REPUBLIKA HRVATSKA

…………………………………………………………..…………..……………….………………………………………..……………………………………….. ………………………………….…….…………..………………………….……………..…………………………………………………………………

(naziv i sjedište škole)

UPISNICA U SREDNJU ŠKOLU za upis u ………………….………….……. (……..……) razred školske godine ……..….... / ……..….... .

PO

DA

CI O

UČ

ENIK

U/C

I

IME I PREZIME

Osobni identifikacijski broj

Datum rođenja

Prebivalište Državljanstvo

Mjesto i država rođenja Nacionalnost

Škola i razred koju je prethodno završio/la

PO

DA

CI O

RO

DIT

ELJI

MA

/SK

RB

NIK

U/C

I

Ime i djevojačko prezime majke

Ime i prezime oca

Zanimanje oca majke

Adresa roditelja

Ime i prezime, zanimanje i adresa skrbnika/ce

PO

DA

CI O

ST

AN

OV

AN

JU

Ime i prezime stanodavca Zanimanje stanodavca

Adresa stanodavca

Ž E L I M U P I S A T I Program

obrazovanja / zanimanje:

STRANI JEZICI KOJE SAM PRETHODNO

UČIO/LA

…………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

…………………………….…………………………………… …………………………………………………………………………

STRANI JEZICI KOJE ŽELIM UČITI

…………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

…………………………….……………………………………

OBAVEZNI PROGRAM (zaokruži)

a) VJERONAUK b) ETIKA

Posebni podaci (prema zahtjevu škole):

Suglasan/na sam da škola može provjeriti točnost mojih podataka u Državnom tijelu nadležnom za poslove uprave.

U …………………………………………………………………… , ………………………………. godine. ………..……………………….…….…………..…………………………………………………

Potpis učenika/ce – roditelja/skrbnika/ce

Matični broj