans)
Effets indésirables Contre indications
Identiques aux IEC
(hyperkaliémie, hypotension, risque
d’IR) avec moins de toux et d’angio-
œdème.
Identiques aux IEC
![Page 39: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/39.jpg)
INHIBITEURS
DE LA RÉNINE(nouvelle classe thérapeutique)
![Page 40: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/40.jpg)
Mécanisme d’action
Molécule
Indication, EI, CI
DCI Spécialité
ALISKIREN RASILEZ®
Inhibiteurs de la rénine
➢Inhibition directe et sélective de la rénine: compétition avec l’angiotensinogène
➔ Bloque la conversion de l’angiotensinigène en angiotensine I et réduit ainsi le
production de l’angiotensine II.
Indication Effets indésirables Contre-indications
❑HTA (pas 1ère intention
Seul ou en association)
▪Digestifs: diarrhées, douleurs
abdominales et RGO
▪Grossesse et allaitement
▪<18 ans
![Page 41: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/41.jpg)
LES INHIBITEURS
CALCIQUES
![Page 42: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/42.jpg)
Molécules
Inhibiteurs calciques
Dihydropyridine
DHP
• NIFÉDIPINE: ADALATE®
• NICARDIPINE: LOXEN®
• LERCANIDIPINE:ZANIDIP®
• AMLODIPINE: AMLOR®
Phényl-alkylamine
• VÉRAPAMIL: ISOPTIL®
Benzothiazépines
• DILTIAZEM: TILDIEM®
Sélectivité
vasculaire marquée
Sélectivité
cardiaqueProfil intermédiaire
![Page 43: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/43.jpg)
Entrée Ca2+ au N FML
PA
Mécanisme d’action
Inhibiteurs calciques
❑Coeur : effets inotrope, dromotrope et chronotrope (-) ➔ ↓ Q
❑Vx : Relaxat°➔ vasodilatat°➔ ↓ RVP
![Page 44: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/44.jpg)
Effets
pharmacologiques:
Effets indésirables: Bradycardie Tachycardie réflexe
Association ne pas associer associer aux bêta
mdteuse: aux bêta bloquants bloquants avec précautions
(A. déconseillée)
Effets cardiaques Effets vasculaires
NifedipineverapamilDiltiazem
Propriétés pharmacologiques
Inhibiteurs calciques
![Page 45: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/45.jpg)
Indications
❑ HTA,
❑ Arythmies,
❑ Angor,
❑ Syndrome de Raynaud.
Inhibiteurs calciques
![Page 46: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/46.jpg)
EI et CI
Inhibiteurs calciques
Effets indésirables Contre indications
▪Hypotension
▪Œdème des membres inférieurs
▪Constipation
▪Hypertrophie gingivale
▪Dihydropyridines: tachycardie (stimulation
sympathique réflèxe)
▪Diltiazem, Vérapamil: bradycardie
▪Hypersensibilité au principe actif
▪Bloc auriculo-ventriculaire
▪Insuffisance cardiaque non contrôlée,
▪Dysfonction sinusale (pr les IC
induisant une bradycardie)
![Page 47: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/47.jpg)
AUTRES ANTI-HTA
A. Alpha-bloquants
B. Anti-HTA d’action centrale
C. Vasodilatateurs directs
![Page 48: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/48.jpg)
A. Alpha-bloquants
(-) α1-post-synaptiques périphériques
(-) vasoconstriction RVP PA
Mécanisme d’action
Molécules
Indications
❑ En 2ème intention : HTA.
❑ Prazosine: Trt symptomatique du syndrome de Raynaud.
DCI Spécialité
PRAZOSINE
URAPIDIL
MINIPRESS®
EUPRESSYL®
Effets indésirables ▪ Hypotension orthostatique: Effet de première dose(Prazosine)
![Page 49: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/49.jpg)
B. Anti-HTA d’action centrale
Molécules
DCI Spécialité
Actifs sur les récepteurs alpha 2 adrénergiques
ALPHAMÉTHYLDOPA
CLONIDINE
GUANFACINE
ALDOMET®
CATAPRESSAN®
ESTULIC®
Actifs sur les récepteurs aux imidazolines
RILMÉNIDINE
MONOXIDINE
HYPERIUM®
PHYSIOTENS®
![Page 50: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/50.jpg)
Clonidine
Guanfacine
α-méthyldopa
+ récep
ImidazolinesTonus sympathique
Effet
α2-sympathomimétique
bulbaire
Rilménidine
Monoxidine
Hypotension orthostatique,
bradycardie
Syndrome dépressif
CI: ATCD
d’états
dépressifs
graves
Faux médiateurHépatite
Pharmacodynamie, EI, CI
B. Anti-HTA d’action centrale
Anémie hémolytique
Indications❑HTA: 2ème intention
❑α-méthyldopa: HTA gravidique
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C. Vasodilatateurs directs
Molécule Mécanisme d’action Indications
Hydralazine
Relaxation
muscles lisses
artériolaires
Diminution
des RVP
-HTA de la
grossesse
Nitroprussiate
de sodium
Relaxation ML
artériolaires et
Veineux (NO)
-Urgences hypertensives
-IC sévère
Minoxidil
Ouverture des canaux
Potassiques
des vaisseaux
-HTA sévère
-Alopécie
Diazoxide
Ouverture canaux
K+ des vaisseaux,
(pancréas aussi )
- Urgences hypertensives
-Hypoglycémie par
hyperinsulinisme
![Page 52: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/52.jpg)
Choix des antihypertenseurs
➢ Le choix du traitement sera fonction :
▪ Des situations cliniques particulières;
▪ De l’efficacité et de la tolérance ;
▪ Des comorbidités associées ;
➢ Cinq classes d’antihypertenseurs recommandées en première intention dans l’HTA
essentielle non compliquée:
➢ Ces médicaments sont aptes à la monothérapie et à la prise unique pour certaines
spécialités, susceptibles d’être associés en bi ou trithérapie permettant de contrôler
presque toutes les HTA tout en respectant le mode et la qualité de vie des sujets
traités.
