update 2014: pneumologie - j. weber, bad urach
TRANSCRIPT
Pneumologie und Beatmungsmedizin
UPDATEINNERE MEDIZIN
REUTLINGEN 2014
AtemwegeCOPDASTHMAACOS
Thorakale OnkologieBronchialcarcinom
Pulmonalkreislauf und rechtes HerzPAH‐MedikamenteCTEPH
InfektiologieStand Pneumokokken
BeatmungsmedizinLVF und Schlaf‐AtemstörungSchwere COPD NIV‐Beatmung
Der Kolibri 2014
Thematischer Überblick
Updated 2014
COPD+Asthma
© Global Initiative for Asthma
Asthma bronchiale Stufentherapie –higher level care and/or add-on treatment
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014, Box 3‐5, Step 5
Patient Charakteristik Spirometrie Exacerbationen pro Jahr
CAT mMRC
AGeringes RisikoKaum Symptome
GOLD 1‐2 ≤ 1 < 10 0‐1
BGeringes RisikoMehr Symptome
GOLD 1‐2 ≤ 1 > 10 > 2
CHohes Risiko
Wenig SymptomeGOLD 3‐4 > 2 < 10 0‐1
DHohes Risiko
Viele SymptomeGOLD 3‐4 > 2 > 10
> 2
Einschätzung der symptomatischen COPDWhen assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history. One or more hospitalizations for COPD exacerbations should be considered high risk.)
COPD O Klinischer Verlauf
‐ Depression
‐ Tabakrauchabhängigkeit
‐ Adipositas
‐ KHK
‐ Muskulatur
‐ Osteoporose
‐ Diabetes mellitus
‐ Lungenkrebs
ATEMWEGSINFEKTE Komorbiditäten
Komorbidom
Eine angepasste medikamentöse Therapie kann COPD Symptome, Häufigkeit und Schwere von Exazerbationenvermindern, den AZ und die Belastbarkeit bessern
Keine medikamentöse Therapie alleine kann den langfristigenAbfall der Lungenfunktion verhindern
Influenza-, Pneumokokken und Pertussis-Impfung sollenangeboten werden
Physio- und Trainingstherapie sind effektivund essentiell
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Therapie der COPD - Hauptpunkte
COPD- Medikamentöse Therapie
Beta2‐agonists
Short‐acting beta2‐agonists
Long‐acting beta2‐agonists
Anticholinergics ( Anti‐Muskarin)
Short‐acting anticholinergics
Long‐acting anticholinergics
Combination short‐acting beta2‐agonists + anticholinergic in one inhaler
Combination long-acting beta2-agonists + anticholinergic in one inhaler
Methylxanthines
Inhaled corticosteroids
Combination long‐acting beta2‐agonists + corticosteroids in one inhaler
Systemic corticosteroids
Phosphodiesterase‐4 inhibitors
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Inhalatoren‐Kosmos
Regelmäßige Behandlung mit ICS verbessert die Symptome und Lungenfunktion sowie Lebensqualitätund Exazerbationshäufigkeit bei COPD mitFEV1<60%
ICS Therapie geht mit einem erhöhten Pneumonie-Risiko einher.
Absetzen der ICS kann in einzelnen Fällen die Lungenfunktion verschlechtern (-80ml/52Wochen)
COPD und inhalierbare Steroide
Distribution of Estimated Annual Rates of Change in Forced Expiratory Volume in 1 Second (FEV1) over a 3‐Year Period in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Vestbo J et al. N Engl J Med 2011;365:1184‐1192.
COPD Exacerbations and Lung Function.
Magnussen H et al. N Engl J Med 2014;371:1285‐1294.
COPD und CAP
Update Innere Medizin 2012
Restrepo et al ERJ
Lange P et al. N Engl J Med 1998;339:1194‐1200Changes with Age in the Height‐Adjusted Forced Expiratory Volume in One
Second (FEV1) According to Sex, Smoking Status, and the Presence or Absence of Asthma.
.
