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Dott.ssa Claudia Ciabatta
Psicologa Psicoterapeuta
Dr.ssa Francesca Barbanera
Neuropsichiatra infantile
U.O.S. Neuropsichiatria infantile
Psicologia clinica dell’età evolutiva
Responsabile: Dr. Angiolo Pierini
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Bambini con difficoltà comportamentali
Compromissione
funzionale
Descrizione
qualitativa
Neurosviluppo
Durata
Intensità
Frequenza
Contesti
Aspetti
Emotivo
relazionali
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Bambini con difficoltà comportamentali
Inquadramento diagnostico
• Disturbo del comportamento
• Disturbi del neurosviluppo con diff. comportamentali secondarie
• Dist. del comportamento con difficoltà di apprendimento ed emotivo relazionali secondarie
• Disturbo del comportamento in comorbidità con altri disturbi del neurosviluppo e/o psicopatologici
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Bambini con difficoltà comportamentali
Dist. del neurosviluppo
•Disabilità intellettiva
•Disturbo linguaggio
•Disturbo apprendimento
•ADHD
•Disturbi dello Spettro
autistico
Dist. pscicopatologici:
•Disturbi del comportamento
•Disturbi dell’ umore
•Dist. Ansia
•Disturbi psicotici
•…
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DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
disregolazione emotiva e comportamentale
violazione dei diritti degli altri
attivazione di condotte in contrasto con norme sociali e con le figure che rappresentano l’autorità
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DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
Comportamenti esternalizzanti
Dimensione temperamentale
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DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
• Bambini in età prescolare, scolare, preadolescenziale, adolescenziale
• Prevalenza maggiore nel sesso maschile
• Tra i disturbi che più frequentemente richiedono una consultazione nei Servizi NPI
• Problematiche di adattamento a contesti scolastici e sociali
• Talvolta contesti familiari multiproblematici
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DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
Individuazione
precoce
Intervento precoce
multimodale
Ripercussioni
positive sulla
famiglia
Prognosi
migliore
Adattamento
ai contesti di
vita
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INTERVENTO MULTIMODALE
• Intervento pscicoeducativo nei contesti di vita
• Interventi terapeutico-riabilitativi:
tecniche e strategie cognitivo-comportamentali
• Interventi psicoterapeutici soprattutto nelle fasi precoci sugli elementi emotivi-relazionali associati
• Intervento farmacologico
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Dist. del comportamento
Principali sistemi di classificazione
ICD.10
-Dist.condotta:
•Dist. Oppositivo-provocatorio
•Dist. Condotta con ridotta
socializzazione
•Dist. Condotta con normale
socializzazione
-Dist. misti della condotta e della
sfera emozionale
DSM-5
-Disturbi da comportamento
dirompente, del controllo degli
impulsi e della condotta:
•Dist. Oppositivo-provocatorio
•Dist. della condotta
•Dist. Esplosivo intermittente -Dist. da disgregolazione
dell’umore dirompente
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DISTURBO OPPOSITIVO-PROVOCATORIO • Modalità di comportamento marcatamente e persistentemente
negativista, ostile e provocatoria (almeno 6 mesi)
• Tendenza a sfidare frequentemente e attivamente le richieste o le regole degli adulti e infastidire deliberatamente le altre persone
• Facile irritabilità, ridotta tolleranza alla frustrazione, eccessiva suscettibilità personale
• Presenza di condotte vendicative
• La qualità e l’intensità dei comportamenti disfunzionali si discosta significativamente dal comportamento di un bambino della stessa età, genere e contesto culturale di riferimento
• Sono assenti gravi atti antisociali o aggressivi che violano la legge o i diritti degli altri
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DISTURBO OPPOSITIVO-PROVOCATORIO
Lieve: solo in un contesto
Moderato: in almeno due contesti
Grave: in tre o più contesti
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DISTURBO OPPOSITIVO-PROVOCATORIO
Può prevalere la componente:
•Emozionale: > irritabilità, ipersensibilità alle frustrazioni, eccessiva suscettibilità personale
•Comportamentale: condotte vendicative soprattutto nei confronti dei coetanei
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DISTURBO OPPOSITIVO-PROVOCATORIO
• Può manifestarsi sin dai primi anni di vita
• Significativa interferenza nelle strategie di adattamento e funzionamento affettivo-relazionale
• Fattore di rischio per l’evoluzione verso quadri psicopatologici nelle età successive
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DISTURBO DELLA CONDOTTA
• Comportamento ripetitivo e persistente con violazione dei diritti fondamentali degli altri oppure delle principali norme o regole sociali appropriate all’età
• Da 12 mesi, almeno 3 comportamenti:
a) Aggressione a persone e animali (minacce, usare armi, crudele fisicamente verso persone e/o animali)
b) Distruzione della proprietà (appiccare il fuoco)
c) Frode o furto (raggirare gli altri, furto nei negozi)
d) Gravi violazioni di regole (fughe da casa anche di notte)
e) Compromissione significativa del funzionamento sociale e scolastico
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DISTURBO DELLA CONDOTTA
• Esordio infantile ( < 10 anni) maggiore persistenza dei sintomi in età adulta; precoce instabilità e disfunzionalità familiare; più spesso associati a caratteristiche temperamentali e a profili cognitivi specifici e vulnerabilità genetica.
