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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia intensiva
(Direttore Prof. Francesco Giunta)
L’ ANSIA PERIOPERATORIA NEL PAZIENTE PEDIATRICO: UNA SFIDA PER L’ANESTESISTA
Relatore Dott. Francesco De Masi Tesi della Dott.ssa Paola Elia
A.A 2014-2015
i
INDICE
1. ..Introduzione ......................................................................................1
2. ..Fattori predisponenti lo sviluppo di ansia perioperatoria ............3
3. Identificazione dei fattori determinanti il livello di ansia
perioperatoria ...................................................................................5
3.1 Fattori bambino correlati ....................................................5
3.2 Fattori genitori correlati ......................................................8
3.3 Fattori ambiente correlati..................................................10
4. ..Sviluppo del bambino.....................................................................11
5. ..Effetti negativi dell’ansia perioperatoria .....................................15
6. ..Sistemi di valutazione dell’ansia perioperatoria..........................18
7. ..Gestione dell’ansia perioperatoria................................................20
7.1 Tecniche non farmacologiche:.................................................21
- Interventi cognitivo-comportamentali................................21
7.1.1 Intervista perioperatoria........................................21
7.1.2 Programmi di informazione perioperatoria.........21
7.1.3 Programmi di educazione comportamentale.......23
7.1.4 Strategie comportamentali mirate per operatori
sanitari.....................................................................28
7.1.5 Presenza dei genitori durante l’induzione
dell’anestesia (PPIA parental presence during
ii
induction of anesthesia)..........................................28
- Effetto della PPIA sul bambino...........................29
- Effetto della PPIA sui genitori............................30
- Effetto della PPIA sugli operatori sanitari ........31
- Metodi alternativi non farmacologici per la gestione
dell’ansia perioperatoria....................................................32
- Ipnosi ...............................................................................32
- Agopuntura .....................................................................32
7.2 Trattamento farmacologico.....................................................34
7.2.1 Midazolam..................................................................35
7.2.2 Clonidina....................................................................39
7.2.3 Dexmedetomidina......................................................40
7.2.4 Ketamina....................................................................41
7.2.5 Fentanyl......................................................................43
7.2.6 Nuovi farmaci: Melatonina.......................................44
8 Conclusioni.........................................................................................46
9 Bibliografia .........................................................................................47
10 Tabelle...............................................................................................70
1
1.INTRODUZIONE
L’anestesia e le procedure diagnostiche e/o chirurgiche, per le quali essa
viene eseguita, possono evocare nel bambino e nei suoi genitori la
comparsa di ansia perioperatoria(1,7,13) definita genericamente come uno
stato psichico dell' individuo caratterizzato da una sensazione di intensa
preoccupazione o paura, relativa ad uno stimolo ambientale specifico,
associato ad una mancata risposta di adattamento ad una determinata
situazione, che si esprime sottoforma di stress emotivo. Ogni esperienza
negativa vissuta in tali circostanze può promuovere lo sviluppo di
alterazioni comportamentali perioperatorie e di complicanze
postoperatorie a breve, medio e lungo termine. È stato stimato che il 70%
dei pazienti pediatrici sottoposti a intervento chirurgico vivano un
esperienza di ansia perioperatoria(5-6) e che il 67% di essi sviluppi
cambiamenti comportamentali dal giorno successivo all’intervento, che
possono perdurare per 6 mesi nel 20% dei casi e per un anno nel 7% dei
pazienti. I bambini che manifestano un maggior livello di ansia sono 3,5
volte più esposti ad assumere comportamenti negativi nel periodo
postoperatorio(2,7,12). Da alcuni studi effettuati nel periodo perioperatorio,
sul comportamento dei bambini in attesa di intervento chirurgico e sulla
misurazione di alcuni parametri fisiologici, è emerso che l’induzione
appare il momento di evocazione di maggior ansia(7-8). In un tale scenario
un ruolo fondamentale viene assunto dalla figura dell’anestesista il quale,
2
in relazione alle caratteristiche proprie di ciascuna fascia di età, deve
essere in grado di identificare e prevenire quelle situazioni che un
bambino può avvertire come una minaccia o un pericolo, garantendo
un’anestesia non traumatica e prevenendo lo sviluppo di complicanze
postoperatorie ansia-correlate. Al tal fine egli può avvalersi dell’utilizzo
di strumenti non farmacologici e/o dell’eventuale somministrazione di
farmaci specifici.
3
2. FATTORI PREDISPONENTI LO SVILUPPO DI ANSIA
PERIOPERATORIA
Nel 1975 Visitainer e Wolfer(3) descrissero cinque aspetti dell’esperienza
chirurgica in grado di evocare ansia. Nel 1995 Squires(4) elaborò in modo
più dettagliato i fattori in grado di evocare stress nei bambini in attesa di
intervento chirurgico. Egli osservò che l’esposizione del bambino ad un
ambiente nuovo quale la sala operatoria e a persone sconosciute, con il
timore di essere separato dai genitori ed esposto a stimoli dolorosi
ripetuti, evocava un notevole stress emotivo ed una sensazione di
impotenza.
I ricercatori nel tempo hanno individuato una serie di fattori che
predispongono il paziente pediatrico allo sviluppo dell’ansia
perioperatoria. Essi sono rappresentati da:
a) paura del danno fisico inteso come dolore, mutilazione e/o morte
(3,4,6,11);
b) separazione dai genitori e/o da adulti nei quali il paziente pediatrico ha
fiducia (3,4);
c) presenza di genitori ansiosi (4);
d) esposizione in ospedale ad ambienti, cibo, indumenti e giochi
sconosciuti o non familiari (3,4);
e) perdita di controllo, autonomia, indipendenza (4);
4
f) imbarazzo per esposizione dei genitali ed ispezione degli stessi da parte
di estranei;
g) linguaggio medico (4);
h) paura dell’anestesia, dell’intervento chirurgico e del non risveglio
(soprattutto bambini in età scolare).
Nel periodo perioperatorio esistono inoltre alcuni momenti, definiti come
“stress point”, in cui il livello di ansia raggiunge il culmine. Questi
includono
a) separazione dai genitori e/o da adulti nei quali il paziente pediatrico ha
fiducia;
b) ingresso in sala operatoria;
c) posizionamento sul tavolo operatorio;
d) visualizzazione delle siringhe;
e) monitorizzazione;
f) posizionamento cannula endovenosa e somministrazione di farmaci ev;
g) applicazione della maschera al viso.
5
3. IDENTIFICAZIONE DEI FATTORI DETERMINANTI LO
SVILUPPO DI ANSIA PERIOPERATORIA
L’ospedalizzazione risulta essere un evento indecifrabile per il bambino,
soprattutto in età prescolare, poiché non riesce a comprendere le
motivazioni che lo hanno condotto al ricovero ospedaliero, sottraendolo
improvvisamente al suo ambiente familiare ed esponendolo ad ambienti e
a figure estranee che ne limitano la libertà d’azione, sottoponendolo a
manipolazioni e procedure invasive e dolorose. Questo conduce allo
sviluppo di ansia, il cui livello è strettamente dipendente da fattori
correlati al bambino, ai genitori e all’ambiente ospedaliero. La loro
identificazione è di fondamentale importanza al fine di mettere in atto
interventi volti a prevenire o attenuare la comparsa di ansia perioperatoria
e migliorare quindi l’outcome del paziente pediatrico(16).
3.1 Fattori bambino correlati (Tab.1)
o Età
- dalla nascita ai nove mesi: prima dei nove mesi, l’ansia è ancora un
qualcosa di sconosciuto. Il bambino, solitamente accudito dalla
madre, nel caso in cui venga separato da lei e affidato a persone
estranee, non vive ancora l’evento come un trauma. È infatti in grado
di adattarsi facilmente e rapidamente ad ambienti e figure nuove. Nel
6
caso di comparsa di pianto od agitazione si tranquillizza facilmente a
lui con voce rassicurante, oppure con coccole o cullandolo;
- dai nove mesi fino ai 5 anni: in tale fascia di età l’ansia da
separazione diviene un problema. La più grande preoccupazione del
bambino è quella infatti di essere separato dai genitori ed essere
affidato a persone estranee. Egli si trova in uno stadio dello sviluppo
cognitivo nel quale non è in grado nè di elaborare in maniera logica
gli avvenimenti cui andrà incontro nè di distinguere la realtà dalla
fantasia(22,23) e quindi di prevedere eventuali pericoli o situazioni che
possono evocare sofferenza (17). Giochi e racconti possono essere utili
per distrarre e rassicurare il bambino;
- dai 6 ai 12 anni: il progressivo sviluppo di un pensiero razionale e il
miglioramento delle capacità di linguaggio fanno sí che l’elemento
promuovente lo sviluppo di ansia non sia più la separazione dai
genitori. La preoccupazione per il bambino deriva infatti
dall’anestesia, dall’intervento chirurgico e dalle conseguenze che
queste possono comportare. Semplici spiegazioni inerenti le
procedure anestesiologiche e chirurgiche, cosí come il
coinvolgimento attivo nella scelta presidi o nell’utilizzo autonomo
degli stessi (es colore della maschera faciale o/e il consenso a tenere
quest’ultima con le mani durante l’induzione), spesso sono sufficienti
a ridurre l’ansia. Alcune espressioni dovrebbero essere evitate, perchè
7
il bambino potrebbe fraintenderne il significato con conseguente
incremento dello stress emotivo.
