unormale leverprØver, utredning - …legeforeningen.no/pagefiles/60588/unormale...
TRANSCRIPT
Definisjon, epidemiologi
Mean ± 2SD. Dvs 5% av normale
befolkning faller utenfor.
Prinsipielt 3 grupper av målinger:
– 1 enzymer (AST, ALT, ALP, GGT)
– 2 syntetisk funksjon (s-albumin, INR)
– 3 detoksifisering og utskylling i galle (bilirubin)
Populasjonsbasert us i USA 1999-2002:
8,9 % signifikant økt ALT sammenlignet
med forutgående 10 år.
ALT korrelerer med BMI og livomkrets.
Epidemilogi forts.
0,5%, 99 av 19877 flyvåpens rekrutter, ALT
>55. 87 fortsatt uforklart etter utredning.
Falsk positive resultater. Oftest tilfeldig
påvist ved prøvetaking til andre formål.
Cutt off bør korrigeres for kjønn og BMI.
Utredning. Sykehistorie
Bruk av eller eksponering for: medisiner, kjemikalier, naturmedisiner (inkl. urter, tilsettingsstoffer). Alkohol.
Varighet av abnormaliteter.
Symptomer: gulsott, artralgier, myalgier, utslett, anoreksi, vekttap, magesmerter, feber, kløe, urin/avføringsendringer.
Anamnese: transfusjoner, infusjoner, tatoveringer, sexliv, reiseanamnese, yrkesrelatert eksponering for hepatotoksiner.
Utredning. Fysikalsk
undersøkelse Muskelsvinn. Langtidssykdom.
Leverstigmata: spider nevi, palmar erythem, gynecomasti, caput medusae.
Dupuytren’s kontraktur, forstørret gl. Parotis, testikell atrofi. Cirrhose.
Virchow’s l.knute, sist. Mary Joseph’s l.knute.
Jugulær venestase, hø.hjertesvikt.
Isolert hø. Pl.væske uten ascitæs. Cirrhose.
Palpabel milt.
Ruglet leverkant, forstørret lever.
Murphy’s tegn.
Lab. undersøkelser
2 hovedmønstre:
– 1) hepatocellulær skade. ↑ ↑Transaminaser>
↑ALP.
– 2) cholestase. Omvendt mønster.
Obs! Bili kan være betydelig forhøyet ved 1
og 2
S-alb og INR for bedømming av syntetisk
funksj.
Bili i urin. Kun konjugert. Lav renal
reabsorbsjons kapasitet.
Mild kronisk elevasjon av
transaminaser Kosteffektiv tilnærming ikke etablert.
Kronisk elevert = > 6mndr. Mild = x 4.
Toksisik effekt av medisiner (NSAID’s,
antibiotika, statiner, antiepileptika, tbc
medisiner), naturmedisiner.
Lever bx for å fastslå skadens natur og
grad.
Alkohol. AST:ALT ratio >2:1. Sterk
mistanke hvis også x2 GGT. AST>x8 og
ALT>x5 sjelden!
Mild kronisk elevasjon av
transaminaser, forts.
Hep B. HBs antigen og antistoff, HBc
antistoff.
Hep C. anti HCV og RNA.
CMV, EBV.
Hepatitt B En av verdens store infeksjonssykdommer
2 milliarder HBV-antistoff positive
Ca. 400 millioner HBs Ag positive
>1 million dør årlig pga HBV-inf.
– Cirrhose
– HCC
15-40% av KHB pas. kan utvikle
progressiv leversykdom.
10.000-15.000 HBs Ag positive i Norge,
prevalens 0,2-0,3 %.
HBV Struktur Middle surface
antigen
Nucleocapsid
(HBcAg)
DNA
polymerase
Envelope
Genomic DNA
(partiell
dobbel-strenget)
Small surface antigen RNA primer
Large surface antigen
HbeAg
HbsAg
HbcAg HBV-DNA
Hepatitt C, epidemiologi, forløp
Ca. 170 mill. Smittede
De fleste er asymptomatiske.
70–80% av de smittede vil få kronisk
hepatitt med eller uten symptomer
Ca. 20% vil etter 20–30 år utvikle
skrumplever, leversvikt eller kreft i leveren
Økt risiko ved aktiv inflammasjon i lever,
fortsatt misbruk, høyt alkoholforbruk
Mild kronisk elevasjon av
transaminaser, forts.
Hereditær Hemokromatose. TIBC,
transferrin metning (s-jern/TIBC)>45%.
Ferritin – akutt fase protein, falsk pos. HFE
gentesting.
Lever bx ikke for C282Y homozygoter <40
år, ellers fortsatt aktuell. >1,9µmol Fe/1gr.
Tørr vekt. Fe overbelastning og fibrose
stadium.
Mild kronisk elevasjon av
transaminaser, forts.
Steatose og NASH. Kvinner, overvekt, Dia
II assosiert med NASH. AST/ALT <1.
Radiologiske us. UL (lite spesifikk!), CT,
MRI.
Differensiering mellom NASH og steatose=
bx. Fraværende effektiv behandling.
Nødvendig kun ved tilleggsfaktorer som:
leverstigmata, splenomegali, cytopeni,
unormale Fe verdier, dia, alvorlig fedme
>45år
Mild kronisk elevasjon av
transaminaser, forts. Muskel sykdommer. Tverrstripet musk.
