urgences chirurgicales et gastrointestinales jean rivest julie giroux

Urgences chirurgicales et gastrointestinales Jean Rivest Julie Giroux

Pathologies anorectales Hmorrodes Hmorrodes Internes et externes spares par la ligne denteInternes et externes spares par la ligne dente Grossesse, HTP, ascite.Grossesse, HTP, ascite. No rectum, colon parfois associs hmorrodes via constipation. Toujours exclure dans un contexte de rectorragies >40 ans.No rectum, colon parfois associs hmorrodes via constipation. Toujours exclure dans un contexte de rectorragies >40 ans. Hmorrodes internes sont indolores moins dtres thromboses, saignent +++Hmorrodes internes sont indolores moins dtres thromboses, saignent +++ Hmorrodes externes saignent moins mais thrombosent davantage.Hmorrodes externes saignent moins mais thrombosent davantage.

Hmorrodes internes: Hmorrodes internes: Grade 1: aucun prolapsusGrade 1: aucun prolapsus Grade 2: prolapsus rduction spontaneGrade 2: prolapsus rduction spontane Grade 3: requiert rduction manuelleGrade 3: requiert rduction manuelle Grade 4: non rductibleGrade 4: non rductible Traitements: Traitements: Gr 1-3: bains de sige TID, analgsie et cortico topiques, asscher pour viter macration. mollients par aprs.Gr 1-3: bains de sige TID, analgsie et cortico topiques, asscher pour viter macration. mollients par aprs. Gr 4: rfrer chirurgie. Risque de gangrne et sepsis.Gr 4: rfrer chirurgie. Risque de gangrne et sepsis. Hmatome hmorroidaire externe: rsolution 1 semaineHmatome hmorroidaire externe: rsolution 1 semaine Thrombose hmorroidaire:Thrombose hmorroidaire: Plus de 48 hres et endurable: bains de sige et mollients Plus de 48 hres et endurable: bains de sige et mollients Moins de 48 hres: excision elliptique sous anesthsie locale Moins de 48 hres: excision elliptique sous anesthsie locale Traitement chirurgical pour hmorrodes internes(ligature)Traitement chirurgical pour hmorrodes internes(ligature) Saignement rfractaire Saignement rfractaire Symptmes persistants Symptmes persistants

Cryptite Cryptite Inflammation dune crypte surtout dans contexte de diarrhes rcidivantesInflammation dune crypte surtout dans contexte de diarrhes rcidivantes Peut se compliquer ou tre accompagn dune fissure anale, abscs prinanal, fistule anale.Peut se compliquer ou tre accompagn dune fissure anale, abscs prinanal, fistule anale. Dx: voussure sensible au TR, prurit,douleurDx: voussure sensible au TR, prurit,douleur Tx: bains de sige chaud et mollients.Tx: bains de sige chaud et mollients. Chirurgie si oedme important.Chirurgie si oedme important. Fissure anale: Fissure anale: Antro-postrieur: la plus frquenteAntro-postrieur: la plus frquente Latrale: soulve dautres possibilits diagnosticLatrale: soulve dautres possibilits diagnostic Mx ii, no, Bowen, Paget, leucmie, lymphome Mx ii, no, Bowen, Paget, leucmie, lymphome Chlamydia, gonorhe, TB, syphillis Chlamydia, gonorhe, TB, syphillis Les rfrer pour biopsie. Les rfrer pour biopsie. Bains de sige, mollients, cortico, analgsie,chx si rfractaireBains de sige, mollients, cortico, analgsie,chx si rfractaire

Abscs anorectaux

Abscs prianal: Abscs prianal: Prs de la marge anale.Prs de la marge anale. Drainage sous anesthsie localeDrainage sous anesthsie locale Pas dantibiotiques moins de symtmes systmiques/cellulite/ Mx valvulairePas dantibiotiques moins de symtmes systmiques/cellulite/ Mx valvulaire Abscs ischiorectal: Abscs ischiorectal: Plus mdial, mal dfini, indur.Plus mdial, mal dfini, indur. Parfois palpable au TR.Parfois palpable au TR. Drainage chirurgical.Drainage chirurgical. Intersphinctrien: Intersphinctrien: dlr la dfcation, fivre, coulement rectaldlr la dfcation, fivre, coulement rectal Sous-muqueux Sous-muqueux Peu de symptmes, dlr aux fesses.Peu de symptmes, dlr aux fesses. cho si doute diagnostic cho si doute diagnostic

Fistule anale Dfinition: communication entre le canal anal et la peau. Dfinition: communication entre le canal anal et la peau. Origine: abscs ischiorectal ou prinanal. Origine: abscs ischiorectal ou prinanal. tiologies: tiologies: Mx ii, no colon, actinomycoses, corps tranger, TB.Mx ii, no colon, actinomycoses, corps tranger, TB. Clinique: Clinique: Abscs rcurrent, pertes malodorantes et teintes de sang.Abscs rcurrent, pertes malodorantes et teintes de sang. Dx: clinique +/-cho Dx: clinique +/-cho Tx: chirurgical Tx: chirurgical

Proctite vnrienne Dnominateurs communs: prurit, douleur, saignement et pertes. Dnominateurs communs: prurit, douleur, saignement et pertes. Anuscopie/rectoscopieAnuscopie/rectoscopie DpistageDpistage TX initial: toute proctite aige devrait tre couverte pour chlamydia, gonorhe et syphilis et ce, mme si vsicules visibles ou condylomesTX initial: toute proctite aige devrait tre couverte pour chlamydia, gonorhe et syphilis et ce, mme si vsicules visibles ou condylomes Condylomes Condylomes Podophylline/chimio peu efficacePodophylline/chimio peu efficace Laser, cryothrapie, cauthrisation, immunothrapie,chirurgie.Laser, cryothrapie, cauthrisation, immunothrapie,chirurgie. Rcurrence 40%Rcurrence 40% Chlamydia Chlamydia De trs peu trs symptomatique selon le sous-typeDe trs peu trs symptomatique selon le sous-type Tx idem chlamydia mais 3 semainesTx idem chlamydia mais 3 semaines

Suite... Syphilis : Syphilis : Si non diagnostiqu, progressera vers syphilis secondaire puis tertiaire.Si non diagnostiqu, progressera vers syphilis secondaire puis tertiaire. Chancre a/n marge anale ou canal anal, typiquement indolore.Chancre a/n marge anale ou canal anal, typiquement indolore. VDRLVDRL Herps: Herps: Primoinfection trs symptomatique.Primoinfection trs symptomatique. Culture virale/immunofluorescenceCulture virale/immunofluorescence analgsie topique et acycloviranalgsie topique et acyclovir

VIH: VIH: CMV, herps, mycobacterium avium, salmonelle, shigelle, campylobacter, entamoeba, giardia.CMV, herps, mycobacterium avium, salmonelle, shigelle, campylobacter, entamoeba, giardia. Ajouter recherches de parasites au bilan initial.Ajouter recherches de parasites au bilan initial.

Prolapsus rectal Grade 1: muqueuse seulement Grade 1: muqueuse seulement surtout les enfants de moins de 2 ans surtout les enfants de moins de 2 ans Grade 2: toutes les couches de la muqueuse. Grade 2: toutes les couches de la muqueuse. Grade 3: intussusception Grade 3: intussusception Procidence: femmes ages Procidence: femmes ages Tx: Tx: analgsieanalgsie rductionrduction Prvenir constipationPrvenir constipation Prvoir Rv en chirurgie en externe pour les adultes/proctosigmoido.Prvoir Rv en chirurgie en externe pour les adultes/proctosigmoido. Si ischmique: rduction et hospitalisation pour surveillanceSi ischmique: rduction et hospitalisation pour surveillance

Tumeurs anorectales Distal la ligne dente: Distal la ligne dente: Bowen, pidermode, Paget, basalBowen, pidermode, Paget, basal Faible potentiel mtastatiqueFaible potentiel mtastatique Proximal la ligne dente: Proximal la ligne dente: Kaposi, adnocarcinome, carcinome cellule transitionnelle, mlanome, adnome villeux.Kaposi, adnocarcinome, carcinome cellule transitionnelle, mlanome, adnome villeux. Symptmes: Symptmes: Prurit, douleur, saignement, parfois tnesme ou changement du calibre des selles, abscs.Prurit, douleur, saignement, parfois tnesme ou changement du calibre des selles, abscs. Tx: chirurgie Tx: chirurgie

Corps trangers Toujours PSA/coupoles Toujours PSA/coupoles Air libreAir libre air le long du psoas.air le long du psoas. Bilan de base Bilan de base Le retrait. Bon... Le retrait. Bon... SOP si objet tranchant ou profond SOP si objet tranchant ou profond Sdation Sdation Anesthsie de la marge anale puis du sphincter. Anesthsie de la marge anale puis du sphincter. Foley PRN Foley PRN ATBX si risque de bactrimie ATBX si risque de bactrimie

Prurit anal tiologies: tiologies: Anorectales: fissures, fistules, hmorrodes, prolapsus. Macration-prurit-excoriation-prurit.Anorectales: fissures, fistules, hmorrodes, prolapsus. Macration-prurit-excoriation-prurit. Dite: caffine, alcool, chocolat, tomates et fruits citrins.Dite: caffine, alcool, chocolat, tomates et fruits citrins. Rx: colchicine, huile minraleRx: colchicine, huile minrale Infx: MTS, staph, strep, champignons, parasites. Chez les enfants, pinworms(entrobius vermicularisInfx: MTS, staph, strep, champignons, parasites. Chez les enfants, pinworms(entrobius vermicularis Irritants locaux: hygine...ou excs de zleIrritants locaux: hygine...ou excs de zle Dermato: lichen, psoriasis, dermite sborrhique, nos.Dermato: lichen, psoriasis, dermite sborrhique, nos. DB, lymphome, dficit en vit A,D, niacineDB, lymphome, dficit en vit A,D, niacine

Traitements: Traitements: Trouver la cause...Trouver la cause... Si pas de cause, rfrer en dermatoSi pas de cause, rfrer en dermato Tx support:Tx support: Porter des gants la nuit si ncessaire Porter des gants la nuit si ncessaire Bains de sige, pas de savon Bains de sige, pas de savon Asscher+++, onguent zinc Asscher+++, onguent zinc Cortico si dermite Cortico si dermite atarax atarax

Sinus pilonidal Origine: un peu nbuleuse. Origine: un peu nbuleuse. Aucune communication avec le rectumAucune communication avec le rectum Probablement acquis.Probablement acquis. corps tranger(cheveux) qui obstrue les pores du sillon natal (ligne mdiane, pli interfessier). corps tranger(cheveux) qui obstrue les pores du sillon natal (ligne mdiane, pli interfessier). Gnralement chez les hommes de moins de 40 ans.Gnralement chez les hommes de moins de 40 ans. Tx: drainageTx: drainage seulement 45-60 % des patients guriront sans symptmes rsiduels seulement 45-60 % des patients guriront sans symptmes rsiduels Pour les cas persistants ou rcidivants, la sanction chirurgicale demeure le premier choix. Pour les cas persistants ou rcidivants, la sanction chirurgicale demeure le premier choix.

Vomissement, diarrhe, constipation

Vomissements Dx diffrentiel largi... Dx diffrentiel largi... OcclusionOcclusion Dysmotilit: achalasie, sclrodermie, DBDysmotilit: achalasie, sclrodermie, DB Inflammatoire/infx: pancratite, cholecystite,..Inflammatoire/infx: pancratite, cholecystite,.. GlaucomeGlaucome Mdication: effets secondaires ou toxicit: acta, alcool, digoxin, salicylateMdication: effets secondaires ou toxicit: acta, alcool, digoxin, salicylate Endo: acidoctoseEndo: acidoctose Neuro: migraine, encphalopathie hypertensiveNeuro: migraine, encphalopathie hypertensive Colique rnaleColique rnale Infarctus msentrique/myocardiqueInfarctus msentrique/myocardique

Diarrhe tiologies: infectieuse, noplasique, mii, malabsorption tiologies: infectieuse, noplasique, mii, malabsorption 2 formes: 2 formes: Aige: 3 semaines

lments diagnostiques: lments diagnostiques: Rsolution vs persistance avec jene: osmotique vs scrtoireRsolution vs persistance avec jene: osmotique vs scrtoire Fivre?Fivre? Convulsion? Shigelle, intox thophyllineConvulsion? Shigelle, intox thophylline Thyrotoxicose?Thyrotoxicose? Voyages rcentsVoyages rcents Rectorragies: mx ii, infection mais aussi ischmieRectorragies: mx ii, infection mais aussi ischmie Trouvailles le/o: aphtes, arthrite, conjonctivite...fcalome?Trouvailles le/o: aphtes, arthrite, conjonctivite...fcalome?

A qui faire des cultures de selles? A qui faire des cultures de selles? Enfants(?)Enfants(?) Patient toxiquePatient toxique Plus de 3 jours de diarrhesPlus de 3 jours de diarrhes Immunosupprim si foyer infectieux suspectImmunosupprim si foyer infectieux suspect Parasites et c.diff PRNParasites et c.diff PRN

Suite... Survol des mesures diagnostiques: Survol des mesures diagnostiques: Culture de selles :Culture de selles : 3 bactries communes: shigelle, salmonelle, campylobacter 3 bactries communes: shigelle, salmonelle, campylobacter Cots levs: 950-1200$ Cots levs: 950-1200$ Indication limite Indication limite Recherche de parasites dans les selles :Recherche de parasites dans les selles : Peu sensible vu prsence intermittente de parasites dans les selles Peu sensible vu prsence intermittente de parasites dans les selles Immunofluorescence pour Giardia et cryptosporidium Immunofluorescence pour Giardia et cryptosporidium

Recherche de toxine de C.difficile: 10% faux-ngatifRecherche de toxine de C.difficile: 10% faux-ngatif Biochimie et FSC: si svrement dshydrat, recherche de causes secondaires(Addison)Biochimie et FSC: si svrement dshydrat, recherche de causes secondaires(Addison) niveau srique de certains mdicamentsniveau srique de certains mdicaments Rx pmsRx pms AngioAngio

Traitements Selon la cause si non infectieuse Selon la cause si non infectieuse Si infectieuse suspecte: Si infectieuse suspecte: tude 1969: crainte de prolonger ltat de porteur dune salmonelle en administrant un antibiotiquetude 1969: crainte de prolonger ltat de porteur dune salmonelle en administrant un antibiotique ActuellementActuellement la cipro: 500x1dose si diarrhe du voyageur ou 500 bid pour 3 jours la cipro: 500x1dose si diarrhe du voyageur ou 500 bid pour 3 jours Qui? tous les patients chez qui lon suspecte une diarrhe dorigine infectieuse moins de contreindication(enfants, grossesse,allergie) Qui? tous les patients chez qui lon suspecte une diarrhe dorigine infectieuse moins de contreindication(enfants, grossesse,allergie) Rduit la dure des symptmes de 24 hres Rduit la dure des symptmes de 24 hres

Agents antidiarrhiques Deux tudes, 1963 et 1973: Deux tudes, 1963 et 1973: augmentation de la susceptibilit aux infections invasives shigelle lorsque le lomotil tait administr.augmentation de la susceptibilit aux infections invasives shigelle lorsque le lomotil tait administr. Deux autres tudes, 1990 et 1993 Deux autres tudes, 1990 et 1993 n plus lev, n plus lev, combinaison antibiotiques et lopramide: combinaison antibiotiques et lopramide: Scuritaire Scuritaire rduit le nombre de selles et la dure des symptmes dans des cas dinfection E.Coli entroinvasif et Shigelle. rduit le nombre de selles et la dure des symptmes dans des cas dinfection E.Coli entroinvasif et Shigelle.

Solutions de rhydratation/dite Dshydratation lgre: gatorade est adquat, 30- 50cc/kg en 4 heures Dshydratation lgre: gatorade est adquat, 30- 50cc/kg en 4 heures Dshydratation modre svre: pdialyte, 100cc/kg en 4 heures Dshydratation modre svre: pdialyte, 100cc/kg en 4 heures Restrictions alimentaires: Restrictions alimentaires: CaffineCaffine Lactose les premiers joursLactose les premiers jours Encourager la ralimentation solide prcoce car favorise la gurison.Encourager la ralimentation solide prcoce car favorise la gurison.

Constipation Dx diffrentiel:Dx diffrentiel: Occlusion Occlusion No No HypoTSH/Diabte HypoTSH/Diabte Hyperpara Hyperpara Fonctionnelle Fonctionnelle Pas de bilan ncessaire moins de suspecter une cause organiquePas de bilan ncessaire moins de suspecter une cause organique Pas de PSA ncessaire moins de suspecter une occlusion.Pas de PSA ncessaire moins de suspecter une occlusion.

Traitements: selon la cause. Traitements: selon la cause. Si fonctionnelle: Si fonctionnelle: Hydrater: au moins 1,5 L/jourHydrater: au moins 1,5 L/jour Fibres: 10 gms/jourFibres: 10 gms/jour Exercices physiquesExercices physiques MedicationMedication Cure de fcalome Cure de fcalome Si pseudo-obstruction: consultation en chirurgie recommande. Si pseudo-obstruction: consultation en chirurgie recommande.

Ictre Causes Causes Trouble du mtabolisme:Trouble du mtabolisme: Ictre nonatal Ictre nonatal Hmolyse Hmolyse Hmoglobinopathie Hmoglobinopathie Hpatocellulaire:Hpatocellulaire: Infection Infection Rx Rx Mtabolique: hmochromatose, Wilson Mtabolique: hmochromatose, Wilson Granulomateuse: Wegener, sarcoidose, Granulomateuse: Wegener, sarcoidose, Autres: cirrhose biliaire primitive, fatty liver de grossesse Autres: cirrhose biliaire primitive, fatty liver de grossesse Obstructive:Obstructive: Lithiase Lithiase Cholangite sclrosante Cholangite sclrosante Tumeur pancras Tumeur pancras cholangiocarcinome cholangiocarcinome

Bilan de base: Bilan de base: hpatique, INR, lipase/amylasehpatique, INR, lipase/amylase Si non conjugue: hmolyse ou hmoglobinopathieSi non conjugue: hmolyse ou hmoglobinopathie Coombs Coombs lectrophorse de lHb PRN lectrophorse de lHb PRN SrologiesSrologies cho si cholestatique(Palc 2-3 x la valeur normale)cho si cholestatique(Palc 2-3 x la valeur normale) Qui admettre? Qui admettre? Instabilit hmodynamique bien srInstabilit hmodynamique bien sr Insuffisance hpatiqueInsuffisance hpatique Obstruction aige des voies biliairesObstruction aige des voies biliaires

Cholcystite et colique biliaire Porteurs de lithiases qui deviendront symptomatiques: 2% /anne pour 5 ans, total 15% 10 ans. Porteurs de lithiases qui deviendront symptomatiques: 2% /anne pour 5 ans, total 15% 10 ans. facteurs de risques: facteurs de risques: femalefemale fatfat fortyforty fair,fair, fertile.fertile. pierres pigmentes: asiatiques, infx biliaire, mx hpatique, hmolyse pierres pigmentes: asiatiques, infx biliaire, mx hpatique, hmolyse Types: Types: Cholestrol 70%Cholestrol 70% pigmente 20%; calcium et bili non conjugue prcipite.pigmente 20%; calcium et bili non conjugue prcipite.

Pathognse: Pathognse: Mcanique: distensionMcanique: distension Chimique:PG et dommages muqueuse vsiculaireChimique:PG et dommages muqueuse vsiculaire Infectieuse: 50-80 % des cas prsenteront une surinfection bactrienneInfectieuse: 50-80 % des cas prsenteront une surinfection bactrienne Entrobacter:70% Entrobacter:70% Enterocoque: 15% Enterocoque: 15% Bactroides: 10% Bactroides: 10% Clostridium: 10% Clostridium: 10% Streptocoque/staph Streptocoque/staph

Colique vs cholcystite? Colique: Colique: dure de 2-6 hresdure de 2-6 hres Plus espacsPlus espacs 1/3 des cas nont pas de lien avec les repas1/3 des cas nont pas de lien avec les repas Surtout de 21h 4h.Surtout de 21h 4h. Cholecystite: Cholecystite: Dure plus de 6 hresDure plus de 6 hres Fivre et frissons occasionnelsFivre et frissons occasionnels Murphy: sensible 65 % et spcifique 87% pour la cholcystiteMurphy: sensible 65 % et spcifique 87% pour la cholcystite Acalculeuse: 5-10% des cas; ags, DB, post- op, parasitaire ou infx, trauma et brlure majeureAcalculeuse: 5-10% des cas; ags, DB, post- op, parasitaire ou infx, trauma et brlure majeure

Diagnostic diffrentiel Pancratite Pancratite Hpatite Hpatite Ulcer peptique Ulcer peptique Colique rnale Colique rnale PNA PNA Appendicite Appendicite Fitz Hugh Curtis(prihpatite) Fitz Hugh Curtis(prihpatite) Grossesse ectopique Grossesse ectopique Infarctus Infarctus Pneumonie Pneumonie

Diagnostic de la cholcystite Clinique et chographique Clinique et chographique PMS et PSA pour exclure autre diagnostic PRN PMS et PSA pour exclure autre diagnostic PRN Bilan souvent normal: ajouter lipase et palc Bilan souvent normal: ajouter lipase et palc Bhcg Bhcg cho: cho: Sensible 94 % et spcifique 78%Sensible 94 % et spcifique 78% Scan: sensible seulement 50% Scan: sensible seulement 50% HIDA: sensible 97% et spcifique 90%. HIDA: sensible 97% et spcifique 90%.

Complications Pancratite biliaire: 15-20 % des porteurs de lithiases. Pancratite biliaire: 15-20 % des porteurs de lithiases. Cholangite: mortalit de 100% si non traite Cholangite: mortalit de 100% si non traite Fivre, ictre, douleur HCD, confusion et choc. Fameuse triade de Charcot nest note que dans 25% des cas.Fivre, ictre, douleur HCD, confusion et choc. Fameuse triade de Charcot nest note que dans 25% des cas. Rpltion volmique, vasopresseurs, atbx large spectreRpltion volmique, vasopresseurs, atbx large spectre ampi-genta-flagy ou clinda ampi-genta-flagy ou clinda piptazo piptazo Imipenem Imipenem cphalo de 3e-flagy ou clinda) cphalo de 3e-flagy ou clinda)

Suite... Empyeme: abscs dans la paroi de la VB; clinique similaire cholangite Empyeme: abscs dans la paroi de la VB; clinique similaire cholangite DB, trauma, age avanc, infx des voies bilairesDB, trauma, age avanc, infx des voies bilaires Antibiotiques larges spectresAntibiotiques larges spectres Cholcystite emphysmateuse(gangrne de la VB): Cholcystite emphysmateuse(gangrne de la VB): 1% des cholcystites1% des cholcystites 30% sont acalculeuses30% sont acalculeuses Parfois visible la PSAParfois visible la PSA Scan est la modalit diagnostique de choix.Scan est la modalit diagnostique de choix. Tx idem empyemeTx idem empyeme Haut taux de mortalitHaut taux de mortalit

Traitements Cholelithiase: Cholelithiase: tx de supporttx de support suivi en chirurgie gnrale.suivi en chirurgie gnrale. Dcouverte fortuite?Dcouverte fortuite? Si ont eu des symptmes: chx en externe Si ont eu des symptmes: chx en externe Sinon: Tintin... + de 2 cm, malformation congnitale des voies hpato-bilaires. Sinon: Tintin... + de 2 cm, malformation congnitale des voies hpato-bilaires. Chx gnrale: diabtiques, cirrhotiques et transplants. Chx gnrale: diabtiques, cirrhotiques et transplants. Cholcystite: Cholcystite: ChirurgieChirurgie NPO, levine prn, solut...et antibiotiques pour tous. Si non septique, cphalo de troisime et si toxique, plus large spectreNPO, levine prn, solut...et antibiotiques pour tous. Si non septique, cphalo de troisime et si toxique, plus large spectre

Hpatopathies Agents: Agents: ROHROH Virus: HAV, HBV,HCV,HDV, CMV, coxsackie, EBVVirus: HAV, HBV,HCV,HDV, CMV, coxsackie, EBV RxRx AutoimmuneAutoimmune MtaboliqueMtabolique Symptmes: Symptmes: Anorexie, nause, vomissements, fivre, dlr abdoAnorexie, nause, vomissements, fivre, dlr abdo Si cholestase: prurit, selles blanches, urines coke.Si cholestase: prurit, selles blanches, urines coke. Signes de cirrhoseSignes de cirrhose

Test de fonction hpatique Bilirubine: Bilirubine: Transaminases: Transaminases: Lsions hpatocytaire, infection, ischmie, toxine(acta).Lsions hpatocytaire, infection, ischmie, toxine(acta). Le taux est proportionnel la svrit de linsulte jusqu stade terminal ou ce lien nexiste plusLe taux est proportionnel la svrit de linsulte jusqu stade terminal ou ce lien nexiste plus AST: foie, muscle lisse, rein, cerveau, mdicationAST: foie, muscle lisse, rein, cerveau, mdication ALT: spcifiqueALT: spcifique AST/ALT: >2 suggre hpatite ROHAST/ALT: >2 suggre hpatite ROH

Suite... Phophatase alcaline: Phophatase alcaline: cholestase, os, placenta, intestin, reins, leucocytes.cholestase, os, placenta, intestin, reins, leucocytes. 4x la normale suggre cholestase4x la normale suggre cholestase Si doute, mesurer le GGT, si lev, penche vers cholestase.Si doute, mesurer le GGT, si lev, penche vers cholestase. NH3: signe insuffisance hpatique. Ne pas sen servir pour valuer la dtrioration chez un cirrhotique; peu de valeur. NH3: signe insuffisance hpatique. Ne pas sen servir pour valuer la dtrioration chez un cirrhotique; peu de valeur. INR:reflet de la fonction hpatique INR:reflet de la fonction hpatique Albumine: reflte fonction hpatique mais pas en dtrioration aige(1/2 vie de 3 sem) Albumine: reflte fonction hpatique mais pas en dtrioration aige(1/2 vie de 3 sem) Srologies virales: Srologies virales: Anti-HAV, anti-HCVAnti-HAV, anti-HCV HbsAg, anti-hbc dans la priode fentre et anti- HbsAg par aprsHbsAg, anti-hbc dans la priode fentre et anti- HbsAg par aprs

Syndromes spcifiques Varices oesophagiennes Varices oesophagiennes Child A: 35%Child A: 35% Child B et C: 60%Child B et C: 60% Mortalit 30 jours 20%, 6 ans 70%Mortalit 30 jours 20%, 6 ans 70% Souvent beta-bloqus et TA de base limiteSouvent beta-bloqus et TA de base limite Aucune contreindication la pose dun levineAucune contreindication la pose dun levine Traitements:Traitements: Sang et PFC Sang et PFC Mesures pharmaco seraient aussi efficaces que la scopie prcoce Mesures pharmaco seraient aussi efficaces que la scopie prcoce Somatostatine: vd Somatostatine: vd Tx initial; aussi efficace que sclrothrapie mais ne prvient pas resaignement ni ne diminue mortalit.Tx initial; aussi efficace que sclrothrapie mais ne prvient pas resaignement ni ne diminue mortalit. 250-500ugms iv puis perfusion 250-500ugms/hre 250-500ugms iv puis perfusion 250-500ugms/hre Vaso: viter vu risque dischmie Vaso: viter vu risque dischmie Antibiotiques: dim mortalit de 27 % et infx de 60%. Antibiotiques: dim mortalit de 27 % et infx de 60%.

Suite... Ascite et pritonite bactrienne spontane: Ascite et pritonite bactrienne spontane: Translocation bactrienneTranslocation bactrienne Fivre et douleur abdominaleFivre et douleur abdominale 29% de PBS par anne chez les porteurs dascite29% de PBS par anne chez les porteurs dascite Mortalit 68% 1 mois et 30% 6 mois.Mortalit 68% 1 mois et 30% 6 mois. Ponction dascite ncessaire:Ponction dascite ncessaire: Dcompte cellulaire: GB >1000/ul ou neutro >250/ul Dcompte cellulaire: GB >1000/ul ou neutro >250/ul GRAM GRAM Glucose et protine: dim et aug respectivement Glucose et protine: dim et aug respectivement Culture: 30-40 % seront ngatives Culture: 30-40 % seront ngatives Tx: cfotaxime, piptazo ou timentinTx: cfotaxime, piptazo ou timentin Ajouter de lalbumine IV(1,5 gms/kg jour #1 puis 1gms/kg jr # 3) diminue la mortalit et lIR. Ajouter de lalbumine IV(1,5 gms/kg jour #1 puis 1gms/kg jr # 3) diminue la mortalit et lIR.

Syndrome hpatornal Syndrome hpatornal Cause nbuleuseCause nbuleuse Mortalit de 21%Mortalit de 21% Toujours y penser en prsence dune insuffisance rnale chez un patient en insuffisance hpatique aige ou chroniqueToujours y penser en prsence dune insuffisance rnale chez un patient en insuffisance hpatique aige ou chronique

Encphalopathie hpatique Encphalopathie hpatique Accumulation de NH3 par faute de mtabolismeAccumulation de NH3 par faute de mtabolisme 4 stades:4 stades: I: apathie I: apathie II: lthargie, somnolence, dsorientation,astrixis II: lthargie, somnolence, dsorientation,astrixis III: stupeur, hyperrflexie, babinski III: stupeur, hyperrflexie, babinski IV: coma IV: coma Dclencheurs: dtrioration de la patho de base, TIPS, sepsis, saignement digestif.Dclencheurs: dtrioration de la patho de base, TIPS, sepsis, saignement digestif. Dx diffrentiel:Dx diffrentiel: Wernicke-korsakoff Wernicke-korsakoff HSD HSD hypoNa hypoNa IR IR intox intox

Suite... Traitements: Traitements: Diminuer la production de NH3Diminuer la production de NH3 Lactulose:Lactulose: acidifie le tractus GI et permet de lier les dchets dammoniac et den favoriser lexcrtion acidifie le tractus GI et permet de lier les dchets dammoniac et den favoriser lexcrtion Po ou IR Po ou IR Antibiotiques selon gastroAntibiotiques selon gastro

Pathos vasculaire Thrombose de la veine porte: Thrombose de la veine porte: Complique trauma, sepsis, tats hypercoagulantsComplique trauma, sepsis, tats hypercoagulants HTP, splnomgalieHTP, splnomgalie Dx: angioDx: angio Thrombose de la veine hpatique: Budd- Chiari Thrombose de la veine hpatique: Budd- Chiari Trauma, CO, hypercoagTrauma, CO, hypercoag Dlr, hpatomgalie, lgre perturbation du bilanDlr, hpatomgalie, lgre perturbation du bilan Dx:dopplerDx:doppler

Pancratite Causes: Causes: 90% ROH et lithiase90% ROH et lithiase 5 % mdicaments5 % mdicaments 5% autres: infx, trauma.5% autres: infx, trauma. Pathophysio: Pathophysio: Autodigestion pancratiqueAutodigestion pancratique Raction inflammatoire systmique pouvant mener ARDS, MOFRaction inflammatoire systmique pouvant mener ARDS, MOF Clinique: Clinique: Fivre, tachycardieFivre, tachycardie Dlr abdo centrale,hcg,irradiation,N,VDlr abdo centrale,hcg,irradiation,N,V Symptmes respiratoires: 10%Symptmes respiratoires: 10% Cullen et Grey Turner signes composante hmorragiqueCullen et Grey Turner signes composante hmorragique

Suite... Laboratoires Laboratoires Amylase:sensible mais trs peu spcifique. Toutefois, lorsque 3 fois la valeur normale, la spcificit augmente 75%.Amylase:sensible mais trs peu spcifique. Toutefois, lorsque 3 fois la valeur normale, la spcificit augmente 75%. Lipase: sensible 90% et spcifique 90%. 2 x valeur de base.Lipase: sensible 90% et spcifique 90%. 2 x valeur de base. Radio: Radio: Scan: bon pour pancratite modre svre mais les cas lgers seront manqus.Scan: bon pour pancratite modre svre mais les cas lgers seront manqus. IRM: pour nosIRM: pour nos ERCP: losqutiologie demeure imprcise.ERCP: losqutiologie demeure imprcise.

Pronostic Critres de Ranson: Critres de Ranson: Dans contexte aigu, peu de valeur prdictive.Dans contexte aigu, peu de valeur prdictive. Toute complication extraabdominale ou comorbidit augmente la mortalitToute complication extraabdominale ou comorbidit augmente la mortalit Tachycardie, hypotension, hypoxmie, IR, hypocalcmie indiquent moins bon pronosticTachycardie, hypotension, hypoxmie, IR, hypocalcmie indiquent moins bon pronostic Traitements: Traitements: NPO; dite liquide si pancratite lgre; nul besoin de levineNPO; dite liquide si pancratite lgre; nul besoin de levine Ranimation liquidienne: min 100cc/hreRanimation liquidienne: min 100cc/hre Amines PRNAmines PRN ERCP si obstruction persistanteERCP si obstruction persistante

