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UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI GENOVA
SCUOLA DI SCIENZE MEDICHE E FARMACEUTICHE
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE DELLA SALUTE ( DiSSaL )
COORDINATORE Prof.ssa Loredana SASSO
TESI DI LAUREA
TAO: la tecnologia nell’assistenza per un uso migliore di tempo,
risorse e competenze.
Studente Relatrice
Dalila Sturlese Prof.ssa Michela Nardini
Anno Accademico 2015-2016
Ringraziamenti
Grazie ai miei genitori..il mio tallone d’Achille, capelli di Sansone, filo di
Arianna..siete infatti il mio punto debole, ma anche la mia forza, e “il filo”
che permette di non perdermi nei labirinti della vita.
..Grazie per tutto il vostro sostegno, l’amore, la complicità e gli
incoraggiamenti, ma grazie anche per la pazienza, le critiche e i “te l’avevo
detto” a cui ho voluto prima sbatterci il naso.
Siete il mio entusiasmo, la voglia di migliorarmi sempre, siete il libro dove
trovo sempre quello che cerco.
Grazie al mio fidanzato Alessandro..la mia risata quotidiana..la mia
felicità..la mia persona.
Grazie alla mia Valentina, una cara amica, una collega, compagna di studi e
di avventure.
Un grazie particolare alla mia relatrice, la dottoressa Michela Nardini..
un’infermiera, una coordinatrice, una professoressa, una donna, una
mamma..riesce, in modo sorprendente, ad essere tutto questo
contemporaneamente. ..sempre di corsa e indaffarata, un uragano di idee e
iniziative.. energia e sorriso contagioso.
Grazie per tutto il tuo supporto, incoraggiamento e i tuoi preziosi consigli.
Un grazie anche al Dottor Daniele Barone, cardiologo la cui collaborazione
è stata determinante, in particolar modo nella ricerca e nell’inserimento di
concetti medico- scientifici. Grazie infinite per la tua disponibilità,
simpatia e gentilezza.
Immancabile il ringraziamento agli informatici dell’ASL5 Spezzino, in
modo particolare a Stefano Marin. Grazie per l’attenzione, la fiducia, la
pazienza e tutto il lavoro svolto.
Introduzione
Da recenti studi condotti dal Controllo di Gestione, Governo Clinico e
dalla S.C. Epidemiologia emerge che nell’ASL5spezzino, dal 2014 al
2015 i pazienti in trattamento con cumarolici sono passati da 9.460 a
11.061, con un incremento quindi di circa il 17 % .
I pazienti seguiti da un Centro di Sorveglianza TAO (terapia
Anticoagulante Orale) sono esposti a minor rischi emorragici e
complicanze; la formazione di questi Centri ha dato certamente un aiuto
notevole nella gestione e nell’efficacia terapeutica della TAO.
Ciononostante il funzionamento di tali Centri potrebbe essere
ulteriormente ottimizzato nei seguenti aspetti:
-introduzione di strumenti organizzativi, logistici e assistenziali più
pratici e mirati anche a ridurre “inutili” perdite di tempo e mera
burocrazia;
-ottimizzazione del ruolo dell’infermiere, rendendolo più autonomo nel
controllo e nella gestione della TAO; un “infermiere competente e
somministratore” sulla base di un range INR- dose prestabilito: non
sarebbe più una figura con il “solo” ruolo assistenziale, educativo e di
gestione dei prelievi di sangue, ma una figura professionale che sulla
base di un algoritmo accertato, validato e convalidato dal medico, possa
procedere alla compilazione del piano terapeutico.
La figura del medico TAO sarà comunque presente per intervenire nei
casi più complessi, come ad esempio in caso di complicanze cliniche o
di altri eventi concomitanti (interventi chirurgici; esami e procedure
diagnostiche, gravidanze etc.). Inoltre il medico TAO sarà responsabile
del paziente in modo esclusivo nel primo periodo: dall’ inizio della
terapia anticoagulante fino a che non si sarà trovato il dosaggio
ottimale, vale a dire una situazione di equilibrio.
Inoltre, poiché le cose che si conoscono, sono sempre più facili e
gestibili, l'obiettivo futuro in ambito della TAO, sarà quello di avere
pazienti sempre più informati e responsabili nella gestione della propria
terapia. E’ ormai consolidato che un paziente informato e attivo nel
II
processo terapeutico, maturi una migliore compliance e un miglior
raggiungimento degli obiettivi. Inoltre è importante che il paziente non
si senta “solo” con il suo problema, i suoi dubbi e le sue paure; è
necessario quindi che abbia un punto di riferimento e strumenti pratici,
validi ed efficienti per comunicare.
Al fine di ottenere i suddetti motivi, abbiamo pensato di ideare
un’applicazione informatica in grado di agevolare tutte le figure
coinvolte nel complesso processo di gestione della TAO: dal
monitoraggio, alla trasmissione dei dati, nell’assistenza, nella
prescrizione della terapia, nell’educazione e nel miglioramento della
compliance.
Chi sono quindi gli utenti?
Sostanzialmente sono state ideate due versioni, in comunicazione tra
loro:
-una per il paziente o il suo caregiver;
-una per il personale medico e infermieristico (Centro di Sorveglianza
TAO, Infermieri dei domiciliari e medici (curanti, cardiologi); questa
versione inoltre, include anche la presenza e partecipazione del
Laboratorio Analisi.
-Nel primo capitolo di questa Tesi di Laurea si affronta il tema delle
malattie cardiovascolari, la loro incidenza e rilevanza nella
popolazione.
-Nel secondo capitolo si parla invece del processo di emostasi,
elemento chiave in molte malattie cardiovascolari, e di particolare
importanza per il tema trattato nella mia tesi di laurea.
-Nel terzo capitolo si introducono i farmaci antitrombotici, vengono
forniti cenni riguardo alla funzione e alle principali differenze tra le
diverse categorie attualmente disponibili.
- Nel quarto capitolo vengono esaminati con particolare attenzione i
farmaci anticoagulanti orali antagonisti della Vitamina K (AVK) per
III
quanto riguarda il meccanismo d’azione, le interazioni, le complicanze
e la gestione della terapia in situazioni particolari (sovradosaggio,
gravidanza, interventi).
-Il quinto capitolo è dedicato a un fenomeno che si sta facendo sempre
più spazio nel campo sanitario: il Telenursing.
-Nel sesto capitolo invece è trattato il Fascicolo Sanitario Elettronico,
uno strumento innovativo che permette la condivisione informatica di
informazioni relative alla storia clinica e socio-assistenziale
dell’assistito, attraverso un’attività di raccolta e organizzazione di tutti i
dati, a cui possono accedere gli organismi sanitari i medici abilitati
all’accesso, in qualsiasi istante e da qualsiasi luogo. Tutto al fine di
garantire una migliore assistenza che ha le basi nella condivisione e
integrazione di informazioni degli assistiti, sempre rispettando
attentamente gli aspetti della privacy e della volontà degli utenti, i quali
diventeranno persone attive e partecipi nel processo.
-Nel settimo capitolo si introduce il sistema di autenticazione che
permette a cittadini di accedere ai servizi online, della pubblica
amministrazione e dei privati aderenti, con un’identità digitale unica
(SPID).
- Nell’ottavo capitolo si trovano le motivazioni che mi hanno spinta a
credere in questo progetto.
-Nel nono capitolo si trova invece la spiegazione dell’intero progetto.
Indice
Capitolo 1 Malattie cardiovascolari .............................................................. 1
1.1Cosa sono? ............................................................................................ 1
1.2Informazioni generali, epidemiologia: numeri che parlano .................. 2
Capitolo 2 Il trombo...................................................................................... 3
2.1 Che cos’è il trombo .............................................................................. 3
2.2 Patogenesi del trombo .......................................................................... 4
2.3 Organizzazione del trombo .................................................................. 4
Capitolo 3 Farmaci antitrombotici ................................................................ 5
3.1 Cosa sono? ........................................................................................... 5
3.2 Quali sono i principali farmaci antitrombotici? ................................... 5
3.3 Le differenze ....................................................................................... 6
Capitolo 4 I farmaci anticoagulanti orali cumarinici .................................... 6
AVK (antagonisti vitamina K)....................................................................... 7
4.1 Quali sono? ......................................................................................... 7
4.2 Meccanismo d’azione ......................................................................... 7
4.3 La vitamina K ...................................................................................... 8
4.4 Le interazioni ....................................................................................... 8
4.4.1 Le interazioni farmacologiche .......................................................... 8
4.5 Gestione del sovradosaggio ............................................................... 15
4.6 Le complicanze della Terapia Anticoagulante Orale con AVK ........ 18
4.6.1 Complicanze emorragiche.............................................................. 18
4.6.2 Complicanze non emorragiche........................................................ 19
4.7 La terapia anticoagulante con AVK in gravidanza .......................... 20
4.8 Gli interventi chirurgici e le manovre invasive in corso di terapia
anticoagulante orale con AVK ................................................................. 21
Capitolo 5 La telemedicina e il telenursing ................................................ 25
Capitolo 6 Il fascicolo sanitario elettronico: ............................................... 29
Capitolo 7 L’autentificazione SPID............................................................ 35
7.1 Cosa è lo SPID ................................................................................... 35
7.2 Come si ottiene lo SPID? ................................................................... 36
Capitolo 8 Le motivazioni del progetto ...................................................... 37
Capitolo 9 Il progetto .................................................................................. 41
9.1 Privacy: raccolta consensi e trattamento dati ..................................... 41
9.2 L’applicazione “INR NOW” ............................................................ 43
9.2.1. Chi sono gli utenti? ........................................................................ 43
9.2.2. App versione per il paziente ......................................................... 44
9.2.3 App versione per il personale medico- sanitario ............................. 54
Conclusioni .................................................................................................. 63
Bibliografia …………………………………………………………….……
Sitografia……………………………………………………………………..
Allegati…………………………………………………………………..…..
“L’amore è Luce, visto che illumina chi lo dà e chi lo
riceve. L’amore è Gravità, perché fa in modo che alcune
persone si sentano attratte da altre. L’amore è Potenza, perché
moltiplica il meglio che è in noi, e permette che l’umanità non si
estingua nel suo cieco egoismo. L’amore svela e rivela. Per
amore si vive e si muore. Questa forza spiega il tutto e dà un
senso maiuscolo alla vita.”
1
Capitolo 1 Malattie cardiovascolari
1.1Cosa sono?
Le malattie cardiovascolari sono le patologie che colpiscono il cuore
e/o i vasi sanguigni.
Avendo come funzioni principali quelle di pompare e trasportare il
sangue attraverso tutto il corpo, nel caso in cui ci si trovi di fronte ad
una malattia cardiovascolare, il danno da essa provocato potrà colpire
uno o più distretti a cui non giunge un adeguato apporto sanguigno.
Solitamente, quando si parla di malattie cardiovascolari, si è soliti pensare
alle varie patologie correlate all'aterosclerosi. Essa è una malattia
degenerativa multifattoriale, che colpisce le arterie di medio e grosso
calibro, infiammandole e irrigidendole a causa del deposito di grassi,
globuli bianchi e altro materiale nella loro parete. Questi depositi (detti
ateromi o placche aterosclerotiche) si formano nello strato più interno delle
arterie, determinandone il restringimento del lume, la perdita di
elasticità(indurimento) o la dilatazione (aneurisma) .
In Italia e in molti altri Paesi del mondo, l'aterosclerosi rappresenta un
problema sanitario di primaria importanza, poiché questo processo (legato
perlopiù allo stile di vita) rientra nella patogenesi di malattie molto gravi,
come quelle coronariche ( angina pectoris ed infarto), cerebrovascolari
(ictus ) e vascolari periferiche (claudicatio intermittens).
Nella famiglia delle patologie cardiovascolari sono compresi inoltre tutti i
difetti congeniti del cuore, le malattie reumatiche ad interessamento
miocardico, le varie forme di aritmia, le patologie che interessano le
valvole cardiache e l'insufficienza cardiaca.
2
1.2Informazioni generali, epidemiologia: numeri che parlano
“(5 febbraio 2015) L’Oms aggiorna le fact sheet: il sito web dell’Oms ha
aggionato i dati relativi ai problemi cardiovascolari, prima causa di morte
nel mondo.”1
Le malattie cardiovascolari rientrano a pieno titolo tra i Problemi
Prioritari di Salute, infatti, rappresentano ancora la principale causa di
morte nel nostro paese, essendo responsabili del 44% di tutti i decessi.
In particolare la cardiopatia ischemica è la prima causa di morte in
Italia, rendendo conto del 28% di tutte le morti, mentre gli accidenti
cerebrovascolari sono al terzo posto con il 13%, dopo i tumori.
Chi sopravvive a un attacco cardiaco diventa un malato cronico. La
malattia modifica la qualità della vita e comporta notevoli costi
economici per la società. In Italia la prevalenza di cittadini affetti da
invalidità cardiovascolare è pari al 4,4 per mille (dati Istat).
