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ACLS- 2005 New Guidelines

서울보건대학 유순규 교수

2006 년 ACLS 보수교육 학습목표

1. 2005 American Heart Association AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiac Care (ECC) 에 대한 근거 및 이유에 대하여 설명할 수 있어야 한다 .

2. 심정지 발생 후 4-5 분 이내와 이후에 대한 소생술의 차이점에 대하여 설명할 수 있어야 한다 .

3. 심정지 발생시 부정맥에 대한 2005 처치 지침에 대하여 설명하고 시범을 보일 수 있도록 한다 .

4. 급성관상동맥 증후군 (ACS) 에 대한 2005 처치 지침에 대하여 설명할 수 있어야 한다 .

5. 뇌졸중 응급환자에 대한 2005 처치 지침에 대하여 설명할 수 있어야 한다 .

Chain of Survival

2005 American Heart Association AHA) Guidelines

for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and

Emergency Cardiac Care (ECC)

2005 International Consensus on Science and Treatment Recommendations for CPR

and ECC

1. Participants ( 참가자 ) Over 375 experts from the American Heart

Association (AHA), European Resuscitation Council (ERC), Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), Resuscitation Council of Southern Africa (RCSA), the Australia and New Zealand Council on Resuscitation (ANZCOR), and the InterAmerican Heart Foundation

2. Time table (2005 지침 출판까지 시간 )C2005 conference: Jan., March

Writing conference Publication: Resuscitation and Circulation in Nov 2005.

ASSESS THE QUALITY OF EACH STUDY &

Determine the Level of Evidence(2005 소생술 지침에 대한 근거연구의 질적 단계 )

L. of Evidence Definitions (See manuscript for full details)

Level 1Randomized clinical trials or meta-analyses of multiple

clinical trials with substantial treatment effects

Level 2Randomized clinical trials with smaller or less

significant treatment effects

Level 3 Prospective, controlled, non-randomized, cohort studies

Level 4 Historic, non-randomized, cohort or case-control studies

Level 5Case series: patients compiled in serial fashion, lacking

a control group

Level 6 Animal studies or mechanical model studies

Level 7Extrapolations from existing data collected for other

purposes, theoretical analyses

Level 8Rational conjecture (common sense); common practices

accepted before evidence-based guidelines

DETERMINE THE CLASS OF RECOMMENDATION

CLASS CLINICAL DEFINITIONREQUIRED LEVEL OF

EVIDENCE

Class I

Definitely recommended. Definitive,

excellent evidence provides support.

• Always acceptable, safe

• Definitely useful

• Proven in both efficacy & effectiveness

• Must be used in the intended manner for proper clinical indications

• One or more Level 1 studies are present (with rare exceptions)

• Study results consistently positive and compelling

Class II:

Acceptable and useful

• Safe, acceptable

• Clinically useful

• Not yet confirmed definitively

• Most evidence is positive

• Level 1 studies are absent, or inconsistent, or lack power

• No evidence of harm

Class IIa: Acceptable and useful

Good evidence provides support



• Considered treatments of choice

• Generally higher levels of evidence

• Results are consistently positive

Class IIb: Acceptable and useful

Fair evidence provides support



• Considered optional or alternative

treatments

• Generally lower or intermediate levels of evidence

• Generally, but not consistently, positive results

Class III:

Not acceptable, not useful, may be harmful

• Unacceptable

• Not useful clinically

• May be harmful.

• No positive high level data

• Some studies suggest or confirm harm.

Indeterminate • Research just getting started.

• Continuing area of research

• No recommendations until further research

• Minimal evidence is available

• Higher studies in progress

• Results inconsistent, contradictory

• Results not compelling

The most significant changes1. Simplify CPR instruction ( 심폐소생술 교육의 단순화 )2. Increase the number of chest compression delivered per minute

( 분당 흉부압박 횟수의 증가 )3. Reduce interruptions in chest compressions during CPR (

심폐소생술 동안 흉부압박 중단의 최소화 )

New Developments( 주요변경내용 )

1. Elimination of lay rescuer assessment of signs of circulation

( 일반인 교육시 순환의 징후 평가 생략 )

2. Simplification of instructions for rescue breaths: over 1 second with sufficient volume to achieve visible chest rise

( 구조호흡의 단순화 : 1 분정도 인공호흡 , 가슴이 올라오는 정도 )

3. Elimination of lay rescuer training in rescue breathing without chest compressions ( 일반인 교육시 흉부압박 없이 구조호흡만 교육하는 것은 금지 )

4. Universal compression-to-ventilation ratio

( 흉부압박 : 인공호흡비율 =30: 2)

5. Modification of the definition of ‘pediatric victim’( 소아정의 변경 )

New Developments ( 주요변경내용 )

6. Emphasis on the importance of chest compression

( 흉부압박의 중요성 강조 )

• CPR before defibrillation ( 제세동 전 심폐소생술 )

• Minimize interruption of chest compression (pulse check, drug administration, reassessment of the patient, insertion of an advanced airway( 처치시 흉부압박 차단의 최소화 )

• Only 1 shock followed immediately by CPR (1 회의 제세동에 즉각적 연속되는 심폐소생술 )

• Increased emphasis on the importance of ventilation and de-emphasis on the importance of using high concentration of oxygen for the newborn(신생아 환기 중요성 강조 )

• New first aid recommendations

Effect of Interrupting Compression

Berg RA, Sanders AB, Kern KB, et al. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001;104:2465–70. Vascular Pressure during CPR CPP of First and Last Compression

http://circ.ahajournals.org/content/vol104/issue20/images/large/G24FF1.jpeg

http://circ.ahajournals.org/content/vol104/issue20/images/large/G24FF2.jpeg

Effect of Interruption of Chest Compression

Yu T, Weil MH, Tang W, et al. Adverse outcomes of interrupted precordial compression during automated defibrillation.Circulation 2002;106:368-72

Return of Spontaneous Circulation Total Duration of CPR

http://circ.ahajournals.org/content/vol106/issue3/images/large/22FF1.jpeg


A Reality of Rescuer CPR

12

0

93

37

14

43

0

20

40

60

80

100

Time to 1stcompression (s)

Pause for breathing (s) No. compressiondelivered

Comp-onlyStandard

Arterial Oxygen Saturation and Carotid Oxygen Delivery(Compression-only vs 30:2 Compression/Ventilation)

1.7

0.4

3.8

3.1

0

1

2

3

4

1 min. CPR 3 min. CPR

Comp-only30:2 C-V

Arterial oxygen saturation

Carotid oxygen delivery

Compression-only CPR vs Standard CPR

5060

0

20

40

60

80

100

Comp-only Standard

% S

urvi

val

http://circ.ahajournals.org/content/vol95/issue6/images/large/hc0670363001.jpeg

Impact of interruption of chest compression

Recommendation Minimizing the interruption interval during resuscitation should be accentuated during BLS training for layman and bystanders and the interruption of CPR should be minimized during use of an AED.

Defibrillation First (1990-1993)vs CPR First (1994-1996)

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5 >5

First Unit Arrival Interval (min.)

% S

urvi

val

1990-1993 1994-1996

CPR First vs Defibrillation FirstA Randomized Trial

23

29

4

22

0

10

20

30

40

50

< 5 min. > 5 min.

First Responder Arrival Time

% D

ischa

rged

from

Hos

pita

l CPR first

Defibrillation first

CPR and VF Waves

Defibrillation first vs CPR first

8 min. untreated VF, 90 sec CPR

Should CPR be delivered before attempted defibrillation?

Recommendation: • Immediate defibrillation is the treatment of choice for VF/VT

cardiac arrest where the duration of the VF/VT is likely to be shorter than 5 minutes.

• In UNWITNESSED adult out-of-hospital cardiac arrest victims of VF (or with long response time intervals), 5 cycles of CPR before attempting defibrillation has the potential to improve ROSC and survival to hospital discharge

Optimal Compression/Ventilation Ratio

PaO2 and PaCO2 Neurologic Outcome

Hyperventilation Reduces Survival



Simulation of C:V Ratio

Expert rescuerBreathing time<5s

Lay rescuerBreathing time<16s

Babbs CF, Kern KB. Optimum compression to ventilation ratios in CPR under realistic, practical conditions: a physiological and mathematical analysis.Resuscitation. 2002;54(2):147-57.

Recommendations for the preferred CPR compression-ventilation ratio?

1. CV ratio of 30:2 is recommended by experts consensus (Class IIa)

2. In infants and children, 2 rescuers (healthcare provider) should use a ratio of 15:2 (Class IIb)

3. For neonate, 90 compression and 30 ventilation per minute should be achieved.

4. With advanced airway, no interruption of chest compression / ventilation with 8-10 breaths per minute.

5. Tidal volume of 500-600 ml (6-7ml/kg)

Defibrillation Waveforms(MDS vs BTE)

http://www.chestjournal.org/content/vol120/issue3/images/large/cb0813969001.jpeg

Shock Success and Waveforms

200J Mono

130J Biphasic

200J Biphasic

'n' (total 154) 68 47 39

1st Shock efficacy

61 (90%) 39 (83%) 39 (100%)

154 patients undergoing electrophysiologic testing or receiving an implantable defibrillator

Optimizing waveforms and energy level in defibrillation

Recommendation

• Biphasic waveform shocks: 200 J

• Monophasic waveform shocks: 360 J

No CPR Time During AED Defibrillation

Probability of ROSC and Hand-off Time

Hand-off time (sec)

PROSC

One Shock vs Three Initial Shocks

Recommendation

• In settings of out-of-hospital cardiac arrest, the AED algorithm should be limited to one shock rather than pausing to provide three shocks between each minute of CPR .

• Class I - Definitely recommended

Major changes in defibrillation:

3.1. 즉각적인 제세동 sudden witnessed collapse with an AED on site

(for victims ≥1 year of age)

2. 현장도착 4-5 분이상지연시 제세동전 흉부압박 sudden collapse is >4 to 5 minutes after the

call.

3. 제세동 1 회 후 즉시 심폐소생술 5 주기 (2 분간 )- 이후 리듬분석

Major changes in defibrillation:

4. 성인 제세동 첫번째 에너지 용량 - using a monophasic manual defibrillator is 360 J.

- using a biphasic manual defibrillator is 150 J to 200 J

for a biphasic truncated exponential waveform or

120 J for a rectilinear biphasic waveform.

5. 성인 제세동 두번째 에너지 용량 The second dose should be the same or higher.

If the rescuer does not know the type of biphasic

waveform in use, a default dose of 200 J is acceptable.

5. 소아 제세동

Reaffirmation of 2003 ILCOR statement that AEDs

may be used in children 1 to 8 years of age (and older).

For children 1 to 8 years of age, rescuers should use

an AED with a pediatric dose-attenuator system if

one is available.

6. Elements of successful community lay rescuer AED

programs were revised. ( 공항 , 스포츠경기장 , 카지노 :class I)

7. Instructions for shocking VT were clarified.

-polymorphic VT 는 VF 과 같이 unsynchronized shock

What did NOT change

1. The initial dose for attempted defibrillation for infants

and children using a monophasic or biphasic manual

defibrillator. First dose 2 J/kg; second and subsequent

doses 4 J/kg.

2. The dose for synchronized cardioversion for infants

and children.

3. The dose for synchronized cardioversion for

supraventricular arrhythmias and for stable,

monomorphic VT in adults.

Major changes in ACLS include

1. Emphasis on high-quality CPR.

See information in the BLS for Healthcare Providers section, particularly rescue breaths with chest compressions and emphasis on chest compression depth and rate, chest wall recoil, and minimal interruptions.

2. Increased information about use of LMA

and esophageal-tracheal combitube (Combitube). Use of endotracheal

intubation is limited to providers with adequate training and opportunities to practice or perform intubations.

( 기관내 삽관은 반드시 교육받고 훈련받은 자가 실시 :class I)

3. Confirmation of endotracheal tube placement

requires both clinical assessment and use of a device

(eg, exhaled CO2 detector, esophageal detector device).

Use of a device is part of (primary) confirmation

and is not considered secondary confirmation.

4. The Reorganized algorithm for treatment of pulseless arrest

include VF / pulseless VT, asystole, and PEA.

The priority skills and interventions during cardiac

arrest are BLS skills, including effective chest

compressions with minimal interruptions.

5. If an advanced airway is inserted, rescuers should no longer deliver cycles of CPR.

-Insertion of an advanced airway may not be a high

priority.

- Chest compressions should be delivered continuously

(100 per minute) and rescue breaths delivered at a rate

of 8 to 10 breaths per minute

(1 breath every 6 to 8 seconds).

Providers must organize care to minimize

interruptions in chest compressions for rhythm

check, shock delivery, advanced airway insertion,

or vascular access.

6. Intravenous or intraosseous (IO) drug administration

is preferred to endotracheal administration.

( 기관내 삽관 약물 : LEAN,Vasopressin 이라도 IV/IO 우선 )

7. Treatment of VF / pulseless VT :

To attempt defibrillation, 1 shock is delivered

(see “Defibrillation” for defibrillation doses using

monophasic or biphasic waveforms) followed

immediately by CPR (beginning with chest

compressions).

Rescuers should minimize interruptions in chest

compressions and particularly minimize the time

between compression and shock delivery, and

shock delivery and resumption of compressions.

Compressions should ideally be interrupted only

for rhythm checks and shock delivery. while the defibrillator is charging. Then compressions.

Providers do not attempt to palpate a pulse or check the rhythm after shock delivery. If an organized rhythm is apparent during rhythm check after 5 cycles (about 2 minutes) of CPR, the provider checks a pulse.

Drugs should be delivered during CPR, as soon as possible after rhythm checks.

If a third rescuer is available, that rescuer should prepare drug doses before they are needed.

If a rhythm check shows persistent VF/VT, the appropriate vasopressor or antiarrhythmic

The timing of drug delivery is less important than is the need to minimize interruptions in chest compressions.

Vasopressors are administered when an IV/IO line is

in place, typically if VF or pulseless VT persists after the first or second shock. - Epinephrine may be given every 3 to 5 minutes. -A single dose of vasopressin may be given to replace either the first or second dose of epinephrine.

Antiarrhythmics may be considered after the first

dose of vasopressors (typically if VF or pulseless VT persists after the second or third shock). Amiodarone is preferred to lidocaine, but either is acceptable.

8. Treatment of asystole/pulseless electrical activity : epinephrine may be administered every 3 to 5 minutes. One dose of vasopressin may replace either the first or the second dose of epinephrine. • 9. Treatment of symptomatic bradycardia :

the recommended atropine dose is now 0.5 mg IV, may

repeat to a total of 3 mg. Epinephrine or dopamine may be

administered while awaiting a pacemaker.

10. Treatment of symptomatic tachycardia :

a single simplified algorithm includes some but not all

drugs that may be administered. The algorithm indicates

therapies intended for use in the in-hospital setting with

expert consultation available.

11. Postresuscitation stabilization

requires support of vital organs, with the anticipation of

postresuscitation myocardial dysfunction.

Some reliable prognostic indicators have been reported.

(vasoactive support, 엄격한 혈당관리 , 체온관리 )

12. Avoid hyperthermia for all patients after resuscitation.

Consider inducing hypothermia if the patient is

unresponsive but with an adequate blood pressure

following resuscitation.

( 소생이후 모든 환자에게 과체온을 피하고 저체온 유도 )

Things that did NOT change in ACLS include the

following:

1. Most drug doses are the same as those recommended in

2000 (one exception noted above.atropine for bradycardia).

2. The need to search for and treat reversible causes of

cardiac arrest and failure to respond to resuscitation

attempts. These contributing factors are referred to as the

5H’s (hypovolemia, hypoxia, hydrogen ion, hypoglycemia,

hypo - hyperkalemia, hypothermia) and

5T’s (toxins,tamponade, tension pneumothorax,thrombosis

[includescoronary or pulmonary], trauma [hypovolemia])

These are listed in the ACLS and PALS algorithms.

Cardiopulmonary Arrest 변경지침에 대한 자세한 설명

• Priorities– Airway and ventilation– Early High Quality CPR until defibrillator arrives

• Recognition of ECG rhythm– Early defibrillation(1 shock-CPR-1shock)– Use of pressor agents and antiarrhythmics– Differential and treat underlying cause

The ACLS Approach

Primary SurveyA - Airway: open the airway

B - Breathing: positive pressure

ventilation( 초당 1 회 )

C - Circulation: signs of circulation– Chest compressions– AED

D - Defibrillation: monitor and defibrillate: Ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia

A- Airway• Manual opening of the airway

• Evaluate breathing

B- Breathing• Provide two slow breaths(1 초 /1 회 )

– 500 - 600 ml ( 가슴이 올라오는 정도까지 인공호흡 , 과환기 금지 )

• Evaluate breathing

C-Circulation• Perform CPR until AED is available

• 100 compression/minute

• 30-2 Compressionventilation ratio– One and two rescuer CPR

• Attach AED

D - Defibrillation

• Attach AED• Defibrillation X 1

– For VF:– Shock-CPR 5 주기 - 리듬점검 -Shock

• CPR, ACLS

Automated External Defibrillator

• Power on

(CPR)

• Attach electrodes

(CPR)

• Analyze (clear)

• 충전시 CPR

• Shock (clear)

POWER ON SHOCK

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Time

Larsen MP, et al. Ann Emerg Med 1993;22:1652-58

SURVIVAL

Chances of success reduced

7% to 10% each minute

100

90

80

70

% 60

Success 50

40

30

20

10

The ACLS Approach

계속 CPR 실시A - Airway: advanced airway

B - Breathing: primary confirmation additional confirmation

C - Circulation: IV, medications

D - Differential: identify and treat cause

A- Airway

• Airway device– Laryngeal Mask Airway– Esophageal-tracheal combitube

• Endotracheal intubation- 반드시 숙련되고 훈련받은 자가 해야됨

B- Breathing• Evaluate breathing

– Primary confirmation (ETCO2, EDD)

– Additional confirmation

• Continuous monitoring

C-Circulation• IV /IO therapy

• Medications

• Fluids

• 실패시 기관내 투약

Epinephrine

Treatment recommendations• Epinephrine, 1 mg IV, given every 3 to 5 minutes, is generally accepted as useful in cardiac arrest from all rhythms although no human trials have compared epinephrine to placebo• Regarding high-dose epinephrine (up to 0.2 mg/kg): • Giving more than 1 mg as the first dose of epinephrine has not been shown to be harmful and might provide benefit. (Class I Indeterminate).•If standard doses of epinephrine have failed to bring about return of spontaneous circulation, high-dose epinephrine may be useful. (Class IIb regarding ROSC, Class Indeterminate regarding intact neurologic recovery.)• If high-dose epinephrine is given, the dosing interval after high-dose epinephrine before a next dose of epinephrine should be about 5 minutes (Class IIb).•c) If epinephrine is given endotracheally, significantly higher doses are required (at least 2 to 2.5 mg; doses higher than that may be necessary, possibly up to 0.3 mg/kg) Class IIa

Vasopressin vs Epinephrine(n=1186)

4643

31

20

3429

0

10

20

30

40

50

Vasopressin Epinephrine

Initial Rhythm

% A

dmit

ted

to H

ospi

tal

VF

PEA

Asystole

Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, et al: A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004; 350:105-113

*p=0.02

Recommendation for CPR drug

•Epinephrine 1 mg IV/IO,• Repeat 3 to 5 min. (Class IIb) Or•May give 1 dose of vasopressin 40 U IV/IO (Class indeterminate) to replace first or second dose of epinephrine•For All CA rhythm(VF,Asystole, PEA)

D-Differential• Treat cause• Treat rhythm

– VF/ VT

– PEA

Asystole

Algorithms for Treatment of Cardiac

Arrest

Adult BLS Healthcare Provider Algorithm

•No movement or response•No movement or response

•Phone emergency number, Get AED •Phone emergency number, Get AED

•Open AIRWAY, check BREATHING •Open AIRWAY, check BREATHING

•Give 2 BREATHS•Give 2 BREATHS

•Check pulse within 10 sec •Check pulse within 10 sec

•Give 30 COMPRESSIONS and 2 BREATHS •Give 30 COMPRESSIONS and 2 BREATHS

•AED/defibrillator ARRIVES •AED/defibrillator ARRIVES

Check rhythm/Shockable rhythm?Check rhythm/Shockable rhythm?

Give 1 shockResume CPR immediately for 5 cycles

Give 1 shockResume CPR immediately for 5 cycles

Resume CPR immediately for 5 cyclesCheck rhythm every 5 cycles

Resume CPR immediately for 5 cyclesCheck rhythm every 5 cycles

Give 1 breath every 5 to 6 sec.Recheck pulse every 2 min.

