univerza v mariboru fakulteta za zdravstvene vede · each admitted patient were evaluated according...

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

ANALIZA STANJA HRANJENOSTI, ENERGIJSKEGA VNOSA IN VNOSA MAKRO

HRANIL PRI BOLNIKIH V BOLNIŠNICI

(Specialistično delo)

Maribor, 2011 Irena Volk

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentorica: doc. dr. Cirila Hlastan Ribič

Somentorica: viš. pred. mag. Milica Lahe

II

IZVLEČEK Uvod: Prehrana bolnikov v času bivanja v bolnišnici je eden izmed pomembnejših dejavnikov

v procesu zdravljenja in rehabilitacije. Neustrezen in nezadosten vnos hranil v času bolezni,

ko so potrebe bistveno povečane, je razlog za slabši izid bolezni. Pri bolnikih v bolnišnicah je

podhranjenost povezana s počasnejšim celjenjem ran, večjo verjetnostjo zapletenih okužb,

večjim tveganjem za ponovno bolnišnično zdravljenje in večjo umrljivostjo.

Namen specialističnega dela je bil ugotoviti stanje hranjenosti bolnikov, povprečen vnos

makro hranil in povprečen energijski vnos pri bolnikih, hospitaliziranih v Bolnišnici

Topolšica.

Metode: V raziskavo je bilo vključenih 53 bolnikov (24 moških in 29 žensk), starih od 29 do

93 let, hospitaliziranih na internem in pljučnem oddelku Bolnišnice Topolšica. V času

raziskave sta se pri vsakem bolniku ob sprejemu naredili ocena stanja hranjenosti in ocena

ogroženosti za nastanek podhranjenosti po NRS 2002 (Nutritional Risk Screening). Pri vseh

bolnikih je bil spremljan in zabeležen vnos vsakega obroka. V času trajanja raziskave je bila

narejena tudi kemijska analiza makro hranil in energijskih vrednosti celodnevnih bolnišničnih

obrokov za obdobje treh dni.

Ugotovitve: Rezultati raziskave so pokazali, da je 26 % bolnikov ogroženih zaradi

podhranjenosti. Energijska vrednost bolnišničnega obroka je bila v povprečju 1660 kcal. Pri

analizi potreb po energijskem vnosu bolnikov v času bivanja v bolnišnici so bile ugotovljene

zelo velike razlike med bolniki, in sicer so bile le-te od 1000 do 2800 kcal/dan. Ugotovljeno

je bilo, da je 34,6 % bolnikov pojedlo celotne dnevne obroke, 30,8 % bolnikov pa je zaužilo

manj kot 1200 kcal.

Zaklju čki : Med preiskovanimi bolniki jih je bilo prehransko ogroženih 26 %. Njihove

povprečne dnevne energijske potrebe so 1804,7 ± 369,1 kcal/dan, kar pomeni, da z

bolnišničnimi obroki v povprečju ne zagotavljamo dnevnih energijskih potreb bolnikov.

Rezultati raziskave so pokazali, da je vrednost ponujenih dnevnih obrokov v Bolnišnici

Topolšica povprečno 1660 kcal, povprečna vrednost zaužitih dnevnih obrokov je 1361 ±

326,4 kcal. Bolniki so v povprečju zaužili 22 % maščob in 15,2 % beljakovin.

Klju čne besede: prehrana bolnikov, makro hranila, energijski vnos, prehransko presejanje,

podhranjenost

III

ABSTRACT Introduction : Patients’ nutrition during their stay in a hospital is one of more important

factors in the process of healing and rehabilitation. Inadequate and insufficient nutritional

input while being ill, when our needs are substantially on the increase, results in a worse

outcome of the illness. With hospitalized patients, malnutrition is related to a slower wound-

healing, greater possibility of complex infections, greater risk for a repeated hospitalization

and increased mortality.

The aim of my specialist work is to assess the patients’ state of nourishment, the average input

of macro nutrients along with the average energy input of hospitalized patients in Bolnišnica

Topolšica hospital.

Methods: 53 patients (24 male and 29 female) took part in the research, all ranging from 29

to 93 years of age and being hospitalized in the Internal Medicine Department and Pulmonary

Department of Bolnišnica Topolšica hospital.

In the research period, the nourishment condition and the risk for evolving malnutrition for

each admitted patient were evaluated according to NRS 2002 (Nutritional Risk Screening).

Food input was monitored during the entire stay. During the research period we made an

analysis of macro nutrients and energy values of whole-day hospital meals for the duration of

three consecutive days.

Results: The research results have indicated that there are 26 % of patients at risk regarding

malnutrition. Energy value of a hospital meal was on the average 1660 kcal. When analysing

the need for energy input of the hospitalized patients, we encountered enormous differences

among the patients ranging from 1000–2800 kcal per day. It was discovered that 34,6 % of

the patients had entirely eaten their daily meals, whereas 30,8 % of the patients had consumed

less than 1200 kcal.

Conclusion: Among the patients taking part in the research 26 % were nutritionally at risk.

Average daily energy needs of the patients are 1804,7 ± 369,1 kcal per day, meaning that

hospital meals on the average do not provide the required daily energy needs of the patients.

The research results have pointed out that the value of an average meal in Bolnišnica

Topolšica hospital is 1660 kcal, the average value of a consumed daily meal being 1361 ±

326,4 kcal. The patients consumed on the average 22 % fat and 15,2 % proteins.

Keywords: patients’ nutrition, malnutrition, daily energy input, energy value, nutrition

screening

IV

Kazalo

IZVLE ČEK .......................................................................................................................................................... II

ABSTRACT ......................................................................................................................................................... III

KAZALO ............................................................................................................................................................. IV

SEZNAM SLIK IN PREGLEDNIC .................................................................................................................... V

SEZNAM SLIK ..................................................................................................................................................... V

SEZNAM PREGLEDNIC .................................................................................................................................... V

SEZNAM KRATIC ............................................................................................................................................. VI

1 UVOD ........................................................................................................................................................... 1

2 PODHRANJENOST IN BOLEZEN .......................................................................................................... 4

2.1 BOLEZNI IN STANJA, KI VODIJO V PODHRANJENOST .................................................................. 5 2.2 PREHRANSKA PODPORA BOLNIKOV ............................................................................................... 7

2.2.1 PREHRANSKA PODPORA PRI SRČNEM POPUŠČANJU IN KOPB....................................... 7

2.2.2 PREHRANSKA PODPORA PRI BOLNIKIH S KARCINOMI .................................................... 8

2.2.3 PREHRANA IN OKUŽBE ........................................................................................................... 8 2.3 VPLIV POMANJKANJA HRANIL NA IMUNOST ................................................................................ 9

2.4 BOLEZNI, KI JIH SPREMLJATA SISTEMSKI VNETNI ODGOVOR IN PODHRANJENOST ........ 11 2.5 STRADANJE ZARADI STRESA .......................................................................................................... 11 2.6 KRATKOTRAJNO STRADANJE (< 72 UR) ........................................................................................ 12

2.7 IATROGENA MALNUTRICIJA ........................................................................................................... 12 2.8 SUBKLINIČNO POMANJKANJE ........................................................................................................ 13 2.9 PREVALENCA PODHRANJENOSTI................................................................................................... 13 2.10 PREHRANSKI SCREENING (PRESEJANJE) ...................................................................................... 14

2.10.1 POMEN PRESEJANJA ............................................................................................................. 15 2.10.2 DRUGE METODE PRESEJANJA ............................................................................................ 15

2.11 KAKO ORGANIZIRATI PREHRANSKO OSKRBO............................................................................ 16

2.12 BOLNIŠKA HRANA ............................................................................................................................. 17

3 UGOTAVLJANJE STANJA PREHRANJENOSTI .............................................................................. 18

3.1 OCENA PREHRANSKEGA STANJA IN POTREB .............................................................................. 19

3.1.1 METODE ZA OCENJEVANJE VNOSA HRANE IN HRANIL .................................................. 21

3.2 ANTROPOMETRIČNI PODATKI ........................................................................................................ 26 3.3 KLINI ČNI PREGLED BOLNIKA ......................................................................................................... 29 3.4 FUNKCIONALNI TESTI ....................................................................................................................... 30 3.5 LABORATORIJSKI TESTI ................................................................................................................... 30 3.6 DOLOČANJE PREHRANSKIH POTREB BOLNIKA .......................................................................... 31

3.7 NAČINI DOLOČANJA ENERGIJSKEGA VNOSA ............................................................................. 32

3.7.1 RAČUNANJE CELODNEVNIH ENERGIJSKIH POTREB Z UPOŠTEVANJEM FAKTORJA AKTIVNOSTI IN FAKTORJA BOLEZNI ..................................................................................................... 33

3.7.2 IZRAČUN CELODNEVNIH ENERGIJSKIH POTREB GLEDE NA STOPNJO OBOLENJA .. 34 3.7.3 IZRAČUN ENERGIJSKIH IN HRANILNIH POTREB V PRAKSI ............................................ 34

3.8 ANALIZA IN OCENA PODATKOV ..................................................................................................... 35 3.9 NAČRTOVANJE PREHRANSKIH UKREPOV ................................................................................... 35

3.10 IMPLEMENTACIJA PREHRANSKEGA NAČRTA ............................................................................ 36

3.11 EVALVACIJA IN OCENA PREHRANSKIH INTERVENCIJ.............................................................. 36

4 RAZISKAVA ............................................................................................................................................. 38

4.1 NAMEN SPECIALISTIČNEGA DELA ................................................................................................. 38

4.2 CILJI SPECIALISTIČNEGA DELA ...................................................................................................... 38 4.3 RAZISKOVALNE HIPOTEZE .............................................................................................................. 38 4.4 PREISKOVANCI IN METODE ............................................................................................................. 38

5 REZULTATI.............................................................................................................................................. 40

V

6 RAZPRAVA ............................................................................................................................................... 52

7 SKLEP ........................................................................................................................................................ 56

PRILOGE .............................................................................................................................................................. 1

PRILOGA 1: OCENA TVEGANJA PODHRANJENOSTI NRS 2002 – ZAČETNO PRESEJANJE ........................................ 1

PRILOGA 2: DNEVNIK BELEŽENJA VNOSA HRANE ................................................................................................ 2

PRILOGA 3: SOGLASJE K OPRAVLJANJU RAZISKAVE V BOLNIŠNICI TOPOLŠICA ................................................... 3

PRILOGA 4: IZJAVA O ISTOVETNOSTI TISKANE IN ELEKTRONSKE VERZIJE SPEC. NALOGE .................................... 4

SEZNAM SLIK IN PREGLEDNIC

SEZNAM SLIK Slika 1: Vpliv bolezni, slabe prehranjenosti in zmanjšane imunosti na poslabšanje bolezni ter posledično na

poslabšanje podhranjenosti ............................................................................................................................ 4

Slika 2: Simptomi, bolezni, stanja in njihov vpliv na prehransko stanje bolnika .................................................... 6

Slika 3: Organizacija prehranske podpore............................................................................................................. 16

Slika 4: Prehranska veriga ..................................................................................................................................... 17 Slika 5: Proces prehranske podpore ...................................................................................................................... 18

Slika 6: Medsebojni vplivi zdravil, zdravstvenega stanja, prehranskega stanja in družbenih vplivov .................. 19 Slika 7: Primer recall metode ................................................................................................................................ 22 Slika 8: Starost bolnikov ....................................................................................................................................... 40 Slika 9: ITM bolnikov ........................................................................................................................................... 41 Slika 10: Število zaužitih zdravil .......................................................................................................................... 41 Slika 11: Najpogostejše diagnoze ob sprejemu v bolnišnico ................................................................................ 42

Slika 12: Prehransko presejanje NRS 2002 ........................................................................................................... 43

Slika 13: Izračunane osnovne energijske vrednosti (REE) bolnikov v mirovanju ................................................ 44 Slika 14: Izračunane celodnevne energijske potrebe (TEE) bolnikov................................................................... 45 Slika 15: Primerjava osnovnih energijskih potreb (REE) s celodnevnimi potrebami (TEE) ................................ 46 Slika 16: Dnevni energijski vnos (vrednost DEV) glede na bolnišnični obrok (BO) ............................................ 47 Slika 17: Dnevni energijski vnos (vrednost) v primerjavi z dejanskimi energijskimi potrebami bolnikov (TEE) 48 Slika 18: Primerjava vrednosti dnevnega energijskega vnosa med posameznimi skupinami bolezni .................. 49 Slika 19: Povprečen vnos beljakovin pri bolnikih z različnimi skupinami obolenj .............................................. 51

SEZNAM PREGLEDNIC Tabela 1: Podatki, ki jih potrebujemo za oceno prehranskega stanja .................................................................... 21

Tabela 2: Primer anketnega vprašalnika ............................................................................................................... 23

Tabela 3: Prednosti in slabosti različnih metod za oceno vnosa hrane .................................................................. 26

Tabela 4: Ocena prehranjenosti s pomočjo ITM ali Body mass indexa (BMI) ..................................................... 27

Tabela 5: Odstotek spremembe telesne teže .......................................................................................................... 28

Tabela 6: Ocena konstitucije ................................................................................................................................. 29 Tabela 7: Ocena prehranjenosti na osnovi števila limfocitov v krvi ..................................................................... 31

Tabela 8: Preiskovanci .......................................................................................................................................... 40 Tabela 9: Primerjava ITM s skupinami različnih obolenj ..................................................................................... 42

Tabela 10: Energijsko hranilne vrednosti bolnišničnih jedilnikov ........................................................................ 43

Tabela 11: Povprečne vrednosti dnevnega energijskega vnosa med posameznimi skupinami bolezni ................ 49

Tabela 12: Povprečen vnos beljakovin v primerjavi s priporočenim .................................................................... 50

VI

SEZNAM KRATIC

• BEE basal energy expenditure • BMR basal energy rate • DEV dnevni energijski vnos • FEV forced expiratory volume • ITM indeks telesne mase • KOPB kronična obstruktivna pljučna bolezen • PEM protein-energy malnutrition • TEE total energy expenditure • TM telesna masa

• TV telesna višina

Irena Volk: Analiza stanja hranjenosti, energijskega vnosa in vnosa makro hranil pri bolnikih v bolnišnici

1

1 UVOD Veliko število ljudi oboleva zaradi kroničnih bolezni, ki velikokrat zahtevajo sprejem v

bolnišnico ter posebno dietno zdravljenje. Hrana je za bolnike v bolnišnici sicer del ugodja,

vendar je njen pomen veliko večji, saj predstavlja neločljiv del njihovega zdravljenja. Pri

vsaki bolezni (akutni ali kronični), ki vpliva na delovanje telesnih celic in/ali tkiv in/ali

organskih sistemov, se spremeni presnova. Presnovne spremembe so še poglobljene zaradi

terapije, posebno, če je za telo zelo stresna. Zato bolniki potrebujejo presnovnim potrebam

prilagojeno prehrano.

Po podatkih raziskave ˝Dan prehrane˝, ki poteka v evropskih bolnišnicah, je razvidno, da je

več kot 75 % bolnikov v bolnišnicah odvisnih od bolnišnične prehrane kot edine prehranske

podpore. Tisti, ki preživijo v njej manj kot 5 dni in imajo blage bolezni, ne bodo bistveno

prizadeti, četudi bo v prehrani kakšno pomanjkanje. Drugače je pri bolnikih, ki so že ob

sprejemu slabo prehranjeni (takšnih je okoli 40 %), resno bolni, kronični bolniki ali sprejeti na

daljše zdravljenje. Ti lahko še dodatno izgubljajo telesno težo, imajo motene funkcionalne

sposobnosti, podaljšano okrevanje po zdravljenju, povečano število zapletov in bistveno

daljše zdravljenje (Stratton in sod., 2003).

V bolnišnicah rutinsko merimo, beležimo in spremljamo različne parametre (krvni tlak,

telesno temperaturo, hidriranost ...), zato je nesprejemljivo, da se ne menimo za prehranske

težave, ki pomenijo veliko nevarnost za poslabšanje bolezni ali celo smrt. Zanemarjanje

prehranskega stanja je v državah z visokim standardom zdravstvene oskrbe vse pogosteje

vzrok tožb. Zato je potrebno, da bolnišnice ter druge zdravstvene in socialne ustanove

vpeljejo minimalni standard oskrbe tudi na prehranskem področju. V klinični praksi je

zanemarjanje kazalcev prehranskega stanja nedopustno (Resolucija, 2004).

Obstajajo nedvomni dokazi, da je podhranjenost bolnikov neodvisni dejavnik večje

obolevnosti, podaljšane hospitalizacije, večjega števila ponovnih sprejemov, daljšega

okrevanja, višjih stroškov zdravljenja in seveda slabše kakovosti življenja (Stratton in sod.,

2003). Nezadosten vnos hranil je povezan tudi s pospešenim razvojem sindroma kaheksije, ki

je pridružen številnim kroničnim boleznim, kot so rak, kronična ledvična odpoved, bolezni

jeter, revmatološke bolezni in druge kronične vnetne bolezni (Green, 1999).


2

Zaradi presnovnih in fizioloških sprememb, ki so povezane s starostjo ter se stopnjujejo v

kronične vnetne težave in se kažejo kot presnovne spremembe kahektičnega tipa, so

starostniki prehransko še posebno ogrožena skupina. Bolj so podvrženi negativnemu učinku

podhranjenosti in pogosto imajo pridružene kronične bolezni, ki jih spremlja razvoj

kahektičnih sprememb. Ker je okrevanje starostnikov bistveno težje kot pri mlajših ljudeh, je

treba velikokrat razmišljati tudi o preventivni prehranski podpori (Stanga in sod., 2005).

Nedohranjenost je stanje, ko pride zaradi premajhnega ali prevelikega vnosa energije,

beljakovin ali drugih hranil do škodljivega vpliva na organizem. Je precej širok pojem, ki ne

pomeni le beljakovinske energijske nedohranjenosti (Protein Energy Malnutrition, PEM),

temveč tudi pomanjkanje vseh ostalih makro in mikro hranil (Meier in Stratton, 2005).