Il 23,5% della spesa farmaceutica italiana (pari all'1,34 del prodotto
interno lordo), è destinata a farmaci per il sistema cardiovascolare
(Relazione sullo stato di salute del Paese, 2000).2
1 http://www.epicentro.iss.it/focus/cardiovascolare/aggiornamenti.asp
2 http://www.epicentro.iss.it/focus/cardiovascolare/cardiovascolari.asp
3
Capitolo 2 Il trombo
2.1 Che cos’è il trombo
Il trombo è una massa solida costituita da globuli rossi, globuli
bianchi, piastrine e fibrina, che si forma nei vasi sanguigni o nel cuore
a causa di alterazioni vasali o di modificazione della crasi ematica, per
aumento della coagulabilità del sangue e/o rallentamento della
circolazione sanguigna; può avvenire in diverse condizioni
patologiche, e può talora disgregarsi, con formazione di emboli che
danno luogo a una tromboembolia, oppure organizzarsi in massa
fibrosa adesa ad una parete vascolare.
Ne esistono di diversi tipi:
-trombo da conglutinazione: aderente alla parete vasale, formato quasi
esclusivamente da piastrine;
- trombo da coagulazione o rosso, simile a un coagulo, risultante da
globuli rossi e fibrina;
- trombo misto, composto alternativamente di strati di piastrine e di
coaguli; t. murale, che occupa una parte del lume vascolare;
-trombo occludente, che ostruisce il vaso;
-trombo parietale e t. valvolare: si trovano nel cuore e si stratificano
sulle pareti o sulle valvole;
- trombo a palla e t. libero, non aderente alle pareti, si può formare
nelle cavità cardiache, quasi sempre negli atri.
I trombi vengono trattati o con anticoagulanti o con intervento
chirurgico (trombectomia).
4
2.2 Patogenesi del trombo
È interpretabile valutando
tre condizioni strettamente
correlate: ipercoagulabilità,
variazioni del flusso
ematico e danno endoteliale
(nota anche come tride di
Virchow).
Affinché il trombo si formi nei vasi arteriosi, devono verificarsi fenomeni
di turbolenza di flusso in grado di attivare, con l’adesione delle piastrine,
la trombogenesi su lesioni dovute a depositi di grasso e calcificazioni della
parete vasale (placca aterosclerotica).
Nel circolo venoso i trombi si formano in presenza di varici che
provocano ristagno di sangue e rallentamento del circolo (stasi
ematica).
Il danno endoteliale favorisce l’esposizione di componenti
subendoteliali che stimolano l’accumulo di piastrine e facilitano il
deposito di fibrina.
Quando un trombo si stacca dalla parete del vaso, esso viene trasportato
dal flusso sanguigno e può fermarsi a livello di un vaso di piccolo
calibro interrompendone la circolazione.
2.3 Organizzazione del trombo
Nel trombo si ha la progressiva sostituzione del materiale, da cui è
inizialmente composto, con cellule fibrose connettivali, che lo fanno
indurire e aderire alle pareti su cui si è formato; spesso si depositano
in fase cronica sali di calcio. L’organizzazione del trombo provoca
diminuzione permanente del calibro del vaso, o sua occlusione, e
diminuzione dell’elasticità della parete.
5
Capitolo 3 Farmaci antitrombotici
3.1 Cosa sono?
Gli antitrombotici sono farmaci utilizzati per impedire la formazione
di coaguli di sangue (detti trombi) all’interno di un vaso sanguigno,
riducendo la capacità delle piastrine di aggregarsi (antiaggreganti), e
ostacolando la coagulazione (anticoagulanti).
3.2 Quali sono i principali farmaci antitrombotici?
Si dividono in due grosse categorie:
• antiaggreganti
• anticoagulanti
Gli anticoagulanti si dividono a loro volta in:
- Eparina: si somministra per via endovenosa o sotto cute, una o due
volte al giorno, secondo l’indicazione del medico. L’effetto
anticoagulante è raggiunto in brevissimo tempo
- Anticoagulanti Orali Dicumarolici (AVK): sono il Warfarin
(Coumadin) e il suo derivato Acenocumarolo (Sintrom). Essi
agiscono riducendo la produzione di fattori della coagulazione da
parte del fegato, non agiscono sulle piastrine.
- i Nuovi Anticoagulanti Orali (NAOs ) o NOAS new oral
anticoagualants). Al momento in Italia sono disponibili quattro
molecole: dabigatran, rivaroxaban, apixaban e edoxaban.
6
3.3 Le differenze
Gli antiaggreganti agiscono sulle piastrine (impedendone
l’aggregazione) e hanno la massima efficacia nella prevenzione delle
trombosi ed embolie nel versante arterioso.
Quelli più comunemente usati sono: l’acido acetilsalicilico
(Cardioaspirina) e il clopidogrel, oltre ala ticlopidina, all’indobufene
e al dipiridamolo.
Gli anticoagulanti bloccano i fattori della coagulazione, vengono
utilizzati prevalentemente per curare le trombosi venose, ma sono
efficaci anche per le trombosi che si verificano nelle arterie (per
esempio le coronarie o le carotidi), e per prevenire la produzione di
emboli che causano ictus cerebrale, come avviene in caso di
fibrillazione atriale.
Tra questi due tipi di farmaci vi è quindi la differenza sostanziale dei
siti di azione su cui hanno la maggiore efficacia: gli anticoagulanti a
livello venoso e arterioso, gli antiaggreganti solo arterioso.
Un’altra importante differenza risiede nel fatto che gli antiaggreganti
devono essere assunti tutti i giorni a dosi fisse, e non prevedono
controlli di efficacia attraverso prelievi di sangue; gli anticoagulanti
cumarinici invece sono soggetti a modifiche di dosaggio, vanno
assunti lontano dai pasti e prevedono controlli di efficacia attraverso
un prelievo di sangue periodico che misura il PT (tempo di
protrombina) espresso come INR (Rapporto Internazionale
Normalizzato).
7
Capitolo 4 I farmaci anticoagulanti orali
cumarinici
AVK (antagonisti vitamina K)
4.1 Quali sono?
I derivati dicumarolici dotati di attività anticoagulante disponibil in Italia
sono:
• Warfarina (Coumadin) cp. 5 mg. Ha una emivita che oscilla tra
25 e 60 ore, con una media di circa 40 ore; la durata di azione è di
circa 2-5 giorni. Si lega quasi completamente (99%) alle proteine
plasmatiche e viene trasformata dal fegato e reni in metaboliti
inattivi, escreti nelle urine e nelle feci.
• Acenocumarolo (Sintrom) cp. 1 mg., 4 mg. Ha un'emivita più
breve (10-24 ore), un effetto sul PT più rapido e una durata d'azione
più breve (2 giorni). Anch'esso legato per il 99% alle proteine
plasmatiche, per cui la dose farmacologicamente attiva è una minima
parte.
4.2 Meccanismo d’azione
Gli anticoagulanti orali maggiormente in uso sono composti a basso peso
molecolare derivati dal dicumarolo (cumarina).
Somministrati per via orale, vengono rapidamente assorbiti a livello
intestinale. Nel sangue si legano alle proteine (albumina) per il 97-99%,
cosicché soltanto una piccola quota (frazione libera) risulta in realtà
farmacologicamente attiva.
A livello degli epatociti, i dicumarolici agiscono bloccando, mediante
inibizione competitiva dell’enzima epossido-reduttasi, la riduzione
della Vitamina K-epossido a Vitamina K. In questo modo impediscono la
8
gamma-carbossilazione dei fattori II, VII, IX, X, normalmente operata
dalla Vitamina K attivata. La mancata gamma-carbossilazione e quindi
attivazione dei fattori citati, ne inibisce la funzione con conseguente
effetto anticoagulante sul sangue.
4.3 La vitamina K
La vitamina K venne identificata nel 1926 e fu chiamata Koagulation
Vitamin (ossia “vitamina della coagulazione”).
La principale fonte di Vitamina K è il fillochinone contenuto nei vegetali,
in particolare nei vegetali a foglia larga.
Le principali attività della vitamina K sono due: favorire la coagulazione
del sangue (effetto antiemorragico), e determinare l’aumento della densità
minerale ossea, giocando un ruolo fondamentale nel metabolismo osseo e,
quindi, nella prevenzione dell’osteoporosi.
4.4 Le interazioni
Numerose sono le variabili che possono influenzare l’andamento dell’
INR, ad esempio: fattori genetici, stagionali, alimentazione, ma
soprattutto interazione con altri farmaci.
Tra queste variabili vi sono fattori su cui non si può agire, come quelli
genetici, ma altri (alimentari e farmacologici) su cui invece è necessaria e
doverosa la giusta preparazione per ridurre enormemente i rischi
emorragici o trombotici.
4.4.1 Le interazioni farmacologiche
Dal punto di vista clinico ed epidemiologico, il fenomeno assume
un’importanza rilevante. Tuttavia, caso per caso è necessario stabilire il
9
reale valore clinico delle diverse interferenze, che nella maggior parte dei
casi sono di entità modesta e non si traducono in un effettivo aumento di
complicanze sia emorragiche che trombotiche.
Un farmaco interferisce con l’attività degli AVK se la sua assunzione o
sospensione determina variazioni dei livelli di anticoagulazione (INR) tali
da indurre una significativa (± 25%) variazione della dose, in pazienti con
buona compliance, stabili in range terapeutico (negli ultimi tre controlli),
in assenza di altre possibili cause di variazione.
I pazienti in TAO con AVK richiedono spesso terapie concomitanti con
farmaci interferenti, ed in questi casi il medico può prevedere a priori le
approssimative variazioni del dosaggio degli AVK da adottare.
Ad esempio:
-In caso di inizio di trattamento con amiodarone la dose media di
warfarin va diminuita in media del 35% (range 23- 46%). Tale variazione
va effettuata a priori all’inizio della terapia antiaritmica specie in
considerazione del fatto che l’amiodarone viene usualmente
somministrato con una dose di carico. In caso di sospensione del
trattamento antiaritmico, vi è una maggiore variabilità e la terapia
anticoagulante con warfarin deve essere aumentata mediamente del 63%
(range 28-160%). Ovviamente la variazione della percentuale è più
elevata alla sospensione essendo la posologia su cui si calcola
l’incremento percentuale mediamente più bassa per l’interazione
farmacologica.
-Analogamente, quando si inizia un trattamento con farmaci antiepilettici,
deve essere previsto un incremento della dose del warfarin che va dal
25% per i barbiturici al 100% per la carbamazepina ;
-Per quanto riguarda i farmaci analgesici-antinfiammatori, la cui
associazione alla TAO è molto frequente nella pratica clinica, va ricordato
che molti farmaci interferenti sono anche gastrolesivi e possono indurre
lesioni facilmente sanguinanti nei pazienti in TAO.
Sono circa 250 i farmaci che esercitano una documentata interferenza
sull’effetto dei dicumarolici, agendo come precipitanti o inibenti l’effetto
10
anticoagulante. Svariati sono i meccanismi di queste interazioni, il
risultato sarà comunque un necessario aggiustamento posologico.
Inoltre, va fatta una ovvia distinzione fra i farmaci che vanno associati
solo per brevi periodi di tempo, come antibiotici o antimicotici (che
necessiteranno quindi solo di temporanei aggiustamenti posologici), e
quelli che invece dovranno essere associati in terapia cronica, per i quali
la sorveglianza più ristretta va in genere limitata solo ai primi tempi di
assunzione del nuovo farmaco. Fanno eccezione alcuni farmaci, tra cui
l’amiodarone, con il quale un’interazione con l’antagonista
della Vitamina K può manifestarsi anche dopo due mesi dall’inizio della
terapia.
Possiamo distinguere le interazioni dei vari farmaci coi dicumarolici così
come segue:
-Farmaci che riducono l’assorbimento intestinale dei dicumarolici
(come colestiramina e sucralfato)
-Farmaci induttori degli enzimi epatici (come rifampicina, fenitoina,
fenobarbital e carbamazepina) che portano quindi ad una riduzione
dell’attività anticoagulante dei dicumarolici;
-Farmaci che spiazzano i dicumarolici dal loro legame proteico
(come fenofibrato, sulfinperazone efenilbutazone);
-Farmaci inibitori degli enzimi epatici (come sulfametoxazolo,
fluconazolo, miconazolo, ketoconazolo, eritromicina, isoniazide,
amiodarone, propafenone, propanololo e fluorochinolonici);
-Farmaci che eliminano la flora batterica intestinale (antimicrobici)
determinando una riduzione della sintesi intestinale di Vitamina K
-Farmaci che inibiscono il ciclo di interconversione della Vitamina
K (come le cefalosporine di II e III generazione).
Tutti le sopracitate classi di farmaci avranno quindi l'effetto di potenziare
l'azione anticoagulante dei dicumarolici.3
3 Ital Heart J Suppl 2002; 3 (5): 502-517
11
Risulta rischiosa anche l’associazione fra dicumarolici e COXIB, date le
variazioni dell’INR registrate in pazienti in terapia concomitante coi due
farmaci. Quando è possibile quindi le suddette associazioni andrebbero
evitate.
In ambito di interazioni, una menzione particolare, dato il loro frequente
utilizzo, va fatta per i farmaci ipolipidemizzanti inibitori della HMG-
CoA reduttasi (statine) che, oltre a poter interferire con l’azione dei
dicumarolici, possono da questi a loro volta subire interazioni, con
segnalazioni di casi di rabdomiolisi in corso di associazione
fra warfarina e statine. L’unica statina, associabile agli anticoagulanti
orali poiché non metabolizzata dal citocromo P450 (che metabolizza
invece la stragrande maggioranza dei farmaci, compresi i dicumarolici) è
la pravastatina.
Oltre alla pravastatina, tra gli altri farmaci considerati dalla FCSA
“relativamente sicuri” in associazione gli anticoagulanti orali ricordiamo:
-Antipiretici: paracetamolo (a bassi dosaggi. Il rischio d’interazione
aumenta infatti per alti dosaggi (4g/die), specie se prolungati nel tempo);
- Antibiotici: aminoglicosidi, enoxacina, penicilline;
-Cardiologici: lidocaina, atropina, atenololo, diltiazem, verapamil,
nifedipina, digossina, ACE-inibitori;
-Psicofarmaci: benzodiazepine (in particolare lorazepam), triciclici,
valproato di sodio;
- Analgesici: ibuprofene, metamizolo, paracetamolo. 4
Per il trattamento del dolore, soprattutto se non associato ad
infiammazione, si dovrebbero preferire farmaci analgesici puri, come il
paracetamolo, e tra gli antinfiammatori quelli a minore gastrolesività,
come l’ibuprofene. 5
4 http://www.torrinomedica.it/argomentimedici/TAO/TAO.asp
5 Ital Heart J Suppl 2002; 3 (5): 502-517
12
4.4.2 Le interazioni alimentari
Uno degli aspetti fondamentali e caratterizzanti del centro TAO è la presa in
carico del paziente da parte del personale infermieristico, con particolare
riguardo ai temi di informazione ed educazione del paziente.
L’empowerment, anche in questo ambito, è la base per la gestione della
cronicità e delle complicanze sia a breve che a lungo termine. Nel caso della
TAO con AVK assumono rilevanza terapeutica gli aspetti legati
all’alimentazione, al consumo di alcool e ad integratori che riportano
generiche diciture sulla confezione del tipo “prodotto naturale”.
Per quanto riguarda la dieta si può rassicurare il paziente sul fatto che
non sia necessario modificare drasticamente le abitudini dietetiche, e
in particolare che non sia indispensabile evitare l’assunzione di
verdure, è pero importante insegnargli qualche nozione.
La Vitamina K dietetica, deriva principalmente dal fillochinone,
contenuto nelle piante in differenti quantità e soprattutto in quelle a
foglie verdi; la verza ed il prezzemolo, per esempio, hanno
concentrazioni molto elevate di Vitamina K.
E’ buona norma ricordare al paziente che l’introduzione di quantità
superiori a 100 grammi per volta dei seguenti
alimenti broccoli, cavoletti, cavolo cappuccio, spinaci, cime di
rapa, germogli, lattuga e tè, può avere ripercussioni, a volte anche
significative, sui valori dell’INR, ma anche quantità molto elevate
di asparagi, avocado, piselli, lenticchie, semi di soia, altre insalate
e fegato possono antagonizzare l’azione degli anticoagulanti orali.
Va inoltre indagata l’assunzione da parte del paziente di sostanze
acquistate in erboristeria che possono anch’esse potenziare
13
(es. iperico tanaceto, aglio, ginkgo biloba, ginger) o ridurre
(es. ginseng) l’effetto dei dicumarolici.
E’ quindi di fondamentale importanza educare il paziente ad una
completa e corretta alimentazione, deve imparare a mangiar sano, ma
anche a far caso ai cibi contenenti troppa vitamina k e quindi a non
abusarne (riducendone le quantità e non associandoli), ma anche agli
alimenti in grado di potenziare l’effetto del farmaco.
Tra gli alimenti consentiti con moderazione si trovano gli
alcolici. Essi infatti, interferiscono con la metabolizzazione epatica
degli anticoagulanti. L’alcool è una sostanza tossica per il nostro
organismo ed esistono nel fegato sistemi capaci di
eliminarlo. Tuttavia, tali sistemi in parte sono gli stessi che eliminano
i farmaci anticoagulanti. Quando si assume alcool si rallenta
l’eliminazione degli anticoagulanti orali aumentandone l’effetto.
Inoltre, l’assunzione protratta ed eccessiva di alcool determina anche
un danno delle cellule del fegato che, oltre a tante altre, hanno anche
la funzione di sintetizzare i fattori della coagulazione. Quindi, in caso
di uso eccessivo, in acuto si ha un potenziamento dell’effetto
anticoagulante mentre in cronico si ha una diminuzione, per
l’induzione dei sistemi enzimatici epatici. Di conseguenza ci sono
buone ragioni per contenere l’assunzione di tutte le bevande alcoliche.
L’assunzione, anche occasionale, di quantità elevate può invece essere
molto pericolosa. Tuttavia, un uso moderato e responsabile non
determina importanti interazioni con gli anticoagulanti orali.
Alimenti e contenuti di vitamina K:
• Alimenti ad alto contenuto di vitamina K (>100 mcg/100 gr) da assumere
occasionalmente, in quantità limitate e mai associati tra di loro:
- Spezie: prezzemolo, basilico, salvia, origano, erba cipollina.
- Verdura: cicoria, lattuga, spinaci freschi, broccoli, cavolo, cime di rapa,
14
cavoletti di Bruxelles, rucola, verza.
- Olio di soia.
- Bevande: tè verde e tè nero.
• Alimenti a medio contenuto di vitamina K (30-100 mcg/100gr) da
assumere non più di due volte alla settimana in quantità ridotte e mai
associati tra di loro:
- Ortaggi: porri, sedano, peperoncino rosso, asparagi.
- Frutta: kiwi, avocado, frutta secca (soprattutto pistacchi).
- Semi: semi di zucca, pinoli.
- Legumi: piselli, soia.
- Condimenti: margarina, maionese.
- Carni: fegato di bovino, fegato di maiale.
- Tuorlo d’uovo.
- Tonno sott’olio.
- Cereali integrali (pasta, riso, crusca, farine, polenta).
- Olio di mais, olio extravergine di oliva.
- Caffè.
• Alimenti consigliati, poiché salutari e con basso contenuto di
vitamina k (< 30 mcg/100gr):
- per quanto riguarda la verdura sono consentiti: pomodori,
melanzane, carote, zucchine, cetrioli, zucca, ravanelli, peperoni
verdi, funghi, patate.
- come frutta troviamo: uva, pere, albicocche, mele, ciliegie, pesche,
prugne, agrumi, melone, banane.
- con i formaggi non bisogna esagerare, ma neanche trascurarli
(fonte di calcio e salute per le ossa), essi, sia freschi che stagionati
sono consentiti entrambi due volte a settimana, ma 100 g quelli
freschi (mozzarella, scamorza fresca, caciottine fresche) e 50 g
quelli stagionati (Grana Padano).
Per il latte si consiglia almeno una porzione al giorno, preferibile se
parzialmente scremato; yogurt di latte vaccino.
15
- per quanto riguarda la carne si consiglia di privilegiare quella di: maiale,
manzo, pollame scelte nelle parti più magre e private del grasso visibile.
Adottare metodi di cottura come la griglia, il forno o anche in umido purché
il tutto venga cucinato senza far friggere i condimenti.
- affettati: preferire quelli più magri (prosciutto cotto, crudo e bresaola)
privati del grasso visibile.
- tra i pesci troviamo: tonno al naturale, crostacei (scampi, gamberi ecc..),
molluschi (seppia, calamaro, polpo …).
E’ importante non trascurare anche il consumo di cereali, di legumi (come
lenticchie, ceci e fagioli); per quanto riguarda i condimenti sono consigliati :
olio di arachidi, olio di girasole, burro.6
4.5 Gestione del sovradosaggio
Si parla di “sovradosaggio” quando l’INR è più alto del valore limite
superiore del range terapeutico assegnato al paziente.
Ciò può essere dovuto ad una posologia eccessiva o ad un’aumentata
sensibilità del paziente indotta da vari motivi, quali: diarrea, febbre,
assunzione di farmaci interferenti, eccesso alcolico, modificazioni
dietetiche, tireotossicosi, epatopatia, ecc. Generalmente si ritiene che
il sovradosaggio esponga il paziente ad un elevato rischio emorragico
quando l’INR supera il valore di 5.
La condotta terapeutica da seguire è subordinata al valore di INR e,
soprattutto, alla eventuale presenza di manifestazioni emorragiche,
alla loro entità e sede.
Quando il valore di INR risulta al di sopra di 5, la sospensione del
trattamento con warfarina (o acenocumarolo) porta generalmente i
valori di INR al di sotto di 5 in 24-48 ore. In alternativa, la
somministrazione di 2 mg di Vitamina K per os riporta costantemente
6 http://www.torrinomedica.it/argomentimedici/TAO/TAO.asp
16
l’INR a valori ben al di sotto di 5 entro 24 ore. Tale quantità
di Vitamina K non induce un successivo periodo di refrattarietà
all’anticoagulante orale.
Pertanto in pazienti senza complicanze emorragiche e con valori di
INR di poco superiori a 5 (tra 5 e 6), si può sospendere la terapia
anticoagulante per un giorno o ridurre il dosaggio giornaliero
controllando l’INR dopo una settimana.
Nel caso di sovradosaggio con valori di INR superiori a 6 o con valori
superiori a 5 ma con una complicanza emorragica associata, è
conveniente utilizzare Vitamina K per os.
I presidi terapeutici a disposizione per trattare le complicanze
emorragiche, al di là della riduzione o della sospensione della terapia,
sono rappresentati dalla Vitamina K1 e dagli emoderivati (concentrati
di fattori del complesso protrombinico e plasma fresco congelato).
La prima richiede almeno 4-6 ore di latenza per divenire efficace se
somministrata per via endovenosa; essa pertanto non è adeguata in
presenza di emorragie importanti ed inoltre, se data in dosi elevate,
può rendere difficoltoso riportare successivamente l’INR del paziente
nel suo range terapeutico.
I concentrati di complesso protrombinico hanno una efficacia
immediata e sono relativamente sicuri dal punto di vista della
trasmissione di malattie virali; essi però contengono spesso fattori
attivati, con conseguente rischio non solo di ipercorrezione, ma anche
di complicanze trombotiche.
In linea di massima quindi:
• Se INR tra 5 e 6, in assenza di emorragia: il medico
sospenderà la terapia per 1-2 giorni, per poi ridurre il dosaggio
e controllare l'INR entro una settimana;
• Se INR tra 6 e 10, in assenza di emorragia: il medico
sospenderà la terapia e somministrerà vit.K 1-2 mg per os per
ricontrollare l'INR dopo 24 ore. Successivamente si regolerà in
base ai valori di INR;
17
• Se INR <6 ed emorragia scarsamente significativa (es.
modesta epistassi): il medico sospenderà la terapia,
somministrerà vitamina K 1-2 mg per os, ricontrollarà l'INR
entro 24 ore e istruirà il paziente a recarsi immediatamente in
ospedale in caso di peggioramento dell’emorragia;
In situazioni di maggior rischio rispetto ai tre punti precedenti, è
opportuno inviare il paziente al centro ospedaliero più vicino.
Ecco comportamenti da seguire secondo le linee guida per il
Coumadin della Harvard Medical School di Boston:
• Se INR >5 ma <9 , senza sanguinamento in atto:
in assenza di fattori di rischio aggiuntivi di emorragia:
- sospendere il warfarin per 1 o più somministrazioni, monitorare
l'INR frequentemente e riprendere a dosaggio minore quando l'INR è
in range terapeutico;
in presenza di fattori di rischio aggiuntivi per emorragia:
- sospendere 1 dose di warfarin e somministrare per os 1-2,5 mg di
vitamina K
- in caso di intervento chirurgico d'urgenza o estrazione dentaria:
sospendere warfarin e somministrare per os 2-4 mg di vitamina K (è
attesa la riduzione dell'INR dopo 24 ore, in caso contrario
somministrare una seconda dose di 1-2 mg di vitamina K).
• Se INR >9 e <20, senza sanguinamento in atto:
- sospendere warfarin e somministrare per os 3-5 mg di vitamina K (è
attesa la riduzione in 24-48 ore. Monitorare INR e, se necessario,
somministrare una seconda dose di vitamina K).
Se INR >20 e/o in caso di emorragia grave:
- somministrare 10 mg di vitamina K in infusione e.v. lenta (ripetibile
ogni 12 ore) più (in base all'urgenza della situazione) plasma fresco
congelato o complesso protrombinico.
Naturalmente, nei casi più gravi, è necessario il ricovero ospedaliero.
Se fosse necessario proseguire la terapia anticoagulante, dopo alte
dosi di vitamina K, somministrare eparina fino alla scomparsa
18
dell'azione della vitamina K e ripresa della sensibilità al warfarin
(anche 7 giorni).7
Inoltre in caso di emorragia “maggiore” in presenza di INR minore o
uguale a 3 il paziente è ad alto rischio di successivi episodi emorragici.
