update control de la fc en la fa paciente anciano
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Control de frecuencia en la Fibrilación auricular
Agustín Guillén
Marc MorenoR3 Servicio de Geriatría HGG
NOVIEMBRE de 2015
Update
Índice1. Generalidades
Definición y conceptos
Historia natural
Fisiopatología
Estrategias terapéuticas
2. Control de frecuencia versus control del ritmo
3. Estrategia de control de frecuencia Fibrilación auricular aguda
Fibrilación auricular permanente
4. Parámetros objetivo: Control lábil versus control estricto
5. Conclusiones
Taquiarritmias de QRS estrecho
Taquicardia sinusal
Taquicardia paroxísistica supraventricular
Flutter auricular
Taquicardia de la unión AV reentrante
Fibrilación auricular
Extrasístoles auriculares
Taquicardia auricular multifocal
1. GENERALIDADES
A) Definición y conceptos
Regulares
Irregulares
Define: Actividad auricular muy rápida y desorganizada
Epidemiología: Arritmia más frecuente (1% población general, 10% mayores de 70 años)
- US entre 2.7-6.1 M pacientes en 2010. Predicción de DOBLAR en 2050.
Mozaffarian D. et al AHA 2014
- Francia entre 600,000 y 1M pacientes en 2010. 2/3 partes (400,000 - 660,000 people) >75a.
Charlemagne A. et al. Arch Cardiovasc Dis 2011
- Un 25% de las personas desarrollan FA a lo largo de la vida. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004
Prevalencia de FA estratificada en edad y sexo, publicadas en estudios 1991 – 2012.
• Factores predisponentes: Valvulopatía mitral, tirotoxicosis, estrés, intoxicación etílica aguda, hipoxia e hipercapnia, obesidad, SAHOS, cirugía torácica, ejercicio, etc.
• Clasificaciones:- VALVULAR (EM reumática, V. mecánica o bioprótesis en posición mitral, V. Mitral reparada)
- NO VALVULAR
Diferencia entre el riesgo de AVC x20 versus x5
Según cronopatología: PAROXISTICA, PERSISTENTE, PERSISTENTE DE LARGA EVOLUCIÓN, PERMANENTE
B) Historia natural
1. Ausencia de contracción auricular efectiva y pérdida de sincronización
Contribución de la aurícula al output cardíaco
Bajo gasto cardiaco
Sobretodo si alteración diastólica:
✗ ✗ ✗ (MCP hipertrófica / Estenosis mitral)
3. Estasis sanguíneo; embolismos sistémicos
2. Respuesta ventricular excesiva MCP inducida por taquiarritmia
C) FisiopatologíaCaída en IC
Desarrollo de miocardiopatía
AVC
• 3M casos AVC relacionados con FA al año• + Graves e incapacitantes (Vaso Grande)• Riesgo similar para cualquier tipo de FA (Parox. Persist. Perm.) *• > territorio anterior (PACI o TACI)
• Edad avanzada es el principal factor de riesgo
* ALERTA! La restauración del RS puede dar falsa sensación de
seguridad frente al AVC y de erróneamente finalizar descoagulación. El riesgo PERSISTE!
Wolf PA et al. Stroke. 1991
D) Estrategias terapéuticas
Revertir Prevención de recurrencias
Prevención embolismosControl de FC
1. RE-LY (Dabigatran vs. Warfarina en FA) 2009 NEJM
2. ROCKET-AF (Rivaroxaban vs. Warfarina en FA) 2011 NEJM
3. ARISTOTLE (Apixaban vs. Warfarina en FA) 2011 NEJM
4. ENGAGE (Endoxaban vs. Warfarina en FA) 2013. NEJM
Revertir y prevenir recurrencias CONTROL RITMO
DescoagulaciónBalance riesgo de evento (CHA2DS2-VASc) y sangrado (HASBLED)
- AVK (cumarínicos)
- NAVK (NACOs)
Dabigatran (- f II)
Rivaroxaban, Apixaban, Endoxaban (- f Xa)
SPAF I-III. (AAS en FA – rel AVC). 1999. StrokeTendencia a NO usar.Uso discutido por ineficaz en subgrupo >75 a.
