Menimbang : a.

Mengingat : i.

WALIKOTA LANGSA

PBRATURAN V/ALIKOTA LANGSA

NOMOR 49 TAHUN 2013

TENTANG

PEDOMAN PENGGUNAAN ALOKASI DANA GAMPONG KOTA LANGSA

BISM ILLAHIRRAHMANiRRAH IM

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA

WALIKOTA LANGSA,

bahwa dalam rangka penyelen€garaan pemerintahan garnpong,pelaksanaan pembangunan, pemerataan pertumbuhan antargampong da-n peningkatan pela3ranan dasar serta peningkatanpemberdayaan masyarakat gampong, perlu dialokasikan danagampong;foa.fr.r.r3 untuk rneiaksana-}<an sebagaimana dimaksud padahuruf a di atas perlu menetapkan Peraturan Walikota tentangPedoman Penggunaan Alokasi Dana Gampong Kota Langsa.

Undang-Undang Nomor 3 Tahun 200i tentang PembentukanKota Langsa fl,embaran Negara Republik Indonesia Tahun2AOl Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor a7LOj;Undang-Undang Ncmor 1 Tahun 2CIO4 tentang PerbendaharaanNegara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tlhun 2OA4Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republi$ Indonesiarlt lllt-rl aJJJl,

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2AA4 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2OO4Nomor 125, Tan:bairan Lembaran lilegara l.iepubiik indonesiaNomor 44371 sebagaimana telah diuLrah beberapa kali terakhirdengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2OOB tentangPerubahan Kedua Atas iJndang-Undang Nomor 32 Tahun2OO4 tentang Pemerintahan Daerah {Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2008 Nornor 59, Tarnba-hanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor aSaal;Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2AA4 tentang PerimbanganKe uanrgan 'attLz:-;a Femerintah trusai dan tremerintahal Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OA4 Nomor 126,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438|;Undang-Undang liomor 11 Tahiin 2AA6 teniang PemerintahanAceh (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2006 Nomor62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4633ll:'Peraturan Pernerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2005 Nomor L4O, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor a578);

II

2.

3.

4.

5.

6.

7. Peraturan....

7. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa(Lembaran i{egara Repubiik inrlonesia Tahun 2OOS I'[omor158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4587l':

8. Peraturan Pemerintah Nomor L9 Tahun 2008 tentangKecamatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO8

Nornor 40, Tambahaa Lembaral Negara Republik IndonesiaNomor 48261;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentangPedoman Peageioiaan Keuangan Daerah sebagaimana teiahdiubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri DalamNegeri Nomor 21 Tahun zOlL, tentang Perubahan Kedua AtasPeratura-n Menteri Daiam Negeri Friomor 13 Tahun 2006 tentangPedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

10. Peraturan Menteri Da-lam Negeri Nomor 35 Tahun 2OO7 tentangPedoman Umum Tata Cara Pelaporan dan PertanggungiawabanPenyelenggaraan Pemerintahan Desa;

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tah.ltn 2OOT tentangPedoman Pengelolaan Keuangan Desa;

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2OO7 tentangPerencanaan Pernbangunan Dcsa;

13. Peraturan Gubernur Provinsi Nanggroe Aceh DarussalamNomor 25 Tahun 2AOg tentang Pedoman Pengelolaal BantuanKeuangan Peuma-lcmue Gampong;

14. Qanun Kota Langsa Nomor 4 Tahun 2008 tentang SusunanOrganisasi dan Tata Keria Dinas, Lembaga Teknis Daerah danKecamatan Kota Langsa (Lembaran Daerah Kota Langsa Tahun2008 Nomor 4i, sebagaimana telah diubah dengan Qanun KotaLangsa Nomor 4 Tahun 2Ol3 tentang Perubahan atas QanunKota Langsa Nomor 4 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasidan Tata Keqja Dinas, Lembaga Teknis Daerah dan KecamatallKota Langsa ii,embaran Daeratr Koia Langsa Tahun 2413Nomor 4);

