upaya pencegahan.pdf

UNIVERSITAS INDONESIA

UPAYA PENCEGAHAN BAHAYA KERUSAKAN

DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN JAKARTA

SKRIPSI

NADYA HAIRANI

0806392804

FAKULTAS ILMU PENGETAHUAN BUDAYA

DEPARTEMEN ILMU PERPUSTAKAAN DAN INFORMASI

PROGRAM STUDI ILMU PERPUSTAKAAN

DEPOK

JULI 2012

Upaya pencegahan..., Nadya Hairani, FIB UI, 2012

UNIVERSITAS INDONESIA

UPAYA PENCEGAHAN BAHAYA KERUSAKAN

DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN JAKARTA

SKRIPSI

diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh

gelar Sarjana Humaniora

NADYA HAIRANI

0806392804

FAKULTAS ILMU PENGETAHUAN BUDAYA

DEPARTEMEN ILMU PERPUSTAKAAN DAN INFORMASI

PROGRAM STUDI ILMU PERPUSTAKAAN

DEPOK

JULI 2012


ii Universitas Indonesia


iii Universitas Indonesia


iv Universitas Indonesia


v Universitas Indonesia

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kepada Allah SWT, yang telah memberikan

berkat, rahmat dan juga limpahan hidayah kepada hambanya, sehingga penulis

dapat meraih gelar Sarjana Humaniora. Dalam menyusun skripsi ini, penulis

menemui banyak hambatan, namun karena adanya bantuan dari berbagai banyak

pihak maka skripsi ini dapat terselesaikan dengan baik. Oleh karena itu penulis

ingin mengucapkan terima kasih kepada:

1. Ayah, Mama, Yuki, Arif, dan Mbak Rohati yang telah terus mendukung

penulis dan memberikan doa yang tidak putus-putus selama proses

menyelesaikan skripsi ini.

2. Ibu Anon Mirmani, selaku dosen pembimbing yang terus memberikan

masukan untuk penulisan skripsi ini sehingga bisa menghasilkan sebuah

mahakarya.

3. Ibu Utami Hariya, ibu Wiwiet M., dan kak Yeni selaku dewan penguji

yang telah memberikan berbagai macam perbaikan demi revisi ini.

4. Para dosen-dosen Program Studi Ilmu Perpustakaan dan Informasi yang

telah memberikan ilmu kepada penulis selama 4 tahun ini.

5. Geng CAPS tersayang; Shanty, Nurul, Rizka, dan Susi, terima kasih untuk

segala gosip, canda, dan haru yang telah kita jalin bersama ini.

6. Reza, Niko, Udin, Bagus, Fine, Peppy, Revany, Riva, Lala, Cikur, Sapto,

Rengga, Yuda, Amu, Fahmi, Iqbal, Yani, Dita, Melisa, Weni, Devita,

Ressa, Uni, Raya, Oneng, dan keluarga besar JIP 2008 lainnya terima

kasih untuk segala kenangannya yang telah diberikan selama 4 tahun

terakhir ini.

7. Macin, Ina, Herning, Tanti, Eca, dan Uli terima kasih untuk segala

dukungan dan pengertiannya. Semoga kalian juga bisa cepat menyusul.

8. Dita, Ilmi, Annisa, Andjar, Azmi, dan Nana yang telah membantu dalam

pengeditan naskah ini.

9. Keluarga besar IMASIP UI terima kasih untuk doa dan dukungannya.

10. Hilmi, Ade, Dian, Tika, Kiki, Nisa, Widuri, Itha, Aisya, dan Bang Mamat.


vi Universitas Indonesia

11. Pihak RSUD Tarakan Jakarta yang telah memberikan banyak bantuan

pada pengambilan data di lapangan.

12. Serta pihak-pihak lain yang tidak dapat disebutkan namanya satu persatu,

terima kasih atas segalanya yang telah diberikan kepada penulis.

Jakarta, Juli 2012

Nadya Hairani


vii Universitas Indonesia


viii Universitas Indonesia

ABSTRAK

Nama : Nadya Hairani

Program Studi : Ilmu Perpustakaan

Judul : Upaya Pencegahan Bahaya Kerusakan dan Pemeliharaan

Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Jakarta

Penelitian ini membahas mengenai proses/kegiatan pemeliharaan dan pencegahan

bahaya terhadap rekam medis RSUD Tarakan Jakarta. Tujuan dari penelitian ini

adalah untuk mengetahui faktor-faktor apa saja yang dapat memicu terjadinya

kerusakan/bahaya pada unit rekam medis RSUD Tarakan Jakarta dan juga

mengetahui tindakan-tindakan pencegahan minimal apa saja yang telah dilakukan

oleh pihak rumah sakit dalam melindungi rekam medis para pasiennya. Penelitian ini

menggunakan metode studi kasus dengan pendekatan kualitatif. Hasil dari penelitian

ini adalah lahirnya sebuah contoh Standard Operational Procedur (SOP)

penanggulangan bencana yang diaplikasikan pada unit rekam medis RSUD Tarakan

Jakarta untuk melindungi rekam medis yang telah dimiliki.

Kata kunci:

Program pemeliharaan arsip vital, rekod vital, rekam medis, rumah sakit.


ix Universitas Indonesia

ABSTRACT

Name : Nadya Hairani

Study Program : Library Science

Title : The Effort of Damage Prevention and Maintenance of

Medical Record in Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan

Jakarta

This study focused about the maintenance and the prevention of breakage towards

medical record in RSUD Tarakan Jakarta. The aim of this study are to identify some

factors which can trigger the damage or disaster to medical record unit at hospital and

that hospital management has done to their patients medical records. This study used a study case method with qualitative approaches. The result from this study is a

sample of standard operational procedure of disasters countermeasure which will implied in medical records unit of RSUD Tarakan Jakarta to protect their medical

records.

Keywords:

Vital records maintenance program, vital records, medical records, hospital.


x Universitas Indonesia

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME. ii

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS... iii LEMBAR PENGESAHAN............................................................. iv

KATA PENGANTAR...................................................................... v

LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH..... vii

ABSTRAK........................................................................................ viii

ABSTRACT...................................................................................... ix

DAFTAR ISI............................. x

DAFTAR GAMBAR........................................................................ xii

DAFTAR TABEL............................................................................. xiii

DAFTAR LAMPIRAN..................................................................... xiv

1. PENDAHULUAN........................................................................ 1 1.1. Latar Belakang 1 1.2. Rumusan Masalah ... 3 1.3. Pertanyaan Penelitan... 3 w w 1.4. Tujuan Penelitian .. . 3 1.5. Manfaat Penelitian .......... 4 1.6. Ruang Lingkup ........... 4 1.7. Kerangka Berpikir............................................................... 4

2. TINJAUAN LITERATUR ............................ 6 2.1. Arsip dan Rekod.................................................................. 6

2.1.1. Pengertian Arsip dan Rekod.................................... 6 2.1.2. Karakteristik Rekod................................................. 7 2.1.3. Daur Hidup Rekod................................................... 9 2.1.4. Manajemen Rekod................................................... 10

2.1.4.1. Pencatatan.................................................. 11 2.1.4.2. Pendaftaran................................................ 11 2.1.4.3. Klasifikasi.................................................. 12 2.1.4.4. Tingkat Keamanan dan Akses................... 12 2.1.4.5. Identifikasi Status Disposisi...................... 13 2.1.4.6. Penyimpanan.............................................. 13 2.1.4.7. Penggunaan dan Pelacakan........................ 14 2.1.4.8. Implementasi Disposisi.............................. 15

2.1.5. Alih Media............................................................... 16 2.2. Rekam Medis .................. 17

2.2.1. Pengertian Rekam Medis......................................... 17 2.2.2. Jenis dan Isi Rekam Medis ................. 18 2.2.3. Manfaat Rekam Medis ................ 20 2.2.4. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis ............. 20 2.2.5. Kepemilikan Rekam Medis.............. 21 2.2.6. Penyimpanan dan Pemusnahan Rekam Medis........ 21 2.2.7. Kerahasiaan Rekam Medis ..................... 22

2.3. Arsip Vital .......................................... 24


xi Universitas Indonesia

3. METODE PENELITIAN .. 27 3.1. Pendekatan Penelitian ..... 27 3.2. Subjek dan Objek Penelitian ....... 27 3.3. Informan.. 27 3.4. Tahapan Penelitian .. 28

3.4.1. Tahap Pengumpulan Data Penelitian .. ... 28 3.4.2. Tahap Analisis dan Interpretasi Data Penelitian.... 29 3.4.3. Tahap Penyajian Data dan Penarikan Kesimpulan. 29

4. HASIL PENELITIAN 30 4.1.Profil RSUD Tarakan Jakarta... 30

4.1.1. Sejarah RSUD Tarakan 30 4.1.2. Keadaan Geografis Sekitar RSUD Tarakan............. 30

4.2. Unit Rekam Medis RSUD Tarakan..................................... 31

4.3.Analisis Data. 32 4.3.1. Penciptaan Rekam Medis. 32 4.3.2. Penggunaan Rekam Medis... 34 4.3.3. Pemeliharaaan Rekam Medis... 41 4.3.4. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis............ 45 4.3.5. Pengkajian Resiko Bencana..................................... 47 4.3.6. Alih Media............................................................... 56

5. KESIMPULAN DAN SARAN... 58 5.1.Kesimpulan... 58 5.2.Saran. 59

DAFTAR PUSTAKA... 61

LAMPIRAN.. 64


xii Universitas Indonesia

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1. Kerangka berpikir.. 5 Gambar 2.1. Daur hidup rekod... 9 Gambar 4.1. Peta lingkungan daerah sekitar RSUD Tarakan........ 31

Gambar 4.2. Floor plan URM RSUD Tarakan... 32 Gambar 4.3. Contoh terminal digit filing....... 34 Gambar 4.4. Kebocoran yang terjadi didepan ruang URM........ 53 Gambar 4.5. Keadaan ruang filing. ....... 54 Gambar 4.6. Keadaan ruang logistik.............. 55


xiii Universitas Indonesia

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1. Profil Informan........................................................... 27

Tabel 4.1. Hubungan antara suhu dan kelembapan relatif......... 50


xiv Universitas Indonesia

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Bagan......................................................................... 64

Lampiran 2 Transkrip Wawancara 67 Lampiran 3 Usulan SOP Penanggulangan Bencana.. 75


1

Universitas Indonesia

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pembukaan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 mengenai Praktik

5Kedokteran menyatakan bahwa pembangunan kesehatan ditujukan untuk

meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang

dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu

unsur kesejahteraan umum sebagaimana dimaksud dalam Pembukaan Undang-

Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

Pelayanan kesehatan yang baik harus disertai dengan kualitas pelayanan

medis yang baik dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Untuk mencapai

kualitas pelayanan yang baik tentu perlu dibantu dengan faktor-faktor lain, seperti

pelayanan yang baik dari para tenaga medis (dokter, perawat, terapis, paramedis,

dan apoteker), administrasi rumah sakit yang tertata dengan baik, dan lainnya.

Administrasi rumah sakit yang baik dapat dilihat melalui pengelolaan manajemen

rumah sakit yang terorganisir dengan baik.

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Tarakan yang berlokasi di Jalan

Kyai Caringin no. 7 Jakarta, merupakan jenis rumah sakit umum yang setiap

harinya ramai dikunjungi oleh masyarakat. Kebanyakan dari masyarakat yang

mengunjungi rumah sakit ini adalah golongan menengah kebawah, karena harga

pelayanan medis yang disediakan tergolong murah dan dapat dijangkau oleh

masyarakat. Dengan banyaknya jumlah pasien yang datang setiap harinya, tentu

saja rumah sakit tersebut menghasilkan banyak arsip sebagai hasil dari kegiatan

memeriksa para pasien.

Arsip merupakan catatan tertulis setiap transaksi yang pernah dilakukan

suatu perusahaan yang berguna sebagai bukti kegiatan perusahaan atau organisasi

yang membuatnya. Bentuk arsip itu dapat berupa formulir, catatan pengeluaran

keuangan, invoice pajak, slip gaji, dan lainnya. Pada dunia kesehatan atau

kedokteran, rekam medis merupakan salah satu bentuk rekod atau dokumen yang

terdaftar secara klinis, ilmiah, dan legal yang berhubungan dengan perawatan

kesehatan pasien yang merekam data-data penting yang disusun secara berurutan


2


sesuai dengan tanggal kejadian untuk dapat melakukan diagnosis penyakit pasien

diikuti dengan tindakan dan hasil akhirnya (Goel, 2001: 224).

Rekam medis memiliki peranan yang penting karena rekam medis

merupakan catatan yang harus dijaga keberadaannya dan kerahasiaannya.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (PERMENKES) No:

269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang

berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan,

pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan

praktik kedokteran wajib membuat rekam medis dimana dokter harus melengkapi

isi rekam medis setelah pasien mendapatkan pelayanan kesehatan.

Rekam medis merupakan jenis arsip yang berbeda dengan arsip pada

umumnya, namun pengelolaan rekam medis itu sendiri dapat disesuaikan dengan

pengelolaan arsip pada umumnya. Medical record, although hearsay, are

generally admissible into evidence under the Business Records Rule - rekam

medis, meskipun masih merupakan rumor, namun secara umum dapat

dikategorikan atau dijadikan sebagai barang bukti dibawah kebijakan bisnis rekod

(AHIMA, 2012: 453).

Mengingat pentingnya nilai rekam medis tersebut, maka rekam medis

dapat dikategorikan kedalam bentuk arsip vital. Arsip vital adalah arsip yang

keberadaannya merupakan persyaratan dasar bagi kelangsungan operasional

pencipta arsip, tidak dapat diperbaharui, dan tidak tergantikan apabila rusak atau

hilang. (UU 43/2009).

Berkas rekam medis pasien menjadi milik lembaga kesehatan yang

membuat rekam medis tersebut, sedangkan isi rekam medis tersebut menjadi

milik pasien. Pengelolaan rekam medis harus benar-benar dikelola dengan baik

untuk menghindari berbagai macam resiko yang dapat terjadi.

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Tarakan berada dekat dengan

perumahan masyarakat yang padat, daerah perkantoran dan pasar, juga jalan raya.

Disebelah rumah sakit ini terdapat Kali Cideng yang berhubungan dengan Banjir

Kanal Barat dimana aliran sungai ini biasanya terjadi banjir. Meskipun rumah


3


sakit ini telah direnovasi (perluasan dan peninggian bangunan) tapi tetap saja

dapat mengundang berbagai resiko yang tidak dapat diprediksi oleh manusia.

Resiko tersebut bisa berupa rusaknya rekam medis yang diakibatkan oleh

faktor lingkungan (suhu ruangan, kelembaban relatif, dan lainnya) dan hilangnya

rekam medis yang disebabkan oleh bencana, baik bencana alam (gempa bumi,

banjir, tsunami) dan bencana non alam (vandalism dan terrorism).

Untuk menghindari serangkaian peristiwa tersebut, maka dibuatlah suatu

tindakan untuk meminimalisirkan kerusakan sebelum terjadi kerusakan yang lebih

besar. Tujuannya adalah untuk meningkatkan kewaspadaan dan kesiagaan dalam

menghadapi dan menanggulangi bahaya yang akan terjadi sehingga dapat

mengurangi jumlah korban dan kerugian materi.

1.2. Rumusan Masalah

Mengingat pentingnya peranan rekam medis baik bagi pasien maupun

rumah sakit itu sendiri, maka diperlukan suatu prosedur standar operasional dalam

melakukan pengelolaan dan pencegahan bahaya terhadap rekam medis. Unit

rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan belum memiliki suatu prosedur

standar yang secara khusus diaplikasikan pada unit rekam medis itu sendiri. Maka

dari itu penulis ingin melakukan penelitian berjudul Upaya Pencegahan Bahaya

Kerusakan dan Pemeliharaan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah

Tarakan.

1.3. Pertanyaan Penelitian

1. Apa saja faktor-faktor yang berpotensi menimbulkan bahaya bagi unit

rekam medis?

2. Bagaimana tindakan pencegahan minimal yang telah diupayakan oleh

pihak unit rekam medis (manajemen) rumah sakit?

1.4. Tujuan Penelitian

1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang mampu memberikan potensi bahaya

pada unit rekam medis.


4


2. Mengetahui upaya pencegahan yang telah dilakukan oleh pihak unit rekam

medis dalam menyelamatkan atau melindungi rekam medisnya.

1.5. Manfaat Penelitian

1.5.1. Bagi Rumah Sakit

Penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai masukan dalam

melakukan kegiatan pencegahan dan pemeliharaan rekam medis pada unit

rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan.

1.5.2. Bagi Fakultas Ilmu Pengetahuan Budaya (FIB)

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan referensi dan masukan bagi

pihak-pihak yang memerlukan informasi mengenai kegiatan pencegahan

dan pemeliharaan rekam medis.

1.5.3. Bagi Peneliti

Peneliti dapat memperoleh pengalaman dalam melakukan penelitian

terutama mengenai program pencegahan dan pemeliharaan rekam medis.

1.6. Ruang Lingkup Penelitian

Penelitian ini dilakukan di unit rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah

Tarakan, Jakarta. Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif. Metode yang

akan digunakan adalah wawancara semi-terstruktur dengan beberapa narasumber

yang berada didalam lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan serta

observasi partisipan.

1.7.Kerangka Pemikiran

RSUD Tarakan dalam melakukan kegiatannya yaitu melayani orang sakit,

menghasilkan rekam medis sebagai hasil dari kegiatan tersebut. Rekam medis

merupakan bagian dari sistem manajemen rekod yang mengelola keseluruhan

sistem pengelolaan rekam medis itu sendiri. Mengingat pentingnya peran rekam

medis, maka rekam medis memerlukan perlindungan untuk menyelamatkan

informasi yang terkandung didalamnya. Perlindungan rekam medis ini berada

disalah satu program manajemen arsip vital, yaitu bagian pemeliharaan. Program

perlindungan ini digunakan untuk melindungi rekam medis dari segala bentuk


5


kerusakan atau bahaya yang dapat terjadi. Pengelolaan rekam medis dilakukan

berdasarkan dengan pengelolaan atau manajemen kearsipan. Untuk melakukan

penelitian ini, yang dilaksanakan di RSUD Tarakan ini, maka peneliti

menggunakan pendekatan kualitatif dengan menggunakan metode observasi

partisipan, wawancara, dan studi literatur. Berikut ini adalah gambaran kerangka

berpikir.

Tabel 1.1. Kerangka Berpikir

Rekam Medis

Creation Distribution Use Maintenance Disposition

Pendekatan Kualitatif

Studi Pustaka Observasi Wawancara


6 Universitas Indonesia

BAB II

TINJAUAN LITERATUR

2.1. Arsip dan Rekod

2.1.1. Pengertian Arsip dan Rekod

Read-Smith (2008: 4) mendefinisikan rekod sebagai stored information

made or received by an organization that is evidence of its operations and has

value requiring its retention for a specific period of time informasi terekam,

baik melalui media maupun karakteristik, yang diciptakan atau diterima oleh

suatu organisasi yang menunjukkan bukti atas suatu tindakan dan memiliki nilai

guna sesuai dengan masa retensinya.

Ira Penn (1994: 3) menyatakan bahwa rekod adalah any information

captured in reproducible form that is required for conducting business

informasi terekam yang bentuknya bisa diperbaharui yang diperlukan untuk

melakukan kegiatan.

Menurut pernyataan Read-Smith (2008: 220) mengenai arsip adalah

archives are the records created or receival and accumulated by a person or an

organization in the conduct of affairs and preserved because of their historical or

continuing value arsip adalah rekod yang diciptakan atau diterima dan

diakumulasikan oleh seseorang atau organisasi dalam melakukan kegiatan dan

menjaganya karena nilai historisnya atau karena memiliki nilai guna.

Kennedy (1998: 7) menjelaskan pengertian arsip dengan mengutip

pernyataan dari Standards Australia 1996, yaitu achives are those records which

are appraised as having continuing value for a range of reasons, including

administrative, legal, or historical arsip adalah rekod yang masih memiliki nilai

guna kelanjutan dengan sejumlah alasan, termasuk masalah administratif, hukum,

atau bersejarah.