- dai 12 anni in poi vi è una maggiore consapevolezza del proprio
corpo, oltre alla necessità di indipendenza e di privacy. L’acquisizione
di un maggior numero di abilità cognitive e relazionali permette
all’adolescente di assumere un ruolo più attivo nella scelta delle
decisioni da effettuarsi in fase peri e postoperatoria(1,8,28) dandogli un
senso di controllo della situazione e consentendo cosí una riduzione
dello stress emotivo.
o Sesso
Non esiste una chiara relazione tra esso ed i livelli di ansia
perioperatoria, sebbene alcuni studi abbiano evidenziato che,
dall’accoglienza fino all’ospedalizzazione, mentre i maschi
presentano un incremento dei livelli di ansia, le femmine manifestano
un trend inverso con decremento progressivo della tensione emotiva
(29). Gli autori hanno attribuito questa differenza al fatto che
solitamente viene offerto un maggior supporto emotivo alle femmine,
poichè queste slatentizzano il loro disagio manifestando un
aggressività verbale, a differenza dei maschi in cui questa ha un
espressione fisica(29).
o Temperamento e personalità
Alcuni studi hanno dimostrato che bambini timidi ed inibiti, con
scarse capacità di adattamento cosí come quelli con elevato Quoziente
8
Intellettivo risultano maggiormente predisposti allo sviluppo di alti
livelli di ansia perioperatoria (2,23,24), come evidenziato dall’aumento
dell’attività del Sistema Nervoso Autonomo (SNA)(11).
o Esperienze precedenti
Bambini che hanno avuto precedenti esperienze negative in corso di
visite mediche, per procedure diagnostico/terapeutiche eseguite in
day-hospital o durante un ricovero ospedaliero sono maggiormente
predisposti a manifestare ansia perioperatoria(1,8,26). Il numero di
interventi chirurgici cui il bambino è stato sottoposto non sembra però
rappresentare un fattore di rischio(5). Attualmente non è ancora stata
dimostrata una correlazione tra tipo di chirurgia (elettiva o
d’urgenza/emergenza) e il livello d’ansia del paziente pediatrico.
Alcuni studi però hanno rilevato le tipologie di intervento chirurgico
che maggiormente evocano modifiche del comportamento nel
paziente nel periodo postoperatorio. Queste sono rappresentate da
interventi chirurgici genito-urinari(17), di ORL (tonsillectomia) e di
chirurgia generale (appendicectomia).
o Educazione
I bambini che non hanno frequentato la scuola materna sono
predisposti a un maggiore livello di ansia perioperatoria.
3.2 Fattori genitori correlati (Tab.1)
o Comportamento e temperamento
9
Solitamente i genitori manifestano preoccupazioni inerenti
l’anestesia, le procedure chirurgiche, le possibili complicanze, il
rischio di morte e disabilità del figlio(29). Ciò può strettamente
condizionare la risposta allo stress dei bambini sia nel periodo
perioperatorio sia in quello immediatamente successivo all’intervento
chirurgico in due modi: da un lato rendendo i genitori ansiosi meno
pronti nel saper supportare emotivamente i loro figli e incapaci nel
rispondere ai loro bisogni, con conseguente ulteriore incremento del
livello di ansia nel bambino(6,33); dall’altro l’essere iperansioso da
parte del genitore è un segno di predisposizione genetica allo sviluppo
di ansia nel paziente pediatrico(1,28,31).
o Separazione, divorzio, scarsa attenzione nella cura del bambino,
mancanza di fratelli(2,33)
Sono elementi che possono portare a scarsa capacità adattativa in un
nuovo ambiente e ad una maggior inclinazione allo sviluppo di ansia
perioperatoria.
o Livello di educazione e status socio economico della famiglia
Non esiste alcuna relazione tra questi ed il livello d’ansia del bambino
(6,30,33).
o Sesso
È stato osservato come le madri siano solitamente più ansiose dei
padri (6,34).
10
3.3 Fattori ambiente correlati (Tab.1)
o Stimoli(36)
È stato osservato un maggior livello d’ansia ed una minor compliance
del paziente pediatrico a causa di:
- lunga attesa tra arrivo in sala operatoria e induzione;
- elevato numero di persone nella sala operatoria al momento
dell’induzione;
- personale non addestrato;
- elevata intensità della luce;
- ambiente rumoroso;
È preferibile pertanto che, al momento dell’arrivo in sala operatoria
sia una sola persona a prendersi cura del bambino, ci siano poche
persone, la stanza sia silenziosa e le luci soffuse (2,31).
o Tipo di anestesia
È stato dimostrato che l’induzione endovenosa provoca uno stress
emotivo maggiore rispetto a quella inalatoria (2,8,9) a causa del dolore
evocato sia dall’inserimento della cannula endovenosa periferica sia
dalla somministrazione di farmaci anestetici endovenosi (es Propofol)
(10).
11
4. SVILUPPO DEL BAMBINO
La conoscenza dello sviluppo psicosociale di un individuo, dalla nascita
sino all’età adulta, è un elemento di fondamentale importanza al fine
dell’individuazione da parte dell’anestestista delle strategia più idonea per
gestione dell’ansia perioperatoria in quel paziente. Tra le numerose teorie
che descrivono gli stadi di sviluppo del bambino quella di Erikson risulta
la più facilmente applicabile nel setting perioperatorio(34,69,85-88). Tale
teoria afferma che lo sviluppo dalla nascita e alla morte avverrebbe
seguendo una sequenza di 8 fasi, durante le quali vi sarebbe
un’interazione continua tra l’individuo e la società, da cui dipenderebbe la
maturazione e la crescita stessa del bambino.
Le otto fasi dello sviluppo descritte da Erikson
- primo stadio (Infanzia 0-1 anni) fiducia/sfiducia: in tale stadio il
bambino acquisisce, grazie alla relazione con la figura materna la
fiducia/ sfiducia di base, entrambe modulate dalla speranza, descritta
come la convinzione permanente della realizzabilità dei propri
desideri e, nel caso specifico, della realizzazione dei bisogni del
bambino. Grazie a un giusto equilibrio tra fiducia, sfiducia e speranza,
il bambino impara, già da piccolo, a tollerare la frustrazione e le
delusioni acquisendo quelle capacità interiori che gli consentono di
12
ridefinire continuamente i propri progetti e di far fronte agli ostacoli
proiettandosi nel futuro.
- secondo stadio (Prima Infanzia 1-3 anni) autonomia/vergogna e
dubbio: in questa fase il bambino acquisisce sempre maggiori abilità
motorie, affinando la deambulazione e iniziando a correre. Impara la
disciplina ed il controllo dei propri impulsi, sviluppa la volontà, cioè
il potere di compiere delle libere scelte e decisioni. Crescono
l’autonomia e l’angoscia di separazione dai genitori. Tipiche di questa
fase sono le parole “No” ed “Io” attraverso le quali il bambino,
opponendo resistenza al controllo degli altri, cerca di esprimere la
propria indipendenza fisica e psicologica; ciò può promuovere la
comparsa della vergogna e l’insorgenza del dubbio.
- terzo stadio (età genitale 3-6 anni) iniziativa/senso di colpa: in
questo stadio vi è l’acquisizione di una autonomia sempre maggiore.
Il bambino diventa curioso, esplorativo, intraprendente e si cimenta in
nuove esperienze. Attraverso il gioco si immedesima in ruoli diversi,
imita, si identifica e sperimenta le proprie capacità. Emerge la
fermezza dei propositi, intesa come capacità di tener fede a un
progetto e di portare a termine un compito. Dal perseguimento zelante
dei propri scopi (ciò che conta è raggiungere il fine), può instaurarsi
però un senso di colpa. Nel bambino inoltre si sviluppa una coscienza
morale che gli consente, oltre ad identificare quali siano i
13
comportamenti approvati e quelli criticati dai genitori, di acquisire la
capacità di agire secondo queste regole anche in loro assenza.
- quarto stadio (età scolare 6-12 anni) industriosità/inferiorità : in
questa fase il bambino prende contatto con una nuova realtà
rappresentata dalla scuola. Le sue energie si spostano dal gioco ai
compiti. Nasce il desiderio di successo attraverso l’acquisizione di
competenze, padronanza, sicurezza di se stesso, elementi
fondamentali affinchè il bambino sia in grado di affrontare le
difficoltà e non sviluppi un senso di inferiorità e di inadeguatezza nei
confronti degli altri. Egli impara inoltre a dominare le proprie reazioni
in presenza di altri e a differire una soddisfazione immediata per una
gratificazione ottenuta nel tempo con disciplina, costanza e sforzo.
