UNIVERSITETET I BERGEN

DET MEDISINSKE FAKULTET

MEDISINSK EMBETSEKSAMEN

OPPGAVER I KIRURGI

30. november 2000

kl. 09.00 - 14.00

Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål.

Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og

opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene.

Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket.

Svar kort og konsist, - gjeme punktvis.

Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Kirurgisk institutt ca. kl. 11.00.

L YKKE TIL!

Lf1.. \).'\'erArne Bjørge

Sensor ,,- .

.~~l//ft~Y1[;lt~lin Erik Varhaugeksaminator

Kand.nr.: _

1/ En 60 år gammel mann kommer til deg på kontoret og angir at han de siste par måneder

i økende grad har merket forandring med avføringen i form av vekslende konsistens,

tilblanding av blod og slim og følelsen av at han ikke får tømt seg skikkelig. Han føler

seg ellers frisk.

l: l Hvilke undersøkelser vil du gjøre først hos denne pasienten?

l :2 Det viser seg at pasienten har et adenocarcinom helt distalt i rectum med nedre grense

av tumor 4 cm ovenfor analåpningen. Tumor virker bevegelig i forhold til omliggende

vev og det er ikke påvist fjemmetastaser.

Gjør kort rede for det kirurgiske inngrepet som denne pasienten skal forberedes til.

Kand.nr. :

1:3 En 30 år gammel kvinne blir innlagt i kirurgisk avdeling for akutt abdomen. Hun har

tidligere stort sett vært frisk. Du har primærvakt og ut fra anamnesen og de kliniske

funn mistenker du et gallesteinsanfall.

Hvilke undersøkelser vil du rekvirere for å avklare diagnosen nærmere?

1:4 Gi en kort redegjørelse for hvilke komplikasjoner gallesteinsykdommen kan føre til.

Kand.nr.:-----

2/ Som turnuskandidat i kirurgisk poliklinikk får du til kontroll en 42 år gammel kvinne

som for et år siden ble operert for cancer mammae. Primær tumor var 2 cm stor; det

var tumorspredning til 1 av 14 undersøkte aksillelymfeknuter; tumor var

hormonreceptor positiv.

2: 1 a) Hva er hensiktene med kontrollundersøkelsen og hva vil du gjøre for å oppnå disse?

b) Beskriv hvordan du vil utføre den somatiske undersøkelse.

2:2 Beskriv symptomer og tegn ved fibroadenomatosis mammae.

Kand.nr.:

2:3 I selskapslivet blir du fortalt aven 38 år gammel kvinne, at hun nylig har fått påvist

høyt blodtrykk og at hun har for lite kalium i blodet. Primærlegen har henvist henne til

sykehuset og nevnte at hun muligens måtte opereres. Mange spørsmål har dukket opp i

etterkant og hun føler seg engstelig. Hun vil nå gjeme få vite fra deg "hva dette

egentlig kan være". Hvilken sykdomstilstand foreligger sannsynligvis? Hva slags

operasjon kan det her være tale om ?

2:4 a) Hva er årsak til primær hyperparathyreoidisme og hvordan stilles diagnosen?

b) Beskriv en pasients sykehistorie som vil gi deg mistanke om at hun har primær

hyperparathyreoidisme

Kand.nr.:

3/ En 59 år gammel mann oppsøker ditt kontor og forteller at urinen var rød ved et par

miksjoner for en uke siden. Etter dette har urinen vært blank. Han har ellers ingen

sjenerende symptomer fra urinvegene. Pasienten fikk for noen år siden diagnosen

KOLS, har ellers vært frisk og har siden ungdommen røkt 10-15 sigaretter per dag.

Ved klinisk undersøkelse er det intet sikkert patologisk. Urinstiks; blod +++.

3: 1 Hvilke undersøkelser vil du som primærlege rekvirere for denne pasienten?