Sehingga dapat disimpulkan bahwa rekod merupakan bagian dari arsip

yang bersifat aktif atau lebih sering dikenal dengan istilah arsip dinamis,

sedangkan penggunaan kata arsip merujuk pada jenis arsip statis. Di Indonesia,

penggunaan kata rekod tidak begitu lazim dan lebih dikenal dengan istilah arsip

saja. Undang-undang no. 43 tahun 2009 mengenai kearsipan menjelaskan


7


pengertian arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk

dan media sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi yang

dibuat dan diterima oleh lembaga negara, pemerintahan daerah, lembaga

pendidikan, perusahaan, organisasi politik, organisasi kemasyarakatan, dan

perseorangan dalam pelaksanaan kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan

bernegara.

Pada penelitian ini, peneliti akan menggunakan istilah arsip (arsip

dinamis) atau rekod. Penggunaan istilah rekod digunakan karena peneliti

mengutip pada berbagai literatur yang menggunakan istilah rekod sebagai arsip

dinamis.

2.1.2. Karakteristik Rekod

Isi rekod sebaiknya mencerminkan segala tindakan dan kegiatan yang

dilakukan baik oleh organisasi maupun individu. Hal ini bertujuan untuk

menjadikan rekod sebagai bukti yang sah dalam mendukung kegiatan organisasi

ataupun individu.

ISO 15489-1 (2001: 7) menjelaskan bahwa selain isinya, rekod juga

berisikan atau terhubungan atau berasosiasi dengan dokumen lain, seperti:

a) Struktur rekod itu sendiri, format dan hubungannya dengan elemen-

elemen yang dapat diperdebatkan,

b) Konteks kegiatan rekod tersebut yang diciptakan, diterima, dan digunakan

harus tampil atau muncul di rekod itu sendiri (termasuk didalamnya proses

terjadinya kegiatan tersebut, tanggal dan waktu kegiatan, dan orang-orang

yang terlibat didalam kegiatan itu sendiri),

c) Hubungan antar dokumen harus tampak untuk membantu menggabungkan

rekod.

Berikut adalah karakteristik rekod yang berada pada penjelasan ISO

15489-1 (2001: 7):

1. Otentik

Sebuah rekod yang asli/otentik dapat dibuktikan dengan:

a. Tujuan pembuatan rekod tersebut,


8


b. Diciptakan atau dikirim oleh orang yang menciptakan atau mengirim

rekod tersebut, dan,

c. Dikirim atau diciptakan pada saat waktu pembuatan rekod.

Untuk memastikan keaslian rekod tersebut, organisasi harus menerapkan

kebijakan dan prosedur mengenai pengelolaan penciptaan, penerima,

perpindahan, perawatan, dan disposisi rekod untuk memastikan bahwa

rekod tersebut dimiliki dan dapat diidentifikasi sekaligus mencegah dari

penyalah gunaan, penghapusan, dan lainnya.

2. Reliabilitas

Rekod yang reliebel (bisa diandalkan) adalah dimana konten rekod

tersebut dapat dipercaya sepenuhnya sekaligus menggambarkan

keakuratan kegiatan yang dilakukan atau fakta yang terkandung

didalamnya. Rekod harus diciptakan pada saat transaksi atau kejadian

yang berhubungan atau setelah melakukan kegiatan tersebut, yang

dilakukan oleh individu yang memiliki pengetahuan lansgsung terhadap

fakta atau instrumen yang rutin digunakan pada saat kegiatan berlangsung.

3. Integritas

Integritas sebuah rekod merujuk pada kelengkapan dan tidak berubah. Hal

ini diperlukan untuk melindungi rekod dari akses yang tidak memiliki

kepentingan terhadap rekod tersebut. Kebijakan dan prosedur manajemen

rekod harus secara spesifik menambahkan keterangan apabila setelah

rekod tersebut diciptakan, dalam situasi apapun hanya oranng-orang yang

memiliki kepentingan untuk mengakses rekod tersebut, dan siapa saja

orang-orang tersebut.

4. Bisa digunakan

Rekod yang bisa digunakan adalah rekod yang ditempatkan, ditemu

kembalikan, disajikan, dan diinterpretasikan. Rekod itu juga bisa disajikan

atau dipresentasikan serta berhubungan langsung dengan penyelenggaraan

kegiatan bisnis tersebut. Pada isi kontekstual rekod harus terdapat

informasi yang dibutuhkan untuk bisa memahami kegiatan yang akan

dilakukan dan menggunakannya. Hubungan antara rekod dengan

kegiatannya harus selalu dijaga dengan baik.


9


2.1.3. Daur Hidup Rekod

Alur hidup rekod dan informasi adalah putaran hidup rekod yang terdiri

dari 5 tahapan, yaitu penciptaan, penyebaran, penggunaan, pemeliharaan, dan

disposisi akhir (Read-Smith, 2008: 19).

Gambar 2.1. Daur hidup rekod Read-Smith (2008: 19).

Lebih lanjut, Read-Smith (2008: 18-19) menjelaskan mengenai

keseluruhan proses daur hidup ini. Pada tahap penciptaan, apabila sebuah surat,

email, atau formulir telah selesai ditulis atau dicetak, maka sebuah rekod telah

tercipta. Kemudian rekod ini disebarkan atau didistribusikan kepada orang yang

bertanggung jawab untuk menggunakannya. Secara umum, rekod digunakan

sebagai dasar pertimbangan untuk mengambil keputusan, ataupun sebagai

referensi, atau memenuhi tuntutan hukum.

Apabila rekod tersebut diputuskan untuk digunakan lagi dikemudian hari,

maka rekod tersebut harus disimpan, dilindungi/dirawat, dan dapat ditemukan

kembali. Ketiga tahap ini adalah tahap ini merupakan tahap

pemeliharaan/perawatan rekod baik secara fisik maupun elektronik. Selama tahap

ini berlangsung, rekod harus disedakan tempat penyimpanan yang sesuai, baik itu

berupa filing cabinet atau folder didalam sistem komputer. Setelah rekod

disimpan, akan ada permintaan untuk menemukan kembali rekod tersebut.

Penciptaan

(penerimaan rekod )

Distribusi

Internal Users

External Users

Penggunaan

Masalah Hukum

Pengambilan keputusan

Referensi

Pemeliharaan

Temu Kembali

Perlindungan

Penyimpanan

Dispososi

Transfer

Simpan Permanen

Dimusnahkan


10


Apabila rekod tersebut sudah tidak aktif lagi, mungkin saja rekod tersebut

disimpan dan dilindungi/dirawat dengan menggunakan peralatan dan lingkungan

yang sesuai serta pengelolaan (human control) untuk memastikan bahwa rekod

tersebut aman. Tahap pemeliharaan ini adalah suatu kegiatan seperti

memperbaharui informasi yang disimpan dan membuang rekod yang sudah tidak

terpakai, baik yang berbentuk fisik atau elektronik, atau mengganti rekod tersebut

dengan rekod baru.

Tahap yang terakhir adalah disposisi. Setelah masa guna rekod aktif

tersebut habis, rekod tersebut dipindahkan ketempat lain, bisa ke tempat

penyimpanan rekod yang berada diluar organisasi atau didalam organisasi itu

sendiri. Setelah beberapa waktu yang telah ditentukan oleh jadwal retensi, rekod

tersebut akan mengalami disposisi, apakah rekod tersebut akan dihancurkan atau

dipindahkan ketempat penyimpanan rekod permanen. Rekod yang disimpan

secara permanen, biasanya memiliki nilai guna lanjutan yang bersifat historis

disebut dengan istilah arsip.

2.1.4. Manajemen Rekod

Kennedy (1998: 8) yang mengutip pernyataan Australian Standard AS

4390-1996 mendefinisikan manajemen rekod sebagai suatu disiplin dan fungsi

organisasi dalam mengelola rekod untuk kebutuhan bisnis, akuntabilitas, dan

harapan komunitas/masyarakat.

Read-Smith (2008: 3) mendefinisikan manejemen rekod sebagai suatu

sistem pengaturan seluruh rekod, mulai dari penciptaan atau penerimaan,

kemudian tahap pendistribusian, pengorganisasian, penyimpanan dan temu

kembali, sampai disposisi akhir.

Sedangkan ISO 15489-1 (2001: 4) mendefinisikan arti manajemen rekod

sebagai bagian dari manajemen yang bertanggung jawab untuk

pengelolaan/pengontrolan rekod yang sistematis dan efisien, mulai dari

penciptaan, penerimaan, pemeliharaan, penggunaan, dan disposisi, termasuk juga

didalamnya proses pencatatan dan pemeliharaan bukti dan infomasi mengenai

kegiatan bisnis dan transaksi rekod.


11


ISO 15489-2 (2001: 13) menjelaskan mengenai serangkaian proses

manajemen rekod yang terdiri dari 8 tahapan, yaitu pencatatan (capture),

pendaftaran (registration), klasifikasi (classification), tingkat keamanan dan akses

(access and security classification), identifikasi status disposisi (identification of

disposition status), penyimpanan (storage) penggunaan dan pelacakan (use and

tracking), dan yang terakhir adalah implementasi disposisi (implementation of

disposition).

Berikut akan dijelaskan secara lebih rinci mengenai keseluruhan proses

manajemen rekod ini, yang dikutip dari ISO 15489-2 (2001: 13-21).

2.1.4.1. Pencatatan (Capture)

Pencatatan adalah proses yang menentukan apakah rekod tersebut harus

diciptakan atau disimpan. Termasuk rekod yang telah diciptakan sebelumnya dan

diterima oleh organisasi. Termasuk juga didalamnya siapa saja yang

diperbolehkan untuk mengakses rekod tersebut dan berapa lama masa retensinya.

Keputusan mengenai dokumen yang harus disimpan dan yang harus

dimusnahkan dilakukan berdasarkan analisis bisnis dan akuntabilitas organisasi.

Organisasi bisa menggunakan sejumlah sarana formal seperti kewenangan

pemusnahan rekod atau panduan yang dapat mengidentifikasi rekod mana yang

tidak perlu disimpan.

2.1.4.2. Pendaftaran (Registration)

Pendaftaran bertujuan menyediakan buktu bahwa rekod tersebut telah

diciptakan dan dicatat pada sistem rekod. Termasuk juga didalamnya pencatatan

informasi deskriptif mengenai pendaftaran rekod dan pemberian ID unik pada

rekod tersebut. Proses pencatatan ini biasanya tidak dilakukan pada sistem

manajemen rekod yang masih menggunakan kertas.

Pendaftaran merupakan salah satu cara pencatatan rekod kedalam sistem

rekod yang dilakukan secara formal. Rekod dapat didaftarkan lebih dari satu kali

pada sistem rekod.

