UPDATED TOKYO

GUIDELINES 2013

นพ.ปรมนทร มวงแกว หนวยศลยกรรม รพ.รามาธบด (UPDATE 26/12/13)

ภาวะ biliary tract infection เปนภาวะท�พบไดบอยในศลยกรรม และจากการประชมท� Tokyo ในป2013 ท�

ประชมไดสรปสาระสาคญ และ ออกแนวทางการรกษาผปวยท�เปน biliary tract infection (acute cholangitis

แล ะ acute cholecystitis) ออ กมา ท-ง หมด 11 paper (from J Heatobiliary Pancreat Sci January 2013,

Volume20, Issue1 )ซ�งทางผเขยนไดอานแลวดดแปลง โดยตดมาเฉพาะประเดนท�คดวานาจะมประโยชน เพ�อท�จะ

ไดเปนประโยชนแก นกศกษาแพทย และ แพทยประจาบานในการดแลผปวยตอไปในภายภาคหนา

ACUTE CHOLANGITIS

Pathophysiology : ประกอบดวย 2 ปจจย คอ 1) ปรมาณ Bacteria เพ�มข-นใน bile duct และ 2) การเพ�ม

intraductal pressure in bile duct ทาใหเกด bacterial or endotoxin translocation เขาไปใน vascular และ

lymphatic system (cholangio-venous/lymphatic reflux)

สาเหตท�ทาใหเกด cholangitis สวนมากเกดจาก bile duct obstruction โดยมกเกดจาก CBD stoneเปน

สวนมาก แตกพบวา bile duct obstruction โดย Tumor ทาใหเกด cholangitis ไดถง 10-30% ของเคส

cholangitisท -งหมด

ใน TG13 ไดกลาวถงสาเหตอ�นท�ทาใหเกด bile duct obstructionได เชน Lemmel syndrome (คอ

duodenal parapapillary diverticulum ท�ไปกด หรอ เบยด distal CBD or PD)

FIGURE 1LEMMEL SYNDROME (DIVERTICULUM JUST ABOVE THE AMPULLAR (ARROW)

P a g e | 2

pg. 2

Diagnosis

1. Charcot’s triad : low sensitivity (26.4%) but high specificity (95.9%) but can positive in acute

chlecystitis(11.9%) ดงน -นถาผปวยมอาการครบ Charcot ‘s triad จงนาจะเพยงพอท�จะวน จฉยวาเปน cholangitis ได แต charcot’s triad ไมไวพอ(low sensitivity)ท�จะใช diagnosis cholangitis

2. Imaging : CT or MRI สามารถชวยหาสาเหตของ biliary obstruction และ degree of biliary dilatation

โดยอ า จ จ ะพบ biliary stone , bile duct dilatation, bile duct wall thickening, pneumobilia

นอกจากน-นการม inflammation ท�ลามข-นไปถง periportal area จะทาให เพ�ม arterial blood flow และ ลด portal blood flow ซ� ง จ ะ เ ห น ใ น CT ช ว ง arterial phase เ ป น inhomogenous hepatic

parenchymal enhancement และจะหายไปในชวง venous phase หรอ Delay phase (equilibrium

phase) อยางไรกตาม ใน non calcified stoneท�เลก กอาจจะไมสามารถเหนจาก CT scanได (อยางไรกตาม US กควรทาในผปวยทกคนท�สงสย biliary infection (cholecystitis or cholangitis)และใช CT scan เปน investigationเพ�มเตม เพ�อดcause of obstruction, level of obstruction)

FIGURE 2 DIFFUSE INHOMOGENOUS ENHANCEMENT IN ARTERIAL PHASE AND DISAPPEAR IN EQUILIBRIUM PHASE

P a g e | 3

pg. 3

Diagnostic criteria (Figure4 ): TG13 จะเพ�ม sensitivity ใหมากข-นจาก TG 07 แต specificity จะใกลเคยงกน