15. Qanun Kota Langsa Nomor 10 Tahun 2OO8 tentangPembentukan Gampong-Gampong Daiam Kota Langsa(Lembaran Daerah Kota Langsa Tahun 2OAB Nomor 10,

Tambahan Lembaran Daerah Kota Langsa Nomor 188)

sebagaimana telah diubah dengan Qanun Kota Langsa Nomor4 Tahun 2O1O tentang Perubahan atas Qanun Kota LangsaNomor 10 Tahun 2AAe tentang Pernbentukal Garnpong-Gampong Daiam Kota Laflgsa (Lembaran Daerah Kota LangsaTahun 20 10 Nomor +, Tambahan Lembaran Daerah KotaLangsa Nomor 273i;

16. Qanun Kota Langsa Nomor 6 Tahun 2010 tentangPemerintahan Gampong (Lembaran Daeralr Kota Langsa Tahun2OlO Nomor 6, Tam-hahan Lemtraral Daerah KOta LangsaNomor 2761.

MEMUTUSKAN :

Nlenetapkan : PERATURAN WALIKOTA LANGSA TENTANG PEDOMANPENGGUNAAN ALOKASI DANA GAMPONG KOTA LANGSA

BAB I ....

BAB IKETEITTUAN UhiUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kota Langsa-2. Walikota adalah Walikota Langsa'3. Kecarnatan adalah suatu Wilayah kerja Camat sebagai

perangkat Pemerintah Kota Langsa dalam penyelen#araanPemerintahan Kecarnatan.

4. Canat adalah Perangkat Pemerintah Kota yang ada diKecamatan.

5. I!{ukim adaiah i{esatuan masirarakat hukum dibawahkecamatan yang terdiri atas gabungan beberapa gampongyang *.*p,rryai batas wilayah tertentu yang dipimpin oleh

imuE* Mukim rlan berkedurJukan langsung ditrawah Camat.

6. Gampong adalah Kesatuan masyarakat hukum yang beradadi bawah mukim dan dipimpin oleh Geuchik yang berhakmenyelenggarakan urusan rumah tangga sendiri'

7. Geuchik ad,alah Pimpinan suatu Gampong yang memilikikewenangan untuk menyelenggarakan urusan rumah tanggasendiri.

8. Tuha Peut Gampong adalah unsur Pemerintahan Gampongyang berfungsi sebagai Badan Permu sya'*vaI.ata-n Gampong.

g. F.r*.intah Gampong ada-lah Geuchik, Sekretaris Gampongbeserta Perangkat lainnya yang memiliki tugas dalampenyeleirggaraan pemerintah ga-ilpong.

iO. Pemerintahan Gampong adalah GeuchikGampong yang memiliki tugas dalamPemerintahan GamPong.

11. Alokasi Dana Gampong yang seianjutnyaadalah Alokasi Dana dari APBK Kotamembiayai Program PembangunanPenyelen ggaraar' Pemerintahan Gampong.

72. Fengelolaa-t ADG acialair keseluruhran kegiatan yang meliputiperencanaan, pertalggungiawaban dan pengawasankeuangan Gampong dalam Kota Langsa.

13. Badan Pemberciayaan MasyarakatPemberd ay aarL Masyarakat Kota Langsa-

14. Kepala gadan Pemberdayaan Masyarakat adalah KepalaBadan Pemberdayaan Masyarakat Kota Langsa'

BAB IIMAKSUD DAi\i TUJUA}{

Pasal 2

Aiokasi Dana Gampong {ADGi riimaksud untuk memi:iayaiprogram pemerintahan Gampong dalam melaksanakan kegiatanp e nyeten ggar aa; pemerintahan, pemb angu n an d an pe mberda,vaan

masyarakat GamPong.