Spesifikasi pendaftaran paling tidak harus memenuhi ketentuan/metadata

minimum dibawah ini:

Penanda unik yang telah diberikan/ditentukan oleh sistem


12


Tanggal dan waktu pendaftaran

Judul atau deskripsi singkat

Pengarang (baik individu atau organisasi), pengirim atau penerima.

2.1.4.3. Klasifikasi (Classification)

Klasifikasi adalah proses mengidentifikasi kategori-kategori kegiatan

bisnis dan mengelompokkan rekod tersebut, apabila memungkinkan, sekaligus

juga pendeskripsian, pengontrolan, hubungan/jaringan, dan disposisi serta

pengaksesan.

Tingkatan klasifikasi dan entry point dari proses klasifikasi ditentukan

oleh sejumlah faktor, seperti:

Akuntabilitas organisasi

Bentuk kegiatan

Ukuran organisasi

Komplesitas struktur organisasi

Penilaian resiko mengenai kecepatan dan ketepatan pada pengontrolan dan

sistem temu kembali rekod

Teknologi yang digunakan

2.1.4.4. Tingkat Keamanan dan Akses (Access and Security Classification)

Pengertian akses dapat berupa hak, kesempatan, menemukan,

menggunakan, dan menemukan kembali informasi. Hak mengakses atau

pembatasan pemberian akses serupa dengan kegiatan klasifikasi. Berikut adalah

skema klasifikasi/tingkat keamanan dan akses:

a) Mengidentifikasi transaksi atau aktifitas bisnis yang didokumentasikan.

b) Mengidentifikasi unit bisnis dimana dokumen tersebut berada.

c) Memeriksa akses dan tingkat keamanan untuk menentukan apakah

aktifitas atau area bisnis diidentifikasi sebagai area yang memiliki resiko

atau mempertimbangkan sistem keamanannya secara hukum.

d) Menempatkan tingkatan akses atau pembatasan menuju rekod dan

mekanisme pengaturan yang sesuai untuk penanganan rekod.


13


e) Merekam status akses atau keamanan menuju rekod dalam suatu sistem

untuk memberikan petunjuk yang dibutuhkan sebagai tambahan tingkat

pengawasan.

Akses terhadap rekod hanya dibatasi apabila diperlukan secara khusus

oleh kebutuhan bisnis atau hukum. Pemberian hak akses dan tingkat keamanan

akan ditentukan dengan melakukan konsultasi dengan unit bisnis yang memiliki

rekod tersebut.

2.1.4.5. Identifikasi Status Disposisi (Identification of Disposition Status)

Kebanyakan sistem rekod, terutama sistem rekod eletronik,

mengidentifikasi status disposisi dan jadwal retensi rekod pada saat melakukan

pencatatan dan pendaftara. Proses ini bisa terhubung dengan klasfikasi kegiatan

dan secara otomatis menjadi bagian dari sistem.

Proses ini membutuhkan referensi kewenangan disposisi yang bergantung

pada ukuran dan akuntabilitas organisasi yang bersangkutan. Berikut akan

dijelaskan mengenai langkah-langkahnya:

a) Mengidentifikasi transaksi atau aktifitas bisnis yang didokumentasikan

dalam suatu rekod,

b) Menempatkan transaksi dan rekod ditingkat rekod yang sesuai dalam

kebijakan pemusnahan,

c) Mengalokasikan jadwal retensi yang sesuai dan mengidentifikasi langkah-

langkah pemusnahan,

d) Merekam jadwal retensi dan langkah pemusnhan yang akan dilakukan

dimasa yang akan datang pada sistem rekod,

e) Menentukan seberapa jauh untuk menyimpan metadata mengenai rekod

yang telah dikirim ke layanan penyimpanan eksternal arsip atau yang telah

dimusnahkan.

2.1.4.6. Penyimpanan (Storage)

Kondisi tempat penyimpanan yang sesuai memastikan bahwa rekod

tersebut dilindungi, dapat diakses, dan dikelola dengan baik dan efektif. Bentuk

fisik rekod beserta nilai guna dan tingkat penggunaannya akan menentukan


14


fasilitas dan layanan penyimpanan yang dibutuhkan untuk mengelola rekod

selama yang dibutuhkan.

Organisasi perlu melakukan analisis resiko untuk menentukan tempat

penyimpanan dan penanganan yang sesuai bagi rekod mereka. Pemilihan tempat

penyimpanan ini memerlukan sejumlah tingkat akses dan keamanan serta batasan

sebagai kondisi tambahan bagi tempat penyimpanan. Rekod yang dinilai kritis

(memiliki nilai penting) bagi kegiatan bisnis memerlukan beberapa metode

perlindungan tambahan dan duplikasi apabila sewaktu-waktu terjadi bencana.

Berikut adalah sejumlah faktor penting yang digunakan sebagai bahan

pertimbangan untuk memilih tempat penyimpanan dan penanganan yang sesuai,

yaitu: jumlah dan tingkat pertumbuhan rekod, penggunaan rekod, keamanan rekod

dan sensitivitas, karakter fisik, rekod yang digunakan mencerminkan kebutuhan

sistem temu kembali, harga dan pemilihan tempat penyimpanan rekod, dan akses.

Untuk memastikan bahwa rekod disimpan dengan baik dan terlindungi,

penilaian terhadap fasilitas terdiri dari:

a) Lokasi haruslah mudah diakses dan tidak berada diarea yang dekat dengan

resiko eksternal,

b) Struktur bangunan harus menyediakan tingkat kelembapan dan suhu yang

stabil dan sesuai, perlindungi terhadap api dan api, perlindungan terhadap

kontaminasi (radioaktif, racun, dan lumut), ukuran keselamatan, kontrol

akses ke tempat penyimpanan, sistem pendeteksi untuk orang-orang yang

tidak memiliki kepentingan, dan perlindungan dari serangga dan hama.

c) Peralatan. Lemari penyimpanan disesuaikan dengan format rekod dan kuat

untuk menahan beban yang berat.

2.1.4.7. Penggunaan dan Pelacakan (Use and Tracking)

Penggunaan rekod adalah manajemen transaksi rekod yang perlu dicatat

pada sistem yang merupakan bagian dari metadata. Penggunaan rekod

memberikan pengaruh pada akses dan status disposisi. Pengaturan penggunaan

rekod meliputi:

a) Mengidentifikasi izin pengguna sistem rekod terkait dengan individu dan

jabatannya dalam organisasi,


15


b) Mengidentifikasi status akses dan keamanan rekod,

c) Mengidentifikasi hak akses untuk pengguna eksternal organisasi,

d) Memastikan bahwa hanya individu yang memiliki tingkatan tertentu atau

yang memiliki hak keamanan yang telah diberi akses terhadap rekod

dengan status terbatas,

e) Melacak pergerakan rekod untuk mengidentifikasi pengguna yang

memiliki atau yang telah menggunakan rekod tersebut,

f) Memastikan bahwa semua penggunaan rekod direkam pada tingkatan

yang sesuai dan menyeluruh,

g) Meninjau tingkat akses rekod untuk memastikan bahwa rekod tersebut

mutakhir dan masih dapat digunakan.

Pelacakan (tracking) rekod dengan menggunakan sistem rekod merupakan

ukuran tingkat keaman bagi organisasi. Hal tersebut memastikan bahwa hanya

pengguna yang memiliki izin yang sah yang diperbolehkan untuk mengakses

rekod tersebut. Tingkat pengelolaan akses dan perekaman rekod bergantung pada

kegiatan bisnis dan rekod yang dimiliki. Pola penggunaan rekod yang bisa

digunakan adalah yang bisa memberikan informasi terbaru dan memberikan

informasi/ukuran kapan disposisi terhadap rekod tersebut bisa dilaksanakan.

2.1.4.8. Implementasi Disposisi (Implementation of Disposition)

Disposisi adalah serangkaian proses yang berhubungan dengan retensi

rekod, penghancuran atau pemindahan yang didokumentasikan pada kebijakan

disposisi atau instrument lainnya. Rekod yang memiliki tanggal disposisi yang

sama ditempatkan ditempat yang sama pada sistem.

Catatan penggunaan rekod selama tindakan pemusnahan perlu ditinjau

untuk memastikan dan mengoreksi status pemusnahan. Tindakan penting lainnya

adalah memeriksa hal-hal yang memicu tindakan pemusnahan, mengkonfirmasi

sebagai tindakan kelengkapan dimana suatu rekod terlibat didalamnya, dan

memelihara rekod yang dapat diperiksa dari tindakan pemusnahan.


16


2.1.5. Alih Media (Reformatting)

Alih media merupakan salah satu bentuk atau cara untuk merubah bentuk

informasi menjadi sebuah bentuk yang baru. Perubahan ini biasanya terjadi dari

bentuk kertas menjadi bentuk elektronik. Perubahan bentuk ini terjadi karena

adanya berbagai kepentingan, seperti penghematan ruangan dan tempat untuk

menaruh rekod sementara ketersediaan tempat yang ada semakin terbatas, bentuk

asli dari suatu rekod sudah mengalami kerusakan namun karena isi dari rekod

tersebut sangat bernilai maka dilakukanlah alih media untuk menjaga konten/isi

rekod, dan lainnya.

Harvey (1992: 160) menyatakan bahwa tujuan dari alih media adalah

untuk menggunakan isi intelektual dari suatu benda selama mungkin, dengan

menyimpan master copies ditempat yang tepat karena hal ini merupakan bagian

yang vital dari program alih media. Master copies tersebut juga harus disimpan

ditempat yang baik dan benar sehingga kopian tersebut dapat digunakan dimasa

depan dengan jangka waktu yang lama.

Untuk melakukan alih media, perlu dilakukan pemilihan koleksi atau

rekod terlebih dahulu, karena tidak semua rekod atau dokumen yang dimiliki

dapat dialih mediakan. Menurut pedoman yang dimiliki oleh perpustakaan umum

Virginia yang berjudul Virginia Public Records Management Manual (2012: 23)

menyatakan bahwa perlu dilakukannya analisis terhadap rekod sebelum keputusan

akhir (alih media) dilakukan atau diputuskan, dengan mempertimbangkan

sejumlah faktor, seperti:

Memiliki nilai historis atau nilai penting lainnya serta kondisi fisiknya

sudah tidak terlalu bagus.

Memiliki masa retensi yang panjang/lama.

Memiliki tingkat temu kembali yang tinggi.

