�SALUB 20�0 5.0

Svenska Arbetsgruppen för LångtidsUppföljning efter Barncancer (SALUB)

Uppföljningefter barncancer

v er sion 5.0 2010

2SALUB 20�0 5.0

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Förkortningar 3

Introduktion 4

1. Neurologi och neuropsykologi 5

2. Hjärta 7

3. Hörsel 10

4. Lever 11

5. Njurar 12

6. Tänder, munhåla och spottkörtlar 15

7. Ögon 17

8. Blod och benmärg 18

9. Lungor 19

10. Gastrointestinalkanalen 21

11. Endokrinologi (ej gonad/fertilitet) 22

12. Gonader/fertilitet – flickor 25

13. Gonader/fertilitet – pojkar 27

14. Metabola syndromet 30

15. Bröstkörtlar 33

16. Skelett, muskulatur och mjukdelar 34

17. Efterföljande cancer 38

Cytostatikaregister 39

SALUB: Lars Hjorth (ordf, VSTB, Lund), Christian Moëll (Lund), Birgitta Lannering (Göteborg),

Marianne Jarfelt (suppl, Göteborg), Mikael Behrendtz (sekr, Linköping), Stefan Söderhäll (SBLG, Stockholm),

Johan Arvidson (BMT, Uppsala), Per Frisk (suppl, Uppsala), Per-Erik Sandström (VCTB, Umeå),

Ulrika Norén-Nyström (suppl, Umeå).

För barnradioterapigruppen: Jack Lindh (Umeå), Beatrice Malmer (Umeå), Ulla Martinsson (Uppsala),

Anna-Lena Hjelm-Skog (Stockholm), Gunnar Adell (Linköping), Thomas Björk-Eriksson (Göteborg),

Eva Ståhl (Lund), Per Bergström (Umeå).

Övriga medverkande: Ulf Thilén (kardiolog, Lund), Eva Nylander (klin fysiolog, Linköping),

Kirsi Jahnukainen (barnonkolog, Helsingfors), Ann-Charlotte Söderpalm (ortoped, Göteborg),

Richard Löfvenborg, (ortoped, Umeå), Petra Selin (audionom, Umeå), Mats Bågesund (pedodontist, Linköping),

�SALUB 20�0 5.0

Förkortningar

ALL Akut Lymfatisk Leukemi

ARDS Akut Respiratoriskt Distress Syndrom

BMI Body Mass Index

CNS Centrala Nervsystemet

DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry

EKG Elektrokardiogram

GH Growth Hormone

GVHD Graft Versus Host Disease

Gy Gray

HR-CT High Resolution Computerised Tomography

MR Magnetic Resonance

NSAID Non Steroid Anti Inflammatory Drugs

OAE Otoakustiska Emissioner

PEF Peak Expiratory Flow

SBLG Svenska Barnleukemigruppen

TBI Total Body Irradiation

VCTB Vårdplaneringsgruppen för CNS-tumörer hos barn

VSTB Vårdplaneringsgruppen för solida tumörer hos barn

�SALUB 20�0 5.0

Introduktionsvenska Arbetsgruppen för Långtidsuppföljning efter Barncancer (sALUB) har målsätt-ningen att till varje framtida behandlingsprotokoll knyta en rekommendation för upp-följning av sena komplikationer, vilket skall ske i samarbete med svenska Barnradio-terapigruppen.

som ett led i detta arbete har sALUB sammanställt organrelaterade rekommendationer för uppföljning beroende på given behandling. syftet är att förse varje uppföljningsan-svarig läkare med ett underlag som anger vilken uppföljning som är fortsatt viktig när patienten lämnar barnonkologin. Detta kan i viss mån styra till vilken instans patienten remitteras. Det är dock inget som hindrar att rekommendationerna följs även tidigare i förloppet.

en övergripande rekommendation som denna skall fungera som ett stöd i planeringen av uppföljningen och förhindra att viktiga undersökningar missas samt att patienten inte utsätts för onödiga undersökningar. varje uppföljning måste dock till viss del vara individuellt anpassad. Det är den behandlingsansvariga läkaren som även skall väga in dessa individuella faktorer.

sALUB:s förhoppning är att alla före detta barncancerpatienter får möjlighet att följas upp med avseende på sena komplikationer med någon form av återkoppling till ett barn-cancercenter.

Detta arbete tar endast i vissa fall upp rekommendationer efter genomgången helkropps-bestrålning (TBi). efter sådan behandling hänvisas till separata rekommendationer för uppföljning.

vid eventuella frågor kan någon av nedanstående kontaktas:

Lund: lars.hjorth@skane.se, christian.moell@skane.seGöteborg: birgitta.lannering@vgregion.se, marianne.jarfelt@vgregion.seLinköping: mikael.behrendtz@lio.sestockholm: stefan.soderhall@karolinska.seUppsala: johan.arvidson@kbh.uu.se, per.frisk@akademiska.seUmeå: per-erik.sandstrom@pediatri.umu.se

radioterapifrågor: jack.lindh@onkologi.umu.se

Datum: 07 01 01

5SALUB 20�0 5.0

DATUM: 07 01 01

1. NEUROLOGI OCH NEUROPSyKOLOGI

Perifera nervsystemetBakgrund/RiskfaktorerCytostatikabehandling med vincristin medför ofta akut neuropati, som i sällsynta fall kan bli bestående. om patienten har en känd eller odiagnosticerad perifer neuropati kan även mindre doser vincristin medföra att en neuropati blir bestående.

Det mest påtagliga motoriska inslaget är försvagning eller bortfall av perifera reflexer och en klumpig gång. Kranialnervspåverkan, där ptos är det vanligaste symptomet, före-kommer också liksom sensorisk påverkan, framför allt som smärta/parestesier.

Cytostatikabehandling med cisplatin i hög dos kan, särskilt hos äldre barn, i sällsynta fall ge en sensorisk kronisk neuropati.

Strålbehandling: permanenta nervskador uppträder sällan vid doser <55 Gy.

Uppföljningom patienten inte har några symptom efter genomförd behandling behövs ingen upp-följning.

en perifer neuropati går nästan alltid tillbaka helt och hållet med tiden. om så ej sker förblir tillståndet stationärt, t ex kvarstående bortfall av patellarreflexer.

neurofysiologisk utredning kan bli aktuell liksom bedömning hos sjukgymnast/arbets-terapeut.

Centrala nervsystemetBakgrund/RiskfaktorerDen största riskgruppen för neurologiska och neuropsykologiska långtidsbiverkningar utgörs av barn med CNS-tumörer, där själva tumören, kirurgi, strålbehandling mot hjärnan och cytostatikabehandling var för sig är bidragande orsaker.

Andra grupper som kan drabbas, men med lägre svårighetsgrad, är barn med leukemi som behandlas med strålterapi mot huvudet och/eller intrathekal cytostatika samt barn som genomgår benmärgstransplantation med helkroppsbestrålning.

�SALUB 20�0 5.0

Låg ålder vid strålbehandling ökar risken för bestående skada.

Andra CNS-åkommor, såsom postoperativa komplikationer och Cns-infektioner, kan öka risken för bestående neurologiska och neuropsykologiska problem.

Central neurologisk skada kan ge bestående motoriska symptom såsom hemiplegi, ataxi, kranialnervsskada eller epilepsi. Den kan också förorsaka neuropsykologiska symptom, dvs störningar i olika hjärnfunktioner såsom minne, inlärning, uppmärksamhet, moti-vation, snabbhet, flexibilitet och stämningsläge. sekundärt till skada i dessa funktioner uppkommer lätt sociala problem i form av utanförskap och isolering.

Central neurologisk skada kan ge bestående motoriska symptom: hemiplegi, ataxi, kra-nialnervsskada eller epilepsi.

UppföljningBarn med kvarstående motoriska symptom bör följas upp inom barnhabiliteringen. epilepsi bör följas upp av barnneurolog.

De neuropsykologiska skadorna blir oftast tydliga efter ett par år och kan därefter före-falla att förvärras allteftersom kraven på barnets prestationer ökar med åldern.

Det rekommenderas att alla barn som fått strålbehandling mot hjärnan genomgår en neuropsykologisk utredning inom 1–2 år. Beroende på resultatet upprepas denna med några års intervall. Den neuropsykologiska utredningen skall ligga till grund för det pe-dagogiska stöd som barnet kan behöva i skolan. Barn som enbart har opererats för sin tumör kan i vissa fall få neurologiska och neuropsykologiska komplikationer som kan kräva en liknande typ av uppföljning.

Förutom ett pedagogiskt stöd behöver patienten/familjen, åtminstone under en tid, oftast någon form av psykologiskt stöd, så att den skall kunna anpassa sig till den förändring som det innebär att drabbas av neuropsykologiska problem. Uppföljning i vuxen ålder bedöms individuellt och utifrån den lokala organisationen.

Det är särskilt viktigt att utesluta syn- och hörselskador, eftersom de kan förvärra neu-rologiska och neuropsykologiska störningar.

Cns-tumörer förorsakar ofta en rad andra komplikationer än de rent neuropsykologiska. specifika rekommendationer för uppföljning av hjärntumörer utarbetad av vCTB finns på www.blf.net/onko/index.htm.

�SALUB 20�0 5.0

DATUM: 07 01 01

2. HJÄRTABakgrundi och med att fostrets hjärta är färdigutvecklat kan antalet myocyter ej öka. Under barn-domen tillväxer hjärtat med barnet genom utveckling/tillväxt av hjärtmuskelcellerna och deras organeller. Hjärtmuskelcellerna innehåller mycket mitokondrier och kontraktilaelement som med åldern adapterar sig till den adulta myocyten. Hjärtmuskelcellen har,relativt sett, låga halter antioxiderande enzymer, vilket är av betydelse för antracyklin-kardiotoxiciteten.

Det man framför allt fruktar är den sena kardiomyopatin (debut > 1 år efter avslu-tad terapi). Den kan debutera efter många år (kumulativ incidens 15 år efter avslutad behandling ca 5%) är progressiv och kräver regelbunden uppföljning av hjärtspecialist samt eventuell terapi.

