urgences chirurgicales et radiologie

8/4/2019 Urgences Chirurgicales Et Radiologie

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Nicolas GRENIER

Course : 6Year : 2009

Language : FrenchCountry : FranceCity : BordeauxWeight : 1213 kb

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LES URGENCESABDOMINALES AIGUS

APPROCHE DIAGNOSTIQUELA PLACE DE LIMAGERIE

Groupe Hospitalier Pellegrin, Bordeaux


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Urgences abdominales

Plateau technique :Clichs simpleschographieScanner

Utilisation :Ncessite des stratgies

valides localement

par quipes pluridisciplinaires

consensuelles Importance de la slection des indications Importance de lorientation clinique et biologique


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lments cliniques pertinentsAge et sexe du patientDouleur :

localisation +++

installation touchers pelviens

Fivre +++Signes pritonauxSignes docclusion

Signes dhmorragieSignes gnraux de gravitSignes associs (urinaires, gyncologiques, pulmonaires)


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lments biologiques pertinentsNFS

VS-CRP

Ionogramme

Enzymes pancratiquesBandelettes urinaires

-HCG


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LASP

Clichs utiles :Face couch (rayon vertical)Profil couch (rayon horizontal)Face debout (incluant les coupoles clich centr)Clich centr sur lhypochondre droit en dcubitus

latral gauche, rayon horizontal

Rentabilit globale :Nexcde pas 16%

Surtout utile en cas de syndrome occlusif


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Lchographie

Objectifs :Recherche dpanchements liquidiens intra-pritonauxAnalyse de la vsicule biliaireAnalyse de lappendice

Analyse de lappareil gnital fminin (endo-vaginale +++)Analyse des reins

Limites :Gaz digestifs (occlusions)

Analyse de la paroi digestive (dpend de loprateur)

Place du Doppler :Trs restreinte


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La Tomodensitomtrie

Technique la plus performante :dans toutes les situationsPour toutes les pathologies :

intrapritonales

rtropritonales

pelviennes

Mais : IrradianteNcessite le plus souvent une injection de PdC

Ncessite de trier les indicationsUniquement lorsque lchographie nest pas applicable

avec un bon niveau de pertinenceDs que le diagnostic erre


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Douleurs de la fosse iliaque droite

Le plus important est :De pouvoir exclure une appendicite

Puis dvoquer les diagnostics diffrentiels :

Adnite msentrique

Colite diverticulaire du colon droit

Colite ischmique

Maladie de Crohn

Appendagite Infarctus localis du grand piploon


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Situation frquente Importance de la clinique et de la biologie Diagnostic de certitude difficile atteindre Recours frquent limagerie :

ASP inutile (sensibilit 0%,Ahn SH, Radiology 2002)chographie +++ scanner

Critres de normalit :Diamtre transversal < 6 mmpaisseur de paroi < 2 mmAbsence :

dpanchement

de modification de la graisse environnante

de stercolithe


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Appendicite aigu

Critres biologiques

Appendice normal en chographie :VPN = 98%

Kessler N, Radiology 2004


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Appendicite aigu

chographie :Structure borgne, diamtre

transversal suprieur 6mm

Infiltration de la graisse pri

caecaleEpanchement au sein de la

gouttire parito-coliquedroite


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Appendicite aigu

TDM :Faisabilit :

Taux de visualisation dun appendice normal

entre 79 et 93% (Tamburrini, Eur Radiol 2005)

Performances (Ege G, Br J Radiol 2002) :

sensibilit : 96% spcificit : 98%

Avantages : appendicite ectopique

appendicite complique

appendicite localiseQuestions :

Quel protocole ?

Injection ? Opacification orale ? ou rectale ? Coupes localises ?...


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Appendicite aigu


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Appendicite ectopique

Appendicite sous-hpatiqueAppendicite mso-coeliaque


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Appendicite aigu

Echographie vs TDMTDM > chographie

sensibilit +++

spcificit

Mais TDM irradianteTechniques complmentaires :

chographie en premire intention, dautant plus que :

le patient est jeune

le patient est mince TDM si chec ou doute


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Adnite msentrique 2ime cause de syndrome

appendiculaire Ilite terminale


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Appendagite et infarctus du grand piploonTraitement mdical +++

M. Zins


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Colite ischmique

M. Zins


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Douleurs de la fosseiliaque droite

Maladie de Crohn


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Douleurs de la fosse iliaque gauche

Aprs 50 ansDiverticulite sigmodienne +++Autres colites :

Infectieuse

ischmique

Autres causes : avant 50 ansCauses urinairesCauses gyncologiques

En cas de doute : TDM +++


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Diverticulite sigmodienne Diverticulite simple Diverticulite complique

Complication locale

Abcs, fistule, stnose

Complication diffuse

Pritonite, abcs hpatique


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Colite ischmique

Femme, 81 ans, douleurs abdominales flanc G et FIG avec diarrhe sanglante


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Douleurs sus-ombilicales

Causes :Biliaires :

Cholcystite aigu

Lithiase de la voie principale

Gastro-duodnales : Inflammation

Perforation

Pancratiques :

Pancratite aigu

Choix dimagerie :

chographie si une cause biliaire est suspecteTDM dans les autres cas


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Pathologie vsiculaire :Cholcystite simple : USCholcystite complique : TDM

Cholcystite emphysmateuse


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Ulcre duodnal perfor

Homme 87 ans. Douleur pigastrique dapparition rapidement progressive depuis 24 heures,ne cdant pas. Hmatmse de faible abondance. Dfense gnralise. Apyrtique.