Digunakan/dibutuhkan oleh banyak orang

Dibutuhkan di sejumlah lokasi

Memiliki nilai guna penelitian.

Memakan banyak tempat.

Perlu ditempatkan secara terpisah demi (alasan) keamanan.

Tidak berhubungan dengan kegiatan bisnis organisasi sehari-hari.


17


Untuk menentukan bentuk atau format alih media yang akan digunakan,

banyak hal yang perlu dipertimbangkan terlebih dahulu. Harvey (1992: 168)

menjelaskan bahwa terdapat beberapa format yang tersedia untuk melakukan alih

media, yaitu fotokopi, mikrofilm, dan bentuk digital (optik dan magnetik).

Masing-masing format ini memilki kelemahan dan kelebihan yang patut untuk

dipertimbangkan sebelum menentukan teknik alih media yang akan digunakan

suatu organisasi.

Pada zaman saat ini, penggunaan teknik digitalisasi telah berkembang dan

menjadi salah satu alat yang mudah untuk digunakan semua orang, selain itu

bentuk digital juga mampu menampung jumlah dokumen dalam jumlah yang

banyak.

Menurut Dewi Chandra, terdapat 5 kelebihan yang diperoleh pada

dokumen dengan bentuk digital, yaitu:

1) Hemat tempat atau ringkas

2) Rasio pemanfaatan lebih maksimal, bisa dimanfaatkan oleh banyak

pemakai dalam waktu yang bersamaan/multiuser.

3) Memungkinkan keluasan akses. Akses bisa dilakukan kapan saja dan

dimana saja.

4) Kepuasan lebih maksimal.

5) Efisiensi dan efektifitas kerja secara teknis.

2.2. Rekam Medis

2.2.1. Pengertian Rekam Medis

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 pengertian

rekam medis adalah sebagai berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan adalah

tulisan yang dibuat oleh dokter dan dokter gigi tentang segala tindakan yang

dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. Dokumen

adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan

hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua


18


rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman

eletro diagnostik.

Menurut Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah

Sakit di Indonesia (2006: 11) rekam medis diartikan sebagai keterangan baik yang

tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik,

laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan

kepada pasien, dan pengobatan bai yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat.

M. Jusuf Hanafiah dan Amri Amir (1999: 59) mendefinisikan rekam

medis sebagai kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis,

pemeriksaan, dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari

waktu ke waktu. Catatan ini dapat berupa tulisan maupun gambar, dan belakangan

ini berupa rekaman elekronik seperti komputer, mikrofilm, dan rekaman suara.

McKinley Health Center menjelaskan pengertian rekam medis sebagai

suatu dokumentasi yang disusun secara sistematis mengenai sejarah kesehatan

pasien dan perawatan yang telah dilakukan. Entri pada rekam medis dibuat oleh

dokter, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya.

2.2.2. Jenis dan Isi Rekam Medis

Rekam medis terbagi menjadi dua jenis, yaitu rekam medis elektronik dan

rekam medis konvensional (paper based). Penyelenggaraan rekam medis yang

berdasarkan sistem eletronik diatur berdasarkan ketentuan masing-masing

lembaga yang menyelenggarakannya.

Berdasarkan PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 3, isi

rekam medis sekurangnya-kurangnya memuat:

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien,

b. Tanggal dan waktu,

c. Anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit,

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis,

e. Diagnosis,


19


f. Rencana penatalaksanaan,

g. Pengobatan dan/atau tindakan,

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,

i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan,

j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:


b. Tanggal dan waktu,

c. Anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit,

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis,

e. Diagnosis,

f. Rencana penatalaksanaan,

g. Pengobatan dan/atau tindakan,

h. Persetujuan tindakan bila perlu,

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,

j. Ringkasan pulang (discharge summary),

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu,

m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:


b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan,

c. Identitas pengantar pasien,

d. Tanggal dan waktu,

e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit,

f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis,

g. Diagnosis,


20


h. Pengobatan dan/atau tindakan,

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit

gawat darurat dan rencana tindak lanjut,

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan,

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

2.2.3. Manfaat Rekam Medis

Secara garis besar manfaat rekam medis adalah sebagai berikut:

1. Sebagai indikator penentuan pengobatan pasien.

2. Sebagai acuan atau referensi untuk keperluan penelitian dan pendidikan

dimasa yang akan datang.

3. Sebagai indikator dasar perhitungan biaya pengobatan dan pelayanan

kesehatan yang telah diberikan kepada pasien.

4. Sebagai bahan pertimbangan untuk melakukan peningkatan kualitas

pelayanan dimasa yang akan datang.

5. Sebagai bukti penting dalam melakukan proses penegakan hukum,

penegakan disiplin, dan penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi.

6. Sebagai acuan statistik kesehatan guna mengetahui dan mempelajari

perkembangan kesehatan dan menetukan jumlah penderita pada penyakit

tertentu.

2.2.4. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Pada PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 5 menegaskan

bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat dan melengkapi rekam medis

setelah pasien tersebut menerima pelayanan medis. Pembuatan rekam medis

dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan,

pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan


21


dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan

atau tindakan.

Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis,

catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.

Pembetulan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan

dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.

2.2.5. Kepemilikan Rekam Medis

Berdasarkan PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 12

menyatakan bahwa berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan

kesehatan dan isi rekam medis merupakan milik pasien. Isi rekam medis tersebut

berupa sebuah ringkasan rekam medis milik pasien yang dapat diberikan, dicatat,

atau digandakan oleh pasien atau orang yang telah diberikan kuasa atau

persetujuan tertulis dari pasien atau keluarga pasien. Rumah sakit harus berusaha

agar rekam medis seorang pasien tidak jatuh kepada pihak yang tidak berwenang.

2.2.6. Kerahasiaan Rekam Medis

Rekam medis merupakan salah satu jenis dokumen yang sifatnya rahasia.

Dikatakan rahasia karena yang mengetahuinya hanyalah pasien dan dokter yang

bersangkutan; dokter yang memeriksa dirinya. Hal ini disebabkan oleh rasa saling

menghormati dan saling mempercayai antara dokter dan pasien. Si pasien

menceritakan segala keluhan yang dialaminya dan juga segala riwayat

kesehatannya kepada dokter supaya ia bisa diobati. Untuk beberapa masalah,

pasien tidak ingin memberitahukan keluarganya mengenai sakit yang dideritanya,

dan dokter yang menanganinya harus menghargai keputusan si pasien.

Menurut Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah

Sakit di Indonesia (2006: 108-109) terdapat dua kategori informasi yang terdapat

pada rekam medis, yaitu:

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis

sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan


22


pasien. Informasi ini tidak boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang

tidak berwenang karena menyangkut informasi pribadi individu si pasien.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Jenis informasi yang dimaksud adalah perihal identitas (nama, alamat, dan

lain-lain) serta informasi yang tidak mengandung nilai medis.

Pemberian data-data yang ada pada rekam medis harus mengikuti prosedur

yang berlaku, hal ini bertujuan untuk mencegah penyebarluasan rekam medis

kepada pihak-pihak yang tidak bertanggung jawab dan tidak memiliki wewenang

untuk mendapatkan informasi yang terkandung didalam rekam medis tersebut.

Berdasarkan PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 10 ayat 2,

dokter ataupun pihak rumah sakit dapat memberikan informasi mengenai rekam

medis seseorang dengan alasan sebagai berikut:

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien,

b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka

penegakan hukum atas perintah pengadilan,

c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri,

d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-

undangan, dan,

e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis,

sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

Yang dapat menjelaskan mengenai isi rekam medis tersebut adalah dokter

yang telah memberikan pengobatan kepada pasien atas seizin pasien (izin tertulis)

atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. Sedangkan pimpinan rumah

sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya juga dapat menjelaskan isi rekam

medis secara tertulis ataupun lisan kepada yang meminta informasi tersebut tanpa

seizin pasien berdasarkan ketentuan yang berlaku ataupun dalam situasi tertentu

yang mengharuskannya.

2.2.7. Penyimpanan dan Pemusnahan Rekam Medis

Untuk menghemat pemakaian ruang penyimpanan, maka dibuatlah suatu

ketentuan untuk menyimpan rekam medis. Berdasarkan PERMENKES No:

269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan bahwa untuk rekam medis pasien rawat


23


inap disimpan sekurang-kurangnnya 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir

pasien berobat atau dipulangkan, setelah melewati batas waktu, maka rekam

medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan

medis (informed consent). Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis

(informed consent) disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari

tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

Sedangkan untuk rekam medis yang terdapat pada pelayanan kesehatan

non rumah sakit, rekam medisnya wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk

jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat dan

setelah melampaui batas waktu maka rekam medis tersebut dapat dimusnahkan.

M. Jusuf Hanafiah dan Amri Amir (1999: 64-65) menyimpulkan

pernyataan American Medical Association dan American Hospital Association

bahwa:

a. Berkas rekam medis yang masih dalam perkara hukum disimpan

selama 10 (sepuluh) tahun setelah perkara terakhir selesai.

b. Dalam keadaan biasa, menyimpan berkas rekam medis 5 (lima)

tahun setelah kunjungan pasien terakhir, sesudahnya berkas rekam

medis boleh dimusnahkan kecuali dihalangi oleh peraturan yang

ada sebelumnya.

Sedangkan Departemen Kesehatan Inggris merekomendasikan minimum

masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut:

a. Rekam medis obstetri disimpan selama 25 (dua puluh lima) tahun.

b. Rekam medis untuk anak-anak dan usia muda disimpan sampai

mereka berulang tahun yang ke 25 (dua puluh lima) atau 8

(delapan) tahun sesudah kunjungan terakhir mereka.

c. Rekam medis bagi pasien penyakit mental (ganggungan kejiwaan)

disimpan selama 20 (dua puluh) tahun sesudah dokter yang

merawat menyatakan bahwa pasien tersebut sudah sembuh.

d. Rekam medis lainnya disimpan selama 8 (delapan) tahun dan

ringkasan akhir dibuat.