RiskfaktorerDe viktigaste riskfaktorerna är följande:1) Cytostatikabehandling med antracyklinerDoxorubicinekvivalent dos (se nedan).a) Dos/doseringstillfälle eller veckodos (>45 mg/m2)b) Ackumulerad dos (>300 mg/m2)Däremot förefaller ej infusionstiden spela samma roll hos barn som hos vuxna.

idag rekommenderade maxdoser:Doxorubicin: <2 år: 10 mg/kg, >2 år : 300 mg/m2, vuxna: 450-550 mg/m2

Daunorubicin: 450-550 mg/m2 (vuxna)epirubicin: 900 mg/m2 (vuxna)idarubicin: 200 mg/m2 (vuxna)Mitoxantrone: 160 mg/m2 (vuxna)Dosekvivalent (grovt): Doxo-Dauno-epi-ida-Mitox : 1: 1: 0,5: 2: 2,5

2) Strålbehandling mot hjärtat(risk för myokardfibros och koronarkärlsförändringar).

samtidigt finns data som talar för individberoende känslighet (oberoende av dos), könsrelaterad känslighet (flickor > pojkar, möjligen beroende på relativt högre koncen-trationsnivåer på grund av olika fettfördelning), ålder (mer känslig ju yngre patienten är vid behandling), etnicitet (färgade har ökad risk i sig för andra kardio-myopatier), Trisomi 21 (samtidig hypotyreos, pulmonell hypertension, hjärtvitier exkluderade).

Det föreligger en ökad risk hos patienter i vuxen ålder vid metabolt syndrom efter ge-nomgången behandling, hypertoni efter behandling, GH-brist, graviditet, tävlingsidrott på elitnivå, enbart strålterapi mot hjärta, hereditet för hjärt-kärlsjukdomar i tidig ålder.

�SALUB 20�0 5.0

MålsättningMålsättningen är att hitta de patienter som efter genomgången behandling med poten-tiellt kardiotoxiska läkemedel och/eller strålbehandling mot hjärtat, har ekokardiogra-fiska förändringar som kräver regelbunden uppföljning av hjärtspecialist när patienten åldersmässigt lämnar den barnonkologiska verksamheten (efter 18 års ålder).

UppföljningUndersökning görs med EKG och ekokardiografi som visar hjärtfunktionen i systole och diastole. Fynden relateras till normalvärden för åldern.

som komplement till undersökningarna görs riktad anamnes med avseende på sub-jektiv fysisk funktionsnivå och kardiella symptom, framför allt arytmier.

Utifrån idag befintliga behandlingsprotokoll får cirka 70% av de antracyklinbehandlade patienterna en ackumulerad dos på ≤210 mg/m2, vilket betyder att 30% får >210 mg/m2.

Antracykliner och strålbehandling mot hjärtat ges till en begränsad grupp patienter. Den grupp som enbart strålbehandlats med hjärtat i strålfältet är också begränsad.

Grupp 1(Antracyklinbehandling ≤210 mg/m2, ej strålbehandling mot hjärtat):

1) ekokardiografi inom 6 månader efter avslutad Antracyklinbehandling.2) ekokardiografi i tidig pubertet samt vid 18 års ålder (före överföring till vuxen- klinik/seneffektmottagning). visst beaktande av tidsintervallet mellan under- sökning 1 och 2 beroende på insjuknandeålder.3) ekokardiografi under vuxenlivet rekommenderas ej rutinmässigt.4) För flickor görs hjärtbedömning i samband med graviditet.5) För bägge könen sker regelbunden hjärtbedömning vid tävlingsidrott på elitnivå.

Grupp 2(Antracyklinbehandling >210 mg/m2, ej strålbehandling mot hjärtat):

1) ekokardiografi inom 6 månader efter avslutad Antracyklinbehandling.2) ekokardiografi efter 5 år, i tidig pubertet samt vid 18 års ålder. Beroende på insjuk- nandeålder anpassas kontrollerna men 2 ekokardiografier bör ha genomförts inom en 10 års period.3) ekokardiografi regelbundet vart 5:e år under vuxenlivet rekommenderas.4) se punkt 4 och 5 för grupp 1 ovan.

�SALUB 20�0 5.0

Grupp 3(Antracyklinbehandling och strålbehandling med del av hjärtat i strålfältet till >20 Gy):

1) ekokardiografi inom 6 månader efter avslutad Antracyklinbehandling.2) ekokardiografi efter 5 år, i tidig pubertet samt vid 18 års ålder (före överföring till vuxenklinik/uppföljning mottagning). visst beaktande av tidsintervallet mellan undersökning 1 och 2 beroende på insjuknandeålder.3) ekokardiografi och arbetsprov rekommenderas vart 5:e år under vuxenlivet.4) För flickor görs hjärtbedömning i samband med graviditet.5) För bägge könen sker regelbunden hjärtbedömning vid tävlingsidrott på elitnivå.

Grupp 4(Strålbehandling med del av hjärtat i strålfältet):

om stråldos >20 Gy görs en uppföljning med ekokardiografi och arbetsprov vart 5:e år.

ÖvrigtPatienter med avvikande fynd bör erbjudas fortlöpande kontroll hos hjärtspecialist med tanke på risken för progressiv symtomutveckling och behov av eventuellt behov avbehandling. Denna uppföljningsstrategi planeras av hjärtspecialisten.

Övriga bör erbjudas regelbunden kontroll med eller utan ekokardiografi beroendegrupptillhörighet enligt ovan.

Kvinnor bör kardiologiskt bedömas i samband med graviditet.

elitidrottare som tidigare genomgått antracyklinbehandling bör kardiellt bedömas.

om ekokardiografin är normal vid 18 års ålder finns ingen anledning till restriktioner avseende dykcertifikat.

�0SALUB 20�0 5.0

DATUM: 07 01 01

3. HÖRSELBakgrundHörselnedsättning efter barncancerbehandling drabbar ffa. diskantområdet. Det skall därför klart framgå av en eventuell remiss att en bedömning av detta område är speciellt viktig. vilken metod som skall användas i varje enskilt fall bedöms av ansvarig audiolog och beror på barnets ålder och förmåga att samarbeta vid undersökningen.

Audiometri är den metod som bäst kan avgöra om diskanthörseln är normal. Därför kan man inte helt utesluta att en påverkan på diskanthörseln finns innan en sådan un-dersökning är gjord.

Riskfaktorer:- Ålder under 5 år vid behandling- Kumulativ dos cisplatin eller carboplatin- Kombination av cisplatin/carboplatin och strålbehandling- radioterapi med fält som inkluderar örat inklusive helkroppsbestrålnng.- Lågt Hb vid behandling med Cisplatin/Karboplatin kan vara en riskfaktor.

MålsättningMålsättningen är att identifiera individer med behandlingsutlöst hörselpåverkan och ge dem adekvat uppföljning/behandling via hörselvården.

UppföljningA. Direkt efter avslutad behandlingB. 1 år efter avslutad behandlingC. Alla barn som behandlats vid låg ålder och som endast har bedömts med hjärstams- audiometri eller oAe (otoakustiska emisioner) skall genomgå konventionell audio- metri när barnet kan medverka. Detta brukar vanligtvis vara vid 4 års ålder.

vid normal hörsel vid B eller C görs förnyad hörseltest endast vid klinisk misstanke omhörselnedsättning

vid avvikande hörsel vid B eller C görs förnyad hörseltest enligt ansvarig audiologs bedömning.

��SALUB 20�0 5.0

DATUM: 07 01 01

4. LEVERBakgrund:Akut leverpåverkan vid barncancerbehandling är relativt vanligt förekommande vid barncancerbehandling, men kronisk sådan ses mycket sällan. Det är viktigt att kommaihåg är att patienter vars leverfunktion är påverkad av hepatit är extra vulnerabla för hepatotoxisk behandling.

Riskfaktorer- Graft versus host disease (GvHD).- radioterapi mot levern. Doser >20 Gy mot hela levern eller >40 Gy mot halva levern utgör ökad risk för nedsatt funktion.- Cytostatika kan ge bestående leverskada. Detta värderas individuellt i samband med terapi och terapiavslut.- Blodtransfusion med virusöverföring.

MålsättningMålsättningen är att vid avslutningen av behandlingen identifiera de individer som be-höver specifik uppföljning.

UppföljningDirekt efter avslutad behandling tas prov på AsAT, ALAT, bilirubin, ALP samt hepati-tantikroppar.Vid normala värdenny provtagning görs endast vid klinisk misstanke om leverpåverkan, t ex hepatomegali,ikterus eller ascites.Vid avvikelserFörnyad provtagning görs 1-2 gånger per år beroende på avvikelseVid bestående avvikelseKontakt tas med hepatolog för ställningstagande till leverbiopsi.

�2SALUB 20�0 5.0

DATUM: 07 01 01

5. NJURARBakgrundDen glomerulära filtrationen ökar kraftigt efter födseln, och når före två års ålder en jämn nivå som kvarstår till vuxen ålder. För den tubulära funktionen gäller att både re-absorption och sekretion, liksom koncentrationsförmågan, är låga vid födseln och sedan ökar efter veckor till månader beroende på filtrerat ämne. varje njure innehåller ungefär en miljon nefron, vilket medför en stor reservkapacitet.

njurarnas förmåga att kompensera för olika missförhållanden är stor, men när anta-letnefron väl har reducerats tillräckligt mycket, eller när den tubulära funktionen är till-räckligt påverkad minskar förmågan att fullt ut kunna kompensera för olika rubbningar.

Riskfaktorervissa behandlingar kan ge akuta njurskador medan andra kan ge kroniska och t.o.m. progressiva skador som i värsta fall kan medföra behov av dialys och/eller njurtransp-lantation.

CytostatikaAv störst praktisk betydelse är den eventuellt bestående njurpåverkan som kan ses efter behandling med framför allt ifosfamid och i viss mån cisplatin. efter avslutad behandling kan njurfunktionen förbättras något, men i enstaka fall kan den försämras och bl.a. leda till njurinsufficiens och försämrad tillväxt.

Det finns data som talar för att ålder <5 år, doser över en viss nivå eller vissa kombi-nationer av enskilda cytostatika (ifosfamid, cisplatin, metotrexat, nitrosurea samt hög-dosbehandling med carboplatin eller melfalan) kan påverka njurfunktionen både akut och på längre sikt.

