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Dott. Matteo Sacchi Specialista in Oftalmologia Clinica Oculistica dell’Università di Milano Ospedale San Giuseppe

MODULO 5 | Lezione 1

GLAUCOMA PEDIATRICO

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO

Matteo Sacchi - 2015 © Tutti i diritti riservati

GLAUCOMA PEDIATRICO

1

Am J Med Genert Part A 161A:3025-3215


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

CLASSIFICAZIONE SEMPLIFICATA Ott et al, Pediatric Dorzolamide Study Group. Arch Ophthalmol. 2005

M Papadopoulos and PT Khaw. Eye 2007 A Ganesh, DT Mai, A Levin. Am J Med Genet 2013

Glaucoma congenito primario La più frequente forma di glaucoma pediatrico Trabeculodisgenesi, senza altre anomalie oculari/sistemiche

Glaucomi associati ad anomalie oculari/sindromi sistemiche

Aniridia, Axenfeld–Reiger anomaly, Peters anomaly, nanoftalmo, Sturge Weber

Glaucomi secondari Post chirurgico, uveitico, steroide, traumatico


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

CLASSIFICATION A Ganesh, DT Mai, A Levin. Am J Med Genet 2013

Glaucoma congenito primario

Glaucoma associato ad anomalie oculari/ sindromi sistemiche

Aniridia, Axenfeld–Reiger anomaly, Peters anomaly, nanoftalmo, Sturge Weber

Glaucoma secondario senza

anomalie oculari Post chirurgico, uveitico, steroide,

traumatico

Glaucoma giovanile

Approccio medico

Approccio chirurgico


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

GLAUCOMA CONGENITO PRIMARIO

APPROCCIO CHIRURGICO

Chirurgia angolare Goniotomia e trabeculotomia risultati simili Goniotomia non possibile se opacità corneale Trabeculectomia consente simultanea

trabeculotomia+trabeculectomia


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

CHIRURGIA GLAUCOMA

Trabeculectomia chirurgia filtrante

anteriore

Impianti valvolari chirurgia filtrante

posteriore


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

*

*

Bozza filtrante, diffusa (10 mmHg)


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

GLAUCOMA CONGENITO PRIMARIO APPROCCIO CHIRURGICO

• Chirurgia angolare Goniotomia e trabeculotomia risultati simili Goniotomia non possibile se opacità corneale Trabeculectomia consente simultanea

trabeculotomia+trabeculectomia

• Trabeculectomia Scarsi risultati senza antimetaboliti Aumento incidenza bleb leakage e endoftalmiti

con mitomicina

• Valvole Studio comparativo vs trabeculectomia

risultati superiori alle trabe con mito

Beck et al, AJO 2003


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

REAL LIFE…

Diagnosi di glaucoma congenito Timololo 0.50% x 2 Pilocarpina x 3 Lumigan x 2

Si rimanda all’inconografia presente nella lezione video


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

RUOLO TERAPIA MEDICA

SUPPORTO ALLA CHIRURGIA

Glaucoma congenito primario

Glaucomi associati ad anomalie oculari/sistemiche

FIRST LINE THERAPY

Glaucomi secondari

Glaucoma giovanile


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

ASSORBIMENTO SISTEMICO

Più alte concentrazioni sistemiche di farmaco

• Immaturità barriera emato-retinica ed emato-encefalica

• Minor volume plasmatico rispetto all’adulto

• Minor concentrazione delle “plasma binding proteins”


GLAUCOMA PEDIATRICO

1


Pazienti sottoposti a chirurgia con IOP <21 mmHg

glaucoma congenito primario 60% 94%

glaucomi secondari 28% 86%

The British Infantile and Childhood Glaucoma (BIG) Eye Study, IOVS 2007

aggiunta terapia medica


GLAUCOMA PEDIATRICO

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Prostaglandine: monoterapia più prescritta – Prostaglandine 39% – Betabloccanti 21%

Circa il 50% di responders

beta bloccanti 58% prostaglandine 53%

60% delle prescrizioni: pazienti già sottopsti a chirurgia

…glaucoma medicines played an essential role in keeping IOP under control

after partially successful surgical treatments …


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

Eventi avversi sistemici % Eventi più frequenti

Prostaglandine 0% /

Beta bloccanti 6% Broncospasmo, mal di testa, vertigini

CAI topici 5% Nausea, sonnolenza, porpora trombocitopenica

Brimonidina 17% Confusione, disorientamento, letargia

Pilocarpina 4% Tosse

Età media/mediana 9 anni


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

STUDI CLINICI RANDOMIZZATI

Arch Ophthalmol, 2015; 2013:1117-1186

J AAPOS, 2008; 12:239-246

J AAPOS, 2009; 13:384-390

Ophthalmology, 2011; 118:2014-2021


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

USO DEI FARMACI IPOTONIZZANTI NEL BAMBINO

Beta bloccanti Considerati la prima scelta Possono dare effetti secondari sistemici

Bradicardia, ipotensione, broncospasmo

Usare la concentrazione più bassa (0.25%) Formulazione in gel Considerare occlusione del puntino

Monitorare parametri cardio vascolari nei bambini in terapia


GLAUCOMA PEDIATRICO

1


Prostaglandine “Storicamente” considerati poco efficaci Efficacia simile ad adulti, percentuale di responders

inferiore

Ottimo profilo di sicurezza (no eventi avversi seri, no eventi avversi sistemici)

Efficacia inferiore nel glaucoma congenito primario Efficacia superiore nei glaucomi secondari e giovanile


GLAUCOMA PEDIATRICO

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Inibitori anidrasi carbonica Buon profilo di sicurezza Buona efficacia

Da evitare se concomitante disfunzione endotelio corneale

CAI orale più efficace rispetto alla somministrazione topica (maggior incidenza effetti avversi)

Descritti casi di: diminuzione crescita ponderale, acidosi

metabolica, discrasie ematiche (monitoggio crescita, emocromo, elettroliti)


GLAUCOMA PEDIATRICO

1


Brimonidina Molecola lipofila, permeabilità barriera oculo-ematica e emato-

encefalica Effetto depressivo sul sistema nervoso centrale

Descritti casi di coma, letargia

Dose dipendente Gravità età dipendente (più gravi nel neonato)

MAI NEL PAZIENTE PEDIATRICO eventi avversi sistemici sul sistema nervoso centrale


GLAUCOMA PEDIATRICO

1


Picocarpina Non è farmaco di prima scelta

Trattamento della sindrome dell’iride a plateau

Buon profilo di sicurezza

Ritch, Ophthalmology 2003, Llinas, Eye 2008


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

EFFICACIA TERAPIA MEDICA NEL GLAUCOMA PEDIATRICO

Beta bloccanti riduzione % IOP 21-36% % responders 38-52% CAI riduzione % IOP 21-23% % responders 50% Prostaglandine riduzione % IOP 26% % responders 60%

RCTs in glaucoma pediatrico

Riduzione % della IOP simile ad adulti

Percentuale di responders inferiore (circa 50%)

Ott et al, Pediatric Dorzolamide Study Group. Arch Ophthalmol. 2005 Whitson et al, Brinzolamide Pediatric Study Group. J AAPOS. 2008

Plager et al, BETOPTIC Pediatric Study Group. J AAPOS. 2009 Maeda-Chubachi et al, A6111137 Study Group. Ophthalmology. 2011


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

Farmaco # pazienti Eventi sistemici non severi

Beta bloccanti 286 (4 RCTs) 5 bradicardia 3 ipotensione 2 sonnolenza 1 rash cutaneo 1 febbre 1 mal di testa 1 ↓ CO2 venosa *

Inibitori anidrasi carbonica 154 (2 RCTs) 1 debolezza 1 bradicardia 1 rash cutaneo 1 tosse 1 infezione vie aeree 1 ↓ Pco2 1 ↓ CO2 venosa *

Prostaglandine 68 (1 RCT) 0 (NR)

* Concomitante terapia con timololo + dorzolamide


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

REAL LIFE…

timololo 0.25 % x2 / timololo maleato x 1

bimatoprost x 1

Diagnosi di glaucoma congenito timololo 0.50% x 2

pilocarpina x 3 bimatoprost x 2

Si rimanda all’inconografia presente nella lezione video


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

CONCLUSIONI

Farmaci importanti per ottimizzare IOP Anche nel glaucoma congenito dopo la

chirurgia

Prostaglandine Prima scelta come monoterapia

Beta bloccanti: monitoraggio sistemico Anamnesi, questionari, pediatra

J Glaucoma 2013;22:601-607


GLAUCOMA PEDIATRICO

1

The management of children with glaucoma presents the ophthalmologist with some of the most anxious but at the same time incredibly rewarding periods

in clinical practice

Physicians must realize that additional procedures may be necessary for young patients with a life expectancy of many decades

The goal of preserving a lifetime of vision for these children involves early, prompt control of IOP, correction of ametropia

and rigorous amblyopia treatment

CONCLUSIONI

M Papadopoulus and PT Khaw Eye (2007) 21; 1319-1325

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