Respecto a la descoagulación en FA, de interés reciente …
Revista SEGG. Mayo-Junio 2015
Manejo de la terapia antitrombótica en la fibrilación auricular en pacientes que presentan un SCA y/o requieren PCI o intervención valvular
*** Se puede valorar terapia dual si alto riesgo de evento coronario
European Heart Journal. Agosto 2014
FA aguda ¿HDE?
NO
SI
< 48h
PRE- ACO 3sem
Eco TE (-)
> 48h
o incierto
CvE sincronizada + HBPM Ingreso
Cv
FCv
E
No Cv
¿Cardiopatía
estructural
significativa?
Sí
No
Amiodarona
Dronedarona
Vernakalant
Flecainida
Propafenona
FA crónica
POST- ACO
¿Ritmo sinusal?
Si
1r episodio
NADA
> 1 episodio o sint
PREVENCIÓN
RECURRENCIAS
No
CONTROL
FC FC objetivo < 110
Si sint. más estrictos:
< 80 / < 110
Rx
Algoritmo terapéutico:
Por perfil del paciente anciano con FA, se prioriza el control de frecuencia cardíaca frente a otras
estrategias
ES EL ABORDAJE TERAPÉUTICO CON EL QUE MÁS NOS ENFRENTAMOS EN EL DÍA A DÍA
METODOLOGÍA: Revisión de las Guías y desarrollo de los artículos más relevantes
2014 ACC/AHA/HRS guideline 2010 European Society of Cardiology (ESC) guideline
Archives of Cardiovascular Disease. 2013
2. Control de Frecuencia Vs. Control del ritmo
Principales ensayos clínicos y metanálisis
n Edad media (a)
Seguimiento (a)
Inclusión OutcomePRIMARIO
ResultadosRATE
ResultadosRYTHM
PIAFLancet 2000
252 61 1 AF persistente (7-360d)
Mejoría síntomas
76/125 (60,8%)
70/127 (55,1%)
p 0,32
AFFIRMNEJM 2002
4060 69,7(>65)
3,5 AF paroxística o persistente
mortalidad 310/2027 (25,9%)
356/2033 (26,7%)
p 0,08
RACE NEJM 2002
522 68 2,3 AF persistente o flutter(almenos 1 CVe año)
Mortalidad CV
44/256 (17,2%)
60/266 (22,6%)(CVe)
p 0,11
STAF JACC 2003
200 66 1,6 AFpersistente (>1m - >2a)AI >45 mmFEVI < 0,45
Mortalidad y AVC
10/100 (10%)
9/100 (9%) p 0,99
HOT CAFE Chest 2004
205 60,8 (50-75)
1,7 AF persistente (>1m-<2a)
Mortalidad CV
1/101 (1%) 4/104(3,9%)
p 0,71
J-RYTHM Circ J 2009
823 64,7 1,6 AF paroxística Mortalidad, AVC, Hospitalización por IC, Discapacidad
89/405 (22%)
64/418(15,3%)
p 0,012
AFFIRM NEJM 2002
Pacing Clin Electrophysiol 2013
METANALISIS:
10 estudios (n = 7867) (AF CHF, AFFIRM, CRRAFT, HOT CAFÉ, J-RYTHM, Okçün et al, PIAF, RACE, STAF, Yildiz et al)
No diferencia en mortalidad hospitalaria (p 0,31)• Subgrupo <65a. Control del ritmo favorable en la prevención de mortalidad (p 0,0007)
Tasas de morbilidad cardiovascular similares (ICC, embolismos, IAM)
Diferencias en reingresos. A favor de control de frecuencia (p 0,007) en todas las edades.