• Ad esordio pre e adolescenziale ( > 10 anni) più correlato a fattori di rischio ambientali che motivano un apprendimento sociale negativo (gruppo pari dissociali)
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DISTURBO DELLA CONDOTTA sottotipo “emozioni prosociali limitate”
(tratto calloso anaemozionale)
• Caratteristiche cliniche gravi
• Fattori di rischio genetici
• Correlati neurobiologici e neurobiochimici
• Specifici aspetti neuro cognitivi
• Condotte aggressive di tipo proattivo/predatorio (dominio o sopraffazione dell’altro)
• >deficit delle capacità di processazione emozionale e empatia
• Frequente sviluppo di altri disturbi psicopatologici
• Resistenza ai trattamenti farmacologici e non
• Possibile evoluzione in Disturbo antisociale di personalità
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DISTURBO DELLA CONDOTTA sottotipo “emozioni prosociali limitate”
(tratto calloso anaemozionale)
• Almeno due caratteristiche per almeno 12 mesi in diversi contesti e relazioni
• Caratteristiche:
scarso rimorso o scarso senso di colpa
Freddezza scarsa empatia
Non si preoccupa delle proprie prestazioni in ambito scolastico e lavorativo
Superficiale e anaffettivo
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DISTURBO DELLA CONDOTTA
(tratti CU lievi o assenti)
• Bambini e ragazzi con tratti CU più bassi hanno spesso un’emotività negativa, più problemi internalizzanti e difficoltà nella regolazione della rabbia
• Temperamento molto irritabile
• Disturbo oppositivo provocatorio nell’infanzia e disturbo della condotta in età adolescenziale e adulta
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DISTURBO ESPLOSIVO INTERMITTENTE
• Espressioni estreme di rabbia impulsiva incontrollabili, sproporzionate rispetto allo stimolo vissuto come provocazione
• Aggressioni verbali o fisiche a persone animali proprietà senza conseguenza in media 2 volte a settimana per 3 mesi
• 3 accessi comportamentali che implicano danneggiamento o distruzione di proprietà e/o aggressione fisica con lesioni, in un periodo di 12 mesi
• Non c’è premeditazione, sono reazioni impulsive
• Età minima di 6 anni
• Tali reazioni non sono spiegate da un altro disturbo mentale
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Comorbidità:
• ADHD:
• Disturbo oppositivo provocatorio (circa 40%)
• Disturbo della condotta (circa il 15%)
• Disturbi dell’apprendimento
• Disturbi d’ansia
• Disturbi dell’umore
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Comorbidità:
• Comorbidità molto frequente con il
Disturbo da deficit attentivo e iperattività(ADHD)
• Frequentemente l’ADHD precede la successiva insorgenza di un Dist. del comportamento
(DOP-D.Condotta) determinando talvolta quadri comportamentali più gravi
(> compromissione funzionale)
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Decorso del Disturbo – Deficit psicosociale
Sintomi nucleari
Inattenzione Iperattività Impulsività
Comorbidità psichiatriche Disturbi dirompenti del
comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)
Disturbi di ansia e di umore
+
Deficit funzionali Sé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze Delinquenza Scuola/ lavoro Difficoltà accademiche/
risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorative Casa Stress familiare Difficoltà come genitori Società Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali
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+
ICD-10 (HKD)
Disturbo dell‘attività e dell‘attenzione Inattenzione Iperattività Impulsività
Disturbo Ipercinetico della condotta
Disturbo della Condotta
DSM-5 (ADHD)
ADHD: tipo combinato Inattenzione Iperattività/Impuslività +
ADHD: prevalentemente di Tipo inattentivo Inattenzione
ADHD: prevalentemente di tipo iperattivo/ impulsivo
Iperattività/Impuslività
Differenza tra i criteri diagnostici del DSM-5 e ICD-10
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DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’
• Disturbo del neurosviluppo • Esordio precoce nell’infanzia • Eziopatogenesi multifattoriale • Elevata ereditabilità • Associato ad anomalie
neurobiologiche
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ADHD: caratteristiche
Età pre-scolare
•Elevata impulsività
•Disregolazione emotiva e
comportamentale
Età scolare
•Disattenzione
•Iperattività
•Diff. Pianificazione
•Disregolazione emotivo-Comp.