Pasal 3

Alokasi Dana Gampong (ADG) bertujuan untuk :

a. meningkatkan penyelengga,raan Pemerintah Gampong dalam

melaksanakan pelayanan pemerintah, pembangunan, dankemasyarakatan se suai kewenangannya;

b. meningkatkan....

dan Tuha Peutpenyelenggaraan

disingkat ADGL.angsa untuk

dalam rangka

adaiah Badan

b. meningkatkan kemampuan lembaga kemasyarakatan . diCampJng daiam perencanaan, peiaksanaaR dan pengendaiianpr*brr,gr.rrn "i.*,

partisipasi sesuai dengan potensi

Gampong;

meningkatkan pemerataan pend.apatan, kesem patan kerj a dankesempatan berusaha bagi masyarakat Gampong;

meningkatkan perax pemuda dan posyandu Gampong dalampelaksanaan operasional Gampong; dan

e. mendorong peningkatan swadaya gotong-royong masy ar akat.

!,\

C.

d.

BAB IIIPRI}{ SIP- FRINSI P PB}{G ELO LAAN ALO KASI DANA GA}V[ PO NG

Pasai 4

Prinsip-prinsip rialam pengelolaan ADG adatah :

a. prinsip Transparansi dan Akuntabel yaitu masyarakat memilikiakses- terhadap segala infarmasi dan proses pengai-nbiian

keputusan sehinggJpengelolaal kegiatan dapat dilaksanakan*.ir.t, terbuka dan dapat dipertanggungjawabkan baik secaramorai, teknis, legal maupun administrasi;

b. prinsip Partisipatif yaitu masyarakat berperan aktif dalamp.o"ei tahapan perenca-naa;i, pelaksanaan danpengawasannya;

c. tertib Anggaran yaitu pengelolaan keuangan gampong

ditaksanakan clal clikeioia secara ef'ekiif dan eiisien yarrg

didukung dengan bukti-bukti administrasi dan dapatdipertanggungi awabkan ; dan

d. bertanggungjawab yaitu pengelolaan keuangan Gampongharuslah dapat dipertanggungiawabkan kepada masyarakatbaik internai lllaupun ekster-nai, Secara admirris'urasi da:rhukum.

BAB IVM trKAN ISM tr Ptri{YALURA}i ALO KASI DANA GAIV{ PO i{'G

Pasal 5

penyaiuran Aiokasi Dana Gampong (ADG) berjumlah 1oo oto

dari Pagu Dana.

Ketua Pengelolaan Aiakasi Dana Gairipong {ADG} mengajukanpermohonan atau permintaan 100% dari Pagu Dana kepadawu_tit otu" Langsa c/q Kepala Badan Pemberdayaanivlasyarakat (Btrivli Kota Langsa dengan melampirkan :

a. foto copy rekening bank masing-masing Gampong;b. lembaran Kegiatan iLKi ]'aiig ditanda taagani oleh Ketua

Tim Pengelola serta rnengetahui Geuchik selakupenanggung jawab dan Ketua Tuha Peut;

c. dartar- penggunaan Alokasi ciana Garnporrg (ADG), rlitandatangani oleh Bendahara, Ketua Pengelola sertamengetahui Geuchik;

d. speci*errt tanda tangan Geuchik, Ketua dan BendaharaTim Pengeloia Alokasi Dana Gampong (ADG); dan

i1i

e. masmg-maslng...

e. masing-masing 1 (satu) Eksemplar tembusan SuratPermintaan Pembayaran disampaikan kepada Tuha Peut

Gampong.

BAB VPENETAPAI! ALOKASI DANA GA}''{PONG

Pasal 6

Besarnya Alokasi Dana Gampong {ADG) ditetapkan dengan

Keputusan walikota Langsa.

BAB VIPEi.lGGUi.iAAii ALOKASI DANA GAI\4PONG

Pasal 7

tu Aiokasi Dalla Gampong (ADG) digunakan untuk membiayaikelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Gampong, dansosial kemasyarakatan, adaiah sebagai berikut :

a. 25"/o {duo puluh lima persenl d'ari Pagu Dana digunakanuntuk operasional Tim Pengeioia dan 5"h {iima persertl

untuk operasional pengawas Alokasi Dana Gampong

{ADG), atau persentase tersebut ditentukal berdasarkanhasil musyawarah mufakat di masing-masing Gampong;

b. 30c./0 ttigo puluh persenl dari Pagu Dana membiayaikebutuhizur operasional Pemeritrtahatr Garnpong, untukkelancaran peiaksanaan Pemerintahan Gampong 20"/"

