1

Judul

Melisa Citra Ika Mulya

102013443

Kelompok F5

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

citra _ melisa@yahoo.com

Pendahuluan

Rumusan Masalah

Laki-laki usia 60 tahun mengeluh sakit pada pinggang kanan yang menjalar ke

kantong kemaluan sejak 1 minggu yang lalu dan hilang timbul.

Hipotesis

Laki-laki didiagnosa terkena ureterolitiasis.

Anamnesis

Anamnesis harus dilakukan secara teliti, teratur, dan lengkap karena sebagian besar

data yang diperlukan diperoleh dari anamnesis untuk menegakkan diagnosis. Hal-hal

yang perlu ditanyakan dalam anamnesis adalah identitas pribadi, keluhan utama,

riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat

penyakit sosial, dan riwayat pribadi.1

Pada kasus ini, perlu ditanyakan mengenai kebiasaan minum, diet sehari-hari,

apakah suka meminum minuman yang tinggi vitamin c atau suplemen tertentu, apakah

ada riwayat penyakit gout, apakah dikeluarga terdapat keluhan yang sama, dan juga

riwayat batu sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik

2

Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah dengan melihat keadaan umum pasien

serta kesadaran. Kemudian memeriksa tanda-tanda vital pasien yang terdiri dari

tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu tubuh pasien.

Pada pemeriksaan fisik, yang pertama kali diperiksa adalah periksa keadaan

umumnya, kemudian ditentukan juga kesadaran pasien. Setelah itu diperiksa tanda-

tanda vital sang pasien yang terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu.

Kemudian setelah melakukan pemeriksaan diatas dilanjutkan dengan melakukan

pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.1,2

Pemeriksaan inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan melihat kelainan-

kelainan yang mungkin saja dapat timbul pada pasien. Pemeriksaan palpasi adalah

pemeriksaan yang dilakukan dengan cara menekan bagian tubuh pasien dengan

menggunakan tangan kanan dan menggunakan jari ke 2, 3, dan 4 untuk mengetahui

adanya rasa nyeri, perbesaran dari organ-organ, dan benjolan. Pemeriksaan perkusi

merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan cara mengetuk bagian tubuh pasien

dengan menggunakan tangan kanan untuk mengetuk dan tangan kiri diletakkan sebagai

dasar untuk mengetuk. Pada kasus ini, perlu dilakukan pemeriksaan nyeri ketok CVA

untuk diketahui apakah ada infeksi pada ginjal. Pemeriksaan auskultasi dilakukan

dengan cara menaruh stetoskop untuk mendengarkan bunyi seperti bising usus, suara

jantung, paru-paru, dan sebagainya.1

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium rutin, sampel dan air kemih. Pemeriksaan pH, berat jenis,

sedimen urine untuk menentukan ada tidaknya hematuri, leukositoria, dan kristaluria.

Pemeriksaan kultur kuman penting untuk mengetahui adanya infeksi saluran kemih.

Apabila batu keluar, diperlukan pencarian faktor resiko dan mekanisme timbulnya batu.

Selain dilakukan pemeriksaan laboratorium, dapat juga dilakukan pemeriksaan

secara radiologi, yaitu dengan ultrasonografi (USG) maka akan terlihat batu ureter dan

tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan batu radiolusen. Pada foto polos abdomen

3

dapat menunjukkan ukuran, bentuk, dan posisi, dapat membedakan batu kalsifikasi, jika

terdapat densitas tinggi dapat diketahui bahwa jenis batunya adalah batu kalsium

oksalat atau kalsium fosfat. Jika densitasnya rendah maka dapat diketahui jenis batu

yang terbentuk adalah batu struvite, sistin, atau campuran keduanya. Kekurangan dari

foto polos abdomen adalah tidak dapat menentukan batu radiolusen, batu kecil, dan

batu yang tertutup bayangan struktur tulang.

IVP (Intra Venous Pyelografi) adalah jenis pemeriksaan dengan menggunakan

kontras. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mendapatkan gambaran radiologi

dari letak anatomi dan fisiologi serta mendeteksi kelainan patologis dari ginjal, ureter,

dan vesika urinaria. Selain itu, pemeriksaan IVP ini dapat mendeteksi adanya batu semi

opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat dengan foto polos abdomen.

