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URGENCES URGENCES MEDICO MEDICO - - CHIRURGICALES CHIRURGICALES Dr Aline SANTIN S.A.U. Henri Mondor

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URGENCES URGENCES MEDICOMEDICO--CHIRURGICALESCHIRURGICALES

Dr Aline SANTINS.A.U. Henri Mondor

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Coup d’envoi …Coup d’envoi …

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Définition de l’urgenceDéfinition de l’urgence

� Fonction des personnes :

� Pour les patients : « ça ne va pas », « il n’est pas comme d’habitude », « il a mal au ventre »…

� Pour les soignants : ce qui met en péril la vie et uniquement cela (!)

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FaceFace--àà--face face patients/soignantspatients/soignants

� Pour les patients : tout est urgent y compris le pas grand-chose

� Pour les soignants : il faut faire un tri entre tous ces consultants qui viennent sans savoir ce qu’est l’urgence ou qui ne veulent pas le savoir à toute heure du jour ou de la nuit

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Plusieurs types d’urgencePlusieurs types d’urgence

� Urgence vraie : état de choc, infarctus du myocarde, hémorragie digestive

� Urgence fonctionnelle : torsion testiculaire, plaie main, plaie globe oculaire

� Urgence ressentie : ça me fait peur alors je viens aux urgences

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Une seule solution

� ETRE SYSTEMATIQUE1. (Motif d’arrivée)2. Paramètres vitaux3. Recherche des signes de gravité4. Attitude pratique5. Urgences et ambiance6. Quelques règles de bon aloi 7. Annonce du décès

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Être systématiqueÊtre systématique

Car sinonCar sinon ……

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11 Motif d’arrivéeMotif d’arrivée

�� Celui des patients tel qu’ils l’expriment ne Celui des patients tel qu’ils l’expriment ne correspond pas à un motif médical défini correspond pas à un motif médical défini par des professionnels de l’urgencepar des professionnels de l’urgence

�� Exemple : vomissements qui cachent un Exemple : vomissements qui cachent un infarctus du myocarde territoire inférieurinfarctus du myocarde territoire inférieur

Se méfier du motif indiqué et ouvrir l’oeil Se méfier du motif indiqué et ouvrir l’oeil

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22 Paramètres vitaux Paramètres vitaux

� Ce qu’on appelle les constantes qui sont parfois très inconstantes …� Pouls� Tension artérielle� Température� Dextro� Intensité douloureuse� Fréquence respiratoire (vœu pieux ?)� Conscience

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22 Paramètres vitauxParamètres vitaux

�� PoulsPouls :: le cœur s’adapte aux le cœur s’adapte aux situations de danger mais attention situations de danger mais attention aux médicaments qui peuvent aux médicaments qui peuvent supprimer cette faculté d’adaptation supprimer cette faculté d’adaptation au premier rang desquels les au premier rang desquels les

ββββββββ--bloquantsbloquants

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22 Paramètres vitauxParamètres vitaux

�� Tension artérielleTension artérielle : : reflet de l’adaptation reflet de l’adaptation des résistances vasculaires des résistances vasculaires périphériques : contenant/contenu sauf périphériques : contenant/contenu sauf lorsque les capacités de l’organisme lorsque les capacités de l’organisme sont dépasséessont dépassées

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22 Paramètres vitauxParamètres vitaux

�� TempératureTempérature : : �� �������� à la façon dont elle est prise même à la façon dont elle est prise même

avec un thermomètre tympaniqueavec un thermomètre tympanique�� Ne pas hésiter à la reprendre en cas de Ne pas hésiter à la reprendre en cas de

doute autant que nécessairedoute autant que nécessaire�� �������� personnes âgpersonnes âg éées dont la tempes dont la temp éérature rature

nn’’est plus identique est plus identique àà celle des celle des personnes jeunespersonnes jeunes

�� frissonsfrissons : adaptation p: adaptation p éériphriph éérique aux rique aux variations de tempvariations de temp éérature centralerature centrale

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22 Paramètres vitauxParamètres vitaux

�� DextroDextro : geste rapide et simple qui : geste rapide et simple qui peut rapporter gros …peut rapporter gros …