StrålbehandlingGraden av sena biverkningar efter strålbehandling mot njuren - strålnefropati - är be-roende av total stråldos, daglig stråldos samt bestrålad njurvolym. strålnefropati kan uppträda efter en lång latensperiod och bli kliniskt uppenbar först >10 år efter given strålbehandling.

- Ålder <2 år vid strålbehandling medför ökad risk för komplikatoner.- Det finns en ökad risk för komplikationer om nefrotoxiska läkemedel ges i anslutning

till (före, under och efter) strålbehandlingen. särskilt gäller detta vissa cytostatika så-som cisplatin, nitrosurea och antracyklin. Det är mer oklart om aktinomycin, ifos-famid, carboplatin eller metotrexat potentierar effekten av strålbehandling. Även nefrotoxiska antibiotika såsom gentamycin och amfotericin liksom cyklosporin kan förstärka stråleffekten.

��SALUB 20�0 5.0

Toleransdoservid stråldoser >25 Gy mot hela njuren föreligger stor risk för att njurfunktionen på sikt slås ut helt. För att kvarvarande njures funktion skall vara tillräcklig bör 2/3 av denna ha fått <10 Gy.

om båda njurarna bestrålas med en dos <15 Gy given i 7-8 fraktioner torde risken för allvarlig sen biverkan vara liten om inte behandling med nefrotoxiska läkemedel givits samtidigt.

strålbehandling mot en njure och ipsilaterala a. renalis kan ge stenos av njurartären med hypertoni som följd, s k Goldblatt-effekt.

Kirurgi, nefrektomiPatienter med bara en kvarvarande njure lö-per ökad risk för kliniskt betydelsefull njur-skada vid exempelvis recidiverande Uvi eller behandling med potentiellt nefrotoxiska läke-medel (gentamycin, nsAiD mm). Detta måste särskilt beaktas om den kvarvarande njuren har strålbehandlats.

Målsättning- Att identifiera de patienter som har en

påverkad njurfunktion och kräver uppföljning.

- Att bland dem som vid 18 års ålder har normal njurfunktion identifiera dem som efter en lång latensperiod löper risken att utveckla en njurfunktionsnedsättning. Dessa patienter skall informeras om att vara observanta på framtida symptom som kan vara renalt betingade. om risken bedöms vara stor skall de rekommenderas regelbundna kontroller.

LuxtonLeBoutgeois; Dewit; KimKim, et al.

Thompson, et al.Dewit, et al.Avioli, et al.

100908070605040302010

00 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

Dose (cGy)%

Inci

denc

e

Correlation of Dose with SymptomaticRadiation Nephropathy

Fig. 4. Dose - response curve generated from data presented inseveral series in the literature. An approximate threshold doseof 15.0 Gy (conventional fractionation) is seen and a plateau is noted beyond doses 30.0 + Gy.

I.J. Radiation Oncology Biol Phys., vol 31, no 5, pp 1249-1256, 1995

��SALUB 20�0 5.0

UppföljningUndersökningarna testar såväl glomerulär som tubulär njurfunktion med metoder som finns tillgängliga på alla kliniker, åtminstone på länssjukhusen. Utvidgad provtagning sker vid patologiskt fynd.

Vid avslutad nefrotoxisk behandlingNjurfunktion: s-kreatinin, s-Cystatin-C, filtrationsmätning, s-elektrolytstatus (Ca, Po4, na, K, Mg), s-syra-basstatus, alfa-1-mikroglobulin, urinsticka.Övrigt: blodtryck, längd och vikt.

Årligen upptill 5 år efter avslutad behandlingnjurfunktion: s-kreatinin, s-Cystatin-C, urinsticka.Övrigt: blodtryck, längd och vikt (tills färdigvuxen).

>5 år efter avslutad behandling vid hög risk för renala komplikationerNjurfunktion: s-kreatinin, s-Cystatin-C, urinsticka, blodtryck var 5:e år.

Hög riskifosfamidbehandling (kumulativ dos >60 g/m2 kroppsyta)Cisplatinbehandling (kumulativ riskdos ej känd)Bilateral njurbestrålning >14 GyUnilateral njurbestrålning >25 Gy

Patienter med avvikande fynd bör erbjudas fortlöpande kontroll hos nefrolog med tanke på risken för bestående skador och progressiv sjukdomsutveckling samt eventuellt behov av behandling. vidare uppföljningsstrategi planeras av nefrologen.

�5SALUB 20�0 5.0

DATUM: 07 01 01

6. TÄNDER, MUNHÅLA OCH SPOTTKÖRTLAR.

BakgrundDen orala hälsan är viktig för den upplevda, totala livskvaliteten. För att minimera ris-ken för orala komplikationer bör en pedodontist kopplas in redan i samband med att-diagnosen ställts och helst innan behandling startas. Denne svara för en klinisk och röntgenologisk undersökning, rådgivning och eventuella odontologiska åtgärder samt för inplanering av fortsatta regelbundna kontroller under och efter given terapi.

De permanenta tändernas utveckling startar intrauterint och är fullt avslutad först vid 18-25 års ålder. vid födseln är alla tandanlag klara, utom för andra (6 månaders ålder) och tredje molarerna (6 år) klara. Kalcifieringen är avslutad vid 3 års ålder, dock inte för visdomständerna (7-10 år). Mineraliseringen av kronorna startar vid födseln och är i stort sett färdig vid ca 8 års ålder (visdomständerna 12-16 år). Dentin pålagras emellertid dock in mot pulpan under ytterligare ett antal år. rotutvecklingen fortgår till omkring 16 års ålder (visdomständerna 18-25 år).

skador innan tandanlagen är kompletta orsakar avsaknad av tänder. skador under kal-cifieringen åstadkommer små/missbildade tänder. emaljskador kan antingen utgöras av ruggighet i emaljen, vilken gör att bakterier lättare får fäste, eller av ett generellt tunnare emaljskikt, som gör tänderna mer känsliga för dessa bakterieplaque. rotskador gör att tänderna så småningom lättare lossnar.

RiskfaktorerCytostatika kan orsaka skador på tänderna.

Strålbehandling>4 Gy kan orsaka skador på tänderna.>10 Gy kan skada mogna ameloblaster.>30 Gy orsakar totalt upphävd tandutveckling.10-18 Gy i kombination med cytostatika kan troligen orsaka rotdistortion.

Tandskadorna blir mer uttalade hos yngre patienter och vid högre doser av både cytos-tatika och strålbehandling.

saliven skyddar tänderna mot kariesangrepp samt smörjer och skyddar munslemhin-nan. Både kemoterapi och strålbehandling påverkar salivsekretionen negativt. salivse-kretionen är mest nedsatt de första månaderna efter behandlingen. Därefter kan man förvänta sig en successiv återhämtning av salivsekretionen. om spottkörtlarna utsätts för strålbehandling kan den nedsatta salivsekretion bli permanent. eftersom det är ovanligt med strålbehandling av samtliga spottkörtlar hos barn blir den sena muntorrheten säl-lan särskilt framträdande.

��SALUB 20�0 5.0

MålsättningMålsättningen med den odontologiska behandlingen är att uppnå oral hälsa före, under och efter medicinsk behandling.

Föräldrar och patienter skall vara tillräckligt informerade för att förstå värdet av före-byggande åtgärder och skall – i förekommande fall – utföra rekommenderade åtgärder enligt ett individuellt utformat åtgärdsprogram.

UppföljningUnder pågående behandling och minst ett år efter avslutad medicinsk behandling bör patienten kontrolleras åtminstone var 3: e månad av pedodontist eller allmäntandläkare (efter kontakt av pedodontist). särskilt intresseskall ägnas åt salivstatus, karies, osteiter, gingivit, munhygien, tandsten, vassa kanter, kostvanor, compliance avseende förebyg-gande åtgärder, slemhinneförändringar, käkledsbesvär och bettutveckling.

vid symptom från munnen (muntorrhet, smärta, svullnad eller beläggningar på mun-slemhinna) bör tandläkare/pedodontist snarast kontaktas för att sätta in adekvat terapi.

vid blodiga ingrepp i munhålan bör antibiotikaprofylax (endos) ges under de första två åren efter avslutad medicinsk behandling (vid förhöjd infektionsrisk även därefter).

Panoramaröntgen för utredning av tandutveckling bör göras 3 år efter avslutad medicinsk behandling, vid behov och alltid innan tandreglering påbörjas.

Tandreglering skall ej påbörjas förrän tidigast 2 år efter avslutad medicinsk behandling.

��SALUB 20�0 5.0

DATUM: 07 01 01

7. ÖGONBakgrundsjälva cytostatikabehandlingen har långsiktigt ingen direkt toxisk effekt på ögonen. strålterapi kan däremot ge syn och ögonproblem på flera sätt.

RiskfaktorerLinsen i ögat är strålkänslig. en mycket ringa stråldos på 1–2 Gy mot själva linsen kan påskynda utvecklingen av grå starr (katarakt), vilket leder till praktiska problem redan i ungdomsåren. risken ökar med ökande stråldos.

Mycket höga doser kan ge skador på näthinnan och/eller synnerven, men detta är ovanligt och utgör ett litet praktiskt problem.

Medelhöga stråldoser mot ögonlocken kan påverka de Meibomska körtlarna i ögon-locken. Dessa körtlar producerar ett sekret som tillsammans med tårvätskan minskar friktionen i ögat. symptom: torra ögon som lätt blir irriterade.

De som löper ökad risk i vuxen ålder är patienter som har strålbehandlats mot skalle, ögon, ögonlock eller erhållit helkroppsbestrålning (TBi) som en del av en stamcells-transplantation.

MålsättningMålsättninge är att identifiera de patienter som efter genomgången behandling har eller riskerar att utveckla förändringar som kräver regelbunden uppföljning av ögonläkare samt att göra upp en plan för adekvat långtidsuppföljning, även efter det att patienten lämnat pediatriken.

Uppföljningstråldos mot linsen skall dokumenteras i journal och en uppföljningsplan skall upprättas av uppföljande läkare i samråd med ögonläkare.

De patienter som inte haft denna primära kontakt med en ögonläkare skall av den läkare som ansvarat för den onkologiska behandlingen remitteras till ögonläkare för kontroll. i dessa fall räcker det vanligen med kontroller en gång per 1-2 år.

��SALUB 20�0 5.0

DATUM: 07 01 01

8. BLOD OCH BENMÄRGBakgrundBenmärgen, där i princip allt blod bildas efter de första levnadsmånaderna, är ett organ med snabb celldelning. Detta gör att de faktorer som inverkar på celldelningen visar sig som en minskning eller ökning av den eller de celltyp(er) som påverkats i benmärgen i form av sekundärt påverkade perifera värden.

De patienter som behandlats med cytostatika eller strålterapi följs av tradition ofta upp rutinblodprov. i ett första skede sker detta tills blodvärdena har normaliserats under och efter avslutad behandling. Därefter tas rutinmässigt vanligen blodprover i samband med andra efterkontroller.

RiskfaktorerBenmärgen påverkas av både strål- och cytostatikabehandlingar. Under den akuta be-handlingen visar sig detta i den linje av blodkroppar som är mest påverkad i det enskilda fallet. efter avslutad behandling är den huvudsakliga risken att given behandling på lång sikt kan orsaka sekundär benmärgsmalignitet. Denna risk är kopplad till de cytostatika som givits.

Man försöker därför att om möjligt undvika de läkemedel, doser och läkemedelskom-binationer som man vet kan ge upphov till sådana risker.

Patienter som strålbehandlats mot stora områden av benmärgen, fått höga samman-lagda doser av alkylerande cytostatika eller täta och/eller sammanlagt höga doser av eto-posid löper ökad risk för sekundär benmärgsmalgnitet.

MålsättningMålsättningen är att ge patienter med ökad risk för benmärgspåverkan information om de symptom som skall föranleda extra kontroller redan innan de lämnar barnonkologin.

Uppföljningi normalfallet finns ingen anledning att ta fler blodprov vid kontroller efter cancerbe-handling än vad som rutinmässigt görs av andra skäl.

��SALUB 20�0 5.0

DATUM: 07 01 01

9. LUNGORBakgrundDen postnatala utvecklingen av lungan innefattar två faser. Under den första fortsät-ter framför allt den nybildning av alveoli som påbörjas under fostertiden och avslutas vid cirka 2 års ålder. Under andra sker framför allt en volymtillväxt av alveoli parallellt med den somatiska tillväxten, inbegripet tillväxten av thorax. Lungvolymen korrelerar framförallt till längden på så sätt att längre individer har större lungor. Lungfunktionen påverkas både av typen av skada och av tidpunkten då den inträffar. Detta kan leda till hämning av utvecklingen av alveoli och/eller deras tillväxt - direkt genom skada och/el-ler indirekt genom inverkan på tillväxten av thorax.

Besvären från lungorna kan komma i princip när som helst efter behandlingen (från dyspné, icke-produktiv hosta till mer allvarliga symtom).

en akut strålpneumonit är ofta självbegränsande med avklingande symptom inom 6-8 veckor. Den kan ibland kräva behandling (kortison, syrgas).

risken för symptomgivande strålpneumonit ökar med dos och bestrålad lungvolym och är betydande om lungmedeldosen överstiger 20 Gy eller om den del av lungvolymen som bestrålats >20 Gy överstiger 30% vid konventionellt fraktionerad strålbehandling (2 Gy/dag).

Det finns en korrelation mellan strålpneumonit och en senare (inom 1-2 år) utveckling av lungparenkymskadans andra fas, fibrosen, som är en icke reversibel, sen strålningsbi-verkan som leder till restriktiv lungfunktionsnedsättning och sänkt diffusionskapacitet.

Riskfaktorer.Strålbehandling mot thorax (inkl mantel, mediastinal, spinal >30 Gy, TBi, övre delen av buken): låg ålder vid strålning, stråldos, kombination med lungtoxiska läkemedel, akuta lungkomplikationer.Cytostatika: totaldos, kombinationer av lungtoxiska läkemedel och lungbestrålning.Busulfan, BCnU, CCnU: risk för lungfibros.Bleomycin: risk för interstitiell pneumonit, lungfibros, ArDs.Toxiska mekanismer: bleomycin, klorambucil, nitrosurea.Troliga allergiska mekanismer: cyklofosfamid, methotrexat, prokarbazin, bleomycin.Kombinerad terapi ges ofta, varför strålbehandlingens och olika cytostatikas enskildabidrag till lungskadan är svåra att fastställa.Kirurgi: (sekventiell torakotomi) vid lungmetastaser.Infektioner: vid nedsatt immunförsvar.

20SALUB 20�0 5.0

MålsättningMålsättningen är att hitta de patienter som efter genomgången potentiell lungtoxisk be-handling har lungfunktionsmässiga förändringar som kräver uppföljning efter det att de åldersmässigt lämnar den barnonkologiska verksamheten (när de fyllt 18 år).

UppföljningDiagnosen baseras på riktad anamnes med avseende på fysisk funktionsnivå och symp-tom från andningsvägarna så som långdragen, icke-produktiv hosta, ansträngningsut-löst dyspné och återkommande luftvägsinfektioner.

Patienter med avvikande fynd bör följas mera noggrant.Bestrålning av lungorna ökar risken för lungcancer med en latenstid på flera decen-

nier. rökning ökar denna risk betydligt.

Generella uppföljningsrekommendationer:Dynamisk och statisk spirometri, DLCo (diffusionskapacitet) och PeF, vid ett tillfälle minst 2 år efter avslutad behandling.

Fortsatt uppföljning med anamnes och PeF, om inte anamnesen eller resultatet av spirometrin indikerar noggrannare uppföljning. Hr-CT ger bättre information om t ex lungparenkym och fibros. Lungfunktionstester är svåra att utföra på de mindre barnen.

Särskilda rekommendationer:- inför narkos, om bleomycinbehandlad: spirometri; höga doser av syrgas kan förvärra bleomycinutlöst lungfibros.- inför dykning med tuber (sCUBA): särskild läkarbedömning inkl spirometri- varje influensasäsong: vaccinering mot influensa.- Upprätthåll vaccinationsskydd mot pneumokocker.- Förhandling om att inte börja röka.- Försök rökavvänjning om patienten röker.

2�SALUB 20�0 5.0

DATUM: 07 01 01

10. GASTROINTESTINALKANALENBakgrundKombinationsbehandling med kemoterapi, kirurgi och strålbehandling ökar risken för sena komplikationer, där kombinationen av de två senare är förenad med störst risk.

Symtom:- Diarré och/eller malabsorption till följd av försämrat lymfdränage med protein-

förluster genom tarmväggen, försämrad fettabsorption sekundärt till brist på gallsal-ter och förändrad bakterieflora i tunntarmen sekundärt till försämrad tarmmotorik på grund av stela partier (blind loops).

- smärta, obehag från buken och kräkningar som tecken på fibrotiska samman-växningar med kroniska/subakuta obstruktioner eller akut obstruktion.

- Fistlar, kroniska ulcerationer och perforationer sekundärt till mesenterialkärl- stromboser.

Riskfaktorerstrålbehandling orsakar dels skada på mucosa (fibros och sekundär strikturering) och påverkar också lymfflödet (sekundär lymfangieektasi med ökat läckage in i tarmlumen). Detta förstärks av eventuellt föregången kirurgi med adhesioner och minskad motilitet i mesenteriet. symptomen kan uppstå akut, men de kan även debutera flera år efter given terapi. stora strålfält mot buken ökar risken för sena biverkningar vid doser >20 Gy. Do-ser på 45-50 Gy mot 1/3 av tunntarmens volym kan ge upphov till sena komplikationer.Fibrosutveckling i tarmen hos vuxna ses i ökande frekvens om stråldosen är >50 Gy.

MålsättningMålsättningen är att i samråd med kirurg och radioterapeut identifiera individer som riskerar sena komplikationer i gastrointestinalkanalen.

Uppföljning1. vid besök ställs riktade frågor avseende tarmsymtom/malabsorption. Patienter som uppvisar symptom som talar för sena biverkningar utreds i samråd med gastroenterolog/kirurg. Dietist inkopplas vid behov.2. Längd- och viktkurvor följs upp årligen. Pubertetsutveckling.3. Patienter med verifierade sena biverkningar följs upp utifrån symtombild av lämplig specialist.

22SALUB 20�0 5.0

DATUM: 07 01 01

11. ENDOKRINOLOGIENDOKRINOLOGI (EJ GONAD/FERTILITET)

Bakgrunden tumörsjukdom kan medföra risk för sena endokrina komplikationer både på grund av sjukdomens direkta påverkan på endokrina organ och på grund av sjukdomens be-handling, dvs operation, strålbehandling eller cytostatikabehandling. Den vanligaste or-saken till dessa komplikationer är strålbehandling.

symptom på hormonpåverkan kan debutera tidigt (vid insjuknandet eller i anslut-ning till behandling). i vissa fall ses bristsymptom först mycket senare (efter flera år).

HormonpåverkanTillväxthormon (GH), är det hormon som först påverkas vid strålbehandling mot hypot-halamus–hypofysområdet. en minskad insöndring av GH är korrelerad till given strål-dos; högre doser ger större påverkan.

Barn som fått en hög stråldos (>40-50 Gy) mot hypofysen har som regel en uttalad GH-brist som ger symptom redan under de närmaste åren efter behandlingen. Dessa patienter behöver behandling med GH för att som barn få en normal tillväxt och som vuxna en normal metabolisk balans.

Förebyggande Cns-bestrålning mot ALL gavs tidigare i måttliga doser (18-24 Gy) och medförde hos flickor ofta en tendens till för tidig pubertet och en relativ tillväxthormon-brist med en försämrad tillväxtspurt under puberteten.

nyare studier har visat att flertalet av de patienter (män och kvinnor) som behandlats med Cns-bestrålning med 18-24 Gy, män och kvinnor, har GH-brist i vuxen ålder, 10- 25 år efter strålbehandlingen. De har dessutom ett ökat Body Mass index, BMi, och för-höjda nivåer av plasmainsulin, blodglukos och lipider i serum. Dessa avvikelser kan san-nolikt förbättras av GH-behandling.

symptom: Försämrad längdtillväxt (barn), trötthet, koncentrationssvårigheter, ned-satt prestationsförmåga, ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar, rubbningar i fettomsättning-en och reducerad bentäthet.

Luteiniserande hormon (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH) är mindre käns-liga än GH för påverkan av strålbehandling mot hypothalamus-/hypofysområdet, och en sådan påverkan blir oftast synlig först flera år efter behandlingen. effekten är dosbe-roende. stråldoser >50 Gy orsakar brist på LH/FsH samt utebliven pubertet. Lägre doser (flickor 18-50 Gy, pojkar 25-50 Gy) medför däremot snarast en tidig, och i vissa fall för tidig, pubertetsutveckling.

2�SALUB 20�0 5.0

Adrenocorticotropt hormon (ACTH), är relativt okänsligt för strålbehandling. Det finns inga säkra indikationer på att helkroppsbestrålning eller lägre stråldos mot Cns (18-24 Gy) ger en ACTH-brist av klinisk betydelse. stråldoser >50 Gy innebär en betydande risk att utveckla ACTH-brist efter 10-15 år. Denna brist är i allmänhet partiell och kan kräva substitution.Symptom: Trötthet, dålig fysisk uthållighet, ökad trötthet vid infektioner. Mycket låganivåer kan vara livshotande.

Thyroidea stimulerande hormon (TSH), anses vara det minst strålkänsliga av hypofy-sens hormoner, och man ser mera sällan någon påverkan efter strålbehandling. effek-terna på hypofysens utsöndring av TsH är höggradigt dosberoende och verkar varken uppträda efter profylaktisk Cns-bestrålning (18-24 Gy) eller efter helkroppsbestrålning (10-12 Gy).Symptom: sämre längdtillväxt (barn), trötthet, viktuppgång, frusenhet.

Prolaktin, Antidiuretiskt hormon (ADH) och Oxytocin påverkas endast i liten grad av strålbehandling. sekretionen av prolaktin hämmas normalt genom utsöndring av dopa-min från hypothalamus. strålpåverkan på hypothalamus med sekundär sänkning av LH och FsH ger en minskad sekretion av dopamin, vilket kan orsaka en ökning av pro-laktinsekretionen. Den kliniska betydelsen är i allmänhet liten.

ADH-brist, med åtföljande diabetes insipidus, kan uppstå efter operation med skada på neurohypofysen. strålbehandling har inte samma bieffekt.Symptom: stora urinmängder, 4 – 6 liter/dygn, ökad törst.

Thyroideahormonproduktionen (T4) är mycket känslig för strålbehandling. Även vid relativt låga stråldoser mot thyroidea föreligger stor risk att utveckla underfunktion.Bristen kan uppstå efter något eller några decennier.Dessutom finns en ökad risk att utveckla sekundär thyroideacancer. strålbehandling inkluderande thyroidea sker vid behandling av vissa Cns-tumörer, lymfom, ALL och primära tumörer i huvud-halsregionen.Symptom: sämre längdtillväxt (barn), trötthet, viktuppgång, frusenhet.

Riskfaktorerstrålbehandlingens bieffekter beror på barnets ålder vid behandlingen och på stråldosen till hormonella centra i hjärnan (totaldos, fraktionsdos, total strålbehandlingstid samt dosrat).

Hypothalamus är känsligare än hypofysen. Patienter med sjukdom i hypothalamus/ hypofys är känsligare för strålbehandling än de utan tumör i denna region.

Även strålbehandling mot regioner utanför utanför Cns t ex mot epifarynx, kan se-kundärt drabba hypothalamus/hypofys.

endokrina störningar efter en tumöroperation beror både på tumörens utbredning och på operationens omfattning. en operation i hypothalamus/hypofysområdet kan ge upphov till en påverkan som är jämförbar med biverkningarna av strålterapi.

Barn med thyroideacancer vilka har genomgått ett komplett borttagande av sköld-körteln behöver postoperativt ersättningsbehandling (översubstitution för att minska recidivrisken).

2�SALUB 20�0 5.0

ibland skadas bisköldkörtlarna under operationen, vilket kan medföra behandlingskrä-vande störningar i kalkbalansen.

MålsättningMålsättningen är att tidigt och i samråd med endokrinolog identifiera patienter som riskerar att få endokrina bristsymptom. Dessa kan behöva en mer noggrann uppföljning och senare behandling.

UppföljningLängd och vikt dokumenteras minst två gånger per år tills man ser en normal pubertets-spurt, därefter minst årligen tills slutlängden har uppnåtts.sitthöjden mäts på barn som fått kraniospinal eller helkroppsbestrålning.

Pubertetsbedömning enligt Tanner och mätning av testikelstorleken med orchidometer görs vid varje kontroll, även efter uppnådd slutlängd och full pubertetsutveckling.

Patienter som fått strålbehandling av sköldkörteln (även mantel, spinal och helkropps-bestrålning) bör regelmässigt undersökas med palpation av sköldkörteln samt blodprov (TsH och T4) i samband med läkarbesök. en hypotyreos kan utvecklas sent, varför dessa kontroller bör ske regelbundet under lång tid (upp till 20 år efter avslutad terapi).

riktad undersökning bör utföras vid kliniska tecken på annan endokrin dysfunktionenligt ovan.

Endokrinolog bör bedöma :- Patient som behandlats med helkroppsbestrålning (TBi) eller strålterapi mot Cns, särskilt om strålfältet innefattat hypotalamus/hypofys.- Kortvuxenhet (<-2sD), avvikande tillväxtmönster eller tidig pubertet (flickor <9 år, pojkar <10 år).- Patient med avvikande palpationsfynd av thyroidea med malignitetsfrågeställning (ultraljudsundersökning först).- Patient med tecken på annan endokrin dysfunktion.

vuxenendokrinolog följer sedan dem som bedömts av barnendokrinolog och behöver fortsatt endokrin uppföljning/behandling samt patienter som i vuxen ålder har avvi-kande palpationsfynd av thyroidea (malignitet) eller sena tecken på annan endokrin dys-funktion.

25SALUB 20�0 5.0

DATUM: 07 01 01

12. GONADER/FERTILITET - FLICKOR.BakgrundHos flickor startar puberteten med bröstutveckling (Tanner B 1-5) och tillväxtspurt vid ca 11 års ålder och följs av första mens, menarche, vid i genomsnitt 13 års ålder. ovariets östrogenproduktion är beroende av fungerande folliklar.

Med för tidig pubertet avses utveckling före 9 års ålder och med sen pubertet me-nas att pubertetstecken saknas vid 15 års ålder. Tidpunkten för puberteten är hereditärt styrd, så man bör bedöma pubertetsutvecklingen i relation till den övriga familjens pu-bertet. Pubes- och axillär behåring styrs av binjurarna.

vid en ökad fettinlagring i brösten, något som är vanligt hos överviktiga flickor (och pojkar) kan göra det svårt att bedöma om det föreligger en verklig bröstkörtelstimula-tion.om det inte finns någon stimulerad körtelvävnad kan man känna en grop i vävna-den under vårtgården (”donut sign”).

regelbundna menstruationer talar för ägglossning och fertilitet. För friska normala flickor kan det dröja flera år efter menarche innan ägglossning och menstruationer blir regelbundna.

Riskfaktorerovariets germinalceller är strålkänsliga och kan skadas redan av de låga stråldoser som ges vid spinal bestrålning och bestrålning mot buken. Det prepubertala ovariet anses vara något mindre känsligt än det postpubertala, vilket antagligen beror på att det inne-håller betydligt fler primordialfolliklar, dvs att ”ovariereserven” är större.

Strålbehandling. Man har visat att hälften av flickorna kan ha en kvarvarande ovariell funktion efter en prepubertal ovariebestrålning >20 Gy. För kvinnor över 40 år räcker det med 5 Gy för att slå ut all ovariell aktivitet. vid en signifikant germinalcellsskada föreligger alltid en klar ökning av basalt FsH - ända upp till menopausala nivåer.

Buk- och bäckenbestrålning som inkluderar uterus ökar risken för en endometrie- och myometrieskador med konsekvenser för förmågan att härbärgera en normal graviditet.

Höga stråldoser mot hypothalamus/hypofysområdet medför en sekundär sänkning av LH och FsH samt utebliven pubertetsutveckling.

efter bestrålning av thorax inkluderande bröstkörtelanlagen kan dessa skadas så att förmågan att svara på östrogenstimulation minskar.

2�SALUB 20�0 5.0

Cytostatikabehandling kan ge permanenta skador på oocyterna och reducera antalet pri-mordialfolliklar. Alkylerande cytostatika är i detta avseende de mest skadliga. Behand-ling med busulfan medför oftast och oavsett ålder en permanent ovarieskada. Andra al-kylerare (cyklofosfamid, ifosfamid och procarbazin) ger ofta en övergående ovariesvikt.

Även om man inte ser en tydlig påverkan på pubertetsutveckling, ägglossning eller men-struationer får man räkna med att flickorna på grund av behandlingen har ett reducerat antal primordialfolliklar, vilket kan leda till en kortare fertil period, tidigt uppträdande oligomenorré och tidig menopaus. om menstruationerna inte återkommer inom två år efter avslutad behandling är risken stor att det föreligger en permanent ovarieskada.

Uterus skadas inte av cytostatikabehandling.

Målsättning- Att upptäcka ovariell svikt som kräver hormonell substitution.- Att värdera ovariereserven avseende fertilitet och risk för prematur menopaus.- Att planera uppföljning av patienter som blivit återställda efter ovariell svikt.- Att ge rekommendationer rörande fertilitet och graviditet.

Uppföljning- värdera pubertetsutvecklingen med särskild uppmärksamhet på tecken

på östrogenpåverkan, eftersom den är ett kvitto på ovariell aktivitet.Det är väsentligt att veta när bröstkörteltillväxten startar och om det finnsflytningar samt när menarche uppträder.

- värdera tillväxten genom att plotta in längdmätningar på tillväxtkurvan,gärna var 6:e månad. när puberteten börjar, ökar tillväxthastigheten - hosflickor från början av stadium B2. vid tidig eller sen pubertetsutveckling börskelettåldersbestämning göras.

