SURAT PERNYATAAN (untuk transaksi outgoing transfer dalam hal tidak terdapat dokumen pendukung sesuai

daftar lampiran dokumen pendukung dalam Surat Edaran No. 18/23/DSta)

DECLARATION LETTER(for outgoing transfer transactions in the absence of supporting documents as listed in a Circular Letter number 18/23 / DSta)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

The undersigned:

Nama Lengkap

Full Name

NPWP/No. Identitas Lainnya*

NPWP/Other Identification No.

Alamat

Address

Jabatan

Title

dalam hal ini bertindak dalam kapasitas saya: (pilih salah satu)

in this matter acting for and on behalf of: (please select one)

selaku pribadi (untuk nasabah perorangan)

as an individual (for individual customer)

selaku wakil berwenang dari dan sah bertindak untuk (untuk nasabah perusahaan)

as authorized signer of and validly act on behalf of (for corporate customer)

Nama Perusahaan

Company Name

NPWP Perusahaan

Company NPWP No.

Alamat Perusahaan

Company Address

dengan ini menyatakan bahwa transaksi saya/kami berupa transfer dana keluar (outgoing transfer) dalam valuta asing dengan nilai

setara di atas USD100,000.00 (seratus ribu dolar Amerika Serikat) tidak memiliki dokumen pendukung sebagaimana yang disyaratkan

dalam Lampiran I Surat Edaran Nomor 18/ 23/DSta tanggal 26 Oktober 2016.

hereby declare that my/our outgoing transfer in foreign currency exceeding an amount equivalent to USD 100,000 (One hundred

thousand US Dollar), does not have any supporting documentation as required in Appendix I of Circular Letter No. 18/23/DSta dated

26 October 2016.

Dalam hal ini, transaksi tersebut bertujuan untuk / In this matter, the purpose of such transaction are:

……….………………………………….……………………………………………………………… (jelaskan secara rinci/please elaborate)

Sebagai bukti, bersama ini kami sampaikan dokumen pendukung atas pernyataan kami.

As evidence, herewith we provide supporting document(s) to our declaration.

Saya/Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran pernyataan saya/kami ini berikut dokumen pendukungnya dan atas segala

hal yang timbul dari pernyataan saya/kami ini.

I am / We are fully responsible on the correctness of this Declaration Letter and its supporting document(s) and any consequences

that may arise from this my/our declaration hereunder.

…………………… (kota/city), …………………………(tanggal/date)

Nama lengkap/full name: *antara lain/for example: KTP, SIM, Paspor, KITAS

:

:

:

:

:

:

: