urgencia psiquiátrica en guardia general 1
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Se define la Urgencia Psiquiátrica como la situación en la que el Trastorno del Pensamiento, del Afecto o de la Conducta son en tal grado disruptivas, que el paciente mismo, la familia u otras personas, consideran que requiere atención.
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• Manifestación de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, cuadros psicóticos, consumo de tóxicos e intentos de suicidio).
• Implican riesgo de daño personal o a terceros.• Evidencian un comportamiento
profundamente desorganizado.• Entre el uno y diez por ciento de las
demandas atendidas en guardia general corresponden a urgencias psiquiátricas.
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Valoración Inicial• Exploración en dos fases:• Una primera de decisión rápida y la segunda
de evaluación y abordaje más detenida.• Debe comenzarse por una breve y cordial
presentación del médico.• Es conveniente que el paciente relate cuál es
su queja principal y su problema actual.• Los datos serán aportados por el paciente, su
familia o acompañantes.
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• Recabar información que ayude a precisar una hipótesis diagnóstica o, lo que es más importante, una valoración de riesgo.
• Informarse de antecedentes psiquiátricos, diagnóstico psiquiátrico previo.
• Antecedentes de internaciones, consumo de alcohol y drogas.
• Cronología de la aparición de la clínica y posibles desencadenantes.
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Exploración• Exploración física y neurológica básica.
Algunos síntomas funcionales reflejan una enfermedad física subyacente.
• Ciertos cuadros pueden requerir pruebas complementarias más extensas.
• Cuantificación de fármacos en sangre (Litemia, valproato, carbamacepina, etc.).
• Son importantes en detección de intoxicación voluntaria o accidental, abandono de tratamiento o interacciones farmacológicas.
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• Niveles tóxicos en orina y alcoholemia.• La intoxicación puede provocar una alteración
del estado mental que no siempre implica la existencia de una enfermedad psiquiátrica.
• Hay que sospechar un cuadro orgánico en pacientes de inicio súbito, mayores de cuarenta años con alteración del nivel de conciencia, alucinaciones visuales, clínica psicótica atípica o cuando existe evidente relación temporal con enfermedades o trat. farmacológicos.
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Principales causas de psicosis orgánicas• Tóxicos: alcohol, cocaína, anfetaminas, LSD, mescalina,
disolventes, metales pesados.• Alteraciones metabólicas: Encefalopatía urémica,
encefalopatía hepática, hipoglucemia, hipoxia, alteraciones hidroelectrolíticas: Sodio, calcio, magnesio, acidosis. Pancreatitis aguda, déficit vitamínico.
• Endocrinopatías: hipo/hipertiroidismo, hipo/ hiperparatiroidismo, Cushing, Addison, hipopituitarismo.
• Infecciones: Septicemia, meningitis, encefalitis, absceso cerebral, neurosífilis, neumonía.
• Lesiones intracraneales: Neoplasias, epilepsia, encefalopatía hipertensiva, síndromes paraneoplásicos.
• Psicosis puerperal.
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Exploración Psiquiátrica• Basta con una valoración sintomática, no es
necesario establecer un diagnóstico preciso en Urgencias.
• Orientación temporoespacial.• Afectividad: evaluar estado de ánimo y
síntomas de depresión o euforia.• Preguntar directamente acerca del suicidio.• ¿Pensó alguna vez que no vale la pena vivir?• ¿Quiso alguna vez hacerse daño?
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• Detectar alteraciones en la percepción (alucinaciones visuales, auditivas, olfatorias).
• Alteraciones del pensamiento (ideas delirantes de perjuicio, culpa, megalomanía).
• ¿Tiene sensaciones extrañas?• ¿Piensa que los demás le quieren hacer daño?• ¿Se siente observado?• ¿Ha tenido ruidos o palabras dentro de su
cabeza?
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Valorar la presencia de insomnio (de conciliación, de mantenimiento o de despertar precoz).
Evaluar si hay cambios en el apetito.Detectar sucesos ocurridos al paciente, a su
entorno familiar, social o laboral que sean posibles desencadenantes del motivo de consulta.
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Motivo de Consulta más frecuente 1. Trastorno por angustia, de ansiedad y del
estado de ánimo. 2. Intentos de suicidio, ideas o amenaza
suicida. 3. Agitación Psicomotriz.
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Trastorno de Ansiedad• La ansiedad es el concomitante psicológico y fisiológico de la
activación autonómica, especialmente de la hiperactividad del sistema nervioso simpático.
• Los síntomas y signos pueden darse en toda la patología psiquiátrica y pueden imitar diferentes patologías orgánicas.
• Es fundamental la investigación de la etiología del cuadro de ansiedad, explorar si es secundaria a una patología psiquiátrica u orgánica (trastornos cardiorrespiratorios, neurológicos, endócrinos, etc.).
• Entre los síntomas de ansiedad se destacan: disnea suspirosa, taquicardia, temblores, sudoración, ahogos, náuseas, malestar abdominal, sensación de sequedad de boca, dificultad para tragar, urgencia en la micción, poliuria, disminución de la libido, dismenorrea o amenorrea, despersonalización y desrealización, parestesias, vértigo, acúfenos, cefaleas, molestias o dolores precordiales, así como miedo a morir, a volverse loco o a perder el control.
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TratamientoExplicar al paciente en qué consiste la
ansiedad y que vamos a abordar desde la urgencia el cuadro que presenta ,con fármacos, las Benzodiacepinas son el tratamiento de elección.
Los antidepresivos no se prescriben sino se va a realizar el seguimiento por lo cual no se recomiendan en urgencia.
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Evaluación del Riesgo Suicida• Gravedad de los intentos suicidas previos:• Peligrosidad del método.• Noción del paciente sobre la efectividad del
método.• Probabilidades de ser descubierto por alguien
antes de morir.• Impulsividad o planificación del intento.• Finalidad del acto suicida.• Sensación o no de alivio tras haber sido salvado.• Concepto del paciente sobre la muerte.
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Grado de elaboración de la idea suicida¿Ha realizado un plan detallado?¿Dispone de los medios de suicidio
planeados?¿Sabe usarlos?¿Son letales estos medios?¿Ha hecho el paciente alguna previsión para
ser salvado?
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Abordaje Terapéutico• La decisión sobre la hospitalización o el
control ambulatorio estará en relación con: • A) intensidad de la intencionalidad suicida• B) calidad de los controles internos
(antecedentes de suicidio o impulsividad, o si padece trastornos psiquiátricos graves)
• C) calidad de los controles externos (familiares u otros soportes sociales que se comprometan a prestar vigilancia y administrar de forma controlada la medicación)
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Tratamiento farmacológico• El tratamiento indicado es el de la patología
psiquiátrica de base.• El tratamiento farmacológico se suministra
para dos o tres días, siempre controlado por una tercera persona.
• Se pueden administrar benzodiacepinas, hipnóticos y se deriva a especialista.
• Si se valora alto riesgo se procede a su internación.
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¡Muchas Gracias!
Dra. Alicia Gualco