1

1.Dob--------- Godine

2.Spol---------- M

3. Da li imate status izbjeglice ili prognanog lica ? DA NE

4. Sadanja adresa ________________________________________________________

5.Biva adresa __________________________________________________________

6.Skolska sprema bez kole osnovna kola kv vk ss v vss

7.Da li ste zaposleni ? DA NE

8. Brano stanje u braku nije u braku razveden/a udovac/a

9.Da li ste se ranije lijeili kod ljekara ? DA NE

10.Ako da, zbog ega ____________________________________________________

11.Da li ste troili lijekove mimo znanja ljekara?_________________________________

12. Ako jeste , koje ?______________________________________________________

_____________________________________________________________________

13. Ko vam ih je preporuio?________________________________________________

14. Navedite razloge koji su vas spreavali da se obratite ljekaru!___________________

____________________________________________________________________

15. Koliko dugo koristite tablete? ____________________________________________

16. Koliko tableta koristite dnevno ? _________________________________________

17.Da li su vam tablete pomogle ? DA NE

18. Zbog ega ste koristili tablete____________________________________________

19.Da li moete bez tableta koje ste koristili? DA NE

20. Da li vam je koritenje tableta izazvalo neke smetnje? DA NE

21. Ako da , koje? _______________________________________________________

22. Da li puite? DA NE

23 Ako da , koliko cigareta dnevno?__________________________________________

24. Koliko dugo puite ? __________________________________________________

25. Imate li smetji zbog upotrebe cigareta? DA NE

26. Ako da, koje _________________________________________________________