Indikasi pemeriksaan IVP ini adalah untuk melihat batu ginjal, batu saluran kemih,

kelainan kongenital, dan tumor ginjal.

Working Diagnosis

Ureterolithiasis

Batu saluran kemih merupakan kejadian yang paling sering terjadi. Insidensnya pada

laki-laki lebih sering daripada wanita yaitu 3-4:1. Pada wanita, batu yang paling sering

ditemukan adalah batu amonium magnesium fosfat (struvit). Usia rata-rata batu saluran

kemih adalah pada usia 30-50 tahun. Rata-rata kekambuhan adalah 50% dalam 5 tahun

dan 70% dalam 10 tahun meskipun mendapat terapi bedah. Kekambuhan dapat terjadi

bila tidak menjaga pola hidup dengan benar.

Differential Diagnosis

Nefrolitiasis

Pasien dengan batu ginjal akan merasa pegal dan kolik pada daerah sudut

kostovertebralis (costovertebra angle = CVA). Bila terjadi hidronefrosis akan teraba

adanya massa. Dapat terjadi infeksi dan bila terjadi sepsis akan demam, menggigil serta

4

apatis. Gejala traktus digestivus seperti nausea, vomitus dan distensi abdomen dapat

terjadi karena ileus paralitik. Hematuria dapat terjadi secara mikro (90%) atau makro

(10%).

Vesikolitiasis

Pada pasien dengan batu buli-buli terdapat gejala miksi yang lancar tiba-tiba

terhenti dan terasa sakit yang menjalar ke penis. Miksi yang berhenti itu dapat lancar

kembali bila posisi diubah. Bila hal ini terjadi pada anak-anak, mereka akan berguling-

guling dan menarik-narik penisnya. Bila terjadi infeksi ditemukan tanda-tanda sistisis

hingga hematuria. Pada pemeriksaan fisis ditemukan nyeri tekan supra simfisis karena

infeksi atau teraba massa karena retensio urin. Hanya batu yang besar dapat diraba

bimanual.

Uretrolitiasis

Pasien dengan batu uretra dapat mengalami miksi yang tiba-tiba berhenti disertai

rasa sakit yang hebat pada glans penis, batang penis, perineum dan rektum.

Pyelonefritis

Merupakan infeksi pada tubulus renalis yang kadang disebabkan oleh obat dan zat

kimia. Bila kerusakkannya sudah mengenai membran basal maka akan digantikan

dengan jaringan ikat dan biasanya diobati dengan kortikosteroid.3

Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran

urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain

yang masih belum terungkap (idiopatik).

Secara epidemiologi terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu

saluran kemih pada seseorang. Faktor itu meliputi faktor intrinsik, yaitu keadaan yang

berasal dari dalam tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal

dari lingkungan disekitarnya.

5

Faktor intrinsik itu antara lain adalah keturunan yaitu penyakit ini diduga diturukan

dari orang tuanya, umur yaitu penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50

tahun, dan jenis kelamin yaitu jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibanding

dengan pasien perempuan.3

Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah infeksi dimana infeksi saluran kemih

dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan batu

saluran kencing. Infeksi oleh bakteri yang memecah ureum dan membentuk ammonium

akan mengubah PH urin menjadi alkali dan akan mengendapkan garam-garam fosfat

sehingga akan mempercepat pembentukan batu yang telah ada. Kemudian, adanya

obstruksi dan stasis urin akan mempermudah terjadinya infeksi. Selain itu, jenis kelamin

juga menentukan kejadian batu saluran kemih. Pada laki-laki, kejadian batu saluran

kemih lebih sering ditemukan dibandingkan pada perempuan. Perbedaan ras juga dapat

menentukan kejadian batu saluran kemih. Ras Batu saluran kencing lebih banyak

ditemukan di Afrika dan Asia sedangkan pada penduduk Amerika dan Eropa jarang.

