urgencias oncologicas 2010
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Oropeza Del Ángel ClaudiaÁlvarez Bravo Manuel Alejandro
Castillo Sánchez María del CarmenDel Ángel López Ana Luz
URGENCIAS ONCOLOGICAS
1
8° «D»
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INTRODUCCION
Categorías.
Anatómicas/mecánicas
Metabólicas.Hematológicas.
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Urgencias oncologicas
Establecer diagnostico de
malignidad
Signo de mal pronostico
Atribuir al cáncer cualquier
problema nuevo que aparezca.
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Anatómicas/ mecánicas
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HT intracraneal
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Asociada
• Neoplasias primarias
• Metastásicas del SNC
Tumores:• Tejido encefálico• Leptomeníngeas.
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Curso de la hipertension
Tumor Crece ↑presión IC
↓mecanismos de
autorregulaciónHipoxia Lesión del
tronco cerebral
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La mayoría son gliomas
• Alteran la función del LCR
Metástasis Leptomeníngeas
• Afectan 20-30 % de todos los casos
Metástasis cerebrales
• Leucemia• Linfoma• Ca de pulmón• Ca de mama.
Asociadas:
• Melanoma• Ca de pulmón• Ca de mama• Ca de riñónLesiones encefálicas:
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Síntomas
Cefalea (mañana y noche) Nausea
Vomito Visión borrosa
Diplopía Trastornos del equilibrio
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Signos:
Edema de papila bilateral
Rigidez de la nuca Convulsiones
Hemiparesia Ataxia Dificultad para el calculo, lenguaje o
escritura11
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La herniación causa:
Cefalea intensa Vomito Parálisis del 3er par
Dilatación pupilar unilateral Bradicardia Hemiparesia coma
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Diagnostico:
• Metástasis Leptomeníngeas
• