untersuchungen des myokards - svmtra.ch · • funktionstest herz ohne km gabe: klappenfkt.,...
TRANSCRIPT
Untersuchungen des Myokards
Ennio Müller
Department of Nuclearmedicin
Kantonsspital Graubünden
Switzerland
Swiss Congress of Radiology May 2016
Krankheitsformen des Herzens
• Koronarstenosen (KHK)
• Klappendysfunktion
• Wandbewegungsstörung
• Störungen des
Reizleitungssystems
– Vorhofflimmern
– Kammerflimmern
– Herzrhythmusstörung
• Diabetes Mellitus
• Herzinsuffizienz
• Herzinfarkt
• Myokarditis
• Kardiomyopathie
• Bluthochdruck
• Aortenaneurysma
• Muskelbrücke
• etc.
Koronare Herzkrankheit (KHK)
• KHK häufigste Todesursache in den westlichen
Industrienationen
• KHK resultiert aus einer
Koronarinsuffizienz, resultierend
aus der Arteriosklerose
der Herzkranzarterien
• Zunehmende Einengung der
Gefäße über Jahre asymptotisch
• Manifestation erfolgt erst bei einer Stenose über 75% als
klassischer akuter Herzinfarkt (Notfall)
Koronare Herzkrankheit (KHK)
• Risikofaktoren für KHK:
• Genetische Faktoren Nikotinmissbrauch
• Hypertonie Adipositas, Diabetes
• Erhöhtes Cholesterin Ernährungsgewohnheiten
• Bewegungsmangel
• Zunehmende Sensibilisierung der Ärzte gegenüber der KHK
• Überweisung erfolgt schon bei Verdachtsmomente
• Frühere Diagnostik möglich
Der ambulante/stationäre Patient
• Akuter Herzinfarkt steht hier nicht im primären Fokus
– Akuter Herzinfarkt = Notfall → Koronarangio (Herzkatheter)
• Sekundär Symptomatik:
– Belastungsabhängige Dyspnöe
– Merkbare Herzrhythmusstörungen
– Leistungsmangel
• Unklares EKG, Befundsicherung/Verlaufskontrolle
Der ambulante/stationäre Patient
• Untersuchungsmethoden:
– EKG
– Auskultation
– Herz Ultraschall
– Koronarangiographie (Goldstandard)
– Coronarangio CT
– Herz MRI
– Myokardszintigraphie
– Positronen Emissions Tomographie (PET)
Magnet Resonanz Tomographie
EKG- und Atemgetriggerte Gradienten Echo Sequenzen
«Keine Strahlung»
Kontrastmittelproblematik, Metallimplantate
© Unispital Zürich
Cardio MRI
• Funktionstest Herz ohne KM Gabe:
Klappenfkt., Shortaxis, 2 Kammer, 4 Kammer, 3
Kammer mit Aorta, Jet-Bestimmung, Anatomie, RVOT
• Perfusionsuntersuchung Ruhe oder Stress mit KM
Gabe bei Bedarf
• „Late-Enhancement“ Aufnahmen (Infarktdiagnostik)
Magnet Resonanz Tomographie
Platzangstproblematik
Sehr zeitaufwendig (20 – 60 min.)