Podhranjenost je še vedno problem tako razvitih kot nerazvitih držav. V Angliji ocenjujejo, da

je okoli 5 % prebivalstva podhranjenega, podobne ocene pa dajejo tudi vse ostale države

zahodne Evrope. Večjo prevalenco za podhranjenost imajo nedvomno bolniki, zato je tudi

podhranjenost veliko bolj prisotna v bolnišnicah, domovih starostnikov in podobnih

ustanovah (Meier in Stratton, 2005).

Prehransko obravnavo bolnika z rakom izvajajmo pogosto, ukrepati pa začnimo dovolj

zgodaj, da preprečimo in/ali zmanjšamo nadaljnjo izgubo telesne mase. Prehransko podporo

začnimo, če je podhranjenost že ugotovljena ali se predvideva, da bo vnos hrane zmanjšan za

več kakor 7–10 dni. Z enteralno (priporočeni način) ali parenteralno prehrano moramo

nadomestiti razliko med dejanskim vnosom in izmerjenimi potrebami.

Energijske potrebe bolnikov z rakom so primerljive s tistimi, ki nimajo raka. Potrebe po

beljakovinah so večje, in sicer 1,2–2 g/kg telesne mase na dan (Priporočila za prehransko

obravnavo, 2008).

Kronične bolezni so pogosto povezane s pomembnim upadanjem telesne mase zaradi izgube

mišic, maščevja ali obojega. Če tako stanje traja zadosti dolgo, lahko nastane kaheksija in

bolniki imajo še posebno slabo prognozo. Srčna kaheksija najpogosteje spremlja kronično

srčno popuščanje, ki je končna stopnja večine srčnih obolenj.


3

Natančni mehanizmi nastanka kaheksije pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem niso

znani. Zdi se, da so najpomembnejši trije, in sicer malabsorpcija in motnje presnovnih

procesov, nezadosten vnos posameznih hranil ter povečana izguba hranil preko prebavil in

sečil. Vzroki omenjenih procesov niso popolnoma pojasnjeni. V ospredju so aktiviranje

nevrohormonalnega sistema (sistem reninangiotenzin - aldosteron, simpatični živčni sistem),

vnetnega odziva in številne presnovne motnje, ki so prav tako povezane z aktiviranjem

nevrohormonalnega in vnetnega sistema. Kmalu se ustvarijo nesorazmerje med kataboličnimi

in anaboličnimi procesi ter povečan bazalni metabolizem, kar povzroča povečano izgubljanje

mišične mase in maščevja (Priporočila za prehransko obravnavo, 2008).

Energijske potrebe pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem so odvisne od njihove

trenutne telesne mase, omejitev pri telesnih aktivnostih in od resnosti srčne okvare. Pri bolniki

s preveliko telesno maso je potrebno le-to ustrezno znižati, pri podhranjenih bolnikih s hudim

srčnim popuščanjem pa se energijske potrebe močno povečajo, in sicer od 30 do 50 %

oziroma 35 kcal/kg/TM, potrebe po beljakovinah pa so od 0,8 do 1,2 g/kg/TM (Mahan in

Escott - Stump, 2004).

Prevalenca podhranjenosti pri bolnikih z napredovalo kronično obstruktivno pljučno boleznijo

(KOPB) je zelo visoka, med 25 in 40 %. Klinično relevantna izguba telesne mase (5 %

aktualne telesne mase v treh mesecih ali 10 % aktualne telesne mase v šestih mesecih) je

navzoča pri 25–40 % bolnikov z močno prizadetim pljučnim delovanjem (FEV1 < 50 %). Za

bolnike s KOPB je značilna tudi visoka prevalenca osteoporoze.

Vzroki za kaheksijo pri KOPB so večplastni ter vključujejo tkivno hipoksijo, hitrejše staranje,

telesno dejavnost, povečano presnovo v mirovanju, kronične vnetne procese in nekatera

zdravila. Ti mehanizmi vodijo v katabolizem (Priporočila za prehransko obravnavo, 2008).

Energijske potrebe pri bolnikih s KOPB so močno povečane, potrebe po beljakovinah so od

1,2 do 1,7 g/kg/dan, z ogljikovimi hidrati bi morali zaužiti 40–55 % energijskih potreb,

maščobe naj bi predstavljale 30–45 % energijskih potreb (Mahan in Escott - Stump, 2004).


4

2 PODHRANJENOST IN BOLEZEN

Razlogov za podhranjenost, ki nastane ob bolezni, je veliko, in sicer gre lahko za nezadosten

vnos hranil ali pa za bistveno povečano potrebo po hranilih zaradi drugih razlogov (obsežne

rane, malabsorpcija) oziroma zaradi povečanega katabolizma. Najpogostejši razlog je torej

nezadosten vnos zaradi mnogih razlogov, kot so anoreksija, akutna bolezen, motnje okušanja,

slabost in bruhanje, različna zdravila in zdravljenje, motnje požiranja, problem nabave živil in

priprave obrokov. Poleg omenjenih so še druga stanja, denimo anksioznost, depresivnost. V

bolnišnicah in podobnih ustanovah pa so prisotni še okolje, ki je neustrezno, neprimerno

pripravljeni in servirani obroki, ki prav tako vplivajo na neustrezno prehranjevanje (Protectet

mealtime review, 2007).

Veliko število raziskav, narejenih med različnimi skupinami bolnikov, je potrdilo pomanjkljiv

vnos mikro in makro hranil glede na priporočila, še posebej v bolnišnicah. Dokazali so, da je

od 30 do 60 % bolniške prehrane zavržene, torej je bolniki niso zaužili, poleg tega se tudi

prehranska dopolnila, enteralna ali paraenteralna hrana, ne dajejo dovolj hitro in pravočasno.

Slika 1: Vpliv bolezni, slabe prehranjenosti in zmanjšane imunosti na poslabšanje bolezni ter posledično na poslabšanje podhranjenosti

Vir: Whitney in sod. (2002, str. 567)


5

2.1 BOLEZNI IN STANJA, KI VODIJO V PODHRANJENOST Razlogov, ki vodijo do motenj hranjenja in posledično do podhranjenosti, je veliko in bolniki

so najbolj izpostavljeni tveganju za razvoj podhranjenosti. Imeti bi morali uravnoteženo

prehrano z zadostno količino energijskih hranil, beljakovin, vitaminov in mineralov, vendar

teh potreb vedno ni mogoče doseči. Razlogi za to so sledeči:

• Bolezni – akutne, kronične bolezni, psihične bolezni, intoleranca ali alergija na

določena živila oz. sestavine v njih, ki zahtevajo izločanje nekaterih živil in

spreminjanje prehranskih navad. Podhranjenosti zaradi bolezni je veliko, gre predvsem

za zmanjšan vnos hranil, moteno presnovo in absorpcijo hranil ter povečano potrebo

po hranilih v času bolezni.

• Nezadosten vnos hrane – premajhen vnos hranil, enolična prehrana, premalo sadja,

zelenjave, mleka in mlečnih izdelkov ter izpuščanje obrokov bodo privedli do slabega

prehranskega stanja.

• Neustrezna priprava hrane – hrana oziroma obroki niso ustrezni glede količine,

izbora živil, načina priprave ...

• Priprava na zdravstvene posege – operacije, posegi, priprava na posege in stanja, ko

morajo biti bolniki tešči, so velikokrat razlogi, da ti ne uživajo hrane. Bolniki, ki

potrebujejo več posegov, operacij oziroma dni, ko ne uživajo hrane, so nenadoma

izpostavljeni večdnevnemu stradanju ravno v času, ko bi telo potrebovalo največ

hranil za uspešno zdravljenje.

• Nepomičnost – mirovanje (običajno nekaj dni), ki je potrebno zaradi določene bolezni,

in mirovanje ali nepomičnost kot posledica bolezni lahko privedeta do sprememb v

prehranskem stanju. Brez fizične aktivnosti začnejo kosti in mišice izgubljati kalcij ter

dušik, kar lahko tudi vpliva na slabšo prehranjenost (Whitney in sod., 2002).

Nepomičnost, premajhen vnos hranil, beljakovinsko-energijska podhranjenost so

močno povezani z nastankom in razvojem preležanin. Starostniki, bolniki, ki se slabo

oziroma se ne odzivajo na bolečinske dražljaje, ne spreminjajo lege, in podhranjeni

ljudje so najbolj tvegana skupina za nastanek preležanin. Preležanine, ki se hitro in

zlahka inficirajo, pa so še dodaten razlog za povečanje potreb po hranilih v času

infekcije.

• Zdravila – veliko ljudi mora uživati zdravila zaradi različnih bolezni ali zdravstvenih

težav, vsaj polovica pa jih uživa več kot eno zdravilo. S tem se seveda povečuje


6

možnost stranskih učinkov v smislu manjšega teka, spremembe okusa, obstipacije,

slabosti, zaspanosti, driske …

• Neurejeno zobovje – zdravi zobje in dlesni so potrebni za normalno prehranjevanje;

manjkajoči zobje, neustrezna proteza, poškodbe, ki povzročajo bolečine in/ali vnetja,

so razlogi za moteno in neustrezno prehranjevanje.

• Ekonomsko stanje – zaradi slabšega ekonomskega stanja segajo bolniki po izdelkih

slabše kakovosti, ki so bistveno cenejši.

• Socialni stiki – vsakodnevno druženje ljudi ima pozitiven vpliv na dobro počutje.

• Izguba telesne mase – večja izguba telesne mase v kratkem času je pomemben

podatek, ki ga ne bi smeli ignorirati. Če pade telesna masa pod 70 ali 80 % normalne

telesne mase, je to že vzrok za oslabljen imunski sistem. Okužba, ki sledi

oslabljenemu imunskemu sistemu, zniža apetit in poveča presnovo, kar še pospeši

oziroma poslabša imunski odgovor (Pokorn, 2004).

Slika 2: Simptomi, bolezni, stanja in njihov vpliv na prehransko stanje bolnika

Razlogi/simptomi Postopki, zdravljenje

Vir: Whitney in sod. (2002, str. 568)

anoreksija, slabost, bruhanje, motnje okušanja, požiranja, bolečina, redukcijske diete, psihični stres, rane v ustih

pomanjkanje prebavnih encimov, žolča, spremenjena stena tankega črevesja, driska, fistule

povečane metabolne potrebe, infekcije, srčni infarkt, odpoved ledvic, jeter, hiperglikemija, hipoglikemija …

dolgotrajna imobilizacija, nekatera zdravila

abdominalne operacije, operacije na črevesju, obsevanje v področju abdomna, nekatera zdravila

kirurški posegi na glavi, vratu, ustih, požiralniku, grlu oziroma priprava na operativni poseg ali zaradi diagnostičnih posegov, ki zahtevajo, da so bolniki tešči

spremenjen metabolizem

slabša prebava ali absorpcija

zmanjšan vnos hranil, hrane


7

2.2 PREHRANSKA PODPORA BOLNIKOV

2.2.1 PREHRANSKA PODPORA PRI SRČNEM POPUŠČANJU IN KOPB

Kronične bolezni so pogosto povezane s pomembno izgubo telesne mase zaradi manj mišic,

maščevja ali obojega. Če tako stanje traja zadosti dolgo, lahko nastane kaheksija in bolniki

imajo še posebno slabo prognozo. Pri podhranjenih bolnikih s hudim srčnim popuščanjem se

energijske potrebe močno povečajo, in sicer od 30 do 50 % oziroma 35 kcal/kg/TM, potrebe

po beljakovinah pa so od 0,8 do 1,2 g/kg/TM (Mahan in Escott - Stump, 2004).

Srčno popuščanje zdravimo tako, da skušamo odstraniti osnovni vzrok popuščanja,

odpravimo dodatne dejavnike, ki poslabšajo srčno popuščanje, in zdravimo samo srčno

popuščanje (Pokorn, 2004).

Prehrana pri kroničnem pljučnem bolniku mora v prvi vrsti vzdrževati oziroma normalizirati

stanje prehranjenosti, če je mogoče tudi s posebnim izborom živil izboljšati osebno počutje

bolnika ter zmanjšati vnetje in bronhialno obstrukcijo. Zagone bolezni lahko povzročajo

nekateri dejavniki iz okolja, med njimi tudi slaba prehrana, ali celo nekatera živila in pijače,

na katere je bolnik občutljiv. Samo ponudba dietne hrane še ne more izboljšati bolnikovega

stanja prehranjenosti; nujno je potrebno, da mu izboljšamo pljučne funkcije z zdravili,

zdravimo vnetje, po možnosti brez dolgotrajne uporabe kortikosteroidov, izboljšamo ponudbo

kisika, zdravimo slabokrvnost in podpremo delovanje srca (Pokorn, 2004).

Bolniki izgubljajo telesno maso zaradi povečanega dela dihalnih mišic oziroma zaradi

povečane porabe energije. Znižana telesna masa pa je tudi posledica manjše količine zaužite

hrane zaradi manjšega teka, ki ga povzroča kronično vnetje. Manjša telesna aktivnost

bolnikov in slaba prehranjenost zmanjšujeta mišično maso in krčljivost dihalnih mišic.

Pogosta utrujenost in dušenje bolnikov prav tako motita uživanje hrane (Pokorn, 2004).

Bolniki s KOPB izgubljajo telesno maso brez maščob, kar je posledica spremenjene presnove

proteinov in aminokislin ter zmanjšanega lipolitičnega odziva zaradi betaadrenergične

stimulacije. Propadanje mišic zaradi manjšega vnosa hrane, povečane porabe energije in


8

zdravljenja s steroidi prizadene tudi dihalne mišice, kar vodi v slabšanje respiratorne

insuficience (Priporočila za prehransko obravnavo, 2008).

Energijske potrebe pri bolnikih s KOPB so močno povečane, potrebe po beljakovinah so od

1,2 do 1,7 g/kg/dan, z ogljikovimi hidrati bi morali zaužiti 40–55 % energijskih potreb,

maščobe naj bi predstavljale 30–45 % energijskih potreb (Mahan in Escott - Stump, 2004).

2.2.2 PREHRANSKA PODPORA PRI BOLNIKIH S KARCINOMI

Povečan metabolizem hranilnih snovi, kot posledica tumorske rasti in vnetnega odziva

organizma na tumorsko bolezen, in povečana razgradnja hranilnih snovi povečajo energijske

in hranilne potrebe onkoloških bolnikov (Rotovnik - Kozjek, 2007). Zaradi povečanega

metabolizma in katabolizma makro hranil potrebuje onkološki bolnik v osnovi visoko

kalorično in visoko beljakovinsko prehrano. Energijske potrebe bolnikov z rakom so 35

kcal/kg/TM, povečane so tudi potrebe po beljakovinah, in sicer 1,2–2 g/kg/TM na dan

(Priporočila za prehransko obravnavo, 2008).

Nezadovoljene beljakovinske in energijske potrebe bolnika vodijo v razgradnjo maščobnih

rezerv in mišične mase (Dudek, 2000), kar imenujemo tumorska kaheksija. Podhranjenost

poslabša gibljivost bolnikov ter poveča tveganje za trombo embolijo in razvoj preležanine,

zmanjša se imunsko delovanje, zaradi slabših prsnih mišic se pri bolnikih poveča tveganje za

razvoj infekcij respiratornega trakta, poslabša se srčno delovanje (Holmes, 2000).

2.2.3 PREHRANA IN OKUŽBE

Med prehranjenostjo bolnika in okužbo nedvomno obstaja dvosmerna povezava. Pomanjkanje

posameznih sestavin hrane negativno vpliva na obrambne sposobnosti organizma in veča

možnost za okužbo. Hrana ima največji vpliv pri tuberkulozi, pljučnici, bakterijski in virusni

driski, ošpicah, manjši vpliv pa pri gripi, AIDS-u in drugih.

Infekcijske bolezni in večina vnetnih procesov sprožajo spremembe v presnovi hranil v telesu.

Glavni znaki poškodbe so izguba apetita, zvišana telesna temperatura, bolečine v mišicah in

utrujenost. Izguba apetita je dejansko obrambni mehanizem organizma, predvsem pri


9

bolnikih, ki iz različnih vzrokov ne bi mogli sprejemati hrane. Je tudi znak za koriščenje

lastnih energijskih zalog. Zvišana telesna temperatura pomeni potrebo po večjih energijskih

virih, bolečine v mišicah pa so posledica razgradnje beljakovin v njih. Pri bolniku z

infekcijsko boleznijo se že v začetni fazi poruši ravnotežje v prid katabolizma (Pokorn, 2004).

Okužba, tudi če poteka v blagi obliki, ima negativen učinek na prehranjenost bolnika.

Posledice okužbe pa so odvisne od začetnega bolnikovega stanja, vrste in trajanje okužbe ter

hrane v času okužbe in med rekonvalescenco (Sobotka, 2005).

2.3 VPLIV POMANJKANJA HRANIL NA IMUNOST

Pomanjkanje posameznih sestavin hrane vpliva na imunski sistem organizma in s tem na

pojav okužb. Imunski sistem sestavljajo zapleteni mehanizmi humoralne, celične in

nespecifične imunosti. Pomembno mesto odpornosti organizma je črevesna bariera, ki

preprečuje translokacijo bakterij in toksinov v sistemski krvni obtok ter razvoj multiorganske

odpovedi. Vpliv na imunski sistem je odvisen od stopnje in vrste podhranjenosti.

Pomanjkanje praktično vseh sestavin hrane se razmeroma hitro odrazi na obrambni

sposobnosti organizma, posledice nedohranjenosti pa so odvisne od vrste in stopnje

primanjkljaja.

• Beljakovinsko-energetska nedohranjenost ima velik vpliv na vse oblike imunosti.

Večina imunskih procesov je namreč odvisna od replikacije celic in produkcije

proteinov.

• Vitamin A je bistven za rast, imunski sistem ter razvoj celic in tkiv najrazličnejših vrst.

