urgências em crianças com tumores cerebrais
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Tumores cerebrais em crianças Urgências e primeiro atendimento
+Introdução: tumor cerebral, um dia todo emergentista vai atender um…
n Câncer pediátrico é raro, no entanto, já é a segunda causa de morte em crianças maiores de 1 ano no Brasil
n Tumores cerebrais são o segundo grupo mais frequente de cânceres infantis, atrás apenas das leucemias
n Riscos significativos para os pacientes n Ausência do movimento das pálpebras n Perda da proteção à laringe pelos reflexos de tosse e vômito n Postura desconfortável e viciosa n Língua hipotônica pode obstruir a via aérea n Assegurar via aérea pérvia é prioridade.
+Estrutura do Sistema Nervoso
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+Estrutura do Sistema Nervoso Central
n Duas estruturas principais n Cérebro
n Cognição (córtex) n Percepção (córtex, diencéfalo, tronco) n Motricidade (córtex, diencéfalo, tronco) n Sistema nervoso simpático e funções automáticas (tronco)
n Medula espinhal n Percepção, motricidade, sistema nervoso autonômico
+O Cérebro
n Lobos n Occipital: visão n Temporal: linguagem e memória n Frontal: movimento voluntário
n Nervos eferentes n Nervos aferentes
n Parietal: sensibilidade e dor
n Cerebelo n Motricidade fina n Equilíbrio
+O Cérebro
n Diencéfalo e tronco n O diencéfalo funciona como uma complexa estação de
processamento e retransmissão n Tronco cerebral
n Mesencéfalo: nível de consciência n Ponte: frequência e amplitude dos movimentos respiratórios n Medula oblonga ou bulbo: pressão arterial e frequência cardíaca
n Hipotálamo e pituitária n Emoções, prazer n Sede, fome n Controle endócrino
+Principais sintomas de tumores
n Hemisféricos
n Cefaléia
n Vômitos
n Convulsões
n Hemianopsia
n Hemiparesia
n Afasia
n Fossa posterior n Ataxia n Disartria n Tremores n Papiledema
n Tumores espinhais n Dor lombar n Fraqueza n Nível sensorial n Incontinência urinária
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O paciente com este volumoso tumor de pineal foi internado na gastro para investigar vômitos e emagrecimento. Ele também apresentava cefaléia. Não havia perda de força ou convulsões.
+Avaliação do paciente
n O cérebro é sensível a mudanças na temperatura, nível de oxigênio e glicemia.
n O cérebro é resistente às mudanças metabólicas.
n Primeira avaliação: ABC
n Nível de consciência: glasgow
n Estabelecer via aérea e oxigenação
n Estabilidade hemodinâmica
n Anamnese rápida: medicações, febre, trauma, dor
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alerta coma
profundo
intubar
+Avaliação inicial
n Airway and Breathing (AB) n Timbre da voz do paciente e ruído respiratório n Estridor: obstrução n Nervos responsáveis pelo controle da via aérea:
n Deglutição n Motricidade da língua n Musculatura da hipofaringe: levemente contraída
n Paciente inconsciente: examine a via aérea n Trismo pode indicar:
n Convulsão em andamento n Dano cerebral importante n Hipóxia cerebral
+Avaliação inicial
n AB: continuando n Suspeita de obstrução da via aérea:
n Avalie a via aérea n Tente retirar obstrução mecânica (por exemplo, língua) n Cuidado com trismo e convulsões! n Prepare a intubação orotraqueal n Oxigênio suplementar para manter saturação ≥ 94%
n Hiperventilação apenas quando as duas condições ocorrerem: n Inconsciência confirmada n Sinais de hipertensão intracraniana (HIC)
+Padrão respiratório
+Avaliação inicial
n Circulação n Pulsos centrais e periféricos n Perfusão periférica n Acesso venoso adequado n Pressão arterial e frequência cardíaca n Monitorização contínua n Coletar gasometria, glicemia, etc n Temperatura
n Evidência de HIC: n Reflexo de Cushing n Decorticação n Descerebração n Padrão respiratório de
lesão de tronco n Anisocoria n Hipertensão arterial
Aumento da HIC
Redução perfusão cerebral
Inotropismo positivo Aumento da PA
Falha da sinalização neural
PAD cai
MORTE
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+Avaliação inicial
n Hipertensão intracraniana: sinais e sintomas clássicos n Cefaléia e vômitos matutinos
n Diplopia, perda visual, olhar “em sol poente” (Parinaud)
n Redução do nível de consciência
n Letargia, irritabilidade
n Recusa, dificuldade para alimentar-se
n Disfunção endócrina
n Alterações comportamentais súbitas
n Se o paciente com tumor cerebral vinha bem e piorou subitamente, pensar em HIC!!
+Avaliação secundária
n ABC estável? Prossiga…
n Exame físico rotineiro da emergência
n Atenção: simetria facial
n Paralisia facial e hemiparesia contralateral: tumor de tronco
n Se consciente, avaliar orientação n Qual seu nome, onde estamos, que dia é hoje, o que aconteceu?
n Confusão mental pode ser: hipoglicemia, hipóxia, hipoperfusão
+Avaliação secundária
n Cognição: alucinações, psicose, verbalização n SEGURANÇA DO PACIENTE E DA EQUIPE!
n Agnosia: não sei o que é isso
n Apraxia: não sei como usar, para que serve
n Afasia: não consigo falar/entender (não obedece ordens)
n Pares cranianos n Reflexo corneano: testa reflexos de tronco
n Se ausente, assumir que reflexo da tosse e do vômito também estão deprimidos
n Sonda naso-gástrica aberta para prevenir aspiração
+Avaliação secundária
n Hemiparesia, hemiplegia
n Paresia: fraqueza; plegia: paralisia
n Função cerebelar motora n Olhos fechados, braços para frente
n Marcha atáxica
n Rigidez postural
n Tremores
n Sensibilidade: parestesia, anestesia
+Conduta
n AB:
n Intubação orotraqueal sem demora n Intubar com glasgow ≤ 8 mesmo sem insuficiência ventilatória!
n Convulsão: diazepam, midazolam em bolo
n Trismo: relaxante muscular
n OXIGENAÇÃO ADEQUADA!!
n Circulação:
n Expansores (cristalóide), drogas se choque não responsivo
n MANTER PERFUSÃO CEREBRAL!!
+Conduta
n Convulsão: diazepam, midazolam na crise; fenitoína depois (não precisa de dose de ataque se já estava usando)
n Hipoglicemia: glicose hipertônica até 2 vezes seguidas, depois HV com glicose
n Hipertensão intracraniana: objetivo é melhorar perfusão cerebral n Tratar hipotensão, reverter hipertensão com cuidado!
n Monitorizar PIC – vaga em UTIP
n Manter PAM = 80-90 mmHg
PPC = PAM - PIC PPC = pressão de perfusão cerebral PAM = pressão arterial média PIC = pressão intracraniana
+Conduta
n Hiperventilação; preferencialmente monitorizar PIC
n O2 aumenta vasoconstrição cerebral e reduz PPC
n Redução da pCO2 reduz a PIC
n Tratamento farmacológico: causa da HIC
n Obstrução da circulação de LCR com hidrocefalia n Típico de tumores da fossa posterior (cerebelo e tronco)
n Tratamento farmacológico é inefetivo ou paliativo
n AVALIAÇÃO NEUROCIRÚRGICA URGENTE!!
n Edema cerebral: tumores supratentoriais
+Conduta
n Pacientes com HIC não esclarecida:
n Se comatoso, manitol 0,25 a 1g/kg/dose inicial, seguido de 0,25 g/kg/dose q6h
n E também…
n Dexametasona 0,5 – 2 mg/kg/dia q6-12h n Adolescentes e maiores 40 kg: 10 mg ataque e 6mg/dose q6h
n Consciente: apenas dexametasona
n TC de crânio contrastada urgente!