Give 1 breath every 5 to 6 sec.Recheck pulse every 2 min.

No pulse

Shockable Not Shockable

Definite pulse

ACLS Pulseless Arrest Algorithm

Pulseless arrestBLS, Oxygen, monitor/defibrillator

Pulseless arrestBLS, Oxygen, monitor/defibrillator

Give 1 shockResume CPR immediately

Give 1 shockResume CPR immediately Resume CPR immediately for 5 cycles

Give vasopressorConsider atropine

Resume CPR immediately for 5 cyclesGive vasopressorConsider atropine

Shockable Not Shockable

VF/VT VF/VT

Check rhythmShockable rhythm?


Check rhythm/Shockable rhythm?Check rhythm/Shockable rhythm?

Asystole/PEAAsystole/PEA


Check rhythmShockable rhythm?Shockable


Give vasopressor


Give vasopressor

Give 5 cycles of CPR




Shockable


Give antiarrhythmics (Amiodarone or lidocaine)


Give antiarrhythmics (Amiodarone or lidocaine)



Asystole/PEA:go to algorithmIf pulse present, begin postresuscitation

care

Asystole/PEA:go to algorithmIf pulse present, begin postresuscitation

care

During CPRDo correct CPR

Minimize interruptionSearch for and treat possible

contributing factors: 5H and 5T

During CPRDo correct CPR

Minimize interruptionSearch for and treat possible

contributing factors: 5H and 5T

Shockable

Follow VF/VT algorithm

Follow VF/VT algorithm

Not Shockable

Not Shockable

Not Shockable

1

심실세동 / 무맥성 심실빈맥Ventricular Fibrillation/

Pulseless Ventricular Tachycardia

Ventricular Fibrillation/Pulseless Ventricular Tachycardia Adult

(VF/VT) Algorithm Adult Advanced Cardiovascular Life Support

Check responsiveness, Activate emergency response system, Call for defibrillatorA Airway: open the airway, Breathing: provide positive-pressure ventilations( 가능한 산소투여 )

C Circulation: give chest compressionsD Defibrillation: assess for and shock VF/pulseless VT, up to 1 times

(120-200J equivalent biphasic, 360J monophasic) if necessary• Resume CPR immediately (5cycle)


C Circulation: give chest compressionsD Defibrillation: assess for and shock VF/pulseless VT, up to 1 times

(120-200J equivalent biphasic, 360J monophasic) if necessary• Resume CPR immediately (5cycle)

1shock & Continue CPR ( 제세동기가 충전하는동안에도 계속 ) 1shock & Continue CPR ( 제세동기가 충전하는동안에도 계속 )

During CPR• Push hard & fast• Ensure full chest recoil• Minimize interruptions in chest com.( 압박 : 호흡 -30: 2 , 5 cycle = 2 분 )• avoid hyperventilation• Secure airway & confirm placement( 전문적 방법으로 기도유지가 되면 흉부압박은 호흡때문에 중단하는 일 없이 계속 압박시행 , 호흡은 8-10 회/ 분 실시 - 매 2 분마다 리듬 점검 및 흉부압박자 교대 )• 치료가능한 원인분석 (5H & 5T )

During CPR• Push hard & fast• Ensure full chest recoil• Minimize interruptions in chest com.( 압박 : 호흡 -30: 2 , 5 cycle = 2 분 )• avoid hyperventilation• Secure airway & confirm placement( 전문적 방법으로 기도유지가 되면 흉부압박은 호흡때문에 중단하는 일 없이 계속 압박시행 , 호흡은 8-10 회/ 분 실시 - 매 2 분마다 리듬 점검 및 흉부압박자 교대 )• 치료가능한 원인분석 (5H & 5T )

• Epinephrine 1mg IV, q 3-5 min. or Vasopressin 40 u IV (CPR 하는 중 , 제세동 전 , 후 실시 ) 약물투여 후 CPR immediately (5cycle)

• Epinephrine 1mg IV, q 3-5 min. or Vasopressin 40 u IV (CPR 하는 중 , 제세동 전 , 후 실시 ) 약물투여 후 CPR immediately (5cycle)

Resume attempt to 1shock & CPR ( 제세동기가 충전하는동안에도 계속 ) after 5 cycle CPR.

Resume attempt to 1shock & CPR ( 제세동기가 충전하는동안에도 계속 ) after 5 cycle CPR.

• Resume CPR immediately (5cycle) after 1shock•(CPR 하는 중 , 제세동 전 , 후 실시 ) 약물투여 후 CPR immediately

(5cycle) antiarrhythmics:Amiodarone (IIb), lidocaine (indeterminate), magnesium (IIb if hypomagnesemic state),

• Resume CPR immediately (5cycle) after 1shock•(CPR 하는 중 , 제세동 전 , 후 실시 ) 약물투여 후 CPR immediately

(5cycle) antiarrhythmics:Amiodarone (IIb), lidocaine (indeterminate), magnesium (IIb if hypomagnesemic state),

Resume attempt to defibrillateResume attempt to defibrillate

Persistent or recurrent VF/VT

VF/VT • 1 Shock

• 5cycle CPR

• 리듬분석• 1 Shock

VF/VT • Epinephrine 1 mg

every 3 to 5 minutes

or

• Vasopressin 40 U 1 dose only

VF/VT

• Amiodarone– 300 mg IV bolus– Consider Second dose of

150 mg

• Lidocaine– 1 to 1.5 mg/kg IV bolus– Consider Second dose

( 0.5-0.75mg /kg 최대 3 회 3mg/kg)

VF/VTOther Drugs

• Magnesium sulfate– 1-2 gms IV bolus– Polymorphic VT (torsades de pointes) or – Hypomagnesemic states

약물명 투여 시기 투여량 최대투여량

투여 시기 3-5 분 간격으로 반복투여 1 mg 심폐소생술중에는 제한 없음

바소프레신 1 회 투여 40 IU

아미오다론 최초의 에피네프린 투여 후 제세동에 실패한 경우

최초 투여 : 300 mg

추가 투여 : 150 mg

리도카인 최초의 에피네프린 투여 후 제세동에 실패한 경우

1.0-1.5 mg/kg ( 첫 용량 )

0.5-0.75 mg/kg ( 첫 용량 이후 )

3 mg/kg

마그네슘 Torsades de pointes 이 관찰되는 경우 저 마 그 네 슘 혈 증 이 의심되는 경우

1-2 g

5-15 분 후 반복투여

1

무맥성전기활동Pulseless Electrical Activity

Pulseless Electrical Activity Adult

Adult Advanced Cardiovascular Life Support

PEA= 무맥성 전기활동(PEA = rhythm on monitor, without detectable pulse)

PEA= 무맥성 전기활동(PEA = rhythm on monitor, without detectable pulse)

check rhythm-shockable or not shockable


Resume CPR immediately (5cycle)When IV/IO available, give vasopressor

• Epinephrine 1mg IV/IO, repeat every 3 to 5 min. Or• may give 1 dose of Vasopressin 40U IV/IO to replace first or second dose of epinephrine Consider Atropine 1mg IV/IO (if PEA rate is slow) repeat every 3 to 5 min(up to 3 doses)


• Epinephrine 1mg IV/IO, repeat every 3 to 5 min. Or• may give 1 dose of Vasopressin 40U IV/IO to replace first or second dose of epinephrine Consider Atropine 1mg IV/IO (if PEA rate is slow) repeat every 3 to 5 min(up to 3 doses)


C Circulation: give chest compressionsattach monitor/defibrillatorwhen available : check rhythm-shockable or not shockable



Give 5 cycle CPR

Go to VF/VTGo to VF/VTshockable

• if asystole – Asys. al.• if PEA – PEA al.• if pulse present-begin postresuscitation


Not shock.

During CPR• Push hard & fast , Ensure full chest recoil, Minimize interruptions in chest com. ( 압박 : 호흡 -30: 2 , 5 cycle = 2 분 )avoid hyperventilation , Secure airway & confirm placement( 전문적 방법으로 기도유지가 되면 흉부압박은 호흡때문에 중단하는 일 없이 계속 압박시행 , 호흡은 8-10 회 / 분 실시 - 매 2 분마다 리듬 점검 및 흉부압박자 교대 )• 치료가능한 원인분석 (5H & 5T )

During CPR• Push hard & fast , Ensure full chest recoil, Minimize interruptions in chest com. ( 압박 : 호흡 -30: 2 , 5 cycle = 2 분 )avoid hyperventilation , Secure airway & confirm placement( 전문적 방법으로 기도유지가 되면 흉부압박은 호흡때문에 중단하는 일 없이 계속 압박시행 , 호흡은 8-10 회 / 분 실시 - 매 2 분마다 리듬 점검 및 흉부압박자 교대 )• 치료가능한 원인분석 (5H & 5T )

PEA

• Epinephrine 1 mg every 3 to 5 minutes or• may give 1 dose of Vasopressin 40U IV/IO to

replace first or second dose of epinephrine

• Atropine if bradycardic PEA(less than 60 / 분 )

PEA Treat Cause

6 H’s• Hypovolemia

• Hypoxia (O2)

• Hydrogen ion (Ph)• Hyper/hypokalemia (K+)• Hypothermia• Hypoglycemia

5 T’s• Tablets (Drugs)• Tamponade• Tension pneumothorax• Thrombosis, MI• Thrombosis,

(pulmonary embolism)

Asystole

• Search for cause

(2 개이상 유도바꿈 , 심전계진폭점검 전원점검 , 전극점검 )

• DNR, advanced directives

• Family at bedside

Pulseless Electrical Activity Adult





• Epinephrine 1mg IV/IO, repeat every 3 to 5 min. Or• may give 1 dose of Vasopressin 40U IV/IO to replace first or second dose of epinephrine Consider Atropine 1mg IV/IO repeat every 3 to 5 min(up to 3 doses)


• Epinephrine 1mg IV/IO, repeat every 3 to 5 min. Or• may give 1 dose of Vasopressin 40U IV/IO to replace first or second dose of epinephrine Consider Atropine 1mg IV/IO repeat every 3 to 5 min(up to 3 doses)





Give 5 cycle CPR

Go to VF/VTGo to VF/VTshockable



Not shock.