Asthma
Kein Asthma
Asthma und COPD
Thorakale Onkologie
3 Säulen der medikamentösen TherapieChemotherapie
Molekulare TherapieEGFR
ALK
ROS
„Immune checkpoint therapy“CTL4
PD1 und PD1‐ligand‐Antikörper
Fallbeispiel Junger GriechePembrolizumab (Keytruda®)
Vergleich primäre Chemotherapie versus MolekulareTherapiebei EGFR mutiertemAdenocarcinom
Maemondo M et al. N Engl J Med 2010;362:2380‐2388.
Rash und Pneumonitis bei EGFR Tyrosine Kinase Inhibitor
Cataldo VD et al. N Engl J Med 2011;364:947‐955.
Crizotinib in ROS1
Shaw AT et al. N Engl J Med 2014;371:1963‐1971.
Second line Tyrosin‐Kinase InhibitorCeritinib
Second line Tyrosin‐Kinase InhibitorResponse to Ceritinib in ALK‐Rearranged Non–Small‐Cell Lung Cancer (NSCLC).
Shaw AT et al. N Engl J Med 2014;370:1189‐1197.
Anti–Programmed Death 1 (PD‐1) Antibody in Patients with Treatment‐Refractory Melanoma, Non–Small‐Cell Lung Cancer, or Renal‐Cell Cancer.
Topalian SL et al. N Engl J Med 2012;366:2443‐2454.
LungenembolieLysetherapie bei hämodynamischer Instabilität
PEITHO ‐ Studie
CTEPHNeue Medikamente
ADEMPAS ® Riociguat
OPSUMIT ® Macitentan
Frau S. H. 18 JahreRauchen und Pille
PH woher ?
Phasen der Erkrankung und der Behandlung
Art und Intensität der konventionellen Antikoagulanzientherapie
Langfristig
Mittelfristig
Akut
Initiale, parenterale, therapeu‐tische Dosis zur Antikoagulation
Antikoagulation / Sekundärprävention
UFH, NMH, Fondaparinux mindestens 5 Tage
VKA INR 2,0–3,0 (überlappend ab dem 1. bzw. 2. Tag)3 Monate VKA INR 2,0–3,0
> 3 Monate-unbefristet*
Antikoagulation/ Sekundärprävention
* Mit periodischer Neubewertung des individuellen Nutzen-Risiko-Profils
VTE: Venöse Thromboembolie; INR: International normalised ratio; NMH: niedermolekulares Heparin; UFH: unfraktioniertes Heparin; VKA: Vitamin K-Antagonist
Ursachen derpulmonalen Hypertonie (PH)
Vitium cordis
HypoventilationSchlafapnoe
ParenchymCOPD,Fibrose
KollagenoseSklerodermie IPAH
FPAH
CTEPH
Sonstigez.B. HIV
Porto‐pulmonaleHypertonie
PAH
Phase III Studien 2013/2014
Pneumonie
S3‐Leitlinien zu Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobieller Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen AtemwegsinfektionenHerausgegeben vonPaul‐Ehrlich‐Gesellschaft fur Chemotherapie e.V. Deutsche Gesellschaft fur Pneumologie e.V. Deutsche Gesellschaft fur Infektiologie e.V. CAPNETZ STIFTUNG2. Auflage
S3‐Leitlinien zu Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobieller Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen AtemwegsinfektionenHerausgegeben vonPaul‐Ehrlich‐Gesellschaft fur Chemotherapie e.V. Deutsche Gesellschaft fur Pneumologie e.V. Deutsche Gesellschaft fur Infektiologie e.V. CAPNETZ STIFTUNG2. Auflage
CURB 65 Risiko‐Schätzung
Kriterium Bereich Punktzahl Mortalitätsrisiko
C onfusion zB. MMT 0 Punkte 0.7%
U rea (Harnstoff) > 7 mmol/l (1‐4,5) 1 3,2%
R espiratory Rate > 30/min 2 13%
B lood Pressure < 90/60 mmHg 3 17%
65 Alter > 65.Lebensjahr 4 41,5%
5 57%
Jordi Rello: Demographics, guidelines, and clinical experiencein severe community‐acquired pneumonia.In: Critical Care (London, England). 12 Suppl 6, 2008
Ergebnisse der TKK‐Krankenhausbewertungfür die Ermstalklinik Bad Urach
Qualitäts‐indikator
Ergebnis Qualitätsziel Bundes‐durchschnitt