�� Systématique pour :Systématique pour :�� patient diabétiquepatient diabétique�� troubles de la consciencetroubles de la conscience�� convulsionsconvulsions� malaise� situation inexpliquée

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22 Paramètres vitauxParamètres vitaux

�� Intensité douloureuseIntensité douloureuse : directive : directive ministérielle depuis 1999 avec mise ministérielle depuis 1999 avec mise en place de plans quadriennauxen place de plans quadriennaux

�� Avancée incontestée Avancée incontestée ++++++�� Quelle échelle choisir ? fonction de la Quelle échelle choisir ? fonction de la

situation mais aux urgences la plus situation mais aux urgences la plus pratique reste l’échelle numérique pratique reste l’échelle numérique simplifiée simplifiée (incomprise par 2% des patients (incomprise par 2% des patients seulement)seulement)

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22 Paramètres vitauxParamètres vitaux

�� Fréquence respiratoireFréquence respiratoire : : indispensable et ce dans beaucoup indispensable et ce dans beaucoup de situations car la fréquence de situations car la fréquence respiratoire est souvent le 1respiratoire est souvent le 1 erer

indicateur d’un état graveindicateur d’un état grave�� FR normale peut être faussement FR normale peut être faussement

rassurante : regarder le malade rassurante : regarder le malade respirer (ampliation thoracique)respirer (ampliation thoracique)

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22 Paramètres vitauxParamètres vitaux

�� ConscienceConscience : score de Glasgow : score de Glasgow �� utilisé par tous mais il faut savoir qu’il utilisé par tous mais il faut savoir qu’il

n’a été validé que pour le traumatisme n’a été validé que pour le traumatisme crâniencrânien

�� utilisation élargie par «utilisation élargie par « excèsexcès »»

�� Savoir reconnaître un coma vite Savoir reconnaître un coma vite ++++++�� Ne pas confondre coma et simulation Ne pas confondre coma et simulation

: rechercher l’opposition du malade: rechercher l’opposition du malade

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33 Signes de gravitéSignes de gravité

�� = PREOCCUPATION PERMANENTE= PREOCCUPATION PERMANENTE

-- découlent de l’examen clinique et des découlent de l’examen clinique et des constantes constantes

-- partenariat entre soignantspartenariat entre soignants

-- reflet des grandes fonctions vitalesreflet des grandes fonctions vitales

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Grandes fonctions vitalesGrandes fonctions vitales

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Grandes fonctions vitalesGrandes fonctions vitales

� Règles ABC des anglo-saxons :

� A : airway : voies respiratoires

� B : breathing : ventilation et oxygénation

� C : circulation

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Grandes fonctions vitalesGrandes fonctions vitales

� Dépister une défaillance : � le cœur : tension basse, tachycardie,

sueurs, pâleur, état de choc

� les poumons : dyspnée, cyanose

� le cerveau : confusion, troubles de la vigilance, coma

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Défaillances Défaillances

�� CardiaqueCardiaque : infarctus du myocarde +/: infarctus du myocarde +/ --choc choc cardiogéniquecardiogénique , embolie , embolie pulmonaire grave, choc septique …pulmonaire grave, choc septique …

�� PulmonairePulmonaire : pneumopathie : pneumopathie hypoxémiantehypoxémiante , asthme aigu grave…, asthme aigu grave…

�� NeurologiqueNeurologique : accident vasculaire : accident vasculaire cérébral massif, état de mal cérébral massif, état de mal épileptique…épileptique…

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DéfaillancesDéfaillances

�� Une détresse peut en cacher une Une détresse peut en cacher une autreautre

�� Ou en générer une autre !!!Ou en générer une autre !!!

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4 4 Attitude pratiqueAttitude pratique

� Si pas de signes de gravité alors possibilité de recueillir de façon plus posée les premiers éléments de l’anamnèse surtout au poste d’infirmière d’orientation et d’accueil .