During CPR• Push hard & fast , Ensure full chest recoil, Minimize interruptions in chest com. ( 압박 : 호흡 -30: 2 , 5 cycle = 2분 )avoid hyperventilation , Secure airway & confirm placement( 전문적 방법으로 기도유지가 되면 흉부압박은 호흡때문에 중단하는 일 없이 계속 압박시행 , 호흡은 8-10 회 / 분 실시 - 매 2 분마다 리듬 점검 및 흉부압박자 교대 )• 치료가능한 원인분석 (5H & 5T )

During CPR• Push hard & fast , Ensure full chest recoil, Minimize interruptions in chest com. ( 압박 : 호흡 -30: 2 , 5 cycle = 2분 )avoid hyperventilation , Secure airway & confirm placement( 전문적 방법으로 기도유지가 되면 흉부압박은 호흡때문에 중단하는 일 없이 계속 압박시행 , 호흡은 8-10 회 / 분 실시 - 매 2 분마다 리듬 점검 및 흉부압박자 교대 )• 치료가능한 원인분석 (5H & 5T )

무수축 (Asystole)무수축 (Asystole)

Asystole persists Withhold or cease resuscitative efforts?• Consider qualify of resuscitation?• Atypical clinical features present?( 심한저체온증 : Iib)• Support for cease-efforts protocols in place?

Asystole persists Withhold or cease resuscitative efforts?• Consider qualify of resuscitation?• Atypical clinical features present?( 심한저체온증 : Iib)• Support for cease-efforts protocols in place?

1

무수축

Asystole

Asystole

• Transcutaneous pacing

(2005 년 지침에서연구결과 소생의 증거가 없어 권장되지 않음 )

• Epinephrine 1 mg every 3 to 5 minutes• Atropine 1 mg every 3 to 5 minutes

– Total .04mg/kg

1

심정지가능성이 있는 부정맥Cardiac Arrhythmias (with pulse)Pre-arrest or Post-arrest

Cardiac Arrhythmias (with pulse)Pre-arrest or Post-arrest

• Priorities– Invasive airway only if needed– Oxygen, IV, monitor, fluids– Vital signs, pulse-ox,

monitor BP– 12 lead ECG– History and physical– Differential, include electrolytes and toxicology

Bradycardia Algorithm (Patient Not in Cardiac Arrest) Adult


Bradycardia

• Serious signs or symptoms related to slow rate:– Decreased level of consciousness– Shortness of breath– Chest pain– Low blood pressure– Shock– Pulmonary congestion– Congestive heart failure

Bradycardia

• Transcutaneous pacing(class I)• Atropine 0.5 IV(TCP 기다리는동안 )

• Max 3mg(.04 mg/kg)- 효과없으면 TCP

• Dopamine 2 to 10 g/kg/min (class IIb)

(TCP 기다리는동안 , TCP,Atropine 이 효과 없으면 )

• Epinephrine 2 to 10 g/min(class IIb)

(TCP 기다리는동안 ,

TCP, Atropine 이효과 없으면 )

Bradycardia

• Second degree type II, or third degree

• block(TCP 를 지체없이 사용 )– Transvenous pacemaker 준비

• Treat contributiong causes

(AMI., Myocarditis, e. disturbances 등 )

• Consider expert consultation

Unstable Tachycardias

• Tachyarrhythmia with serious signs or symptoms– Immediate synchronized cardioversion if

symptoms attributable to arrhythmia (rate at least 150)

– Full monitoring– Sedation if possible

ACLS Tachycardia Algorithm

Tachycardia with pulseTachycardia with pulse

IV access12 lead ECG

Is QRS narrow(<0.12 sec)?

IV access12 lead ECG

Is QRS narrow(<0.12 sec)?

Airway, Breathing, OxygenMonitor ECG, BP, Oxymetry

Identify and treat reversible causes

Airway, Breathing, OxygenMonitor ECG, BP, Oxymetry

Identify and treat reversible causes

Is patient stable?Is patient stable? Perform immediate synch. Cardioversion

Perform immediate synch. Cardioversion

Reminders•If pulseless, go to pulseless arrest rhythm•Search for and treat possible contributing factors:•Hypovolemia Toxins•Hypoxia Tamponade, cardiac•Hydrogen ion (acidosis) Tension pneumothorax•Hypo-/hyperkalemia Thrombosis, coronary•Hypoglycemia Thrombosis, pulmonary•Hypothermia Trauma (hypovolemia, IICP)

Reminders•If pulseless, go to pulseless arrest rhythm•Search for and treat possible contributing factors:•Hypovolemia Toxins•Hypoxia Tamponade, cardiac•Hydrogen ion (acidosis) Tension pneumothorax•Hypo-/hyperkalemia Thrombosis, coronary•Hypoglycemia Thrombosis, pulmonary•Hypothermia Trauma (hypovolemia, IICP)

Narrow QRSIs rhythm regular?

Narrow QRSIs rhythm regular?

Wide QRSIs rhythm regular?

(expert consultation)

Wide QRSIs rhythm regular?

(expert consultation)

Vagal maneuverAdenosine

Vagal maneuverAdenosine

Does rhythm convert?Does rhythm convert?

SVT:Diltiazem

B-blockers

SVT:Diltiazem

B-blockers

Atrial flutterEctopic atrial tachycardiaJunctional tachycardia:

DiltiazemB-blockers

Treat causes

Atrial flutterEctopic atrial tachycardiaJunctional tachycardia:

DiltiazemB-blockers

Treat causes

Atrial fibrillationAtrial flutter

Mutifocal atrial tachycardia:Diltiazem

B-blockersTreat causes

Atrial fibrillationAtrial flutter

Mutifocal atrial tachycardia:Diltiazem

B-blockersTreat causes

Ventricular tachycardiaUncertain rhythm:

AmiodaronePrepare sync. Cardioversion

SVT with aberrancy:Adenosine

Ventricular tachycardiaUncertain rhythm:

AmiodaronePrepare sync. Cardioversion

SVT with aberrancy:Adenosine

Atrial fibrillation wit aberrancy:Treat as irregular narrow

tachycardia

Pre-excited atrial fibrillation: expert consultation, avoid AV

blocking agents (adenosine, verapamil, b-blockers, dogoxin)

Consider antiarrhythmics (amiodarone)

Recurrent polymorphic VT:Exepert consultation

Torsades de pointes: magnesium

Atrial fibrillation wit aberrancy:Treat as irregular narrow

tachycardia

Pre-excited atrial fibrillation: expert consultation, avoid AV

blocking agents (adenosine, verapamil, b-blockers, dogoxin)

Consider antiarrhythmics (amiodarone)

Recurrent polymorphic VT:Exepert consultation

Torsades de pointes: magnesium

Wide>0.12 sec

UnstableStable

Regular Irregular

Convert Does not convert

Regular Irregular

• 징후성 빈맥처치에서 처치 알고리즘을 하나의 단일화된 처치순서로 단순화시킴

• 일부 항 부정맥제제가 처치에 활용되고 있다 .• 이 빈맥 처치순서는 병원내 환경에서 전문가의

의료지도와 함께 활용되는 경향이다 .

* 일반적인 응급처치( 산소투여 . 정맥로 확보 . 혈압측정 , 간단한 병력조사 및 진찰 .12 유도 심전도 등 )

빈맥의 2005 치료 변화

• 발 작 성 심 실 상 성 빈 맥 의 치 료 에 투 여 되 는 중 요 한 약 제 는 아 데 노 신 과 베라파밀이다 . 베라파밀은 아데노신이 도입되기 이전까지 발작성 심실상성 빈맥의 가장 효과적인 치료제로 사용되어 왔다 .

• 아데노신은 베라파밀보다 반감기가 짧고 저혈압을 유발하지 않기 때문에 훨씬 안전한 약제이다 . 따라서 발작성 심실상성 빈맥의 최초 치료제로는 아데노신이 권장된다 . 최초 6 mg 의 아데노신을 빠른 시간 (1-3 초 ) 내에 정맥 내로 투여한다 . 투여 후에는 20 ml 의 생리식염수를 연이어 주사하고 주사 부위를 심장보다 높게 들어 주어 아데노신이 순환계로 신속히 들어가도록 한다 .

• 빈맥이 소실되지 않으면 1-2 분 후에 12 mg 을 투여한다 . 아데노신은 임산부에게도 투여할 수 있다 . 아데노신의 작용은 다른 약물에 의하여 영향을 받으므로 , 아데노신의 작용에 영향을 주는 약물이 투여되고 있는 경우에는 아데노신의 용량을 조절하여 투여한다 .

• 특히 dipyridamole, carbamazepine 을 복용하고 있거나 중심정맥으로 약물을 투여할 경우에는 약물의 용량을 반 (3 mg) 으로 줄여서 투여한다 .

PSVT( 발작성심실상성 빈맥 ) 치료

1

급성관상동맥증후군Acute CoronarySyndromes

Learning Objectives

At the end of Case 6 be able to• ACS(acute coronary syndromes) 를 정의할 수 있다• 허혈성 흉통 (Ischemic Chest Pain) Algorithm 을

활용할 수 있다• 허혈성 흉통호소환자에게 투약시 주의점을 설명할 수

있다 .

( the Why? (actions), When? (indications), How? (dose), and Watch Out! (precautions)

Learning Objectives (cont’d)

At the end of Case 6 be able to• 중요한 심전도상 ST-segment 변화를 인식할

수 있다 .• ST-segment 상승 또는 하향정도를 측정하는

방법을 설명할 수 있다 .• 해부학적 심근의 localization of infarct,

injury, and ischemia 기본원리를 설명할 수 있다 .

• 위험성 허혈환자의 심전도 활용방법을 설명할 수 있다 .