(dua putuh persenl untuk operasional Tuha Peut

Gampong, atau penggunaan/pembagian persentase pagu

dana tersebut berdaiarkan hasil musyawarah mufakat dimasing-masing GarnPong;

c. 7A"/o (sepuluh persen) dari Pagu Dana digunakan untukkegia-tan Kepemudaan Ga-mpong; dal

d. 7D"/o lsepuluh perserl dari Pagu Dana digunakan untukbiaya Perjalar-ran Diuas Pejabat/ Perangkat Garnpong'

Penggunaan Alokasi Dana Gampong pada masing-masingcampons berdasarkal musyawarah Gampong dengan

*e.rtt*ptan urgensi kegiatan yang skala prioritas tahun inisesuai anggaran Alokasi Dana Gampong (ADG)'

Penjabaran masing-masing kegiatan merupakan uraiankegiatan yang dituangkarr claiam Lembar Kegratan (LK)

sefagai dasar pedomal Pertanggungjawaban keuanganGampong.

(2)

(3)

BAB VII....

tu

PELAF*RA* aL5*fsYtiu*u GAMP*NG

Pasal 8

pelaporan diperlukan daJlam rangka pengendalian untukmengetahui perkembangan proses pengelolaan penggunaallAtokasi Dana Gampong (ADGi secara tertuiis kepada WalikotaLangsa melalui Badan Pemberdayaan Masyarakat Kotal,angsa.

Bentuk peiaporan atas kegiatan-kegiatan penggunaan ADG

adalah sebagai berikut:- Perkembangan pelaksanaan penyerapan dana;- Permasalahan ytrLg dihadapi di Gampong;- Realisasi akhirpei.,ggunaan Dana Gampong antara iain :

b. Realisasi Fisik

Laporaa akhir reaiisasi fisik, disusun secara sistematisantara lain :

- Perrdahuiuan;- Pelaksanaarl Kegiatan;- Permasalahan;- Kesimpulan dan Saran;- Foto Visual Kegiatan; dan- Melampirkan Bukti Pembayaran (Kwitansi, daftar

pembayaran).

c. 1 (satu) eksemplar tembusan laporan Realisasi Fisikdisampaikan kepada Tulia Peutu Gampong'

BAB ViIIPEI.IGAWASAN

Pasal 9

Pengawasan pelaksanaan Penggunaan Aiokasi Dana

Gampong (ADG), dilakukan oleh Tuha Peut.

Pengawasan intern.

a. Pengawasan Fungsiona,i'

Pengawasan yang dilaksanakan secara Fungsional oleh

Pejabat yang berwenang di jajaran Pemerintah KoiaLa}gsa, ir"it" Inspektorat Kota Langsa dan Pengawas ditingkat Gampong.

b. Pengawasan Melekat (Waskat)-

Pengawasan yang dilaksanakan secara ber.lenjang

meliputi, perencanaan, pelaksanaan dan pelaporankegiatan baik dari Badan Pemberda-yaa-n Masyarakat KotaLangsa maupun carnat, sesuai dengan Rencana Kegiatanyang telah ditetaPkan.

\2\

(1)

l2l

(3i Pengawasan....

(3) Pengawasan Ekstern.

Pengawasan yang dilaksanakan secara Fungsional oleh

Instansi terkait yang ditetapkan berdasarkan ketentuan yang

berlaku.

BAB IXKtrTENTUAI{ LAIii LAIN

Pasal 10

pelaksanaan pengelolaan Alokasi Dana Gampong dilengkapi

dengan formai administrasi keuangan Gampong, sebagaimqna

t.r"Iot,r* datam lampiran yang merupakan bagian tidakterpisahkan dar.i Peraturan iniyang terdiri :

i. Foi'mat Surat Pernyataan Geuchik.II. Format Surat Permintaan Pembayaran'III. Format Tanda Penerimaan.IV. Forrnat Lembar-an Kegiatan (LK).