Deve quindi, a questo punto, essere seguito da un Centro Specialistico
dopo attenta valutazione della reale necessità di proseguire con la
terapia anticoagulante.
In caso di importante emorragia gastroenterica o renale, in presenza di
INR minore o uguale a 3, si deve sospettare e ricercare una
concomitante patologia neoplastica.
4.6 Le complicanze della Terapia Anticoagulante Orale
con AVK
Come tutti i farmaci, anche i farmaci antagonisti della vitamina k
possono presentare complicanze. Essenzialmente si possono dividere
in due grosse categorie:
-complicanze emorragiche
-complicanze non emorragiche
Nei prossimi due paragrafi le vedremo più nel dettaglio.
4.6.1 Complicanze emorragiche
La complicanza più frequente durante un trattamento anticoagulante è
naturalmente la comparsa di manifestazioni emorragiche spontanee,
che possono essere a varia localizzazione e di diversa gravità.
È estremamente opportuno far riferimento ad un comune sistema di
valutazione dell’entità degli eventi emorragici (fatali, maggiori,
7 linee guida per il Coumadin della Harvard Medical School, Boston
19
minori, non rilevanti) di modo tale da poter orientare la propria
condotta terapeutica nel modo più appropriato.
Sebbene il numero di complicanze emorragiche aumenti in misura
esponenziale per valori di INR > 4.5, le emorragie compaiono anche
per valori molto bassi di INR. In caso di emorragia è d’obbligo quindi
eseguire almeno un PT, un aPTT e una conta delle piastrine. Se questi
esami danno risultati nei limiti attesi (nel range terapeutico) è indicato
ricercare una possibile patologia neoplastica sottostante.
4.6.2 Complicanze non emorragiche
Le complicanze non emorragiche della TAO sono relativamente poco
frequenti. Poco comuni sono le reazioni da ipersensibilità, così come
la comparsa di eritemi cutanei, anche pruriginosi, la cui insorgenza
può avvenire a distanza di settimane o di mesi dall’inizio della
terapia; è descritta, in alcuni casi, anche la comparsa di alopecia.
La Vitamina K è coinvolta anche nel metabolismo osseo. L’uso
prolungato di dicumarolici sembra aumentare quindi anche il rischio
di frattura vertebrale. Particolare attenzione va pertanto riservata alle
possibilità di diagnosi precoce e di eventuale prevenzione
dell’osteoporosi.
La più seria delle complicanze non emorragiche della TAO è
costituita invece dalla comparsa di necrosi cutanea. E’ una rara, ma
grave alterazione che compare nella fase di induzione del trattamento
anticoagulante, più frequentemente in pazienti con difetto congenito
di proteina C o di proteina S. La necrosi sembra dovuta a trombosi
dei capillari e delle venule del derma, localizzata soprattutto nelle sedi
più ricche di tessuto adiposo.
Per quanto riguarda il suo decorso, possiamo dire che inizialmente
compaiono lesioni maculopapulose dolenti, e successivamente, in
20
modo abbastanza rapido, si trasformano in bolle emorragiche e in
aree necrotiche.
Il processo trombotico pare sia scatenato dalla rapida riduzione degli
anticoagulanti fisiologici (proteina S e C) quando il livello dei fattori
protrombinici (procoagulanti a più lunga emivita) non è ancora stato
sufficientemente ridotto.
Per questo motivo (soprattutto in pazienti con deficit noto di proteina
C e/o S) è indicato associare, in fase di induzione della TAO, un
trattamento con EBPM che minimizzi il rischio trombotico descritto.
Altra rara complicanza consiste nella cosiddetta “purple toes
syndrome”, caratterizzata dalla comparsa, di solito nelle prime
settimane di trattamento, di colorazione purpurea delle dita dei piedi.
Esistono però anche altri disturbi generali, anche gravi, soprattutto a
carico dei reni.
Questo grave quadro clinico si pensa si instauri a causa di una
microembolizzazione colesterinica favorita dalla terapia
anticoagulante e richiede quindi l’immediata sospensione della TAO. 8
4.7 La terapia anticoagulante con AVK in gravidanza
La TAO con AVK in corso di gravidanza richiede particolare
attenzione in considerazione dei rischi materno-fetali che essa
comporta, e della relativa scarsità di informazioni presenti in
letteratura. Questi farmaci passano la barriera placentare e possono
provocare effetti gravi per il feto, con lesioni variabili in base al
periodo di gestazione in cui è avvenuta l’esposizione al farmaco.
Nelle donne che presentano un test di gravidanza positivo, la TAO
dovrà essere interrotta e sostituita da un’idonea profilassi con eparina,
8 http://www.torrinomedica.it/argomentimedici/TAO/TAO.asp
21
che potrà essere mantenuta per tutta la gravidanza. La dose di eparina
dovrà essere in grado di portare il rapporto di PTT (PTT plasma
paziente/PTT plasma normale) intorno a 1.5-2.0 (2.0-2.5 in caso di
protesi valvolari meccaniche). A tal fine, sono necessarie dosi piene
di eparina (7500-10 000 U s.c. 2-3 volte/die), mentre dosaggi inferiori
(5000 U s.c. 2-3 volte/die) non sono protettivi.
L’uso dell’eparina a basso peso molecolare è un’alternativa sicura
nelle donne per la profilassi secondaria del tromboembolismo venoso,
ad esempio, enoxaparina 40 mg/die.
In prossimità del travaglio, la terapia con eparina dovrà essere sospesa
fino a parto avvenuto; successivamente andrà ripresa la TAO con
AVK.
Se il parto è avvenuto mediante taglio cesareo, occorrerà attendere 4-5
giorni per la cicatrizzazione della ferita chirurgica prima della ripresa
della TAO, mantenendo la copertura antitrombotica con eparina a
dosaggio ridotto.
I dicumarolici sono presenti nel latte materno in tracce: non è
pertanto sconsigliato l’allattamento al seno in corso di TAO con
AVK.
Vanno inoltre ricordati gli effetti collaterali dell’uso dell’eparina: oltre
a un moderato rischio emorragico, esiste una ben definita osteopenia
che non sembra comunque aumentare il rischio di fratture spontanee.
Il più grave effetto collaterale è costituito dalla piastrinopenia da
eparina, mediata da anticorpi antieparina-fattore piastrinico 4 e che
può complicarsi con eventi trombotici talora catastrofici. È
indispensabile che il medico curante acquisisca personali conoscenze
circa questo fenomeno e che disponga alcune cautele (istruzioni alla
paziente, controllo della conta piastrinica, dosaggio degli anticorpi
antieparina) che sono opportune soprattutto a partire dal quinto-sesto
giorno fino alla conclusione del primo mese di terapia.
Le condizioni cliniche per le quali si richiede un’idonea terapia
anticoagulante in gravidanza sono: trombosi venosa profonda ed
22
embolia polmonare in corso di gravidanza, protesi valvolari
meccaniche, malattie mieloproliferative con pregresso
tromboembolismo, pregresso tromboembolismo venoso idiopatico,
anche senza difetti trombofilici associati (dopo il primo trimestre).9
4.8 Gli interventi chirurgici e le manovre invasive in corso di
terapia anticoagulante orale con AVK
In caso di intervento chirurgico o manovra invasiva in corso di TAO
con AVK occorre valutare attentamente:
1) il potenziale rischio di eventi tromboembolici qualora la TAO
venisse ridotta o sospesa;
2) il rischio emorragico specifico di ciascun intervento o manovra, in
relazione all’entità e alla sede del trauma ed alla possibilità di adottare
idonee misure emostatiche locali.
Schematicamente si possono prefigurare due tipi di comportamento:
1)continuare la TAO: ciò è possibile per situazioni a basso rischio
emorragico con trauma dei tessuti superficiali sui quali possono essere
applicate misure emostatiche locali (pressione, antifibrinolitici, colla di
fibrina).
A titolo di esempio ricordiamo: punture e cateterismi di vene ed arterie
superficiali, puntura sternale e biopsia osteomidollare, biopsie cutanee,
piccola chirurgia dermatologica, biopsie di mucose facilmente
accessibili ed esplorabili (cavo orale, vagina), piccola chirurgia
oculistica con anestesia topica (cataratta), esami endoscopici senza
manovre chirurgiche, estrazioni dentarie in assenza di infezioni e di
incisioni chirurgiche. In quest’ultimo caso risultano utili gli emostatici
locali e gli sciacqui orali con soluzioni di acido tranexamico al 5%, 4-5
min ogni 6 ore per 5-6 giorni associati a terapia antibiotica; Qualora si
9 Ital Heart J Suppl 2002; 3 (5): 502-517
23
preveda invece un rischio emorragico più elevato (es. estrazioni
dentarie multiple in presenza di infezioni) od il rischio tromboembolico
non sia elevato (nella maggior parte dei pazienti, esclusi quelli con
protesi valvolare cardiaca o trombosi endocavitarie cardiache) la TAO
può essere temporaneamente modificata in modo da ridurre l’INR tra
valori di 1,5 e 2. In via collaterale infine va ricordato che nei pazienti in
TAO è consigliabile evitare, se possibile, le iniezioni intramuscolari per
non correre il rischio di ematomi locali (soprattutto se il volume di
iniezione è elevato).
2) sospendere momentaneamente la TAO: ciò è necessario ogni qual
volta si preveda un trauma di tessuti profondi, non facilmente
accessibili a misure emostatiche locali.
Ad esempio in caso di chirurgia maggiore elettiva, generale o
specialistica; punture esplorative di cavità (toracentesi, paracentesi,
rachicentesi); biopsie di tessuti profondi (fegato, rene, osso, anche TC o
ecoguidate) o di mucose (gastroenteriche, respiratorie, genitali) non
accessibili ad una ispezione diretta (“biopsie a cielo aperto”); anestesie
peridurali, cateterismo cardiaco, ecotransesofageo.
• Se non vi è urgenza la TAO va sospesa senza somministrare
vitamina K (in genere 5 giorni prima dell’intervento).
In tutto il periodo di sospensione della TAO va istituita terapia con
eparina a basso peso molecolare, per esempio:
- nadroparina calcica (170 UI/kg/die (in due somministrazioni) (0.1 ml
= 950 UI anti-Xa, fiale da 0.3, 0.4, 0.6, 0.8, 1.0 ml) se vi è rischio
embolico alto (pazienti con tromboembolismo venoso recente (< 3
mesi), protesi meccaniche in sede mitralica, vecchie protesi, stenosi
mitralica con FA)
- nadroparina calcica 0.4 ml/die in un’unica somministrazione: rischio
tromboembolico medio-basso (protesi meccanica in sede aortica, FA,
pregresso tromboembolismo venoso).
In ogni caso la somministrazione di eparina che precede l’intervento va
omessa e ripresa dopo 24 ore.
24
Nei pazienti con rischio emorragico molto elevato (neurochirurgia,
prostatectomia, chirurgia in laparoscopia, interventi sulla retina),
l’eparina va ripresa solo dopo valutazione clinica ed in genere dopo
almeno 48-72 ore.
La TAO deve essere ripresa alla dose abituale in funzione del tempo
necessario alla completa riparazione dei tessuti e non appena consentito
dall’alimentazione, mantenendo l’associazione con l’eparina fino ad un
valore di INR nell’intervallo terapeutico per 2 giorni consecutivi.
• Per gli interventi chirurgici urgenti è necessario neutralizzare
al più presto la TAO somministrando 10- 20 mg di vitamina
K1 (Konakion®) per via endovenosa lenta (15-30 min) e
procedere all’intervento dopo che l’INR è < 1.5 (in genere
dopo 6-12 ore).
• Per interventi in emergenza si può ripristinare
immediatamente un normale meccanismo emostatico
infondendo concentrati del complesso protrombinico (20-30
UI/kg).
• In caso di interventi chirurgici programmati o di cure
odontoiatriche che possano comportare emorragie è sufficiente
interrompere la terapia per 24 o 48 ore (a seconda dei risultati
dell’ultimo prelievo) per ottenere valori di INR <2.
-In caso di anestesia spinale o peridurale spinale, data la possibile
insorgenza di ematomi con compressione midollare e compromissione
neurologica, è consigliabile eseguire la puntura spinale o il
posizionamento del catetere 10-12 ore dopo l’ultima dose, riprendendo
la dose successiva ad almeno 12 ore dalla sua rimozione.
• In caso di interventi odontoiatrici che non comportino rischi di
significative emorragie (otturazione, ablazione tartaro ecc.) non
è necessario invece sospendere la terapia anticoagulante.
Alla luce di quanto detto, è importante che i pazienti in terapia con
AVK, siano informati ed educati correttamente e va loro consigliato di
25
riferire ad ogni medico o altro professionista (ginecologo, infermiere
del pronto soccorso, dentista..) prima di iniziare una pratica che
potrebbe comportare un sanguinamento (anche minimo!) di farlo
presente, per valutarne il rischio e prevenire danni. 10
10 Ital Heart J Suppl 2002; 3 (5): 502-517
http://www.torrinomedica.it/argomentimedici/TAO/TAO.asp
26
Capitolo 5 La telemedicina e il telenursing
“Telenursing and home healthcare. the many facets of technology.”
Lorentz MM1.
Abstract
“Telenursing was instituted as an effective mode for providing care to
patients geographically distant from healthcare providers. Using
telecommunications and information technology, nursing care is
provided remotely to individuals. Nurses recognize the value of telecare
and telehomecare as essential components of telenursing that give
patients easy access to high-quality care and eliminate costs and
difficulties associated with travel to healthcare facilities. Patient
satisfaction with telenursing is related to prompt quality care from
professional nurses. Telenursing continues to grow as a valuable
method for providing nursing care, especially in home healthcare”. 11
Che cos’è la telemedicina? Nel 1997 è stata definita
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come “l’erogazione
di servizi sanitari, quando la distanza è un fattore critico, per cui è
necessario usare, da parte degli operatori, le tecnologie
dell’informazione e delle telecomunicazioni al fine di scambiare
informazioni utili alla diagnosi, al trattamento ed alla prevenzione delle
malattie e per garantire un’informazione continua agli erogatori di
prestazioni sanitarie e supportare la ricerca e la valutazione della cura”.
In questo “nuovo” modo di fare medicina, nasce fondamentalmente da
un’esigenza evolutiva sia della stessa che del paziente e che garantisce
a quest’ultimo maggiore velocità, ma non per questo minore qualità,
nella risposta assistenziale.
11 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18408517
27
Le nuove tecnologia permette di abbattere i tempi e le distanze, quindi
sia il paziente che la sanità possono trarne un enorme vantaggio;
Rappresenta un cambiamento nell’assistenza, volto all’ottenimento di
un beneficio per tutta la popolazione.
Inoltre, al giorno d’oggi le persone sono molto più abili nell’utilizzare
la tecnologia, e molto più coinvolte rispetto al passato riguardo la loro
salute. Mantenere un buono stato di salute e saperlo fare essendo dei
partner attivi del processo è sicuramente importante, e la sanità sta
spostando sempre più il proprio baricentro dall’ospedale all’ambiente di
vita del paziente.
Quale modo migliore, dunque, se non sfruttando questa
interconnessione tra pazienti, famiglie e professionisti della salute,
favorita proprio dalla tecnologia?
Garantire un’assistenza globalizzata, ma pur sempre personalizzata, e
raggiungere anche quelle persone che altrimenti non avrebbero la
possibilità di riceverla. Il tutto con l’aiuto di uno smartphone, di
un PC o di un tablet, senza spostarsi da casa le persone possono tenere
sotto controllo i propri parametri vitali, ricevere notifiche su esami
svolti o da svolgere, su terapie da seguire e, in caso di necessità,
stabilire una comunicazione con il proprio medico o il proprio
infermiere di riferimento.
Aspetti questi fondamentali per la definitiva introduzione nella
quotidiana pratica assistenziale di servizi erogati tramite
la telemedicina, servizi che vanno dalla prevenzione alla diagnosi e alla
riabilitazione, abbracciando dunque l’intero percorso assistenziale.
Chiaramente un percorso come quello della Telemedicina necessita di
una definizione chiara delle responsabilità professionali di tutti gli attori
che in essa operano, così come dei rapporti tra gli stessi e tra i
medesimi e gli utenti.
Generalmente, quando si parla di telemedicina, un errore comune è
l’associazione immediata con il medico, poiché non è soltanto un atto
medico, e di conseguenza i medici non ne sono attori unici; sempre
28
maggiore importanza sta assumendo la parte infermieristica e con essa i
suoi professionisti.
L’evoluzione della domanda di salute, in tutte le sue sfaccettature, pone
l’accento sulla necessità di rispondere in modo diverso, in un modo che
sia centrato sul paziente e assicuri appropriatezza, efficacia e
tempestività. Un modo che tenga conto della notevole evoluzione
tecnologica ormai in atto.
Gli infermieri, come e più di altri professionisti, sono chiamati ad
abbracciare quest’ottica di cambiamento, passando da un modello di
assistenza tradizionale ad uno più avanzato, che vada di pari passo con
l’evoluzione dei tempi.
Il tele-nursing, termine inglese per indicare la “tele infermieristica”, sta
rapidamente prendendo terreno in diversi sistemi sanitari, e molti
infermieri si trovano già quotidianamente a fornire assistenza a distanza
ai propri pazienti. Monitoraggio remoto, tele triage, consultazione ed
educazione a distanza sono alcune delle possibilità che offre il tele
nursing e per molti costituiscono già una realtà consolidata, applicabile
ad ogni ambito infermieristico.
E’ come avere un infermiere sempre a disposizione, in casa, pronto a
rispondere con la sua competenza e professionalità ad una qualsiasi
necessità, anche minima, anche se la stessa non giustifica un eventuale
“viaggio in ospedale”, fungendo così da intermediario tra pazienti,
medici e altri operatori.
All’infermiere che se ne occupa, la Telemedicina offre anche notevoli
opportunità di leadership, garantendo la possibilità di elaborare,
supervisionare e condurre programmi di cura, supervisionare altri
infermieri e fungere da punto di raccordo tra i diversi professionisti del
settore sanitario.
In Italia ci stiamo muovendo ancora lentamente, ma inesorabilmente
verso questa direzione che promette di rendere gli infermieri sempre
più presenti sulla scena, ampliando il loro coinvolgimento nel processo
assistenziale, all’interno del quale svolgono indubbiamente un ruolo di
29
rilievo.
Gli infermieri che si occupano di Telemedicina uniscono la propria
esperienza e competenza clinica con le conoscenze tecnologiche,
creando un nuovo modo di fare assistenza, così che pur non potendo
esserci fisicamente, possano comunque valutare lo stato di salute,
interpretare i parametri e fornire l’assistenza di qualità che merita il
paziente.
Gli infermieri esercitano l’assistenza a distanza, ma la relazione con il
paziente, che al contrario di quanto si potrebbe essere portati a credere,
non viene certo meno con la tele-assistenza, semplicemente si reinventa
e si configura come una comunicazione continua, ma che permette
all’assistito di rimanere nel suo ambiente di vita. Il paziente è collocato
in una posizione privilegiata, al centro di quel rapporto che deve
sempre basarsi sulla fiducia reciproca; l’infermiere, ottemperando al
patto infermiere-cittadino e ai principi del Codice Deontologico, da
parte sua assicura competenza, garantisce confidenzialità delle
informazioni e agisce sempre e comunque nell’interesse del paziente.
Il Telenursing è orientato verso un’accessebilità più equa alle cure,
ponendosi come strumento aggiuntivo per raggiungere e farsi
raggiungere.
30
Capitolo 6 Il fascicolo sanitario elettronico:
Il Ministero della Salute definisce il Fascicolo Sanitario Elettronico
come “l’insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-
sanitario, generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti
l’assistito”, un insieme di informazioni che coprono l’intera vita del
paziente. Si tratta quindi di un’attività di ricomposizione di tutte le
informazioni relative alla storia clinica e socio-assistenziale
dell’assistito, prodotte dai diversi soggetti titolari del trattamento
coinvolti, e la relativa condivisione informatica da parte degli
organismi sanitari e dei medici abilitati all’accesso, in qualsiasi istante e
da qualsiasi luogo.
E’ compilato e aggiornato in maniera continuativa dai soggetti che
prendono in cura l’assistito nell’ambito del Servizio sanitario nazionale
e dei servizi socio-sanitari regionali.
Il Fascicolo Sanitario Elettronico è costituito, previo consenso
dell’assistito, dalle Regioni e Province Autonome per le finalità di
prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione. Tali finalità sono
perseguite dai soggetti del Servizio Sanitario Nazionale e dei servizi
sociosanitari regionali che prendono in cura l’assistito.
Per quanto riguarda i campi di applicazione possiamo dire che si
identificano i seguenti ambiti di utilizzo:
− il supporto a scenari e processi di cura: in quanto rende disponibile la
storia clinica del paziente a tutti gli attori coinvolti;
− il supporto all’emergenza/urgenza in quanto permette ad un operatore
sanitario di inquadrare un paziente a lui sconosciuto durante il contatto
in emergenza/urgenza;
− il supporto per la continuità delle cure: in quanto permette a diversi
operatori che hanno già in carico un paziente di essere consapevoli
delle iniziative diagnostiche e terapeutiche portate avanti dai colleghi;
31
− il supporto alle attività gestionali ed amministrative correlate ai
processi di cura: in quanto permette di condividere tra gli operatori le
informazioni amministrative od organizzative/ausiliarie per le reti di
supporto ai pazienti nelle cronicità e/o nella riabilitazione.
Per quanto riguarda i dati identificativi, possiamo dire che i dati
anagrafici non fanno parte del FSE, ma sono gestiti in archivi separati
alimentati dalle anagrafi degli assistiti.
La correttezza e l’aggiornamento dei dati anagrafici e assistenziali
relativi ai cittadini per i quali sono erogate prestazioni sanitarie è un
prerequisito alla gestione del Fascicolo Sanitario Elettronico.
Il raggiungimento di tale obiettivo rappresenta inoltre un contributo
importante per cercare di ridurre al minimo gli errori di identificazione
delle persone nelle varie occasioni di contatto con le strutture sanitarie e
socio-sanitarie.
Tra i dati anagrafici (allegato 1) è fondamentale in particolare, il
Codice Fiscale che rappresenta la chiave univoca di identificazione del
cittadino.
Il Codice Fiscale viene attribuito esclusivamente dall’Agenzia delle
Entrate, che in caso di necessità, provvede a risolvere i casi di
omocodia.
Il “titolare” rappresenta l’ente che ha la responsabilità della gestione dei
dati (inserimento, eventuale modifica e cancellazione). E’ importante
riportare all’interno dell’anagrafica del singolo cittadino l’indicazione
del “titolare” del dato anagrafico e la sua validità temporale.
Il titolare del trattamento deve fornire al cittadino un’idonea
informativa che costituisce presupposto di liceità. In particolare, in
questa informativa deve essere evidenziata l’intenzione di costituire un
FSE che documenti la storia sanitaria dell’assistito ai fini del
miglioramento del processo di cura (mediante la raccolta di una
maggiore quantità di informazioni possibili), chiarendo che i dati che
confluiscono nel fascicolo sono relativi al suo stato di salute pregresso
e/o attuale.
32
Inoltre:
− deve spiegare in modo semplice le opportunità che offre tale
strumento per migliorare l’assistenza alla salute e dare sufficienti
indicazioni sulle modalità di funzionamento del nuovo strumento
digitale;
− deve informare l’assistito che un suo diniego non ha alcuna
conseguenza sul suo diritto alla prestazione di cura richiesta;
− deve indicare i soggetti che, nel prendere in cura l'assistito, possono
accedere al FSE, nonché la connessa possibilità di acconsentire che solo
alcuni di questi soggetti possano consultarlo;
− deve informare l'assistito della possibilità che il Fascicolo potrebbe
essere consultato, anche senza il suo consenso, ma nel rispetto
dell'autorizzazione generale del Garante, qualora sia indispensabile per
la salvaguardia della salute di un terzo o della collettività (art 76 del
decreto legislativo del 30 giugno 2003, n. 196);
− deve evidenziare la circostanza che il consenso alla consultazione del
Fascicolo da parte di un determinato soggetto (ad es., del medico di
medicina generale o del medico di reparto in cui è avvenuto il ricovero)
può essere riferito anche al suo sostituto;
− deve fornire all’assistito gli estremi identificativi del/dei titolare/i del
trattamento dei dati personali trattati mediante il FSE.
Il Fascicolo Sanitario Elettronico di ciascun assistito viene
automaticamente aggiornato, tenendo conto anche dei contenuti
informativi già disponibili, con i documenti sanitari e sociosanitari
“certificati”, cioè rilasciati dai soggetti del Servizio Sanitario Nazionale
(ad es. referti di laboratorio, radiologia e specialistica ambulatoriale)
archiviati elettronicamente presso repository dedicati.
Il FSE può contenere anche informazioni e/o documenti sanitari relativi
ad eventi precedenti alla sua costituzione, ma solo nel caso in cui
l’assistito fornisca un consenso specifico.
Vi sono poi informazioni e/o documenti “non certificati”, poiché non
rilasciati dai soggetti del Servizio Sanitario Nazionale, si trovano in una
33
sezione del FSE riservata al cittadino, per offrirgli la possibilità di
inserire dati ed informazioni personali, file di documenti sanitari (es.
referti di esami effettuati in strutture non convenzionate, referti
archiviati in casa), un diario degli eventi rilevanti (visite, esami
diagnostici, misure dei parametri di monitoraggio), promemoria per i
controlli medici periodici. Tutti dati che consentono di arricchire il FSE
con ulteriori informazioni al fine di completare la descrizione dello
stato di salute.