Nel periodo della scuola elementare cresce il senso di socializzazione,
dal rapporto di gioco a due si passa alle relazioni di gruppo, la cui
natura varia a seconda dell’età. Le risposte empatiche si affinano; il
bambino esce sempre più dall'egocentrismo e interpreta meglio i
sentimenti altrui.
- quinto stadio (Adolescenza 12-20 anni ), identità e
contestazione/diffusione di identità: in questa fase l’adolescente
dovrebbe acquisire un senso di identità basato sulla consapevolezza
dei tratti della propria individualità, delle proprie preferenze, dei
propri obiettivi e desideri, delle proprie potenzialità, ma anche dei
propri limiti. Egli si trova a dover affrontare una crisi di identità volta
14
a superare l’ambivalenza generata da due tendenze contrapposte: la
riluttanza ad abbandonare le sicurezze e le garanzie dell’infanzia e il
richiamo verso l’età adulta avvertita come complessa, sconosciuta e
inquietante. Un grosso ostacolo alla costruzione dell’identità è lo
sviluppo di un sentimento profondo di inferiorità definito identità
negativa, che è l’angosciosa percezione di se stessi come indegni o
inadeguati rispetto al mondo. Una tipica difesa da tale sentimento è la
proiezione verso gli altri del sentimento di inadeguatezza e inferiorità,
che dà origine a pregiudizi e rifiuto del diverso. Tipico di questo
periodo è l'adesione a forme ideologiche, l'appartenenza a un gruppo
che confermi l'adeguatezza dei propri valori.
Gli ultimi tre stadi di Erikson riguardano l’età adulta
- sesto stadio (prima età adulta 20-40 anni) intimità e
solidarietà/isolamento;
- settimo stadio (seconda età adulta 40-65 anni),
generatività/stagnazione e auto-assorbimento
- ottavo (tarda età adulta dai 65 in poi) integrità dell'Io/disperazione
Tenendo quindi conto delle caratteristiche di sviluppo psicosociale di ogni
fase, è possibile, da parte dell’anestesista, mettere in atto delle strategie
comportamentali specifiche e mirate, volte a ridurre lo stress emotivo nel
bambino (Tab. 1).
15
5. EFFETTI NEGATIVI DELL’ANSIA PERIOPERATORIA
(Tab.2)
Nel 1934 Forsyth(36) descrisse per la prima volta il comportamento di un
bambino sottoposto a intervento chirurgico. Egli notò la comparsa nel
paziente pediatrico di un senso di tradimento nei confronti dei genitori e
di paura verso il personale medico. Nel 2003 Wrigth(37) rimarcò il fatto
che nei bambini lo stress evocato dall’anestesia e dall’intervento
chirurgico poteva produrre effetti negativi psicologici, emotivi e
cognitivi, nonchè modificazioni del comportamento che talvolta potevano
persistere per tutta la vita.
L’ansia perioperatoria può indurre la comparsa di
- alterazioni comportamentali perio/intra o postoperatorie quali panico,
pianto, tremore, improvviso mutismo e apatia. In alcuni casi possono
comparire nausea, vomito e rilascio degli sfinteri, nonchè resistenza o/e
tentativo di fuga nei confronti del personale
medico/infermieristico(2,23,37,49). L’ansia perioperatoria può promuovere
inoltre l’insorgenza di agitazione, espressione di uno stato di tensione
interiore, caratterizzato da iperattività motoria, in genere non finalizzata,
irrequietezza e tendenza a compiere movimenti concitati. Essa può
manifestarsi tra il 10% e l’80% dei pazienti pediatrici operati ed esordire
subito dopo il risveglio, nel postoperatorio e fino ai 2 giorni successivi(20).
In alcuni casi il bambino può esprimere aggressività e tendenza
16
all'autolesionismo che, nel post operatorio, può condurre a dislocazione o
rimozione traumatica di device esterni (es drenaggi o di cateteri venosi
periferici/centrali, CV) nonchè alla deiscenza delle suture chirurgiche(20).
In alcuni bambini può inoltre comparire un delirium postoperatorio
caratterizzato da uno stato confusionale acuto accompagnato da deficit
cognitivi (disturbi percettivi e allucinazioni) e alterazioni del tono
dell’umore(20)). Le cause scatenanti sono tutt’ora poco chiare, ma le
ipotesi maggiormente accreditate si ritiene siano il dolore post-operatorio,
le caratteristiche farmaco-dinamiche e farmaco-cinetiche degli agenti
anestetici, nonchè le difficoltà di adattamento allo stress perioperatorio
del bambino ancora psicologicamente immaturo(21). Manifestazioni
tardive che caratterizzano sempre il periodo postoperatorio sono
rappresentate da atteggiamenti maladattivi quali: disturbi alimentari, del
comportamento e del sonno, enuresi, ansia da separazione, apatia(20),
diffidenza nei confronti degli operatori sanitari fino alla sindrome
postraumatica da stress(7,12).
- alterazioni metaboliche e umorali. L’ansia perioperatoria conduce a
una iperattivazione del sistema endocrino/metabolico e di quello umorale
(33,37-38) a cui fa seguito un incremento della secrezione, da parte
dell’ipotalamo, dell’ormone di rilascio delle corticotropine (CRF) e un
iperattività del sistema nervoso autonomo. Nel sangue questo conduce a
un aumento degli stress markers (cortisolo, adrenalina, citochine es IL6)
e a un alterazione della risposta immunitaria, con iperattivazione dei
17
linfociti natural-killer. Ne consegue uno stato di immunodepressione
secondaria che espone il bambino a una maggior suscettibilità allo
sviluppo di infezioni nel periodo postoperatorio, a un ritardo nella
guarigione o a deiscenza delle ferite chirurgiche(11). Inoltre possono
svilupparsi instabilità emodinamica (aumento della frequenza cardiaca e
della pressione arteriosa), alterazioni metaboliche (iperglicemia), disturbi
idro-elettrolitici e dell’equilibrio acido-base che possono influenzare il
decorso postoperatorio(33,37-38,51-53) e prolungare la degenza in ospedale
(6,15-16). Nei pazienti pediatrici con alti livelli di ansia perioperatoria è
stato inoltre osservato un incremento della percezione dell’intensità del
dolore postoperatorio che condurrebbe ad un maggior consumo di
analgesici (6-7,13-14,17).
18
6. VALUTAZIONE DELL’ANSIA PERIOPERATORIA
Sebbene anche l'anestesista più esperto sia in grado di giudicare, in maniera
sufficientemente corretta, il livello di ansia nel bambino nei primi minuti(31),
tale valutazione non è però esente da errori. Nei bambini più grandi e negli
adolescenti i livelli di ansia sono spesso sottostimati, data la loro capacità di
dimostrare un apparente calma esteriore. Per tale ragione sono state create
numerose scale di valutazione dell’ansia perioperatoria nel paziente
pediatrico. Tra quelle più utilizzate rientrano:
- STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children): sebbene
rappresenti il gold standard tra le scale per la valutazione dell’ansia
nei bambini dai 5 anni in poi(42); questa scala è difficilmente
utilizzabile in sala operatoria poiché, per la sua compilazione richiede,
dai 5 a i 10 minuti. Essa valuta l’ansia di stato, che indica il livello di
ansia percepito dal bambino in un determinato momento, e l’ansia di
tratto, che si riferisce a come il soggetto si senta abitualmente,
indipendentemente da una situazione particolare. Al paziente viene
sottoposto un questionario, con 40 domande, alle cui risposte viene
dato un punteggio da 1 a 4, più alto è il punteggio totale maggiore
sarà il livello di ansia.
- m-YPAS (modified Yale Preoperative Anxiety Scale): questa scala è
divenuta, negli ultimi 15 anni, lo strumento di scelta per la
valutazione dell’ansia perioperatoria. Essa è composta da 21 items,
19
divisi in 5 categorie (attività, vocalizzazione, espressività, stato di
vigilanza e rapporto con i genitori), ai quali viene attribuito un
punteggio che varia da 1 a 4 o da 1 a 6, in base all’ item. Maggiore è
punteggio totale minore è la partecipazione del bambino e la sua
iterazione con l’ambiente circostante(39-41).
- ICC (Induction Compliance Checklist): descrive 10 comportamenti
negativi che il bambino può manifestare a ciascuno dei quali è
attribuito un punteggio. Come per la m-YPAS maggiore è punteggio
totale minore è la compliance del bambino(40).
- Child Drawing: Hospital (CD:H): misura lo stato emozionale dei
bambini con età compresa tra i 5 e gli 11 anni. Ai bambini vengono
forniti 8 pastelli di colori diversi e un foglio bianco e viene chiesto
loro di fare il disegno di una persona, sia al momento del ricovero che
nel periodo post-operatorio. La scala prevede la compilazione di tre
parti
- A: valuta il numero di colori utilizzati, le dimensioni e l’espressione
facciale del soggetto rappresentato;
- B: rileva alti livelli di ansia ben evidenti nel disegno
- C: da una valutazione complessiva del disegno.
Il punteggio delle singole parti viene sommato(20), piu alto è il
risultato maggiore è il livello di ansia del bambino.