Planungsintensiv
Geringer Patientendurchsatz
Erfordert besondere Anforderung an MTRA
© Unispital Zürich Late Enhancement
Computertomographie
Schnelle Untersuchung
Relativ einfach durchzuführen
Sehr geringe Strahlenbelastung möglich (0.2 mSy -0.5 mSy)
Sehr geringe KM Mengen möglich (40 – 60 ml)
Auswertung KM Bilder
Komplette Plaqueanalyse der Riva , RCX , LCX
Unterscheidung zw. kalzifizierten und Lipidplaque
Differenzierungsmöglichkeit der Stenosenlage
Durchlässigkeit von Stents und Bypässen
PVI und TAWI (Mitralklappe)
Aortenanurismen
Grenzen des CT’s und MRI’s
• Folgende Fragestellungen können noch nicht
durch CT und MRI Bildgebung beantwortet
werden:
• Hämodynamische Relevanz eine Stenose
• Frage nach der Viabilität eines Ischämieareals
Molecular Imaging
SPECT / CT PET / CT
© GE Healthcare
Tc99m-Myoview 6h
Tc99m-Sestamibi 6h
FDG 108 min
NH3 10 min
Rb-82 75 s
Myokarduntersuchungen in der
Nuklearmedizin
• Injektion von organspezifischen offenen radioaktiven
Tracern mit relativ kurzen Halbwertzeiten
• Zeigen Funktion des Herzens im Injektionszeitpunkt an
• Können problemlos mit medikamentöser Belastung
oder Ergometrie kombiniert werden
• Einsatz hochmoderner Technologien gewährleisten
geringe Strahlendosen
Myokardszintigrafie mit Tc99m-
Myoview / -Sestamibi
• Belastungstest bei Abgrenzung Ischämie vs. Narbe
• Injektion Tracer im Belastungs- / Perfusionsmaximum
(130 MBq netto)
• Ca. 60 Min Pause (Institutsabhängig)
• Stressaufnahmen 8 Min (UFC)
• Injektion Ruhedosis (480 MBq netto)
• Ruheaufnahmen 4 MIN (UFC)
• Ca. 3 – 5 mSv
Auswertung Myokardszintigraphie
Stress-gated Rest-gated
Darstellung größerer Minderperfusionsareale
Abgrenzung stressinduzierte Ischämie vs. Narbe
Berechnung wichtiger Herzparameter: ESV / EDV
NH3 Konkurrenz zum SPECT?
Bestimmung der Flussreserve als Indikator für Mikrozirkulationsstörung:
Verhältnis von koronarem Blutfluss unter maximaler Vasodilatation zum
koronaren Blutfluss in Ruhe
Gesunder Patient: Anstieg des Belastungsblutflusses : 2 – 5 fache
Mikrovaskuläre Erkrankung erkennbar (Diabetiker)
Nachteil: N-13 Amonia nur lokal herstellbar; Alternativen : Generatoren Rb-82
Quantitative Analyse der Herzgefässe
und Herzareale
Ca. 3 mSv
400 MBq Stress / 600 MBq Ruhe
Mehrere Läsionen sind vorhanden
Welche ist relevant ?
Cardiac CT
MRIMyokardszintigrafie
N13-NH3 PET
Hybriduntersuchung
Multimodale Bildgebung
FDG PET
• Goldstandard bei Patienten mit:
– Bekannter Koronarerkrankung
– Schwer eingeschränkte EF
– Ausgedehnte, unbewegliche Herzareale
• Verschiebung des Stoffwechsels von Sauerstoff
auf Glukose → Hybernating
• Fragestellung der Reparabilität des
Ischämieareals durch Bypass oder Stent
FDG PET
SPECT FDG PET
Ausgedehntes Narbenareal erhaltene Viabilität
Strahlenbelastung ca. 3 mSv bei 100 MBq F18-FDG
Therapien
Stent gehen wieder zu
Abstossungsreaktion möglich
Aspirin, Plavix (Trombozytenaggregationshemmer)
Selbstauflösende Stents schon in der klinischen Anwendung
© vitapublic GmbH
Therapien
• Bypass bei FDG PET positiv
• Diffuse 3 Gefässerkrankung
• Verbesserung der Herzfunktion um
30% möglich
• Arterieller Bypass mit
Brustwandarterien bevorzugt
Subclavia od. ven. art. Graft von
Aorta
• venöse Gefässe und verschliessen
schneller
© W&B/Martina Ibelherr
Therapien
• Medikamente zur
Plaquestabilisierung :
• Statine
• Stammzellen:
– Noch nicht klinisch einsetzbar
– Pluripotente Stammzellen
vielversprechend
– Noch in der Erforschung