- Basalvärden av LH och FsH kan följas årligen under pubertetsutvecklingen,från 9-15 års ålder. Flickor som behandlas med p-piller bör i så fallgöra uppehåll under 1-2 månader före provtagning.

- Blödningarnas duration och regelbundenhet registreras. oregelbundna och förkortade perioder kan vara tecken på annalkande menopaus.- Även om ingen omedelbar ovarieskada kan ses, är det möjligt att flera typer

av cancerbehandling kan påverka ovariereserverna. Flickor skall därförupplysas om att inte i onödan skjuta upp en eventuell graviditet, eftersomfertilitetschanserna kan minska redan tidigt under de reproduktiva åren.(Mödrar som genomgått cancerbehandling under barndomen löper däremotingen ökad risk att föda barn med missbildningar eller barn med ökad riskatt utveckla cancer under barndomen)

2�SALUB 20�0 5.0

DATUM: 07 01 01

13. GONADER/FERTILITET - POJKAR BakgrundPuberteten anses normalt ha börjat då testikelvolymen är minst 4 ml, vilket sker vid i genomsnitt 11 1⁄2 års ålder. Tidig pubertet definieras som en start före 10 års ålder och försenad pubertet som start efter fyllda 14 år. eftersom åldern för pubertetsstarten är hereditärt styrd skall pubertets-utvecklingen bedömas i relation till familjens pubertets-åldrar.

Tillväxt av penis och skrotum, inklusive förtunning av skrotalhuden, markerar testos-teron-produktion från testiklarna och fungerande Leydigceller. en tillväxtspurt på 7-10 cm/år indikerar också pubertala könshormonnivåer och en normal Leydigcellsfunktion.

Tillväxt av testiklarna signalerar start av spermatogenesen. volymökningen betingas nästan uteslutande av ett mognande germinalepitel. vid en testikelstorlek på 10-12 ml återfinns normalt spermier i urinen (”spermarche”). normal testikelstorlek för en vuxen man är 17–25 ml.

isolerad axill- och/eller genitalbehåring - utan samtidig, nämnvärd tillväxt av genitalia - beror på en normal androgenproduktion från binjurarna. nivåerna av s-DHeAs och s-androstendion är i dessa fall förhöjda, medan morgonnivån (före kl 09) av testosteron är prepubertal (<1 nmol/L).

en normal pubertetsutveckling med full behåring och penistillväxt talar för en normal Leydigcellfunktion oberonde av testikelstorlek.

Cancerbehandling skadar oftare spermatogenesen än Leydigcellsfunktionen. Även om testikelvolymen är normal kan det finnas risk för påverkad spermiefunktion. en testikel-storlek <10 ml - trots att pubertetsutveckling samtidigt är mer eller mindre fullständig - är associerad med en defekt spermieproduktion. serumnivåerna av FsH är i dessa fall tydligt förhöjda och har i denna situation, liksom nivåerna av inhibin B, visat sig kor-relera till testikelstorleken.

Män som genomgått cancerbehandling under barndomen löper inte ökad risk att få barn med vare sig missbildningar eller ökad risk att utveckla cancer

2�SALUB 20�0 5.0

Riskfaktorer

StrålbehandlingTestiklarnas germinalepitel, som producerar spermier, är mycket känsligt för joniseran-de strålning. Även mycket små doser vid bukbestrålning eller spinal bestrålning, kan permanent skada spermie-produktionen.

Leydigcellerna, som producerar testosteron, är inte lika strålkänsliga, men doser >20 Gy mot testiklarna kan orsaka en permanent cellskada i form av nedsatt eller upphävd testosteronproduktion.

Cytostatika.viss cytostatikabehandling kan ge en germinalcellsskada som ibland blir bestående, framför allt vid behandling med s.k. alkylerare, såsom prokarbazin, busulfan och cyklo-fosfamid i höga doser.

De ALL-patienter som fått minst intensiv behandling (”standard risk ALL”) betraktas ur fertilitetssynpunkt ha liten risk för påverkan. effekten av andra cytostatika som före-faller mer ”säkra” är dock inte tillfredsställande utvärderad.

Leydigcellsfunktionen påverkas sällan av cytostatikabehandling varför en normal pu-bertetsutveckling förväntas.

Helkroppsstrålning (TBi) och mycket höga cyklofosfamiddoser, kan ge en kompenserad Leydigcellskada med normal pubertetsutveckling och normala testosteronnivåer men en förhöjd nivå av LH.

Utvecklingen av en gonadskada liksom en eventuell återkomst av normala germinalcells-och Leydigcellsfunktioner sker ofta långsamt.

Målsättning- Att påvisa en eventuell Leydigcellsdysfunktion för att i så fall initiera hormonell substitutionsbehandling.- Att värdera germinalcellernas spermieproduktion och vid problem kontrollera en ev. restitution av spermatogenesen samt ge rådgivning om infertilitets-behandling.

UppföljningTestiklarnas spermiebildning och hormonproduktion bör uppfattas som två olika, om än samverkande, fysiologiska system. Den kroppsliga undersökningen skall därför omfatta dels en bedömning av penisutveckling och pubesbehåring (enligt Tanner) dels en mät-ning av testiklarnas storlek med orchidometer en gång per år fram till fullt genomgången pubertet.

eventuell provtagning av FsH och LH görs i samråd med barnendokrinolog.

2�SALUB 20�0 5.0

information om en riskökning för minskad fertilitet lämnas lämpligen vid 18 års ålder, då även en eventuell fertilitetsvärdering görs. en undersökning görs i så fall med sperma-prov på fertilitetsklinik.

en sådan undersökning kan vara särskilt viktig om gonadotropinerna LH och FsH är förhöjda, om testikelvolymen är mindre än förväntat eller om patienten genomgått stam-cellstransplantation. (Återhämtning kan ske upp till 10 år efter helkroppsbestrålning. spermaprov görs då först efter 4 år.)

om spermaprovet visar azoospermi är det värt att upprepa provet årligen, eftersom en restitution från överlevande stamceller (spermatogonier) antagligen inte är ovanlig.

Testisbiopsi kan ge viktig information om grad och utbredning av en eventuell ger-minalcellsskada.

�0SALUB 20�0 5.0

DATUM: 10 04 01

14. METABOLA SyNDROMETBakgrundindivider som genomgått behandling för en cancersjukdom i barndomen har en ökad risk att utveckla förändrad kroppssammansättning med ökad fettmassa med central distribution (bålfetma), med eller utan övervikt, samt påföljande insulinresistens och dyslipidemi. Dessa faktorer ingår i definitionen av det så kallade metabola syndromet som är förenat med en ökad risk att utveckla hjärtkärlsjukdomar samt typ 2 diabetes. en kombination av de direkta kardiovaskulära skadorna och de påföljande kardiovaskulära riskfaktorerna (se kapitel 2) utgör en potentiellt allvarlig sen komplikation. Det finns ett flertal definitioner avseende metabolt syndrom hos vuxna beroende på vilka faktorer man ansett vara av störst betydelse. Definitionen från iDF (international Diabetes Fede-ration) är den som idag finns för barn och ungdomar.

Definition av metabolt syndrom hos barn och ungdomar enligt IDF (International Diabetes Federation).

Ålder 6 -< 10 årFetma definierat som midjemått > �0 percentilenMetabolt syndrom kan inte diagnosticeras men ytterligare kontroller av patienten bör utföras vid familjeanamnes på metabolt syndrom, typ 2 diabets, dyslipidemi, hjärt-kärlsjukdom, hypertension eller fetma.

Ålder 10 till < 16 årFetma definierat som midjemått > �0 percentilen (eller vuxendefinitioner)Triglycerider > �,� mmol/lBlodtryck systoliskt > ��0 mm Hg eller diastoliskt > �5 mm HgfP-glukos > 5,� mmol/l (oral glukosbelastning rekommenderas) eller känd typ 2 diabetes mellitus

Ålder > 16 årAnvänd vuxenkriterierCentral obesitas (midjemått > �0cm för kvinnor > ��cm för män)Dessutom minst två av följande:Triglycerider > �,� mmol/lHDL < �,� mmol/l (kvinnor), < �,0 mmol/l (män)BT > ��0/�5 eller antihypertensiv behandlingfP-glukos > 5,� mmol/l eller nedsatt glukostolerans eller typ 2 diabets

Riskfaktoreretiologin till de metabola förändringarna är inte klarlagd och bör uppfattas som multi-faktoriell, innefattande behandlingar som leder till endokrina störningar som tillväxt-hormonbrist, testosteron- och östrogenbrist, hypothyroidism, samt avvikande kropps-sammansättning med eller utan övervikt, störd energimetabolism, nedsatt fysisk aktivitet samt påverkad kärlendotel funktion. viktigaste enskilda etiologiska faktor förefaller vara hypotalamisk skada pg a Cns påverkan till följd av strålbehandling/kirurgi.

��SALUB 20�0 5.0

Strålbehandling/kirurgiCns påverkan efter strålbehandling/kirurgi som omfattar hypofys-hypotalamusområ-det kan via störd aptitreglering och energiomsättning ge en kraftig viktökning som följd. Denna viktökning som omfattar bålfetma leder regelmässigt till nedsatt insulinkäns-lighet, vilket resulterar i nedsatt glukostolerans och ibland utvecklas till typ 2 diabetes. Övervikt leder till påverkad lipogenes med påföljande lipidrubbningar (förhöjda trigly-cerider, förhöjt LDL- kolesterol, sänkt HDL-kolesterol). Förutom att viktökningen i sig leder till dessa följder har det också diskuterats om minskad insöndring av GH (tillväxt-hormon) kan spela roll för utvecklingen av metabola syndromet. vuxna individer med GH-brist har förändrad kroppssammansättningen med ökad fettmassa med fr a bålfet-ma och minskad muskelmassa. samtidigt så kan GH-brist ge nedsatt insulinkänslighet, vilket man funnit hos vuxna individer som i barndomen behandlats för akut lymfoblast leukemi (ALL).

Könshormonbrist, både centralt orsakad av skada på hypofys/hypothalamus och per-ifert genom strålning/kirurgi mot gonaderna, kan ge en klinisk bild av metabola syn-dromet med såväl en ökning av fettmassa som en nedsatt muskelmassa med påföljande nedsatt insulinkänslighet. Den nedsatta muskelmassan ger även en minskad muskelkraft vilket resulterar i nedsatt fysisk aktivitet och därmed till ytterligare viktökning.

Cytostatika/kortikosteroiderriskfaktorer för inaktivitet innefattar vinkristin som kan leda till neuropati och moto-risk dysfunktion (se kapitel 1) samt antracykliner som kan leda till nedsatt hjärtmuskel-funktion (se kapitel 2). Alkylerande cytostatika kan leda till östrogenbrist (ibland även testosteronbrist) (se kapitel 12). ett flertal cytostatika har visats störa endotelial funktion men långtidseffekterna är oklara. Asparaginas kan orsaka pankreasinsufficiens. nefro-toxiska cytostatika kan ge ökad risk för hypertoni (se kapitel 5). Kortikosteroiders ger under behandlingen risk för bålfetma, ökad insulinresistens och hypertoni. Långtidsef-fekterna är oklara, men det finns vissa belägg för att framför allt flickor som behandlats för ALL har en ökad risk för fetma efter behandlingen även om de inte har fått strålbe-handling mot Cns.

Övervikt/FetmaTrots att fetma vanligen föreligger vid metabolt syndrom, är det viktigt att understryka att även normalviktiga individer kan utveckla syndromet. i stora jämförelsematerial är unga vuxna som genomgått cancerbehandling under barndomen som grupp snarare un-derviktiga. Övervikt ses framförallt i gruppen där behandling innefattat Cns-bestrål-ning/kirurgi mot hypofys-hypotalamusområdet. vanligare är kroppssammansättning med ökad fettmassa med central distribution (bålfetma) med eller utan övervikt, varför förutom BMi, även mått på bålfetma (midjemått) bör ingå i uppföljningen.

�2SALUB 20�0 5.0

Målsättning Målsättningen är att identifiera de patienter som har en ökad risk att utveckla insulin-resistens, dyslipidemi samt övervikt och som kräver uppföljning. Kardiovaskulära risk-faktorer kan reduceras med förebyggande åtgärder och behandling och är därför viktiga att tidigt identifiera. viktigast är livsstilsförändringar innefattande viktminskning och ökad fysisk aktivitet. Det finns inga generell behandling för det metabola syndromet utan individuella avvikelser behandlas var för sig som hormonsubstitution, antihyper-tensiva läkemedel och lipidsänkare.

UppföljningFör alla: Anamnes avseende hereditet för hjärtkärlsjukdom, diabetes, fetma.Före 18-års ålder: vikt, längd, BMi alternativt åldersrelaterat midjemått. om BMi ovan överviktsintervall eller midjemått över 90:e percentilen, bör patienten få aktiv rådgiv-ning avseende kost och fysisk aktivitet alternativt remitteras till dietist och sjukgymnast. i tonåren kan det bli aktuellt att kontrollera blodlipider (fr a om hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom). vid patologiska värden bör remiss skickas till barnendokrinolog.

Vid 18 års ålder: vikt, längd, BMi, midjemått. om midjemått över gränsvärde (> 80 cm för kvinnor, > 94 cm för män), kontrolleras fB-glukos, fs-insulin, oGTT (oralt glukosto-lerans test), fP-kolesterol (total, LDL, HDL), fs-triglycerider samt blodtryck. Har pat mer än två komponenter i syndromet, bör remittering ske till husläkare. info för att förhindra rökning/ eller hjälp till att sluta röka om de redan börjat.

HormonutredningAlla patienter som genomgått strålbehandling mot centrala nervsystemet i barndomen ska under barndomen följas upp avseende tillväxt och utredas av barnendokrinolog (se kapitel 11). Även de patienter som erhållit lägre stråldoser mot Cns (tex vid profylaktisk strålbehandling vid ALL) ska även om de inte uppvisat några endokrina rubbningar un-der barndomen remitteras vuxenendokrinolog, för individuell planering.

��SALUB 20�0 5.0

DATUM: 07 01 01

14. BRÖSTKÖRTLARBakgrundFlera stora studier har visat en ökad risk för sekundär malignitet efter behandling av Hodgkins sjukdom. Detta har främst antagits bero på given strålbehandling. risken att få en andra malignitet är särskild hög för bröstcancer och omfattande studier har visat att denna uppkommit i strålbehandlat område.

studier har även visat en ökad risk för sekundär cancer med tiden efter strålbehandling. risken ökar speciellt mycket 15-30 år efter given behandling och är särskilt stor om strål-behandlingen givits före 30 års ålder.

strålbehandling innan bröstkörteln är utvecklad ger en ökad risk för senare bröst-hypoplasi. Detta har visats i en undersökning av patienter som strålbehandlats för he-mangiom lokaliserade på bröstet, (50 % risk).

Bröstkörtelvävnad hos unga kvinnor (< 50 år) är tätare, varför konventionell mam-mografi kan vara en otillräcklig screeningmetod. Därför bör undersökning av kvinnor med ”tät bröstkörtelvävnad” kompletteras med ultraljud eller Mr.

Riskfaktorersannolikt har den givna stråldosen betydelse för risken att utveckla cancer. Det finns dock ingen nedre dosnivå som är säker.

MålsättningMålsättningen är att tidigt hitta bröstcancer genom planerad, regelbunden undersökning av kvinnor som i åldern 10-18 år strålbehandlats med minst 20 Gy mot hela eller delar av bröstkörtelvävnaden.

UppföljningUppföljningen startar 10 år efter avslutad behandling, dock tidigast vid 25 års ålder. indi-viden uppmanas att göra månatliga egenkontroller med inspektion och palpation.

Undersökning utförs var 18:e månad och den första görs med både mammografi och ultraljud. om bröstet har hög täthet bör de följande kontrollerna ske med bägge under-sökningarna, annars enbart med mammografi. Beslut om behov av ultraljudsundersök-ning görs av mammografiläkaren.

De riktade kontrollerna kan upphöra när kvinnan sedan ingår i den generella mam-mografiscreeningen.

vid eventuell brösthypoplasi sänds remiss till plastikkirurg.

��SALUB 20�0 5.0

DATUM: 07 01 01

15. SKELETT, MUSKULATUR OCH MJUKDELAR.

Bakgrundskelettet bildas och utvecklas olika i axialt skelett och långa rörben. skelettillväxt sker i epifysplattorna, och epifyserna tillväxer även i sidled genom enchondral tillväxt. Till-växten är störst vid födseln och vid pubertetens tillväxtspurt. när epifysen slutits upphör benets tillväxt. Benmassan byggs upp under puberteten och en bit in i 20-årsåldern, då man når sin högsta benmassa (peak bone mass). För ett normalt mineraliserat skelett krävs inte bara att benuppbyggnaden under pubertet och tidig vuxen ålder har varit optimal utan också att förhållandet mellan nedbrytning och uppbyggnad av ben i vuxen ålder är balanserat.

De långsiktiga konsekvenserna av tumörbehandling på skelett och mjukdelar kan bli avsevärda och kan till fullo värderas först flera år efter behandlingen eller när barnet är färdigvuxet, ibland ännu senare.

sekundära symptom som t.ex. värk, gångrubbningar och psykologisk påverkan är inte ovanliga. i vissa situationen kan ortopediska/kirurgiska åtgärder minska följderna.

RiskfaktorerHos barn är vävnaderna inte färdigutvecklade. De sena biverkningarna får därför all-varligare konsekvenser än hos vuxna eftersom de kan förvärras under tillväxten, mer ju yngre barnet är vid behandlingen.

Strålbehandlingicke förbenad epifysplatta och tandanlag är särskilt strålkänsliga. Doser doser på 10-20Gy kan orsaka permanenta skador. Benets diafys är mindre strålkänslig.

Risk för tillväxtrubbning föreligger vid doser >15 Gy, asymmetrisk behandling käkleder i fältet, stora strålfält (thorax, kotpelare, bäcken, extremiteter) och då epifys(er) eller led(er) är med i strålfältet. Tillväxtpåverkan kan ge upphov till asymmetrier t ex skolios, benlängdskillnader och bettstörningar.

Avaskulär nekros och frakturrisk uppträder först vid förhållandevis höga doser (>50 Gy). Muskelatrofier observeras inte sällan vid terapeutiska doser omkring 30 Gy och där-över. Atrofier och lymfödem pga fibros är ofta relaterade till operativa ingreppets art, strålbehandlad lokal och given stråldos i området. risken är större om hela extremite-terns circumferens bestrålats.

Det föreligger även en ökad risk för sekundära benigna och maligna tumörer inom strål-behandlat område (skelett, mjukdelar och hud).

�5SALUB 20�0 5.0

CytostatikabehandlingNedsatt bentäthet kan ses efter behandling med methotrexate. effekten är dosberoende. ifosfamid kan påverka skelettet genom förlust av fosfat och calcium på grund av njurpå-verkan, vilket i sin tur ger nedbrytning av skelettet via parathormon (PTH). Även cisplatin och antracykliner kan påverka bentätheten i negativ riktning.

Behandling med steroiderNedsatt bentäthet/osteoporos är en välkänd biverkan efter långtidsbehandling. Meka-nismen är ökad nedbrytning och minskad benuppbyggnad. Det är idag inte klarlagt hur bentätheten påverkas långsiktigt av kortisonbehandlingen.

Avaskulära nekros förekommer vid steroidbehandling av barn, framför allt hos dem som får behandling i högre ålder (>10 år) - vanligast i viktbärande skelettdelar, vanligt med multifokal lokalisation. Behandling med dexamethason innebär högre risk än med prednisolon.

HormonbristNedsatt bentäthet/osteoporos. Flera studier har påvisat nedsatt benmineralisering se-kundärt till GH-brist. Den är mer uttalad hos dem som har GH-brist sedan barndo-men, troligen beroende på en lägre peak bone mass. Hur mycket GH-brist med debut i vuxen ålder påverkar är något oklart. Brist på östrogen vid ovarieinsufficiens hos vuxna kvinnor minskar bentätheten. studier pekar på att unga kvinnor med prematur ovarie-insufficiens skulle kunna vara mindre påverkade. Hypogonadism hos pojkar påverkar bentätheten negativt.Andra faktorer som kan påverka bentätheten under/efter sjukdomen är långvarig im-mobilisering, nutritionssvårigheter och hereditet för osteoporos.

MålsättningMålsättningen är att identifiera de barn som behöver specifik uppföljning pga risken för komplikationer i skelett och/eller mjukdelsvävnad. Detta sker multidisciplinärt för adekvat riskbedömning.

UppföljningRiktlinjer avseende tllväxtrubbningBarn som strålbehandlats mot områden där tillväxtrubbningar kan orsaka sequele (t.ex. skolios, bettrubbningar, tandrubbningar, benlängdskillnader) bör följas upp tills de har vuxit färdigt. Patienter som efter 18 år ålder löper risken att få ytterliggare komplikatio-ner bör informeras och eventuellt följas kliniskt.

Behov av ev. förebyggande åtgärder bör ske även i samråd med sjukgymnast.

��SALUB 20�0 5.0

Följande kliniska kontroller årligen, eventuellt oftare under puberteten.- röntgenundersökning vid klinisk avvikelse.- ortopedkonsultation vid avvikelse (tillväxtstörningar eller funktionsnedsättningar.- Bedömning av behov av rekonstruktiv kirurgi för att undvika psykologiska sequele.- För en bäckenbestrålad flicka görs en bedömning av risken för förlossningproblem pga bäckenträngsel efter avslutad tillväxt.

Riktlinjer avseende benmineraliseringUtredning och åtgärder: Utredning med DeXA (med jämförelse enligt åldersrelaterade z-score): < 1 sD= osteopeni och bör följas upp; <2.5 sD = osteoporos och bör föranleda utredning och behandling av eventuell hormonell insufficiens. Dessutom kan behandling med kalciumtillskott och bifosfonater bli aktuell. Årlig uppföljning rekommenderas vid minskad benmineralisering. Den bör utredas och behandlas av endokrinolog.

Riktlinjer avseende avaskulär nekros:Utredning med röntgen och MrT av patienter med symptom. Patienten ska handläggas av ortoped. Behandling med avlastning, antiflogistika och även operativa åtgärder kan behövas.

��SALUB 20�0 5.0

i sverige finns idag ingen vedertagen rutin för gradering av strålbehandlingsorsakade skador på normalvävnad. vid Late effect concensus Conference 1995 presenterades ett förslag till gradering av sådana bieffekter och en modifierad och förenklad version har publicerats (se nedan). Denna kan appliceras i klinisk praxis och ligga till grund både för registrering av graden av skada och för riktlinjer vid uppföljning.

Modifierad LENT-SOMA* scale för växande skelett, mjukdelsvävnad och muskler(Paulino et al. int J radiation oncology Biol Phys, 2004, vol 60 pp 265-274).

*) LENT =late effect normal tissue, SOMA: Subjective, Objective, Management, Analytic, Summary

Prognosticerade eller noterade grad 0-1 skador bedöms av behandlande läkare enligt LenT-soMA i samband med rutinmässig tumörkontroll. vid behov görs specifika under-sökningar eller konsultationer beroende på eventuella symtom resp. given behandling.Bieffekter vid prognostiserade grad 2-4 bedöms och följs specifikt årligen av specialist-team (se ovan).

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Growing bone Mild curvature or Moderate curvature Severe curvature Epiphysidesis, Length discrepancy or length discrepancy or length discrepancy Severe functinal < 2cm 2-5 cm > 5 cm deform.

Edema Present/asymt Symtomatic Secondary dysfunction Total dysfunct.

Atrophy < �0% �0-20% 20-�0% > 50%

Mobility and Present/asymt Symtomatic Secondary dysfunction Total dysfunct.Extremity funktion

��SALUB 20�0 5.0

DATUM: 08 04 17

16. EFTERFÖLJANDE CANCERBakgrundett flertal studier har visat att patienter, som haft barncancer löper större risk att utveckla en ny cancer (second malignant neoplasm – sMn) än individer utan tidigare cancer-sjukdom. Den relativa risken är c:a 4–6 gånger i populationsbaserade serier och c:a 6–11 gånger i sjukhusbaserade serier. i absoluta tal handlar det dock endast om 1–2, respektive 2–3 extra cancerfall per 1000 person-år. efter 20 års uppföljning är den kumulativa ris-ken för sMn 3–4%, respektive 3–7%. De vanligaste sMn-formerna är bröstcancer hos kvinnor samt ben- och mjukdelssarkom, Cns-tumörer och tyreoideacancer hos båda könen. Latenstiden mellan första och andra cancern är i medeltal 12 år, men tiden va-rierar kraftigt. Den är kortast för leukemi (5 år) och längst för bröstcancer (17 år) och tumörer i gastro-intestinalkanalen (18 år) som sMn. risken varierar kraftigt beroende på primärtumören och ett antal riskfaktorer.

RiskfaktorerPatienter, som har genetisk predisposition att utveckla barncancer, som exempelvis he-reditärt retinoblastom, neurofibromatos typ 1 eller Li-Fraumeni syndrom, har ökad risk att utveckla sMn, oberoende av behandling.

Av behandlingsrelaterade faktorer är radioterapi den i särklass viktigaste riskfaktorn. Den relativa risken ökar redan vid låga stråldoser, under 1 Gy. Kemoterapi potentierar den cancerogena verkan av radioterapi.

Vissa cytostatika, såsom alkylerande medel och epipodofylotoxiner, ökar risken för sMn, särskilt akut non-lymfoblastleukemi.

en kombination av olika riskfaktorer, inklusive primärdiagnosen, kan leda till avse-värd risk för individen att utveckla sMn på lång sikt. Patienter med Hodgkins lymfom har t.ex. efter 25 års uppföljning 12% kumulativ risk att utveckla sMn och risken att utveckla bröstcancer är ännu betydligt högre hos kvinnor, som fick mantelbestrålning i barndomen.

MålsättningMålet för uppföljningen är ett begränsa risken för utveckling av sMn genom sekundär prevention samt att tidigt upptäckta uppkommen sMn.

Uppföljningi uppföljningen bör ingå allmänna råd angående sund livsföring, i synnerhet undvikande av rökning och överdriven solexposition, samt kontroll att dessa råd efterlevs.

Uppföljningen bör utformas individuellt med hänsyn tagen till ovanstående riskfak-torer och med vetskap om sMn:s naturalhistoria.

Generellt gäller att patienten informeras om symtom och tecken, som kan vara för-enliga med utveckling av sMn och att efterfråga dessa vid kliniska kontroller. vid fy-sikalisk undersökning bör huden alltid noga inspekteras samt brösten och sköldkörteln palperas med tanke på risken för sMn i dessa organ. Tidigare strålningsfält bör ägnas särskild uppmärksamhet.

vilka ytterligare undersökningar, som bör utföras för att tidigt upptäcka bröstcancer hos högriskindivider, är för närvarande föremål för diskussion.

��SALUB 20�0 5.0

CyTOSTATIKA – POTENTIELLA SENA BIEFFEKTER

Givet cytostatika Potentiell sen bieffekt Kapitel

Alla Nedsatt livskvalitet Karies 6 nedsatt immunitet mot vaccinpreventiva infektioner infusionsrelaterade komplikationer sekundär malignitet Påverkad gonadfunktion 12+13

Actinomycin D Leverdysfunktion 4

Amsakrin Hjärtpåverkan 2

Asparaginas Pancreasdysfunktion

BCnU (Carmustine) Gonaddysfunktion 12+13 respiratorisk dysfunktion 9 njurdysfunktion 5 sekundär leukemi

Bleomycin respiratorisk dysfunktion 9

Busulphan Gonaddysfunktion 12+13 respiratorisk dysfunktion 9 Leverdysfunktion 4 sekundär leukemi Katarakt 7

Karboplatin Hörseldysfunktion 3 njurdysfunktion 5

CCnU (lomustin) Gonaddysfunktion 12+13 respiratorisk dysfunktion 9 njurdysfunktion 5 sekundär leukemi

Chlorambucil Gonaddysfunktion 12+13 sekundär leukemi

Cisplatin Perifer neuropati 1 Hörseldysfunktion 3 njurdysfunktion 5 Gonaddysfunktion 12+13 Hjärt-/kärlpåverkan 2

�0SALUB 20�0 5.0

Cyklofosfamid Gonaddysfunktion 12+13 Urinblåsedysfunktion 5 Potentiell hjärtpåverkan 2 sekundär leukemi

Cytarabin neuropsykologisk dysfunktion 1 Gonaddysfunktion 12+13

Dacarbazin Gonaddysfunktion 12+13 sekundär leukemi

Daunorubicin Hjärtdysfunktion 2

Doxorubicin Hjärtdysfunktion 2

epirubicin Hjärtdysfunktion 2

estramustin Gonaddysfunktion 12+13 sekundär leukemi

etopsoide sekundär leukemi

Fludarabin inga kända bieffekter

Hydroxyurea inga kända bieffekter

idarubicin Hjärtdysfunktion 2

ifosfamid Gonaddysfunktion 12+13 njurdysfunktion 5 Urinblåsdysfunktion 5 Möjligen nedsatt bendensitet 15 Cns- dysfunktion 1 sekundär leukemi

Melphalan Gonaddysfunktion 12+13 njurdysfunktion 5 sekundär leukemiMercaptopurin inga kända bieffekter

Methotrexate neuropsykologisk dysfunktion 1 Leverdysfunktion 4 njurdysfunktion 5 Möjligen nedsatt bendensitet 15

��SALUB 20�0 5.0

Metyl CCnU Gonaddysfunktion 12+13(semustin) njurdysfunktion 5 sekundär leukemi

Mitoxantron Hjärtdysfunktion 2

Mustin Gonaddysfunktion 12+13 sekundär leukemi

Procarbazin Gonaddysfunktion 12+13 sekundär leukemi

steroider nedsatt bendensitet 15 Katarakt 7

Teniposid sekundär leukemi

Thioguanin Levertoxicitet 4

Thiotepa Gonaddysfunktion 12+13 sekundär leukemi

vinblastine Perifer neuropati 1

vinkristine Perifer neuropati 1