V. Format Daitar Penggunaan Dana ADG'VI. Format Speciment Tanda Tangan.VII. Format Surat Pernyataan Tanggungjawab ADG'VIIi. Format Surat Usulan ADG.

BAB XKETE}.ITUAN PE}{UTUP

Pasal 1 1

Peraturan ini mulai berlaku

Agar setiaP orangFengurrdallgarl PeraturanBerita Daerah Kota Langsa.

di Langsa30 Anril 2013 M

pada tanggal diundangkan.

mengetahuinYa, memerintahkanini dengzur penerrrpatallnya dalarn

Ditetapkan di Langsapada tffrr*

ft*on"

30 Aoril 2013 M19 Jumadii Akliir 1434 H

Diundangkartpada tanggal

\i'LXtil Akhir 1434 )E//DAERAH il/^^ A /ry*L,DA, U

V- MARZUKI HAMID

19 Ju

MUHAM AD SYAHRIL

BERITA DAERAH KOTA LANGSA TAHUN 2013 NOMOR 4OO

LAMPIRAN :

PERATUP..AIIT 1VALIKCTA LAN GSANOMOR 49 TAHLIN 2012

TENTANG PEDOMAN PENGGI.INAAN ALOKASIDANA GAivfPOI{G KOTA LANGSA

I. FORMAT SURAT PERNYATAAN GEUCHIK

PEMERINTAH KOTA LAITIGSA

KECAMATAN .... o.. ....... .... r........ o . c 'GJLMPONG !. r. !. s. GC + t !. ! ci G. r. o! | r r rr.

SURAT PERNYATAAN

Nomor: IKAIVI l2A-...

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaJ a b a t a n: Geuchik GamPong

Alamat : GamPong...

dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima bantuan dana Alokasi Dana

Gampong (ADG) dari Pemerintah Kota Langsa melalui Badan Pemberdayaan

Masyarakat Kota Langsa Tahun Anggaran yang ditransfer ke rekening

gampong sejumlah Rp. ............,- (... .....). Maka saya terima dana tersebut,

saya berjanji :

1. bahwa saya akan menggunakan ADG tersebut sesuai dengan ketentuan yang

berlaku;

2. bahwa saya akan mempertanggung-jawabkan penggunaan ADG baik fisik

maupun kelengkapan administrasi keuangan sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

GamPong .. '......2O...'

Geuchik GamPong

f---;_-lI npoooo

I

II. FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARANNomr.rr : ......... Tturggai

Kepada:Pirnpinan Bank

Di-Langsa

Sehubungan DPA - SKPD Nomor .Tahun Anggran......, bersama ini kami ajukan

Pcrmintaan untuk pcmbayaran scbagai bcnkui :

l. Jumlah pembayaran : Rp. ... ... ..

2. Untuk Keperluan

Atas nama

Alamat

Nomor Rekening

BANK

Unsur Tim Teknis

KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKATK-CTA T,ANGSA

( Tanda Tangan ){ Narrra Lengkao }

( Pangkat )(NP)

3.

4.

5.

6. Rincian Penggunaan

NO URAIAN KEGIATAN JUMLAH

rilfr l IIJ UL?l!fla.r-[D_-If u.

No NAMA JABATAN PARAF

I Sekretaris

2 Kabid. UEMG

3 Kasubbid Pemb GamPong

4 Bendahara

III. FORMAT TANDA PENBRIMAAN

Nomorivi.A.TahunPos no

AsiiKeduaKetisaKeempat

TANDA PENERIMAAN

SUDAH TBRIMA : Bendahara Gampong """"I(6gamatan .........

UANG BANYAKNYA : ( ........r............."""""""' !

YAITI.J

Setuju di BaYar

Geuchik

Gampong, .......... !.r...Yang Menerima,

Terbilang Rp.Barang2 / Pekerjaan yarug telah diterimalDiselenggarakan dengan semp\rrna.