(Figure3) เปนท�นาสงเกตวาTG13 ไดตด RUQ pain ออกไปจาก criteria (แตใน TG07ยงมอย)

FIGURE 3 COMPARISON OF DIAGNOSTIC CRITERIA

FIGURE 4 TG13 DIAGNOSTIC CRITERIA FOR ACUTE CHOLANGITIS

P a g e | 4

pg. 4

Severity (Figure5 )

a. Grade III (Severe) : presence of organ dysfunction

b. Grade II (Moderate): risk of increased severity without early biliary drainage

c. Grade I (Mild)

FIGURE 5 TG13 SEVERITY GRADING FOR CHOLANGITIS

Management (Figure6)

a. Grade I (mild) : Initial medical treatment โดย antimicrobial therapy มกจะพยงพอ biliary

drainageมกไมจาเปน แตอยางไรกตามตองเฝาระวงในกลมท� non-responder ตอ initial

medical treatment สวนการทา Definite treatment เพ�อรกษาสาเหตของ biliary obstruction

ใหทาหลงจากผปวย stable ใน admission น -น เชน ERCP remove CBD stone ฯลฯ b. Grade II (moderate) : Initial medical treatment ร ว ม ก บ Early biliary drainage

(Endoscopic, PTBD or operative drainage with T-tube) สวนการทา Definite treatment

แนะนาใหทาหลงจากผปวย stable (แตในความเหนสวนตว ผเขยนคดวาถา Definite น�นทาไดไมยาก และผปวย stable พอ กนาจะทา biliary drainage พรอมกบ definite treatment ในคร -งเดยวกนได เชน ERCP remove stone or CBDE with SBD stone removal with T-tube ฯลฯ) มขอมลเพ�มเตมของ Timing ในการทา endoscopic biliary drainage โดยพบวาถาทาDelayed

(>72hr after administration)และเปน unsuccessful ERCPดวยจะทาใหเกด worse outcome

ได

c. Grade III (severe) : แนะนาใหทา Initial medical treatment รวมกบ organ support (เชน Ventilatory/circulatory management ฯลฯ ) และ urgent biliary drainage สวนการทา Definite treatment แนะนาใหทาหลงจากผปวยหายจากภาวะ organ dysfunction แลว

P a g e | 5

pg. 5

FIGURE 6 FLOWCHART MANAGEMENT FOR CHOLANGITIS

ทาง TG13 ไดออก management bundle (Figure7) สรปการรกษาของ cholangitis ไวดวย ดงน-

FIGURE 7 MANAGEMENT BUNDLE OF ACUTE CHOLANGITIS

P a g e | 6

pg. 6

Biliary drainage

แบงไดเปน 3 วธ 1) Surgical 2)PTCD(Percutaneous trashepatic cholangial drainage (ท�รามาใช

คาวา PTBD)) 3) Endoscopic โดยSurgical biliary drainage เปนววธท�ม mortality สงท�สด

First choice for therapy cholangitis คอ endoscopic drainage เพราะ less invasiveท�สด สามารถ

ทาได2วธ 1) ENBD (Endoscopic naso-biliary drainage) 2) EBS (Endoscopic biliary stenting) ซ�งจากการ

เปรยบเทยบแลวไมมความแตกตางกนในแงของ outcome, complication การพจารณาวาจะทาวธไหนข-นอยกบ

Endoscopist แตการทา ENBD ควรหลกเล�ยงในผปวยท� poor compliance (เชน คนท�มโอกาสจะดง ET tube)

หรอ ผปวยท�ม nasal cavity deformity

การทา EST (Endoscopic sphincterotomy) มขอดคอ 1) สามารถทา biliary drainage และ clear bile

duct stone ไดหมดภายในการทา ERCP คร -งเดยว แตตองระวงการทา EST ในผปวยท�ม coagulopathy เพราะ