Adolescenza •Disattenzione
•Diff. pianificazione
•Riduz. Impulsività
•Diff. Emotivo-relazionali
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Strategie comportamentali Il comportamento avviene all’interno di un ambiente.
• Divenire “buoni osservatori” dei comportamenti dei vari membri del gruppo classe(insegnanti-allievi) e dell’interazione reciproca cambiamento
• Agire sull’antecedente e sulla conseguenza
Analisi del comportamento:
antecedente
comportamento
conseguenza
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Una precisa analisi delle situazioni
Antecedente: ciò che accade prima di un comportamento.
Descrivere le azioni del bambino e di chi ha interagito con lui
Comportamento: descrivere le azioni del bambino.
Conseguenza: cosa accade dopo il comportamento. Descrivere come reagiscono il bambino e gli altri(insegnanti-pari) RINFORZI
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Una precisa analisi delle situazioni
EE
Esercitazione!!
TIPOLOGIA COMPORTAMENTO PROBLEMA
ANTECEDENTE
COMPORTAMENTO
CONSEGUENZE
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Antecedente
Dalla possibilità di reagire ad un comportamento alla capacità di prevedere la condotta del bambino
Divenire abili nel riconoscere un determinato antecedente
agire d’anticipo
contenere le manifestazioni negative nelle fasi iniziali
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Antecedente (strategie)
Strutturazione dell’ambiente e delle attività
Pianificazione(problem solving)
Prevedibilità: attività programmate e “routinarie”
Esplicitare con chiarezza ed in forma positiva i comportamenti attesi durante lo svolgimento delle attività
Dare indicazioni semplici e brevi, con eventuali supporti visivi e temporali, tenendo conto dei tempi di attenzione dell’allievo
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Antecedente(strategie)
Antecedente Comportamento negativo
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Problem solving: agire di anticipo e con un piano
• L’insegnante funge da modello nell’utilizzo del piano di soluzione.
• Identificato l’antecedente si inizia a formulare un piano di azione insieme al bambino per affrontare la situazione utilizzando le autoistruzioni e seguendo i 5 passi.
• Uno stile di pensiero per affrontare qualsiasi situazione, che gli allievi apprenderanno come una abitudine.
• Necessario gratificare e rinforzare l’impegno e i tentativi dell’allievo nell’uso di questa strategia.
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Problem solving: Piano di soluzione
1) Qual è esattamente il problema?
2) Penso tutte le soluzioni possibili
3) Considero con attenzione le alternative
4)Formulo un piano dettagliato
5)Verifica dell’esecuzione: piano e obiettivo
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Comportamento Non tutti i comportamenti negativi sono ugualmente gravi
Lievemente negativi: comportamenti disturbanti
(es. protestare per ogni divieto; essere dispettosi con i compagni)
Moderatamente negativi: comportamenti che si ripetono che riguardano la trasgressione delle regole
Gravemente negativi: azioni che possono causare danno fisico o morale a persone e cose.