Začetka pomanjkanja ni mogoče zaznati s klinično-kemično diagnostiko, saj se

koncentracija vitamina A v krvi homeostatično regulira v okviru normalnih vrednosti

tudi, če so jetra skoraj popolnoma izpraznjena. Prvi klinični znak pomanjkanja

vitamina A je nočna slepota. Ta lahko nastopi skupaj ali pa šele po razvoju metaplazije

ploščatega epitela v dihalnih sluznicah. Ob hkratnem pojavu oslabitve obrambnega

sistema (motnje imunskega sistema zaradi pomanjkanja vitamina A) imajo lahko

smrten izid tudi infekcije, ki so običajno manj usodne (Referenčne vrednosti za vnos

hranil, 2004).


10

• Vitamin D – hormoni vitamina D so potrebni za uravnavanje (regulacijo homeostaze)

kalcija in presnove fosfatov. Hormon vitamina D, kalcitrol, je na molarni osnovi

najučinkovitejši aktivator črevesne absorpcije kalcija (Barger in sod.,1995). Kalcitrol

poleg tega povečuje absorpcijo fosfatov iz črevesja, zvišuje tubularno reabsorpcijo

kalcija in omogoča mineralizacijo kosti, vpliva na diferenciranje epitelnih celic kože

ter uravnava aktivnost celic imunskega sistema. Ob pomanjkanju pride do motenj

homeostaze kalcija in presnove fosfatov, drugi simptomi bolezni pa so zmanjšana moč

mišic, zmanjšan mišični tonus in povečana občutljivost za okužbe (Referenčne

vrednosti za vnos hranil, 2004).

• Vitamin C je močan antioksidant, deluje direktno ali preko regeneracije vitamina E.

Ima pomembno vlogo v oksidoreduktivnih procesih in pri celičnem dihanju, sodeluje

pri sintezi kolagena, sintezi karnitina, pri tvorbi hormona tiroksina, pri stresu se izloča

v kri (antioksidativna vloga), pomemben je pri preventivi pred različnimi boleznimi,

kot so rak, bolezni srca in ožilja, katarakta (Whitney in sod., 2002).

• Vitamin E je prav tako antioksidant, deloma odvisen od prisotnosti vitamina C in

glutationa. Ščiti celične membrane pred oksidativno poškodbo, še zlasti membrane

imunskih celic, ki so še posebej občutljive (Referenčne vrednosti za vnos hranil,

2004).

• Cink izpolnjuje specifične funkcije kot sestavina ali aktivator številnih encimov v

presnovi beljakovin, ogljikovih hidratov, maščob in nukleinskih kislin, hormonov in

receptorjev, pri skladiščenju inzulina in v imunskem sistemu. Pri hudem pomanjkanju

cinka nastopijo zmanjšana možnost okušanja, pomanjkanje teka, dermatitis, izpadanje

las, driska in nevropsihične motnje. Hkrati se pojavljajo tudi zaostajanje v rasti,

motnje v spolnem razvoju pri moškem, motnje pri reprodukcijskih funkcijah,

upočasnjeno celjenje ran in povečana občutljivost za okužbe kot izraz oslabljenosti

imunskega sistema (Referenčne vrednosti za vnos hranil, 2004).

• Železo je pomembna sestavina številnih aktivnih skupin, ki prenašajo kisik in

elektrone. Pomanjkanje železa lahko negativno vpliva na fizično zmogljivost, moti

termoregulacijo in povečuje občutljivost za malarijo. Vzroki za hudo pomanjkanje

železa s slabokrvnostjo so večinoma kronične izgube krvi zaradi premočne

menstruacije ali ginekoloških obolenj ter zaradi prikritih krvavitev v želodcu in

črevesju. Tudi prerazporejanje funkcionalnega dela železa v zaloge, npr. pri vnetjih in


11

nevarnih tumorjih, omejuje njegovo izkoriščenost (Referenčne vrednosti za vnos

hranil, 2004).

2.4 BOLEZNI, KI JIH SPREMLJATA SISTEMSKI VNETNI ODG OVOR IN PODHRANJENOST

Sistemski vnetni odgovor (SIRS) je patofiziološki mehanizem številnih bolezni oziroma stanj.

Njegova vloga je lahko zaščitna; to je pri okužbah, poškodbah in operativnih posegih.

Mediatorji so proinflamatorni citokini (IL 1, IL 6 in TNF-ά), ki aktivirajo imunski sistem in

imajo številne metabolne učinke. Ti so:

- katabolizem mišičnih beljakovin,

- glukoneogeneza,

- razgradnja maščob,

- sinteza proteinov akutne faze v jetrih (posledično se zmanjša tudi sinteza albuminov),

- znižanje železa in cinka v plazmi zaradi prerazporeditve,

- povišana telesna temperatura (vpliv na hipotalamus),

- zmanjšanje apetita (vpliv na hipotalamus),

- poraba antioksidantov.

Enak patofiziološki mehanizem imajo tudi kronične vnetne bolezni (revmatoidni artritis,

astma, multipla skleroza, vnetne bolezni črevesja), maligne bolezni in verjetno še

arteroskleroza (Grimble, 2004).

Bolezni, ki potekajo s sistemskim vnetnim odgovorom, pogosto spremlja podhranjenost. To

dodatno oslabi imunski sistem, tveganje za okužbe pa se poveča. Takšni bolniki potrebujejo v

prehrani zadosten vnos beljakovin, polinenasičenih maščobnih kislin, vitaminov in

mikroelementov. Zaradi vpliva na obrambno funkcijo črevesja ima enteralno hranjenje

prednost pred paraenteralnim (Grimble, 2004).

2.5 STRADANJE ZARADI STRESA

Stradanje je stanje, pri katerem pride do strukturnih in funkcionalnih sprememb zaradi

pomanjkanja vnosa energije in esencialnih hranil. Je najhujša oblika malnutricije in je


12

posledica posta, pomanjkanja hrane oz. lakote, anoreksije, nervoze, hujšega bolezenskega

stanja prebavil, kapi, kome. Telo prične za pridobivanje energije mobilizirati lastna tkiva,

zaradi česar pride do motenega delovanja organov, mišic in porabe mastnega tkiva.

Ljudje se prehranjujejo v različnih časovnih razmikih, ki so lahko daljši ali krajši, medtem ko

telo porablja energijo ves čas in neprekinjeno. Človeško telo se je dobro prilagodilo na krajše

ali daljše obdobje stradanja, in sicer s skladiščenjem ogljikovih hidratov, maščob ter

beljakovin kot tudi z mehanizmi, ki zmanjšajo porabo energije. Kako se bo organizem odzval

na stradanje, je odvisno od tega, kakšne zaloge ima, kako dolgo stradanje traja in od dodatnih

stresnih dejavnikov. Dlje časa trajajoče stradanje vodi v hiranje organizma (Medvešček,

1993).

2.6 KRATKOTRAJNO STRADANJE (< 72 UR)

Pri kratkotrajnem stradanju porabljajo možgani, živčno tkivo, eritrociti in ledvična sredica

predvsem glukozo, in sicer 180–200 g na dan, od tega polovico možgani. Okrog 90 % jo

preskrbijo jetra, 5–10 % glukoze pa pride iz glukoneogeneze v ledvici. Glukoneogeneza

izčrpava rezerve beljakovin. Ko se stradanje podaljšuje, se ravnotežje intermediarne presnove

prevesi k izkoriščanju maščobnih zalog. Osrednji vir energije za možgane postanejo ketonske

kisline. Pri tem se potrebe po glukozi iz jetrnega glikogena razpolovijo in se lahko varčujejo

življenjsko pomembne aminokisline. Ta vrsta prilagoditvenih presnovnih procesov zagotavlja

zadostno količino energije organizmu kadar koli, razen pri izredno hudem in dolgotrajnem

stradanju, kjer se lastne zaloge porabijo (Medvešček, 1993).

2.7 IATROGENA MALNUTRICIJA Iatrogena malnutricija je po definiciji Grodnerjeve (Grodner in sod, 2004) beljakovinsko-

energijska podhranjenost, ki je nenamerna posledica zdravljenja in diagnostičnih postopkov.

Pojavlja se predvsem v bolnišnicah in domovih starostnikov ter predstavlja velik problem, ki

vpliva na kakovost in stroške zdravljenja. Z dovolj hitro diagnozo in z ustrezno prehransko

obravnavo se lahko iatrogena malnutricija dovolj učinkovito preprečuje.


13

Po nekaterih ocenah predvidevajo, da je pri vsakem tretjem bolniku, od polovice sprejetih,

prisotno tveganje za nastanek bolnišnične podhranjenosti. Ti bolniki so lahko v stanju

hipermetabolizma, posttravmatskem stresu po poškodbi ali imajo bolezen, ki zahteva večje

potrebe po hranilih (Grodner in sod, 2004). Poleg naštetih dejavnikov je potrebno upoštevati

še dejstvo, da bodo ti bolniki verjetno še dodatno izpostavljeni preiskavam, laboratorijskim

testom, operacijam in drugim diagnostično-terapevtskim posegom, ki bodo zahtevali

izpuščanje obrokov hrane. Vloga medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov je tukaj izjemno

pomembna. Pravočasno morajo opozoriti na neredno hranjenje in skupaj z zdravnikom

načrtovati prehransko obravnavo.

2.8 SUBKLINIČNO POMANJKANJE

Subklinično pomanjkanje je skupek kliničnih simptomov (splošna slabost, utrujenost,

depresija, nespečnost, neješčnost, nespecifični znaki pomanjkanja različnih vitaminov in

mineralov ...), še brez kliničnih znakov in simptomov bolezni, ki ga lahko zagotovo

ugotovimo samo z biokemičnimi meritvami vitaminov ali mineralov ali različnih presnovnih

produktov v krvi oz. drugih telesnih tekočinah. Zaradi teh razlogov se subklinično

pomanjkanje, za razliko od klasičnih deficitarnih bolezni, zelo enostavno spregleda (Pokorn,

2004).

2.9 PREVALENCA PODHRANJENOSTI

Podhranjenost zaradi bolezni je zelo pogosta v bolnišnicah in domovih starostnikov, saj so

tam ljudje, ki se zdravijo zaradi akutnih ali kroničnih bolezni, zaradi katerih so še bolj

izpostavljeni. Po podatkih ESPEN (Evropsko združenje za paraenteralno in enteralno

prehrano) ugotavljajo, da je podhranjenost pri ljudeh s kroničnimi obolenji ali karcinomi,

srčnimi in pljučnimi obolenji, ki so v domači oskrbi, prisotna v približno 10 %, pri bolnikih,

ki so v bolnišnicah ali domovih starostnikov, pa je povprečna prevalenca podhranjenosti 35

%, razpon pa od 10 do 85 % (Abassi in Rudman, 1994).

Dokazali so tudi, da se prehransko stanje v času hospitalizacije ali bivanja v domovih še

poslabša. Pri bolnikih na kirurških, otroških in nevroloških oddelkih je v času hospitalizacije

opaziti celo znižanje telesne teže. Razlogi so različni in kažejo na pomanjkljivost zdravstvene


14

oskrbe pri prepoznavanju in zdravljenju podhranjenosti ter na pomanjkljivost rutinskih in

rednih prehranskih presejanj. Zaradi tega je nujno potrebno uvesti redno prehransko

presejanje bolnikov ter poskrbeti za redno beleženje, nadzorovanje in zdravljenje prehranskih

stanj (Ferrari in sod.,1995).

Glede na to, da je med hospitaliziranimi bolniki od 15 do 60 % podhranjenih, od tega

polovica hudo podhranjenih, so pogostejši tudi zapleti in s tem višji stroški zdravljenja. V

veliko primerih bi ustrezna prehranska podpora preprečila zgoraj navedene težave. Zaradi

resnosti problema in ekonomskih posledic tega bi bilo nujno razviti strategijo za njegovo

obvladanje.

2.10 PREHRANSKI SCREENING (PRESEJANJE)

Prehransko presejanje ali screening je osnovni in hiter postopek, s katerim izberemo

posameznike, pri katerih je podhranjenost že prisotna ali pa je prisotno tveganje prehranske

ogroženosti. Imeti mora zadostno občutljivost, da zazna skoraj vse, ki so prehransko ogroženi

(Priporočila za prehransko obravnavo, 2008).

Prehransko presejanje je postopek, ki bi se moral uporabljati rutinsko v vseh bolnišnicah in

domovih starostnikov. Prvi presejalni test bi se moral opraviti že v prvih 24-ih urah po

sprejemu v bolnišnico, tekom hospitalizacije pa še v rednih časovnih intervalih. Bolnik je

lahko takoj po sprejemu še v razmeroma dobrem stanju, vendar se zaloge hranil zaradi

samega zdravstvenega stanja in zdravljenja hitro izpraznijo (iatrogena malnutricija).

Prehransko presejanje je tudi način, kako hitro in enostavno najdemo tiste bolnike, ki so bolj

ali manj ogroženi za nastanek podhranjenosti oz. so že podhranjeni. Glede na dosedanje

izkušnje je v evropskem prostoru za presejanje bolnikov v bolnišnicah najpogosteje

uporabljeno in preverjeno orodje NRS 2002 (Kondrup in sod., 2003), ki ga priporoča tudi

ESPEN. Napovedna vrednost NRS 2002 je bila dokumentirana z retrospektivno analizo 128

randomiziranih nadzorovanih študij prehranske podpore. Analiza je pokazala, da so imeli v te

študije vključeni bolniki, ki so izpolnjevali merila podhranjenosti ali večjega tveganja za

razvoj podhranjenosti (pozitivno presejanje), večjo verjetnost ugodnega kliničnega izida ob

prehranskem ukrepanju kakor tisti z negativnim rezultatom presejanja. Poleg tega je bila


15

napovedna vrednost koristi NRS 2002 preverjena v nadzorovani študiji, opravljeni na 212

hospitaliziranih bolnikih. V intervencijski skupini je bilo trajanje bolnišničnega zdravljenja

krajše. Poleg tega je NRS 2002 že več let v uporabi v številnih zdravstvenih ustanovah v

Evropi. Zanesljivost so potrdili z analizo variabilnosti med izpraševalci, ki je bila razmeroma

nizka (Kondrup in sod., 2003).

Pri tej metodi prehranskega presejanja merimo in opazujemo štiri osnovne parametre, in sicer:

• nedavno izgubo telesne mase,

• vnos hrane v zadnjem obdobju,

• trenutni indeks telesne mase (ITM),

• stopnjo obolevnosti.

2.10.1 POMEN PRESEJANJA Smisel prehranskega presejanja je napovedovanje verjetnosti boljšega ali slabšega kliničnega

izida zaradi prehranskih dejavnikov in verjetnosti vpliva morebitnih prehranskih ukrepov. Izid

zdravljenja lahko ocenimo na več načinov:

• izboljšanje ali preprečevanje poslabšanja duševnega in telesnega stanja oziroma

sposobnosti,

• zmanjšanje števila in resnosti zapletov bolezni ali zdravljenja,

• pospešeno okrevanje ali skrajšano obdobje rekonvalescence,

• zmanjšana uporaba dobrin zdravstvenega sistema, npr. krajša hospitalizacija.

Namen presejanja je odkriti prehranske težave, ki jih lahko z ustreznimi ukrepi zmanjšamo ali

odpravimo, in tako izboljšati izid zdravljenja (Priporočila za prehransko obravnavo, 2008).

2.10.2 DRUGE METODE PRESEJANJA

Pri odraslih, ki živijo v skupnosti in niso oskrbovanci zdravstvenih ali socialnih ustanov, je

najprimernejše orodje presejanja prehranske ogroženosti MUST (Malnutrition Universal

Screening Tool). Pri starejših osebah v domski oskrbi, oskrbi na domu in v bolnišnicah je v

uporabi MNA (Mini Nutrition Assesment), ki poleg presejanja vsebuje nekaj prijemov


16

natančnejše prehranske ocene (ocena duševnega in telesnega stanja) in odkrije podhranjenost

pri številnih ostarelih (Kondrup in Ovesen, 1997).

V literaturi je opisanih več kot 40 metod za ocenjevanje prehranjenosti. Orodja za presejanje

prehranske ogroženosti otrok še niso razvili.

2.11 KAKO ORGANIZIRATI PREHRANSKO OSKRBO

Prvo pravilo za sprejetje dobre prehranske podpore v bolnišnicah je sprejetje pravil z natančno

določenimi in napisanimi standardi, protokoli in navodili. Zaželeno je, da bolnišnice

ustanovijo multidisciplinarni tim, ki bi imel pregled nad celotnim sistemom, od kuhinje do

posameznega bolnika.

Slika 3: Organizacija prehranske podpore

Vir: Allison in Stanga (2005, str. 136)

Bistvo vsakega prehranskega načrta ali intervencij je, da najprej poiščemo bolnike, ki te

intervencije potrebujejo, za kar uporabimo prehransko presejanje, ki naj bo enostavno,

uporabno in predvsem hitro; tistemu, ki ga izvaja, naj ne bi vzelo več kot 5 minut. Ko

odkrijemo prehransko ogrožene bolnike, je seveda potrebno nadaljevati z oceno stanja in

pripraviti ustrezen prehranski načrt za posameznika. S prehranskim presejanjem bomo odkrili

ministrstvo za zdravje

bolnišnica

služba za bolniško prehrano

protokoli izdelani standardi,

normativi redno izobraževanje

učinkoviti timi za prehransko podporo

način razdeljevanja hrane


17

tudi ostale ogrožene bolnike v smislu prekomerne telesne mase, diabetike, katerim prehransko

svetovanje lahko pripomore k boljšemu stanju ali prepreči kasnejše zaplete.

2.12 BOLNIŠKA HRANA

Dokazano je, da od 30 do 70 % bolniške hrane pristane v smeteh predvsem iz razlogov, ker

obroki niso pripravljeni tako, da bi ustrezali potrebam bolnikov (Allison in Stanga, 2005). To

je tudi v povezavi z neustreznim vnosom, ki je običajno komaj 50–70 % od priporočil.

Prehranska veriga (slika 4) prikazuje, kako pomemben je vsak njen člen, saj slabost enega

poruši celoten sistem.