3:2 a) Hvilken av de undersøkelsene du nevnte som svar på forrige spørsmål, har høyest

sensitivitet og spesifisitet med tanke på påvisning av blæretumor ?

b) Hvis denne undersøkelsen tyder på at pasienten har en blæretumor, hva er neste

trinn i utredning/behandling?

c) Hvis det foreligger en papillær overgangsepitelkanser i urinblæren, hvilken

tilleggsopplysning fra patologen er aller viktigst med tanke på planlegging av videre

behandling? (flere enn ett svar blir ikke godkjent).

Kand.nr. :

3:3 a) Hos pasienter med blærekreft, vil ca. 30% være aktuelle for tilleggsbehandling i

form av ekstern radioterapi eller radikal cystectomi. Hva er hovedkriteriet for bruk av

slik tilleggsbehandling?

b) Ved radikal cystektomi, må det alltid i tillegg gjøres urindeviasjon. Nevn de tre

forskjellige metodene for urindeviasjon som er aktuelle hos oss i dag.

3:4 a) I regi av Den internasjonale kanserurionen, VICC, er det satt opp regler for

kategorisering av maligne svulster. Hva er den generelle betegnelsen på

hovedkategoriene (tre) i VICC klassifikasjonen?

b) Hvis en mer spesifikt ser på blæretumor, hvilke kategorier er standardindikasjon

for radikal strålebehandling eller radikal cystektomi ?

Kand.nr.:

4/ Som lege på den kommunale legevaktsentral rar du en kveld inn på båre en 25 år

gammel student som er funnet i veikanten ved siden av sykkelen sin i bunnen aven

bakke. Han lukter alkohol, angir smerter i hodet og har vondt i nakken, men vil helst

reise hjem til hybelen sin. Ved undersøkelsen finner du blålig misfarging rundt venstre

øye, og bløtdelshevelse i venstre tinning. Du undersøker resten av kroppen, og finner

ingen andre tegn til skade. Han er sirkulatorisk stabil. Du bestemmer deg for at han skal

legges inn på sykehus.

4: l Hvilke momenter ved den kliniske anamnese/undersøkelse (andre enn de ovenfor

nevnte) synes du er viktigst å få med i innleggelsesskrivet? Vil du gi ham noen

behandling før transporten til sykehuset?

4:2 Som turnuskandidat tar du imot den samme pasienten på sykehus en halv time etter at

han var på legevakten. Han sover selv om du snakker til ham. Du finner at venstre

pupille er større enn høyre, og at lysreaksjonen er treg. Hvordan vil du gå fram for å

undersøke pasienten klinisk? Gjør rede for de viktigste kliniske funn du kan observere

ved en slik undersøkelse. Prøv å gradere funnene.

Kand.nr.:

4:3 Du bestiller to røntgenundersøkelser av pasienten. Klokken er ett om natten, og

røntgenlegen har hjemmevakt. Hvilke røntgenundersøkelser bestiller du, og mener du

det er nødvendig at røntgenlegen kommer og ser på bildene, eller kan det vente til neste

morgen?

4:4 Hva er den vanligste anatomisk-patologiske årsaken til at pasienter med ekspansive

tilstander i kraniet får pupilledilatasjon? Hvilken side kommer dilatasjonen oftest på

(ipsi- eller kontralateralt til den intrakraniale ekspansjon)? Hva kalles tilstanden, og er

den reversibel eller ikke-reversibel?

Kand.nr.:

5/ En 60 år gammel mann blir operert med en venstresidig femoro-popliteal venebypass

p.g.a c1audicatio intermittens. Man bruker in-situ vene. Dagen etter inngrepet er venstre

fot kjølig og kald. Det kan ikke palperes puls i fotens arterier.

5: l Hva har hendt og hva er den mest sannsynlige årsak?

5:2 Etter en ny operasjon blir foten varm og puls kan palperes i fotarteriene. Pasienten

begynner å være oppe, men får etter hvert kraftig hevelse i venstre underekstremitet

(spesielt på leggen).

Hvilke diagnostiske overveielser gjør du?

5:3 Vil du gjøre noen undersøkelser?