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7. GESTIONE DELL’ANSIA PERIOPERATORIA
Durante il periodo pre e postoperatorio il bambino è sottoposto a diverse
forme di stress: quello psichico determinato dall’immaturità cognitivo
comportamentale, dall’inadeguata comprensione della situazione e talvolta
dal comportamento dei genitori; quello fisico, evocato dal dolore, dalla
costrizione a letto, dall’impossibilità di bere e/o mangiare, e infine quello
legato all’ambiente della sala operatoria, sconosciuto ed estraneo che rafforza
poi il disagio. L’ansia coinvolge anche i genitori, preoccupati sia per
l’imminente separazione dal figlio sia per l’anestesia e l’intervento chirurgico
cui deve essere sottoposto.
Si comprende quindi l’importanza di attuare delle strategie perioperatorie che
consentano di controllare e gestire l’ansia perioperatoria, sia nel bambino che
nei genitori, al fine di prevenenire le conseguenze, a breve e lungo termine,
che da essa derivano. Gli interventi che possono essere utilizzati a tal scopo,
singolarmente o in associazione, sono di due tipi
- cognitivo comportamentale (“behavioural intervention”);
- metodi alternativi non farmacologici;
- farmacologici.
21
7.1 TECNICHE NON FARMACOLOGICHE:
Interventi cognitivo-comportamentali.
7.1.1 Intervista perioperatoria: rappresenta una strategia attraverso la quale
l’anestesista esaminando e colloquiando con il bambino e con i genitori, crea
un rapporto di fiducia con gli stessi, fornendo dettagli inerenti l’anestesia e
l’intervento chirurgico. È importante che il bambino e i genitori ricevano
informazioni corrette, con un linguaggio semplice, adeguato e comprensibile
(53-54) che tenga anche conto dell’età, del temperamento del bambino e del suo
sviluppo cognitivo.
Sebbene la preoccupazione maggiore per il medico sia rappresentata dalla
fatto che la descrizione degli eventuali rischi e complicanze inerenti
l’anestesia possa promuovere lo sviluppo di ansia perioperatoria, ciò non
sembra supportato dall’evidenza. Uno studio clinico ha infatti evidenziato
una riduzione del livello di ansia il giorno precedente l’anestesia e della paura
al momento dell’induzione (55) nei bambini e nei genitori ai quali era stata
fatta l’intervista perioperatoria. Ciò è stato attribuito alla fiducia generata
dalle capacità comunicative, dalla chiarezza esplicativa e dalle competenze
dell’anestesista e degli infermieri al momento del colloquio.
7.1.2 Programmi di informazione perioperatoria: si avvalgono dell’utilizzo
di video, foglietti informativi, opuscoli, libri interattivi e volantini allo scopo
22
di fornire in anticipo informazioni dettagliate sugli eventi perioperatori(43-49).
Nel tempo sono state descritte, da alcuni ricercatori, discordanze tra le
risposte del bambino e quelle dei genitori a tale tipo di approccio (58-62)). In
uno studio effettuato da Kain(63) et al, dopo aver esaminato gli effetti
dell’associazione di differenti programmi perioperatori, i ricercatori
conclusero che essi erano efficaci nel ridurre l’ansia nel periodo
perioperatorio, ma non durante quello intra o postoperatorio sia nei genitori
che nei figli. In uno studio successivo Fincher et al(60) osservarono che la
preparazione perioperatoria era più efficace nel ridurre l’ansia perioperatoria
nei genitori sebbene consentisse una diminuzione della percezione del dolore
nel periodo postoperatorio nel bambino. Tourigny e Chartrand non
riscontrano invece alcun significativo effetto(62) a seguito dell’utilizzo di tali
programmi. L'efficacia di tali approcci è infatti strettamente dipendente da
come e da quanto prima dell’intervento essi vengano presentati, nonchè
dall’età del bambino(26,27). Nei bambini al disotto dei tre anni questi metodi
non sono infatti indicati, poichè in tale fascia di età, non essendo il bambino
in grado di discriminare la fantasia dalla realtà, potrebbero avere un effetto
paradosso andando ad incrementare lo stress emotivo(27). Nei bambini di sei o
più anni di età invece tali programmi rappresentano uno strumento efficace
per la riduzione dell’ansia perioperatoria, purchè vengano presentati almeno
5-7 giorni prima dell’intervento; l’utilità è invece minima se utilizzati il
giorno immediatamente precedente. L’intervallo temporale, tra la
presentazione di programmi di informazione perioperatoria e il ricovero, è
23
necessario al bambino per avere tempo sufficiente a processare le nuove
informazioni acquisite e prenderne consapevolezza.
7.1.3 Programmi di educazione comportamentale: numerosi studi hanno
approfondito i diversi aspetti relativi alle reazioni psicologiche del bambino e
dei genitori all’ospedalizzazione e da essi è emerso che, poichè le sensazioni
provate in uno stato d’ansia sono spiacevoli, l’individuo sin da piccolo
elabora e mette in atto il cosiddetto Coping ovvero meccanismi di
adattamento, cognitivi e comportamentali, al fine di fronteggiare eventi
stressanti, la cui efficacia è strettamente correlata a fattori personali,
ambientali e situazionali. Esso è concettualizzato come un processo che
avviene secondo la sequenza stress – valutazione dello stress – strategie di
coping e ha due funzioni fondamentali: cambiare la relazione spiacevole tra
individuo e ambiente e modificare lo stato emozionale del soggetto. Il coping
può essere distinto in:
- emotion-focused finalizzato alla modulazione della tensione emotiva
evocata da un evento stressogeno
- problem-focused focalizzato nel controllo o nell’eliminazione della causa
che determina lo stress emotivo
Nelle strategie di coping rientrano una serie tecniche che consentono al
bambino di ridurre lo stress emotivo e la tensione muscolare che da esso
deriva.
Esse sono rappresentate da:
24
- respirazione profonda: consiste nell’invitare il bambino a focalizzare
l’attenzione sulla respirazione, eseguendo atti sempre più lenti e profondi;
- rilassamento muscolare progressivo: al bambino viene suggerito di
rilasciare progressivamente i muscoli partendo dal collo, andando verso il
basso e le estremità;
- desensibilizzazione: utilizza la concentrazione per ridurre la percezione
dolorosa, in un determinata zona corporea, e lo stress emotivo da essa
evocata. Un esempio di desensibilizzazione è rappresentata dalla tecnica del
guanto magico nella quale si simula di far indossare al bambino un guanto
invisibile che ha la proprietà di ridurre l’intensità del dolore provocato
dall’incannulazione endovenosa(66);
- distrazione(60-62): particolarmente efficace nei bambini piccoli, ha lo scopo
di focalizzarne l’attenzione su uno stimolo alternativo, permettendo
un’alterazione della percezione sensoriale e una riduzione del livello di ansia.
L’elemento distraente deve essere appropriato all’età del bambino,
rispecchiare i suoi interessi e le sue preferenze.
- visualizzazione promuove il rilassamento tramite un’esperienza
multisensoriale realizzata attraverso l’evocazione di un ricordo o di un luogo
preferito.
Tali tecniche possono avvalersi di
- musica: numerosi studi hanno evidenziato che la musica può ridurre
l’ansia nel bambino, incrementarne la compliance e permettere di
diminuire l’uso di sedativi e miorilassanti(68-71) in relazione all’effetto
25
distraente che essa ha. Kain et al sono giunti all’interessante
conclusione che la riduzione degli stimoli sensitivi (luci soffuse, sala
operatoria silenziosa, riduzione del numero di operatori), associata
all’ascolto di brani musicali, attenuano l’ansia nei bambini durante
l’induzione dell’anestesia(69). Gli stessi autori hanno dimostrato che,
sebbene la musicoterapia possa essere utile nel momento di
separazione dei bambini dai parenti(69), essa risulta meno efficace
durante l’induzione(70).
- clown: in uno studio sperimentale randomizzato, controllato,
effettuato da Golan et al(72), è emerso come la presenza di personale
medico-infermieristico, con un training adeguato, possa influenzare il
comportamento dei bambini, riducendo lo stress emotivo
perioperatorio, se confrontato al gruppo di controllo o ai bambini
premedicati. Da sottolineare però che tale effetto viene vanificato
dall’applicazione della maschera facciale durante l’induzione(72). In
un altro studio eseguito da Vagnoli et al(73), gli autori evidenziarono
che durante l’induzione, i bambini accompagnati in sala operatoria da
due clown e dai genitori apparivano meno turbati rispetto a quelli
premedicati con midazolam o accompagnati da un solo genitore. È
stato osservato inoltre che i clown sono efficaci quanto i videogiochi
nel ridurre l’ansia perioperatoria(74).
- giochi: l’utilizzo dei giocattoli, o il coinvolgimento in un gioco,
consente di attirare l’attenzione del bambino al fine di ridurne la
26
tensione emotiva. La stanza dei giochi ha anch’essa un ruolo
distraente, il design, infatti, insieme alla presenza di giochi e di video
alle pareti consentono di creare un ambiente confortevole che distrae
il bambino dall’imminente intervento chirurgico e ne riduce il senso
di pericolo(82).