•Des diurétiques
•Des bétabloquants
•Des inhibiteurs calciques
•Des inhibiteurs de l’enzyme de conversion
•Des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
![Page 53: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/53.jpg)
Associations d’antihypertenseurs
❖But:
❑Potentialisation de l’effet antihypertenseur (cibles différentes).
❑Réduction des doses.
❑Réduction des effets indésirables.
Molécule Effets indésirables Associations
Diurétiques Hyperactivité
sympathique / SRA
Βbloquants / IEC / ARA
II
Antagonistes
calciques (DHP)
Tachycardie réflexe B bloquants
Vasodilatateurs Rétention H S
Tachycardie réflexe
Diurétiques et/ou β
bloquants
VALSARTAN + HYDROCHLOROTHIAZIDE = COTAREG®
![Page 54: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/54.jpg)
Stratégie thérapeutique
Évaluation de l’efficacité : 4 à 6 semaines
Efficacité :
➢ Poursuite du traitement,
➢Suivi : 3-4 consultations par an.
Inefficacité totale / Effets indésirables graves ou gênants,
➢Changer de classe thérapeutique (au sein de la liste précédente).
Efficacité insuffisante
➢Bithérapie
Echec de la bithérapie:
➢Trithérapie
![Page 55: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/55.jpg)
▪ Tous les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (sartans) sont contre-indiqués aux 2° et 3° trimestres de la grossesse.
▪ Parmi les bêta-bloquants : ▪ le labétalol (Trandate®) bêta-bloquant le mieux connu en cours de
grossesse et le plus compatible avec l’allaitement. Si ces options ne sont pas adaptées, l’utilisation des bêta-bloquants suivants est envisageable quel que soit le terme acebutolol ,aténolol, bétaxolol ,pisoprolol,nadolol,pindolol.
▪ Parmi les inhibiteurs calciques : ▪ On préférera la nifédipine (Adalate®) en 1ère intention
(dihydropyridine la mieux connue quel que soit le terme de la grossesse) ou la nicardipine (Loxen®) en 2ème intention. Ces deux molécules sont compatibles avec l’allaitement.
▪ Si ces options ne sont pas adaptées, l’utilisation d’un autre inhibiteur calcique est envisageable quel que soit le terme de la grossesse.
▪ Parmi les antihypertenseurs centraux : ▪ La méthyldopa peut être utilisée quel que soit le terme de la grossesse.
![Page 56: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/56.jpg)
On choisira de préférence une des molécules suivantes pendant l’allaitement :▪ Bêta-bloquants :
▪ Le propranolol (Avlocardyl®), l’oxprénolol (Trasicor®) et le labétalol (Trandate®) peuvent être utilisés pendant l’allaitement.
▪ Inhibiteurs calciques : ▪ La nifédipine (Adalate®) et la nicardipine (Loxen®) peuvent
être utilisés chez une femme qui allaite.
▪ Antihypertenseurs centraux : ▪ La méthyldopa peut être utilisée chez une femme qui allaite.
▪ Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : ▪ Le captopril (Lopril®), l’énalapril (Renitec®), le bénazépril
(Biem®) ou le quinapril (Acuitel®) peuvent être utilisés chez une femme qui allaite, sauf si l’enfant allaité est prématuré ou s’il a une insuffisance rénale.
![Page 57: Université d’USTTB Faculté de Médecine 3ème année](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062405/62ab7c63eb9b8a65d8295909/html5/thumbnails/57.jpg)
CONCLUSION
✓ L’HTA est l’une des maladies les plus fréquentes. Son
traitement a permis de diminuer considérablement la
fréquence des accidents cardiovasculaires.
✓ Pour améliorer l’efficacité du traitement de l’hypertension
en termes de réduction des événements cardiovasculaires,
une prise en charge complète du risque cardiovasculaire,
une individualisation thérapeutique, un contrôle tensionnel
optimal et adapté sont des préalables indispensables.