Slika 4: Prehranska veriga

Vir : Allison in Stanga (2005, str. 137)

Boljša organizacija prehranske oskrbe ima nedvomno za posledico dobre klinične izhode kot

tudi ekonomske ugodnosti. Tucker (Tucker, 1996) je dokazal, da že samo prehranske

intervencije dva dni prej kot sicer, skrajšajo hospitalizacijo za en dan, izračunal pa je tudi, da

bi s tem v povprečni ameriški bolnišnici prihranil milijon dolarjev na leto.


18

3 UGOTAVLJANJE STANJA PREHRANJENOSTI

Vsak bolnik potrebuje specifično prehransko obravnavo glede na njegovo bolezen ali

poškodbo in da bo le-ta učinkovita ter uspešna, jo je potrebno sistematično in individualno

načrtovati. Pri načrtovanju prehranske obravnave, ki jo izvaja klinični dietetik, sledimo petim

korakom (Nix, 2005):

1. ocena prehranskega stanja in potreb (zbiranje informacij),

2. analiza in ocena podatkov (identifikacija prehranskih potreb in problemov),

3. načrtovanje prehranskih ukrepov,

4. implementacija prehranskih ukrepov (izvajanje prehranskega načrta in prehransko

svetovanje),

5. evalvacija in ocena prehranskih intervencij.

Slika 5: Proces prehranske podpore

Vir : Whitney in sod. (2002, str. 569)

ocena prehranskega

stanja

analiza in ocena podatkov

načrtovanje prehranskih

ukrepov

implementacija prehranskih

ukrepov

evalvacija prehranskih

ukrepov


19

3.1 OCENA PREHRANSKEGA STANJA IN POTREB Za oceno prehranskega stanja in potreb je potreben natančen pregled presnovnih, prehranskih

in funkcijskih spremenljivk, ki ga izvedejo zdravnik, medicinska sestra ali dietetik. Pregled je

diagnostični proces, s katerim opredelimo stopnjo podhranjenosti ter možnost s

podhranjenostjo povezanih zapletov. Je veliko obsežnejši od presejanja in vodi v načrtovanje

usmerjene prehranske oskrbe, ki je za vsakega bolnika edinstvena glede na indikacije, možne

stranske učinke in včasih tehnike hranjenja. Sestavljajo ga natančna anamneza, pregled in po

potrebi laboratorijske preiskave. Vsebuje tudi oceno ali merjenje funkcijskih posledic

podhranjenosti, npr. mišično oslabelost, utrujenost, depresijo. Vpleta pa še razmislek o

zdravilih, ki jih bolnik jemlje in bi lahko prispevala k simptomom, ter presojo o dosedanjih

prehranskih navadah in uživanju alkohola.

Slika 6: Medsebojni vplivi zdravil, zdravstvenega stanja, prehranskega stanja in družbenih vplivov


Dejavniki, ki se medsebojno prepletajo in vplivajo na prehransko stanje bolnika (slika 6):

•••• Zdravstveno stanje lahko spremeni potrebe po hranilih in s tem prehransko stanje

posameznika ter neposredno spremeni zdravljenje in učinek zdravil. Zaradi bolezni se

pogosto zgodi, da mora bolnik popolnoma spremeniti svoj način življenja, včasih tudi

poklicno življenje, to pa ima običajno za posledico ekonomsko-socialni položaj, kar še

dodatno poslabša zdravstveno stanje.

zdravstveno stanje

prehransko stanje

družbeni vplivi

zdravila


20

•••• Zdravila lahko prav tako spremenijo potrebe po vnosu hranil, vendar pa so njihovi

stranski učinki in v nekaterih primerih tudi cena razlogi slabšanja kvalitete življenja in

življenjskega sloga.

•••• Prehransko stanje vpliva na zdravstveno stanje in posledično na potrebo po

zdravilih, le-ta pa bodo imela ustrezen učinek ob primernem prehranskem stanju

organizma.

•••• Družbeni vplivi – socialno-ekonomske razmere nedvomno vplivajo na nekatere

bolezni, ki so posledica neustreznega prehranjevanja (Whitney in sod., 2002).

Vsi štirje dejavniki so med sabo povezani in medsebojno vplivajo, izpad enega člena pomeni

verižno reakcijo, ki bo v nekem obdobju imela za posledico neustrezno prehransko stanje

bolnika.

Klini čni dietetik mora najprej zbrati čim več podatkov o bolniku, da bo lahko napravil

ustrezen prehranski načrt, pri čemer mu je podpora medicinske sestre in drugega osebja v

veliko pomoč, ker so medicinske sestre z bolnikom praviloma največ časa. Iz vseh

pridobljenih podatkov opredeli bolnikove potrebe in probleme, predvsem pa so pomembni

naslednji podatki:

• prehranska anamneza,

• sedanja medicinska diagnoza in druge že znane medicinske diagnoze,

• antropometrični podatki (telesna masa in višina, indeks telesne mase, običajna

telesna masa, izguba telesne mase),

• fizikalni pregled bolnika,

• funkcionalni testi,

• laboratorijski parametri.


21

Tabela 1: Podatki, ki jih potrebujemo za oceno prehranskega stanja

Zdravstvena anamneza

- dosedanje medicinske diagnoze in težave - prebolele bolezni - bolezni v družini

potrebno prehransko svetovanje stanje, ki lahko vpliva na večje potrebe po hranilih stanje, ki poveča tveganje za razvoj podhranjenosti

Zdravila, ki jih bolnik uživa - predpisana zdravila - uporaba več predpisanih zdravil - zeliščni pripravki, alternativna zdravila in dodatki - prehranska dopolnila - prepovedana poživila, droge

zdravila, alternativna terapija, prepovedana poživila ... lahko vplivajo na spremembe vnosa hranil ali spremembo prehranskega stanja pomembni so podatki o dozah, času jemanja zdravil

Socialna anamneza - starost - spol - verska, kulturna pripadnost - poklic - izobrazba - ekonomsko stanje

dejavniki, ki vplivajo na prehranske potrebe, izbiro živil ali omejujejo dietno terapijo

Prehranska anamneza - običajen vzorec prehranjevanja - količina in pogostost dnevnih obrokov - način priprave hrane (v krogu družine, pripravlja sam, prehranjuje se v restavraciji ...)

neustrezen ali nezadosten vnos hranil, razlogi za razvoj prehranskih problemov


3.1.1 METODE ZA OCENJEVANJE VNOSA HRANE IN HRANIL Kadar želimo pridobiti podatke o tem, koliko in kaj je bolnik užival doma, lahko uporabimo

enostavne metode, s katerimi si ustvarimo sliko stanja:

• Recall metoda

S to metodo bolnika spodbudimo, da našteje vse jedi in pijače, ki jih je prejšnji dan zaužil, da

nam pove kdaj, koliko in kako je bila jed pripravljena. Običajno pridobimo podatke s

pomočjo strukturiranega intervjuja, ki ga opravimo osebno, po telefonu ali preko elektronskih

povezav. Dietetik ali oseba, ki opravlja intervju, je ključnega pomena, saj je veliko

prehranskih informacij pridobljenih z dodatnimi vprašanji o hrani, živilih. Oseba, ki opravlja

prehranski intervju, bi morala imeti veliko znanja o hrani, živilih, pripravi hrane, značilnostih

jedi posameznih pokrajin (Thompson in Subar, 2001).


22

Pomembno je, da z bolnikom opravljamo intervju na običajen dan, včasih ga je potrebno

dodatno spodbuditi in spomniti na majhne dodatke, ki jih pozabi omeniti. Velikokrat mu je

treba pomagati z dodatnimi vprašanji, da ne pozabi omeniti stvari, ki se mu sicer ne zdijo

pomembne, kot npr. pijače, maščobe, manjši prigrizki, slaščice. Bolniki omenijo, da so pojedli

dve rezini kruha, pozabijo pa omeniti namaz, ki je bil zraven.

Pri naštevanju mora biti natančen, z dodatnimi vprašanji ga vodimo, da izvemo več o načinu

priprave jedi, količini, pri čemer si pomagamo z domačimi merami, kot so skodelica, kozarec,

krožnik, žlica.

S tem načinom ugotavljamo bolnikove običajne vzorce prehranjevanja, ugotavljamo, ali

bolnik določenih živil ne uživa (npr. mleka, zelenjave), ugotavljamo količino hrane, ki jo

uživa, morebitne napake ali nerazumevanje posebnosti pri predpisani dieti (Whitney in sod.,

2002).

Pomanjkljivosti te metode so, da bolniki ne povedo natančno, katero hrano in koliko so

pojedli, težko točno opredelijo, kdaj v dnevu so določeno hrano zaužili in obstaja nagnjenost

k temu, da poročajo o večjem oziroma manjšem vnosu, kot je dejansko bil, kar je pogosto

opaziti pri otrocih, pri bolnikih z motnjami hranjenja, pri kritično bolnih, pri ljudeh, ki uživajo

alkohol in pri zmedenih bolnikih. Pogosto se zgodi, da bolniki pozabijo, kaj so pojedli ali da

ne vedo, kakšna naj bi bila običajna velikost porcije (Mahan in Escott - Stump, 2004).

Slika 7: Primer recall metode

Vir: Nutrition Assesment and Profilling (b.d.)

1. Kdaj ste včeraj vstali?

2. Kaj ste včeraj najprej pojedli in koliko?

3. Kdaj ste zaužili naslednji obrok? Kaj ste zaužili in koliko?

4. Kdaj je bil naslednji obrok? Kaj ste takrat zaužili in koliko?

5. Ali ste med obroki karkoli jedli ali pili?

6. Ali ste dodali jedem kakšne začimbe, maslo, sladkor, prelive?

7. Ali je bil včerajšnji dan vaš običajen dan?

8. Ali je bil dan med tednom ali vikendom?


23

Prednosti recall metode je veliko. Oseba, ki vodi intervju, vpisuje podatke oz. je intervju

pripravljen tako, da je nezahteven za izpolnjevanje, zato je bolj namenjen širši kot pa

individualni uporabi, torej za večje skupine ljudi. Slabosti te metode so lahko, da

intervjuvanci zaradi različnih razlogov, kot so znanje, spomin ali drugo, ne poročajo natančno

(Thompson in Subar, 2001).

• Anketni vprašalnik

Navadno ga uporabljamo za primerjavo med običajnim in priporočenim vnosom hranil, da

lahko ugotovimo morebitna odstopanja. Sprašujemo, koliko obrokov na dan bolnik zaužije,

koliko zaužije sadja in zelenjave, mesa, rib, mleka, maščob, sladkarij na dan, teden ali mesec.

Posebej jih sprašujemo o posameznih živilih, ki jih uporabljajo, npr. kako pogosto uživajo

rdeče meso, koliko mleka, jogurtov, sirov običajno uživajo in katere, katero maščobo oz. olja

uporabljajo za pripravo jedi … (Whitney in sod., 2002).

Pri anketiranju se srečamo s problemom zelo različnih diet, menijev, ki vključujejo različna

živila in načine priprave. Poleg tega je pomembno, da se opredelimo, ali sprašujemo po

posameznih jedeh ali posameznih živilih v jedeh, da se izognemo dvojnemu štetju (Thompson

in Subar, 2001).

Tabela 2: Primer anketnega vprašalnika

nik

oli

1x/

ted

en

2-4

x/te

den

5-6

x/te

den

vsak

dan

1x/

mes

ec

1x/

3

mes

ece

1x/

leto

mleko, jogurt 3,5 % (1 skodelica)

O O O O O O O O

mleko, jogurt – manj mastno (1 skodelica)

O O O O O O O O

špinača, brokoli in ostala zelena zelenjava (1/2 skodelice)

O O O O O O O O

korenje (srednje velikosti) O O O O O O O O meso O O O O O O O O riž (beli) O O O O O O O O riž (rjavi) O O O O O O O O slaščice O O O O O O O O sladoled O O O O O O O O

Vir: Nutrition Assesment and Profilling (b.d.)


24

Anketni vprašalnik se pogosto uporablja hkrati z recall metodo, s tem tudi preverjamo

natančnost bolnikovih podatkov. Na voljo imamo veliko različnih vprašalnikov, odvisno od

namena in populacije anketirancev.

Med akutno boleznijo se lahko potrebe po hranilih spremenijo, zato je pomembno, da je

vprašalnik izpolnjen pred boleznijo ali odhodom v bolnišnico, saj dobimo tako natančne in

popolne podatke (Whitney in sod., 2002).

• Dnevnik

Bolnik vse, kar zaužije, več dni zaporedoma vpisuje v dnevnik, in sicer čas, količino ter način

priprave. Zaužite količine so lahko merjene z domačimi merami (skodelica, žlica – jedilna ali

čajna) ali pa ocenjene s pomočjo modelov, slik. Odvisno od namena in dogovora z dietetikom,

bolnik v dnevnik vpisuje še druge podatke, npr. svoje razpoloženje, fizično aktivnost,

poslabšanja bolezni, spremljajoče simptome.

Pisanje dnevnika zahteva precej časa, bolnik mora biti motiviran za sodelovanje, zavedati se

mora pomena takšnega pisanja, s čimer bomo dosegli, da bodo zapisani podatki točni. V

dnevnik se vpisujejo največ 3–4 dnevi zaporedoma, več se ne priporoča, saj je po tem času

opazno manj vpisanih podatkov. Ti morajo biti pridobljeni med obrokom ali takoj po njem,

zapisani pa so lahko na papir, vneseni v računalnik, zabeleženi na diktafon ali pa si bolniki

sami izdelajo individualne sheme, tabele, kamor vpisujejo zaužite količine hrane in pijače.

Oseba, ki piše dnevnik, mora biti natančno poučena o tem, kako se vpisujejo živila in

količine, vključno z imenom živila in znamko. Če je možno, zabeležimo, kako je bila jed

pripravljena in natančne količine živil. Glede na namen pisanja dnevnika mora bolnik

vpisovati še druge informacije, npr. če želimo, da bo spremenil prehranske navade in shujšal,

mora v dnevnik vpisovati tudi aktivnosti, ki so v povezavi s hranjenjem (prigrizki ob gledanju

televizije, med vožnjo z avtom ...), ali je fizično aktiven (kdaj, koliko in katera fizična

aktivnost) (Thompson in Subar, 2001).

Če je namen pisanja dnevnika boljša urejenost krvnega sladkorja pri diabetiku, moramo

bolnika usmeriti, da ob natančnem vpisovanju živil, ki jih zaužije, vpisuje tudi izmerjene

vrednosti krvnega sladkorja, fizično aktivnost, morebitno bolezen ali slabo počutje, kajti vsi ti

dejavniki vplivajo na vrednost krvnega sladkorja.


25

S pisanjem dnevnika pridobimo natančne podatke o količinah zaužite hrane, živila so bolj

podrobno opisana in preprečimo, da bi se posamezna živila pozabila. Dietetik mora pri

pregledu dnevnika upoštevati dejstvo, da lahko bolnik pri pisanju zavestno ali nezavestno

spreminja prehranske navade oziroma vpisuje v dnevnik tisto, kar je za posamezno dieto

pravilno, ne pa tega, kar je dejansko zaužil. S takšnimi podatki bo dietetik težko ugotovil in

analiziral prehranske navade ter načrtoval prehranske intervencije (Whitney in sod., 2002).

• Kratka prehranska ocena

Ta metoda je uporabna, kadar ne potrebujemo natančnih podatkov o zaužitih količinah hrane,

temveč gre bolj za to, da skušamo s kratko prehransko oceno triažirati veliko število

posameznikov v skupine, ki jih želimo dodatno izobraziti ali ki potrebujejo prehranske

intervencije. Takšna kratka prehranska ocena nam lahko koristi, kadar želimo pri nekaterih

skupinah ljudi spodbuditi bolj zdrav način življenja ali jih izobraziti v smislu zdravega

prehranjevanja. V nekaterih primerih je uporabna tudi za sledenje spremembam v

prehranjevanju. Mogoče jo je uporabiti ciljano, za določene prehranske navade, za oceno

vnosa enega ali skupine živil, najpogosteje za oceno vnosa sadja, zelenjave in maščob

(Thompson in Subar, 2001).

• Prehranska anamneza

Prehranska anamneza pomeni pridobivanje podatkov o bolnikovem načinu prehranjevanja ali

njegovih dietah, kdaj običajno uživa hrano in tudi o običajnem načinu priprave hrane. Ta

termin nekateri uporabljajo namesto anketnega vprašalnika za oceno prehranskega vnosa.

Prehranska anamneza služi v tem primeru kot bolj natančna metoda v primerjavi z anketnim

vprašalnikom, saj lahko bolj točno opredelimo posamezne sestavine hrane, načine priprave in

živila v posameznih obrokih. Na ta način lahko praviloma bolj natančno preverimo oz.

pridobimo podatke, ki jih z anketnim vprašalnikom ne dobimo (Thompson in Subar, 2001).


26

Tabela 3: Prednosti in slabosti različnih metod za oceno vnosa hrane

Metode za oceno vnosa hrane Prednosti Slabosti

Dnevnik - določimo količino zaužite hrane - povečamo stopnjo nadzora TT ali nadzora nad prehranskim vnosom - ne zahteva natančnega vpisovanja zaužite hrane

- visoka cena raziskave - bolj obremenjujoče za bolnika - priporočljivo več znanja in motivacije bolnika - potrebnih več dni za beleženje vnosa - vpliva na prehranjevalne navade - vpisane količine prehranskega vnosa so običajno nižje od dejanskih - natančnost pisanja dnevnika je vsak dan manjša - lahko vodi v bolj ali manj nereprezentativne zapise

Recall metoda - določimo količino zaužite hrane - primerna za obravnavo večje skupine ljudi ali bolnikov - razmeroma neobremenjujoče za bolnika - ne vpliva na prehranjevalne navade

- visoka cena raziskave - potrebnih več dni za pridobitev podatkov o običajnem prehranskem vnosu - vpisane količine prehranskega vnosa so običajno nižje od dejanskih

Anketni vprašalnik - bolnika sprašujemo o običajnem prehranskem vnosu - pridobimo podatke o bolnikovih prehranjevalnih navadah - nizka cena raziskave - ne vpliva na prehranjevalne navade

- težje razumevanje - natančna merljivost ni možna - podatki o prehranskem vnosu so običajno nenatančni

Kratka prehranska ocena - bolnika običajno sprašujemo o prehranskem vnosu - nizka cena raziskave - manj obremenjujoče za bolnika - ne vpliva na prehranjevalne navade

- težje razumevanje - natančna merljivost ni možna - obravnavana samo majhna skupina živil - običajno ni podatka o prehranskem vnosu

Prehranska anamneza - navadno sprašujemo o običajnem prehranskem vnosu - pridobimo podatke o bolnikovih prehranjevalnih navadah - pridobimo podatke o bolnikovih obrokih - stroški so majhni - ne vpliva na prehranjevalne navade

- natančna merljivost ni možna - težje razumevanje - običajno ni podatka o prehranskem vnosu - lahko zelo obremenjujoče za preiskovalca (dietetika)

Vir: Thompson in Subar (2001)

3.2 ANTROPOMETRIČNI PODATKI S pomočjo antropometričnih preiskav uvrstimo bolnike med normalno (energijsko,

beljakovinsko) prehranjene, energijsko nedohranjene ali suhe, prenahranjene ali debele

oziroma tiste s povišano telesno maso (Pokorn, 2004).