Antibiotiques: Antibiotiques: pancratites svres.pancratites svres. 20% des pancratites aiges vont dvelopper de la ncrose et des complications systmiques dans les 2 semaines qui suivront; 50% de ces cas vont se surinfecter20% des pancratites aiges vont dvelopper de la ncrose et des complications systmiques dans les 2 semaines qui suivront; 50% de ces cas vont se surinfecter Gram -, entrocoques, staphGram -, entrocoques, staph Imipenem ou quinolone + flagylImipenem ou quinolone + flagyl Chirurgie si abscs ou hmorragie(ou en radio)Chirurgie si abscs ou hmorragie(ou en radio)

Diposition: cong de lurgence ssi Diposition: cong de lurgence ssi Pancratite lgre, tolre les liquides, aucune atteinte systmique et faible probabilit dinfection des voies bilaires.Pancratite lgre, tolre les liquides, aucune atteinte systmique et faible probabilit dinfection des voies bilaires. Fup 24-48 hresFup 24-48 hres

Pancratite chronique Causes: inflammation chronique et dommage irrversible au tissu Causes: inflammation chronique et dommage irrversible au tissu ROH: 70-80%ROH: 70-80% MalnutritionMalnutrition HyperparathyroidieHyperparathyroidie Pancras divisumPancras divisum Stnose ampullaireStnose ampullaire Fibroses kystiqueFibroses kystique TraumaTrauma Idiopathique: 2e majoritaireIdiopathique: 2e majoritaire

Clinique: Clinique: Douleur abdominale bien que 10% asymptomatiqueDouleur abdominale bien que 10% asymptomatique Pire aprs ROH ou repas grasPire aprs ROH ou repas gras Vient par priodesVient par priodes Signes dinsuffisance pancratique occasionnellement: perte de poids, statorhe, clubbing, polyurieSignes dinsuffisance pancratique occasionnellement: perte de poids, statorhe, clubbing, polyurie

Diagnostique: Diagnostique: Labos gnralement normauxLabos gnralement normaux Intolrance au glucoseIntolrance au glucose 5-10% auront une bili ou une Palc leve5-10% auront une bili ou une Palc leve Calcification pancratiques sont visibles dans 30 % des cas au RXCalcification pancratiques sont visibles dans 30 % des cas au RX Scan pour voir complication, ERCP ou IRMScan pour voir complication, ERCP ou IRM Traitement: Traitement: A lurgence: soulager et liminer autres causesA lurgence: soulager et liminer autres causes Arret de consommation car mortalit 5 ans 50%Arret de consommation car mortalit 5 ans 50%

Complications post-opratoire Fivre: Fivre: 24 hres: atlectasie ou infx invasives de la plaie(strep ou clostridium).24 hres: atlectasie ou infx invasives de la plaie(strep ou clostridium). 24-72 hres: pneumonie, atlectasie, TPS24-72 hres: pneumonie, atlectasie, TPS 3-5 jrs:infx urinaires3-5 jrs:infx urinaires 7-10 jrs: TPP, infx plaies.7-10 jrs: TPP, infx plaies. Plus en dtails... Plus en dtails...

Atlectasie: Atlectasie: Symptmes de trs lgers ad tachypne et hypoxieSymptmes de trs lgers ad tachypne et hypoxie Si pas dhypox, cong avec analgsieSi pas dhypox, cong avec analgsie Sinon admission et spiroSinon admission et spiro Pneumonie Pneumonie Gnralement polymicrobienneGnralement polymicrobienne Suggre: aminoglyco et pniciline antipseudomonasSuggre: aminoglyco et pniciline antipseudomonas Admission toujoursAdmission toujours

Complications gnitourinaires: Complications gnitourinaires: Infx urinaires: idem usuelInfx urinaires: idem usuel Rtention urinaire:Rtention urinaire: 4 % de tous les patients chirurgicaux(via cathcholamine, pidurale, spinale, liquides) 4 % de tous les patients chirurgicaux(via cathcholamine, pidurale, spinale, liquides) Cesser sonde tout de suite pour les patients avec fonction rnale normale Cesser sonde tout de suite pour les patients avec fonction rnale normale Pour les post-op de chirurgie urogynco, toujours faire voir en uro Pour les post-op de chirurgie urogynco, toujours faire voir en uro Couverture antibiotique si rtention aprs manipulation urinaire Couverture antibiotique si rtention aprs manipulation urinaire IR: approche usuelleIR: approche usuelle

Infections de plaies: Infections de plaies: Hmatomes:Hmatomes: Ouvrir quelques points la peau. Ouvrir quelques points la peau. Si plaie au cou ou post-op de vasculaire: chirurgie en consultant Si plaie au cou ou post-op de vasculaire: chirurgie en consultant Si pas dinfection et pas de saignement actif: cong Si pas dinfection et pas de saignement actif: cong Sromes:Sromes: Aspiration laiguille Aspiration laiguille Infections:Infections: Plaie du prin, dune chirurgie gastrointestinale ou biliaire devraient recevoir une couverture antibiotique parentrale large spectre et le patient devrait tre admis... Plaie du prin, dune chirurgie gastrointestinale ou biliaire devraient recevoir une couverture antibiotique parentrale large spectre et le patient devrait tre admis... Sinon, couvrir staph et strep Sinon, couvrir staph et strep

Fascite ncrosante: Fascite ncrosante: Contamination directe de la plaie par streptocoque du groupe A ou Staph aureusContamination directe de la plaie par streptocoque du groupe A ou Staph aureus Factuers de risques: diabete, alcoolisme, immunosuppression, ASOFactuers de risques: diabete, alcoolisme, immunosuppression, ASO Symptmes de toxicit systmique et douleur hors de proportion p/r trouvailles cliniquesSymptmes de toxicit systmique et douleur hors de proportion p/r trouvailles cliniques Scan PRN bien que sensibilit pas dmontreScan PRN bien que sensibilit pas dmontre Antibiotiques: pnicilline, aminoglycoside et clinda.Antibiotiques: pnicilline, aminoglycoside et clinda.