Il FSE è costituito sostanzialmente da:
-un nucleo minimo di documenti indispensabili che devono essere resi
disponibili dal sistema;
-documenti integrativi che permettono di ampliare la sfera di utilizzo del
Fascicolo stesso e quindi maggiori informazioni sul paziente, col fine di
garantire una più ampia continuità assistenziale. (allegati 2 e 3)
Il trattamento dei dati personali del FSE deve rispettare pienamente le
norme che disciplinano la protezione di tali dati e deve pertanto
assoggettarsi alla libera volontà dell’assistito, che con il proprio
consenso ha facoltà di permettere o meno la costituzione del proprio
FSE, di far confluire in esso i dati relativi al suo stato di salute
pregresso e/o attuale e di esercitare il potere di controllo su chi può
accedere al proprio fascicolo e a quali gruppi di informazioni, scelte
che possono essere modificate dall’assistito in qualsiasi momento.
Inoltre l’assistito ha facoltà di indicare le categorie di operatori sanitari
abilitati alla consultazione delle informazioni autorizzate, fermo
restando che il personale sanitario abilitato, coinvolto nella cura di un
paziente, può consultare solo i dati clinici dell’assistito correlati con la
patologia in cura.
34
Ogni tipologia di consenso manifestato dall’assistito può essere da
questi revocato o modificato in qualunque momento.
Un’ulteriore garanzia per l’assistito è: l’ “oscuramento”, vale a dire la
facoltà di non consentire la visibilità di alcune informazioni sanitarie
relative a singoli eventi clinici a soggetti diversi da chi ha prodotto il
dato senza che quest’ultimi vengano automaticamente a conoscenza del
fatto che l’assistito abbia effettuato tale scelta. I soggetti preposti alla
cura possono quindi accedere ai dati del paziente tranne per i casi di
oscuramento. Anche questa opzione che l’assistito può revocare.
Le informazioni sanitarie relative a eventi clinici precedenti alla
costituzione del FSE (es. referti relativi a prestazioni mediche
pregresse) possono confluire in esso solo se esplicitamente autorizzate
dall’assistito. Tuttavia, in ragione delle finalità perseguite attraverso il
FSE, dovrebbe essere illustrata al cittadino l’utilità di costituire e
disporre di un quadro il più possibile completo delle informazioni
sanitarie che lo riguardano, in modo da poter offrire un migliore
supporto oltre che a lui stesso anche all’organismo sanitario e al
medico.
Tra i vari diritti del cittadino troviamo quello di accedere, in ogni
momento, ai dati che lo riguardano e di ottenerne la comunicazione in
forma intelligibile, ovvero l'integrazione, l'aggiornamento o la rettifica.
Al cittadino devono inoltre essere garantite facili modalità di
consultazione del proprio fascicolo, nonché la possibilità di estrarne
copia, qualora voglia metterla a disposizione di terzi.
L’organizzazione modulare del sistema FSE deve essere tale da
garantire la corretta e differenziata articolazione dei profili, quindi dei
diversi livelli autorizzativi dei soggetti abilitati all’accesso.
Pertanto è necessario definire nel dettaglio ciascun profilo (per esempio
medico di medicina generale, farmacista, cittadino, ecc.) previsto dal
sistema, al fine di garantire la tracciabilità delle operazioni svolte sul
35
sistema e chi le ha eseguite, dovranno essere registrate tutte le
operazioni, sia quelle andate a buon fine che quelle annullate.
Si pone l’obiettivo di compatibilità con le altre regioni, una visione
orientata verso un modello di infrastruttura federata, condivisa a livello
nazionale e allineata allo scenario internazionale. A tale proposito, fa
ricorso a meccanismi di federazione, a tecnologie standard e
internazionalmente accettate.
L’implementazione e la diffusione di un Fascicolo Sanitario Elettronico
che integri le informazioni prodotte dai diversi sistemi regionali,
potrebbe consentire di perseguire le finalità istituzionali, assicurando
omogeneità, tempestività ed in generale qualità e accuratezza: ad
esempio l’estrazione di informazioni organizzate secondo percorsi
assistenziali di riferimento può permettere di valutare l'appropriatezza
delle risorse rispetto alle specificità dei singoli pazienti. 12
12 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1465_allegato.pdf
36
Capitolo 7 L’autentificazione SPID
7.1 Cosa è lo SPID?
“SPID” è un acronimo e sta per “Sistema pubblico di identità digitale”.
Lo SPID è il sistema di autenticazione che permette a cittadini ed imprese
di accedere ai servizi online della pubblica amministrazione e dei privati
aderenti con un’identità digitale unica.
L’identità SPID è costituita da credenziali (nome utente e password) che
vengono rilasciate all’utente e che permettono l’accesso a tutti i servizi
online, in questo modo si potrà accedere ai vari servizi senza la necessità di
acquisire le diverse credenziali previste dai singoli enti. È utilizzabile da
computer, tablet e smartphone. Per alcuni servizi, che richiedono un grado
di sicurezza maggiore, è necessaria anche la generazione di un codice
temporaneo di accesso (OTP: one time password) via sms o utilizzando una
“app” su smartphone o tablet.
Le amministrazioni che consentono l’accesso ai propri servizi online
tramite l'identità digitale unica espongono il bottone di accesso SPID.
7.2 Come si ottiene lo SPID?
Gli elementi necessari avere con sé al momento della registrazione sono:
• un indirizzo e-mail
• il numero di telefono del proprio cellulare
• un documento di identità valido (carta di identità o passaporto)
• la tessera sanitaria con il codice fiscale
37
Come fare?
Ci si può registrare sul sito di uno tra gli “Identity Provider” che
sono autorizzati a rilasciare lo SPID. I quattro soggetti attualmente
autorizzati (InfoCert, Poste Italiane, Sielte e TIM) offrono diverse modalità
per richiedere e ottenere SPID.
-InfoCert permette di ottenerlo recandosi presso le loro sedi per il
riconoscimento: le loro sedi al momento non sono distribuite
omogeneamente sul territorio nazionale, conviene verificare la mappa che
forniscono.
-Poste Italiane permette il riconoscimento online solo per chi è già in
possesso delle APP Bancoposta, APP Ufficio Postale e APP Postepay che
utilizzano il codice PosteID. Se non si hanno queste identità digitali, è
sufficiente compilare il Form di iscrizione e recarsi presso un ufficio postale
per il riconoscimento.
-Sielte invece permette di ottenerlo direttamente online utilizzando una
webcam o la telecamera dello smartphone o del tablet oppure recandosi
presso le loro sedi per il riconoscimento: le loro sedi al momento non sono
distribuite omogeneamente sul territorio nazionale.
-TIM al momento permette la registrazione solo utilizzando la firma
qualificata o digitale, la carta nazionale dei servizi (CNS) o la carta di
identità elettronica preventivamente abilitate per fare questa richiesta. 13
13 http://www.agid.gov.it/agenda-digitale/infrastrutture-architetture/spid
38
Capitolo 8 Le motivazioni del progetto
Come già ricordato, poiché la trombosi delle arterie cerebrali e
coronariche, rappresenta la principale causa di morte in Italia, le
indicazioni alla TAO (AVK) sono numerose e il progressivo
invecchiamento della popolazione comporta un costante aumento del
numero di pazienti che necessitano della TAO.
I dati della Letteratura indicano che il 25% della popolazione generale
svilupperà Fibrillazione Atriale (FA) nell’arco della vita; sappiamo
inoltre che i pazienti con FA hanno un elevato rischio di stroke (circa 5
volte la popolazione in ritmo sinusale) che è a sua volta associato ad
alto tasso di disabilità e mortalità.
Allo stato attuale delle conoscenze, l’unico presidio terapeutico in
grado di ridurre sensibilmente questo rischio è rappresentato dalla
terapia anticoagulante orale (TAO) con INR target 2.5.
Le motivazioni del progetto sono:
1- di tipo epidemiologico e clinico e quindi sostenute dai dati di
incidenza e di prevalenza.
39
2- di tipo concettuale rispetto al ruolo dell’infermiere, il quale non può
più essere considerato un semplice “esecutore” : la sostenibilità del
SSN passa attraverso la valorizzazione dei ruoli e delle competenze.
3- di tipo organizzativo partendo dalle difficoltà comunicative che
emergono quotidianamente nella refertazione della TAO in entrambe le
direzioni (personale sanitario- paziente).
La terapia anticoagulante orale (TAO) è una terapia salvavita, il cui
scopo come si è precedentemente detto, è quello di indurre
un’anticoagulazione controllata e reversibile del sangue; tale grado di
anticoagulazione “ è definito “ range terapeutico”.
La TAO eseguita con farmaci antagonisti della vitamina K(AVK),
prevede controlli periodici del grado di fluidità del sangue attraverso un
prelievo di sangue venoso, in cui si va a misurare il valore
ematochimico “tempo di
protrombina” PT , espresso in INR (International Normalized Ratio).
A seconda del valore di INR, corrisponde una precisa dose di farmaco.
Lo scopo di queste misurazioni è quello di mantenere il grado di
fluidità del sangue entro gli intervalli attesi (che variano a seconda delle
situazioni cliniche), quindi prevenire la comparsa di complicanze
(trombotiche ed emorragiche), adeguando il dosaggio in base al valore
ematochimico di coagulazione, e alle esigenze dello specifico paziente.
I fattori che possono influenzare la fluidità del sangue sono numerosi, e
40
da qui la necessità di rivedere periodicamente l’INR, l’efficacia e il
dosaggio del farmaco.
Un’efficace gestione di questa terapia rappresenta pertanto un problema
sanitario di primaria importanza sociale ed economica.
In base ai diversi studi condotti, si può dedurre che le patologie e
indicazioni riservate ai soli AVK, continueranno a rappresentare una
cospicua percentuale della popolazione.
Le indicazioni riservate esclusivamente agli anticoagulanti antagonisti
della vitamina K sono:
-fibrillazione atriale con protesi valvolari meccaniche
-stenosi mitralica moderata o severa
-situazioni di insufficienza grave renale cronica (VFG< 30ml/min). Una
riduzione della funzione renale condiziona un aumento (di entità
variabile) della concentrazione plasmatica di tutti i NAO (Nuovi
Anticoagulanti Orali), e quindi la possibilità di aumentarne l’attività
anticoagulante, con conseguente aumento del rischio emorragico. In
particolare: Dabigatran è controindicato per VFG < 30 mL/min;
Rivaroxaban è sconsigliato per VFG < 15/mL/min ; Apixaban non è
raccomandato per VFG < 15 mL/min.
- profilassi e terapia della tromboembolia arteriosa associata a trombosi
murale intracardica (o intraarteriosa)
-paziente con doppia antiaggregazione
-nel trattamento iniziale nella fibrillazione atriale di nuova insorgenza
da sottoporre a cardioversione elettrica programmata(limiti posti delle
linee guida del Ministero della Salute); tuttavia per questa indicazione
bisogna precisare che da poco è stato approvato anche l’utilizzo di uno
dei quattro NAO: lo Xarelto.
Vi sono poi indicazioni dove gli AVK sono più utilizzati nella pratica
clinica, e per una maggiore efficacia e sicurezza rispetto ai NAO:
- trombosi venosa profonda insorta in sede atipica (no arti inferiori)
-paziente con storia di fibrillazione atriale cronica, a cui insorge infarto
del miocardio; segue quindi un posizionamento di stent coronarico e
41
triplice terapia: duplice antiaggregazione ( Cardioaspirina+ Brilique/
Efient/ Plavix) + un anticoagulante
-Inoltre, di rilevante importanza, il discorso dei limiti che impone il
Ministero della Salute ogni qual volta si ponga la necessità di iniziare
un trattamento con terapia anticoagulante orale. Questo avviene anche
nei casi di futura indicazione con i NOAC: il paziente è definibile
“eleggibile per i nuovi anticoagulanti orali” se l’INR in terapia con
Coumadin sia nel range terapeutico con percentuale minore o uguale di
70. Questo significa che se gli INR del paziente, sono nel range
terapeutico per il 71% delle volte (che è stato misurato), il paziente
continuerà la terapia con Coumadin.
42
Capitolo 9 Il progetto
9.1 Privacy: raccolta consensi e trattamento dati
Prima di iniziare a trattare il contenuto delle due versioni, è giusto
affrontare una tematica assolutamente non trascurabile: la privacy.
Come verranno raccolti i consensi per l'inserimento e il trattamento dei
dati personali dei pazienti?
Verrà elaborato uno scritto dove sarà illustrata, al paziente o ai suoi
caregiver, l’iniziativa di questa applicazione facilmente scaricabile e
utilizzabile, come funziona e cosa troveranno, in cosa li aiuterà, quali
vantaggi ne trarranno, chi potrà accedere ai loro dati e perché. Alla fine
di tutte le spiegazioni, se il paziente è favorevole, si richiederà la
compilazione con i suoi dati personali (nome, cognome, data e luogo di
nascita, codice fiscale), una fotocopia della carta d’identità e una croce
sulla voce “acconsento” e la firma. Questi fogli verranno distribuiti nei
centri dove solitamente i pazienti si recano per eseguire i prelievi di
controllo INR, e agli infermieri domiciliari.
Come verranno tutelati i dati personali dei pazienti?
Attraverso registrazioni e passaggi attenti e scrupolosi, la presenza di
username e password in entrambe le versioni, e l’utilizzo di un sistema
che accoppia il dispositivo del paziente con il Centro di Sorveglianza
TAO (ad esempio il QR code). (figura 1)
Per il momento abbiamo ideato questa modalità di raccolta e
trattamento dei consensi e dei dati identificativi e personali del
paziente, ma con il sopravvento del Fascicolo Sanitario Elettronico e
dell’autentificazione Spid anche nella Regione Liguria, sarà possibile
perseguire in modo più efficace e dettagliato gli obiettivi di pieno
rispetto della Privacy e volontà del paziente .