5:4 Etter 3 år kommer pasienten tilbake og klager over c1audicatio intermittens venstre

underekstremitet med en gangdistanse på 400 meter. Det er ikke puls i fotens arterier og

heller ikke puls i venegraftet.

Hva vil du gjøre?

Kand.nr. :

6: l En 50 år gammel kvinne får ved rutine rtg. thorax påvist en rundskygge med l cms

diameter omtrent midt i øvre høyre lungefelt.

a)Nevn differensialdiagnoser - anfør i parentes om tilstanden er malign, benign eller

semimalign

b) Hvis tilstanden finnes operabel, hvilke reseksj ons- former kan det komme på tale å

anvende?

c) Kryss av ved korrekt drenasjevalg for de ovemevnte operasjoner

D Ingen drenasj e

DBasalt dren til pleura med sug

D Toppdren med vannlås

D Toppdren og basaldren til sug

D Toppdren og basaldren til vannlås

6:2 En 50 år gammel mann får et akutt infarkt uten forutgående angina. Etter 6 uker blir det,

fortsatt uten at han har angina, gjort belastnings-EKG som viser signifikante ST

forandringer ved 160W belastning. Det gjøres coronar-angiografi som viser en stenose

på venstre coronararteries hovedstamme med diameter reduksjon på 75%. For øvrig er

der kun en okklusjon aven liten diagonalarterie og ellers normale koronarkar.

Hva er korrekt behandling(kryss av)

D Avvente og ny angio om et halvt år eller før hvis han får brystsmerter.

D PTCA og evt stent innen to dager

D Coronaroperasjon innen to uker.

D Coronaroperasjon som øyeblikkelig hjelp

Kand.nr.:

6:3 Hvilke grafttyper kjenner du til at anvendes ved coronaroperasjoner. Ranger etter

graftenes evne til å motstå tillukning (Patency)

6:4 Hvilke medikamenter bør alltid brukes etter en coronaroperasjon (sett X)

DBetablokker

D Digitalis

D Marevan

D Acetyl-salicylsyre

D Persantin

D Isoptin

D Cholesterolnedsettende medikament(Statin)

Kand.nr.:

7/ En 24 år gammel mann har "tråkket over" (supinasj onstraume) med høyre fot i en bratt

skråning. Han ramler utfor og lander på samme sides skulder, og kjenner at noe ryker i

skulderen. Etterpå har han smerter og hevelse lateralt i ankelen på høyre side, men

klarer å stå på foten. Han har også smerter i øvre del av skulderregionen ved forsøk på

bevegelse av høyre arm, men klarer med forsiktighet og støtte av den andre armen å

bevege litt i skulderleddet. Du finner lokal hevelse og ømhet i forkant av og foran

laterale malleol. Hevelse og endret kontur over midtre del av clavicula, og lokal ømhet

samme sted.

7: l Hva er mest sannsynlige ankeldiagnose? Gi tre stikkord for den kliniske undersøkelsen.

Supplerende undersøkelser? Hva er evt. aktuelle e) differensialdiagnose(r)?

7:2 Vanlig røntgen av ankel er negativ. Hva er da den mest brukte behandlingen for denne

skadetypen ?

7:3 Hva er diagnosen for skaden i skulderregionen?

7:4 Hvilken behandling brukes mest for denne skulderskaden? Kan det være unntak?

Kand.nr.:

8: 1 På en Yz år gammel ellers normal pike finner du ved undersøkelse på helsestasjonen, 60°

abduksjon i høyre hofte mot 85° i venstre hofte. Hvilken diagnose er mest aktuell og

hvilken undersøkelse vil du rekvirere for å bekrefte / avkrefte mistanken?

8:2 En 2 år gammel gutt har vært meget dårlig i 2 døgn med feber over 40°C med en klinisk

sikker sepsis. Han er nå noe bedre, men skriker til ved minste forsøk på passiv

bevegelse i venstre hofte. Hvorfor er det bestilt ultralyd av hoftene? Hvilken diagnose er

avgjørende å få stilt raskt? Hva er behandlingen for denne alvorlige lidelsen?

