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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA FACOLTA’ DI FARMACIA CORSO DI LAUREA IN FARMACIA. Antonio Longo LA FARMACOLOGIA CLINICA DEL DOLORE Tesi di Laurea Relatrice: Chiar.ma Prof.ssa Agata Copani Anno Accademico 2006 - 2007. CHE COS’E’ IL DOLORE?. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA
FACOLTA’ DI FARMACIACORSO DI LAUREA IN FARMACIA
Antonio Longo
LA FARMACOLOGIA CLINICA DEL DOLORE
Tesi di Laurea
Relatrice: Chiar.ma Prof.ssa Agata Copani
Anno Accademico 2006 - 2007
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CHE COS’E’ IL DOLORE?
ESPERIENZA SGRADEVOLE SENSORIALE ED EMOTIVA ASSOCIATA AD UN DANNO TISSUTALE REALE O POTENZIALE
ALTERAZIONE DELLE RISPOSTE CARATTERISTICHE DEI RECETTORI E DELLE LORO CONNESSIONI CENTRALI
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ELABORAZIONE DEL DOLORE
TRASDUZIONE
TRASMISSIONEMODULAZIONEPERCEZIONE
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CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE
DOLORE ACUTO SINTOMO
DOLORE CRONICO SINDROME
AUTONOMA
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IL DOLORE NOCICETTIVO
Autorecettori
Recettori associati ai nocicettori
ATP, neurochinina 1, GABAA,GABAB
Neuropeptide Y, acetilcolina SomatostatinaProstaglandina E, colecistochinina AdrenalinaSerotonina, bombesina GlutammatoBradichinina, istamina CapsaicinaOppioidi Angiotensina II°Adenosina
Liganti
Cute Ganglio della radice posteriore Corna posterioridel midollo
spinale
sostanze esterne(tumore + cell. Immunitarie)
•acetilcolina•ATP•prostaglandina E•oppioidi•adenosina•glutammina•bradikinina•istamina•serotonina•IL-1,IL-6,TNF
sostanze interneal nocicettore•sosostanza P•ATP•neuropeptina Y•colecistochina•bombesina•oppioidi•adenosina•glutammina•somatostatina
Autorecettori
Recettori associati ai nocicettori
ATP, neurochinina 1, GABAA,GABAB
Neuropeptide Y, acetilcolina SomatostatinaProstaglandina E, colecistochinina AdrenalinaSerotonina, bombesina GlutammatoBradichinina, istamina CapsaicinaOppioidi Angiotensina II°Adenosina
Liganti
Cute Ganglio della radice posteriore Corna posterioridel midollo
spinale
sostanze esterne(tumore + cell. Immunitarie)
•acetilcolina•ATP•prostaglandina E•oppioidi•adenosina•glutammina•bradikinina•istamina•serotonina•IL-1,IL-6,TNF
sostanze interneal nocicettore•sosostanza P•ATP•neuropeptina Y•colecistochina•bombesina•oppioidi•adenosina•glutammina•somatostatina
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IL DOLORE NEUROPATICO
ALTERAZIONE FUNZIONALE O LESIONE ORGANICA DEI NERVI PERIFERICI O DELLE VIE AFFERENTI DI CONDUZIONE NERVOSA A LIVELLO DEL SISTEMA CENTRALE
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IL DOLORE GLOBALE
RABBIARABBIA
DEPRESSIONEDEPRESSIONE
ORIGINE SOMATICAORIGINE SOMATICA
ANSIAANSIA
DOLORE GLOBALEDOLORE GLOBALE
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VIE DEL DOLORE
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TEORIA DEL GATE CONTROL
NEURONE DI NEURONE DI PROIEZIONEPROIEZIONE
INTERNEURONEINTERNEURONEINIBITORIOINIBITORIO
FIBRA Aβ
FIBRA C
+
_
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SISTEMA OPPIOIDE
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μμ11ANALGESIA SOPRASPINALE
ANALGESIA SPINALE δδ κκ
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DEPRESSIONE RESPIRATORIAMOTILITA’ GASTROINTESTINALEEFFETTI CARDIOVASCOLARI
EUFORIADISFORIAALLUCINAZIONI
μμ22
σσ εε