Kemudian keturunan juga berperan, riwayat anggota keluarga yang mempunyai batu

saluran kencing mempunyai factor resiko lebih besar menderita batu saluran kencing

dibandingkan dengan tidak mempunyai riwayat tersebut.

Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum akan mengurangi kemungkinan

terbentuknya batu, sedangkan bila kurang minum menyebabkan kadar substansi dalam

urin akan meningkat dan akan mempermudah pembentukan batu. Kejenuhan air yang

diminum sesuai dengan kadar mineralnya terutama kalsium diperkirakan

mempengaruhi terbentuknya batu saluran kencing.

Pekerjaan juga berpengaruh, misalnya pada pekerja-pekerja keras seperti buruh dan

petani akan mengurangi kemungkinan terjadinya batu saluran kencing daripada pekerja-

pekerja yang lebih banyak duduk.

Diet sehari-hari juga berperan, pada golongan masyarakat yang lebih banyak makan

protein hewani angka morbiditas batu saluran kencing berkurang, sedangkan pada

golongan masyarakat dengan kondisi social ekonominya rendah lebih sering terjadi.

Penduduk vegetarian yang kurang makan putih telur lebih sering menderita batu saluran

6

kencing (vesika urinaria dan uretra) dan hanya sedikit yang ditemukan menderita batu

ginjal atau piala.

Suhu berperan pada proses pembentukkan batu, misalnya pada tempat bersuhu

panas misalnya di daerah tropis di kamar mesin, meyebabkan banyak mengeluarkan

keringat, akan mengurangi produksi urin dan mempermudah pembentukan batu saluran

kencing.3,4

Patogenesis

Patogenesis pasti terjadinya batu belum diketahui, akan tetapi diduga adanya

supersaturasi dan nukelasi yang berperan dalam pembentukkan batu. Dalam

supersaturasi adalah adanya substansi yang menyusun batu dalam jumlah yang besar

dalam urin. Kejadian ini dapat terjadi karena adanya penurunan volume urin dan kimia

urin yang dapat menekan pembentukkan batu. Sedangkan pada nukleasi adalah adanya

natrium hidrogen urat, asam urat, dan kristal hidroksiapatit yang membentuk inti dan

kemudian ion kalsium dan oksalat melekat di inti untuk membentuk campuran batu dan

akhirnya terbentuklah nukleasi heterogen.

Batu ginjal merupakan pengendapan dan kristalisasi mineral di ginjal. Batu

terbentuk dan berkembang dari kristal mikroskopis di tubulus ginjal dan kemudian

menuju ke ansa henle. Pembentukkan batu dipengaruhi oleh jumlah urin, konsentrasi

kalsium, fosfat, oksalat, sodium, asam urat, konsentrasi inhibitor batu (sitrat, Mg,

Tamm-horsfall mucoproteins, bikunin) dan pH urin. Tingginya level ion, pH urin yang

rendah, volume urin yang rendah, kadar sitrat yang rendah akan menunjang

terbentuknya batu.5

Klasifikasi Batu

Batu yang terbentuk adalah bermacam-macam, diantaranya adalah batu kalsium

oksalat, kalsium fosfat, asam urat, struvite, dan sistin. Batu kalsium biasanya dapat

terlihat pada pemeriksaan radiologi, sedangkan batu non kalsium (asam urat, sistin, dan

struvite) sangat sulit terlihat pada pemeriksaan foto polos abdomen.3

7

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada letak batu, besar batu, dan

penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada

pinggang. Nyeri ini mungkin bisa berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik

terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat

dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu

menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari

terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan

kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal.5

Batu yang terletak disebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada

saat kencing atau sering kencing. Batu dengan ukuran kecil mungkin dapat keluar

spontan setelah melalui hambatan pada perbatasan uretero-pelvik, saat ureter

menyilang vasa iliaka, dan saat ureter masuk ke dalam buli-buli. Hematuria sering kali

dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh

batu. Kadang-kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa

hematuria mikroskopik.