8:3 En 6 år gammel gutt har i 4 måneder hatt tiltagende halting og klaget over smerter i

venstre lår og kne under og etter fysisk aktivitet. Ved klinisk undersøkelse finner du

normale forhold i venstre kne. Hvilken diagnose bør du da tenke på? Hvilken klinisk

undersøkelse bør du gjøre og hvilken supplerende undersøkelse må du rekvirere hvis de

kliniske funn bekrefter din diagnose-mistanke?

8:4 En 13 år gammel gutt har i 3 måneder blitt "behandlet" for "lyske strekk" på høyre side.

Ved klinisk undersøkelse finner du nedsatt innadrotasjon og abduksjon i høyre hofte og

smerter ved press i ytterstilling av leddet. Hvilken diagnose bør du tenke på og

hvorledes vil du få bekreftet din mistanke?

Kand.nr.:

9/ Fredrik har fått ny moped og denne vil han pusse på. Han arbeider i garasjen og på

grunn av surt og kaldt vær har han lukket garasjedøren. Han vil rense kjeden med en

klut dynket med bensin. Etter at kjeden er renset blir han "sugen" på en røyk som han

tenner. Kluten han har renset kjeden med samt høyre arm på kjeledressen tar

umiddelbart fyr. Garasjen blir fylt med røyk. For å få slukket brannen på høyre arm

leter han seg frem til en tønne med vann som han setter armen i. Det tar en stund før han

får åpnet garasjeporten, kommet seg ut og får tilkalt hjelp.

Han blir transportert til et mindre sykehus der du er turnuskandidat på kirurgisk

avdeling.

9: l Fredrik har brannskader på hele høyre arm og hånd. Hvorledes vil du vurdere dybden av

brannskaden ?

9:2 Hvor stor er utbredelsen av skaden?

9:3 Du vurderer Fredriks brannskade til å være av 2. graden.

Initialbehandling av Fredrik?

Kand.nr.:

9:4 På overarmen har Fredrik fått en sirkulær 3. gradens brannskade, hånden begynner å

hovne opp og Fredrik begynner å miste følelsen i hånden/fingrene.

Hva holder på å skje og hvilke tiltak er nødvendige?

Kand.nr.:

101 Pasienten er en 31 år gammel kvinne som innlegges tiltrengende øyeblikkelig hjelp.

Hun har gjennom flere år vært plaget med ulcusdyspepsi. Denne har tidligere vært

behandlet med Hz-blokker med god effekt. Siste uker har pasienten hatt økende plager

med dyspepsi, siste dager ledsaget av abdominalsmerter, kvalme og brekninger. Siste

tre dager har pasienten ikke fått i seg fast føde og siste 1.5 døgn har hun også hatt

problemer med oppkast når hun forsøker å drikke. Abdominalsmertene er forøvrig blitt

klart mer uttalte siste timene.

Pasienten er vokst opp i Nord-Norge og har familiære relasjoner til Sverige. Hun angir

at en rekke personer i familien har AlP (akutt intermitterende porfyri). Hun har aldri

hatt symptomer, men vet ikke om hun har sykdommen eller er bærer av denne.

Ved innleggelsen finner man en 31 år gammel kvinne som er betydelig smertepåvirket

med tildels kraftige abdominalsmerter. Hun er kjølig perifert og hun klager ustanselig

over tørste. Ingen ødem er, eksantemer eller generell glandelsvulst. Vekt ved

innleggelsen: 57.0 kg = vekttap på ca 4-4.5 kg i forhold til normalvekt i løpet av sisteuke; Høyde: 170 cm. Blodtrykk 90/60; pulsen regelmessig 108; Temperatur: 37.4 0e.Ved undersøkelsen finner en tørre slimhinner, tungen er tørr. Ved palpasjon av abdomen

vurderes denne som bretthård.

Følgende blodprøver foreligger: Hemoglobin: 16.8 g%; EVF: 0.51 ; Kreatinin: 130

/-tmol/l.