Dhiscence de plaie: Dhiscence de plaie: Superficielle: tx conservateurSuperficielle: tx conservateur Profonde:Profonde: Si pas dviscration: bandes abdominales Si pas dviscration: bandes abdominales Si viscration: sop Si viscration: sop Si doute:exploration chirurgicale Si doute:exploration chirurgicale TPP: si doppler ngatif et que symptmes persistent, faire contrle 3 jrs plus tard. TPP: si doppler ngatif et que symptmes persistent, faire contrle 3 jrs plus tard.

Chirurgies gastrointestinales et complications Ileus: Ileus: Grle: 24 hresGrle: 24 hres Colon: 3-5 joursColon: 3-5 jours Ileus prolong: penser infection intraabdominale, hmopritoine, electrolytes, sepsis et mdicationIleus prolong: penser infection intraabdominale, hmopritoine, electrolytes, sepsis et mdication Abscs: Abscs: Jours 7-14Jours 7-14 Scan et atbx. SOP si sur fuite anastomotiqueScan et atbx. SOP si sur fuite anastomotique Pancratite, cholecystite. Pancratite, cholecystite. Fistule entrocutane: admision et consultation Fistule entrocutane: admision et consultation

Ttanos: Clostridium ttani 1% de la population en est porteur. Incubation de 0-73 jrs. Rigidit, dlr abdominale et fivre. Ttanos: Clostridium ttani 1% de la population en est porteur. Incubation de 0-73 jrs. Rigidit, dlr abdominale et fivre. Complication des chirurgies bilaires: Complication des chirurgies bilaires: BiliomeBiliome PancratitePancratite

Chirurgie gastrique: Chirurgie gastrique: Dumping syndrom:Dumping syndrom: Nause, colique, diaphorse Nause, colique, diaphorse Lapse de temps variable aprs le repas ad 2- 4 hres Lapse de temps variable aprs le repas ad 2- 4 hres Hyperosmoles dans le jjunum ou hypoglycmie selon prcoce ou tardif. Hyperosmoles dans le jjunum ou hypoglycmie selon prcoce ou tardif. Tx: petits repas, secs, sparer les liquides du solide Tx: petits repas, secs, sparer les liquides du solide Reflux bilaire...dx endoscopiqueReflux bilaire...dx endoscopique Syndrome de lanse affrente:Syndrome de lanse affrente: Dlr pigastrique et V 2 hres post prandial. Dlr pigastrique et V 2 hres post prandial. Les retourner leurs chirurgien pour reconstruction du BII Les retourner leurs chirurgien pour reconstruction du BII

Stomies Ischmie et ncrose: Ischmie et ncrose: Survient tt post-opSurvient tt post-op Cyanose de la muqueuseCyanose de la muqueuse Consultation en chirurugieConsultation en chirurugie Prolapsus: Prolapsus: Dans louverture ou en parastomalDans louverture ou en parastomal Rduire si pas de signe de souffrance et rfrer en chirurgie.Rduire si pas de signe de souffrance et rfrer en chirurgie.

Complication des tubes de gastro Tube nasogastrique Tube nasogastrique PneumoniePneumonie PneumothoraxPneumothorax Dcs si mdication passe via levine(charbon)Dcs si mdication passe via levine(charbon) Confirmation par rx pms, capno, insufflation air, papier phConfirmation par rx pms, capno, insufflation air, papier ph Gastrostomie,gastrojjuno, jjuno : Gastrostomie,gastrojjuno, jjuno : coulement purulent Inflammatoire:coulement purulent Inflammatoire: peroxyde/eau peroxyde/eau Blocage: coke 30 minutesBlocage: coke 30 minutes Retrait accidentel du tube:Retrait accidentel du tube: Insrer une sonde Foley de 16 Fr(8-14 si on croit que cest une jjuno). Insrer une sonde Foley de 16 Fr(8-14 si on croit que cest une jjuno). Injecter 20-30 cc de gastrografin, attendre 2 minutes et faire PSA couche. Injecter 20-30 cc de gastrografin, attendre 2 minutes et faire PSA couche.

Imagerie gastrointestinale Scan: Scan: Contraste oral pour intestin et IV pour vascularisationContraste oral pour intestin et IV pour vascularisation Hlicodal: plus rapide et qualit suprieure pour valuer la vascularisation thoracoabdo et rnale.Hlicodal: plus rapide et qualit suprieure pour valuer la vascularisation thoracoabdo et rnale. 1er choix: pancratite, diverticulite, pseudokyste, anvrysme et appendicite1er choix: pancratite, diverticulite, pseudokyste, anvrysme et appendicite Envisager: ischmie intestinale, pneumatose, thrombose veineuse ou artrielleEnvisager: ischmie intestinale, pneumatose, thrombose veineuse ou artrielle Occlusion: aussi sensible pour diagnostiquer les occlusion lgres et svres et trouve une cause dans 95% des cas.Occlusion: aussi sensible pour diagnostiquer les occlusion lgres et svres et trouve une cause dans 95% des cas. PSA: PSA: Dtecte 1-2 cc dair libreDtecte 1-2 cc dair libre Dtecte occlusion grle de haut grade avec sensibilit de 69-82%Dtecte occlusion grle de haut grade avec sensibilit de 69-82%

cho: cho: Appendicite:Appendicite: sensibilit de 68-93% et spcifique de 73-100%. sensibilit de 68-93% et spcifique de 73-100%. Une cho ngative et une forte suspicion clinique ne devrait pas retarder lvaluation chirurgicale:6-14% de faux ngatifs Une cho ngative et une forte suspicion clinique ne devrait pas retarder lvaluation chirurgicale:6-14% de faux ngatifs

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