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TERAPIA FARMACOLOGICA
11FANSFANS
± ADIUVANTI± ADIUVANTI
22OPPIACEI MINORIOPPIACEI MINORI
± FANS± FANS± ADIUVANTI± ADIUVANTI
33OPPIACEI MAGGIORIOPPIACEI MAGGIORI
± FANS± FANS± ADIUVANTI± ADIUVANTI
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FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON
STEROIDEI ( FANS )
ATTIVITA’ ANTIINFIAMMATORIA
ATTIVITA’ ANALGESICA
ATTIVITA’ ANTIPIRETICA
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MECCANISMO D’AZIONE DEI FANS
INIBIZIONE DELLA BIOSINTESI DI PROSTAGLANDINE A CARICO DELL’ENZIMA CICLO-OSSIGEANSI (CoX)
CoX 1 (costitutiva)CoX
CoX 2 (indotta)
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FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON
STEROIDEI ( FANS )
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TOSSICITA’ DEI FANS
DISTURBI DI NATURA GASTROINTESTINALE
DISTURBI DI NATURA RENALE
DISTURBI CARDIOVASCOLRI A CARICO SOPRATTUTTO DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA
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FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON
STEROIDEI ( FANS )ACIDO ACETILSALICILICODICLOFENACKETOPROFENE
KETOROLAC
PARACETAMOLO
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NIMESULIDE
FANS MAGGIORMENTE UTILIZZATO IN ITALIA NEL TRATTAMENTO DELLE CONDIZIONI INFIAMMATORIE E DOLOROSE
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ALLARME NIMESULIDE
NELL’APRILE DEL 2002 IL COMITATO PER I MEDICINALI PER USO UMANO (CHMP) HA RIVALUTATO LA SICUREZZA DELLA NIMESULIDE
CONCLUSIONI:APRILE 2004 LIMITE DELLA DOSE GIORNALIERA IN 200 mg
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ALLARME NIMESULIDE
MAGGIO 2007 RICHIESTA DI UN NUOVO REFFERAL AL CHMP
CONCLUSIONI:IN ITALIA DISPENSAZIONE DA
RICETTA RIPETIBILE A RICETTA UTILIZZABILE UNA SOLA VOLTA
IL FINE E’ LIMITARE UN USOIMPROPRIO E/O ABUSO
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OPPIACEI
AD OGGI SONO LO STRUMENTO PIU’ POTENTE NELLE TERAPIA DEL DOLORE
AGISCONO MIMANDO L’AZIONE TERAPEUTICA DEI PEPTIDI OPPIOIDI CIOE’ LEGANDOSI AGLI STESSI RECETTORI ( μ; κ; δ; )
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EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIACEI
INFLUENZANO SIA LA CAPACITA’ DI TOLLERARE IL DOLORE SIA LA TRASMISSIONE DEL DOLORE STESSO DI CONTRO SI SVILUPPA UNA DEPRSSIONE CARDIO-RESPIRATORIA ACCANTO A:
MIOSINAUSEA E VOMITOCOSTIPAZIONEIPOTENSIONE PER RILASCIO DI ISTAMINA
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MORFINA
AGONISTA SUI RECETTORI μ
E’ POSSIBILE LA SOMMINISTRAZIONE ORALE UTILIZZANDO 2 FORMULAZIONI DIVERSE:
MORFINA A RILASCIO IMMEDIATO (ogni 4 ore) FINO AL RAGGIUNGIMENTO DEL DOSAGGIO ANALGESICO
MORFINA A RILASCIO CONTROLLATO PER MANTENERE COSTANTE LA DOSE ANALGESICA
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CODEINA
AGONISTA PARZIALE SUI RECETTORI μ
E’ EFFICACE NELL’ALLEVIARE IL DOLORE DA LIEVE A MODERATO
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CODEINA + PARACETAMOLO
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FENTANYL
AGONISTA SUI RECETTORI μ
POTENZA CIRCA 80 VOLTE SUPERIORE DELLA MORFINA
DOPO SOMMINISTRAZIONE EV AGISCE IN 30 SECONDI CON DURATA D’AZIONE DI 30/60 MINUTI
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FENTANYL
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BUPRENORFINA
AGONISTA SUI RECETTORI μ E κANTAGONISTA SUI RECETTORI δ