จาทใหเกด hemorrhage (ใน grade III ควรทาเฉพาะ biliary drainageอยางเดยว ไมควรทา EST)

การทา EPBD (Endoscopic papillary balloon dilatation) มกใชในกรณท�ตองการ remove small

CBD stone โดยไมตองการทา EST เพราะผปวยม coagulopathy แตไมควรทา EPBD ในผปวยท�มbiliary

pancreatitis เพราะการทา EPBDมโอกาสเพ�ม risk ของ pancreatitis

Second choice for therapy cholangitis คอ PTCD or PTBD จะเลอกใชวธน-เม�อ 1) ผปวยไมสามารถทา

Endoscopic drainageได เ ช น ม GI tract obstruct จน ไ ม ส า ม า รถ access ampullar (Gastric outlet

obstruction, duodenal obstruction) หรอคนไขม altered anatomy จนการทาendoscope ทาไดยาก หรอ

ทาไมได (post Whipple’s resection or R-E-Y anastmosis) 2) ไมม pancreatobiliary endoscopist ในสถาบน

น -น

Surgical drainage : ปจจบนมท�ใช surgical drainage นอยมาก เพราะม Endoscopic or PTCD เขามา

แทนท� อยางไรกตามใน case periampullary CA ท�เปน unresectable และม cholangitis อาจจะทา HJ bypass

ไดในผปวยท� stable สาหรบผปวย critically ill ท�ม cholangitis จาก CBD stone และจาเปนตองทา surgical

biliary drainage แนะนาใหทา T-tube placement โดยท�ยงไมจาเปนตองcomplete remove CBD stone

(ความเหนสวนตวของผเขยน ในการวาง T-tube ตองใหแนใจวาไมม CBD stone อย proximal ตอ T-tube ท�วาง

และ T-tube อยในตาแหนงท�เหมาะสม โดยตองตรวจสอบจากการทาchonlangiogram มฉะน -นจะกลายเปน

inadequate biliary drainage)

สาหรบTiming ในการทาcholecystectomy หลงจาก ทา ERCP remove CBD stone (ในกรณท�ไมม

cholecystitis)น -นยงไมมขอมลเพยงพอ แตมแนวโนม แนะนาใหทาภายใน admission เดยวกน สวนจะทาใน

settingเดยวกน หรอ จะเวนชวงหาง 1-2 วนน -น แลวแต ศลยแพทย โดยขอดของการทา ERCP with CBD stone

removal รวมกบ LC ใน admissionเดยวกนน -น คอ shorter hospital stay โดยท� complication ไดไดเพ�มข-น

P a g e | 7

pg. 7

ACUTE CHOLECYSTITIS

Pathophysiology : เกดจาก obstruction of GB ท� cystic duct (90-95% ของการเกด cholecystitis) โดย GS

และทาให pressure ใน GB เพ�มข-น แตปจจยท�จะเปนตว Determine progression ของ acute cholecystitis คอ

1) degree of obstruction 2) duration of obstruction ถาเปน partial obstruction และ short duration of

obstruction ผปวยกจะมอาการแค biliary colic แตถาเปน complete obstruction และ long duration ผปวยก

จะdevelop acute cholecystitis

Pathological classification

1. Edematous cholecystitis (1st stage, 2-4 days) : GB จะ เ ร� ม edematous จาก interstitial fluid

รวมกบ dilated capillary and lymphatics

2. Necrotizing cholecystitis (2nd stage, 3-5 days) : จะเร�มเกด hemorrhage and necrosis ของ GB

wall เน�องจาก intra-gallbladder pressure เพ�มข-นทาให blood flow obstructed ม thrombosis

และ occlusionเกดข-น

3. Suppurative cholecystitis (3rd stage, 7-10 days) : เปนภาวะท�มWBC เขาไปใน GB wall และม fibrous proliferation เกดข-น

4. Chronic cholecystitis : เกดจากการม repeated mild cholecystitis หรอ อาจเกดจาก chronic

irritation from large GS จน เก ด mucosal atrophy , GB wall fibrosis (acute ontop chronic