43
Figura 1
9.2 L’applicazione “INR NOW”
44
9.2.1. Chi sono gli utenti?
Sostanzialmente sono state ideate due versioni, in comunicazione tra
loro:
• una per il paziente o il suo caregiver;
• una per il personale:
-medico e infermieristico TAO,
-del Laboratorio Analisi;
-infermieri dei domiciliari,
-medici curanti, cardiologi.
(Figura 2)
(Figura 2)
Cosa si trova in queste due versioni?
45
9.2.2. App versione per il paziente
Dopo l’avvenuta registrazione con l’inserimento di tutti i dati richiesti
(identificativi, recapiti telefoni, peso, altezza, terapia domiciliare),
entrando nell’app, il paziente trova le seguenti voci:
• ultimo INR e piano terapeutico
• diario
• segnalazioni
• lo sapevi che..?
• gestione dati personali e terapia assunta a domicilio
• registra altro utente
Nella prima voce, il paziente può visualizzare (quando è pronto) il
valore del suo INR con il piano terapeutico corrispondente; inoltre,
sempre in questa pagina, potrà trovare consigli personalizzati o
abitudini scorrette (notate da chi referta) da correggere, per un migliore
raggiungimento del range terapeutico.
In fondo alla schermata sarà visibile la data del prossimo controllo
dell’INR. (figura 3)
(figura 3)
46
Il diario del paziente invece, si divide in due parti: una parte terapeutica
e una alimentare, entrambe da compilare giornalmente.
Nella prima, il paziente dovrà mettere una crocetta sulle voci “presa,
dimenticata, sbagliato dosaggio (e inserimento della dose assunta)”;
Nella seconda parte invece, dovrà elencare in modo chiaro ma conciso
che cosa ha mangiato e bevuto, includendo indicativamente anche la
quantità(un piatto, mezzo bicchiere..) (figura 4)
(Figura 4)
Nella voce “segnalazioni” invece il paziente potrà inserire tutto ciò che
vuole comunicare alla persona/ centro da cui è seguito.
Le segnalazioni sono di vario genere: da eventi che possono alterare il
valore di INR (diarrea, uso di farmaci che interferiscono col
Coumadin), a esami diagnostici/terapeutici in programma per i quali è
necessaria una modifica del piano terapeutico in base al rischio
emorragico correlato. Inoltre, sempre in questa voce, il paziente può
47
segnalare se fossero insorti episodi particolari (epistassi, emorragie,
“feci scure”, ematomi frequenti ecc..) o chiedere come deve
comportarsi in caso di dimenticanza o errore nell’assunzione del
farmaco. (Figura 5)
(Figura 5)
Premendo sulla voce “lo sapevi che..?” si aprono altre quattro opzioni
da poter consultare:
-una serie di consigli generali (figura 6)
- una lista contenente alimenti con corrispondente contenuto di
vitamina K per 100 grammi di alimento,
-una seconda lista contenente dei farmaci che interferiscono, ma in
maniera lieve col Coumadin ( in caso di febbre, si consiglia il
Paracetamolo a bassi dosaggi..).
-una sezione dedicata a come comportarsi in particolari situazioni
(epistassi, contusioni, emorragie..) (Figura 7)
48
(Figura 6)
(Figura 7)
49
Nella versione del paziente è presente una sezione per apportare
modifiche ai propri dati personali o informazioni riguardanti la terapia
domiciliare (“gestioni dati personali”: recapiti, peso, indice di massa
corporea; “terapia assunta a domicilio” in cui indicare il nome del
farmaco e la posologia).
Questa applicazione, attraverso la voce “registra altro utente”, permette
anche di aggiungere un altro utente nello stesso dispositivo (per
esempio quando entrambi i coniugi o i genitori sono in terapia con
Coumadin).
La versione del paziente inoltre ha anche funzione di “promemoria”:
degli “alarms” appaiono nel telefono e ricordano:
-quando il paziente deve assumere la compressa (e attraverso un altro
click, invita il paziente ad andare a riconsultare il piano terapeutico per
evitare errori e a fianco del dosaggio, smarcare il quadratino “presa”);
- il giorno dell’appuntamento per eseguire il controllo dell’INR
(solitamente compare il giorno prima del prelievo);
-di segnalare se ha eseguito o no il prelievo il giorno prefissato
(smarcando l’apposito quadratino).
Inoltre appare una notifica anche quando ci sono risposte alle
segnalazioni esposte.
Nell’applicazione quindi, il paziente troverà:
• consigli sull’alimentazione:
“L’alimentazione deve essere regolare per qualità, quantità ed orari,
perché la dose del farmaco anticoagulante viene aggiustata tenendo
conto che il medicinale deve bloccare la vitamina K contenuta nei cibi
che si mangiano.
Se si fa uso di cibi che contengono molta vitamina K, sarà necessaria
perciò una dose più alta del farmaco anticoagulante, che però può
50
essere eccessiva se poi per qualche giorno si dovesse cambiare tipo di
alimentazione.
I cibi da tenere sotto controllo sono soprattutto le verdure. Quindi
l’unico modo di dosare il medicinale nel modo giusto è quello di fissare
una certa quantità di verdura nella dieta e mantenerla regolarmente e
cercare di consumarne una quantità costante. Vanno evitate solo
verdure che contengono troppa vitamina K.
E’ comunque importante sapere che certi cibi contengono molta
vitamina K e che bisogna regolarsi di conseguenza: alimenti che
contengono troppa vitamina K e che vanno evitati:
Cavolo verde/ricciuto/verza, spinaci, cime di rapa o foglie di bietola o
di senape o ravizzone o denti di leone/tarassaco, cavolini di Bruxelles o
broccoli. Meglio evitare anche fegato di bovino o di maiale.
L’uso degli alcolici deve essere moderato, escludendo i liquori e
limitando il vino a non più di un bicchiere a pasto.
Evitare anche il pompelmo (frutto o succo) e il succo di mirtilli.
• Viaggi: per quanto riguarda i viaggi non esiste alcuna
limitazione in merito. Si deve solo tener presente che di solito
questi si accompagnano a modificazioni delle abitudini
alimentari, per cui si deve consigliare al paziente, se possibile,
di variare poco il modo di mangiare o, altrimenti, di effettuare
controlli dell'INR più frequenti. Tuttavia, prima di partire,
possiamo ulteriormente consigliare:
- partire solo se si è in buona salute e, due giorni prima della partenza,
controllare il PT/INR;
- portare con sé la scheda con le dosi della terapia e i numeri del
Centro;
- assicurarsi che la scorta di farmaco anticoagulante sia sufficiente per
tutta la durata della vacanza e oltre, in caso di imprevisti;
- portare con sé del materiale di pronto soccorso per piccole ferite,
punture d’insetti, scottature e una adeguata scorta di Ugurol o Tranex
da usare localmente in caso di sanguinamento prolungato;
51
- portare con sé una scatola di Konakion: usare solo su consiglio del
medico;
- scegliere possibilmente una località in cui sia reperibile facilmente un
medico o vi sia non lontano un pronto soccorso;
- portare con sé i documenti sanitari che certificano la terapia
antitrombosi in corso;
- non esporsi al sole nelle ore più calde della giornata;
• Sport. Per quanto riguarda la pratica di attività sportive si deve
consigliare al paziente di evitare sport che possano esporre a
rischi di traumi importanti, quali ad esempio lo sci di discesa o
la ginnastica acrobatica. Per tutte le altre attività non è
necessaria alcuna particolare precauzione. È anzi consigliato
di praticare regolarmente attività fisica di tipo aerobico,
Rendere lo stile di vita più attivo (abbandona la sedentarietà!
Se puoi evita l’uso dell’ascensore e fai le scale a piedi).
• Prodotti di erboristeria. Discutere con il medico curante
l’eventuale assunzione di prodotti a base di erbe. L’uso di
prodotti di erboristeria è sconsigliato in quanto si associa
spesso a variazioni non prevedibili del INR. Tali prodotti
infatti hanno un contenuto non noto di vitamina K e di
sostanze interferenti per cui possono influenzare anche in
maniera considerevole il valore di INR. Alcuni infusi, in
particolare quello di the verde, possono contrastare in maniera
elevata l’azione degli anticoagulanti così come lo possono fare
anche alcuni integratori a volte assunti sotto forma di tisane,
opercoli e/o compresse (Ginkgo Biloba, Mirtillo, Fieno Greco,
Ginseng, Coenzima Q, Gambo d’ananas, Iperico)..
• Leggere le etichette dei prodotti, soprattutto per accertarsi del
loro contenuto in vitamina K.
• Non fumare: la sigaretta ha un elevato contenuto di precursori
della vitamina K.
52
• Anche le iniezioni intramuscolari vanno evitate. Per le
vaccinazioni (p. es. antiinfluenzale, antiepatite) è consigliabile
praticare iniezioni sottocutanee o nella massa muscolare
comprimibile e controllabile a vista, come il muscolo deltoide
In fondo a tutti questi consigli, ci sarà la voce “avvertenze” che rimarca
il seguente concetto:
“I consigli dietetici forniti sono puramente indicativi e non debbono
essere considerati sostitutivi delle indicazioni del medico, in quanto
alcuni pazienti possono richiedere adattamenti della dieta sulla base
della situazione clinica individuale.”
Troverà inoltre a cosa fare attenzione e cosa non sottovalutare, e quindi
come comportarsi in determinate situazioni:
Sanguinamenti spontanei:
Alcuni sanguinamenti sono comuni e non sono quasi mai pericolosi:
• sangue dalle gengive (per esempio lavandosi i denti)
• versamento di sangue nell’occhio (ecchimosi sottocongiuntivale): una
parte dell’occhio diventa di colore rosso vivo
• uscita di sangue da piccole ferite superficiali
• sangue dal naso
• ematomi (macchie scure) o sanguinamenti “sotto pelle”,
spontaneamente o in seguito a contusioni o cadute
In questi casi basta avvertire il medico, e può essere necessario
anticipare il controllo dell’analisi per verificare se la dose
dell’anticoagulante è giusta. Nel caso di piccole ferite superficiali, basta
tenere premuta per alcuni minuti la ferita con una garza sterile, senza
usare nessuna polvere o pomata. Ovviamente la ferita va pulita e
disinfettata come di norma. Si può applicare del ghiaccio (10-15
minuti) ed eventualmente una fasciatura con una garza sterile (è sempre
utile averne qualcuna a casa).
-Nel caso di uscita di sangue dal naso, bisogna mettersi seduti con la
testa leggermente inclinata in avanti (per non far scendere il sangue
53
nella bocca dalla parte posteriore della cavità nasale) e si preme con
due dita stringendo le narici per alcuni minuti, ma questo ha senso solo
se si preme nel punto dove il sangue esce, altrimenti è inutile. Se
l’emorragia nasale non si arresta entro 10-15 minuti, bisogna rivolgersi
al medico perché può essere necessario un tamponamento nasale.
-Nel caso di sangue dalle gengive, l’emorragia si arresta quasi sempre
da sola, e non occorre fare niente. Se si ripete, può essere necessario
curare eventuali infiammazioni delle gengive o altri problemi dentali,
rivolgendosi al dentista. Se si trova qualche macchia di sangue al
mattino sul cuscino, di solito la provenienza è dalle gengive.
In tutti questi casi è sempre bene avvertire il medico per seguire il
comportamento più corretto.
- Le emorragie che possono essere più pericolose sono le però
emorragie interne. Un segno importante è la presenza di sangue nero
nelle feci. Bisogna quindi abituarsi ad osservare sempre le feci, e
verificare se il colore è nero come i fondi di caffè (non marrone scuro).
-Un altro segno di possibile emorragia interna, è un malore improvviso,
con sensazione di un vero e proprio svenimento. In questi casi, bisogna
mettersi distesi a letto con le gambe sollevate (mettendo qualche
cuscino sotto), chiamare il numero di emergenza (118), e non prendere
nessun farmaco senza il parere del medico.
-La presenza di piccole quantità di sangue rosso vivo nelle feci, va
riferita al medico, ma se dipende dalla terapia anticoagulante non è di
solito pericolosa. Ovviamente può essere necessario accertarsi che
l’emorragia, piccola o grande che sia, non dipenda da altre cause,
quindi bisogna abituarsi a riferire sempre al medico e non giudicare da
soli, come può essere tentato di fare chi è in cura da molto tempo ed ha
esperienza di queste cose.
-Nelle donne prima della menopausa, le mestruazioni possono essere
più abbondanti, e alcune donne debbono diminuire o addirittura
sospendere l’anticoagulante 2-3 giorni prima dell’inizio del ciclo. In
questi casi occorre avere precise istruzioni, che variano a seconda dei
54
casi. In menopausa non si debbono invece verificare perdite di sangue
dalla vagina, e perciò se capitano vanno subito riferite al medico per gli
opportuni provvedimenti.