• 병력 및 흉통의 특징 : 심근경색 등 관상동맥질환의 과거력이 있는 환자에서 이전의 흉통과 유사한 흉통이 가슴 또는 왼쪽 팔에 발생한 경우

• 신체검사 : 일시적인 승모판 폐쇄부전 , 저혈압 , 발한 , 폐부종 또는 폐 수포음이 나타난 경우

• 심전도 : 흉통과 함께 0.5 mm (0.05 mV) 이상의 ST 절 하강이 관찰되거나 T 파의 역동적 역전 (2 mm 이상 ) 이 관찰되는 경우

• 심장표지자 : 트로포닌 또는 CK-MB 가 상승한 경우

흉통의 원인으로서 관상동맥질환가능성의 고위험 인자

TIMI score 에 의한 위험도 평가

• 나이가 65 세 이상인 경우 1• 관 상 동 맥 질 환 의 위 험 인 자 ( 가 족 력 , 고 혈 압 ,

고콜레스테롤혈증 , 당뇨 , 흡연 ) 가 3 개 이상인 경우 1• 최근 7 일간 아스피린을 복용한 경우 1• 최근 24 시간 이내에 2 회 이상의 흉통이 발생한 경우 1• 트로포닌 또는 CK-MB 가 상승한 경우 1• 0.5 mm 이상의 ST절 하강 또는 상승 (20 분 이내 ) 1• 이전의 검사에서 50% 이상의 관상동맥협착이 있었던 경우 1

* TIMI (Thrombolysis in Myocardial Ischemia) * 0-1 점 : low risk, 2-3 점 : intermediate risk, 5 점 이상 : high risk

관상동맥질환성 환자에서급사 , AMI고위험인자

1. 흉통의 특징• 흉통이 최근 48 시간동안 악화된 경우• 휴식을 취해도 경감되지 않는 지속적 (20 분이상 )

흉통환자2. 신체검사• 폐부종이 동반된 경우• 승모판역류에 의한 심잡음발생하거나 커진 경우• 저혈압 , 서맥 , 빈맥발생• 제 3 심음 , 수포음 청진시• 75 세인 경우3. 심전도• 휴식중 발생한 흉통과 심전도상 0.5mm 이상 ST 분절 하강

관찰시• 각차단 발생 , 지속성 심실빈맥 발생4. 심장표지자 : 토로포닌 , CK-MB 의 상승

응급구조사가 사용하는 흉통 양식지에 기록할 사항

• 흉통 특징 , 발생시간 및 지속시간• 의식상태• 환자나이• 혈압• 뇌졸중 , 출혈 , 수술 , 간 떠는 신장질한 병력• 항응고제복용여부• 임신여부• 심전도 기로여부• 고위험인자 여부 ( 빈맥 , 저혈압 , 폐부종 , 쇼크증상 )

병원전 응급치료

1. 조기제세동• AMI 환자 초가 4 시간이내 V.Fib. 발생 (

병원입원환자의 5% 발생 )• 심정지후 5 분이내 제세동기 소지 EMT 도착2. 병원전 심전도 기록 ( out-of-hospital ECG)• 현장에서 12 유도 심전도 병원전송 (5 분이내 )• 심전도상 ST 분절 상승 AMI. 조기발견 및 확인3. 병원전 혈전용해제 치료 (out-of-hospital fibrinolysis)• 재관류요법 1 시간 지연시 사망 위험도 20% 증가• EMS 체계상 병원전 혈전용해제 투여 지침• 증상발생 30 분 -6 시간이내 병원 도착전 투여

Ischemic Chest Pain Algorithm ( 성인허혈성 흉통 처치 흐름도 )

Ischemic chest discomfortIschemic chest discomfort

EMS assessment and care and hospital preparationMonitor, support ABCs, Prepare for CPR/defibrillation

Oxygen, aspirin, nitroglycerin, and morphineObtain 12 ECG if available. If ST-elevation:

Notify receiving hospital with transmission or interpretationBegin fibrinolytic checklist

Notified hospital: mobilize hospital resources to respond to STEMI

EMS assessment and care and hospital preparationMonitor, support ABCs, Prepare for CPR/defibrillation

Oxygen, aspirin, nitroglycerin, and morphineObtain 12 ECG if available. If ST-elevation:

Notify receiving hospital with transmission or interpretationBegin fibrinolytic checklist

Notified hospital: mobilize hospital resources to respond to STEMI

Immediate ED assessment (<10 min.)•Check vital signs/oxygen saturation•IV access, obtain/review 12-lead ECG•History/physical exam•Review/complete fibrinolytic checklist•Obtain cardiac marker levels, electrolytes and coagulation studies•Obtain portable chest X-ray (30<min)

Immediate ED assessment (<10 min.)•Check vital signs/oxygen saturation•IV access, obtain/review 12-lead ECG•History/physical exam•Review/complete fibrinolytic checklist•Obtain cardiac marker levels, electrolytes and coagulation studies•Obtain portable chest X-ray (30<min)

Immediate ED general treatment•Oxygen at 4L/min•Aspirin 160-325 mg•Nitroglycerin•Morphine IV

Immediate ED general treatment•Oxygen at 4L/min•Aspirin 160-325 mg•Nitroglycerin•Morphine IV

Review initial 12-lead ECGReview initial 12-lead ECG

ST elevation or New LBBBST elevation or New LBBB ST depression or dynamic T –wave changeST depression or dynamic T –wave change Normal or non-diagnostic ECGNormal or non-diagnostic ECG

Adjunctive treatment(B-blockers, clopidogrel, heparin)

Adjunctive treatment(B-blockers, clopidogrel, heparin)

Adjunctive treatment(NTG, B-blockers, clopidogrel, heparin,

Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor)

Adjunctive treatment(NTG, B-blockers, clopidogrel, heparin,

Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor)

Time from onset of symptomsTime from onset of symptoms

≤12 hrs

>12 hrs Admit to monitored bedAssess risk status

Admit to monitored bedAssess risk status

? High or intermediate risk or? Troponin positive

? High or intermediate risk or? Troponin positive

Admission to ED chest pain unitor to monitored bed in ED

Serial cardiac markersRepeat ECG tracing or monitoring

Consider stress test

Admission to ED chest pain unitor to monitored bed in ED

Serial cardiac markersRepeat ECG tracing or monitoring

Consider stress test

Reperfusion strategy•Reperfusion by PCI (goal: 90 min)•Reperfusion with thrombolytics (goal: 30 min)Continue adjunctive therapies andACE inhibitor/ARB within 24 hrsHMG Co A reductase inhibitor(Statin therapy)

Reperfusion strategy•Reperfusion by PCI (goal: 90 min)•Reperfusion with thrombolytics (goal: 30 min)Continue adjunctive therapies andACE inhibitor/ARB within 24 hrsHMG Co A reductase inhibitor(Statin therapy)

Early invasive strategy for high-risk patient•Refractory ischemic chest pain•Recurrent/persistent ST deviation•Ventricular tachycardia•Hemodynamic instability•Signs of pump failureContinue adjunctive therapies andACE inhibitor/ARB within 24 hrsHMG Co A reductase inhibitor (statin therapy)

Early invasive strategy for high-risk patient•Refractory ischemic chest pain•Recurrent/persistent ST deviation•Ventricular tachycardia•Hemodynamic instability•Signs of pump failureContinue adjunctive therapies andACE inhibitor/ARB within 24 hrsHMG Co A reductase inhibitor (statin therapy)

? Develop high or intermediate risk criteria or ? troponin-positive

? Develop high or intermediate risk criteria or ? troponin-positive

If no evidence of ischemia or infarction, can discharge with follow-up

If no evidence of ischemia or infarction, can discharge with follow-up

yes

yes

no

no

Acute Coronary Syndromes algorithm( 급성관상동맥처치흐름도 )

Assess Initial 12-Lead ECG Findings

Classify patients with acute ischemic chest pain into

1 of the 3 groups above within 10 minutes of arrival.

• ST elevation or new or presumably new LBBB:

strongly suspicious for injury

• ST-elevation AMI

• ST depression or dynamicT-wave inversion:

strongly suspicious for ischemia

• High-risk unstable angina/non–ST-elevation AMI

• Nondiagnostic ECG:absence of changes in ST segment or T waves

• Intermediate/low-riskunstable angina

관상동맥증후군의 심전도 소견에 따른 분류 1. ST절 상승군 (ST-elevation myocardial infarction: STEMI) ① 1 mm (0.1 mV) 이상의 ST절 상승이 연관된 2 개 이상의 사지유도 또는

전흉부유도에서 관찰되는 경우 ②　좌각차단이 발생한 경우

2. 비 ST절 상승군 (non-ST elevation myocardial infarction: NSTEMI) ①　흉통과 함께 0.5 mm (0.05 mV) 이상의 ST절 하강이 관찰되거나 T 파의 역동적 역전이 관찰되는 경우

②일시적 (20 분 이내 ) 으로 0.5 mm 이상의 ST절 상승 발생한 경우

3. 정상 또는 비특이적 ST절 또는 T 파의 변화 (non-diagnostic ECG) ①　정상 심전도 ②　 0.5 mm (0.05 mV) 미만의 ST절 변화 또는 0.2 mV 이하의 T 파 역전이

관찰되는 경우

① 니트로글리세린 ② 모르핀③ 아스피린 ④ 클로피도그렐⑤ 베타교감신경차단제 및 칼슘길항제⑥ 헤파린 (unfractionated heparin)

⑦ 저분자량 헤파린 (Low-molecular-weight heparin))

⑧ Glycoprotein(GP) IIb/IIIa inhibitors

⑨ 안지오텐진전환효소 억제제 (ACE inhibitor)

⑩ 스타틴 제제 (Statin : HMG Co. A. 환원효소 차단제 )

약물투여

클로피도그렐 (clopidogrel) - 2005 소생지침에 추가된 약물 -

• 클로피도그렐은 혈소판의 adenosine diphosphate receptor 를 비가역적으로 억제하여 혈소판의

응집을 방지하는 약물이다 .• 300 mg 의 클로피도그렐이 비 ST 절 상승 심근경색 또는 불안정형 협심증환자에게 병원 도착 후 4 시간 이내에 투여될 경우 , 심근경색에 의한 사망을 줄임

• ST절 상승심근경색환자에서도 클로피도그렐이 환자의 내원 초기에 헤파린 , 아스피린 , 혈전용해제와 함께 투여되면 사망률이 감소 .

• 클로피도그렐은 심장 표지자의 상승 , 심전도 변화가 동반되어 있는 비 ST 절 상승 심근경색 또는 불안정형 협심증환자 , 알레르기 등으로 아스피린을 복용할 수 없는 급성관상동맥증후군환자 , 아스피린 , 헤파린 , 혈전용해제를 투여받는 75 세 이하의 ST절 상승 심근경색환자에게 투여 .