Hallazgos a favor de estrategia de control del ritmo en pacientes jóvenes
Arch Intern Med 2012
AUMENTA EL SEGUIMIENTO respecto a estudios previos (inferiores a 4 años)
ORIGINAL OBSERVACIONAL:Quebec (1999-2007) >66 años hospitalizados con FA sin tratamiento previo, en los que se inicia tratamiento antes de los 7 días tras alta, seguimiento hasta que fallecieron.
n = 26.130 fallecieron 13237 (49,5%)
Resultados:
… a los 6m HR 1,07 ( 1,01-1,14) Control de FC
…. siendo similar entre los dos grupos en los primeros 4 años
… a los 5 años HR 0,89 (0,81-0,96)… a los 8 años HR 0,77 (0,62-0,95)
Control de ritmo
En esta población existen diferencias muy pequeñas en mortalidad en
los primeros 4 años a favor del control de frecuencia. Pero se revierten a favor del control de ritmo a largo plazo
¿Cuál es la tendencia?Se observa un descenso en la prescripción de fármacos para estrategia de control del ritmo tras la publicación del estudio AFFIRM
Aunque la tendencia es similar tras la publicación del estudio AFFIRM, los Cardiólogoseligen en más ocasiones uso de fármacos para control del ritmo
Guías clínicas y evidencia
• No hay diferencias entre FC y Ritmo en mortalidad (7 estudios, N= 6977) ni sangrado (9 estudios, N= 12591). Tampoco en pacientes con FA e IC
• Puede no haber diferencias entre FC y Ritmo en AVC y complicaciones tromboembólicas (6 estudios, N= 7186)
• Estrategia de control de FC puede reducir hospitalizaciones (5 estudios, N= 6093)• Existe más ritmo sinusal al seguimiento en el grupo de Ritmo (8 estudios, N= 1275)• No se encuentran diferencias en QoL relacionada con la salud según la estrategia
terapéutica • Control de FC mejor perfil coste-efectividad (2 análisis coste-efectividad, 1 análisis
coste-utilidad)
La estrategia de control de FC es NO INFERIOR a la de control del Ritmo. Ambas pueden ser planteadas como abordaje primario
La decisión deberá ser INDIVIDUALIZADA, según; Duración y patrón de FA / edad / síntomas concomitantes / enfermedad CV / preferencia del paciente
OTRAS GUÍAS … Recomendaciones (Guía clínica UK, june 2014)Ofrecer estrategia de control de FC como primera línea en pacientes con FA, excepto:• Exista causa reversible• IC causada principalmente por FA• Nueva aparición• Flutter tributario a ablación• Juicio clínico
3. Estrategia de control de frecuencia
JAMA julio 2015
OBJETIVO: Control de la respuesta ventricular (RV)- Mejorar sintomatología- Prevenir MCP inducida por taquiarritmia sostenida (RV >120)- Prevención de descompensaciones IC
En pacientes con FA persistente/permanente aplica continuamente. En pacientes con FA paroxística objetivo de control de RV en el momento del episodio de FA
Algunos paciente que tienen una conducción NAV lenta o en baja actividad no precisan de fármacos limitadores de frecuencia. Lo MÁS COMÚN es que se precise de uno o más fármacos con este fin
1. Farmacológico (monoterapia o combinados): Betabloqueantes, Calcioantagonistas, Digoxina yantiarrítmicos con intención de control de FC (Amiodarona)
1. No farmacológico: Ablación atrioventicular, MCP
Principales ensayos clínicos y metanálisis
BetabloqueantesMás usados en el control de FC
Preferente en ✔ enfermedad coronaria (✔✔ IAM previo), ✔ Insuf cardiaca crónicaUso con cautela en ✗ EPOC e historia de broncoespasmo
Requiere monitoraje menos estricto
HipoTA y Bradicardia, efecto adverso más importante
¡¡¡ No disponemos de Betabloqueante endovenoso !!!