+Conduta
n Convulsão e status epilepticus
n Tratamento rotineiro
n Diazepam 0,1-0,3 mg/kg/dose q5-10 min, até 5mg dose total n Adolescentes > 12 a: 5-10mg/dose, máximo 30mg
n Midazolam 0,06 – 1,1 mg/kg/h BIC para S.E. (atenção para depressão respiratória)
n Prevenção: fenitoína preferível, 5-8 mg/kg/dia q8-12h n Ataque (crise refratária): 15-20 mg/kg diluído lento, max 1500mg
n Se paciente já usa: sem dose de ataque
+Conduta
n Dor: analgesia padrão
n Evitar opióides pela depressão respiratória
n Usar cetoprofeno (maiores de 14 anos) 50 a 100mg/dose q8h (max 200mg dia)
n Usar naproxeno (menores 14 anos)10-20 mg/kg/dia q8-12h (max 1000mg dia) – apresentação comprimidos 250-500mg n Alternativa: dipirona EV
n Dor intensa: opióide
+Conduta especializada
n Cirurgia: resolver HIC – ventriculostomia endoscópica n Quando não é possível: DVP
n Ressecção tumoral: melhor quando total
n Radioterapia: tratamento adjuvante principal n Geralmente evitado antes dos 3 anos (antes dos 5-10
anos para gliomas de baixo grau)
n Compressão medular aguda: RT é urgência!!
+Complicações do tratamento
n O que esperar do paciente em tratamento/ tratado:
n Disfunção motora n Paresias, plegia, afasia, dificuldade de deglutição
n Casos graves: dependentes de ventilação assistida
n Disfunção endócrina: especialmente em tumores supratentoriais da linha média (pineal, hipotálamo) n Craniofaringioma, glioma óptico
n Alto risco de distúrbio hidroeletrolítico
n Hiponatremia é a principal causa de convulsões em pacientes com tumores do hipotálamo e vias ópticas
+Complicações do tratamento
n Déficits neurocognitivos
n Disfunções orgânicas (pela radioquimioterapia): n Hipoacusia
n Disfunção renal e/ou hepática
n Paresias, perdas sensoriais nas extremidades (mononeurite)
n Síndrome de Fossa Posterior: tumores cerebelares e do IV ventrículo n Meduloblastoma, ependimoma
n Fraqueza muscular, ataxia intensa, mutismo, dificuldade de deglutição
+Complicações da radioterapia
n Reação aguda: rara, somente em doses elevadas
n Reação crônica inicial n Semanas a meses após RT
n Mecanismo: desmielinização transitória
n A maioria recupera-se em 6-8 semanas
n Se o paciente apresenta-se com piora moderada cerca de 1-2 meses após a RT, pode ser por reação ao tratamento
n Conduta: iniciar dexametasona e parecer especializado
+Complicações da radioterapia
n Reação crônica tardia
n A partir de 3 meses, normalmente 1-2 anos após RT
n Mecanismo: necrose pela radiação
n Geralmente irreversível, progressivo
n Tratamento: corticóide e cirurgia
n Atrofia cerebral, leucoencefalopatia: problemas cognitivos
n Vasculopatia: AVC agudo, isquêmico ou hemorrágico n Mais comum em crianças menores de 5 anos
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Essa paciente apresentou sangramento localizado no hipocampo esquerdo, acompanhado de sinais de depressão aguda isolada, 3 anos
após fazer RT. Ela evoluiu com coma e dependência de VM. O sangramento entrou em remissão radiológica, mas a paciente acabou indo
a óbito. Ela também teve diagnóstico de TB central.
+Compressão medular aguda
n Compressão da medula espinhal por tumor no espaço epidural ou intradural
n Relativamente raro em crianças
n Emergência neurocirúrgica: tratamento precoce pode permitir recuperação completa da função!!
n Principal causa: neuroblastoma, sarcomas (epidural), astrocitoma, ependimoma (intramedular)
n Localização: torácico > lombar > cervical
n Também responsivo à RT – urgência!
+Compressão medular aguda
n Dor é o primeiro sintoma em pacientes com compressão epidural aguda em 95% dos casos
n Precede outros sintomas em 1-2 meses
n Piora com decúbito horizontal, ao contrário da dor relacionada à hérnia de disco ou discite
n Dor à percussão é sinal característico
n Maior parte dos casos de compressão epidural é torácica
+Compressão medular aguda
n Dor radicular é bilateral, envolve ambos os membros inferiores, por exemplo
n Fraqueza está presente em 75% dos casos, é progressiva
n Parestesias e dormência são ascendentes
n Deve ser tratada antes da instalação da incontinência urinária
n Urgência neurocirúrgica: 24-48h após paralisia
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OBRIGADO!