- videogames: rappresentano un’ottima strategia di distrazione. Il
bambino infatti il può essere talmente coinvolto nel gioco da isolarsi
completamente da ciò che accade intorno a lui, ignorando qualsiasi
stimolo verbale e tattile. Uno studio prospettico randomizzato,
controllato, ha mostrato come i bambini, tra i 4 e i 12 anni di età, che
giocavano con un videogame, tenendolo tra le loro mani,
presentavano durante l’induzione un livello di ansia inferiore rispetto
ai bambini intrattenuti dai genitori in sala operatoria(80).
- smartphones/tablet/notebook/YouTube/video-occhiali: da uno
studio condotto da ricercatori coreani è emerso che nei bambini, cui
era stato consentito l’uso di smartphone prima dell’intervento
chirurgico, il livello di ansia era nettamente inferiore se paragonato al
gruppo di bambini premedicati con midazolam e che l’associazione
dei due consentiva una riduzione ancora maggiore dello stress
emotivo rispetto ai due metodi usati singolarmente(81). Lo stesso
risultato è stato osservato anche se, al momento dell’induzione
dell’anestesia, al bambino veniva concesso di vedere, attraverso
notebook o tablet, cartoni animati di sua scelta. Un altro studio,
27
condotto da Mifflin et al(45), che prevedeva però l’utilizzo di
videoanimati, guardati usualmente a casa dal bambino e scaricati
attraverso YouTube ha portato a conclusioni analoghe. Ugualmente
utile si è rivelato l’utilizzo di video occhiali i quali presentano il
doppio vantaggio di distrarre il bambino e allo stesso tempo di
schermare l’ambiente circostante non consentendogli di vedere cosa
gli accade intorno(46).
- tour perioperatorio/ simulazione(56-58,63). Il tour perioperatorio offre
al bambino la possibilità di prendere contatto, attraverso la visione
diretta, della sala operatoria, della strumentazione e dei presidi,
consentendo in tal modo una riduzione dello stress emotivo. Un altro
metodo utilizzato nella gestione dell’ansia perioperatoria è
rappresentato dalla simulazione. È stato osservato che i bambini che
partecipano a spettacoli di marionette, durante i quali vengono
informati in merito a ciò che avviene durante l’anestesia e l’intervento
chirurgico, e le cui madri seguano brevi sessioni di supporto
psicologico, manifestano nel periodo postoperatorio minori disturbi
comportamentali(84). Alcune realtà ospedaliere consentono
l’associazione della simulazione con il tour operatorio. In tal caso
qualche giorno prima dell’intervento chirurgico i bambini, in lista
operatoria, vengono invitati a partecipare ad una recita, il cui set è
rappresentato dalla sala operatoria ed in cui ognuno può scegliere il
ruolo da interpretare (anestesista, chirurgo, infermiere, paziente).
28
L’anestesista rappresenta il regista che li guida, coadiuvato dai
genitori e dagli infermieri di sala, nella preparazione del copione.
Nella simulazione è importante che il bambino partecipi attivamente e
che venga a contatto con presidi e strumenti, resi innocui, che
verranno utilizzati il giorno dell’intervento chirurgico (tavolo
operatorio, ventilatore, maschera faciale, bottiglie di soluzioni per
infusione, set da infusione, cannule venose, red hot dell’ECG).
7.1.4 Strategie comportamentali mirate per operatori sanitari.
Un’interessante area di studio in evoluzione è quella il cui obiettivo è
rappresentato dall’analisi del comportamento, tenuto nel periodo
perioperatorio, dagli operatori sanitari, elemento che può fortemente
influenzare sia lo sviluppo sia la gestione dell’ansia perioperatoria nel
bambino. È stato osservato che un atteggiamento ironico e la distrazione
risultano efficaci nel ridurre lo stress emotivo nel paziente pediatrico.
Risultano invece inadeguati l’eccessiva rassicurazione ed empatia, le scuse ed
i commenti inappropriati. Uno studio pilota multicentrico ha evidenziato
come interventi volti a fornire specifici programmi di comportamento agli
operatori sanitari siano in grado di modulare e consentire agli stessi un
atteggiamento adeguato attraverso strategie di coping(83-84).
7.1.5 Presenza dei genitori durante l’induzione dell’anestesia (PPIA
parental presence during induction of anesthesia). Il senso di protezione,
29
nei confronti dei propri figli, da parte dei genitori è un istinto innato che va al
di là dei confini geografici, storico-culturali e temporali. La presenza dei
genitori durante l’induzione dell’anestesia può, in alcuni casi, rappresentare
un alternativa alla premedicazione con sedativi(92). Potenziali benefici della
PPIA includono il ridotto ricorso a sedativi, la diminuzione dell’ansia nei
genitori e dello stress da separazione nel bambino nonchè una maggiore
compliance di quest’ultimo(4,96).
- Effetto della PPIA sul bambino. Numerosi studi sono stati effettuati
negli anni riguardo all’effetto della PPIA sul bambino e, non di rado,
hanno condotto a risultati discordanti(6,89-95). Nel 1967 Schulman et
al(87) e successivamente nel 1983 Hanallah e Rosales(88) evidenziarono
che la presenza dei genitori durante l’induzione era in grado di ridurre
l’ansia perioperatoria nel bambino. Questi studi non randomizzati si
rivelarono però di dubbia interpretazione e privi di strumenti idonei
ed appropriati alla valutazione dell’ansia nel bambino. Kain et al(92)
nel 1998 osservarono come il midazolam, somministrato per via
orale, fosse più efficace nella indurre una diminuzione dell’ansia
rispetto alla presenza dei genitori e come, in alcuni casi, l’ansia stessa
dei genitori, durante l’induzione, potesse accentuare lo stress emotivo
nel bambino. A conferma di quest’ultimo elemento Caldwell e
Andrews(95) descrissero, in uno studio del 2005, come una madre
iperansiosa che desiderava fortemente essere presente in sala
operatoria, incrementasse il livello di ansia nel bambino durante
30
l’induzione. Nel 2009 Chundamala et al, da una revisione di 14 studi
che avevano analizzato gli effetti della PPIA durante l’induzione sul
bambino, confermarono che la premedicazione con midazolam o
tecniche di distrazione erano più efficaci della PPIA nella gestione
dell’ansia perioperatoria nel bambino(98)). Tuttavia in uno studio
successivo effettuato nel 2006 sempre da Kain et al(94) emerse però
che la presenza di un genitore con temperamento calmo portasse
beneficio, soprattutto nei bambini più grandi meno attivi e impulsivi.
In una Cochrane review del 2015, Manyande et al esaminando 28
trials, che includevano 2681 bambini non hanno osservato benefici
significativi dovuti alla PPIA, a conferma di quanto già riscontrato
precedentemente(100).
- Effetto della PPIA sui genitori. La presenza dei genitori durante
l’induzione ha effetti psicologici anche su di essi. Alcune evidenze
correnti hanno mostrato un incremento del gradimento dei genitori
durante l’induzione dell’anestesia(6,11,97-98) e molti dei quali ritengono
che la loro presenza durante l’induzione dell’anestesia sia utile al
bambino e faciliti l’operato dell’anestesista(100-102). L’ansia determina
delle risposte fisiologiche nei genitori che variano in relazione allo
stadio dell’anestesia e dell’intervento chirurgico. Kain et al nel 2003
hanno evidenziato un aumento della frequenza cardiaca e dei livelli di
conduttanza della cute nei genitori nel momento dell’induzione(102).
Alcuni eventi inoltre possono risultare talmente stressogeni da
31
evocare la comparsa di malessere, presincope fino alla perdita di
coscienza tanto da obbligare i genitori a lasciare la sala operatoria(102-
104). Altre volte può accadere che il genitore, quando invitato ad
allontanarsi dalla sala operatoria si opponga, assumendo in alcuni casi
un atteggiamento aggressivo.
- Effetto della PPIA sugli operatori sanitari. Alcuni ricercatori hanno
dimostrato come la presenza di estranei, nella sala di induzione o
operatoria, per i medici e gli infermieri possa essere fonte di stress e
di distrazione dalle cure del paziente, ridurre l’efficienza e la lucidità
del personale sanitario, conducendo a errori procedurali, e far
insorgere la preoccupazione per eventuali infortuni cui i genitori
possano andare incontro(2). In caso di sviluppo di complicanze, al
momento dell’induzione nel figlio, una reazione inappropriata dei
genitori potrebbe interferire inoltre con una gestione corretta della
stessa. Da quanto detto si comprende come la presenza del genitori in
sala operatoria non sia mandataria ma caso specifica, questo perchè se
in alcuni casi la PPIA può avere un effetto rassicurante sul bambino,
in altri la presenza di un genitore non adeguatamente preparato può
essere causa di maggior stress emotivo, soprattutto se questi si
presenta eccessivamente rassicurante, critico o severo, e rappresentare
un elemento di disturbo per gli operatori sanitari. La valutazione e la
scelta pertanto dovrà essere effettuata considerando il singolo caso
32
tenendo conto delle personali caratteristiche di ogni bambino e dei
genitori.
