untitled

5/17/2018 Untitled - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/untitled-55b07dfd6d481 1/7

BABIPENDAHULUAN

BentukyangpalingseringdijumpaidaridegenerasiSpinoserebelaradalahFriedreich’sAtaxia.Inimula-muladilaporkanolehFreidreichtahun1863.

PenelitianyangdilakukanolehSjorgentahun1943padamasyarakatdiSwedia,menyebutkaninsidendarikelainaniniyaitu1dari10.000populasiSwedia,diturunkansecaraautosomalresesifatauautosomaldominanyangdibedakandariawitannya,akantetapiMenkesmengatakaninsidentersebutmeningkatpadaperkawinankonsanguiniti.(1)

Meskipunetiologinyaberhubungandenganfaktorgenetiktetapifaktorli

ngkunganmemegangperananpadatipedanberatringannyaperjalananpenyakit.SecarapatologikdikatakanolehSpillerdankawan-kawanbahwakelainannyatidakhanyaterbataspadamedullaspinalistetapijugapadaserebelum,jaraskortikospinaldansaraf-sarafperifer,inisangatkhasuntukFriedreich’sAtaxiadanberhubungandenganmanifestasiklinikyangakantimbul.

Kelainaninimempunyaigejalayangpalingmenonjolyaituataksiayangmerupakansuatugangguangerakdanbersifatfamilial.Iniperludibedakandenganataksiakarenasebablainnyasehinggapenanganannyadapatlebihterarah.(1)

BABIIFRIEDREICH’SATAXIA

II.1 Definisi(2)Friedreich’sataxiaadalahpenyakitketurunanyangmerusaksistemsaraf.K

erusakaniniterjadipadakordaspinalisdansarafyangmengontrolpergerakanototlengandantungkai.Gejalabiasanyamunculantarausia5dan15tahun.Gejalautamaadalahataksia,yangberartimasalahdalamkoordinasigerakan.Gejalaspesifiknyatermasuk:• Kesulitanberjalan• Kelemahanotot• Masalahberbicara

• Gerakanmatainvolunter• Skoliosis• PalpitasijantungOrang-orangdenganFriedreich’sataxiabiasanyamenggunakankursiroda15sampai20tahunsetelahgejalapertamamuncul.Penyakitinitidakbisadisembuhkan.Gejaladapatdiobatidenganobat-obatan,alatpenyangga,operasidanterapifisik.

II.2 Epidemiologi(3)Friedreich’sataxiaadalahsuatukelainanyangprogresifdenganangkamorbiditasyangsignifikan.Gejalabiasanyadidapatkan15tahunsetelahawitan.Lebihdari95%daripasienmemakaikursirodapadausia45tahun.AwitanFriedreich’sataxiabiasanyamunculawal,yaitupadamasaanakusia8-15tahundanhampirselalumunculsebelum20tahun.

II.3 Etiologi(4)Friedreich’sataxiaklasikadalahsuatupenyakityangdisebabkanolehmutasigenregionsentrometrikpadakromosom9(9q13-21.1)saatpengkodeangenuntuk210-asam-aminoproteinfrataxin.PadamutasiiniterjadipengulanganberlebihanDNAsekuenstrinukleotidaGAA(guaninadeninadenin)padaintronpertamapengkodeanuntukfrataxin.PenyakitinidiketahuisebagaihasildaripengulangantrinukleotidaGAA.Halinimengubahekspresidarigentersebut,yaituterjadipenurunansintesisdariproteinfrataxin.PengulanganGAAinidiperkirakanmenyebabkandefisiensifrataxindenganmengganggutranskripsigen,denganstrukturhelicalyangtida



kstabil.Semakinbesarjumlahpengulangan,semakinbesarjugapenurunanekspresidarifrataxin.StuditerakhirdariStolledankawan-kawanmenunjukkanbahwainterupsipengulanganGAAtidakberpengaruhpadaonsetdaripenyakitini.• Padakromosomnormal,sekuenstrinukleotidaberulangsampai50kali.PadapadenganFriedreich’sataxiasekuensiniberulangpalingtidaksampai200kalidanseringkalilebihdari1000kali.• KeragamandarimanifestasiklinikpadaFriedreich’sataxiadisebabkandaribyapengulangantrinukleotidatersebut.Awitan,keparahan,tingkatperkembangan,dantingkatketerlibatanneurologikberagamsesuaidenganjumlahpengulangansekuensGAA.o Sebagaitambahan,responplantarekstensor,cardiomyopathy,kelemahanke