스타틴 제제(Statins; HMG Coenzyme A Reductase

Inhibitors)

- 2005 소생지침에 추가된 약물 -

• 스타틴 제제는 급성관상동맥증후군 증상의 발생 초기에 투여

• 심근경색 또는 협심증의 재발 , 부정맥의 발생 빈도를 감소시킴

• 허 혈 에 의 한 흉 통 이 발 생 한 급성관상동맥증후군환자에게는 첫 24 시간 이내에 스타틴 제제를 투여

Nitroglycerin: Actions

• Decreases pain of ischemia• Increases venous dilation• Decreases venous blood return to heart • Decreases preload and cardiac

oxygen consumption• Dilates (coronary arterie)s)• Increases cardiac collateral flow

O X•coronary arteries

① 니트로글리세린 • 급성 관상동맥증후군이 의심되는 환자에서 • 흉통을 경감시키기 위한 첫 번째 시도는

–니트로글리세린 – 설하 (sublingual) 또는 – 분무 (噴霧 ) 투여이다 .

• 니트로글리세린은 – 심장의 전부하를 감소시킴으로서

심근의 산소요구량을 줄이고 ,

– 경색부위로의 측부 순환량을 증가시키며 ,

– 관상동맥경련을 방지할 수 있다 .

• 니트로글리세린 설하 투여로 – 흉통이 즉시 소실되고 – 심전도변화가 없어지면 ,

• 흉통의 원인이 – 급성심근경색보다는 – 관상동맥경련이나 –협심증일 가능성이 있다 .

Nitroglycerin: Dose

• Sublingual: 0.3 to 0.4 mg; repeat every - minutes

• Spray inhaler: 2 metered doses at 5-minute intervals

• IV infusion: 12.5 to 25 g bolus, 10 to 20 g/min infusion, titrated

O X5

• 니트로글리세린은 – 5 분 간격으로 – 2-3 회 반복 투여할 수 있다 .

Nitroglycerin: Indications

• Class I: First 24 to 48 hours in patients with ST-segment elevation or depression including– LV failure (acute pulmonary edema or CHF)– Elevated BP (especially with signs of LV failure)– Large anterior infarction– Persistent ischemia

• Suspected ischemic chest pain• Unstable angina (change in angina pattern)• Acute pulmonary edema (if BP >90 mm Hg

systolic)

O X90

• 니트로글리세린을 투여할 때에는 환자의 혈압을 미리 측정하여야 한다 .

– 환자의 혈압이 90 mmHg 이상이면 • 즉시 니트로글리세린을 설하 투여할 수 있고 ,

• 정맥로 (靜脈路 ) 가 확보 되는대로 정맥으로도 투여할 수 있다 .

• 니트로글리세린 투여 중 – 수축기혈압이 100 mmHg 이상으로

유지되고– 최초 혈압보다 25 mmHg 이상

감소하지 않으면

• 용량을 증가시킬 수 있다 .

일반적으로

• 니트로글리세린을 투여할 때에는 – 환자의 혈압이 최초보다 – 10% 정도 감소될 정도의 용량을

• 투여하는 것이 안전하다 .

• 니트로글리세린 투여 시 가장 주의할여야 할 점은 – 순환량이 부족하거나 – 이미 저혈압이 발생되어 있는 환자에서는

• 심각한 저혈압을 유발하여 심근의 허혈을 악화시킬 수 있다는 것이다 .

따라서 ①우심실 경색이 동반되어 있는 환자나 ②수축기 혈압이 90 mmHg 이하인

환자에서는 –니트로글리세린을 투여하지 않아야 한다 .

• 즉 니트로글리세린은 – 심근의 허혈과 심부전이 발생하고 – 수축기 혈압이 높은 환자에서

• 가장 유용하다 .

• 니트로글리세린의 투여가 – 심근경색환자의 사망률을 – 감소시킨다는 증거는 없다 .

• 따라서 모든 환자에서 – 반드시 니트로글리세린을 투여하는

것은 – 권장되지 않는다 .

• 니트로글리세린의 투여는 1. 심부전이 발생한 경우 ,

2. 고혈압이 있는 경우 ,

3. 전벽 심근경색이 발생한 경우 ,

4. 반복적으로 흉통이 발생하는 경우에

• 사용한다 .

• 니트로글리세린은 – 반응급강현상 (tachyphylaxis) 이

빨리 나타나는 약물이므로 – 24-48 시간 이상 투여하는 것은

권장되지 않는다 .

• 반응급강현상이 발생하면 – 최소 6 시간이상 약물을 중단하여야 – 약물 투여 효과를 기대할 수 있다 .

• 급성심근경색에 의한 통증은 니트로글리세린 투여 만으로는 조절할 수 없다 .

• 모르핀은 심근경색에 의한 흉통을 경감하는데 가장 유용한 약물이다 .

• 모르핀은 –니트로글리세린은 반복 투여한 후에도 – 흉통이 소실되지 않으면 투여한다 .

②모르핀

• 모르핀은 진통작용으로 – 흉통을 경감시켜 환자를 안정시킴으로서 ,

– 체내에서의 카테콜라민 분비를 줄인다 .

• 또한 모르핀은 – 정맥을 확장시켜

심장으로의 혈액환류를 줄이므로 – 심장의 전부하를 줄이고 ,

– 동맥을 확장시켜 말초혈관저항을 감소시킴으로서

– 심근의 산소요구량을 줄인다 .

• 모르핀은 환자가 – 흉통을 호소할 때마다

1-3 mg 을 1-5 분에 걸쳐 투여하며 ,

–통증이 소실될 때까지 5-15 분 간격으로 반복 투여할 수 있다 .

•모르핀은 –미주신경작용을 항진시키고 –교감신경작용을 차단한다 .

•따라서 모르핀투여 후 –서맥을 동반한 저혈압이 발생할 수 있다 .

•모르핀 투여 후 저혈압이 발생하면 - 다량의 수액을 투여하거나

–아트로핀을 투여한다• 모르핀 투여 후 호흡곤란이 발생하면

–Naloxone 투여

• β 교감신경차단제는

– 급성심근경색환자에서 심박동수를 줄이고 ,

– 심근수축력을 감소시킴으로서 – 심근의 산소소모량을 줄인다 .

• β 교감신경차단제는 –특히 고혈압이나 빈맥을 동반한 – 급성심근경색환자의 치료에 도움이 된다 .

③베타교감신경차단제

• 베타교감신경차단제를 투여할 때에는 –심부전 ,

–서맥 ,

–저혈압 ,

–전도장애 , 녹내장–기관지 천식이 있는지를

• 반드시 확인하여야 한다 .

녹내장

• 급성심근경색환자에서 권장되는 베타교감신경차단제는

• 메토프롤롤 (metoprolol) 이다 .

메토프롤롤을 투여할 때에는 • 먼저 5 mg 투여한 후 • 2-5 분 동안 환자의 혈압과 맥박을 측정하여

– 수축기 혈압이 100 mmHg 이하로 감소하거나

– 심박동수가 분당 60 회 이하로 떨어지면 • 더 이상 투여하지 않는다 .

• 최초 (最初 ) 의 메토프롤롤 투여 후 – 혈역학적으로 안정된 상태가

유지되면 – 같은 방법으로

2 회 정도 더 투여할 수 있다 .

급성심근경색환자에서 • 심근경색 발생초기에 칼슘길항제를

투여하는 것은 – 환자의 생존율에 영향을 주지 않거나 – 오히려 생존율을

감소시키는 것으로 보고되고 있으므로 , • 급성심근경색환자에게는

–칼슘길항제를 투여하지 않는다 .

④칼슘길항제

• 아스피린은 – 혈소판의 cyclooxygenase 를 억제함으로서 – thromboxane A2 의 생성을 차단함으로서

• 항 응고작용을 한다 .

• 급성심근경색환자에게 – 아스피린을 투여하면 – 환자의 생존율을

증가시키는 것으로 알려져 있다 .

⑤아스피린

• 일반적으로 160 mg 의 씹어먹는 아스피린이 투여되고 있으며 ,

• 보통 1 일 160-325 mg 의 아스피린을 투여한다 .

• 헤파린은 – 안티트롬빈 Ⅲ (antithrombin )Ⅲ 와 – 결합함으로서

• 항 응고작용을 하는 약제이다 .

⑥헤파린 (unfractionated heparin)

• 헤파린이 – 안티트롬빈 Ⅲ에 결합하면 – 안티트롬빈 Ⅲ에 입체 형태적

(conformational) 변화가 발생하면서

• 안티트롬빈 Ⅲ가 트롬빈과 결합하는 능력이 항진된다 .

따라서 • 헤파린을 투여하면

– 안티트롬빈에 의하여 트롬빈이 억제됨으로서

• 항응고작용이 발생하는 것이다 .

헤파린은 • 비 Q 파 급성 심근경색과 불안정형 협심증환자에서 – 아스피린과 함께 투여한다 .

• 특히 경피적 관상동맥 중재술을 받은 모든 환자에게 헤파린을 투여하여야 한다 .

• 급성심근경색환자에서 헤파린 투여가 도움이 되는지에 관해서는 아직 논란이 있다 .

• 혈전용해제를 투여한 환자에서는 – 용해된 혈전이 관상동맥 내에서

다시 응고되는 것을 막기 위하여 –헤파린을 투여한다 .

특히 • tissue plasminogen activator(tPA) 를

투여한 환자에서는 –헤파린을 투여하여

혈전이 재발하는 것을 방지하여야 한다 .

• 그러나 섬유소 비선택적 (nonselective) 혈전용해제인

– urokinase 나 streptokinase 를 사용한 경우에는

–헤파린을 투여하지 않는다 .

– 전벽 심금경색으로 심근이 관범위하게 손상된 경우 ,

– 심방세동이 발생한 경우 ,

– 심초음파 등으로 좌심실 내 혈전이 확인된 경우 ,

– 혈전 전색이 발생하였던 경우에는 • 헤파린을 투여하는 것이 권장된다 .

• 헤파린의 투여용량은 – 처음 60U/kg( 최대 4000U/kg) 를 투여한

후 – 시간당 12U/kg( 최대 1000 U/kg) 를

투여한다 . • 헤파린을 투여할 때에는

– activated partial thromboplastin time 을 – 정상의 1.5-2.0배로 유지한다 . ( PTT: 60-70 초 , APTT: 20-35 초 )

• 헤파린 투여의 부작용은 – 출혈 ,

– 혈소판 감소증이 있으며 ,

• 장기간 투여할 경우에는 –골다공증 ,

– 피부괴사 ,

–탈모 등이 초래될 수 있다 .