Jika didapatkan demam harus dicurigai suatu sepsis dan ini merupakan ke gawat

daruratan di bidang urologi. Dalam hal ini harus secepatnya ditentukan letak kelainan

anatomik pada saluran kemih yang mendasari timbulnya urosepsi dan segera dilakukan

terapi berupa drainase dan pemberian antibiotika.3

Penatalaksanaan

Biasanya lokasi batu menentukan apakah suatu keadaan merupakan keadaan gawat

darurat atau tidak. Bila batu turun dalam sistem kolektivus maka hal ini merupakan

suatu keadaan gawat darurat karena dapat menyebabkan keluhan kolik ginjal dan

infeksi. Untuk penatalaksanaannya dapat diberikan obat spasmolitik intra vena atau

suppositoria. Untuk batu dengan ukuran lebih dari 6 mm maka tidak dapat dikeluarkan

secara spontan sehingga diperlukan upaya untuk pengeluaran batu. Pengambilan batu

dapat dengan menggunakan uretrolitotripsi, PCLN, ESWL, dan operasi terbuka.6

8

Untuk batu ureter dengan ukuran kurang dari 6 mm biasanya dapat dikeluarkan

secara spontan. Perlu diterapi konservatif selama 6 bulan pertama dengan pemberian

analgesik dan obat yang dapat membantu pergerakkan batu ke distal. Bila pengeluaran

secara spontan gagal dan disertai dengan rasa sakit yang tidak dapat ditoleransi maka

harus dilakukan terapi intervensi. Jika batu terdapat di ureter distal maka sangat baik

ditatalaksana dengan ekstraksi ureteroskopi atau ESWL, batu akan terfragmentasi dan

dapat keluar 2 minggu setelah dilakukan tindakan.

Untuk batu ginjal diperlukan evaluasi foto polos abdomen serial atau dengan USG.

Bila batu bertambah besar dan timbul gejala maka tindakan intervensi perlu dilakukan.

Jika ukuran batu kurang dari 3 cm maka perlu dilakukan tindakkan ESWL, akan tetapi jika

batu lebih besar maka perlu dilakukan PCLN atau operasi terbuka.

Untuk batu vesika dapat diatasi dengan cara vesikolitopaksi, vesikolitotripsi,

vesikolitotomi perkutan, vesikolitotomi terbuka dan ESWL. Sedangkan untuk batu uretra

dapat menggunakan laser, litotripsi pneumatik, atau operasi terbuka.

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy), alat ini dapat memecah batu ginjal,

batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa

pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan

melalui saluran kemih.

PNL (Percutaneus Nephrolitomy), adalah usaha mengeluarkan batu yang berada di

dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui

insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi

fragmen-fragmen kecil.6,7

Komplikasi

Obstruksi urine dapat terjadi di sebelah hulu dari batu di bagian mana saja di

saluran kemih. obstruksi di atas kandung kemih dapat menyebabkan hidroureter, yaitu

ureter membengkak oleh urine. Hidroureter yang tidak diatasi, atau obstruksi pada atau

di atas tempat ureter keluar dari ginjal dapat menyebabkan hidronefrosis yaiutu

pembengkakan pelvis ginjal dan system duktus pengumpul. Hidronefrosis dapat

9

menyebabkan ginjal tidak dapat memekatkan urine sehingga terjadi ketidakseimbangan

elektrolit dan cairan.

Obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik interstisium dan dapat

menyebabkan penurunan GFR. Obstruksi yang tidak diatasi dapat menyebabkan

penurunan GFR. Obstruksi yang tidak diatasi dapat menyebabkan kolapsnya nefron dan

kapiler sehingga terjadi iskemia nefron karena suplai darah terganggu. Akhirnya dapat

terjadi gagal ginjal jika kedua ginjal terserang. Setiap kali terjadi obstruksi aliran urine

(stasis), kemungkinan infeksi bakteri meningkat. Dapat terbentuk kanker ginjal akibat

peradangan dan cedera berulang.3,5

Pencegahan

Untuk mencegah terjadinya batu diperlukan adanya evaluasi dasar seperti

anamnesis, riwayat penyakit, usia waktu pertama kali timbul, frekuensi dan jumlah batu

yang timbul, terapi/operasi apa yang telah dilakukan. Dan juga diperlukan adanya

evaluasi tambahan seperti kebiasaan asupan cairan dan diet, gout, riwayat batu saluran

kencing dalam keluarga.