lemahantungkai,sklerosis,danpescavusmeningkatsesuaidenganpemanjanganGAA.o PemanjanganGAAberhubungandengancepatnyaawitandanhilangnyaambulasi.• PadastuditerakhirolehDurrdankawan-kawan,mayoritaspasiendenganFriedh’sataxia(94%)adalahtrinukleotidaGAAhomozigot(pemanjanganGAAterdapatpadakeduaaleldarigenfrataxin).Sisanya(6%)adalahcampuranpemanjanganGAAheterozigotdanmutasifrataxinpoint(satualelmengalamipemanjanganGAA,dansatulagimengalamipointmutasitanpapemanjangan).• Mutasipointtidakhanyamenurunkanproteinfrataxintetapijugabertanggungabataspembentukanproteinabnormal,selainitujugamenjadisebabkeragamandalammenifestasiklinisFriedreich’sataxia.TujuhbelasmutasipointberbedatelahdapatdijelaskanpadaFriedreich’sataxia.

• Seldanjaringantubuhmasing-masingberbedakesensitifannyaterhadapdefisifrataxin.SelyangnormalnyamembutuhkandanmemproduksifrataxindalamjumlahbesarcenderunglebihterpengaruholehFriedreich’sataxia.Contohnyasarafsensorispadaganglionradiksdorsalisdanserabutototmyocardial.• Beberapapercobaanmengkonfirmasilokalisasifrataxinpadamitokondriasubserpadamamalia.Frataxintelahterbuktipentinguntukfungsimitokondrianormal,baikuntukfosforilasioksidatifdanhomeostasisbesi.Buktikuatmenunjukkanbahwadefisiensifrataxinmenyebabkanakumulasibesididalammitokondria.Ternyata,tingkateksportmitokondriaberkurang.JantungpasiendenganFriedreich’sataxiamenunjukkandepositmitokondriabesiyangtidakditemukanpadajantungorangsehat.• Akumulasibesiyangberlebihanpadamitokondriaberefekpadatingkatbesisil.Kelebihanbesiintraselularmenstimulasipeningkatanradikalbebasdankerusa

kanmitokondria.KelebihanbesimenonaktifkanenzimpentingmitokondriauntukmemproduksiATP(adenosinetriphosphate).Kematiansel,khususnyasarafkordaspinalisdansistemsarafperifer,terjadikemudian.

II.4 Patofisiologi(3)PatofisiologimayorpadaFriedreich’sataxiaadalah“dyingbackphenomena”d

iaxon,dimulaidariperiferterutamayaitukerusakanneurondangliosis.Bagianyangterutamamengalamiperubahaniniadalahkordaspinalisdanradiksspinalis.Halinimenyebabkanhilangnyaaxonbermyelindalamjumlahbesarpadasarafperifer,yangakanmeningkatseiringdenganumurdanlamanyapenyakit.Serabutyangtidakbermyelinpadaradikssensorikdansensorikperiferinimenetap.

Kolumnaposteriordankortikospinal,traktusspinoserebelarventraldanlateralmenunjukkandemyelinisasidandeplesidariserabutsarafbermyelindalam

jumlahbesardengantingkatyangberbeda.Halinidisebabkanolehfibrousgliosisyangtidakmenggantikansebagianbesardarikerusakanserabut.Secarakeseluruhan,kordaspinalismenjadikecildandiameteranteroposteriordantransversaldarikordathorakalberkurang.Gangliadorsalspinalismengalamipenyusutandanakhirnyakerusakansarafjugadisertaidenganproliferasidariselkapsular.Degenerasikolumnaposteriormenyebabkanhilangnyasensasiposisidangetardanataxiasensoris.Kerusakansarafdalamjumlahbesarpadagangliasensorikmenyebabkanhilangnyareflekstendon.