หมายถง acute infection ท�เกดข-นใน chronic cholecystitis)

GB disease in AIDS :

1. Cholangiopathy : ผปวยมกมาดวย RUQ pain ม ALPสง ลกษณะ imaging จะพบ stenosis and

dilatation of intra or extra-hepatic bile duct (Occasionally beading)

2. Acute acalculous cholecystitis : อาการเหมอน acute calculous cholecytitis แตไมพบ GS สาเหต

เกดจาก CMV or cryptosporidium infection

Diagnosis

Murphy’s sign : sensitivity 50-65% and 79-96% specificity for acute cholecytitis

P a g e | 8

pg. 8

Diagnostic criteria (Figure8)

FIGURE 8 TG13 DIAGNOSTIC CRITERIA FOR CHOLECYSTITIS

Diagnostic criteriaท�ใชใน TG13 ม sensitivity 91.2% and specificity 96.9% แตกยงมรายงานวา ผปวย

ท� ไ ม มท -ง fever แล ะ elevated WBC เ ป น gangrenous cholecystitis 16% แล ะ เ ป น non-gangreous

cholecystitis ไดถง 28% (Elevated WBC คอ ม WBC >10,000 mm3/dL, elevated CRP คอ > 3 mg/dL)

US แนะนาใหทาทกเคสท�สงสย biliary infection เพราะ non-invasive ทาไดไง แมจะไมใช radiologist กตาม

โดย US สามารถชวยมรการวนจฉย acute cholecystitisไดดโดย มsensitivity 50-88% and sensitivity 80-88%

US finding ท�บงบอกวาม acute cholecystitis คอ 1)Thickening wall of GB (≥5mm (TG07 ใชคาวา >4mm) )

2)pericholecystic fluid 3) ultrasonographic Murphy’s sign positive โดยควรจะพบพรอมกนท -ง 3 ขอ อยางไรกตาม

อาจจะไมพบลกษณะท-ง 3ขอพรอมกน ซ�งยงไมมขอมลเพยงพอท�จะบอกวา individual finding แตละอนม sensitivity หรอ

specificity เทาไหร (Sonographic Murphy’s sign มความนาเช�อถอไดด โดยม Sensitivity and specificity 90%)

นอกจากน-อาจยงพบ sing อ�นๆได เชน GB enlarge, GS, debris echo, gas in GB, sonolucent layer (hypoechoic

layer or low-echo zone) TG13 ไดกลาถง sign sonolucent น -นม sensitivity 62% และ specificity 100% ในการวนจฉย

acute cholecystitis

FIGURE 9 SONOLUCENT LAYER FROM US

P a g e | 9

pg. 9

CT scan จะพบลกษณะได ดงน- : GB distension(พบได 41%), GB wall thickening (พบได 59%), peri-

cholecystic fat density(พบได 52%), pericholecystic fluid collection(พบได 31%), subserosal edema(พบได

31%), high attenuation GB bile(พบได24%) ใน mild acute cholecystitis อาจจะพบเพยงแค GB distention without

wall thickening แต GB size มความแตกตางกนในแตละคน แตละเช-อชาต การบอกวา GB distention โดยดจาก size จง

ทาไดไมแมนยา (ใน TG07 ไดบอกวา GB distension คอ size >8*4cm) แตการดลกษณะ transient focal enhancement จะ

ไดประโยชนมากกวาในเคส mild acute cholecystitis เพราะม sensitivity ท�ดกวา

FIGURE 10 TRANSIENT FOCAL ENHANCEMENT OF GB BED IN ARTERIAL PHAES AND DISAPPERAR IN VENOUS OR EQILIBRIUM

PHASE (หวลกศรสามเหล�ยม)