Wertung
Sterblichkeit im Krankenhaus insgesamt
5,6% <14.4% 8,7% gut
Bei niedrigem Risiko
0% < 4,8% 1,8% gut
Bei mittlerem Risiko
6% < 15,2% 9,2% gut
https://www.tk.de/tk/Bad_Urach/Ermstalklinik_Bad_Urach/Behandlungsqualitaet/Lungenentzuendung/K1284N8B15/114732?resetApplication=true&view=renderKlinikfuehrerDetailseite
Pneumokokkenvakzinierungmit Polysaccharid‐Impfstoff
‐ Verhinderung der Pneumokokkensepsis belegt durch Studien (OR 0.48, 95% CI 0.37 to 0.61; )
‐ Vermutlich nicht so effektiv bei Polymorbiden wie bei Gesunden
‐ Die vorhandenen Studien belegen nicht dass Polysaccharid‐Vakzine die Pneumonie‐Häufigkeit oder Mortalität vermindern
http://summaries.cochrane.org/CD000422/ARI_vaccination‐for‐preventing‐pneumococcal‐infection‐in‐adults#sthash.hyrT441E.dpuf
TuberkuloseEpidemiologie
Ca. 5000 Neuerkrankungen in D/Jahr
Fallfindungsrate: 2012 wurden geschätzte 66% aller vermuteten Neuerkrankungen detektiert, in Europa waren es 74%.
MDR und XDR‐TBC3,6% aller neuen Tuberkulosefälle waren multiresistente (MDR)‐TB3
Fälle. Der Anteil der MDR‐TB bei vorbehandelten TB‐Fällen liegt deutlich höher (20 %)
Der Anteil der extensiv resistenten (XDR) Tuberkulosen4 an neuen MDR Fällen wird weltweit in auf 9,6% (8,1%‐11%) geschätzt
Tuberkulose Therapie
Neue MedikamenteBedaquilin – SIRTURO ®the proportion of patients defined as cured at 120 weeks was 57.6% in the SIRTURO® arm vs. 31.8% in the placebo arm (p=0.003).2
400 mg once daily for two weeks followed by 200 mg three timesweekly for 22 weeks in combination with an individualised backgroundregimen for MDR‐TB, followed by continued administration of thebackground regimen for 12 to 18 months.
2. Eckpunkte der Entscheidung des GBA
Das Arzneimittel Sirturo mit dem Wirkstoff Bedaquilin ist am 15. Mai 2014 in einer Packungsgroße in Verkehr gebracht worden, . Das hat
nach § 31 Abs.4 S.2 SGB V zur Folge, dass das Arzneimittel nicht Gegenstand der Versorgung der Versicherten nach § 31 Abs.1 S.1 SGB V ist und nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden darf. Sirturo ist damit weder verordnungs‐ noch erstattungsfahig. Da § 35a Abs.1 S.1 SGB V fur die Nutzenbewertung eines Arzneimittels mit einem neuen Wirkstoff voraussetzt, dass das Arzneimittel erstattungsfa hig ist, Sirturo diese Voraussetzung aber nicht erfullt, wird das Verfahren zur Nutzenbewertung von Bedaquilin eingestellt. Wird das Arzneimittel in einer erstattungsfahigen Packungsgroße in Verkehr gebracht, unterliegt es dem Geltungsbereich der Nutzenbewertung nach §35 a SGB V.
Beatmungsmedizin
ÜberdruckbeatmungMaskenbeatmung bei Links‐Herz‐Insuffizienz
32
824
17
19
Anteil SBAS bei HFrEF
Mittel‐SchwereCSA/CSR
Leichte CSA/CSR
Keine SAS
Leichte OSA
Mittel‐schwere OSA
Herzinsuffizienz und Schlaf‐Atemstörung
32
824
17
19
Anteil SBAS bei HFrEF
Mittel‐SchwereCSA/CSR
Leichte CSA/CSR
Keine SAS
Leichte OSA
Mittel‐schwere OSA
Serve HF Register 2014
Der Kolibri 2014
52 jährige PatientinGewichtsverlust
Adynamie
Nachtschweiß
Immer wieder Fieber über 12 Monate
Raucherin > 30 packyears
Lungensequester mit infradiaphragmaler arterieller Blutversorgung
Herzlichen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit !
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