� Histoire de la maladie, ordonnance, coordonnées des familles

� Prévenir les familles de l’attente

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44 Attitude pratiqueAttitude pratique

�� ConstantesConstantes�� Déshabiller le patientDéshabiller le patient�� Coup d’œil averti : Coup d’œil averti : peau, thorax, faciès, lèvrespeau, thorax, faciès, lèvres

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44 Attitude pratiqueAttitude pratique

�� Installer le patient selon le contexte Installer le patient selon le contexte �� Détresse respiratoireDétresse respiratoire : malade assis: malade assis

�� Convulsions : Convulsions : PLS + PLS + guédelguédel

�� Arrêt cardioArrêt cardio --respiratoire : respiratoire : décubitus décubitus dorsal strict avec accès à la têtedorsal strict avec accès à la tête

�� Vérifier le matériel d’urgence en Vérifier le matériel d’urgence en parallèle parallèle (aspiration, chariot prêt)(aspiration, chariot prêt)

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44 Attitude pratiqueAttitude pratique

�� Scope Scope au moindre signe de gravitéau moindre signe de gravité

�� Penser autant que possible à noter les constantes Penser autant que possible à noter les constantes sur le dossiersur le dossier

�� Oxygénothérapie Oxygénothérapie �� Préparer perfusion avec :Préparer perfusion avec :

�� soluté isotonique (type soluté isotonique (type plasmalyteplasmalyte ), ), �� cathloncathlon de bon calibre (voire 2)de bon calibre (voire 2)�� bilan «bilan « largelarge »»

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44 Attitude pratiqueAttitude pratique

�� Appeler ou faire appeler le médecinAppeler ou faire appeler le médecin

�� Discours clair et intelligible Discours clair et intelligible �� 11 ne pas céder à la paniquene pas céder à la panique�� 2 2 se présenterse présenter�� 3 3 présenter la gravité d’embléeprésenter la gravité d’emblée�� 44 appel motivé = appel reçuappel motivé = appel reçu

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44 Attitude pratiqueAttitude pratique

� Malade grave = règle des 5 tuyaux� 2 voies veineuses d’abord de bon

calibre� Oxygénothérapie� Sonde naso-gastrique� Sonde urinaire

� Règle utile au moins après la réanimation pour faire le point et techniquer correctement le patient

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4 4 Attitude pratiqueAttitude pratique

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4 4 Attitude pratiqueAttitude pratique

�� Surveillance du malade jusqu’à son Surveillance du malade jusqu’à son départ des urgencesdépart des urgences

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Pièges

�� Ne pas faire d’amalgame entre malade Ne pas faire d’amalgame entre malade agité et malade psychiatrique : agité et malade psychiatrique : hypoglycémie, intoxication au monoxyde hypoglycémie, intoxication au monoxyde de carbone, hémorragie méningée….de carbone, hémorragie méningée….

�� Se méfier du malade qui respire Se méfier du malade qui respire mieux et qui est en train de s’épuisermieux et qui est en train de s’épuiser

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55 Urgence et ambianceUrgence et ambiance

�� 45 000 passages par an au SAU Henri 45 000 passages par an au SAU Henri MondorMondor

�� Flux incessant des patients dont le Flux incessant des patients dont le diagnostic n’est pas inscrit sur leur diagnostic n’est pas inscrit sur leur front front

�� Les famillesLes familles�� Les forces de policeLes forces de police�� Respect du secret médical Respect du secret médical ++++++

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66 Règles de bon aloiRègles de bon aloi

�� Entre gens de bonne compagnieEntre gens de bonne compagnie�� Pas d’antinomie entre soignantsPas d’antinomie entre soignants�� Un seul et unique but : le maladeUn seul et unique but : le malade�� Garder son calmeGarder son calme�� Savoir faire face aux situations Savoir faire face aux situations

exceptionnelles type plan blanc, exceptionnelles type plan blanc, canicule, venue de la pressecanicule, venue de la presse

�� Mais aussi aux situations moins Mais aussi aux situations moins exceptionnelles : exceptionnelles : stress, agressivitéstress, agressivité

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66 Règles de bon aloiRègles de bon aloi

médecine d’urgence=

médecine difficile pleine de pièges

� objectif premier des urgences : éliminer ou authentifier l’urgence et non pas faire un diagnostic à tout prix

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77 Annonce du décèsAnnonce du décès

