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Université Paris 6 - Pierre et Marie Curie. THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE Pierrick LE BORGNE Le Mardi 4 juin 2013 Directeur de thèse : Dr Yonathan FREUND Président de thèse : Pr Bruno RIOU Jury : Pr Pierre HAUSFATER, Pr Jacques BODDAERT, Pr Patrick RAY. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Prise en charge des cystites aiguës simples aux urgences: Adhérence aux recommandations de
l’ANSM (2008)
Université Paris 6 - Pierre et Marie Curie
THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE
Pierrick LE BORGNE
Le Mardi 4 juin 2013
Directeur de thèse : Dr Yonathan FREUND
Président de thèse : Pr Bruno RIOU
Jury : Pr Pierre HAUSFATER, Pr Jacques BODDAERT, Pr Patrick RAY
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Introduction
• Cystites aiguës simples (CA) : 2ème site infectieux
• > 50% des femmes au cours de leur vie1
• Etats-Unis: 3,6 millions cs/an, 1,6 milliards $/an2
• Motif fréquent de consultation aux urgences
• 500000 CA/an aux urgences aux Etats-Unis
• Examen clinique + bandelette urinaire (BU)
• Aucun examen complémentaire recommandé
1. Foxman B et al. Risk factors for second urinary tract infection among college women. Am. J. Epidemiol, 2000.2. Fihn SD et al. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. NEJM, 2003.
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Recommandations ANSM (2008)1
Fosfomycine-trometamol (1ère intention)
Nitrofuranes (2ème intention)
Fluoroquinolones (2ème intention)
•Autres familles (hors recommandations françaises)
•États-Unis2, Europe : quelques divergences…
•Fluoroquinolones à épargner (consensus)
1. AFFSAPS practice recommandations for diagnosis and antibiotic therapy of adult urinary tract infections . Med Mal Infect, 2008.2. Gupta K et al. International clinical practice guidelines for the treatment of UTI, an update by the IDSA . Clin Infect Dis, 2011.
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Contexte
• Stabilité de l’écologie bactérienne
• Augmentation des résistances
• « Dommages collatéraux »1
• Peu d’adhérence aux recommandations2
• Coûts de santé
• Quid des services d’urgences…
« Ère post-antibiotique » (OMS)
1. Paterson DL et al. Collateral damage from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy . Clin Infect Dis, 2004.2. Gupta K et al. International clinical practice guidelines for the treatment of UTI, an update by the IDSA . Clin Infect Dis, 2011.
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Objectifs de l’étude
• Analyse de la prise en charge des CA aux urgences
• Étude de la flore et des résistances bactériennes
• Peu d’étude aux urgences1
• Contexte épargne des antibiotiques
1. Filiatraut L et al. Antibiotic resistance from women urinary tract infections presenting to anemergency department. CJEM, 2012.
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Matériel et méthodes
• Étude rétrospective, mono-centrique (année 2011)
• Inclusion patientes ≥ 18 ans consultant pour CA
• Exclusion : infections urinaires compliquées
• Recueils clinico-biologiques + microbiologiques
Adhérence aux recommandations
Étude écologie et des résistances bactériennes
Taux résistance à l’antibiotique selon l’adhérence
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Diagramme de flux
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Résultats (1)
• Âge médian 28 ans (IQ: [22-44])
• 57% antécédents CA, 13% antibiothérapie < 1 mois
• 96% trépied diagnostic clinique
• 96% leucocyturie
• 77% ECBU prescrits (n=166)
• 29% Examens complémentaires
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Résultats (2)
TMP-SMX : Trimethoprim-sulfametoxazole
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Résultats (3)
•50% de fluoroquinolones d’emblée
•8% hors recommandations
•Durée médiane 3 jours (IQ: [1-5])
•41% antibiothérapie ≥ 5 jours
•4% antibiothérapie non efficace après antibiogramme
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Résultats (4)
166 ECBU analysés
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Résultats (5)
17% deux bactéries à l’analyse
166 ECBU analysés
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Discussion (1)
• Incidence 0,71 CA/jour au SAU
• 77% ECBU non recommandés
• 29% Examens complémentaires non justifiés
• 37% Antibiotique de 1ère intention Adhérence faible dans la littérature1-2
• Fluoroquinolones : 50% (IC95% [43-57%]) Restriction de cette classe, résistances croissantes Autres indications thérapeutiques, effets collatéraux
1. Denes E et al. Antibiotic prescription by GP for urinary tract infections in outpatient. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012.2. McIsaac WJ et al. Validation of a decision aid to assist physicians in reducing antibiotic use for acute cystitis. Arch Int Med, 2007.
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Discussion (2)
• Surcoût : 2,5 euros/traitement• Durée inappropriée : privilégier les traitements courts1
• Écologie bactérienne stable, S. saprophytes
• Résistances comparables aux études (labo/ville)
Recommandations applicables aux urgences
• Limites: étude monocentrique, petits effectifs
1. Katchman EA et al. Three-day vs longer duration of antibiotic treatment for cystitis in women: a meta-analysis, Am J Med, 2005.
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Discussion (3)
Stratégie de choix de l’antibiothérapie dans les CA1
Risque individuel patient (hospitalisation, allergies)Prise récente d’antimicrobiens, observanceEffets indésirables + efficacité démontréeUro-pathogène en cause, sa sensibilitéRésistances + effets collatéraux (dynamique)Respect des recommandations / épargne des FQ
1. Wagenlehner FME et al. Uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Artze Blatt Int, 2011.
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Conclusion
Faible adhérence aux recommandations françaises
Fosfomycine : 37% des prescriptions pour CA simplesSur-utilisation ECBU (77%) non recommandés29% Examens complémentaires non justifiésNécessité d ’épargne des quinolonesÉconomies de santé
Amélioration des pratiques dans la prise en charge des CA
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Merci à tous de votre attention!