… tras este estudio negativo… METANALISIS
FA
RS
n 2129 pacientes con IC y >70 años (77+/-5)Outcome 1º: Mortalidad por cualquier causa
BB no mejoró mortalidad en pacientes con IC estable y FA coexistente independientemente de la FEVI, en contraste con los pacientes en ritmo sinusal e IC estable
Eur J Heart Fail 2012
BB está indicado en paciente con IC sintomática con FEVI deprimida, pero la eficacia en pacientes con FA concomitante es INCIERTA
Compara eficacia BB en IC y RS vs IC y FAOutcome 1º: Mortalidad por cualquier causa
Edad 69 (60-74)
R: n 18.254 (RS 13.946 (76%), FA 3.066 (17%))Seguimiento 1,5 años
BB reduce la mortalidad en IC y RS HR 0,73 (0,67-0,80) p< 0,001Pero no lo hacen en IC y FA 0,97 (0,83-1,14) p 0,73
C (contundente): BB no debe usarse preferentemente sobre otros fármacos controladores de frecuencia y tampoco como tratamiento estándar para mejorar pronóstico en pacientes con IC y FA concomitante
The Lancet 2014
Comparativo entre betabloqueantes
IC + FACarvedilol n= 40Bisoprolol n= 43
p 0,06
Circ J 2010
ICCarvedilol n= 110Bisoprolol n= 107
✔ Bisoprolol en FA
n 655 pacientes con IC NYHA 3 o 4
Edad 68 +/- 12… analiza subgrupo FA
Calcioantagonistas
Efecto directo sobre el enlentecimiento del nodo AV
✗ Evitarse en pacientes con ICC y disfunción ventricular izquierda por efecto ionotropo negativo
Es razonable su uso en pacientes con FA y IC con FEVI preservada
✔ Primera línea en EPOC o asmáticos
Ancianos más propensos a sufrir efectos indeseados; edema EEII y constipaciónSe contraindica en WPW y sd de preexcitación
n 40 , Edad 62,1 +/- 12,9
Efecto más temprano y descenso más importante en los que se usó DILTIAZEM
Emerg Med J 2005
Digoxina
Digoxina ev en FA <7d, no ofrece ventajas para CV. Aporta ligeramente mejor control de FC
European Heart Journal 1997
No recomendación Clase I, aunque muy usadoA menudo usada en combinación, en ocasiones efecto sinérgico
Particularmente asociación Carvedilol + Digoxina ✔✔ FA con FEVI deprimida
JACC 2003
N 47, FEVI media 24%. • Digoxina vs carvedilol. No diferencias.• Digoxina vs C+D. Combinación mejor FC y síntomas
Con la digoxina se realizan más cambios de tratamiento en el evolutivo
JACC 2014
Evalúa: Digoxina en rel. a mortalidad en pacientes con FA
M: Pacientes con FA no valvular <90d del diagnóstico entre
2004-2008. n 122.465 (seguimiento 353.168
personas/año) 23,4% tratados con digoxina (28.679)
Edad 72,1 +/- 10,3
R: Mortalidad. 95 vs 67 por 1000 personas año p <0,001. Asociación independiente tras ajuste multivariente y propensity score test
Se asoció a un aumento del riesgo de muerte en pacientes con nuevo diagnóstico de FA independientemente de la adherencia terapéutica, f. renal, comorbilidad CV y terapias concomitantes
European Journal of Clinical Pharmacology 2007Ya lo decía estudio Sueco de intensivos al alta de Unidad Coronaria.
Concluye: La terapia con digoxina a largo plazo es un factor de riesgo independiente para muerte en pacientes con FA sin ICC
Guías clínicas y evidencia
Control de FC agudo: Sin preexcitación. Uso de betabloqueante o calcioantagonista ev. (precaución IC o hipoTA)
Si IC o hipoTA. Digital o Amiodarona ev.