�� Rôle du médecin sauf exception Rôle du médecin sauf exception �� Toujours dire la vérité Toujours dire la vérité �� Un avis d’aggravation ne doit pas Un avis d’aggravation ne doit pas

dissimuler un décèsdissimuler un décès�� Empathie Empathie ++++++�� Savoir passer la main le cas échéantSavoir passer la main le cas échéant�� Avouer sa difficulté = signe de Avouer sa difficulté = signe de

courage et non de faiblessecourage et non de faiblesse

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Urgences chirurgicalesUrgences chirurgicales

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Urgences chirurgicalesUrgences chirurgicales

�� distinction un peu arbitraire distinction un peu arbitraire �� prise en charge globale du patient prise en charge globale du patient �� éviter la classification médicale ou éviter la classification médicale ou

chirurgicale car un patient chirurgicale car un patient « chirurgical » peut passer sur le « chirurgical » peut passer sur le versant « médical » versant « médical » ((sepsissepsis sur appendicite)sur appendicite)

�� Qui dit urgence Qui dit urgence ⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ nécessité d’une nécessité d’une chirurgie de façon urgentechirurgie de façon urgente

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Urgences chirurgicalesUrgences chirurgicales

�� Bombe à retardement …Bombe à retardement …

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Urgences chirurgicalesUrgences chirurgicales

�� Règles :Règles :

�� Ne pas négliger ces patients car risque Ne pas négliger ces patients car risque de transformation : de transformation : perforation de perforation de diverticules, péritonite appendiculaire…diverticules, péritonite appendiculaire…

�� Se méfier de la spoliation sanguine Se méfier de la spoliation sanguine d’une fracture du fémur (2 litres), d’une fracture du fémur (2 litres), d’une plaie du scalp (1 litre)d’une plaie du scalp (1 litre)

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Urgences chirurgicalesUrgences chirurgicales

urgence chirurgicale typeurgence chirurgicale type= =

polytraumatisépolytraumatisé

�� = un blessé grave atteint de plusieurs = un blessé grave atteint de plusieurs lésions dont l'une au moins met en lésions dont l'une au moins met en jeu à court ou moyen terme le jeu à court ou moyen terme le pronostic vital.pronostic vital.

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PolytraumatiséPolytraumatisé

� prendre en compte les circonstances traumatiques (célérité)

� TA aux 2 bras +++

� Surveillance rapprochée des constantes hémodynamiques

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Urgences chirurgicalesUrgences chirurgicales

�� Diagnostic d’urgence chirurgicale Diagnostic d’urgence chirurgicale réelle ou potentielle implique : réelle ou potentielle implique : �� malade à jeun malade à jeun ⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ thth éérapeutique IVrapeutique IV

�� bilan bilan prépré --opératoireopératoire (fonction des (fonction des circonstances : âge, pathologies souscirconstances : âge, pathologies sous--jacentes, conscience, type de chirurgie …)jacentes, conscience, type de chirurgie …)

�� autorisation parentale si mineurautorisation parentale si mineur

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ImpératifsImpératifs

�� Prise en charge de la douleur car le Prise en charge de la douleur car le malade nécessite souvent une malade nécessite souvent une imagerie complémentaire qui imagerie complémentaire qui nécessite du temps donc importance nécessite du temps donc importance de l’antalgie au préalablede l’antalgie au préalable

�� Morphine et douleur abdominale : Morphine et douleur abdominale : aucune incompatibilité aucune incompatibilité ++++++

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Urgences et réputationUrgences et réputation

�� Bonnes ou mauvaises urgences ? Bonnes ou mauvaises urgences ? �� Réputation souvent à tortRéputation souvent à tort�� Impact majeur mais délétère de la Impact majeur mais délétère de la

télévisiontélévision�� Exercice difficile car première ligne H24 Exercice difficile car première ligne H24

sans rempart sans rempart �� Connaître ses limites et ne pas en avoir Connaître ses limites et ne pas en avoir

hontehonte�� Une seule et même équipe entre Une seule et même équipe entre

médical et paramédicalmédical et paramédical

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Urgences et réputationUrgences et réputation

�� Service toujours montré du doigt par Service toujours montré du doigt par d’autres collèguesd’autres collègues

�� Et pourtant …service valeureux Et pourtant …service valeureux ++++++

�� Complexité des pathologies et des Complexité des pathologies et des situations où tout se mélange situations où tout se mélange

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Je vous remercieJe vous remercie