Indeks telesne mase (ITM) je najbolj preprosta metoda za oceno stanja debelosti in ga

izražamo v kg/m2. Predstavlja razmerje med dejansko telesno maso na kvadratni meter telesne

površine za odrasle. Napaka se lahko pokaže pri mišično zelo razvitih osebah, pri starostnikih

z reducirano mišično maso in pri bolnikih z edemi. ITM korelira s telesno maščobo in se

spreminja s starostjo ter spolom. Ženske imajo več maščobnega tkiva kot moški pri istem

ITM, starejši več kot mlajši. ITM je samo eden izmed dejavnikov, ki se uporablja za oceno

tveganja (WHO, 1995). Vrednosti ITM so razvidne iz tabele 4.


27

Tabela 4: Ocena prehranjenosti s pomočjo ITM ali Body mass indexa (BMI)

TELESNA MASA INDEKS TELESNE MASE – BMI

premajhna telesna masa 18,5 in manj

normalna telesna masa 18,5–24,9

čezmerna telesna masa 25,1–29,9

debelost 30 in več

Vir : Borovšak (2005, str. 49)

Obseg pasu je neodvisen kazalec tveganja za nekatere bolezni in je povezan s celotno

količino maščevja v trebuhu. Obseg nad 102 cm pri moškem in nad 88 cm pri ženski je že

povečano tveganje za srčno-žilna obolenja. Merjenje obsega pasu je pomembno pri bolnikih,

ki imajo v družinski anamnezi diabetes ali so na meji debelosti (Pokorn, 2004).

Tako kot v zahodni Evropi se tudi pri nas pojavljajo predvsem tisti zdravstveni problemi, ki

so vezani na preobilno prehrano in nezadostno telesno dejavnost. Delež prekomerno hranjenih

v Republiki Sloveniji se, tako kot v drugih državah sveta, povečuje. Raziskava, ki je bila

opravljena v letu 2008, je pokazala, da se je med odraslimi povečal delež prekomerno

hranjenih oziroma debelih; 54,2 % moških in 40,2 % žensk je prekomerno hranjenih, debelih

pa 27,8 % moških in 21,5 % žensk (Djomba in sod., 2008). Raziskava ˝Dejavniki tveganja za

nenalezljive bolezni pri odraslih prebivalcih Slovenije˝ iz leta 2001 opozarja, da je tudi

Republika Slovenija že sredi epidemije prekomerne prehranjenosti in debelosti, kot to velja za

ostali razviti svet, in sicer z vsemi negativnimi posledicami za zdravje in kakovost življenja,

pa tudi z vsemi socialnimi, ekonomskimi in družbenimi posledicami. Imenovana raziskava

kaže, da je prekomerno prehranjenih Slovencev 54,6 %, kar 15 % vseh oseb pa lahko

opredelimo kot debele. Podatki kažejo, da je delež debelega prebivalstva večji v vaškem (17,4

%) kot v primestnem (15 %) in mestnem (11,8 %) bivalnem okolju (Zaletel Kragelj in sod.,

2001).

Med najpogostejšimi rakastimi obolenji pri moških so med vodilnimi tista, ki so povezana z

življenjskim slogom, z učinkovito primarno preventivo pa bi bilo mogoče zmanjšati njihovo

incidenco: pljučni rak je povezan s kajenjem, rak v področju glave in vratu s kajenjem in

čezmernim pitjem alkoholnih pijač, rak debelega črevesa in danke predvsem s prevelikim


28

uživanjem nasičenih maščob ter premajhnim uživanjem zelenjave in sadja, kožni pa s

čezmernim sončenjem.

Tudi pri ženskah so najpogostejša rakasta obolenja povezana z življenjskimi navadami in

razvadami. Podobno kot pri moških to velja za raka debelega črevesa in danke ter kožnega

raka. Manj dostopni primarni preventivi so hormonski in reproduktivni dejavniki (starost ob

menarhi in menopavzi, ob prvem porodu in število otrok), ki se vpletajo v nastanek raka dojk,

čeprav tudi pri tem raku pri ženskah po menopavzi na zbolevanje vplivata telesna masa in

telesna dejavnost (Incidenca raka v Sloveniji, 2004).

Odstotek spremembe telesne mase v določenem času je lahko pomemben kazalec pri oceni

zdravstvenega stanja ali resnosti bolezni (tabela 5). Določimo ga tako, da od običajne telesne

mase odštejemo sedanjo telesno maso bolnika in to razliko delimo z običajno (stalno) telesno

maso ter pomnožimo s 100 (Pokorn, 2004).

Običajna telesna masa je tista, ki jo navede bolnik, da jo je imel skozi daljše obdobje. Ta

podatek potrebujemo za izračun dejanske spremembe telesne mase po formuli:

dejanska sprememba telesne mase = običajna telesna masa – dejanska telesna masa x 100

običajna telesna masa

• vrednosti med 85 in 95 % – lažja energijska nedohranjenost

• vrednosti med 75 in 84 % – srednje huda nedohranjenost

• vrednosti pod 75 % – zelo huda nedohranjenost

Če se telesna masa v krajšem časovnem obdobju zmanjša za 10 %, gre za pomembno klinično

ali prehransko motnjo (Pokorn, 2004).

Tabela 5: Odstotek spremembe telesne mase

1 teden 1–2 %

1 mesec 5 %

3 mesece 7,5 %

6 mesecev 10 %

1 leto 20 %

Vir : Pokorn (2004, str. 79)


29

Kožno gubo najpogosteje merimo nad tricepsom s pomočjo kaliperja. Ugotavlja se

sprememba v telesni teži brez maščob (lean body mass) in zalogi maščob. Enak namen ima

merjenje obsega sredine nadlahti.

Ocena konstitucije se podaja z merjenjem obsega desnega zapestja (tabela 6).

Tabela 6: Ocena konstitucije

OBSEG DESNEGA ZAPESTJA (cm) KONSTITUCIJA

do 16 nežna

17–20 srednje močna

nad 20 močna


Z izračunom površine mišic nadlahti se ugotavlja prognoza (izhod bolezni). Površina

nadlahti manj kot 15 cm2 pri moških (16,1 do 21,4) in manj ali enako 16,9 cm2 pri ženskah

(17,0 do 21,6) pomeni slabo prognozo (Borovšak, 2005).

3.3 KLINIČNI PREGLED BOLNIKA

V bistvu gre za nadaljevanje anamneze, glavni cilj je poiskati znake in simptome pomanjkanja

ali toksičnosti hranil ter toleranco sedanje prehranske podpore.

Klini čni pregled je:

• TM (telesna masa), TV (telesna višina), ITM (indeks telesne mase), oceno mišične

mase in podkožnih zalog maščevja;

• inspekcija, palpacija, perkusija: edem in ascites – ti dve stanji sta pomembna

pokazatelja zmanjšanega nivoja visceralnih proteinov in jetrne disfunkcije;

• inspekcija in evalvacija znakov hipovitaminoz (dermatitis, glositis, cheilosis,

nevromišična vzdražljivost);

• pri bolnikih, ki jih zdravimo z zdravili, iščemo znake interakcij zdravil z

delovanjem prebavil (driska, obstipacija, navzea) (Priporočila za prehransko

obravnavo, 2008).


30

3.4 FUNKCIONALNI TESTI S funkcionalnimi testi lahko ocenimo, ali merimo funkcijske posledice podhranjenosti, npr.

mišično oslabelost, utrujenost. Funkcionalni testi so:

• ročna dinamometrija – moč stiska roke korelira s prehranskim statusom in je odsev

zgodnjih sprememb v mišični moči zaradi stradanja;

• mišična stimulacija;

• peak flow in forced expiratory volume (FEV) – moč ekspirija (izdiha) in moč

respiratornih mišic korelirata s stanjem podhranjenosti;

• imunska funkcija – štetje limfocitov (< 900/mm3 pomeni hudo podhranjenost);

• delež in število T limfocitov v periferni krvi se znižata zaradi podhranjenosti in se

hitro popravita ob normalni prehranjenosti (Priporočila za prehransko obravnavo,

2008).

3.5 LABORATORIJSKI TESTI

Vrednosti laboratorijskih testov so uporabne za oceno prehranskega stanja in monitoriranje

prehranske terapije. Pravilno oceno stanja dobimo s kliničnim pregledom bolnika ter z

laboratorijskimi testi za ocenjevanje prehranskega stanja (Barendregt in sod., 2005).

Najpogosteje uporabljeni laboratorijski testi so:

• Koncentracija kreatinina v 24-urnem urinu je metoda za ocenjevanje puste mišične

mase (↓ vrednosti pri podhranjenem bolniku).

• Dušikovo ravnovesje je pokazatelj stopnje katabolizma; če ugotovimo količino

dušika, izločenega z urinom, lahko izračunamo, koliko beljakovin je zgorelo v

organizmu v določenem časovnem obdobju. Beljakovine vsebujejo 16 % dušika; v

100 g beljakovin je 16 g dušika. Zdrav človek izloči z urinom 10–15 g dušika dnevno,

vezanega v različnih spojinah. Največ dušika izločimo s sečnino (85 %), blatom, skozi

kožo in preko ran.

• Določanje visceralnih proteinov (albumin, prealbumin, transferin), ki jih proizvajajo

jetra; zmanjšano delovanje jeter vpliva na njihovo produkcijo;

albumin: (T ½) = 20 dni; odraža resnost bolezenskega stanja, napoveduje izid bolezni;

lahko za ocenitev časa trajanja (tedni) pomanjkljivega prehranjevanja. Vrednosti pod

30 mg kažejo na zmanjšan vnos v zadnjih tednih;


31

transferin : (T 1/2) = 8–10 dni, vrednost pod 2 mg pomeni hujše motnje

prehranjevanja;

prealbumin: (T 1/2) = 2–3 dni, normalna vrednost je od 0,1 do 0,4 g/l.

• Število limfocitov kaže na imunsko sposobnost organizma (tabela 7).

• Proteini akutne faze (CRP) so pokazatelj akutnega vnetnega dogajanja v organizmu.

• Osnovne laboratorijske preiskave (krvna slika, krvni sladkor, elektroliti, urea,

kreatinin, magnezij, fosfat, kalcij, jetrni testi, holesterol in trigliceridi) (Borovšak,

2005).

Tabela 7: Ocena prehranjenosti na osnovi števila limfocitov v krvi

ŠT. LIMFOCITOV/nl STOPNJA PODHRANJENOSTI

<1200 blaga

800–1200 zmerna

>800 huda


3.6 DOLOČANJE PREHRANSKIH POTREB BOLNIKA Prehranske potrebe bolnikov so lahko zelo različne zaradi različnih razlogov, zato določamo

energijske potrebe glede na porabo energije in bolnikovo sposobnost za uporabo (utilizacijo)

hranil. Pri večini hospitaliziranih bolnikov je prisoten presnovni stres, velikokrat povezan s

podhranjenostjo (Priporočila za prehransko obravnavo, 2008).

Pri določanju prehranskih potreb je potrebno upoštevati:

• normalne prehranske potrebe zdravega človeka,

• aktualno zdravstveno stanje in aktualno prehransko stanje bolnika,

• naravo in stopnjo obolenja ali poškodbe,

• stanje in delovanje prebavnega trakta,

• medsebojne vplive, ki nastanejo med hrano in zdravili ali med posameznimi hranili ter

lahko povečajo oz. zmanjšajo izkoriščenost hrane ter učinkovitost zdravil.


32

3.7 NAČINI DOLOČANJA ENERGIJSKEGA VNOSA Potrebe po energiji izhajajo iz bazalnega metabolizma, delovnega metabolizma (mišičnega

dela), termogeneze po vnosu hranilnih snovi ter potreb za rast, nosečnost in dojenje. Podatki o

priporočljivem vnosu se navajajo v megadžulih (MJ) in kilokalorijah (kcal).

1 MJ = 239 kcal; 1 kcal = 4,184 kJ = 0,004148 MJ

Bazalni metabolizem (Basal Energy Rate, BMR) predstavlja pri običajni fizični obremenitvi

največji del porabe energije. Stopnja bazalnega metabolizma je odvisna od nemaščobne

telesne mase, ki se z leti zmanjšuje. Moški imajo zaradi tega za okoli 10 % večji bazalni

metabolizem kot ženske (Referenčne vrednosti za vnos hranil, 2004).

Za določitev prehranskih potreb bolnika imamo na voljo več načinov. Energijske potrebe

določimo glede na porabo energije in sposobnost bolnika za utilizacijo (izrabo) hranil. Pri

večini hospitaliziranih bolnikov je prisoten presnovni stres, ki je velikokrat povezan s

podhranjenostjo. Za dosego uravnotežene prehrane se poslužujemo normativov in referenčnih

vrednosti za vnos hranilnih snovi, ki pa so specifični glede na spol, starost, telesno dejavnost

ter druga stanja in so lahko priporočene, ocenjene ali orientacijske vrednosti (Hlastan - Ribič,

2009).

Pri računanju energijskih potreb za planiranje obrokov v bolnišnicah ali drugih ustanovah,

kjer pripravljajo obroke za bolnike oziroma varovance, se običajno opirajo na referenčne

vrednosti za določeno skupino ljudi ali populacijo. Pri referenčnih vrednostih gre za količine,

za katere domnevamo, da pri skoraj vseh osebah konkretne navedene skupine prebivalstva

ščitijo pred prehransko pogojenimi zdravstvenimi okvarami in omogočajo njihovo polno

storilnost. Poleg tega naj bi omogočale nastanek nekakšne telesne rezerve, ki je ob nenadnih

povečanjih potreb na voljo takoj in brez ogrožanja zdravja (Referenčne vrednosti za vnos

hranil, 2004).

Referenčne vrednosti se ne nanašajo na preskrbo bolnikov in rekonvalescentov, osebam z

deficitarnimi boleznimi te vrednosti, z izjemo joda, ne zadoščajo za nadomeščanje

izpraznjenih zalog, prav tako ne zadoščajo za obnovitev izpraznjenih rezerv pri osebah, ki jim

primanjkuje hranilnih snovi. Ne veljajo za osebe z motnjami prebave in presnove ter za osebe,


33

ki so odvisne (npr. pri pretiranem uživanju alkohola) ali redno jemljejo zdravila. Za ta krog

oseb je potrebno individualno prehransko medicinsko svetovanje in spremljanje. To zadeva

tudi preprečevanje kasnejših posledic in okvar po manifestaciji ter naraščanju obolenj

(Referenčne vrednosti za vnos hranil, 2004).

Potrebe po energiji in hranljivih snoveh so od človeka do človeka in od dneva do dneva

različne ter odvisne od najrazličnejših endogenih in eksogenih vplivov. Ravno zato je

računanje osnovnih bolnikovih potreb v bolnišnicah in pri bolnikih, ki so prehransko

ogroženi, bistvenega pomena.

Klasičen način je določanje energije bazalnega metabolizma (BEE – Basal Energy

Expenditure) po Harris - Benedictovi enačbi:

BEE (moški) = 66,5 + (13,8 x TM) + (5,0 x TV) – (6,8 x starost v letih)

BEE (ženske) = 655,1 + (9,6 x TM) + (1,8 x TV) – (4,7 x starost v letih)

Vir: Whitney in sod. (2002)

3.7.1 RAČUNANJE CELODNEVNIH ENERGIJSKIH POTREB Z UPOŠTEVANJEM FAKTORJA AKTIVNOSTI IN FAKTORJA BOLEZNI

Za računanje celodnevnih energijskih potreb (TEE), z upoštevanjem faktorja aktivnosti in

faktorja bolezni za posameznega bolnika, moramo poznati osnovne energijske potrebe (BEE),

ki jih pomnožimo s faktorjem aktivnosti in faktorjem bolezni.

TEE = BEE x AF x DF

Faktor aktivnosti (AF)

1,10 mirovanje, bolnik na ventilatorju

1,15 počitek v postelji

1,25 normalna aktivnost

1,50 težka fizična aktivnost


34

Faktor bolezni (DF)

1,20 blag hipermetabolizem stanje po operaciji, povišanje

telesne temperature;

1,40–1,50 zmeren hipermetabolizem večja poškodba, težja

infekcija, odpoved enega ali

dveh organskih sistemov

1,50–1,80 hujše povečanje metabolizma odpoved več organskih

sistemov, sepsa

1,80–2,00 izjemno hudo povečanje

metabolizma

hude opekline s sepso

Vir: Malnutrition (2000)

3.7.2 IZRAČUN CELODNEVNIH ENERGIJSKIH POTREB GLEDE NA STOPNJO OBOLENJA

Pri izračunu celodnevnih energijskih potreb glede na stopnjo obolenja dodamo osnovnim

potrebam še dodatek, in sicer:

- lažji bolnik : OP + 20 %

- zmerno težek bolnik: OP + 25 %

- težek bolnik: OP + 50 %

OP – osnovne potrebe

Vir: Malnutrition (2000)

3.7.3 IZRAČUN ENERGIJSKIH IN HRANILNIH POTREB V PRAKSI

V praksi si za izračun energijskih potreb pomagamo s pravilom:

• aktivni bolniki: 30 –35 kcal/kg TM/dan;

• ležeči bolniki: 20–25 kcal/kg TM/dan.

Vir: Priporočila za prehransko obravnavo (2008)

Ta ocena je manj zanesljiva za zelo lahke bolnike (aktualna poraba energije na kg/TM je večja

v tej skupini) in debele bolnike (ITM > 30), kjer računamo porabo glede na idealno telesno

maso + 25 %.


35

Pri načrtovanju prehranskih potreb med boleznijo in rekonvalescenco bolnikov moramo

upoštevati tudi vnos beljakovin, in sicer 1,0 – 1,5 g/kg TM.

Priporočen vnos maščob v prehrani bolnikov je 30–35 % prehranske energije, od tega

nasičene maščobne kisline (< 10 % energije) in nenasičene maščobne kisline (skupno 20 %

energije in pretežno rastlinskega izvora) v razmerju 1 : 2.

Za kompletno oceno stanja je pomembno, kako natančni in točni so zbrani podatki ter kako so

interpretirani v odnosu do ostalih informacij, vendar pa tako natančno zbiranje informacij za

vsakega bolnika vzame preveč časa. Zato se pogosteje uporablja prehransko presejanje, s

pomočjo katerega hitro odkrijemo tiste bolnike, ki so najbolj ogroženi za bolnišnično

podhranjenost.

3.8 ANALIZA IN OCENA PODATKOV

V prvi fazi procesa prehranske podpore smo zbrali informacije o bolnikovih prehranskih

problemih in potrebah. Hkrati analiziramo bolnikove možnosti, sposobnosti in željo za

njihovo reševanje. S prehransko diagnozo poimenujemo aktualne in potencialne probleme, ki

smo jih identificirali pri bolniku in za katere bomo oblikovali prehranske intervencije, če je

možno skupaj z bolnikom in/ali svojci. Na podlagi laboratorijskih izvidov, fizičnega pregleda

bolnika in antropometričnih meritev ugotovimo, kakšno je prehransko stanje bolnika, ali je

ogrožen zaradi podhranjenosti, ali je potrebno uvesti v prehrano prehranska dopolnila, ali

bolezen, zdravila oziroma drugi dejavniki vplivajo na spremenjen vnos hranil pri posameznih

bolnikih, ali gre za povečane oz. zmanjšane potrebe po posameznih hranilih (Mlakar -

Mastnak, 2005).

3.9 NAČRTOVANJE PREHRANSKIH UKREPOV

Pri načrtovanju ukrepov moramo razmišljati o prioritetnih, kadar je to potrebno, sicer pa naj

bodo zastavljeni kratko- in dolgoročni ter objektivni cilji. Za dosego določenih ciljev (npr.

vrednost glikiranega hemoglobina pod 7 % oz. znižanje ali povečanje TM na določeno

vrednost ...) si postavimo neke vrednosti, ki jih poskušamo doseči, ali načrtujemo ukrepe, ki

bi lahko bili razlog posameznih težav ali obolenj (driska, povzročena zaradi uživanja


36

določenih zdravil, driska zaradi laktozne intolerance – v obeh primerih je kratkoročni cilj

preprečiti dehidracijo in elektrolitsko neravnovesje, hkrati pa je potrebno pri bolniku z

laktozno intoleranco načrtovati še dieto brez mleka).

V prehranskem načrtu opredelimo prehranske ukrepe (prehranski dodatki, izbrana dietna

prehrana ...) in aktivnosti (prehransko svetovanje). Pri načrtovanju prehranskih ukrepov

razmišljamo tudi o bolnikovih prehranskih navadah, načinu življenja, socialnem in

ekonomskem stanju. Prav tako je potrebno upoštevati ostale člane zdravstvenega tima in

njihove aktivnosti, da bodo ukrepi ter aktivnosti kar najbolj kvalitetno in uspešno izvedeni.

3.10 IMPLEMENTACIJA PREHRANSKEGA NA ČRTA

Implementacija prehranskega načrta pomeni izvajanje prehranskih aktivnosti, opredeljenih v

zapisanem prehranskem načrtu. Da zagotovimo njegovo učinkovitost, moramo v proces

prehranske podpore aktivno vključiti bolnike.

S prehranskim svetovanjem klinični dietetik bolnika informira in ga pouči o posebnostih ter

ciljih individualnega prehranskega načrta, o načelih prehranjevanja, s katerim bo zadostil

svojim prehranskim potrebam, o pomenu prehrane med boleznijo in zdravljenjem, o živilih

in/ali prehranskih dodatkih, ki so za njega pomembni, zakaj, kako pogosto in na kakšen način

naj se prehranjuje, o ustreznem načinu priprave dietne prehrane ipd. Pomembno vlogo pri

uresničevanju in nadzoru nad učinkovitostjo prehranskega načrta pri hospitaliziranih bolnikih

imajo medicinske sestre (Mlakar - Mastnak, 2005).

3.11 EVALVACIJA IN OCENA PREHRANSKIH INTERVENCIJ Faza evalvacije pomeni preverjanje učinkovitosti prehranskega načrta, in sicer vsakodnevno,

tedensko ali mesečno opazovanje, spremljanje, vrednotenje, ocenjevanje in dokumentiranje

kazalcev napredka pri bolniku (povečan vnos hrane, obvladovanje slabosti, izboljšana telesna

kondicija, izboljšanje prehranskega stanja, zadovoljstvo bolnika ...). Kadar se zgodi, da

določenih zastavljenih ciljev ne dosežemo, moramo razmisliti o razlogih in morda celo

spremembi prehranskega načrta.


37

Medicinske sestre in zdravstveni tehniki so s svojo 24-urno prisotnostjo ob hospitaliziranem

bolniku najpomembnejši zdravstveni strokovnjaki, ki skrbijo za uresničevanje prehranskih

načrtov. Bolnike, ki se zdravijo ambulantno, lahko spremljamo preko elektronske pošte ali

telefona, in sicer vsaj enkrat tedensko (Mlakar - Mastnak, 2005).


38

4 RAZISKAVA Raziskava je potekala v Bolnišnici Topolšica v obdobju od marca do maja 2010, vanjo pa je

bilo vključenih 53 bolnikov, od tega 21 na internem in 32 na pljučnem oddelku.

4.1 NAMEN SPECIALISTIČNEGA DELA Namen specialističnega dela je bil ugotoviti, koliko je prehransko ogroženih bolnikov ob

sprejemu v bolnišnico, kakšna je energijska in hranilna vrednost bolnišničnih obrokov ter

kolikšen je delež zaužitih obrokov v bolnišnici.

4.2 CILJI SPECIALISTI ČNEGA DELA Zastavili smo si naslednje cilje:

- ugotoviti, koliko je prehransko ogroženih bolnikov ob sprejemu v bolnišnico;

- oceniti energijsko in hranilno vrednost osnovnih bolnišničnih jedilnikov;

- ugotoviti, kolikšen je vnos makro hranil pri bolnikih;

- primerjati vrednosti zaužite hrane s priporočenimi vrednostmi pri najpogostejših

skupinah obolenj.

4.3 RAZISKOVALNE HIPOTEZE Raziskovalne hipoteze so:

1. S prehranskim presejanjem (screeningom) bolnikov ob sprejemu v bolnišnico bomo

odkrili polovico prehransko ogroženih bolnikov.

2. Energijska vrednost celodnevnega jedilnika ne presega 1800 kcal.

4.4 PREISKOVANCI IN METODE Bolniki za raziskavo so bili izbrani naključno oziroma smo v vanjo vključili prvih 53

bolnikov, sprejetih v bolnišnico v tem obdobju. Med njimi je bilo 29 žensk in 24 moških,

starih od 29 do 92 let. Vsakega bolnika smo stehtali in izmerili njegovo telesno višino, kar je

tudi sicer običajen postopek ob sprejemu. Hkrati smo bolnikom naredili oceno prehranske


39

ogroženosti z NRS 2002. S pomočjo Harris - Benedictove formule smo nato vsakemu posebej

izračunali osnovne (v mirovanju) oziroma celodnevne energijske potrebe, ki jih dobimo, če

osnovne energijske potrebe pomnožimo s faktorjem aktivnosti in faktorjem bolezni.

Vsak bolnik je dobil spremni list (priloga 2), kamor so medicinske sestre in zdravstveni

tehniki vpisovali količino obroka, ki ga je bolnik zaužil. To količino so označili z V – vse, P –

polovica obroka in N – nič. Uporabili smo metodo ocenjene količine obroka, obrazec smo

vzeli iz mednarodne raziskave ˝Nutrition Day˝ (Nutrition day in European hospitals, b.d.),

beležili količino zaužitega obroka, na podlagi vpisane količine in števila ponujenih obrokov

pa izračunali povprečno energijsko vrednost zaužitih obrokov za posameznika. Te aktivnosti

smo opravljali in beležili prvih deset dni hospitalizacije oziroma do odpusta. V nadaljevanju

smo rezultate o dnevnem energijskem vnosu posameznika primerjali z njegovimi energijskimi

potrebami.

V času poteka raziskave so na Zavodu za zdravstveno varstvo naredili oceno hranilno-

energijske vrednosti bolnišničnih obrokov za tri celodnevne jedilnike. Obroki za analizo so

bili pripravljeni po navodilih ZZV, in sicer:

- obroke oziroma vzorce, ki so bili analizirani, smo odvzeli po tem, ko so bili pripeljani

na oddelek in so predstavljali povprečen obrok (osnovna dieta) v bolnišnici;

- odvzeli smo vse obroke treh zaporednih dni, vključno z malicami, ki so vsebovali vse

z jedilnikom predpisane jedi;

- celoten obrok, vključno s tekočino, smo stresli s krožnika neposredno v suho in čisto

plastično posodo, ki smo jo pokrili s pokrovom, shranili v hladilnik ter opremili z

datumom in opisom vsebine obroka;

- vzorci so bili poslani na Zavod za zdravstveno varstvo Celje.

Podatek o energijskih hranilnih vrednostih obrokov je v veliko pomoč pri načrtovanju

bolnikove prehrane, predvsem ko je potrebno bolnikom zaradi visoke energijske potrebe

povečati vnos hranil in energije.

Pridobili smo soglasje vodstva bolnišnice za opravljanje raziskave v Bolnišnici Topolšica.

Sodelujoče v zdravstvenem timu smo seznanili s pravilnim načinom izpolnjevanja spremnega

lista, prav tako smo s pravicami ob izvajanju raziskave seznanili sodelujoče bolnike.

Pridobljene rezultate smo obdelali s pomočjo programskega paketa Statistica for Windows.


5 REZULTATI Prikazani so rezultati, ki smo jih dobili s prehranskim presejanjem

energijsko-hranilne vrednosti

o dnevnih energijskih vnosih zaužitih obrokov bolnikov.

Tabela 8: Preiskovanci

Preiskovanci

število bolnikov

spol (ž/m)

starost (leta)

telesna masa (kg)

telesna višina (cm)

ITM (kg/m2)

V raziskavi je sodelovalo 53 bolnikov, med ka

povprečju stari 72 let. Povpreč

višina 166 cm ter indeks telesne mase

Slika 8: Starost bolnikov

Povprečna starost bolnikov je bila 72 let (72,2

starejših od 65 let, ti pa so tudi najbolj ogrožena skupina za

bolnikov je bilo starih med 50 in 65 let, samo 6

39 bolnikov 73 %

Analiza stanja hranjenosti, energijskega vnosa in vnosa makro hranil pri bolnikih v bolnišnici

Prikazani so rezultati, ki smo jih dobili s prehranskim presejanjem bolnikov, podani so

hranilne vrednosti testiranih bolnišničnih obrokov ter rezultati dobljenih

vnosih zaužitih obrokov bolnikov.

Rezultati

tevilo bolnikov 53

54,8 % / 45,2

72,2 ± 12,4

(kg) 77,2 ± 16,5

elesna višina (cm) 166,2 ± 8,3

27,8 ± 5,1

V raziskavi je sodelovalo 53 bolnikov, med katerimi je bilo 29 žensk in 24

. Povprečna telesna masa preiskovancev je bila 77 kg, povpre

a 166 cm ter indeks telesne mase 27,8.

na starost bolnikov je bila 72 let (72,2 ± 12,47). Največ bolnikov (73

so tudi najbolj ogrožena skupina za nastanek podhranjenosti. 21

bolnikov je bilo starih med 50 in 65 let, samo 6 % pa jih je bilo mlajših od 50 let.

3 bolniki6 % 11 bolnikov

21 %

do 50

50-65

nad 65

40

bolnikov, podani so

rezultati dobljenih podatkov

ezultati

45,2 %

72,2 ± 12,4

77,2 ± 16,5

166,2 ± 8,3

27,8 ± 5,1

žensk in 24 moških, ki so bili v

a preiskovancev je bila 77 kg, povprečna telesna

bolnikov (73 %) je bilo

nastanek podhranjenosti. 21 %

je bilo mlajših od 50 let.

do 50

65

nad 65


Slika 9: ITM bolnikov

Povprečna vrednost ITM je bila 27 (27,83 ± 5,17).

preiskovanci ni bilo bolnikov, ki bi bili glede na

presenetljivo, vendar se pri oceni stanja gleda ve

vnos hranil v določenem časovnem obdobju in

kazalec pri ugotavljanju podhranjenosti med bolniki ne uporablja.

Slika 10: Število zaužitih zdravil

V povezavi s starostjo bolnikov

64 % bolnikov takšnih, da uživajo dnevno ve

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

34 bolnikov 64 %


vrednost ITM je bila 27 (27,83 ± 5,17). Pri pregledu ITM smo ugotovili, da med

preiskovanci ni bilo bolnikov, ki bi bili glede na ta kriterij podhranjeni, kar je

se pri oceni stanja gleda več dejavnikov (izguba telesne mas

časovnem obdobju in stopnja bolezni), zato se ITM kot samostojni

kazalec pri ugotavljanju podhranjenosti med bolniki ne uporablja.

V povezavi s starostjo bolnikov je večje tudi število zdravil, ki jih uživajo vsak dan, saj je kar

uživajo dnevno več kot 5 različnih zdravil.

bolniki

7 bolnikov 13 %

12 bolnikov 23 %

do 3

3 do 5

nad 5

41

ITM smo ugotovili, da med

podhranjeni, kar je nekoliko

dejavnikov (izguba telesne mase, zmanjšan

stopnja bolezni), zato se ITM kot samostojni

je tudi število zdravil, ki jih uživajo vsak dan, saj je kar

ITM

12 bolnikov

do 3

3 do 5

nad 5


42

Slika 11: Najpogostejše diagnoze ob sprejemu v bolnišnico

Med najpogostejšimi razlogi za sprejem bolnikov v bolnišnico so bili srčna obolenja (22,6 %),

karcinomi (18,9 %), pljučnice in drugi infekti (24,5 %), KOPB (7,5 %), 26,4 % bolnikov pa je

bolehalo za drugimi obolenji (tromboza, ciroza jeter, CVI, neurejena arterijska hipertenzija,

kolaps ...).

Tabela 9: Primerjava ITM s skupinami različnih obolenj

vrsta obolenja št. bolnikov

povpre čne vrednosti ITM

bolezni srca 12 26,45 ± 5,71 karcinomi 10 27,22 ± 5,46 KOPB 4 24,52 ± 3,67 pljučnice 13 26,54 ± 3,70 ostalo (druge diagnoze) 14 31,61 ± 4,55 skupaj 53 27,83 ± 5,17

Najnižje vrednosti ITM smo opazili v skupini bolnikov s kronično obstruktivno pljučno

boleznijo (KOPB) (24,52 ± 3,67), najvišji povprečni ITM pa so imeli bolniki v skupini ostalih

obolenj (31,61 ± 4,56). Tudi pri bolnikih s karcinomi je bila povprečna vrednost ITM še

precej visoka (27,2). V večini primerov so bili v bolnišnici bolniki, pri katerih je bila diagnoza

šele postavljena, drugi razlog je lahko tudi ta, da smo bolnike v terminalni fazi, ki so pogosto

zelo shujšani, izključili iz raziskave.

0

2

4

6

8

10

12

14

16št

. obo

lelih

Nizi1


Pretežek bolnik ni nujno tudi dobro prehranjen bolnik, saj imajo lahko

preveč energijskega vnosa, a je lahko vnos posameznih hranil, ki jih telo potrebuje za zdravo

funkcioniranje, premajhen.

Slika 12: Prehransko presejanje NRS 2002

Prehransko presejanje z NRS 2002

urah. Z njim je bilo ob sprejemu

podhranjenosti oz. so že bili podhranjeni, ostalih 39 (74

prehransko ogroženih, a je tudi pri

Tabela 10: Energijsko hranilne vr

1. dan g/dan / %

beljakovine 71 (17 %)maščobe 52 (28 %)ogljikovi hidrati 228 (55 %)energija 1710 Iz dobljenih rezultatov ugotavljamo

niso pretirana, vendar pa so bile

prehransko obravnavo.

brez prehranske ogroženosti -

74 %


k bolnik ni nujno tudi dobro prehranjen bolnik, saj imajo lahko

je lahko vnos posameznih hranil, ki jih telo potrebuje za zdravo

NRS 2002

z NRS 2002 smo pri vsakem sprejetem bolniku opravili v prvih 24

Z njim je bilo ob sprejemu v bolnišnico odkritih 14 (26 %) bolnikov,

so že bili podhranjeni, ostalih 39 (74 %) bolnikov pa ob sprejemu ni bilo

je tudi pri njih potrebno ponoviti prehransko presejanje

vrednosti bolnišničnih jedilnikov

g/dan / % 2. dan

g /dan / % 3. dan

g/dan / % povprečnavrednos

makrohranil%) 85 (21 %) 79 (20 %) 78,3/19,3 %%) 55 (31 %) 40 (23 %) 49/27,3 %%) 195 (48 %) 227 (57 %) 216,6/53,3 % 1660 1627 1665 kcal

ugotavljamo, da nihanja v energijskih vrednostih obrokov med dnevi

bile dobljene vrednosti v vseh primerih nižje od priporo

prehransko ogroženi - 26 %

brez prehranske

43

k bolnik ni nujno tudi dobro prehranjen bolnik, saj imajo lahko ti zadosti ali celo

je lahko vnos posameznih hranil, ki jih telo potrebuje za zdravo

sakem sprejetem bolniku opravili v prvih 24-ih

%) bolnikov, ogroženih zaradi

ob sprejemu ni bilo

ti prehransko presejanje čez en teden.

čna nost

makrohranil

priporočila (m/ž)

19,3 % 54/44 27,3 % 30 %

53,3 % ≥ 50 % 1665 kcal 2300/1800

, da nihanja v energijskih vrednostih obrokov med dnevi

h primerih nižje od priporočil za

1

2


44

Slika 13: Izračunane osnovne energijske vrednosti (REE) bolnikov v mirovanju

Povprečna vrednost osnovnih energijskih vrednosti (bazalni metabolizem) bolnikov v

mirovanju je bila 1439 ± 263,4 kcal/dan, vrednosti pa so se gibale od 1030 do 2000 kcal/dan.

6 (11 %) bolnikom v času bivanja v bolnišnici z bolnišničnimi obroki (BO) nismo zagotovili

pokritja niti osnovnih energijskih potreb, 11 (20,7 %) bolnikom so ponujeni obroki

predstavljali zadosten energijski vnos za vzdrževanje TM, kadar so jih zaužili v celoti, za

ostalih 36 bolnikov (67,9 %) pa so bili bolnišnični obroki energijsko ustrezni za pokrivanje

osnovnih energijskih potreb.

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

2400

2600

2800

ener

gijs

ka v

redn

ost (

kcal

)

bolniki

REE

sp.BO

zg.BO


45

Slika 14: Izračunane celodnevne energijske (TEE) potrebe bolnikov

Celodnevne energijske potrebe bolnikov so se v primerjavi z osnovnimi bistveno povečale, in

sicer so bile povprečne vrednosti 1804,7 ± 369,1 kcal/dan, v povprečju so se povečale za 21,3

% oz. 400 kcal, razpon pa je bil celo od 1190 do 2780 kcal.

Glede na izračunane vrednosti smo le pri 24 (45,3 %) bolnikih z osnovno bolnišnično

prehrano zagotovili zadosten energijski vnos, ostalim bi morali ponuditi obroke z višjo

energijsko vrednostjo.

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

2400

2600

2800

ener

gijs

ka v

redn

ost (

kcal

)

bolniki

TEE

sp.BO

zg.BO


46

Slika 15: Primerjava osnovnih energijskih potreb (REE) s celodnevnimi potrebami (TEE)

Pri 21 (39,6 %) bolnikih smo ugotovili, da so se celodnevne energijske potrebe povečale za

več kot 500 kcal od osnovnih energijskih potreb in 32 (60,4 %) bolnikom bolnišnični obroki

niso več zadoščali za pokritje celodnevnih energijskih potreb.

Bolniki, ki so bili že ob prihodu v bolnišnico ocenjeni kot prehransko ogroženi in pri katerih

tudi v času bivanja v bolnišnici nismo zagotovili pokritja njihovih hranilno-energijskih potreb,

so bili bistveno bolj ogroženi. Pri njih je obstajala velika verjetnost, da bo tudi zdravljenje

manj uspešno in počasnejše, kot bi bilo sicer.

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

2400

2600

2800

ener

gijs

ka v

redn

ost

(kca

l)

bolniki

TEE

REE

sp.BO

zg.BO


47

Slika 16: Dnevni energijski vnos (vrednost DEV) glede na bolnišnični obrok (BO)

Povprečna vrednost dnevnega energijskega vnosa pri bolnikih je bila 1361,1 ± 326,4. 18 (33,9

%) bolnikov je zaužilo približno 1700 kcal dnevnega vnosa, kolikor predstavljajo bolnišnični

obroki, zaužiti v celoti, pri 18 (33,9 %) bolnikih je bil DEV med 1200 in 1600 kcal, 17 (32,1

%) bolnikov pa je zaužilo manj kot 1200 kcal DEV.

Pri 23 (43,4 %) bolnikih smo ugotovili 29 % primanjkljaj pri dnevnem energijskem vnosu, pri

8 (15,1 %) pa je bil dnevni energijski vnos zmanjšan celo za 59 % oz. 1000 kcal na dan.

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

2400

2600

2800

ener

gijs

ka v

redn

ost (

kcal

)

bolniki

sp.BO

zg.BO

vrdnost


48

Slika 17: Dnevni energijski vnos (vrednost) v primerjavi z dejanskimi energijskimi potrebami bolnikov

(TEE)

Pri 20,8 % bolnikov smo ugotovili, da so vrednosti DEV višje, kot so njihove dejanske

energijske potrebe, pri 24,5 % bolnikov smo zaznali primanjkljaj pri DEV do 500 kcal/dan,

18,9 % bolnikov pa je imelo primanjkljaj več kot 1000 kcal/dan.

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

2400

2600

2800

ener

gijs

ka v

redn

ost

(kca

l)

bolniki

sp.BO

zg.BO

vrdnost

TEE


49

Tabela 11: Povprečne vrednosti dnevnega energijskega vnosa med posameznimi skupinami bolezni

vrsta obolenja % DEV bolezni srca 91,00±14,49 karcinomi 67,20±24,70 KOPB 79,00±17,68 pljučnice 70,31±19,48 druge diagnoze 86,29±13,48 skupaj 79,28±19,85

Najnižji dnevni energijski vnos (DEV) je bil ugotovljen pri bolnikih s karcinomi (67,20 %),

nekoliko višji pri bolnikih s pljučnico, in sicer je znašal 70,31 %. Tudi pri bolnikih s KOPB je

bil pričakovan manjši DEV, bil je 79 %, pri ostalih bolnikih pa višji od 86 %.

Slika 18: Primerjava vrednosti dnevnega energijskega vnosa med posameznimi skupinami bolezni

0

20

40

60

80

100

120

% v

nosa

bolniki

bolezni srca NRS-ITM

KOPB NRS-ITM

pljučnica NRS-ITM

karcinom NRS-ITM


50

Tabela 12: Povprečen vnos beljakovin v primerjavi s priporočenim

vrsta obolenja

priporo čilo beljakovine (g/kg/dan)

priporo čene povpre čne vrednosti beljakovin

(g/dan)

zaužite povpre čne vrednosti beljakovin

(g/dan)

delež zaužitih

beljakovin (%)

p-vrednost

bolezni srca 0,8 58,17±15,72 70,98±11,30 17,5 P<0,03 karcinomi 1,2 93,40±17,37 52,42±19,26 12,9 P<0,001 KOPB 1,2 68,75±7,80 61,65±13,78 15,2 P<0,54 pljučnice 1,0 72,69±15,03 54,84±15,19 13,5 P<0,002 druge diagnoze

0,8 69,77±12,44 67,26±10,54

16.6 P<0,49

skupaj 72,24±18,26 61,83±15,48 15,2

Vsi bolniki, ki so bolnišnične obroke zaužili v celoti, so dobili v povprečju 78 gramov

beljakovin, tolikšen je bil njihov povprečen delež v bolnišničnem obroku in predstavlja 19,3

% prehranskega vnosa.

Povprečna priporočena vrednost beljakovin glede na priporočila je bila 72 g/dan, najnižji

delež je bil opažen pri bolnikih z boleznimi srca (58 g/dan), najvišji pa pri bolnikih s

karcinomi (93 g/dan).

Povprečna vrednost dejansko zaužitih beljakovin je bila 61 g/dan, kar predstavlja 15,2 %

delež prehranskega vnosa, najmanj beljakovin so zaužili bolniki s karcinomi (52 g/dan),

največ pa bolniki z boleznimi srca (70 g/dan).

Glede na priporočila o vnosu beljakovin je bil delež le-teh v obrokih za bolnike v vseh

skupinah obolenj ustrezen, razen za bolnike s karcinomi, kjer je bilo priporočilo o vnosu za

19,2 % višje, kot so jih vsebovali obroki, in sicer 93 g/dan. Pri pregledu dejansko zaužitih

beljakovin pa smo opazili, da so ti bolniki zaužili v povprečju samo 52 g beljakovin oziroma

56 % priporočenih vrednosti.

Tudi pri ostalih bolnikih smo opazili zmanjšan vnos beljakovin, kot je bilo priporočilo, in

sicer za 25 % pri bolnikih s pljučnicami ter pri bolnikih s KOPB za 10 %. Pri bolnikih z

obolenji srca pa smo ugotovili, da so z bolnišničnimi obroki zaužili kar 22 % več beljakovin,

kot bi jih glede na priporočila potrebovali.


51

Slika 19: Povprečen vnos beljakovin pri bolnikih z različnimi skupinami obolenj

Ugotavljamo (p<0,05), da je priporočljiva količina beljakovin med obolenji značilno različna,

enako je s količino zaužitih beljakovin.

Skupina bolnikov s karcinomi je bila prehransko najbolj ogrožena za nastanek beljakovinske

nedohranjenosti. Opažamo statistično pomembno razliko (p<0,05) med priporočenimi

potrebami po beljakovinah in med dejansko zaužitimi beljakovinami pri bolnikih s karcinomi.

Pri pregledu dejansko zaužitih beljakovin smo spoznali, da so ti bolniki dobili v povprečju

samo 52 g/dan beljakovin oziroma 56 % od priporočenih vrednosti (93 g/dan); P = 0,001.

T-vrednost je 2,8 v primeru primerjav povprečnih priporočenih in zaužitih vrednosti pri

bolnikih s pljučnicami in P = 0,02, kar pomeni, da so med povprečnimi priporočenimi ter

zaužitimi beljakovinami pri bolnikih s pljučnico značilne statistične razlike (p<0,05).

Tudi pri bolnikih s srčnimi obolenji opažamo statistično pomembno razliko (p<0,05) med

zaužitimi in priporočljivimi vrednostmi beljakovin; P = 0,03.

Pri bolnikih s KOPB (P = 0,54) in tistih z ostalimi diagnozami (P = 0,49) ne opažamo

statistično pomembnih razlik med priporočenimi in zaužitimi beljakovinami.

Povprečne vrednosti in interval zaupanja (95,00%)

priporočilo B zaužite B

srce ca ostalo kopb pljučnica

Vrsta obolenja

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Vre

dnos

tza

uži

te b

elja

kovi

ne

(g/d

an)


52

6 RAZPRAVA Namen naše raziskave je bil ugotoviti, koliko bolnikov je ob sprejemu v bolnišnico

prehransko ogroženih in kolikšen je dnevni energijski vnos, dobljene vrednosti pa primerjati z

dejanskimi individualnimi energijskimi potrebami posameznika in z vrednostmi ponujenih

bolnišničnih obrokov.

Raziskave o stanju hranjenosti v bolnišnicah kažejo na velik problem neprimerne in

neustrezne prehrane v času bolezni ter bivanja v bolnišnicah. Bolniki zaužijejo premalo hrane,

izpuščajo obroke, hrana ni prilagojena njihovim energijskim in hranilnim potrebam.

Bolnikove energijske potrebe se v času akutne bolezni občutno povečajo, prav tako se lahko

spremenijo potrebe po makro in mikro hranilih. V času akutne bolezni hitra izguba telesne

mase ni priporočljiva (≤ 10 % TM v 1 mesecu), tudi če ima bolnik preveliko telesno maso.

Prehransko stanje bolnikov je velikega pomena pri njihovi obravnavi, saj sta zaradi

presnovnih sprememb, ki spremljajo tako podhranjenost kot debelost, negativni prognostični

faktor tako podhranjen kot predebel bolnik. Slednji potrebujejo še posebej skrbno prehransko

obravnavo zaradi presnovnega bloka v porabi maščob in povečane proteinske razgradnje v

stanju stresne presnove.

Narejena je bila tudi pilotna raziskava o stanju podhranjenosti v slovenskih bolnišnicah, ki

kaže, da ta ni splošno priznana in obravnavana kot eden večjih problemov v bolnišnični

oskrbi, čeprav je prisotna v skoraj vseh ustanovah (Pavčič, 1996).

S prehranskim presejanjem ob sprejemu v bolnišnico smo odkrili 14 (26 %) bolnikov, ki so

bili ogroženi zaradi podhranjenosti ali so že bili podhranjeni, kar je primerljivo z rezultati

nemške študije bolnišnične podhranjenosti (Pirlich in sod., 2006), kjer so odkrili 27,4 %

podhranjenih bolnikov in z največjo prevalenco podhranjenosti pri starostnikih, bolnikih s

karcinomi in z gastro intestinalnimi obolenji. Ta obolenja se pojavljajo tudi pri večini

bolnikov v Bolnišnici Topolšica. V univerzitetnem kliničnem centru na Nizozemskem so v

svoji študiji (MAE van Bokhorst - de van der Schueren in sod., 2008) odkrili 34 %

podhranjenih bolnikov ob prihodu v bolnišnico, v Veliki Britaniji (Patel in Martin, 2008) pa

poročajo o 21 % podhranjenosti v eni izmed bolnišnic. Primerljiva raziskava je bila


53

opravljena tudi v Bolnišnici Celje, in sicer na oddelku za abdominalno kirurgijo, kjer so pri

prehranskem presejanju ugotovili celo 40 % podhranjenost bolnikov ob sprejemu (Novak in

Komadina, 2001).

V raziskavi, kjer so primerjali energijske vnose hranil zaradi različnih načinov deljenja hrane,

so prišli do zaključka, da ima način razdeljevanja hrane velik vpliv na energijski vnos pri

bolnikih (Chenfan, 2006).

Povprečna dnevna energijska vrednost obrokov v Bolnišnici Topolšica je znašala v povprečju

1665 kcal/dan. Obravnavana skupina bolnikov je bila zelo raznolika tako glede starosti kot

obolenj in zato so potrebe po energijskem vnosu pri njih zelo nihale, in sicer od 1190 kcal/dan

do 2780 kcal/dan.

Bolniki v Bolnišnici Topolšica so z bolnišničnimi obroki zaužili v povprečju 1361,1 ± 326,4

kcal/dan.

Povprečna vrednost ogljikovih hidratov v bolnišničnih obrokih je bila 53,3 %, kar je na

skrajnem območju priporočila o vnosu ogljikovih hidratov, ki je nad 50 % dnevnega

energijskega vnosa.

Vsebnost beljakovin v obrokih je bila 78,3 g/dan oz. 19,3 %. Potrebe po beljakovinah pri

preiskovancih so bile v povprečju 72 g/dan, vendar so bile razlike glede na priporočila o

vnosu za posamezne skupine obolenj zelo velike, in sicer od 58 do 93 g/dan. Zaradi tega je

potrebno pri bolnikih, kjer prihaja do pospešenega katabolizma beljakovin med akutno

boleznijo, individualno načrtovanje prehrane.

Vsebnost maščob je bila v povprečju skladna s prehranskimi priporočili. Po njih naj bi

maščobe zagotovile preostanek energije v višini do 30 % dnevnega energijskega vnosa. Z

bolnišnično prehrano smo dosegli 27,3 %, kar je še skladno s prehranskimi priporočili o

vnosu maščob, bolniki pa so zaužili v povprečju 22 % maščob. Te imajo visoko energijsko

vrednost in zato povečujejo energijsko gostoto hrane. Maščobe so tudi tista živila, ki jedem

izboljšujejo okus, tako bi z dodatkom kvalitetnih maščob v bolnišničnih obrokih naredili te

okusnejše, hkrati pa bi povečali energijsko gostoto obrokov pri tistih bolnikih, ki imajo

povečane dnevne energijske potrebe.


54

Celodnevne energijske potrebe bolnikov so se ob upoštevanju faktorja aktivnosti in bolezni

bistveno povečale, in sicer iz 1439 kcal/dan na 1804 kcal/dan, v povprečju za 21,3 %.

Velikemu deležu bolnikov bi samo bolniška prehrana ne zagotavljala zadostnega energijskega

vnosa, kar pomeni veliko ogroženost za razvoj podhranjenosti pri tistih, ki slabo jedo ali bi

morali zaradi povečanih potreb zaužiti več. Najpogostejši razlog, da so bolniki v bolnišnici

slabo jedli, je pomanjkanje apetita, kar je normalen pojav v akutni fazi bolezni. Pri teh

bolnikih v prehrano tudi ne uvajamo dodatkov. Problem nastane pri vseh bolnikih v

intenzivnih enotah, pri večini bolnikov s kroničnimi obolenji z akutnimi poslabšanji, pri

bolnikih z različnimi zapleti zdravljenja ter pri večini bolnikov s karcinomi, še posebej, kadar

so ti v bolnišnici več kot 5 dni.

Povprečen vnos beljakovin je znašal 61 g/dan. Glede na priporočila o njihovem vnosu je bil

delež le-teh v obrokih za bolnike v vseh skupinah obolenj ustrezen, razen za bolnike s

karcinomi, kjer je bilo priporočilo o vnosu za beljakovine višje, kot so jih vsebovali obroki, in

sicer 93 g/dan. Glede na to opažamo, da bi imeli ti bolniki dnevni primanjkljaj beljakovin v

povprečju 15 g/dan, tudi če bi obroke zaužili v celoti.

Pri pregledu dejansko zaužitih beljakovin pa smo prišli do spoznanja, da so bolniki s

karcinomi dobili v povprečju samo 52 g beljakovin oziroma 44 % manj od priporočenih

vrednosti. Tudi pri bolnikih s pljučnicami smo opazili zmanjšan vnos beljakovin, kot je bilo

priporočilo, in sicer za 25 %, pri bolnikih s KOPB pa za 10 %. Pri bolnikih z obolenji srca

smo ugotovili, da so z bolnišničnimi obroki zaužili kar 22 % več beljakovin, kot bi jih glede

na priporočila potrebovali.