Grading (Firgure 11)

a. Grade III (severe) : คอ acute cholecystitis ท�ม organ dysfuction

b. Grade II (moderate) : ค อ acute cholecystitis ท� associated with increased operative

difficulty in cholecystectomy

c. Grade I (mild) : คอ acute cholecystitis ท�ไมม organ dysfunction และเปน mild disease in GB

ซ�งสามารถทา cholecystectomyไดไมยาก (grade I กคอacute cholecystitis ท�ไมเขากบ grade

II และ grade III น�นเอง)

P a g e | 10

pg. 10

FIGURE 11 TG13 SEVERITY GRADING FOR CHOLECYSTITIS

Management (Figure 12)

1. Grade I (mild) : Early LC ย ง เ ปน first-line therapy ใ นผ ป ว ยท�ม Surgical riskอ าจจ ะ ให antimicrobial รวมกบ observation without cholecystectomy

2. Grade II (moderate) : ในgrade II น�มนก associateกบ severe local inflammation การทา early

LC น -น มกทายาก ถาศลยแพทยไมมประสบการณ ดงน -น first-line treatment จงแนะนาใหให antimicrobial และทา elective LC สาหรบรายท�เปน non-responder ตอ antimicrobial แนะนาให ทา early GB drainage สวน early LC อาจทาได ในศลยแพทยท�มประสบการณ และ acute

cholecystitis grade II ท�ม serious local complication เชน biliary peritonitis, pericholecystic

abscess, GB torsion, emphysematous cholecystitis, gangrenous cholecystitis, purulent

cholecystitis น -นแนะนาใหทา Urgent cholecystectomy

3. Grade III (severe) : แน ะ น า ให ท า Initial medical treatment ร ว ม กบ organ support (เ ช น Ventilatory/circulatory management ฯ ล ฯ ) แ ล ะ urgent GB drainage แ ล ะ ท า delayed/Elective LC ในอก 6wk -3mo

P a g e | 11

pg. 11

FIGURE 12 FLOWCHART MANAGEMENT OF CHOLECYSTITIS

ทาง TG 13 ไดออก management bundle (Fighre 13)สรปการรกษาของ cholecystitis ไวดวย ดงน-

FIGURE 13 MANAGEMENT BUNDLE OF ACUTE CHOLECYSTITIS

P a g e | 12

pg. 12

Surgical

ใน urgent cholecystectomy น -นแนะนาใหทา ภายใน 72-96 hr นบต-งแตผปวยมอาการเพราะมขอดตรงท�

reduce hospital stay และ ทาใหผปวยหายจากอาการปวดทองไดทนท โดยใหเลอก laparoscopic กอน open

technique แตไมควรลงเลท�จะ convert to open ในกรณท�ไมสามารทา laparoscopicตอไดแลว (ไมมการ

กลาวถง การทา cholecystectomy ในชวง subacute (>96 hr ไปแลว))

ในกรณท�ผปวยทา PTGBD (Percutaneous GB drainage)ไปแลว ถาผปวยพรอมท�จะทา LC ภายใน 72-

96hr หลงจากมอาการ กใหทาLC ได แตถา > 96hr ไปแลวยงไมมขอมล (โดยสวนตว ผเขยนจะทา Delayed LC

โดยรออก 6-8wk)

Gallbladder drainage

แนะนาใหทา เม�อผป วยเปน acute cholecystitis ท� 1)grade II ท�ไม respond ตอ conservative

treatment และ unfit for surgery 2)grade III ทก ราย ไดมกา รศกษาปจจ ยท�น าจ ะม fail conservative

treatmentดงน- 1) Age>70 2)DM 3)tachycardia 4)distended GB at admission 5)WBC> 15,000

1. Percutaneous

a. PTGBD (Percutaneous transhepatic gallbladder drainage) ใ ช เ ป น standard

treatment ของ GB drainage แตมขอเสยคอ 1)ตองคา drain ไวจนมการ form fistula tract

กอน 2)มโอกาสเกด dislocation ของ drain 3) patient discomfort ซ�งเปนสาเหตของ self-

decannulation

b. PTGBA (Percutaneous transhepatic gallbladder aspiration) เปนการ aspiration เฉยๆ โดยไมมการวาง drain ม RCTศกษาพบวา effectiveness ส PTGBDไมได

2. Endoscopic

a. ENGBD (Endoscopic naso-biliary gallbladder drainage) ใชในกรณท�ไมสามารถทา percutaneous drainageได แตทาไดยากและตองใชEndoscpistท�มความสามารถ ปจจบนยงไมเปน standard treatment

b. EGBS (Endoscopic GB stenting) ปจจบนยงไมเปน standard treatment เชนกน

FIGURE 14 EGBS FIGURE 15 ENGBD

P a g e | 13

pg. 13

ANTIMICROBIAL THERAPY IN BILIARY TRACT INFECTION

ใน TG13 ไดมการupdate antimicrobial ใหเหมาะสมกบ severity grading โดยเม�อด background

ของ Bacteria ท�เพาะเช-อไดจาก bile และ blood ใน ผปวยท�ม biliary tract infection จะไดผลดงตาราง

Figure16

FIGURE 16 COMMON MICROORGANISMS ISOLATED FROM BILE CULTURES AND BLOOD CULTURE AMONG BILIARY TRACT

INFECTION

โอกาสท� positive bile C/S ใน cholangitis อยท� 59-93% สวนใน cholecystitis น�นอยท� 29-54% และ

positive blood C/S ใน cholangitis อยท� 21-73% สวน cholecystitis อยท� 7.7-15.8% อยางไรกตาม ยงไมม

หลกฐานท�บงบอกวาการทา routine blood C/S ใน biliary tract infection จะไดประโยชนในการรกษาผปวย

ดงน -น TG13 จงแนะนาวาสามารถสง bile C/S และ blood C/S ใน biliary tract infection ได (แมวายงไมม

evidence ยนยนวาจะไดประโยชน หรอเปล�ยนแปลงการรกษา) แตไมแนะนาใหทา rountine blood และ bile C/S

ใน grade I acute cholecystitis (เพรา ะโอกาส positive blood และ bile C/S นอ ยแล ว ไม ได เปล� ยน

management ในการรกษา) และ แนะนาใหสง bile + tissue C/S ใน perforation, emphysematous , necrosis

cholecystitis ในขณะท�ทา cholecystectomy

Recommendation ของยาท�จะให ทางTG13ไดสรปดง Figure 17 โดยแบงตาม severity grading และ

community acquired หรอ healthcare-associated โดยผเขยนจะขอสรปประเดนท�สาคญไวดงน-

- ให empirical treatment ตามrecommendation (Figure17) แลว de-escalation (step down)

antimicrobile ตามผล C/S ท�กลบมา - Anarobic therapy แนะนาใหใหในผปวยท�มการทา biliary-enteric bypass

- Grade III community-acquired biliary tract infection แนะนาให cover Pseudomonas ดวย (พบไดประมาณ 20%) และ cover Enterococcus spp. (โดยการให Vancomycin เพ�อ cover

Enterococcus spp.) และรอจนกวาผม C/S จะกลบมา

P a g e | 14

pg. 14

- Cefoxitin ปจจบนไมแนะนาใหใชรกษาแลว เพราะพบวาม Bacteroides spp. ท�ด-อยาเยอะข-น

- Fluoroquinolone แนะนาใหใชเม�อมผล C/S ยนยนวาเช-อน -นไมมด-อยา Fluoroquinolone ( เพราะพบเช-อท�ด-อตอ Fluoroquinolone เยอะข-น) หรอใหในกลมคนไขท�แพยากลม B-lactam

- สาหรบกลม healthcare-associated (ผปวยท�เขาๆออกๆ รพ.อยประจา หรอ ใช antimicrobial อยประจา ฯลฯ) น -นตองใหยาท�ครอบคลมเช-อ Pseudomonas และ ESBL-producing

- จาเปนตองเลอก antimicrobial ท�เขาสทางเดนน-าด ไดดหรอไม? : ปจจบนยงไมหลกฐานท�แนชดของประโยชนท�จะไดรบจากยาท� penetrating เขาสน-าด ไดด

ระยะเวลาของการให antimicrobial สาหรบรกษา biliary tract infection ทาง TG13 ไดสรปไวดง Figure17

- ในทางปฎบต ถาH/C ข-น gram negative ผเขยนแนะนาใหให Antimicrobial IV จนครบ 14วน

FIGURE 17 RECOMENDED DURATION OF ANTIMICROBIAL TREATMENT

- ถาผล C/S ข-นเปน gram-positive bacteria เชน Enterococus spp. or Streptococcus spp.

แนะนาใหใหยาตอจนครบ 2 wk เพราะมโอกาสท�เช-อน -นจะทาใหเกด Infective endocarditisได

- สามารถเปล�ยนยาเปน oral formไดถาผปวยสามารถกนยาได ข-นอยกบ susceptibility pattern ของ bacterial น -น (Figure19)

FIGURE 18 ORAL ANTIMICROBIAL AGENTS FOR BILIARY INFECTION

P a g e | 15

pg. 15

FIGURE 19 ANTIMICROBIAL RECOMMENDATION IN BILIARY TRACT INFECTION

P a g e | 16

pg. 16

Prophylaxis antimicrobial

- แนะนาใหให prophylaxis antimicrobial กอนทา ERCP เพ�อปองกน IE ดงFigure 20 ใหใช Vancomycin ในผปวยท�แพ B-lactam

- ไมมขอมลวาไดประโยชนในการให antimicrobial เพ�อ prophylaxis cholangitis or bacteremia ในผปวยท�ม biliary tract obstruction

FIGURE 20 ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS AGENTS FOR ERCP

สดทายทางผเขยนไดสรป ตวเลขขอมลทางสถตท�นาสนใจของ biliary tract infection ไวดงน-

ถาไดอานท -งหมด (รวมถงทกคาพด ทกบรรทด ในรป Figure ตางๆ)จะเหนไดวา TG13 ไมเหมาะท�จะเอาไป

ใชในทางpractical เทาไรนก โดยเฉพาะ Diagnostic criteriaท�จาไดยาก และ การให antimicrobial ท�จาไดยาก

และผเขยนไมแนใจวาจะเหมาะสมกบประเทศไทยหรอไม เพราะแตละประเทศ pathogenน -นตางกน และ อบตการณ

ท�เช-อด-อยากตางกน แตอยางไรกด TG13 กยงทาใหเรามแนวทางในการรกษาผปวย biliary tract infection โดยม

พ-นฐานมาจาก evidence based medicine ถาผอานยงไมเขาใจใน guideline ดงกลาว ใหพยายามอานหลายๆ

คร -ง พรอมท -งพยายามคดและทาความเขาใจ จะทาใหสามารถตกผลกความร และนาไปใชกบผปวยไดไมมากกนอย

Asympatomatic GS � symptom or complication 1-3%/yr

Mortality rate of acute cholangitis : 2.7-10%

Mortality rate of acute cholecystitis : 1%

The recurrence cholecystitis after conservative Rx : 19-36%

The recurrence cholecystitis after PTGBD : 22-47%

The recurrence biliary event (CBDS, biliary colic, cholangitis) after ERCP with EST : 7-47%

The recurrence cholecystitis after ERCP with EST in GS in-situ : 5-22%

FIGURE 21 ตวเลขขอมลทางสถตท�นาสนใจของ BILIARY TRACT INFECTION