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Pancratite aigu

Classification de Balthazar Grade A ( 15%) : pancras

daspect normal

Grade B ( 23%) : dmeglandulaire Grade C ( 20%) : infiltration de la

graisse pripancratique Grade D ( 14%) : une collection

liquidienne extrapancratique

Grade E (28%) : au moins deuxcollections, ou prsence de gaz


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Index de svrit de la Pancratiteaigu

Grade Points

A 0

B 1

C 2

D 3

E 4

Ncrose Points

aucune 0

50% 6

Intrt pronostique: CTSI 1: morbimortalit nulle

CTSI entre 7 et 10:

mortalit de 17%

complications 92%

Intrt pour surveillance:

CTSI 2: pas de TDM de contrle saufsi complication

CTSI entre 3 et 10: TDM systmatiqueau 7me ou au 10mejour pour dpistercomplications asymptomatiques (PK,PA)


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Syndrome pritonal aigu

Pritonite : panchement collections paississement du pritoine

avec hyperhmie

Perforation dorgane creux :

PNP ASP positif en cas PNP libre TDM : sensibilit suprieure

Causes : TDM +++

Diagnostics diffrentiels : TDM Pancratite aigu Ischmie msentrique


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Pneumopritoine


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Femme, 66 ans, constipation chronique, douleur pelvienne et contracture abdominale

Rtro-pneumopritoine


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Tableau docclusion intestinale

De lASP la TDMFait le diagnostic de locclusion

Prcise le caractre organique ou fonctionnelLocalise lobstacle

Prcise le mcanisme : obstruction ou strangulationPrcise la cause de locclusion

Identifie des signes de gravitAide le chirurgien choisir sa stratgie

PerformancesSensibilit de 95%Spcificit de 96%


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Diagnostic : Grle : dilatation > 25mm Colon : dilatation > 8cm

Recherche de la zone de

transition +++

Recherche des signes degravit : Surtout si strangulation Ischmie de paroi Aroilie Aroportie


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Signes de gravit

aroportie

aromsentrie

pneumatose paritale


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Homme de 82 ans, douleurs du FG et arrt des matires et des gaz


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Femme de 85 ans, douleurs et constipation depuis 48h; fivre 39


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Tableau docclusionintestinale

Femme de 81 ans, tableau occlusifdinstallation progressive; fbricule


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Volvulus du sigmode

Homme 70 ans, douleur abdominale dapparition brutale avec syndrome occlusif(mtorisme abdominal majeur et un arrt des matires et des gaz)


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Douleurs dorigine gyncologique

A voquer :Chez la femme en priode dactivit gnitale

Causes :GEUTorsion dovaire

Kyste ovarien compliquFibrome en ncrobiose Infection utro-annexielle

Bilan biologique +++

chographie intra-vaginale +++


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Douleur lombaire aigu

Diagnostic clinique Urgence :

Thrapeutique et non diagnostique

Exploration :Soit couple ASP chographieSoit TDM sans injection demble


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Colique nphrtique : ASP

Inconvnients : Ne dtecte quenviron 50% des

lithiases Superpositions osseuses

Lithiases radio-transparentes (10%) Petite taille SS: 45%, SP: 77%

Avantage :

Spare les lithiases radio-opaqueset radio-transparentes


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Colique nphrtique : cho

Avantage : Calculs rnaux

dtection jusqu 0,5mm

calculs > 5mm:

SS: 96% - SP:100%

Hydronphrose: SS: 74%

Inconvnients : chec de visualisation des

segments lombaire et pelvien de

luretre SS: 37%

Lithiases non obstructives:hydronphrose minimale ou absente: 11-35%


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Colique nphrtique: TDM

Sensibilit : 95 100% Spcificit : 92 100% VPP : 96 100% VPN : 91 100%

Inconvnient : Irradiation +++ ne pas rpter Interrogatoire +++


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Conclusion

Lapproche diagnostique des urgences abdominales Doit rester guide par le contexte clinique et biologiqueTransforme par lutilisation de la TDM

LASP reste utile si la TDM est difficile daccs

En cas de syndrome occlusifEn cas de syndrome pritonal

Lchographie est privilgier

En cas de douleur pelvienne chez la femme en PAGEn cas de douleur de lHD

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