PH 7.56; pCOz 6.2 kPa; standard-HC03 39 mmol/l; aktuell-HC03 40 mmol/l; Base

Excess +16.2 mmol/l. S-natrium 137 mmol/l; s-kalium 2.8 mmol/l; s-chlorider 88

mmol/l. Urin: fysiologisk.

(Normalverdier: Hemoglobin 11.6-16 g%; EVF 0.36-0.46; Kreatinin 55-110 ;.onolll; pH 7.38-7.42: pCO::

5.1-5.4 kPa; standard -HC03 24 :i:2mmolll; p"O:: 11-13 kPa; s-natrium 137-147 mmolll, s-kalium 35-5

mmolll; s-chlorider 98-109 mmolll)

10: l a) Pasienten klager over tørste. Hvordan vil du vurdere pasientens væskebalanse ut fra

dette og øvrige angitte funn? Diskuter!

b) Hvilken syre-base forstyrrelse foreligger hos denne pasienten?

Kand.nr. :-----

c) Med tanke på videre behandling og korreksjon av foreliggende syre-base forstyrrelse

er en analyse av mekanismer som kan gi forstyrrelser som den foreliggende, viktig; -

det er således viktig å undersøke videre hvilke grunnleggende tap som er mest

utslagsgivende for foreliggende forstyrrelse. Hvilken enkel test vil du foreslå som kan

bidra til avklaring og dermed mer målrettet terapi I korreksjon?

10:2 a) Skisser kort hvordan du vil korrigere den foreliggende forstyrrelse og angi spesielt

hvor raskt du vil gi de enkelte komponenter i din korreksjonsbehandling. Kommenter

også behandlingen i lys av foreliggende hydreringssituasjon!

b) Pasienten har svær familiær belastning hva gjelder AIP (akutt intermitterende

porfyri). Abdominalsmerter ved denne tilstanden er velkjent og du vil sansynligvis

vurdere dette differensialdiagnostisk? Hvilke videre prøver vil du rekvirere for nærmere

diagnostikk? Svar på disse prøver kan ta tid. Hvilke forholdsregler vil du ta, i relasjon til

at pasienten kan ha en AIP, ved gjennomføring av generell anestesi, hvis dette skulle

bli nødvendig?

Kand.nr. :-----

c) I forbindelse med anestesiologisk tilsyn finner vi Pa02 = 9 kPa. Hvilke faktorer kanha bidratt til denne dårlige oksygeneringen?

10:3 a) Pasienten korrigeres så raskt som mulig for sine elektrolytt- og syre-base

forstyrrelser, mens videre undersøkelser gjennomføres. Pasienten har

ventrikkelretensjon. Rtg. oversikt abdomen viser fri luft. Med bakgrunn i et mulig ulcus

perforans taes der en bestemmelse om at pasienten skal opereres snarlig.

Kirurgien gjennomføres med en ren nevrolept-anestesi og muskelrelaxasjon med

suxamethonium.

Hvilke spesielle forholdsregler vil du foreslå i forbindelse med innledning av

anestesien?

b) Like etter innledning av anestesi med dridol og leptanal (nevrolept-anestesi)

etterfulgt av suxamethonium (depolariserende nevromuskulær blokker) for intubasjon

meddeler sykepleier at pulsen ikke lenger er følbar og blodtrykket er ikke målbart.

Hva er den mest sansynlige årsak til situasjonen, og hvordan skal den håndteres?

Kand.nr. : _

c) Hvilke andre årsaker kan også være sannsynlig, og hvordan vil du håndtere dem?

10:4 a) Etter en målrettet behandling av angitte peroperative problemer anført under 10:3,

sluttføres operasjonen. Peroperativ blødning er ca 200 ml. Operasjonsvarighet 1.75

timer. Sett opp et væskeregime for de første 24 timer postoperativt. Preoperative

væskeforstyrrelser er korrigert tidligere, og de kan du se bort fra.

b) Pasienten forventes å ha en del smerter og en vil derfor ha presentert en oversikt over

to mulige smertebehandlingsregimer: