uppdate möte marios panagiotopoulos Örebro 121025 spec. läkare¶ten/updatemöte 2012/6... ·...
TRANSCRIPT
InfektiInfektiöös s keratitkeratit
Uppdate möte Marios Panagiotopoulos
Örebro 121025 Spec. läkare
EpidemiologiEpidemiologi
� Drabbar 6.3 till 11 per 100 000 (oftare KL-bärare)
� Bakteriell keratit är vanligare (drygt 80% av fall)
� Filamentär svampkeratit vanligare i tropiskt klimat. Incidencen i USA 2-35%.
� Akantamöba keratit drabbar 0,33 till 1 per 10000 kontaktlinsbärare
� Incidencen av HSV och VZV 0,15- 0,34%.
� Inte ovanligt med multimikrobiella keratiter
OrganismerOrganismer
� Grampositiva bakterier– kocci (staph, strept) och baccili (mycobakteria, nokardia)
� Gramnegativa bakterier– kocci (Neiserria gonorrheae) och baccili (Pseudomonas A,
Enterobakteria, Moraxella, Haemophilus)� Svampar
– Filamentära (Fusarium, Aspergillus) – Jästsvampar (Candida albicans och spp)
� Protozoa – Akantamöba
� Virus – Herpes simplex 1 och 2, VZV – Adenovirus
Patogenes/PatofysiologiPatogenes/Patofysiologi
� Kontaktlinsanvänding� Skada/trauma, kontaminerat vatten � Nyligen korneasjukdom, torra ögon, � Ögonlocksproblem, tårvägsinfektioner och
steroider� Immunosuppression (HIV infektion, AIDS),
CGD, transplanterade
Klinisk bildKlinisk bild
� Symptom– Ljuskänslighet, ömhet, tilltagande värk och tårflöde
� Tecken– Ögonlocksödem, konjunktival injektion, pus, epitelial
defekt, infiltrat med oskarpa kanter samt inflammation och ödem
– Inflammatoriskt plack på endotelet, ljusväg med eller utan hypopyon, MD-veck och synekier.
– Vid allvarlig infektion abscess, korneal uttuning, perforation och endoftalmit.
� Dokumentera gärna kliniska bilden med foto!!!
ODLA
ALLTID
!!!!!!
DiagnosDiagnos
� Odling – Viktigaste diagnostiska åtgärden!– 50% positiv för akantamöba (Page lösning). 50-90% positiv
för svamp. Tar minst 3 dagar. Varierande sensitivitet.� Direkt mikroskopi
– Inte alltid möjligt, ofta litet analysmaterial – 50-90% positiv för svamp med 50% sensitivitet. Även för
akantamöba dock enligt vårt lab och SMI ej värt om inte mycket material.
� Konfokal mikroskopi – Direkt visualisation av akantamöbacystor i kornealstroma
med sensitivitet och specificitet över 90%. Kan användas för uppföljning. Görs i Linköping.
ÖÖvriga diagnostiska vriga diagnostiska ååtgtgäärderrder� Misstänkt bakteriell keratit
– odla även linserna, etui och KL-vätska. – Ny odling efter att tidigare behandling satts ut i 12-24h– Ibland stromal biopsi på op
� Misstänkt svampkeratit– PCR-baserad metod med upp till 99 % sens. på 2-6 timmar
(KI, sterilt rör med koksalt)
� Misstänkt akantamöbakeratit – PCR med hög sensitivitet och specificitet (görs på SMI)
� Misstänkt viruskeratit – Direct fluorescent antibody test (DFA), virocult och PCR.
Provmaterial från främrekammare också.
Behandling Behandling keratitkeratit
� Enklare fall med perifera infiltrat– Monoterapi med fluorokinolon (mindre toxisk) eller
tobramycin x 24 med nedtrappning � Inneliggande pat/icke svarande svårare keratiter
– Vankomycin och Ceftazidim droppar 50 mg/ml x 24 � Allvarlig infektion eller nära limbus
– Överväg tillägg av systemiska antibiotika� Doxycyklin 100mg x 1� Dilatation
– Atropin 1% eller Cyclopentolat 1%� Behandla eventuell tryckstegring� Anaelgesia
– OBS! Ej topikala!
BehandlingBehandling--SvampkeratitSvampkeratit
� Förstahandsbehandling– Vorikonazol i droppform 1 % pga bredare spektrum samt bättre
penetration x 24 med nedtrappning– leveranstid 1-2 dagar
� Amfotericin B– Bäst mot jästsvampar och speciellt Candida. Ges som droppar
0,15-0,25 % x 24 med nedtrappning
� Subkonjunktivalt Natamycin 5 % – mot speciellt Fusarium dock dålig korneal penetration.
� Systemisk behandling om allvarlig infektion� Abrasio.
BehandlingBehandling--AkantamAkantamööbakeratitbakeratit
� Biguanid (PHMB 0,02% eller Klorexidin 0,02%) och en diamidin (Propamidin 0,1% eller Hexamidin 0,1%)
� Initialt varje timme i 2 dygn och sedan x 18 i 3 dagar till. Senare x 12 i 3-4 veckor och sedan 4 gånger/dag i några månader
� Ej steroider på tidiga infektioner utan bara i vissa fall vid persisterande inflammation.
� Limbit och sklerit behandlas med itraconazole 100 mg/dag
� Epitelial abratio
BehandlingBehandling--HSVHSV--keratitkeratit
� Acyklovir salva 5 gånger/dag eller/och tabletter 200 mg 5 gånger/dag i 10 d. (Valtrex 500mg x2)
� Dilatantia, steroider vid intakt epitel, trycksänkande droppar vid högt IOP.
� Cyklosporin A 2% droppar om steroider är kontraindicerade.
� Vid kornealsmältning nedtrappning av steroider, tetracyklin droppar och ev tarsorafi.
BehandlingBehandling--HZOHZO--keratitkeratit
� Acyklovir (800 mg 5 gånger dagligen) i 7-10 dagar. (Även Valtrex 1 g 3 gånger/dag)
� Antibiotikadroppar vid sekundär infektion, dilatantia
� Steroider vid intakt epitel vid stromal keratit, uveit, sklerit/episklerit, trycksänkande droppar
� Tårersättningsmedel vid blefarit, konjunktivit och neurotrofisk keratit (då även kontaktlins)
� Lokal abrasio
Alternativa Alternativa begandlingarbegandlingar
� X-link på aktiva keratiter
� Limning och amnion
� Gundersenplastik
� Lamellär transplantation
� PKP
Kom ihKom ihååg!!!!g!!!!
� Odla alltid!!!, Fota gärna
� Multimikrobiella keratiter ibland
� Följ upp tät i början
� Vid utebliven förbättring odla om/tänk på
andra orsaker (viktigt för prognosen!!!)
� Prata med erat labb/apotek om ovanliga
droppar/blandningar (leverans etc)
Kliniskt fallKliniskt fall
� Man född -33
� Ingen känd inflammatorisk sjukdom
� Pterygium op i juli 2012
� Svårläkt defekt och ödem postop.
� Tunnt stroma och descemetoceleformation
� Visus 0,2
� Förtunning inferiort på det andra ögat
• Tjocklek på 120-130 um som tunnast
LamellLamelläärr karatoplastikkaratoplastik
� Peroperativ pachymetri på 90-100 um
� 4 mm trepan och lamellär dissektion
� Transplantat 130 um
� Enstaka suturer 10-0 nylon
� Bandagelins
Kliniskt fallKliniskt fall
� Man född -56
� Down syndrome dock ingen känd inflammatorisk sjukdom
� Pterygium op i maj 2012
� Svårläkt defekt. Amnion x 2
� Descemetoceleformation
� Visus 0,3
� Förtunning inferiort på det andra ögat
� Tjocklek på 70-80 um som tunnast
•• Tjocklek pTjocklek påå 70 70 umum som tunnastsom tunnast
LamellLamelläärr karatoplastikkaratoplastik
� Peroperativ pachymetri på 60 um
� 4 mm trepan och lamellär dissektion
� Transplantat 130 um
� Enstaka suturer 10-0 nylon
� Amnionhinnetransplantation
� Bandagelins
PostopPostop ååterbesterbesöökk
� Stabilt och fint
� Visus 0,4
� Anad ljusväg
� Åter hit om 3-4 veckor
•
Tack fTack föör uppmr uppmäärksamhetenrksamheten