Pada pemeriksaan darah, diperlukan pemeriksaan elektrolit, kalsium, fosfat, asam

urat, dan kadar hormon paratiroid. Dan pada evaluasi, diperlukan pengumpulan urine

24 jam dan harus dicek pH urine tersebut, kadar kalsium, kreatinin, sodium, fosfat,

oksalat, sitrat, dan sistin.

Selain itu juga dapat dilakukan analisis kristal untuk membantu menentukan

penyakit yang mendasari dan kondisi metabolik pasien tersebut. Pencegahan juga dapat

dilakukan dengan memberikan terapi medikamentosa kepada pasien dengan

disesuaikan dengan kondisi sang pasien. Untuk pasien dengan kekambuhan yang sering

maka diperlukan tatalaksana yang lebih agresif. Pencegahan yang dilakukan adalah

dengan menurunkan konsentrasi reaktan seperti kalsium dan oksalat, meningkatkan

konsentrasi inhibitor pembentuk batu, dan dengan pangaturan diet.3

Hal terpenting dalam mengurangi kekambuhan adalah dengan meningkatkan intake

cairan. Pasien dianjurkan minum cairan saat makan dan 2 jam setelah makan terutama

10

bila dehidrasi serta meminum cairan sebelum tidur sore dan malam hari. Peningkatan

asupan cairan pada siang hari dan malam hari dapat mengencerkan urine yang

saturasinya tinggi, meningkatkan aliran air kemih, menurunkan konsentrasi pembentuk

batu dalam air kemih.

Pencegahan juga dapat dilakukan dengan cara meningkatkan inhibitor pembentuk

batu yaitu dengan cara pemberian kalsium sitrat 20 mEq tiap malam, pembatasan

natrium sampai 80-100 mEq/hari memperbaiki reabsorpsi kalsium proksimal karena

adanya penurunan ekskresi kalsium sampai 100 mg/hari, pembatasan protein sampai 1

mg/kgBB/hari. Pembatasan kalsium tidak dianjurkan karena dapat merugikan, terutama

pada hiperkalsiuria idiopatik karena keseimbangan kalsium yang negatif dapat memacu

pengambilan kalsium dari tulang.3

Tanpa adanya terapi medikamentosa, dalam 5 tahun pertama setelah operasi

biasanya 50% terjadi kekambuhan.

Prognosis

Sebaiknya cepat ditangani sedini mungkin, maka gejala akan dapat hilang dan tidak

akan menyebabkan komplikasi. Semakin cepat terdiagnosa maka keadaan pasien

tersebut dapat baik.

Kesimpulan

Hipotesis diterima, laki-laki ini menderita ureterolitiasis karena adanya nyeri pada

pinggang yang menjalar hingga ke kantong kemaluan dan hilang timbul. Nyeri yang

timbul adalah karena adanya hambatan aliran urin dan adanya peregangan dari reseptor

nyeri. Pasien ini harus segera dilakukan terapi karena bila tidak segera dilakukan maka

dapat terjadi hidronefrosis dan infeksi pada ginjal maupun sistemik.

Daftar Pustaka

1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2005. h.

55.

11

2. Bickley L.S. Bates’ Guide to physical examination and history taking. International

edition. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Wolters Kluwer Health; 2009. p. 30-

5.

3. Mansjoer A, Suprohaita, editor. Kapita selekta kedokteran. Edisi 3. Jilid 1. Jakarta:

Media aesculapius; 2001. h. 334-6.

4. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. Edisi 3. Jakarta: Sagung seto; 2011. h. 87-99.

5. Wayne D, Rubenstein D, Bradley J. Kedokteran klinis. Edisi 6. Jakarta: Erlangga; 2007.

h. 219.

6. Grace PA, Borley NR. At a glance ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: Erlangga; 2006. h. 171-

2.

7. Spencer SS. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2005. h. 591.