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Comportamento
COMPORTAMENTI LIEVI
COMPORTAMENTI MODERATI
COMPORTAMENTI GRAVI
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Conseguenza Rinforzo positivo: conseguenza piacevole che segue un
comportamento e aumenterà la probabilità che si ripresenti
Rinforzo negativo: conseguenza spiacevole che riduce la probabilità che si ripeta quel comportamento a cui viene applicata (costo della risposta)
I rinforzi positivi e negativi ad un determinato comportamento vanno comunicati precedentemente al bambino
CONTRATTO
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sistema a gettoni
Rinforzo positivo: Token economy sistema a punti
Bambini meno sensibili verso gli elogi sociali e l’attenzione da parte degli adulti, necessitano di programmi di rinforzo che li possano aiutare ad apprendere comportamenti più adeguati
• Stabilire mete raggiungibili in quel periodo dal bambino
• Considerare i comportamenti positivi emergenti e rinforzarli per stabilizzarli
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Sistema a gettoni Bambini di età compresa tra i 4 e i 7 anni
Sistema a gettoni approccio organizzato, sistematico ed equo nella gestione del comportamento
Gettone viene poi scambiato con una attività piacevole per il bambino, un privilegio.
• Si costruisce un contenitore per mettere i gettoni, tenuto dall’insegnante
• Si scelgono con il bambino le attività “target”
• L’insegnante stabilisce il quantitativo di ricompensa per ogni attività “target”
• Stabilire i premi corrispettivi ai gettoni a breve-medio-lungo termine
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Sistema a punti Età > 8 anni
Si usano i punti come rinforzo
Es. Si può usare un block notes come se fosse un “libretto degli assegni”: creare 5 colonne(data-breve annotazione sul comportamento-quantità di punti guadagnati-quantità punti spesi per un’attività di ricompensa-saldo)
Il sistema a punti è simile a quello a gettoni, la differenza che per i punti si prevedono in maggiore quantità rispetto ai gettoni.
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Rinforzi positivi Piano di rinforzo per azioni positive nuove
Comportamento
Mete parziali
Rinforzi Dopo quanto tempo si cambia meta
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Conseguenza: c. lievemente negativi
Ignorare “SEMPRE” i comportamenti lievemente negativi
1) Inizialmente > frequenza del comportamento
2) Estinzione del comportamento
Fornire all’allievo modalità adeguate
ad es. per esprimere i suoi bisogni, fare delle richieste e per tollerare una eventuale risposta negativa alle sue richieste.
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Conseguenza: c. moderatamente negativi
Costo della risposta: a. Perdita di un privilegio o di un premio promesso o di
un’attività piacevole “pagare pegno” “es. infrazione codice della
strada”
• Pegno proporzionato alla gravità dell’azione
• Stabilito il costo della risposta è necessario che l’insegnante rispetti quanto stabilito.
• Fornire modalità di comportamento adeguate alternative a quelle messe in atto.
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Conseguenza: c. gravemente negativi
Costo della risposta:
b. sottoponendo l’allievo a una situazione che si è constatata per lui
spiacevole(punizione) oppure nota di demerito, sospensione.
-evitare toni aggressivi nel comunicare la punizione
-cercare di individuare e rinforzare appena possibile un comportamento positivo
• Fornire modalità di comportamento adeguate alternative a quelle messe in atto.
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Insegnamento mediato da pari
Cooperative learning
Tutoring
Peer teaching
• Rispondono ai bisogni di allievi con funzionamento scolastico differente.
• Raggiungimento di un apprendimento più efficace
• Ricadute positive sugli aspetti relazionali e psicologici di tutto il gruppo classe
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Cooperative learning • Apprendimento in piccoli gruppi
• Aiuto reciproco
• Corresponsabilità in un reciproco percorso
• Sviluppo di abilità e competenze sociali
L’insegnante svolge la funzione di facilitatore ed organizzatore delle attività:
• Strutturazione degli ambienti di apprendimento
• Facilita un clima relazionale positivo
• Stimola il problem solving di gruppo
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Tutoring Si affidano ad un allievo specifiche responsabilità di tipo
educativo e didattico nei confronti di un altro alllievo
Peer teaching Realizzazione di compiti didattici a studenti che sono alla pari
come livello di apprendimento.
• Piccoli gruppi e discussione fino ad arrivare alla formulazione di una ipotesi di risoluzione
• Confronto delle varie ipotesi tra i gruppi
• Definizione scritta delle varie ipotesi emerse dopo il confronto
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Benessere psicologico
e
migliore apprendimento
Strategie
metacognitive
Insegnamento
mediato
da pari
Strategie
comportamentali
Assessment funzionale