Izmed 10 bolnikov s karcinomi smo jih s prehranskim presejanjem odkrili 8 (80 %), ki so bili

ob sprejemu v bolnišnico podhranjeni ali je pri njih obstajala velika verjetnost, da bo

podhranjenost nastala v času bivanja v bolnišnici (pri NRS 2002 dosežene 3 točke ali več). Pri

teh bolnikih je potrebno takoj narediti prehranski načrt in začeti izvajati prehranske

intervencije. Pri 7 (70 %) bolnikih smo opazili za več kot 25 % zmanjšan DEV, v povprečju

so ti bolniki zaužili le 1200 kcal na dan.

Rezultati enodnevne anketne raziskave prehranskih praks v bolnišnicah po Evropi (Dan

prehrane, 2008) so pokazali, da 57 % bolnikov na ta dan v bolnišnicah ni pojedlo dobljene

hrane.


55

Med bolniki s pljučnicami ali drugimi infekti nismo odkrili takšnih s prenizko telesno maso in

tudi s prehranskim presejanjem smo potrdili samo 2 (15,4 %) bolnika, ki sta bila ogrožena,

vendar je bil pri obeh kar v 61,3 % zmanjšan DEV za več kot 25 %. Ker gre v tem primeru

praviloma za akutna obolenja s povišano telesno temperaturo pri bolnikih, ki so bili pred

boleznijo primerno ali celo prekomerno hranjeni in so pred tem normalno jedli, ne

pričakujemo večjega tveganja za nastanek podhranjenosti. Če bi prišlo do zapletov bolezni in

s tem do podaljšanja hospitalizacije, pa je potrebno stanje takšnega bolnika skrbno spremljati

ter po potrebi ponoviti prehransko presejanje in načrtovati prehranske intervencije.

50 % bolnikov z boleznimi srca je imelo normalno in 50 % prekomerno telesno maso, pri

prehranskem presejanju smo odkrili samo enega (8,3 %) prehransko ogroženega bolnika. Ti

bolniki niso imeli težav zaradi premajhnega dnevnega energijskega vnosa v času bivanja v

bolnišnici. Glede na rezultate je bila ta skupina prehransko najmanj ogrožena v smislu

podhranjenosti. Zaradi velikega odstotka bolnikov s prekomerno telesno maso bi bilo pri njih

smiselno načrtovati prehransko obravnavo za zmanjšanje le-te, vendar ne v času akutne

bolezni oziroma v obdobju poslabšanja osnovne bolezni.

Med bolniki s KOPB tudi ni bilo takšnih z ITM, nižjim od 20, vendar pa smo s prehranskim

presejanjem odkrili 2 (50 %) ogrožena bolnika. Za bolnike s KOPB je potrebno upoštevati, da

so bile njihove potrebe po energiji bistveno višje in smo opazili zmanjšan vnos hrane. Trije

bolniki niso dosegli niti 80 % dnevnega energijskega vnosa, kar je zelo tvegano za razvoj

podhranjenosti. Pri KOPB je pomembno vedeti, v katerem stadiju (od 1 do 4) je bolezen, ker

so tudi prehranske intervencije temu prilagojene.

S prehrambenimi ukrepi želimo popraviti oziroma vzdrževati telesno kondicijo v čim bolj

optimalnem območju, kar dosegamo s pomočjo optimizacije energijskega vnosa in

prehranskih dodatkov.


56

7 SKLEP Povprečna vrednost dnevih jedilnikov v bolnišnici je znašala 1665 kcal/dan.

Povprečen celodnevni energijski vnos bolnikov v Bolnišnici Topolšica je bil 1361 kcal/dan,

kar je bilo precej manj od priporočil za posamezne skupine obolenj.

Povprečne vrednosti makro hranil v bolnišničnih obrokih so bile v skladu s priporočili.

Povprečna vrednost indeksa telesne mase (ITM) je bila 27, vendar so bile vrednosti ITM

različne glede na skupino obolenj.

S prehranskim presejanjem smo odkrili 26 % bolnikov, ki so bili podhranjeni oziroma je

obstajala velika verjetnost, da se bo podhranjenost v kratkem času razvila, kar je primerljivo s

podatki o prehranskem presejanju bolnikov v bolnišnicah v Evropi in svetu.

V specialistični nalogi smo si zastavili dve hipotezi. V prvi smo želeli preveriti, ali je delež

bolnikov ob sprejemu, ki so podhranjeni oziroma so ogroženi zaradi podhranjenosti, 50

odstotkov. Z rezultati raziskave smo to hipotezo ovrgli, saj smo ugotovili, da je prehransko

ogroženih bolnikov samo 26 %.

Hipoteza 1 – s prehranskim presejanjem bomo odkrili polovico (50 %) ogroženih bolnikov –

ni potrjena; prehransko ogroženih je bilo 26 % bolnikov.

V drugi hipotezi smo želeli ugotoviti energijsko vrednost dnevnih bolnišničnih obrokov. Na

podlagi tega bomo lahko primerjali, koliko bolnikom osnovna bolnišnična hrana z energijsko

vrednostjo 1800 kcal zadostuje za kritje energijskih potreb oziroma ali bi morda morali v

bolnišnični kuhinji razmisliti o obrokih z različnimi energijskimi vrednostmi. Z analizo

dnevnih bolnišničnih obrokov smo ugotovili, da so bile njihove povprečne vrednosti 1665

kcal.

Hipoteza 2 – energijska vrednost bolnišničnega obroka ne presega 1800 kcal – je potrjena;

energijska vrednost bolnišničnega obroka je bila namreč 1665 kcal.


57

V času bolezni so se energijske potrebe bolnikov povečale, zaradi tega smo ugotovili, da jih je

60 % zaužilo energijsko nezadostne obroke glede na priporočila. Najbolj ogrožena skupina za

nastanek oz. poslabšanje podhranjenosti so bili bolniki s karcinomi, saj so le-ti v povprečju

zaužili samo 67 % DEV.

Glede na priporočila pri posameznih skupinah bolezni, bi z bolnišničnimi obroki pokrili

potrebe po beljakovinah pri večini bolnikov, razen pri bolnikih s karcinomi. Pri dejanskem

vnosu zaužitih beljakovin pa smo opazili zmanjšan vnos beljakovin pri bolnikih s karcinomi

za 44 %, pri bolnikih s pljučnicami za 25 % in pri bolnikih s KOPB za 10 %.

Namen specialističnega dela je bil ugotoviti, koliko je prehransko ogroženih bolnikov ob

sprejemu v bolnišnico, kakšna je energijska in hranilna vrednost bolnišničnih obrokov ter

kolikšen je delež zaužitih obrokov v bolnišnici. V bolnišnici se zdravijo praviloma ljudje, ki

imajo zelo različne potrebe po hranilih in energiji, zato je zelo težko opredeliti, kolikšna naj bi

bila energijska vrednost bolnišničnega obroka, ki bi bila ustrezna in zaradi tega ne bi bila

potrebna individualna prehranska obravnava. V bolnišnici se pripravlja veliko različnih diet,

ne pripravljajo pa se obroki, ki bi bili različni glede na energijsko vrednost. Ugotovili smo

namreč, da so bile potrebe po hranilih in energiji med bolniki zelo različne ter odstopanja med

bolniki s posameznimi skupinami obolenj zelo velika. Glede na rezultate raziskave bi bilo

zelo smiselno uvesti v bolnišnični prehrani obroke različnih energijski vrednosti.

Prehrano in prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnici bomo morali začeti jemati kot del

zdravljenja, ki je tako pomemben kot terapija z zdravili, fizioterapija ... Prehransko ustrezno

obravnavan bolnik, ki je v času zdravljenja zadovoljivo prehranjen, kjer ne prihaja do izgub

posameznih hranil oziroma jih pravočasno in ustrezno nadomeščamo, bi moral biti del

celostne obravnave v bolnišnici. S tem lahko veliko pripomoremo k uspešnejšemu in

hitrejšemu zdravljenju, preprečevanju zapletov in nenazadnje zmanjšanju stroškov

zdravljenja.


58

LITERATURA

Abassi, A., Rudman, D. Undernutrition in Nursing homes: Prevalence, Consequence; Couses

And Prevention in Nursing Homes: Nutr Rev 1994: 133–142.

Allison, S. P., Stanga, Z. Organization of nutritional care. V: Sobotka, L. Basics in clinical

nutrition. Praga: Galen, 2005: 135–139.

Barendregt, K. et al. Diagnosis of malnutrition-screening and assessment. V: Sobotka, L.

Basics in clinical nutrition. Praga: Galen, 2005: 11–18.

Barger - Lux, M. J. et al. An Investigation of sources of variation in calcium absortion

efficienty. J Clin Endocrinol. Metab, 1995; 80: 406–411.

Borovšak, Z. Ugotavljanje prehranjenosti. Klinična prehrana, izbrana poglavja iz klinične

prehrane. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2005: 45–63.

Chenfan, X. Mealtimes in hospitals – who does what? J Clin Nursing 2006; 15 (10): 1221–

1227.

Djomba, J. K., Hlastan - Ribič, C., Zaletel - Kragelj, L., Maučec - Zakotnik, J., Fras, Z. (ur.).

Tvegana vedenja, povezana z zdravjem, in nekatera zdravstvena stanja pri odraslih

prebivalcih Slovenije. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja RS, 2008. Publikacija v

izdelavi.

Dudek, S. Malnutrition in hospitals. Who's Assessing What Patients Eat? The American

Journal of Nursing 2000; 100 (4): 36–43.

Ferrari, E. in sod. Guidelines for artificial nutrition in the eldery: XVII ESPEN Congres on

Clinical Nutrition and Metabolism Education Summaries. Rim: ESPEN, 1995: 67–69.

Green, C. J. Existence, causes and consequences of disease-related mulnutrition in hospital

and the community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clin Nutr

1999; 18 (suppl 2): 3–28.

Grimble, R. F. Main cytokines and their effect during injury and sepsis. In: Sobotka, L. Basic

in clinical nutrition. 3rd ed. Praga: ESPEN, 2004: 118–24.


59

Grodner, M., Long, S., DeYoung, S. Nutrition Intervention. V: Nutrition Foundations and

clinical applicaitons of nutrition - A Nursing Approach. St. Louis: Mosby, 2004: 399.

Hlastan - Ribič, C. Prehrana. Skripta za študente medicine. Ljubljana: Univerza v Ljubljani,

Medicinska fakulteta, 2009.

Holmes, S. Nutritional screening and older adults. Nurs Stand 2000; 15 (2): 42–44.

Incidenca raka v Sloveniji 2001. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2004.

Kondrup, J. et al. ESPEN Guidelines for nutritional screening 2002. Clinical Nutrition 2003;

22(4): 415–421.

Kondrup, J., Ovesen, L. Nutrition in hospitals. J Dan Med Assoc 1997; 159: 3755–3759.

M A E van Bokhorst - de van der Schueren et al. Diagnosis and treatment of (disease-related)

in hospital malnutrition. The performance of medical and nursing staff. Clin Nutrition 2008;

27: 431–438.

Mahan, L.K., Escott - Stump, S. Krause's Food, Nutrition and Diet Therapy. Elsevier

Saunders: 2004: 927–947.

Malnutrition – Consenquences and prevention. Kabi Nutrition, 2000; 17.

Medvešček, M. Interna medicina. Bolezni presnove. Ljubljana: DZS, 1993; 499–503.

Meier, R., Stratton, R. J. Epidemiology of malnutrition. In: Sobotka, L. Basics in clinical

nutrition. Praga: Galen, 2005; 31–37.

Mlakar - Mastnak, D. Prehranska zdravstvena vzgoja pri bolniku z rakom. Specialistično delo.

Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2005.

Mlakar - Mastnak, D. Vloga kliničnega dietetika pri prehranski obravnavi bolnika z rakom. 1.

slovenski kongres klinične prehrane z mednarodno udeležbo. Maribor: 2005; 97–102.

Nix, S., William, S. Basic nutrition and Diet therapy. Missouri: Elsevier Mosby, 2005.

Novak, E., Komadina, R. Ocena prehranjenosti bolnikov v Bolnišnici Celje pred velikim

operativnim posegom v trebušni votlini. Zdravniški vestnik 2001: 70: Supl. I: 27–30.


60

Nutrition Assessment and Profiling. Dietary Assessment of Individuals, b.d. Dosegljivo na:

www.sparknotes.com/health/assessment/dietaryassessment/section3.rhtml (8.2.2011).

Nutrition Day in European Hospitals, b.d. Dosegljivo na: www.nutrition day.org (12.2.2011).

Patel, M. D., Martin, F. C. Why Don't Elderly Hospital Inpatients Eat Adequately? J Nutr

Healthy Aging 2008; 12 (4): 227–31.

Pavčič, M. in sod. Prehranska obravnava bolnika. 1 slovenski kongres o hrani in prehrani.

Zbornik predavanj, Bled: 1996.

Pirlich, M. et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutrition 2006; 25: 563–572.

Pokorn, D. Dietna prehrana bolnika. Ljubljana: Marbona, 2004: 79, 142–167.

Priporočila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za

starejše občane. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2008.

Protectet mealtimes review. Findings and recomendations report. National patient safety

agency 2007. Dosegljivo na: www:nrls.npsa.nhs.uk/resources/ (3.2.2011).

Referenčne vrednosti za vnos hranil. Nemško prehransko društvo, Avstrijsko prehransko

društvo, Švicarsko društvo za raziskovanje prehrane, Švicarsko združenje za prehrano.

Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2004.

Resolucija ResAp (2003) o prehrani in prehranski oskrbi v bolnišnici. Svet Evrope. Ministrski

odbor. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2004.

Rotovnik - Kozjek, N. Splošna načela prehranske podpore bolnikov. Strokovno združenje

nutricionistov in dietetikov. Zbornik predavanj. Ljubljana: 2007; 2–3.

Sobotka, L. Basics in clinical nutrition. Praga: Galen, 2005; 114–117.

Stanga, Z., Allison, S., Vandewoude, M. Nutrition in the eldery. Basic in clinical nutrition.

Praga 2005; 365–382.

Stratton, R.J., Green, C. J., Elia, M. Disease-related malnutrition: an evidence - based

approach to treatment. Walingford UK: Cabi iternational, 2003.


61

Thompson, F. E., Subar, A. F. Dietary assessment methodology. In: Nutrition in the

Prevention and Treatment of Disease. Academic Press, San Diego: National Cancer Institute

2001; 3–30.

Tucker, H. Cost containment throught nutrition intervention. Nutrition Reviews 1996; 54:11.

Whitney, E. N., Cataldo, C. B., Rofles, S. R. Understanding Normal and Clinical Nutrition.

Wadsworth: Thomason learning, 2002; 268–296, 566–586, 734.

WHO, Physical status: The use and interpretation of anthropology. Geneva, Swittzeland:

WHO 1995, WHO Tehnical Report Series.

Zaletel - Kragelj, L. in sod. Dejavniki tveganja za nenalezljive bolezni pri odraslih prebivalcih

Slovenije. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja RS, 2001.


1

PRILOGE

Priloga 1: Ocena tveganja podhranjenosti NRS 2002 – začetno presejanje Začetno presejanje 1

Sprejem (datum):

DA NE

1. Ali je ITM < 20,5?

2. Ali je bolnik shujšal v zadnjih 3 mesecih?

3. Ali je bolnik manj jedel v zadnjem tednu?

4. Ali je bolnik hudo bolan? (npr. intenzivna enota)

DA – če je odgovor na katero koli vprašanje da, je potrebno narediti zaključno presejanje.

NE – če je odgovor na vsa vprašanja ne, je potrebno narediti ponovno presejanje v tedenskih intervalih.

Če bo imel bolnik večjo operacijo ali poseg, ki ga prehransko ogroža, je potreben preventiven prehranski načrt,

da se izognemo tveganju podhranjenosti, ki spremlja načrtovani poseg.

Ocena tveganja podhranjenosti NRS 2002 – zaključno presejanje

Stanje prehranjenosti – motnje Resnost bolezni – (povečane

potrebe)

odsotne

0 točk

normalno odsotne

0 točk

normalne prehranske potrebe

blaga

1 točka

izguba TT > 5 % v 3 mesecih ali vnos

hrane manj kot 50–75 % normalnih

prehranskih potreb v zadnjem tednu

blaga

1 točka

zlom kolka, kroničen bolnik, še posebej

z akutnimi komplikacijami: ciroza,

KOPB dializni bolnik, sladkorni bolnik,

onkološki bolnik

zmerna

2 točki

izguba TT > 5 % v 2 mesecih ali BMI

18,5–20,5 + moteno splošno stanje ali

vnos hrane 25–60 % normalnih potreb

v zadnjem tednu

zmerna

2 točki

velike trebušne operacije, kap, huda

pljučnica, krvni raki

huda

3 točke

izguba TT > 5 % v 1 mesecu ali BMI

< 18,5 + moteno splošno stanje ali vnos

hrane 0–25 % normalnih potreb v

zadnjem tednu

huda

3 točke

poškodbe glave, transplantacije kostnega

mozga, bolniki na intenzivnem oddelku

(APACHE > 10)

točke + točke skupaj

Starost > 70 let: dodaj 1 točko skupnim točkam zgoraj.

Točke > 3: pri bolniku je prisotno tveganje prehranske ogroženosti, potrebno je začeti plan prehranske podpore.

Točke < 3: presejanje je treba ponoviti vsak teden. Če ima bolnik predvideno večjo operacijo, je potrebna

preventivna prehranska podpora, da se izognemo zapletom zaradi povečanega tveganja prehranske ogroženosti.

Vir: Kondrup, Allison, Elia et al. (2003)


2

Priloga 2: Dnevnik beleženja vnosa hrane IME IN PRIIMEK BOLNIKA – INICIALKE

DIAGNOZA:

TERAPIJA:

ZAUŽITI OBROKI:

DAN zajtrk dop. malica

kosilo

pop. malica

večerja

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

TELESNA MASA (KG):

Legenda zaužitih obrokov: V – cel obrok P – polovica obroka N – nič


3

Priloga 3: Soglasje k opravljanju raziskave v Bolni šnici Topolšica


4

Priloga 4: Izjava o istovetnosti tiskane in elektro nske verzije spec. naloge

univerza v mariboru fakulteta za zdravstvene vede · each admitted patient were evaluated according...

Documents