Rekam medis yang sudah tidak aktif, dapat dimusnahkan ataupun dialih

mediakan kedalam bentuk elektronik mikrofilm, digitalisasi, dan lain-lain. Akan


24


tetapi karena proses alih media ini membutuhkan biaya yang jumlahnya cukup

besar maka hal ini dilakukan berdasarkan keputusan dari pihak manajemen rumah

sakit masing-masing. Sebelum rekam medis dimusnahkan, M. Jusuf Hanafiah dan

Amri Amir (1999: 65) mengatakan bahwa rekam medis tersebut harus terlebih

dahulu:

1. Diambil informasi-informasi utama.

2. Menyimpan berkas anak-anak hingga batas usia tertentu sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

3. Menyimpan berkas rekam medis dengan kelainan jiwa sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

2.3. Arsip (Rekod) Vital

Menurut Undang-undang nomor 43 tahun 2009 mengenai kearsipan, arsip

vital adalah arsip yang keberadaannya merupakan persyaratan dasar bagi

kelangsungan operasional pencipta arsip, tidak dapat diperbaharui, dan tidak

tergantikan apabila rusak atau hilang. Undang-undang tersebut juga menjelaskan

bahwa lembaga negara, pemerintah daerah, perguruan tinggi negeri, serta BUMN

dan/atau BUMD wajib membuat program arsip vital. Program arsip vital ini

dilaksanakan melalui kegiatan identifikasi, perlindungan dan pengamanan, serta

penyelamatan dan pemulihan.

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya bahwa penggunaan kata rekod

pada penelitian ini dimaksudkan juga dengan penggunaan kata arsip. Mengingat

penggunaan literature yang digunakan penulis menggunakan kata rekod.

Menurut Ira Penn (1994: 130), rekod vital adalah those records essential

to the continued functioning of an organization during and after an emergency

and those records which protect the rights and interest of the organization,

employees, stockholders, customers, and the public rekod vital adalah rekod

yang memiliki kepentingan terhadap fungsi sebuah organisasi selama dan setelah

terjadinya keadaan darurat dan rekod tersebut juga menjadi pelindung yang bisa

melindungi organisasi, karyawannya, para pemegang saham, pelanggan, dan

masyarakat umum.


25


Ira Penn (1994: 131) menjelaskan bahwa program rencana perlindungan

rekod vital harus mencakup:

1. Rekod yang dibutuhkan dan bisa digunakan pada saat terjadi

bencana.

2. Rekod yang dibutuhkan untuk mereka ulang atau merekonstruksi

pemerintah setelah selesai terjadinya bencana.

3. Rekod yang dibutuhkan untuk melindungi hak individu

masyarakat.

Program perlindungan rekod vital perlu dilakukan dengan seksama dan

cermat mengingat rekod vital tersebut memiliki nilai penting bagi suatu

organisasi. Pihak manajemen organisasi juga bertanggung jawab dalam

melindungi rekod. Program perlindungan rekod vital tersebut juga harus bisa

mengidentifikasi hal-hal yang mampu memberikan potensi bahaya atau kerusakan

terhadap rekod dan juga organisasi.

Pengkajian Resiko Terjadinya Bahaya

Untuk melakukan pengkajian resiko bahaya/bencana, perlu diadakan suatu

peninjauan (survey) untuk mengetahui masalah-masalah yang memiliki ancaman

atau potensi terjadinya sebuah bahaya yang berada di suatu lingkungan, sehingga

hasil survey ini nantinya dapat digunakan untuk merencanakan langkah

pencegahan yang tepat. Rhys-Lewis (2000: 15) menjelaskan bahwa sebuah survey

harus dapat mengidentifikasi hal-hal berikut:

Menilai kondisi terkini dari koleksi

Menilai keadaan tempat penyimpanan, baik lingkungannya maupun

tempat penyimpanannya.

Mengumpulkan informasi mengenai kebutuhan preservasi dari koleksi.

Mengumpulkan data minimal yang diperlukan untuk mengisi kekosongan

yang ada.

Meminta pendapat atau berkonsultasi dengan orang-orang yang memiliki

keahlian tertentu untuk menelaah potensi-potensi yang ada.

Memperhitungkan biaya yang diperlukan


26


Ross Harvey (1992: 53) membagi dua jenis survey ini, yang terdiri dari:

1. Survey lingkungan

Survey ini menjelaskan mengenai segala aspek mengenai lingkungan

secara fisik, baik itu berupa kondisi lingkungan dan gedungnya, sebagai

dasar pertimbangan demi melindungi koleksi karena kondisi lingkungan

turut memberikan sejumlah efek samping untuk kelangsugan hidup

koleksi. Tujuannya adalah mengevaluasi kecocokan antara bangunan

dengan tempat penyimpanan koleksi. Untuk mengetahuinya maka

dibuatlah sejumlah pertanyaan:

a. Karakteristik bentuk bangunan,

b. Lingkungan disekitar bangunan,

c. Keamanan bangunan, dan,

d. Ruangan kerja dan stackroom.

2. Survey kondisi

Survey kondisi memberikan informasi mengenai kondisi fisik koleksi

sehingga dapat dilakukannya tindakan pencegahan (preservasi) sesuai

dengan kondisi yang ada dilingkungan dengan tepat. Tujuan dari survey ini

adalah mengevaluasi segala bentuk kerusakan-kerusakan yang ada pada

suatu koleksi dan mengetahui penyebab kerusakan tersebut. Untuk

mengetahuinya maka pertanyaannya dibagi menjadi:

a. Preliminary information

b. Bentuk asli dan kondisi perlindungan buku (asli),

c. Bentuk dan kondisi isi suatu koleksi.



BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Pendekatan Penelitian

Penelitian yang akan dilakukan kali ini merupakan jenis penelitian studi

kasus dengan menggunakan pendekatan kualitatif yang bertujuan untuk

memahami secara mendalam fenomena utama yang akan dibahas dalam suatu

penelitian.

3.2. Subjek dan Objek Penelitian

Subjek dalam penelitian ini adalah sejumlah pihak-pihak terkait yang

berada didalam unit rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan. Objek

penelitian ini adalah indicator-indikator yang menjadi faktor pemicu terjadinya

bencana, tindakan pencegahan minimal yang telah dilakukan, serta rencana

perencanaan dan penanggulangan bencana terhadap rekam medis yang ada

didalam unit rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan

3.3. Informan

Peneliti memilih 7 (tujuh) orang informan untuk menjadi sumber

informasi pada penelitian ini. Nama dari ketujuh orang tersebut akan disamarkan

dan menggunakan nama samaran. Hal ini disebabkan adanya permintaan dari

pihak informan untuk menyamarkan identitas mereka. Berikut adalah profil

ketujuh informan tersebut.

No. Nama Informan Jabatan Jenis Kelamin

1 Izzie Kepala URM Perempuan

2 Bella Staff URM Perempuan

3 Christina Staff URM Perempuan

4 Emmy Staff MIK Perempuan

5 Ryan Staff URM Laki-laki

6 Alex Staff URM Laki-laki

7 Peter Staff URM Laki-laki

Tabel 3.1. Profil Informan


28


3.4. Tahapan Penelitian

3.4.1. Tahap Pengumpulan Data Penelitian

Dalam melakukan pengumpulan data penelitian, peneliti melakukan studi

pustaka, survey lapangan, observasi, dan juga wawancara. Peneliti melakukan

studi pustaka mengenai tema penelitian ini, dengan mencari literatur yang

berhubungan berupa buku teks, buku referensi, undang-undang, bahan kuliah

terdahulu, serta sumber dari internet, baik jurnal maupun artikel.

Wawancara yang digunakan peneliti dalam melakukan penelitian adalah

wawancara semi-terstruktur. Metode wawancara semi-terstruktur dengan

menggunakan daftar pertanyaan mencakup beberapa pertanyaan spesifik dan

beberapa pertanyaan bebas (Sulistyo Basuki, 2006: 172). Wawancara dilakukan

dengan sejumlah informan yang berada didalam unit rekam medis Rumah Sakit

Umum Daerah Tarakan.

Dalam wawancara ini, peneliti dapat melakukan wawancara secara tatap

muka dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang bersifat tidak terstruktur

dan terbuka yang sengaja dirancang untu memunculkan pandangan dan opini dari

para partisipan/informan (Creswell: 267).

Observasi kualitatif merupakan observasi yang di dalamnya peneliti

langsung turun ke lapangan untuk mengamati perilaku dan aktivitas individu-

individu di lokasi penelitian. Peneliti juga dapat terlibat dalam peran-peran yang

beragam, mulai dari non partisipan hingga partisipan utuh (Creswell: 267).

Keuntungan dari proses observasi adalah peneliti dapat melihar berbagai hal-hal

yang tidak biasa, ganjil, dan aneh selama proses observasi.

Peneliti melakukan observasi dengan menggunakan pedoman Hazard

Survey dan Building Safety Checklist yang berada pada Module 1: Disaster

Preparedness and Prevention dimana modul ini merupakan bagian dari Generic

Disaster Plan Workbook yang dikeluarkan oleh CalPreservation, sebuah lembaga

program preservasi yang berada di California, Amerika Serikat. Kemudian

peneliti juga menggunakan pedoman observasi yang dikeluarkan oleh Texas State

Library and Archives Commission.


29


3.4.2. Tahap Analisis dan Interpretasi Data Penelitian

Analisis data merupakan proses yang terus menerus berkelanjutan selama

penelitian. Analisis ini melibatkan analisis informan partisipan dan peneliti

biasanya menerapkan langkah-langkah analisis umum dan strategi-strategi khusus

di dalamnya. (Creswell, 2009: 301).

Pada proses analisis data, peneliti menyaring data-data yang diperoleh

melalui transkrip wawancara, hasil observasi lapangan, dan memilih materi yang

sesuai dengan tema penelitian dan melakukan analisis data.

Setelah melakukan analis data, peneliti melakukan interpretasi data.

Creswell (2009: 284) menyatakan bahwa interpretasi juga bisa berupa makna

yang berasal dari literatur atau teori. Peneliti menegaskan apakah hasil

penelitiannya membenarkan atau justru menyangkal informasi sebelumnya.

Pada tahap ini, peneliti melakukan interpretasi data dengan melakukan

pencocokan antara teori atau literatur yang digunakan peneliti dengan hasil

penelitian yang telah dilakukan dilapangan.

3.4.3. Tahap Penyajian Data Penelitian dan Penarikan Kesimpulan

Penyajian data adalah sekumpulan informasi yang tersusun yang

memberikan kemungkinan adanya penarikan kesimpulan dan pengambil tindakan.

Melalui data yang disajikan kita melihat dan akan dapat memahami apa yang

sedang terjadi dan apa yang harus dilakukan berdasarkan pemahaman yang

didapat dari penyajian-penyajian tersebut.