Skade, akutt fase AST/ALT >3, reduseres til 1 innen få dager. Polimyositt, kramper, kraftig belastning. CK, LDH bør tas.
Thyroidea sykdommer. Ukjent mekanisme. TSH bør tas.
Cøliaci. Ukjent årsak til stigning. Kan være eneste tegn på udiagnostisert cøliaci.
Adrenal insuff. Addison, x1,5-3.
Anoreksi. Ukjent mekanisme. ↑transamin. Assosiert med lav kroppstemp., lav BMI og lav puls.
Mild kronisk elevasjon av
transaminaser, forts. AIH. Yngre, middelalder, kvinner. IgG >x2.
ANA (28% sens.), SMA (40% sens.), LKMA.
Lever bx, histologi inngår i scoringsskjema.
Wilson’s sykdom. Yngre pas. 5-25 år.
Ceruloplasmin (redusert hos 85%), obs! akutt
fase protein. Kayser-Fleischer ring. 24-t
kobberutskylling i urin (>100 mcg/d). Lever
bx, >250 mcg/gm tørr vekt.
Alpha-1 antitrypsin mangel. Tidlig
emfysem. Akutt fase protein. Fenotyping
best.
Mild kronisk elevasjon av
transaminaser, forts.
AST og/eller ALT <x2, samt ingen diagnose
etter ikke invasiv utredning => observasjon.
AST og/eller ALT >x2 – lever bx selv om
diagnose og behandlingsendring er lite
sannsynlig. Eksklusjon av alvorlig lidelse =
beroliger pas.
Isolert hyperbilirubinemi
2 årsaker: 1) overproduksjon av bili, 2)
påvirket opptak, konjugering eller
ekskresjon.
Ukonjugert (overproduksjon, påvirket
opptak, konjugering)? Konjugert (lav
ekskresjon, bakover lekkasje)?
Ukonjugert hyperbili: 1) hemolyse, ineffektiv
erythropoese (overproduksjon), 2) Gilbert’s
sykdom, Crigler-Najjar syndr., visse
medisiner.
Isolert hyperbilirubinemi, forts. Hemolyse: reticolucytter, haptoglobin,
blodutstryk.
Påvirket opptak og/eller konjugering mistenkes hvis ingen hemolyse. Medisiner. Rifampicin og probenecid minsker hepatisk opptak av bili.
Gibert’s. 3-7% av populasjon. Redusert aktivitet av bili UDP glucuronosyl transferase. Mild bilirubinemi. Gulsott ved div. sykdommer eller faste.
Frisk voksen pas., mild ukonjugert bilirubinemi, ikke hemolyse = Gilbert. Ingen ytterligere us.
Isolert hyperbilirubinemi, forts.
Crigler-Najjar syndrom. Kraftig ikterus, bili>20mg/dl, nevrologiske forstyrrelser, neonatal = type I.
Type II. Mildere, bili 6-25 mg/dl. Bili UDP glucuronosyl trans. Kraftig redusert. Kan økes av phenobarbital.
Konjugert hyperbili. Dubin-Johnson (endret ekskresjon), Rotor (endret lagring) syndromer. Typisk i 20-årene. Mild, asymptomatisk ikterus.
Isolert elevasjon av ALP
Utskylles i lever og knokler.
Gravide 3. semester, lekkasje fra placenta.
O og B blodtype, lekkasje fra tarm ved
kraftig fettholdig måltider. Også familiær
↑ALP pga utskylling fra tarm.
Osteoblast aktivitet hos barn = ↑x3 ALP.
Lagsom stigning fra 40 år, særlig hos
kvinner. 50% høyere hos frisk 65 årlig
kvinne enn hos 30 åring.
Isolert elevasjon av ALP,
utredning Bestemme kilde. Electroforese på
polyacrilamyd gel eller sepharose mest
sensitiv.
Hvis lever - GGT oftest ↑
PBC, PSC, biliær duktopeni hos voksne,
samt medisiner (androgene steroider,
phenytoin), infiltrative prosesser (sarkoidose,
andre granulomatoser, metastaser).
AMA, UL, MRCP, ERCP. Lever bx, hvis
positiv AMA.
Isolert elevasjon av ALP,
utredning
Hvis kronisk >50% ↑ALP og neg. AMA og
UL = MRCP og lever bx.
Asymptomatisk pas., <50% ↑ALP, alle andre
leverparametre normale, = observasjon.
Elevert GGT
Presentert i hepatocytter og biliære
epitelceller.
X6-7 økt neonatalt. Voksne verdiger fra 5-
7 mndr.
Sensitiv for hepatobiliær skade, men ikke
spesifikk. Stiger ved diverse kliniske
tilstander inkl. pankreas sykdommer,
hjerteinfarkt, nyresvikt, KOLS, dia.
Medisiner. Phenytoin, barbiturater.
Alkohol.
Elevert GGT
Kan brukes for bekreftelse av leverskade
ved ↑ ALP.
AST:ALT > 2:1, støtte mistanke om alkohol
misbruk.
Høy GGT og normale andre prøver bør ikke
utløse bred utredning for lever sykdom.
Konklusjon
Leverenzymer, syntetisk funksjon og bili,
skal måles.
Detaljert sykehistorie viktigst del!
Fysikalsk us. Tegn til lever sykdom?
Bestemme om det foreligger mønster av
dominerende hepatocellulær skade eller
dominerende cholestase.
Videre spesifikk utredning ut fra
ovenstående funn.