• 저분자량 헤파린은 –헤파린 (unfractionated) 을 –재중합 (depolymerization) 하여 생산된

• 항응고제이다 .

⑦저분자량 헤파린(Low-molecular-weight heparin)

• 저분자량 헤파린은 – 안티트롬빈 Ⅲ와 결합하는

기능적 구조만을 가지고 있으므로 ,

–헤파린의 작용을 가지고 있으나 – 약간의 기전 (機轉 ) 차이로 인한

장점을 가지고 있다 .

• 헤파린은 항 응고작용을 위하여 – 안티트롬빈 -헤파린 -트롬빈의 삼중체가

–형성되어야 하지만 ,

• 저분자량 헤파린은 – 안티트롬빈 -헤파린의 결합만으로

• 항 응고작용을 유발할 수 있다 .

따라서 • 헤파린 (unfractionated) 과는 달리 • 저분자량 헤파린의 항 응고효과는

– 주로 안티트롬빈에 의한 – factor Xa 억제효과에 의하여

나타난다 .

또한 • 항 응고작용에 불필요한 구조가 제거됨으로서 – 혈관 벽 또는 혈청 단백과의 결합이 줄어

• 반감기가 길고 생체 내 이용률이 높다 .

• 또한 혈소판과 혈관 벽에 대한 작용이 적으므로 – 출혈의 가능성이 적다는 장점이 있다 .

• 저분자량 헤파린은 투여에 의한 – 항 응고효과가 예측 가능하므로 , – partial thromboplastin time 을

주기적으로 검사할 필요가 없다 .

• 저분자량 헤파린은 – 급성심근경색 또는 불안정형 협심증환자를 – 대상으로 한 대규모 임상시도에서

• 헤파린 (unfractionated) 에 비하여 – 흉통의 재발 ,

– 급성 심근경색 또는 급사의 발병률을 • 저하시키는 것으로 보고되었다 .

• Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor 는 – 혈소판에 존재하는

Glycoprotein IIb/IIIa 수용체를 차단하는 약물이다 .

⑧ Glycoprotein(GP) IIb/IIIa inhibitors

• Glycoprotein IIb/IIIa 수용체 (受容體 ) 는 – 여러 가지 자극에 의하여

활성화된 혈소판에 섬유소가 결합하는 부위로서 ,

• 섬유소와 각각 다른 혈소판의 glycoprotein IIb/IIIa 수용체가 결합함으로서

• 혈소판이 응집되어 혈전이 형성된다 .

• 급성 관상동맥 증후군이 발생하는 가장 중요한 원인은 – 관상동맥의 동맥경화반이 파열되어

응고작용이 시작되면 – 대량의 트롬빈이 형성되어 – 혈소판을 활성화시키고 – 혈소판의 응집으로 인하여 혈전이 형성되어

• 관상동맥이 막히거나 좁아지는 것이다 .

따라서• 혈소판의 응집을 막아줄 수 있다면

– 급성 관상동맥증후군의 진행을 –억제할 수 있다 .

이러한 측면에서 • glycoprotein IIb/IIIa inhibitor 는

– 최근 급성 관상동맥증후군을 치료하는 데 있어서

– 중요한 약물로 대두되었다 .

• Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor 에는 1. glycoprotein IIb/IIIa 수용체에 대한

단세포군 (monoclonal) 항체 (antibody),

2. 섬유소가 glycoprotein IIb/IIIa 수용체와 결합하는 과정에 경쟁적 길항작용을 하는 약물 (eptifibatide),

3. glycoprotein IIb/IIIa inhibitor 수용체에서 섬유소가 glycoprotein IIIb/IIIa 수용체를 인식하는 부분에 대한 경쟁적 길항작용을 하는 약물 (tirofiban) 이 있다 .

• Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor 는 – 다수의 대규모 임상시험에서 – 급성 관상동맥증후군환자에게

투여하였을 때 ,

• 사망률과 심근경색 발생률을 낮추는 것으로 보고되었다 .

혈소판 당단백 IIb/IIIa 수용체 억제제는• 다수의 대규모 임상시험에서 급성 관상동맥증후군환자에게

투여하였을 때 , 사망률과 심근경색 발생률을 낮추는 것으로 보고되었다 .

• 혈소판 당단백 IIb/IIIa 수용체 억제제 중 abciximab 는 비 ST절 상승 급성 심근경색환자와 불안정형 협심증환자 중 고 위험군 (지속적인 흉통 , 혈역학적 불안정 , 부정맥 발생 , 역동적인 심전도 변화 , 심장 표지자의 상승 ) 에서 조기 경피 관상동맥 중재가 계획되어 있을 때 , 기존의 항응고요법 ( 아스피린 , 헤파린 , 클로피도그렐 ) 과 함께 응급실에서부터 투여하는 것이 권장된다 .

• 반면 , abciximab 는 경피 관상동맥 중재가 계획되어 있지 않은 경우에는 투여하여서는 안 된다 .

• 현재까지의 결과로 볼 때 , glycoprotein IIb/IIIa inhibitor 는 – ST절이 상승되어 있지 않은

급성 심근경색환자와 –불안정형 협심증환자 중

고 위험군인 경우에 • 기존의 항응고요법 ( 아스피린 , 헤파린 , 클로피도그렐 ) 에 부가적으로 투여하는 것이 권장된다 .

ACE Inhibitors

• Mechanism of action– Reduces BP by inhibiting angiotensin-

converting enzyme (ACE)– Alters post-AMI LV remodeling by

inhibiting tissue ACE

– Lowers peripheral vascular resistance by vasodilatation

– Reduces mortality and CHF from AMI

Fibrinolytic Therapy

• Breaks up the fibrin network that binds clots together• Indications: ST elevation >1 mm in 2 or more

contiguous leads or new LBBB or new BBB that obscures ST– Time of symptom onset must be <12 hours – Caution: fibrinolytics can cause death from brain hemorrhage

• Agents differ in their mechanism of action, ease of preparation and administration; cost; need for heparin

• 5 agents currently available: alteplase (tPA, Activase), anistreplase (Eminase), reteplase (Retavase), streptokinase (Streptase), tenecteplase (TNKase)

O X1

재관류요법• . 흉통발생 후로부터 12 시간이내에 내원한 환자에서는 금기가 없는 한 반드시 재관류요법이 시도되어야 하며 , 12 시간이 경과한 환자에서도 흉통과 함께 ST절 상승이 지속되면 재관류요법을 한다 .

• 재관류요법에는 혈전용해제를 정맥투여하는 방법과 경피 관상동맥중재를 하는 방법

• 경피 관상동맥 중재에 의한 재관류가 혈전용해제에 의한 재관류에 비하여 심근경색 관련 혈관의 완전 재개통율이 높기 때문에 재 폐쇄 또는 재 허혈의 발생률을 낮춤으로서 생존율을 높이는 것 .

• 경피 관상동맥 중재는 전문의사 , 24 시간 가동되는 심혈관조영실이 있어야 가능하기 때문에 모든 병원에서 시행할 수는 없다 . 경피 관상동맥 중재가 24 시간 가능한 병원에서만 경피 관상동맥 중재를 ST절 상승 급성심근경색의 재관류요법으로 사용할 수 있다 .

• 다음과 같은 방법으로 재관류요법의 방법을 결정한다 . 경피 관상동맥 중재까지 소요될 것으로 예상되는 시간과 혈전용해제 투여까지 소요되는 시간과의 차이가 1 시간 이상으로 예측되면 혈전용해제를 투여한다 . 이 시간의 차이가 1 시간 이내로 예측되면 경피 관상동맥 중재를 먼저 고려한다 . 흉통발생으로부터 3 시간 이상이 경과한 후에 내원한 경우에는 가능한 경피 관상동맥 중재를 한다 .

혈전용해제 투여의 적응 조건

흉통발생으로부터 경과된 시간

12 시간 이내

흉통지속시간 20 분 이상

심전도 변화 연 관 된 2 개 이 상 의 유도에서 0.1 mV 이상의 ST절 상승

혈전용해제 투여의 금기 흉 통 과 함 께 나 타 난 좌각차단없음

혈전용해제 투여의 금기증

혈전용해제 투여의 금기증

절대 금기증 상대적 금기증

1. 뇌졸중이 있는 경우

2. 최 근 1 년 이 내 에 원 인 에 관 계 없 이 뇌 졸 중 이 발생하였던 경우

3. 두개내 종양

4. 대동맥박리가 의심되는 경우

5. 내 부 출 혈 이 있는 경우

1. 내원 시 혈압이 수축기 180 mmHg 이상이거나 이완기 110 mmHg이상인 환자

2. 절대 금기증에 해당하지 않는 뇌졸중의 과거력

3. 항응고제를 복용하고 있는 환자 (INR 이 2.0이상인 경우 ), 출혈성 경향이 있는 환자

4. 2-4 주 이내에 두부손상을 포함한 외상이 있는 경우

5. 3 주 이내에 주요 장기의 수술

6. 10분 이상의 심폐소생술 또는 심폐소생술에 의하여 손상이 발생한 경우

7. 압박이 불가능한 혈관의 천자

8. 2-4 주 이내에 내부출혈이 있었던 경우

9. 혈 전 용 해 제 ( 예 , streptokinase) 에 알 레르기 가 있 거 나 예전 에 혈전용해제를 투여 받은 적이 있는 환자

10. 임신 11. 활동성 소화성 궤양

12. 중증의 만성 고혈압이 있었던 환자

비 ST절 상승군에서 조기에 관상동맥조영술 (또는 경피 관상동맥중재 ) 을 하여야 하는 고위험군

1. 약물치료에도 흉통이 지속되거나 반복하여 발생하는 경우

2. 심장 표지자 (트로포닌 ) 의 상승

3. 새로운 ST절 하강이 발생한 경우

4. 혈역학적으로 불안정하거나 심실빈맥이 발생하는 경우

5. 폐부종 , 쇼크 또는 좌심실 기능부전이 동반된 경우

6. 관상동맥질환의 위험인자가 2 개 이상이면서 약물치료에도 흉통이 지속되는 경우

7. 6 개월이내에 경피 관상동맥중재 또는 관상동맥우회술을 한 경우

전문 심장구조술 중 약물투여 경로

• Routes of Drug Delivery: Intravenous( 정맥 ) Intraosseous(골간 ) Intratracheal( 기관 )• Preferred IV route: Antecubital vein(