Metodi alternativi non farmacologici per la gestione dell’ansia
perioperatoria.
- Ipnosi: consente al bambino di rilassarsi e allo stesso tempo di partecipare
attivamente rendendo l’evento piacevole e non traumatizzante e facilitando la
separazione dai genitori, aspetti importanti per possibili futuri nuovi
interventi. Essa è in grado di ridurre l’ansia perioperatoria, specialmente
durante l’induzione e la comparsa di alterazioni comportamentali nelle prime
due settimane dopo l’intervento(75). Uno studio condotto da operatori francesi
ha dimostrato che l’ipnosi come tecnica di premedicazione è più efficace nel
ridurre l’ansia perioperatoria se paragonata al midazolam(76). Tale tecnica può
inoltre essere utilizzata per ridurre l’ansia nei genitori.
- Agopuntura: rientra nelle medicine alternative, Wang e at hanno
dimostrato che l’ago puntura, eseguita in punti specifici delle orecchie detti
Yintang(79), riduce nell’arco di trenta minuti l’ansia perioperatoria in adulti
che debbano essere sottoposti ad un intervento chirurgico. Questo metodo è
rapido, di facile esecuzione ed ha minimi effetti collaterali(76). Tenendo conto
del fatto che l’ansia nei genitori promuove un incremento dello stress
emotivo nei figli, l’agopuntura è stata valutata come tecnica di trattamento
della stessa nei genitori. In uno studio effettuato da Wang e Kain i ricercatori
33
hanno valutato l’agopuntura sulle madri di bambini che dovevano essere
sottoposti ad intervento chirurgico ed hanno concluso che essa, per l’effetto
rilassante che ha sulla madre, riduce di riflesso l’ansia del bambino durante
l’induzione e ne aumenta la compliance(76).
34
7.2 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Nel bambino il trattamento farmacologico per la gestione dello stress
emotivo, indotto dall’anestesia e dall’intervento chirurgico, prevede l’utilizzo
di farmaci con effetto sedativo/ipnotico e analgesico (Tab. 4). I bambini nei
quali è solitamente richiesta una premedicazione farmacologica, prima
dell’induzione dell’anestesia, sono quelli la cui compliance è scarsa.
Rientrano in tale categoria il bambino ansioso, cooperativo o non
cooperativo, quello con deficit nello sviluppo mentale o con problemi
comportamentali.
Sebbene i farmaci disponibili siano numerosi, quello che si ritiene più adatto
per un determinato bambino non è sempre quello più ovvio. Se da un lato
l’uso improprio o il dosaggio errato di un farmaco può infatti condurre alla
comparsa di effetti collaterali (ad es. depressione cardio-respiratoria),
dall’altro lato esso può condurre ad una sedazione inadeguata di un bambino
già di per sè ansioso e non collaborante con conseguente ritardo o rinuncia
all’induzione e rinvio dell’intervento chirurgico. È quindi imperativo, quando
una sedazione perioperatoria si renda necessaria, scegliere il farmaco più
idoneo al fine di fornire un adeguata ansiolosi e ridurre al minimo la
comparsa di effetti collaterali.
Le modalità di somministrazione sono varie, sebbene si preferisca quella
orale in forma di sciroppo colorato, edulcorato ed aromatizzato. Benchè
venga somministrato un liquido prima dell’induzione, vi sono evidenze che
35
l’assunzione di 10 ml in età pediatrica in premedicazione non aumenta il
rischio di aspirazione(140). Altre modalità di somministrazione sono le
seguenti: rettale, endovenosa, nasale, transmucosa e intramuscolare.
Nella pratica clinica il farmaco ideale dovrebbe avere un rapido onset/offset,
produrre amnesia, non deprimere la ventilazione, non ritardare la dimissione
e non avere effetti collaterali gravi. Attualmente i farmaci più utilizzati sono
rappresentati dalle benzodiazepine (midazolam in particolare), dalla
clonidina, dalla ketamina, dalla dexmedetomidina e dal fentanest. Sono
inoltre in fase di valutazione farmaci diversi quali la melatonina e nuove
modalità di somministrazione. Tra queste stanno riscuotendo notevole
interesse la somministrazione intradermica con ionoforesi e quella
transmucosa sia perchè non evocano dolore quando applicate sia per l’onset
rapido(6,107).
7.2.1.Midazolam
È un farmaco che appartiene alla classe delle imidazo-benzodiazepine, a
breve durata d’azione (inferiore a sei ore), con effetti sedativi/ipnotici,
ansiolitici, amnesici, anticonvulsivanti e miorilassanti(6,8) che esplica la sua
azione, favorendo il legame dell’acido gamma-amino-butirrico (GABA),
principale neurotrasmettitore inibitore del SNC, con la subunità α del
recettore ionico GABA A(140). Tale recettore è associato ad un canale ionico
per il Cloro la cui attivazione dà origine ad una corrente ionica che conduce
ad una iperpolarizzazione delle membrane neuronali, con blocco della
36
conduzione nervosa ed aumento della soglia per la generazione del potenziale
d’azione.
Il midazolam, come tutte le benzodiazepine può determinare depressione
respiratoria con conseguente ipoventilazione alveolare. La risposta all’ipossia
e all’ipercapnia sono inoltre ridotte e ciò può condurre ad acidosi respiratoria.
Esso può avere inoltre, effetti cardiovascolari, determinati da una riduzione
delle resistenze vascolari periferiche e rappresentati da riduzione della
pressione arteriosa ed aumento riflesso della frequenza cardiaca. Possono
comparire confusione mentale, stordimento, incoordinazione motoria ed
aumento dei tempi di reazione. Tali effetti sono dose-dipendenti.
Esso è metabolizzato a livello epatico dal citocromo P450 ed i metaboliti
sono eliminati per via renale. Il suo effetto può essere antagonizzato dal
flumazenil, che esplica la sua azione competendo per il legame con il
recettore GABA A.
Esistono diverse modalità di somministrazione del midazolam:
- orale, il farmaco viene solitamente fatto assumere al bambino in forma di
sciroppo(123). In uno studio effettuato nel’98 da Suresh et al, nel quale
vennero valutati gli effetti di dosi diverse di midazolam somministrato per
via orale, i ricercatori osservarono che 0,25 mg/kg era la dose del farmaco
adeguata per ottenere una sedazione e un ansiolisi efficace in 20min, dosi
superiori aumentavano l’effetto sedativo e riducevano l’onset(123). Ricerche
successive hanno mostrato che la dose di farmaco adeguata è di 0,5 mg/kg,
dosi inferiori forniscono una ansiolisi inadeguata(140-142) mentre dosi maggiori
37
possono causare reazioni disforiche(142), atassia, prolungata sedazione(142) e
depressione cardiorespiratoria(140,143). Il range può variare da 0,25-1 mg/kg
fino ad un massimo di 20 mg in relazione alla durata dell’intervento e del
livello di ansia. Dosi superiori ad 1 mg/kg non sembrano offrire benefici
aggiuntivi e possono promuovere la comparsa di effetti collaterali. Il
bambino, successivamente alla somministrazione orale del farmaco,
puòessere separato in maniera atraumatica dai genitori dopo 10min; una
sedazione efficace si ottiene dai 20 ai 30 min dopo l’assunzione(124);
- intranasale (0,3 mg/kg); l’effetto compare dopo 10-12 min(119-120). In uno
studio effettuato da Davis et al è stato dimostrato che, in pazienti pediatrici
premedicati con midazolam per via nasale, sottoposti a miringotomia, il
farmaco risultava efficace nel 70% dei casi nel ridurre l’ansia nel periodo
perioperatorio nel bambino e non ritardava il risveglio e la dimissione dalla
recovery room. Con tale modalità di somministrazione tuttavia il 50% dei
bambini piccoli manifestava pianto a causa dell’irritazione farmaco-indotta
delle prime vie aeree;
- sublinguale (0,3 mg/kg). Sebbene tale modalità di somministrazione riduca
l’incidenza del pianto a meno del 18%, essa può però risultare inefficace nel
bambino piccolo sia perchè il farmaco può essere ingerito sia perchè può
essere sputato(124);
-rettale (0,5 mg/kg). Il 20% dei bambini piccoli presenta la comparsa del
singhiozzo(121);
- intramuscolare (0,1-0,2 mg/kg);
38
- endovenoso (0,025-0,1 mg/kg).
L’effetto sedativo compare 10min dopo la somministrazione intranasale o
rettale, 5min dopo quella endovenosa. È variabile in caso di
somministrazione intramuscolare.
Alcuni studi randomizzati-controllati hanno evidenziato che il midazolam, se
comparato alla PPIA e all’utilizzo di programmi comportamentali, è tra i
farmaci quello più efficace nella riduzione dell’ansia perioperatoria e nel
migliorare la compliance del bambino durante l’induzione(105-106). È stato
però descritto un effetto paradosso, caratterizzato da agitazione, iperattività,
ostilità, collera ed aggressività, che può manifestarsi, indipendentemente
dalla via di somministrazione utilizzata, ed è secondario all’amnesia
anterograda provocata dal farmaco(8,72,107-108,112). È stato osservato tuttavia
che i bambini premedicati con midazolam presentano meno frequentemente
modificazioni comportamentali nel postoperatorio, si ritiene che ciò sia
dovuto proprio all’amnesia anterograda indotta dal farmaco(130).