Sarafpadaradiksgangliadorsalis,terutamalumbosakral,danselsarafpadakolumnaClarkemengalamipenurunanjumlah.Radiksposteriormengecil.Nucle



usdentatemenunjukkankerusakansarafringansampaisedangdanpedunkulusserebelummediadansuperiormengalamipenurunanukuran.SebagiankerusakanselPurkinjepadasuperiorvermisserebelumdansarafpadanucleusolivaryinferiorbersifatkhas.Degenerasiringandidapatkanpadapontindannucleusmedularisdantraktusoptikus.SerebelarataxiaadalahdisebabkanolehkerusakanpadatraktusspinoserebelarlateraldanventraldanketerlibatankolumnaClarke,nucleusdentate,vermissuperior,danjarasdentatorubral.Traktuskortikospinalissetelahmelewatipertautancervicomedularissangatberdegenerasi,yangsemakinkebawah(kordaspinalis)semakinprogresif.Halinimenjelaskanmengapaditemukanresponplantarekstensorbilateraldankelemahanpadapenyakitini.

KerusakanselpadaintisarafkranialisVII,X,danXIImenyebabkankelemahanpadawajahdanberbicaradankesulitanmenelan.Serabutototjantungjugamengalamidegenerasidandigantikanolehmakro

fagdanfibroblast.Padadasarnya,miokarditisinterstisialkronisdisertaidenganhipertrofidariserabutototjantung.Halinidiikutidenganpembengkakandanvakuolasidanakhirnyaterjadifibrosisinterstisial.Intitampakhiperkromatikdankadang-kadangbervakuol.Sitoplasmatampakgranularseringdenganendapanlipofusin.

Kiphoskoliosisseringdidapatkansebagaiakibatsekunderdariketidakseimbanganotottulangbelakang.

II.5 Patologi(1)Terlihatadanyadegenerasidarijarasspinoserebelar,jaraspiramidalis

dankolumnaposteriormedullaspinalis,berupadegenerasiaksonal,demielinisasisertapenimbunangliosis.PadaserebelumterjadiatrofidariselPurkinjedannucleusdentatus.Ke

adaanlanjutbisamengenaisaraf-sarafperiferterutamaanggotagerakbagianbawah.MenurutBaker,serebrumbiasanyadigambarkannormaljugademikiandengankornuanterior.

Padajantungbiasanyaditemukandalamkeadaanmembesarkadang-kadangdidapatkanadhesiperikard,mikroskopikterlihatadanyainterstisialfibrosisdengandegenerasigranulardariotot-ototjantungdisertaidenganhipertrofilainnya.Seringjugaditemukanthrombosisintrakardial.Keadaanyangseringmenyertaiberupaatrofioptikatauretinitispigmentosa.

II.6 ManifestasiKlinik(1)

PenyelidikanyangdilakukanHarding1981pada115penderita90keluargadidapatkanbahwasebagianbesarawitannyapadausia2-16tahun,hanya4orangyangawitannyapadaumur20tahun.

Gilorymengatakanawitanyangterseringpadausia10tahunpertamadimanapadariwayatperkembangannyaanakakanmenunjukkanperlambatansaatmulaiberjalan.

Gejalapermulaanberupaartikulasiabnormaldaninkoordinasidarigerakantangan.Gejala Presentasi• Ataksiatrunkal• Rombergtestpositif• Dismetriekstremitassuperior• Gangguanbicara

• Deformitastelapakkaki• Gangguansensasidalam• HilangnyarefleksAchilles• Deformitastulangbelakang• Nistagmus• HilangnyarefleksPatella• Kelemahanekstremitas• Ataksiapadaekstremitasbawah• Responrefleksplantar• Atrofiotot 100



9589848281807776767270

6664

Gejalaneurologikakanmunculpertamakalisetelahpenderitasembuhdaripenyakitdemam,traumadangangguanemosibisapulasebagaifaktorpencetus.Penyakitberjalanperlahan-lahandanprogresifhingga10-20setelahawitan.

Bekkermenyebutkanadanyagejalaprodromalyangmunculsaat5-10tahunsebelumpenderitamenunjukkangejalaataksik.Gejalaprodromaliniseringtidakdiperhatikankarenagejalanyahanyaberupakelemahan,kelelahanumum,kecemasan,pusing-pusingdankejang.SedangkanMenkesmenyatakanbahwapenderitaFriedreich’sataxiamempunyaikepribadianimatur,dismorfik.