A DIFFERENZA DEGLI ALTRI OPPIACEI DA’ MINORE ASSUEFAZIONE O DIPENDENZA
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ADIUVANTI
SOTTO QUESTO TERMINE VIENE COMPRESA UNA GRANDE VARIETA’ DI CLASSI DI FARMACI
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ADIUVANTI
SONO PARTE INTEGRANTE NELLA GESTIONE COMPLESSIVA DELLA MAGGIOR PARTE DELLE SITUAZIONI DI DOLORE
PER TALE MOTIVO L’OMS NEL REDARRE LA SCALA A TRE GRADINI HA AGGIUNTO AD OGNI GRADINO LA POSSIBILITA’ DI UTILIZZO DI FARMACI CHE NON SIANO PROPRIAMENTE ANALGESICI
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ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
SONO INDICATI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO URENTE E CONTINUO E NEL DOLORE ASSOCIATO A SPASMI VISCERALI
INIBISCONO IL REUPTAKE DI NORADRENALINA E SEROTONINA NEL SNC MODULANDO LE VIE DISCENDENTI DEL DOLORE
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ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
PRIMA SCELTA:
FARMACO DOSE INIZIALE mg/die
DOSE EFFICACE mg/die
AMTRIPTILLINA 10 – 25 50 – 150
IMIPRAMINA 10 – 25 50 – 150
CLORIMIPRAMINA
10 – 25 50 - 150
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ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
SECONDA SCELTA
FARMACO DOSE INIZIALE mg/die
DOSE EFFICACE mg/die
DESIPRAMINA 10 – 25 50 – 150
NORTRIPTILLINA 10 – 25 50 - 150
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ANTICONVULSIVANTISONO INDICATI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO A FITTE O LANCINANTEL’EFFETTO ANALGESICO SI OTTIENE CON DOSI SIMILI A QUELLE USATE PER L’EPILESSIA FINO AD OTTENERE UNA RISPOSTA SOGGETTIVA SODDISFACENTE
FARMACO DOSE INIZIALE DOSE EFFICACE*
CARBAMAZEPINA
100 mg/12h 100-400 mg/6-8 h
FENITOINA 100 mg/8 h 100 mg/8 h
VALPROATO DI SODIO
125 mg/8 h 250-1000 mg/8 h
CLONAZEPAM 0,5 mg/12 h 0,5-3 mg/8 h
GABAPENTINA 100 mg/8 h 300-1200 mg/8 h
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CORTICOSTEROIDI
AMPIO RAGGIO DI APPLICAZIONI
DUPLICE MECCANISMO D’AZIONE:
PERIFERICO AZIONE ANTIINFIAMMATORIACENTRALE UMORE E APPETITO
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CORTICOSTEROIDI
FARMACO DOSE EFFICACE
DESAMETASONE 4-8 mg/2-3 die
METILPREDNISOLONE 16-32 mg/2-3 DIE
PREDNISOLONE 20-40 mg/2-3 DIE
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CANNABINOIDI
POSSIEDONO PROPRIETA’ ANALGESICHE PARAGONABILI AGLI OPPIACEI MINORI ED AGISCONO MIMANDO L’AZIONE DI SOSTANZE ENDOGENE DEFINITE ENDOCANNABINOIDI CHE A LIVELLO DEL TRONCO ENCEFALICO MODULANO GLI IMPULSI DISCENDENTI VERSO IL MIDOLLO SPINALE
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CANNABINOIDI
CON IL DM DEL 18 APRILE 2007SONO STATI INSERITI NELLA TABELLA II SEZIONE B DELLE SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE DUE FARMACI DERIVATI DELLA CANNABIS:
DRONABINOLNABILONE
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CONCLUSIONI
UN’APPROPRIATA CONOSCENZA TECNICO-PROFESSIONALE DI QUELLE CHE SONO LE LINEE GIUDA CULTURALI ED I VINCOLI NORMATIVI ED ORGANIZZATIVI PER L’EROGAZIONE DI TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE RAPPRESENTI LA CONDICIO SINE QUA NON PER POTERE AFFRONTARE IN MODO SERIO IL PROBLEMA DEL DOLORE
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CONCLUSIONI
SENZA TALE CONOSCENZA APPROFONDITA FATTA DI NOZIONI PROFESSIONALITA’ ED ESPERINZA SI CORRE IL RISCHIO CHE L’APPROCCIO SINTOMATICO E PALLIATIVO SIA EMPIRICO ED INEFFICIENTE E SE PERMEATO DAI DIFFUSI PREGIUDIZI PERFINO DANNOSO