Contusioni: anche se apparentemente non si è formato nessun
ematoma, è meglio applicare del ghiaccio (10-15 minuti, e poi ad
intervalli per alcune ore, se occorre dopo aver sentito il
medico/infermiere di riferimento).
9.2.3 App versione per il personale medico- sanitario
La versione per il personale medico, infermieristico e del laboratorio
analisi inizia con l’inserimento delle credenziali regionali (gestite dalle
singole aziende) ossia il “nome utente” e la “password” nel portale dei
Servizi di Regione Liguria.
A seconda del tipo di autentificazione (qualifica: infermiere, medico,
laboratorio analisi) si presentano diverse opzioni(voci), che riflettono le
competenze di queste figure.
-A cosa potrebbe servire questa applicazione al centro di sorveglianza
TAO?
Sostanzialmente ad agevolare, velocizzare e snellire tutto il complesso
processo che richiede la terapia TAO con AVK. Questo avviene grazie
alla diretta interazione tra tutte le figure, dal paziente stesso
all’infermiere, medico e laboratorio analisi.
I^ problema a cui far fronte è la perdita di tempo nel rispondere alle
chiamate dei pazienti che quel giorno hanno eseguito il prelievo per
l’INR , in un altro centro prelievi o a domicilio. Luogo del prelievo a
parte, si tratta comunque di pazienti seguiti da il Centro di Sorveglianza
TAO, è quindi quest’ultimo responsabile di fornire loro i risultati e il
corrispondente piano terapeutico.
55
Come fare dunque? Il paziente, attraverso la sua applicazione può
rispondere all’alert “Hai eseguito il prelievo INR oggi?” che compare
nello schermo del suo dispositivo, spuntando la casella si o la casella
no. La risposta comparirà in automatico nella versione del Centro di
Sorveglianza TAO, nella lista dei nomi dei pazienti che avrebbero
dovuto eseguire il prelievo quel preciso giorno.
Il feedback di conferma di esame effettuato si traduce attraverso la
comparsa di un simbolo rosso accanto ai dati personali del paziente.
(figura 8)
(Figura 8)
Inoltre in fondo a questa lista sarà presente una voce che permette
all’infermiere di riprogrammare e quindi inserire la data del prossimo
controllo (data che comparirà nella versione del paziente).
II^ problema è quello dei referti che non sono pronti in giornata
(parliamo del 10%) a causa della mancata visualizzazione dei valori di
INR nel programma utilizzato; e nonostante le varie sollecitazioni
effettuate attraverso chiamate telefoniche, di rinviare i risultati, non si
hanno esiti positivi. Inoltre bisogna fare i conti con l’orario di chiusura
56
del laboratorio analisi, che dopo gli invii e le diverse riprove, considera
il proprio lavoro terminato. Ma in caso di ulteriore fallimento di arrivo,
e di chiusura del Laboratorio si andrebbe a recare un notevole disagio
per il paziente. Come fare? Attraverso l’applicazione la dottoressa del
laboratorio analisi può ricevere e visualizzare i nominativi dei pazienti
a cui manca l’INR, e quindi rispondere; questo, fino a che non arriva la
notifica di conferma da parte del Centro Tao dell’operazione conclusa
con successo (ok, tutti i pazienti hanno il loro INR!). (figure 9 a, 9b)
(Figura 9 a )
(Figura 9b)
57
III^ problema, è sempre di tempo: spesso i pazienti chiamano per
comunicare eventi particolari, ad esempio per segnalare che hanno
iniziato un nuovo farmaco che potrebbe influenzare l’andamento
dell’INR, l’infermiere a questo punto, prende dei fogli prestampati su
cui scrivere i dati di riconoscimento del paziente e il motivo della
telefonata, questi fogli saranno poi da inserire nelle cartelle personali
dei pazienti, inoltre aspettare il momento più opportuno per riferirlo al
medico. (perdita di tempo non da poco!)
Come fare? I pazienti hanno una voce nella loro versione di app che gli
permette di mettersi in comunicazione con il Centro/la persona che lo
segue, segnalando appunto tutte quelle condizioni che potrebbero
significare una modifica dell’INR, o condizioni in cui sia necessario un
cambiamento di dosaggio, o comunque in qualsiasi situazione in cui sia
richiesto un parere esperto. (figura 10)
(Figura 10)
L’infermiere o il medico, provvederanno a rispondere: nel caso di una
domanda che necessiti pronta risposta avverrà nel minor tempo
possibile, altrimenti potrà essere presente anche al momento dell’invio
del piano terapeutico successivo. (figura 11)
58
(Figura 11)
Per “snellire” il processo terapeutico, si è pensato di agire anche su un
altro fronte: attraverso il riconoscimento della figura di infermiere come
“soggetto prescrittore”. Chiaramente non si sta parlando di piena
autonomia, ma agire sulla base di protocolli e algoritmi validati e
precedentemente messi in pratica dal medico: i pazienti infatti, iniziano
la terapia anticoagulante con AVK sotto esclusiva responsabilità e
gestione medica, solo quando si sarà trovata la dose giusta e quindi
l’equilibrio tra INR e piano terapeutico, il paziente potrà diventare di
gestione infermieristica.
Ecco un esempio di algoritmo che rappresenta la dose di mantenimento
settimanale prevista sulla base dell’andamento dell’INR 14(Ital Heart J
2002 suppl 3(5) , 502-517):
14 Ital Heart J 2002 suppl 3(5) , 502-517
59
Con un semplice confronto e calcolo, l’infermiere può quindi gestire il
piano terapeutico di mantenimento del paziente. Ovviamente, la figura
del medico continuerà ad essere presente in caso di particolari
condizioni.
In questa versione di applicazione però, sarà presente più che una
semplice tabella personalizzata: quando si inizia la refertazione infatti,
oltre a tutte le informazioni sul paziente (motivo di inizio TAO con
AVK e quindi il target di INR di riferimento, età, peso, terapia assunta
a domicilio, segnalazioni, precedenti INR con corrispondente piano
terapeutico ecc), è possibile, sulla base della tabella inr-dose
attentamente studiata e approvata nel primo periodo dal medico,
calcolare il dosaggio terapeutico attraverso un vero e proprio algoritmo
digitale. Come? Inserendo nell’apposito spazio il valore di INR,
premere invio e il calcolo della dose settimanale appare
immediatamente. (figura 12)
60
(Figura 12)
Non tutti i pazienti sono seguiti da un Centro di Sorveglianza TAO,
alcuni sono in cura da medici esterni, come il proprio cardiologo o
medico curante. Questa applicazione potrebbe quindi servire anche a
queste figure, fornendo loro tutti i dati necessari per il controllo e la
refertazione.
Procedendo con l’autentificazione attraverso l’inserimento di nome
utente e password, possono cercare il paziente inserendo nome,
cognome, data di nascita e codice fiscale.. per ogni paziente troveranno
tutte le sue informazioni di base (peso, terapia assunta a domicilio,
61
motivo di inizio della TAO con AVK e target di INR), i suoi precedenti
INR con i relativi piani terapeutici, il diario terapeutico e alimentare del
paziente, le segnalazioni, il grafico relativo all’andamento dell’INR e
ovviamente l’algoritmo per calcolarlo.
Inoltre, i pazienti inviando una segnalazione al medico, lo avvertiranno
di aver eseguito il prelievo, a fine mattinata il medico può così
controllare i valori di INR e procedere con la refertazione del piano
terapeutico.
Le stesse funzioni le troverà l’infermiere dei domiciliari, il quale, potrà
prendere in carico il paziente solamente quando si sarà trovato il
dosaggio ottimale, vale a dire una situazione di equilibrio. L’infermiere
gestirà quindi la dose di mantenimento, e referterà il piano terapeutico
attraverso un algoritmo precedentemente provato e consolidato dal
medico. L’infermiere potrà comunque continuare a fare riferimento al
medico in caso di eventi particolari. (figura 13 a, b, c, d)
(Figura 13 a)
62
(Figura 13 b)
(Figura 13 c)
63
(figura 13 d)
Per il momento però, abbiamo pensato di focalizzare l’uso
dell’applicazione in modo particolare al Centro di Sorveglianza TAO,
tuttavia ne abbiamo esteso l’utilizzo anche al personale medico e
infermieristico non appartenente al Centro, ma che ha comunque in
gestione pazienti in terapia con AVK : medici cardiologi e curanti,
infermieri dei domiciliari.
Tuttavia, in vista dell’introduzione del Fascicolo Sanitario Elettronico,
(strumento attraverso il quale si otterrà un’assistenza più completa,
integrata e interattiva, ma soprattutto nel totale e pieno rispetto della
privacy e delle volontà del paziente) vi è l’intenzione futura di
estenderlo anche al personale medico e infermieristico ospedaliero
(ASL) e non ospedaliero.
64
Conclusioni
Con l’avvento dei Nuovi Anticoagulanti Orali, ci si aspettava in breve
tempo un’importante diminuzione dei pazienti in terapia con il
Coumadin, tuttavia a seguito dell’analisi di studi condotti dal
Governo clinico e della S.C. Epidemiologia, emerge che il numero di
pazienti in trattamento con cumarolici dal 2014 al 2015 ha subito un
incremento (di circa il 17% ). Contrariamente a quanto si potrebbe
pensare quindi i pazienti in cura con gli antagonisti della vitamina K
continuano ad essere numerosi.
Da questo, e dai fattori critici correlati, ne deriva l’idea di ottimizzare
alcuni aspetti che riguardano il complesso processo, che ruota intorno
alla terapia con gli AVK, gestito dai Centri di Sorveglianza TAO.
In questa Tesi di Laurea si cerca di perseguire principalmente cinque
obiettivi:
-permettere al personale medico- infermieristico un accesso immediato
e dinamico alle informazioni che riguardano il paziente;
-permettere e agevolare una comunicazione più semplificata e diretta
tra paziente e operatori sanitari;
-permettere a tutti i pazienti di avere in giornata il loro valore di INR
con rispettivo piano terapeutico;
-rendere i pazienti più consapevoli e attivi nel processo terapeutico, al
corrente delle possibili interazioni alimentari e farmacologiche; educare
i pazienti a riferire eventi che necessitano di un controllo anticipato
dell’INR e/o un aggiustamento del dosaggio terapeutico.
65
-ottimizzare la figura dell’infermiere: prendendo come esempio il
Protocollo di Yale, in cui gli infermieri sulla base di un algoritmo
validato e dinamico, gestiscono in autonomia le iperglicemie tramite il
dosaggio di terapia insulinica in pompa; allo stesso modo gli infermieri
del Centro TAO potrebbero gestire i dosaggi settimanali di warfarin dei
pazienti in fase di mantenimento, attraverso una “tabella INR- dose”
precedentemente testata e approvata dal medico TAO; questo sarà
possibile solo quando il medico avrà trovato il giusto equilibrio tra il
valore di INR e dosaggio dell’anticoagulante.
Attraverso questa applicazione, che trae ispirazione dalla Telemedicina
e Telenursing si mira ad ottenere:
- L’annullamento delle distanze spazio-temporali, ossia fornire la
possibilità di continuità assistenziale, il paziente è seguito e
consigliato da personale competente e specializzato anche presso il
proprio domicilio; rappresenta quindi un valido strumento per
individuare tempestivamente possibili errori, invitare e sollecitare il
paziente a correggerli e prevenire così l’insorgenza di complicanze;
- uno strumento che possa contribuire ad educare il paziente sugli
atteggiamenti e accorgimenti da tenere, aumentare la tranquillità e la
consapevolezza sul proprio stato di salute, rendere il paziente attivo
nel complesso processo di un’efficace gestione della terapia.
- un'App e un device per un uso consapevole, appropriato e curativo
della tecnologia, un uso che avvicina ed aiuta a prendersi cura
dell'individuo, un uso volto alla personalizzazione nella dimensione
dei grandi numeri della cronicità.
Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, riguardo alla visione della
tecnologia come uno strumento “asettico” che conduce ad un
inesorabile allontanamento, disinteresse e freddezza nei confronti del
paziente, l’uso di questa applicazione non va assolutamente a minare
o indebolire la qualità e personalizzazione dell’assistenza al paziente,
66
poiché la politica di questa App si prefigge di agevolare e permettere
una comunicazione più efficiente e diretta tra assistito e
medico/infermiere; migliorare e semplificare l’accesso a tutte le
informazioni riguardanti il paziente; “incentivare” entrambe le parti
(assistito e personale sanitario) a fornire informazioni utili al
raggiungimento dell’obbiettivo di un’assistenza personalizzata:
attraverso la compilazione del diario alimentare e terapeutico e le
segnalazioni a cui il personale medico/infermieristico fornirà risposte e
un adeguato supporto o consigli.
Bibliografia
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y547f4696574c0f0ae40000d5/553e15d7574c0fd661000010/files/Protesi
_valvolare_aortica_a_rilascio_chirurgico_veloce_ottobre_2014_RIVAL
UTAZIONE.pdf
• http://www.my-personaltrainer.it/salute/aterosclerosi.html
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cardiovascolari.html
Allegati:
Allegato 1
Allegato 2
Allegato 3