Pada tahap penarikan kesimpulan, pada awalnya akan muncul kesimpulan-

kesimpulan yang belum jelas, namun pada akhirnya akan menjadi lebih terperinci.

Upaya penarikan kesimpulan dilakukan oleh peneliti secara terus menerus selama

berada dilapangan. Kesimpulan-kesimpulan tersebut kemudian diverifikasi selama

penelitian berlangsung dan makna-makna yang muncul dari data harus diuji

kebenarannya, kekukuhannya, dan kecocokannya yang merupakan validitasnya.



BAB IV

PEMBAHASAN

4.1. Profil Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Tarakan

4.1.1. Sejarah RSUD Tarakan

Pada tahun 1953, RSUD Tarakan hanya berbentuk Balai Pengobatan yang

berlokasi dijalan Kyai Caringin, Jakarta Pusat adalah untuk memenuhi kebutuhan

pelayanan kesehatan masyarakat sekitar. Kemudian pada tahun 1956, balai

pengobatan ini beralih menjadi Puskesmas Kecamatan Gambir dan Suku Dinas

Kesehatan Jakarta Pusat dengan luas gedung mencapai 2.570m2.

Di tahun 1987, puskesmas tersebut beralih menjadi rumah sakit kelas C

berdasarkan SK. MENKES 15/1989, sebuah gedung yang berlantai empat dan

dilengkapi dengan 30 (tiga puluh) buah tempat tidur.

Pada tahun 1997, rumah sakit ini berganti menjadi rumah sakit kelas B

Non Pendidikan berdasarkan SK MENKES No. 1224/MENKES/SK/1997

sekaligus menjadi rumah sakit SWADANA berdasarkan PERDA DKI No.

10/1997 yang dilengkapi dengan 153 tempat tidur.

Tahun 2003, mulai dilakukan pembangunan gedung baru yang berlokasi di

Jalan Siantar, bersebelahan dengan Jalan Kyai Caringin. Gedung baru (DP II) ini

mulai beroperasional pada bulan Juni 2008. Gedung ini terdiri dari 6 lantai dan

berkapasitas 142 tempat tidur. Sedangkan di tahun 2004, gedung lama

mendapatkan renovasi total dan selesai pada akhir tahun 2005. Maret 2006

gedung lama (DP I) sudah bisa beroperasi.

Sehingga pada tahun 2006, RSUD Tarakan mempunyai 2 gedung, yaitu

gedung DP I dan DP II dengan kapasitas tempat tidur sebanyak 352 tempat tidur.

Pada tahun ini juga, RSUD Tarakan telah beralih status menjadi BLUD secara

penuh dengan sertifikasi ISO 9001: 2008 dan akreditasi 5 pelayanan.

4.1.2. Keadaan Geografis Sekitar RSUD Tarakan

RSUD Tarakan merupakan salah satu rumah sakit yang dimiliki oleh

Pemerintah Daerah DKI Jakarta yang terletak di lingkungan bisnis atau

perkantoran dan satu-satunya rumah sakit daerah yang berdekatan dengan Istana


31


Negara dan Kantor Pemda DKI Jakarta. Batas-batas wilayah administrasi RSUD

Tarakan adalah:

Batas Utara : Jln. Kyai Caringin, halte busway RS. Tarakan. Batas Selatan : Jln. Lematang, Jln. Siantar, serta komplek ruko dan

perkantoran.

Batas Timur : Kali Cideng, Jln. Cideng Barat, Jln. Cideng Timur, komplek ruko dan perkantoran

Batas Barat : Jln. Musi, Jln. Biak, dan komplek perumahan.

Gambar 4.1. Peta lingkungan daerah sekitar RSUD Tarakan Jakarta Google Maps.

4.2. Unit Rekam Medis RSUD Tarakan Jakarta

Unit rekam medis (URM) atau sering disebut Medical Record (MR)

RSUD Tarakan terletak di basement gedung DP I RSUD Tarakan. Didalam

basement ini juga terdapat 7 unit lainnya, yaitu Rumah Tangga, Gudang Rumah

Tangga, Gudang Farmasi, P2BJU, Gizi, Laundry, dan Sanitasi. URM ini terletak

di bagian belakang bangunan (paling pojok). Disebelah kanan URM ini terdapat

lift barang dan disebelah kirinya terdapat musola. Di dekat musala terdapat

hydrant dan didepan URM ini terdapat tangga untuk jalur evakuasi.

URM ini terdiri dari empat ruangan, yaitu dua ruangan yang digunakan

sebagai kantor, satu ruangan digunakan sebagai ruang filing, dan ruangan terakhir

yang paling besar merupakan ruangan logistik. Ruang filing adalah tempat


32


penyimpanan rekam medis rawat inap dan rawat jalan yang masih aktif,

sedangkan ruang logistik adalah tempat penyimpanan rekam medis rawat inap

aktif dan inaktif.

Gambar 4.2. Floor plan unit rekam medis RSUD Tarakan Jakarta

Visi Rekam Medis RSUD Tarakan adalah memberikan pelayanan

informasi yang cepat, tepat, dan akurat.

Misi Rekam Medis RSUD Tarakan adalah meningkatkan kualitas hidup

manusia dengan cara memberikan pelayanan informasi yang cepat, tepat,

dan akurat.

4.3. Analisis Data

4.3.1. Penciptaan Rekam Medis

Suatu lembaga pasti memiliki rekod sebagai hasil dari kegiatan yang telah

dilakukan didalam lembaga/organisasi dalam menjalankan fungsinya. Menurut

ISO 15489 (2001) rekod adalah segala macam bentuk informasi yang diciptakan,

diterima, dan dipelihara sebagai bukti dan infomasi bagi suatu organisasi atau

personal, dengan tujuan kepentingan hukum atau transaksasi bisnis. Rekod ini

dapat berupa berbagai macam bentuk, seperti kertas, mikrofilm, data elektronik,

dan lainnya. Kennedy (1998: 5) menjelaskan bahwa aspek penting rekod mengacu

pada alasan mengapa rekod tersebut diciptakan dan disimpan. Rekod diciptakan

untuk mendukung kegiatan bisnis dan disimpan sebagai bukti dari kegiatan bisnis

tersebut.


33


Rumah sakit sebagai suatu lembaga yang menyediakan layanan kesehatan

juga memiliki rekod sebagai hasil kegiatan. Rekod tersebut adalah rekam medis.

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam

medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan

lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis yang dimiliki oleh RSUD Tarakan dibagi menjadi tiga jenis,

yaitu: rekam medis untuk bayi yang baru lahir, rekam medis pasien rawat jalan,

dan rekam medis untuk pasien rawat inap. Rekam medis untuk pasien rawat jalan

berupa lembaran kartu, untuk bayi yang baru lahir, rekam medisnya berupa

sejumlah kertas atau formulir, sedangkan untuk pasien rawat inap rekam medis

dimasukkan kedalam map untuk memudahkan cara pembayaran yang digunakan.

Terdapat 3 jenis map yang digunakan, yaitu:

1. Warna Kuning untuk pasien yang memiliki kartu Gakin dan SKTM.

2. Warna Hijau untuk pasien umum, ASKES, JAMSOSTEK, dan

lainnya.

3. Warna Orange untuk bayi yang baru lahir.

Alex:

Sebenernya map tuh fungsinya buat mempermudah di kasir aja, jadi kasir nanti kan tau tuh cara bayaran pasiennya kaya gimana, soalnya uda

keliatan dari warna mapnya.

Ryan:

Yang ini bayi yang baru lahir nih, beda dia. Kalo yang kuning gini sebetulnya buat membedakan. Dia kan buat pemerintah ya, kaya SKTM,

ada GAKIN, kaya gitu, jadi buat dibedain. Kalo yang ijo gitu umum.

Berdasarkan paparan informan diatas, dapat disimpulkan bahwa rekam

medis yang dimiliki oleh URM RSUD Tarakan dibagi menjadi 3 jenis kelompok,

rekam medis pasien rawat inap, rawat jalan, dan bayi yang baru lahir. Ketiga jenis

rekam medis ini dikelompokkan berdasarkan jenisnya masing-masing.

Pengelompokkan rekam medis ini juga memudahkan bagian pebayaran/kasir

untuk mempercepat mereka melayani pasien yang ingin membayar karena disetiap

jenis rekam medis memiliki map/tanda masing-masing.


34


4.3.2. Penggunaan Rekam Medis

Sistem Penyimpanan dan Klasifikasi

Rekam medis memiliki 2 sistem penyimpanan yang umum untuk

digunakan, yaitu sistem penyimpanan sentralisasi dan desentralisasi. Pedoman

Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (2006:

80) menjelaskan pengertian sistem penyimpanan sentralisasi, yaitu penyimpanan

rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan

poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat.

Sistem penyimpanan yang digunakan di unit rekam medis RSUD Tarakan

ini menggunakan sistem penyimpanan sentralisasi. Pada sistem ini, seluruh rekam

medis pasien rawat inap, rawat jalan, dan bayi berada pada satu pengelolaan.

Penggunaan sistem ini mengakibatkan seluruh karyawan menjadi sangat sibuk.

Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di

Indonesia (2006: 82) menyebutkan bahwa penggunaan sistem sentralisasi lebih

baik dibandingkan sistem desentralisasi karena merupakan sistem yang tepat

mengingat pelayanan akan lebih mudah diberikan kepada pasien, tetapi

pelaksanaannya tergantung pada situasi dan konsisi masing-masing rumah sakit.

Hal-hal yang mempengaruhi tersebut antara lain: terbatasnya tenaga terampil;

terutama yang menangani pengelolaan rekam medis, dan kemampuan dana rumah

sakit terutama rumah sakit pemerintah daerah.

Izzie: Kita disini tuh kurang orang, jumlah orang yang ada ga sebanding sama jumlah tugas yang kita pegang.

Menurut informan, pelaksanaan tugas dilapangan tidak sebanding dengan

jumlah karyawan yang ada, sehingga unit rekam medis ini selalu sibuk untuk

memenuhi permintaan berkas rekam medis para pasien.

15489 (2001: 2),klasifikasi adalah suatu proses identifikasi yang sistematis

dan pengaturan/penyusunan aktifitas bisnis dan/atau rekod kedalam kategori

berdasarkan susunan terstruktur yang logis, metode, dan prosedur yang

ditampilkan dalam sistem klasifikasi. Secara umum, sistem klasifikasi terdiri dari

tiga jenis, yaitu susunan secara alfabetis, numerikal, dan subjek.