Sebbene il midazolam da solo presenti numerose caratteristiche del farmaco
ideale in premedicazione quali facilità di somministrazione, rapido onset e
relativa breve durata d’azione, solo in una percentuale di casi variabile, dal
60 all’80%, esso risulta davvero efficace(140-144). I bambini particolarmente
ansiosi ed emotivi o quelli di età inferiore ai quattro anni, cosí come quelli
con ritardo mentale o con disturbi comportamentali, sono quelli meno adatti
ad essere sedati con il solo midazolam(146) poiché richiedono spesso, al fine di
fornire una adeguata ansiolisi, dosi elevate di midazolam(140) con il
39
conseguente rischio di depressione respiratoria. Alcuni studi hanno
evidenziato che in tale categoria di bambini l’associazione di midazolam e
ketamina rappresenta la combinazione ideale, poichè consente di ottenere
l’effetto ansiolitico desiderato riducendo la dose dei singoli farmaci, con
minor rischio di comparsa di effetti collaterali(145). Funk et al hanno riportato
che, con l’associazione di ketamina e midazolam per via orale (3 mg/kg e 0,5
mg/kg rispettivamente), si registra una riduzione efficace dell’ansia in più del
90% dei bambini rispetto al 75% ottenuto dai due farmaci presi
singolarmente(132,147-148).
In merito al ritardo nella dimissione dalla recovery room, imputato al
midazolam, esistono pareri discordanti. Sebbene alcuni studi non abbiano
evidenziato ritardi nel recupero del livello di coscienza(108,125) altri hanno
invece descritto un risveglio lento(126-129). In uno studio effettuato da Martlew
et al su bambini premedicati con midazolam e indotti con Propofol, tale
ritardo era stato attribuito ad un effetto sinergico dei due farmaci sui recettori
del GABA(129).
7.2.2 Clonidina
É un agonista α2 adrenergico con proprietà ansiolitiche, sedative,
analgesiche(133) e antiemetiche dose-dipendenti. L’effetto sedativo è dovuto
all’azione sul locus ceruleus mentre quello analgesico all’azione sui recettori
α2 adrenergici localizzati nella sostanza gelatinosa della midollo spinale,
dove inibisce il rilascio del peptide P(6,149,150-151). Essa consente la riduzione
40
della dose di anestetici inalatori e la richiesta di analgesici nel post operatorio
(6,133-134).
Sebbene sia un farmaco antipertensivo, la clonidina si accompagna ad effetti
emodinamici contenuti quali ipotensione e bradicardia(150), non determina
depressione respiratoria né alterazioni cognitive o della memoria.
Il farmaco viene eliminato pressochè immodificato per gran parte per via
renale ed in minor quantità con la bile.
Somministrata per via orale, alla dose di 4 mgc/kg, presenta un lento onset,
deve essere infatti somministrata almeno 45 min prima dell’intervento(133). È
stato osservato, per l’analgesia postoperatoria nei bambini sottoposti a
tonsillectomia, che la clonidina somministrata in premedicazione è efficace
quanto il fentanyl (3 mcg/kg), somministrato intraoperatoriamente(135). Essa
può inoltre essere somministrata per via nasale (2-4 mcg/kg) e rettale (2,5
mcg/kg). L’effetto compare 45 min dopo dalla somministrazione orale
mentre rispettivamente dopo 20 min e 30 min nel caso di somministrazione
rettale e nasale. La formulazione ev può essere diluita in acqua e
somministrata per os.
Rispetto al midazolam la clonidina somministrata per via orale risulta più
facilmente assunta dal bambino e maggiormente efficace nel ridurre
l’agitazione(109).
7.2.3 Dexmedetomidina
È un derivato imidazolico che agisce come agonista altamente selettivo per il
recettore α2 adrenergico. È simile alla clonidina ma presenta un affinità di
41
legame recettoriale nettamente maggiore (200:1), un’emivita più breve e
minori effetti collaterali emodinamici quali l’ipotensione e bradicardia(154-155).
Ha proprietà ansiolitiche(153-154), analgesiche, antiemetiche, antiscialorroiche,
simpaticolitiche(156) senza effetti significativi di depressione respiratoria(153-
155).
È metabolizzata dal fegato ed i suoi metaboliti eliminati per via renale e
biliare.
Può essere somministrata per via nasale alla dose di 0,5-1 mcg/kg; l’effetto
compare in 20 min. Da uno studio a doppio cieco randomizzato è emerso che,
rispetto al midazolam somministrato per via orale, la dexmedetomidina per
via nasale è più efficace sia nel ridurre l’ansia perioperatoria che nell’indurre
una sedazione meno profonda(115). Altra modalità di somministrazione è
quella endovenosa (0,4 mcg/kg diluiti in 10 ml di salina).
7.2.4 Ketamina
É un arilcicloalchilamina con proprietà sedative, analgesiche, amnesiche;
essa determina inoltre dissociazione tra sistema talamo-corticale (inibizione)
e sistema libico (stimolazione) cui consegue in anestesia dissociativa
caratterizzata da profonda analgesia, perdita della risposta ai comandi e
amnesia. I pazienti sono in respiro spontaneo, possono avere gli occhi aperti e
muovere gli arti involontariamente.
La ketamina esplica le sue azioni agendo su siti recettoriali multipli:
42
- antagonista non competitivo per il legame con i recettori NMDA (N-
metil-D-aspartato) del glutammato, principale neurotrasmettitore
eccitatorio(141,144). Tali recettori sono associati ad un canale ionico per
il Calcio la cui apertura promuove la formazione del potenziale
d’azione. Per azione del farmaco la risposta neuronale al glutammato
viene inibita
- antagonista dei recettori degli oppioidi
- antagonista dei recettori muscarinici e dell’aceticolina
Esiste in due forme isomeriche: la S(+) ketamina e la R (-) ketamina. La
potenza analgesica e l’affinità recettoriale della S(+) rispetto alla R(-)
ketamina sono da 2 a 4 volte maggiori.
Essa puo indurre la comparsa nistagmo, rigidità muscolare, vomito,
ipersalivazione e ad aumento delle secrezioni bronchiali che possono portare
a laringospasmo(114), delirio ed allucinazioni(117). Al fine di prevenire tali
complicanze al bambino possono essere somministrati antiscialorroici
(atropina 0,02 mg/kg ev) e midazolam (0,05 mg/kg ev, 0,1-0,2 mg/kg im). Se
comparata con dosi equivalenti di altri farmaci la ketamina ha un effetto
deprimente minore sul drive respiratorio(113). Per azione simpaticomimetica
può provocare inoltre tachicardia ed aumento della pressione arteriosa, ha
inoltre attività inotropa negativa e promuove la vasodilatazione periferica,
effetti mascherati dall’aumento del tono simpatico.
Viene metabolizzata per via epatica ed i metaboliti escreti con la bile o per
via renale.
43
Come il midazolam la ketamina può essere somministrata per via orale (3-6
mg/kg), intranasale (3-5 mg/kg), rettale (5-6 mg/kg), endovenosa (0,25-0,5
mg/kg) e intramuscolare (1-2 mg/kg). La via intramuscolare è utilizzata nei
bambini non collaborativi, agitati e combattivi; l’effetto si manifesta 5 min
dopo la somministrazione(118). Per via endovenosa l’effetto compare in meno
di 1 min e la durata di una singola dose varia tra 5-8 min. Per le altre
modalità di somministrazione l’onset varia dai 10 ai 20 min. La formulazione
ev può essere diluita in acqua e somministrata per os.
7.2.5 Fentanyl
É un analgesico oppioide sintetico, 100 volte più potente della morfina, con
effetto ansiolitico ed analgesico che esplica la sua azione agonista sui
recettori µ. Per la sua azione analgesica, un importante vantaggio della
somministrazione di tale farmaco è la riduzione della richiesta di analgesici
nel postoperatorio(138).
Gli effetti indesiderati sono quelli tipici degli oppiacei: ipotensione,
depressione respiratoria, prurito facciale, sonnolenza, vertigini, nausea,
vomito, confusione mentale e allucinazioni(137-139). Il naloxone antagonizza
tutti gli effetti del fentanyl ed è il farmaco da utilizzare nell'eventualità si
manifesti depressione respiratoria.
Viene metabolizzato dal fegato ed i suoi metaboliti escreti per via renale.
È altamente liposolubile e per tale ragione rapidamente assorbito per via
transmucosa. L’ OTMC (oral transmucosal fentanyl) è stato somministrato
44
nei bambini in forma di lecca-lecca(137). Il farmaco viene incorporato in una
matrice dolce aromatizzata, adesa ad un apposito applicatore di plastica che
consente di collocarlo contro la guancia e di muoverlo per facilitarne la
dissoluzione. La biodisponibilità di tale modalità di somministrazione è del
33% ma si riduce se il lecca-lecca è ingoiato o masticato. Alla dose di 15-20
mcg/kg il fentanyl produce sedazione in 20 min con un picco tra 30 e 45 min.