Nama :

Pekeqiaan :

Alarrrat :

Pembayaran disetujui

Yang MembayarBendahara GamPong

(Namal

IV. FORMAT LEMBARAN KEGIATAN (LK)

LEMBARAT{ KTGIATAN { LK I

1. program : Peningkatan Keberdayaan Masyarakat Pedesaan

Z. Kegialan : Dana Operasional Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring

dan EvaluasiAlokasi Dana Gampong {ADG)

3. Lokasi : GamPongKecamatan

4. Jumlah Dana : RP. ( )

5. Waktu Pelaksanaan : Tahun Anggaran

6. Sumber Dana : APBK Kota Langsa

7. Rincian Penggunaan Dana :

Mengetahui,

Ketua Tuha Peut, Geuchik GamPong'

Gampong,

Ketua Tim Pengelola,

VL KODE REKENING URAIAN KEGIATANJUMLAHSATUAN

HARGASATUAN

( Rp)

JUMLAH(Rp)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

inseniif Tim Pengeioia AiokasiDana Gampong- Penanggung Jawab- Ketua- Sekretaris- Bendahara- Anggota

i:::i- *:**i:

:

I Operasional Pemerintah GamPongI

i-t-......t_

Operasional Tuha Peut GamPong

Kepemudaan GamPong

Biaya Perjalanan Dinas Pejabat/

Perangkat GamPong

1 Orang1 Orang1 Orang1 Orang4 Orang

V. FORMAT DAFTAR PENGGUNAAN DANA ADG

DAIT'TAR PENGGUNAAN ALOKTSI DANA GAMPONG

Gampong : ....Kecamatan : ...'

Gampong,

Ketua Tim Pengelola ADG Bendaharawan

Mengetahui;Geuchik

NO URAIAN KEGIATAN VOLUMEHARGA

SATUAN {Rp}JUMLAEI

tRpl

JUMLAII

VI. FORMAT SPECIMENT TANDA TANGAN

SPECIMENT TANDA TANGAN

Gampong,

Geuchik,....

KetuaTim Pengelola

VII. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB ADG

Nomor:

1. Nama Gampong2. Kecamaian3. Nomor SPP4. Tanggal SPP5. Jumiah Dana : Rp.

Gampong

tangan dibawah ini Geuchik GampongYang bertanda

bahwa sayaGampong

bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran Alokasi Danayang titufr- dibayar lunas oleh Bendaharawan Gampong

..... . .. ...: kepada yang berhak menerima denganperincian sebagai berikut :

Bukti-bukti tersebut sebagaitnanayang terlampir dan disimpan sebagai arsip,

untuk kelengkapan Administrasi keperlual Pemeriksaan aparat pengawasa-n

l-ungsionaJ.

Demikian surat pernyataan ini dibuat denngan sebenarnya.

Geuchik Gampong

NO PENERIMAURAIAN

PENGELUARANBUKTI / KIIITtANSI JUMLAH

( Rp!TANGGAL NOMOR

JUMLAH

VIII. FORMAT SURAT USULAN ADG

NomorLarnpiranPeriha-l

, t iSrtu) Berkas: Usulan ADG

GampongKeparia Yth;Kepala Badan PemberdayaaoMasyarakat Kota Langsa

di-Langsa.

1. Sehubungan dengan Peraturan wa-likota Langsa NomorTahuir 'langgal ln{i.... .....H, tentangpedomal Penggunaan Alokasi Dana Gampong (ADG) KotaLangsa Tahun Anggaran bersama ini kami usulkanADG Kecamatan Sejumlah RP'

(....... .....).

2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut kamilampirkan persyaratannya sebagai berikut :

a. l{omor- Rekeni.ng Bank . .. An Gainpong

b. Speciment tanda tangan Tim Pengelola ADGc. Lembaran i{egiatan ( LK ) l0}a/" x Pagu Danad.. Daftar Penggunaan Alokasi Dana Gamponge. Keputusan Ka. Badan Pemberdayaan Masyarakat

Pengeloia ADG GamPong

KotaTim

3. Demikian kami sampaikan untuk dimaklumi, ataspertimbangannya kami ucapkan terima kasih.-

Geuchik GamPong