35


Susunan klasifikasi berdasarkan angka adalah susunan klasifikasi yang

mengurutkan rekod berdasarkan nomor urut rekod. Susunan ini biasa digunakan

untuk organisasi/lembaga yang memiliki jumlah rekod yang besar. Read-Smith

(2008: 276) menyatakan bahwa angka digunakan untuk menyimpan rekod yang

telah diberikan pada masing-masing rekod untuk dapat mengidentifikasi lokasi

penyimpanannya. Angka tersebut mungkin saja sudah tertera/tercetak pada setiap

rekod atau baru akan diberikan angka berdasarkan jenis penyusunan numeric

filing.

Salah satu jenis klasifikasi untuk rekam medis yang sering digunakan

adalah terminal digit filing, yaitu suatu sistem klasifikasi yang menggunakan dua

digit angka terakhir sebagai lokasi penyimpanan. Jenis klasifikasi ini digunakan

bagi suatu organisasi yang memiliki jumlah rekod lebih dari 10.000 dokumen.

Read-Smith (2008: 290) menyatakan bahwa penggunaan sistem terminal digit

filing ini akan sangat efektif untuk jumlah rekod yang telah mencapai ribuan, dan

angkanya terdiri (paling tidak) dari 5 digit angka atau lebih. Nomor-nomor pada

terminal digit ini terdiri dari sejumlah digit angka dan angka-angka tersebut

dipecah menjadi 3 kelompok angka yang masing-masing kelompok terdiri dari

dua digit angka (primer, sekunder, dan tersier). Menurut Kennedy (1998: 170)

keuntungan dari sistem ini adalah data-data baru yang dimasukan kedalam sistem

dapat disusun berurutan, sedangkan kelemahan dari sistem ini adalah secara

periodik, bank data ini perlu dipindahkan untuk menciptakan sebuah ruang yang

kosong bagi file baru.

Selain menggunakan sistem klasifikasi terminal digit filing, digunakan

juga sistem klasifikasi berdasarkan warna (color coding). Read-Smith (2008: 182)

menyatakan bahwa dengan menggunakan color coding akan meningkatkan

kecepatan dalam sistem temu kembali dan misfiling dapat dihindari. Kennedy

(1998: 184) menjelaskan bahwa color coding digunakan dalam dua cara, yaitu:

Digunakan untuk mewakili kata atau sekelompok kata atau angka. Digunakan untuk mempermudah pengelompokkan.

Di RSUD Tarakan, nomor rekam medis terdiri dari 8 (delapan) digit

angka. Dua digit angka terakhir merupakan kode lokasi penyimpanan rekod

tersebut (primer), 4 (empat) digit angka yang berada di depan merupakan nomor

sekunder yang menyatakan kode sub-penyimpanan (folder), dan dua angka


36


terakhir yang berada ditengah merupakan nomor tersier, yang menyatakan nomor

urut rekam medis.

01004020 0100 40 20

20: Nomor Primer (menyatakan lokasi penyimpanan)

0100: Nomor Sekunder (menyatakan lokasi sub-penyimpanan)

40: Nomor Tersier (menyatakan nomor urut rekam medis/rekod)

Gambar 4.3. Contoh terminal digit filing

Selain menggunakan sistem terminal digit filing, digunakan juga

klasifikasi berdasarkan warna. Klasifikasi berdasarkan warna ini digunakan

supaya memudahkan petugas dalam mengelompokkan rekam medis, sehingga

dapat mengurangi kemungkinan misplacing.

Christina:

Kalo ketentuan warna ini Kalo ketentuan warna ini ada sih diteorinya. Warna 9 apa. Bukan dari UU sih yang nentuin, kalo dari UU sih ga sampe

warnanya tapi dari juknis (petunjuk teknis). Kalo pake warna gini sih enak, jadi kalo ada yang nyelip kan warnanya beda sendiri nih jadi bisa dikembaliin ke warna yang sebenernya.

Pengklasifikasian nomor primer di RSUD Tarakan dibagi menjadi 10

(sepuluh) kelompok, yaitu mulai dari nomor 00 90 dan terdapat juga 10

(sepuluh) kode warna untuk setiap nomor primer tersebut. Masing-masing nomor

ini mendapatkan seorang penanggung jawab yang bertugas untuk bertanggung

jawab dalam pengelolaan rekam medis rawat jalan.

Sedangkan untuk rekam medis rawat inap, penggunaan color coding

berbeda dengan yang diterapkan pada rekam medis rawat jalan. Rekam medis

rawat inap memiliki 3 warna untuk setiap rekam medis.

Alex:

Warna-warna ini diambil dari dua angka yang ini. Kalo kotak kecil ini itu buat tahun. Tiap tahun warnanya beda-beda.

Tiga warna tersebut terdiri dari representasi klasifikasi terminal digit filing

dan kode tahun. Kode untuk setiap tahunnya berubah-ubah. Keputusan

penggunaan warna ini ditentukan oleh bagian MIK.


37


Penggunaan sistem klasifikasi di URM RSUD Tarakan telah berjalan

dengan baik karena sistem klasifikasi untuk rekam medis memang sebaiknya

menggunakan sistem sistem terminal digit filing mengingat banyaknya jumlah

rekod yang dimiliki. Mereka menggunakan sistem terminal digit filing yang

dikombinasikan dengan color coding, hal ini dikarenakan rekod yang telah

mereka miliki atau ciptakan setiap harinya berjumlah besar dan juga dapat

mencegah terjadinya misfiling.

Sistem Temu Kembali Rekam Medis

Sebuah sistem manajemen rekod yang baik seharusnya memiliki sistem

temu kembali yang efektif dan efisien. ISO 15489-1 (2001: 10) menjelaskan

bahwa sebuah sistem harus memasukan dan menerapkan pengontrolan terhadap

akses untuk memastikan bahwa integritas rekod tidak dapat diperdebatkan. Suatu

pengelolaan rekod yang efektif adalah sistem yang dapat memastikan kembalinya

rekod tersebut dengan tepat dan aman. Read-Smith (2008: 214) menjelaskan

prosedur ini menjadi 3 bagian, yaitu requisition, charge-out, dan follow-up yang

dapat dilakukan baik secara manual ataupun automasi (elektronik). Dengan

mengikuti keseluruhan standar prosedur ini secara konsisten, maka akan

mengurangi jumlah rekod yang hilang atau misfiling.

Permintaan akan rekod dapat dilakukan melalui perorangan, telepon, fax,

email, atau alat komunikasi lainnya. Permintaan terhadap rekod ini sebaiknya

dilakukan secara tertulis dengan demikian, permintaan tersebut dapat menjadi

barang bukti dikemudian hari.

Charge out adalah sebuah prosedur yang mengontrol lokasi terkini dari

rekod yang pada saat itu sedang keluar (tidak berada di central file). Menurut

Read-Smith (2008: 287), pada saat rekod dikeluarkan dari tempat penyimpanan

numerik untuk suatu keperluan tertentu, maka dapat menggunakan OUT Indicator

yaitu suatu alat pengontrol, seperti kertas atau folder yang menunjukkan lokasi

rekod yang dipinjamkan. OUT Indicator ini mencatat siapa yang meminjam rekod

tersebut, tanggal peminjaman, dan informasi lainnya untuk memudahkan melacak

dan mengawasi rekod yang dipinjam tersebut agar tidak hilang. Apabila database

OUT Indicator ini dijaga dengan baik, maka dapat dilihat secara keseluruhan


38


rekod-rekod yang pernah dipinjam selama ini, dengan pengurutan berdasarkan

tanggal pinjam.

Read-Smith (2008: 219) menegaskan bahwa siapapun yang bertanggung

jawab untuk temu kembali dan mengeluarkan sebuah rekod dari tempat

penyimpanan, maka dia bertanggung jawab untuk memastikan bahwa rekod

tersebut kembali. Follow up adalah sebuah sistem yang memastikan bahwa benda

yang dibawa keluar dari tempat penyimpanannya, kembali tanpa ada kurang suatu

apapun.

Di RSUD Tarakan, pada saat pasien telah mendaftar, pegawai pendaftaran

mengirimkan pesan kepada bagian URM untuk diambilkan rekam medisnya dan

diantar sesuai poliklinik yang diminta pasien. Pesan tersebut berupa kertas struk

yang berisikan tanggal dikeluarkannya struk tersebut, nomor rekam medis pasien,

nama pasien, jenis rekam medis, poliklinik yang dituju, dan lainnya. Setelah

menerima pesan tersebut, pegawai URM segera mencari rekam medis pasien

tersebut, dan meletakkannya di suatu tempat, kemudian kertas struk tersebut

dijadikan satu dengan rekam medis pasien, dan didaftarkan di buku ekspedisi.

Setelah itu barulah rekam medis diantar menuju poliklinik masing-masing.

Selain dicatat di buku ekspedisi, catatan mengenai keluarnya rekam medis

dari URM juga dicatat didalam sistem komputer. Hal ini bertujuan untuk

menghindari adanya rekam medis yang belum tercatat disalah satu sisi. Buku

ekspedisi yaitu sebuah buku yang mencatat keluarnya rekam medis,tanggal

keluar, unit yang meminta rekam medis tersebut, siapa penanggung jawab yang

menyerahkannya, dan hal lainnya dicatat didalam buku tersebut.

Christina:

Di buku ekspedisi ini, nih bukunya kaya gini. Ini kan dia pinjem keluar nih, nanti kan pas daftar diatas langsung tuh print disini dianter keatas,

trus dianterin keatas, nah dibuku ini dicatet nih tanggal keluar masuknya

status, jadi ada buktinyalah kalo statusnya uda keluar dari sini.

Izzie:

Rekam medis yang keluar masuk nanti dicatet disini, ini juga dikelompokin pertanggal sama per-unit, jadi nanti bisa dibikin

statistiknya.

Setelah seluruh rekam medis yang telah keluar tersebut kembali masuk ke

URM diperiksa di laporan rekam medis yang keluar tadi. Apabila ditemukan


39


adanya rekam medis yang belum kembali, maka pihak URM menelpon bagian

yang meminta rekam medis tersebut dan menanyakan mengapa rekam medis

tersebut belum dikembalikan. Untuk beberapa hal, rekam medis tersebut belum

dikemba

upaya pencegahan.pdf

Documents