7.2.6 Nuovi farmaci: Melatonina
La N-acetil-5metoxitriptamina è un ormone sintetizzato, a partire dalla
serotonina, nella ghiandola ipofisaria. Tra le sue numerose funzioni
fisiologiche essa svolge un ruolo importante nella regolazione dei ritmi
circadiani(111) e del sonno. Per tali ragioni viene spesso utilizzata per trattare
l’insonnia e la sindrome della fase del sonno ritardata(106). La melatonina è
efficace anche come ansiolitico come evidenziato in uno studio prospettico
randomizzato a doppio cieco, effettuato su 7 gruppi di bambini tra i 2 e i 5
anni di età in cui venivano paragonati gli effetti sedativo/ansiolitici ed il
comportamento postoperatorio dopo somministrazione orale di midazolam e
di melatonina a dosi predefinite e differenziate in relazione al gruppo (0,1
mg-0,25 mg-0,5 mg/kg). E’emerso che tali farmaci, in dosi di 0,25-0,5
mg/kg, risultavano ugualmente efficaci nell’alleviare l’ansia da separazione e
lo stress dovuto dall’applicazione della maschera faciale al momento
dell’induzione(152-154). Nei bambini ai quali era stata somministrata la
melatonina gli episodi di eccitazione postoperatoria al risveglio cosí come lo
45
sviluppo di disturbi del sonno nelle due settimane successive all’intervento,
rispetto al Midazolam, erano nettamente minori.
46
8.CONCLUSIONI
Il periodo perioperatorio induce un notevole stress emotivo nella maggior
parte degli individui. Nel bambino ciò è ancora più amplificato a causa della
sua incapacità di comprendere la natura della malattia e la necessità
dell’intervento chirurgico. Interventi farmacologici e comportamentali
possono essere utilizzati per ridurre l’ansia nel bambino e nei genitori al fine
di prevenire lo sviluppo di complicanze ansia-correlate precoci e tardive. Si
comprende, quindi, come la gestione dell’ansia perioperatoria rappresenti una
sfida per l’anestesista e debba essere considerata l’obbiettivo principale
nell’attuale pratica medica. La relazione che si instaurerà con il bambino e i
suoi genitori, il riconoscimento di fattori di rischio e l’identificazione degli
“stress point” saranno elementi cardine al fine di consentire all’anestesista di
scegliere e contestualizzare la strategia mirata più appropriata in una
determinata situazione che promuova nel bambino un’esperienza
perioperatoria positiva e non traumatizzante.
47
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70
10. TABELLE
Tab. 1
Approccio perioperatorio basato sulle fasi di sviluppo psicosociale di Erikson
Età Sviluppo piscosociale Indicazioni comportamentali
0-1a
Accrescimento della fiducia per soddisfare le esigenze di base
PPIA
Ciuccio, coccolare, dondolare, parlare con un basso tono di voce
1-3a
Autonomia / vergogna dubbio
Paura dell’abbandono
Comprende più di quanto non riesca a verbalizzare
Gioco principale strategia di
coping
Non è in grado di identificare limiti temporali
Spiegazioni semplici appropriate
all’età
PPIA
Fornire scelte che non richiedano risposte complesse
Distrazione
4-5°
Non distingue la realtà dalla fantasia
Gioco principale strategia di
coping
Vuole poter scegliere
Limite temporale difficile da comprendere
Magia e finzione rappresentano
elementi di divertimento
Cautela nel linguaggio
Distrazione; guanto magico
Associare l’evento alla durata di
un cartone animato preferito
Sensore del saturimetro associato a un gioco
Consentire al bambino di esplorare i presidi che verranno
utilizzati
6-12a
Vuol partecipare
Vuole essere informato
Acquisisce le informazioni alla lettera
Consentire di scegliere su quale
dito applicare il sensore del saturimetro o se vuol essere o meno aiutato nell’applicazione
della maschera faciale
Essere onesti riguardo il sapore del farmaco o il dolore evocato dall’inserimento della cannula
endovena
Cautela nel linguaggio
13-18° Età dell’identità
Privacy è importante
Consapevolezza di se stessi
Paura del risveglio durante l’intervento o rischio di morte
Essere dettagliati in merito alle procedure mediche
Richiedere informazioni
personali in privato
Indossare indumenti in ambiente riservato
Rassicurazioni in merito al
monitoraggio e alla reversibilità dell’anestesia
71
Tab. 2
Fattori determinanti lo sviluppo di ansia perioperatoria nel bambino
Fattori bambino correlati
Fattori genitore correlati
Fattori ambiente
correlati
Età
Ansia dal 9o mese picco ad 1 anno.
Più alto rischio da 1 a
5anni
Genitori ansiosi
Personalità
Condizioni socio-economiche Educazione,
Sesso (madri più
ansiose),
Genitori i cui figli sono stati più volte
ospedalizzati
Personalità
Bambini timidi o con
alto QI o scarse capacità adattative
Genitori separati o divorziati
Precedenti esperienze mediche
Pregresse esperienze
mediche negative
Qualità del rapporto
genitore/figlio
Scarsa attenzione ecura
Educazione
Mancata frequenza
scuola materna
Numero di
fratelli/sorelle
No fratelli/sorelle
Elevato numero di persone al momento
dell’induzione
Lungo intervallo tra l’arrivo in S.O.
e induzione
Genitori atei
Induzione ev
Personale non qualificato
Luce intensa
Rumore
72
Tab 3
Approccio Perioperatorio al bambino basato sulle fasi dello sviluppo psicosociale di Erikson
Età Sviluppo piscosociale Indicazioni comportamentali
0-1a Accrescimento della fiducia per soddisfare le esigenze di base
PPIA Ciuccio, coccolare, dondolare, parlare con un basso tono di voce
1-3a
Autonomia / vergogna dubbio Paura dell’abbandono Comprende più di quanto non riesca a verbalizzare Gioco principale strategia di coping Non è in grado di identificare limiti temporali
Spiegazioni semplici appropriate all’età PPIA Fornire scelte che non richiedano risposte complesse Distrazione
4-5a
Non distingue la realtà dalla fantasia Gioco principale strategia di coping Vuole poter scegliere Limite temporale difficile da comprendere Magia e finzione rappresentano elementi di divertimento
Cautela nel linguaggio Distrazione Colore del guanto magico Associare l’evento alla durata di un cartone animato preferito Sensore del saturimetro associato ad un gioco Consentire al bambino di esplorare i presidi che verranno utilizzati
6-12a
Vuol partecipare ed essere informato Acquisisce le informazioni alla lettera
Consentire di scegliere su quale dito applicare il sensore del saturimetro o se vuol essere o meno aiutato nell’applicazione della maschera faciale Essere onesti riguardo il sapore del farmaco o il dolore evocato dall’inserimento della cannula endovena Cautela nel linguaggio
13-18a
Età dell’identità Privacy è importante Consapevolezza di se stessi Paura del risveglio durante l’intervento o rischio di morte
Essere dettagliati in merito alle procedure mediche Richiedere informazioni personali in privato Indossare indumenti in ambiente riservato Rassicurazioni in merito al monitoraggio e alla reversibilità dell’anestesia
73
Tab 4
Farmaci utilizzati nella gestione dell’ansia perioperatoria
Farmaco Via di
somministrazione Dose Onset Svantaggi Vantaggi
Orale
0,25-075 mg/kg
(max 20 mg)
20 min
Reazione paradossa
Ritardo nella dimisisone
Endovenosa
0,1 mg/kg
Necessita di posizionamento
cannula ev
Nasale 0,3 mg/kg 10 min Irritazione nasale
Rettale 0,5 mg/kg 10 min
Midazolam
Sublinguale 0,3 mg/kg Singhiozzo
Rapido onset
Minima depressione respiratoria
Amnesia
anterograda
Ridotto rischio di
delirio
Orale 4 mcg/kg 45 min Lento onset Nasale 2-4 mcg/kg 30 min Assorbimento
imprevedibile
Clonidina Rettale 2,5 mcg/kg 20 min Sedazione
postoperatoria
Ben tollerata
Ridotta nausea e vomito
Risparmio di anestestici e analgesici
Nasale
0,5-1 mcg/kg
20-40 min
Lento onset
Dexmedetomidina Endovenosa
0,4 mcg/kg portati a 10
Bassa incidenza di tremore post operatorio e agitazione
Stabilità
emodinamica
Non depressione respiratoria
Orale 3-6 mg/kg 10-20 min
Nasale 3-5 mg/kg < 10min Rettale 5-6 mg/kg 20-30 min
Intramuscolo 4-8 mg/kg Endovenosa 1-2 mg/kg
Ketamina
Endovenosa
Delirio
Agitazione
Eccessiva
salivazione
Vomito
Non depressione respiratoria
Risparmio di
analgesici
Fentanest
Via orale
transmucosa
15-20 mcg/kg
15-20 min
Depress.resp
Vomito
Prurito
Sedazione
Analgesia