Pada75%kasusterdapatdeformitastulangberupakiphoskoliosisyangpadakeadaanberatbisamengganggurespirasi.Penderitamenunjukkanpulatelapakka

kidenganlengkungyangtinggidisebutpescavusatauberupahammertoes.Deformitasinibisatimbulsebelumgejala-gejalaneurologikataubersama-samamunculnya.GambarII.1Pescavus(5)

GambarII.2Hammertoes(6)

Gejalayangpalingmenonjoladalahataksia,inidisebabkanolehkombinasiantaragangguanserebelardanhilangnyasensasidarikolumposterior.Ataksiabiasanyalebihmenonjolpadatungkaidibandingkandaripadalengan.Penderitaberjalanperlahandenganlangkahlebar,tungkaimelayangpadagerakan,dantidakadanyakoordinasidaribadanmisalnyapadapemeriksaandidapatkanRombergtestpos

itif,jugaadagangguanpadagerakanvoluntersepertitestumitlutut,tesjarihidung.

Hilangnyareflekstendonbisaditemukansebelummunculnyagejalaataksia,sedangkantimbulnyareflekspatologispadatungkaimenunjukkanadanyaketerlibatandarijaraspiramidalis.

Bekkermengatakanbahwakeadaandiatasbisadisertaijugadenganhilangnyareflekssuperficial,abdomendankremastertapiFarmermenyebutkanbahwareflekstersebutbiasanyanormal.

Penderitajugamenunjukkankesulitandalammemperlihatkangerakan-gerakanhalussepertimenulis,memegangbenda-bendakecildanlain-laindisertaihipotonidanadanyareboundphenomena.Bilaradiksterkenamakaakantimbulkelemahandistaldaritungkaidisertaidenganatrofi.

Padapenderitayangberbicarapelo,disinitidakdidapatkankelumpuhan

darisarafXIIakantetapiadanyainkoordinasiantararespirasidanfonasisehinggantimbuldisartria,stakato.

Gejalasensorikberupahilangnyarasagetar,posisidandiskriminatifyangdibawaolehkolumnaposterior.Sensasisuperfisialbiasanyanormalatautergangguringan.

Sarafcranialbiasanyanormal,tapibisatimbultuli,vertigo,kelumpuhanokular,optikatrofi,retinitispigmentosadankatarakpadavariasi-variasiheredodegeneratifataksia.Padaanakbisadidapatkannistagmusdenganarahhorizontalataurotatordimanadenganteskalorimenunjukkanhilangnyafungsivestibularunilateralataubilateral.



Intelegenumumnyanormaltapikadang-kadangbisadisertaidengandefisiensimentalatauretardasimental.Jugadapattimbuldemensiameskidalamderajatringan.

Perubahanpadajantungmerupakangambaranutamadarikelainanini,berupaperubahanpadaelektrokardiogramdengangelombangTinverse,hipertrofiventrikelkiri,cardiomiopathyatauaritmiajantung.Inibisalebihdahulutimbuldibandingkangejalakliniknyaataubarutimbulbeberapatahunsetelahmunculnyagejala-gejalaneurologik.VanderHauwaertdanDumoulin1976mengatakanbahwakebanyakanpenderitainimeninggalolehkarenakomplikasijantungpadadekadekeIIIataukeIVberupafibrilasiatriumataugagaljantungyangsulitdiobati(intractablecardiacfailure).

Kontrolmiksi,defekasibisaterganggupadatahaplanjutdaripenyakitdandapatpuladitemukanadanyaimpotensi.Cairanotakbiasanyanormalmeskipunkadangdidapatkanpeningkatanproteindanselleukosit.

DiabetesmellitusseringdihubungkandenganFriedreich’sataxiakarenaadanyaglukosuriaatauadanyatestoleransiglukosayangterganggu.

II.7 PemeriksaanPenunjangII.7.1 Laboratorium(7)Konselinggenetikbisadilakukanuntukdiagnosisprenatalfriedreich’sataxiapadaorangtuayangsalahsatuanaknyamenderitapenyakitini.Populasiskrininguntukpembawagentidakdipraktekan.UjikhususpengulangantrinukleotidatersediadiAmerikaSerikandanharusdilakukanpadasetiaporangdengandugaanFriedreich’sataxia.

TidakadabuktiadanyaCSFyangabnormalpadapasienFriedreich’sataxia.II.7.2 Pencitraan(7)MRIadalahsalahsatupilihanuntukmengevaluasiperubahanatrofipadaFriedreich’sataxia.MRIotakdankordaspinalispadapasienFriedreich’sataxiamenunjukkanatrofikordaspinaliscervicalisdenganbuktiminimaldariatrofiserebelum.