전주정맥 ) Central vein( 중심정맥 )

전문 심장구조술 중 사용되는 약물

Objectives of ACLS pharmacology

• Correction of hypoxia• ROSC and adequate blood pressure• Promotion of optimal cardiac function• Treatment of arrhythmias• Relief of pain• Correction of acidosis• Treatment of heart failure

Pharmacology in ACLS

• Primary agents : agents for full cardiac arrest oxygen, epinephrine, vasopressin, amiodarone,

atropine etc

• Secondary agents : agents for AMI & complications

inotropic agents, vasodilators, adrenergic blockers, diuretics thrombolytic agents

Epinephrine기전• 알파 교감신경 수용체 흥분효과• 관상동맥 관류압 및 뇌 관류압 상승Class Indeterminate

- 객관적인 효과 검증의 실패- 고 용량 투여시 24 시간 사망률 증가

심폐소생술 중 투여 방법 표준 : 1 mg q 3-5min. 중간 : 2- 5 mg 상승 : 1- 3 - 5 mg 고 용량 : 0.1 mg/kg

Vasopressin• 혈관의 V1 수용체 자극 효과• 관상동맥 관류압 상승 , 뇌혈류 상승 ,

심실세동파의 진폭 증가• 베타 교감신경 작용이 없다• Class indeterminate( 심실세동에 의한

심정지 ): 40 U IV bolus• Class indeterminate( 무수축 , 무맥성

심전도 소견 )

Amiodarone• sodium, potassium, and calcium channel

모두에 작용• 교감신경 차단 작용• Class IIb: 심실세동 , 심실빈맥 ,

제세동성공율 증진시킴 , 원인불명의 wide-QRS 빈맥의 치료

• Class IIa: 좌심실 구축율이 40% 미만인 심실상성 빈맥의 치료

• Class IIb: 조기흥분 증후군환자에서의 심실상성 빈맥

Atropine기전• 부교감신경 작용 차단• 동방 결절의 자율성 증가• 방실 결절의 전도성 증가적응증 임상증상을 초래하는 서맥성 부정맥부교감신경작용 항진에 의한 무수축용량 서맥성 부정맥의 치료 : 0.5 mg무수축환자의 치료 : 1.0 mg

1

뇌졸중 (Acute Stroke)

뇌졸중Acute Ischemic Stroke

학습목표

• 뇌졸중의 증상과 징후를 설명할 수 있다 .

• 병원전 현장 , 응급실내에서의 뇌졸중의 중요치료원칙들을 설명할 수 있다 .

• 급성뇌졸중환자들의 상황에 맞는 혈전용해제 처치에 대하여 설명할 수 있다 .

Phase 1: 병원전 처치목표• Recognize stroke signs and symptoms• Be able to use either the

–Cincinnati Prehospital Stroke Scale or

–Los Angeles Prehospital Stroke Screen

• Appreciate importance of rapid transport to ED• Appreciate importance of notifying ED before arrival• Know the differences between ischemic and

hemorrhagic stroke(허혈성과 출혈성 뇌졸중 차이점 )

뇌졸중 (腦卒中 ) 이란 ?뇌에 혈액을 공급하고 있는 혈관이 막히거나 터져서 뇌의 일부가 손상되어 신경학적 결손( 증상 ) 이 나타나는 병

• ‘뇌경색’ : 뇌혈관이 막힌 경우 ‘뇌출혈’ : 뇌혈관이 터진 경우 ‘스트로크 (stroke)’: 영어적 표현으로 갑작스럽게 쓰러진다는 의미 .

• ‘중풍 (中風 )’ : 의학지식이 발달하지 않았을 때 한방에서 사용된 말로서 뇌졸중보다 더 크고 모호한 개념 ,

뇌졸중과 비슷한 안면신경마비 , 파킨슨병 , 간질 등을 포함

뇌졸중은 왜 무서운가 ?

• 60 세가 넘는 사람에서 신체불구를 일으키는 가장 중요한 병 .

• 최근 젊은 연령에서 증가 추세• 우리나라는 뇌졸중에 관하여는 후진국에 속한다 . ( 그

이유는 미비한 예방과 치료 체재를 가지고 있다 .)

• 단일 질환으로서는 주요 3 대사망 원인( 뇌혈관사고 , 암 , 교통사고 ) 이다 .

뇌졸중의 발생빈도• 우리나라의 뇌졸중의 정확한 발병률은 부정확

• 각국의 통계를 평균한 수치로 보면 1,000 명중 1 년 내에 뇌졸중에 걸리는 환자수는 45-54 세 : 1.4 명 55-64 세 : 4.1 명 65-74 세 : 9.1 명 75-84 세 : 15.2 명 >85 세 : 27.0 명

뇌졸중으로 인한 사망통계

• 선진국

인구 10 만명당 남자 46.6, 여자 36.7 명

• 우리나라 (1996 년 )

인구 10 만명당 74.7 명 (남자 71.0, 여자 78.4)

• 우리나라의 사망률은

미국 , 스위스 , 오스트레일리아 보다 높고 ,

불가리아 , 러시아 , 헝가리보다 낮고 ,

일본 , 중국 , 서유럽국가와 비슷

뇌졸중에 의한 사망률이 선진국보다 높은 이유

1. 예방이 안 되고 있다 . 고혈압과 당뇨병이 제대로 치료되지 않고 있으며 , 흡연 인구가 많다 .

2. 환자가 제대로 치료되지 않고 있다 . 현재 우리나라의 임상의학 수준은 높으나 많은 뇌졸중 환자들이 비과학적 방법으로 치료되고 있다 . ( 전문병원 치료를 받은 환자는 1/3 정도 ) 특히 초기 (3 시간이내 ) 에 병원에 도달하지 못하여 중요한 치료가 효과적으로 이루어지지 못한다 .

3. 노인인구가 선진국 형으로 증가하고 있다 .

Cincinnati Prehospital stroke Scale

3 Components:• Facial droop (ask

patient to show teeth and smile)

• Arm drift (ask patient to extend arms, palms down, with eyes closed)

• Speech (ask patient to say “You can’t teach an old dog new tricks”)

Look for abnormalities.

안면하수 (Details of Facial Droop)

4321

Details of Arm Drift

뇌졸중의 증상은 ?

• 반신마비 (편마비 )

• 구음장애 (발음장애 )

• 안면마비• 실어증• 반신 감각장애• 시야장애

• 복시 ( 두개로 보임 )• 운동실조• 두통• 어지럼증• 의식장애• 치매

뇌졸중의 증상 (1)

뇌졸중의 증상 (2)

일과성 흑내장 (amaourosis fugax)

뇌졸중은 초기 치료가 중요합니다 .• 어떤 경우는 이 증상들이 몇 분 내지 몇 시간

안에 저절로 좋아지는 경우도 있습니다 . 그러나 증상이 좋아졌다고 하더라도 재발 할 위험성이 높기때문에 즉시 신경외과 뇌혈관 전문병원을 찾아가야합니다 .

• 증상이 있으면 119 로 전화하십시요

• 직접가는 것이 빠르면 바로 신경외과 뇌혈관 전문병원으로 가십시요 .

Acute Stroke Algorithm( 급성뇌졸중 처치순서 )

Identify signs of possible strokeIdentify signs of possible stroke

Critical EMS assessments and actions•Support ABCs, give oxygen if needed•Perform prehospital stroke assessment•Establish time when patient last known normal•Transport: consider triage to a center with a stroke unit, consider bringing a witness•Alert hospital•Check glucose if possible

Critical EMS assessments and actions•Support ABCs, give oxygen if needed•Perform prehospital stroke assessment•Establish time when patient last known normal•Transport: consider triage to a center with a stroke unit, consider bringing a witness•Alert hospital•Check glucose if possible

Immediate general assessment and stabilization•Assess ABCs, vital signs•Provide oxygen if hypoxemic•Obtain IV access and blood samples, Check glucose, treat if indicated•Perform neurologic screening assessment•Activate stroke team•Order emergent CT scan of brain/ Obtain 12-lead-ECG

Immediate general assessment and stabilization•Assess ABCs, vital signs•Provide oxygen if hypoxemic•Obtain IV access and blood samples, Check glucose, treat if indicated•Perform neurologic screening assessment•Activate stroke team•Order emergent CT scan of brain/ Obtain 12-lead-ECG

Immediate nerurologic assessment by stroke team or designee•Review patient history•Establish symptom onset•Perform neurologic exam (NIHSS, Canadian Neurologic Scale)

Immediate nerurologic assessment by stroke team or designee•Review patient history•Establish symptom onset•Perform neurologic exam (NIHSS, Canadian Neurologic Scale)

Does CT scan show any hemorrhage?Does CT scan show any hemorrhage?

Probable acute ischemic stroke; consider fibrinolytic therapyCheck for fibrinolytic exclusions

Repeat neurologic exam: are deficits rapidly improving to normal?

Probable acute ischemic stroke; consider fibrinolytic therapyCheck for fibrinolytic exclusions

Repeat neurologic exam: are deficits rapidly improving to normal?

Patient remains candidate for fibrinolytic therapy?

Patient remains candidate for fibrinolytic therapy?

Consult neurologist or neurosurgeon;Consider transfer if not available

Consult neurologist or neurosurgeon;Consider transfer if not available

Review risks/benefits with patient and family:If acceptable –•Give tPA•No anticoagulants or antiplatelet treatment for 24 hours

Review risks/benefits with patient and family:If acceptable –•Give tPA•No anticoagulants or antiplatelet treatment for 24 hours

Administer aspirinAdminister aspirin

Begin stroke pathway•Admit to stroke unit if available•Monitor BP; treat if indicated•Monitor neurologic status; emergent CT if deterioration•Monitor blood glucose; treat if needed•Initiate supportive therapy; treat comorbidities

Begin stroke pathway•Admit to stroke unit if available•Monitor BP; treat if indicated•Monitor neurologic status; emergent CT if deterioration•Monitor blood glucose; treat if needed•Initiate supportive therapy; treat comorbidities

No hemorrhage Hemorrhage

Not candidate

Candidate

Algorithm for Suspected Stroke ( 뇌졸중이 의심되는 환자처치순서 )

감사합니다

untitled

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emergency

arterial oxygen

carotid oxygen

chest compressions

stroke unit

chest compression

cardiopulmonary

facial droop