Control de FC a largo plazo:Betabloqueante, calcioantagonista, digital o combinación. Elección se debe individualizar. NO amiodarona
En FA paroxística NO se debe usar digital en monoterapia para controlar FC
OTRAS GUÍAS … Recomendaciones (Guía clínica UK, june 2014)Ofrecer un betabloqueante o un calcioantagonista como monoterapia inicial en pacientes que precisen control de FC. La elección entre ellos se basará en sintomatología, FC, comorbilidades y preferencias
Considerar monoterapia con digoxina en pacientes con FA no paroxística solamente si son sedentarios
Si precisa combinación, solamente considerar asociar 2 de los siguientes fármacos (Betabloq, Diltiazem, digoxina)
No usar amiodarona para control de FC a largo plazo
“As a general rule, in the absence of contraindication, it is recommended to use beta-blockers as first-line therapyin AF elderly patients”
4. Parámetros objetivo: Control lábil versus control estricto
Principales estudios de relación entre FC y pronóstico en pacientes en IC descompensada y FA:
• PRIME II (n 77, Rienstra M et al. Int J Cardiol. 2006) FC baja (72 lpm (57-80) se asocia a
incremento de mortalidad respecto a FC elevada 90 lpm (81-163). p 0.002
• CHARM (n 1148, Castagno et al. JACC 2012) No diferencias en mortalidad. Subgrupo FC 90
(86-100) menos estancias medias (EM) y menos mortalidad CV (0.79 (0.63-0.99))
• Hull LifeLab (n 488, Cullington et al, JACC 2014) No diferencias
• GWTG-HF (n 20.197, Laskey WK et al. J Am Heart Assoc 2015) > o < 75 lpm. FC > 75 se
asocian a mayor mortalidad si FEVI deprimida (<40%) y no diferencias si (>40%) salvo reducción de EM
• MAGGIC Metanálisis (n 3259, Simpson K et al. Eur J Heart Fail 2015). En pacientes con IC
la FC no tiene el mismo significado pronóstico en pacientes en FA respecto a aquellos en ritmo sinusal (RS). Mayor importancia en aquellos en RS
M: n 614 pacientes con FA permanente (edad 68 +/-8)• Control LÁBIL <110 lpm en reposo (311)• Control ESTRICTO <80 lpm en rerposo, <110 ej. moderado (303)
Outcome primario: Mortalidad por causa CVOtros: hospitalización por IC, AVC, sangrado, uso de tto antiarrítmico
Seguimiento 3 años
R: Mortalidad CV 12,9% vs 14,9% (-2,0 puntos perc. a favor de lábil)
Tests de NO INFERIORIDAD p <0,001Precisando menos visitas para ajuste 75 vs 684 p <0,001
*Se observó menos AVC en grupo lábil (HR 0.35 (0.13–0.92)
C: Control de FC lábil es igual de efectivo que el estricto y más sencillo de alcanzar
Históricamente se había establecido RVM óptima de <80 en reposo y <110 tras andar 6 minutos
NEJM 2010
“In AF elderly patients, less strict rate control therapy can be sufficient in patients without severe symptoms. Strict rate control will be needed in case of disabling symptoms or suspicion of rhythmic cardiomyopathy”
… Pese a resultados, las GUÍAS
En pacientes con FA permanente la relación FC y mortalidad adopta morfología J-shaped, es
decir, al ir descendiendo de 65 lpm aumenta la mortalidad, igual que al ir aumentando
… refuerza tesis de control ESTRCTO ✔ Dando soporte a las recomendaciones de las guías
J Am Heart Assoc 2015
5. Conclusiones y reflexiones
• Estrategia de control de FC es no inferior a la de control del ritmo
• Individualizar. Guías recomiendan en ancianos el control de FC como
primera línea
• BB no disminuyen la mortalidad en pacientes con IC y FA
• Podríamos considerar bisoprolol antes que el resto de BB
• Diltiazem ev mayor efecto y mas temprano respecto a BB ev
• Digoxina como factor independiente de mortalidad en pacientes con FA
• En fase aguda uso de BB o CA ev, y cuando exista hipoTA o IC con FEVI
deprimida usar digoxina o Amiodarona
• Tratamiento a largo plazo se debe individualizar
• No usar Amiodarona para control de FC a largo plazo
• Control lábil de FC en ancianos sin síntomas severos
1. Aumento de mortalidad con digoxina
2. Betabloqueante no se consideren por encima del resto (en IC con FA a
diferencia de la IC en RS, no disminuye la mortalidad)
3. Calcioantagonistas se deben evitar en IC con FEVI deprimida