II.7.3 Histologi(7)Potonganmelintangpadakordacervicalisbawahmenunjukkanhilangnyaserabutbermyelinpadakolumnadorsalisdantraktuskortikospinal.Terdapatjugaketerlibatanringandaritraktusspinoserebelar.Traktusyangterkenamenunjukkangliosisfibrilpadatpadapewarnaanhematoksilineosin(HE)tetapitanpakerusakanpadahasilataumakrofag,mencerminkanperlambatandegenerasidankematianserabut.G

angliaspinalisdorsalismenunjukkanpenyusutandanakhirnyamenghilangnyasarafyangberhubungandenganproliferasidariselcapsular.Padakordaspinalisthorakalis,terdapatdegenerasidanhilangnyasel-selpadakolumnaClarkeyangjelas.II.7.4 PemeriksaanLain(7)• PadaEKGmenunjukkansimetris,konsentrikventrikelhipertrofi,meskipunpadberapadidapatkanasimertisseptumhipertrofi.• Kira-kira65%daripasiendenganFriedreich’sataxiadidapatkanEKGyangabnYangpalingseringadalahTinverse,khususnyapadainferiordansandapandadalateral,danhipertrofiventrikel.• PadastudiNCV(NerveConductionVelocity)padaFriedreich’sataxiabiasanyaatkangambarannormalataupenurunankecepatanringan.SNAP(SensoryNerveActionPotentials)menghilangpadalebihdari90%pasiendenganFriedreiich’sataxia.S

isanyamenunjukkangambaranpenurunanamplitudeSNAP.• ResponpendengaranpadabatangotakbiasanyaabnormalpadaFriedreich’sataxlangnyagambarangelombangIIIdangelombangIVdenganpelestariandarigelombangI.Halinimenunjukkanadanyaketerlibatandarijalurpendengaranpusat.

II.8 DiagnosisBanding(1)Padakasusyangkhas,tidaksulitmendiagnosaFriedreich’sataxiayaitude

nganadanyapescavus,kiphoskoliosisdantanda-tandaterlibatnyakolumnaposterior,abnormalitasdarijantungdisertaidengansatuataulebihkasusyangsamadiantarakeluarganya.



Diagnosisbandingyangseringyaituterhadap:• Ataxiatelangiectasia,disiniadanyapelebaranpembuluhdarahpadamatadanityaitugambarankupu-kupupadamuka,telinga,leher,daerahsiku,danpoplitea.Padakeadaaninitidakditemukanadanyapescavusmaupundeformitasspinal.SedangkanpadalaboratoriumterdapatadanyadefisiensiimmunoglobulinA(IgA).• Multiplesclerosis,mempunyaigejalaneurologikyangmenyerupaiFreidreich’satapidisinitidakadadeformitastulangdantidakbersifatfamilialsertakeadaaninijarangtimbulsebelum14tahun.Multiplesclerosisseringmengenaisarafotakberupaneuritisretrobulber,sifatpenjalaranpenyakiteksaserbasidanremisisedangkanFriedreich’sataxiabersifatprogresif.Liquorcerebrospinalpadapenderitainimenunjukkanpeningkatanseldanprotein.

II.9 Pengobatan(1)Tidakadapengobatanyangspesifik,pengobatandiberikanhanyabersifat

meringankansepertimenggunakankursiroda,sedangkantindakanorthopedikuntukmengoreksideformitastulangmasihkontroversi.

Obat-obatyangdiberikanuntukmengurangigejalaataksiaberupa:• Clonazepam,benzodiazepine,isoniazid,asamvalproatadalahsuatuinhibitorGABAtransaminase,sedangkanGABAsendiriadalahsuatuneurotransmiteryangpentingdalamserebelum.Clonazepamdiberikansatukali0,5mgselama3hari,dandinaikandosisnyamenjadi2kali0,5mgselama3harikemudiandapatmenjadi3kali0,5mg.Dosisyangdianjurkan1,5-5mgperharidalamdosisyangterbagi.Isoniaziddanasamvalproatsudahdigunakantanpahasilyangnyata.• Adayangmencobadenganphysostigminyaitusuatuzatkolinergikatauprekurs

olinergikseperticholinedanlesithin.Cholinechloridediberikansecaraoraldalamdosis2-4gramtigakaliseharidenganefeksampingberupamual,diare,baubadanyangtidakenak.Lecithin6-20gramtigakalisehari.Keduaobattersebutmemberikanperbaikandalamkoordinasigerakan.• SuatuzatserotonergikyaituL5-hidroksitryptophan,suatuprekursorserotonObattersebutuntukFriedreich’sataxiakurangbermakna.• TRH(TiroidReleasingHormon)dicobadiberikankarenapadabatangotakdanselumbinatangpercobaandengankelainanataksiaadapenurunanTRH.• AdreBarbeaumemulaipenelitiannyadenganpemberianvitaminE,biotindanasantotenatpadaataksiayangbersifatketurunan.DikatakanbahwaFriedreich’sataxiaberhubungandengandefisiensivitaminEdenganatautanpamalabsorpsiatauabetaliproproteinemia.OlehkarenasebagianbesarpenderitaFriedreich’sataxiameninggalsebelumdekade

keIVkarenakomplikasijantung,makaabnormalitasjantungnyaperlupenangananyangserius.Dikatakankardiomiopatinyasulitditerapidengandigitalisdanbersifatmembandel(intractable).

II.10 Prognosis(1)Kelainaninibersifatprogresif,biasanyapenderitatidakdapatberjalan

setelah5tahundariawitan.Jarakdariawitansampaimeninggalrata-rata24tahun.Sebabmeninggalbiasanyakarenagagaljantungatauinfeksisekunder.



DAFTARPUSTAKA

1. YudiartoF.L,HariadiA.S,NoerjantoM.Friedreich’sAtaxia.GangguanGerak.Edisi1996.Semarang:SimposiumGangguanGerak-FakultasKedokteranUniversitasDiponegoro.1996.P.147-52.

2. Frierdreich’sAtaxia.Availableat:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/friedreichsataxia.html(Accessedon18Februari2012)3. Friedreich’sAtaxia.Availableat:http://emedicine.medscape.com/article/1150420-overview#showall(Accessedon18Februari2012)4. Friedreich’sAtaxia.Availableat:http://emedicine.medscape.com/article/1150420-clinical#showall(Accessedon19Februari2012)5. Pescavus.Availableat:http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://rpmedia.ask.com/ts%3Fu%3D/wikipedia/commons/thumb/e/ed/Charcot-marie-tooth_foot.jpg/190px-Charcot-marie-tooth_foot.jpg&imgrefurl=http://www.ask.com/wiki/Pes_cavus&usg=__XYfAE03cWMdsyY8aEt1Fr3kr7kY=&h=310&w=510&sz=18&hl=id&start=4&zoom=1&tbnid=x81wpzXVmUYa-M:&tbnh=80&tbnw=131&ei=nhJCT5WVHYXKrAfq773ZBw&prev=/search%3Fq%3Dpes%2Bcavus%26hl%3Did%26client%3Dfirefox-a%26sa%3DX%26rls%3Dorg.mozilla:en-US:official%26channel%3Dnp%26biw%3D1024%26bih%3D503%26tbm%3Disch%26prmd%3Dimvns&itbs=1

(Accessedon20Februari2012)6. Hammertoes.Availableat:http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.epodiatry.com/images/hammertoe.jpg&imgrefurl=http://www.epodiatry.com/hammer-toe.htm&usg=__-tpTeM8uzxWSJwgPeKWbQ-Rm6AY=&h=210&w=302&sz=8&hl=id&start=57&zoom=1&tbnid=8Td8nNPl5Xu6NM:&tbnh=81&tbnw=116&ei=ThRCT9L6BcnMrQfn55XmBw&prev=/search%3Fq%3Dhammer%2Btoes%26start%3D40%26hl%3Did%26client%3Dfirefox-a%26sa%3DN%26rls%3Dorg.mozilla:en-US:official%26channel%3Dnp%26biw%3D1024%26bih%3D503%26tbm%3Disch%26prmd%3Dimvns&itbs=1(Accessedon20Februari2012)7. Friedreich’sAtaxia.Availableat:http://emedicine.medscape.com/article/1150420-workup#showall(Accessedon20Februari2012)

untitled

Documents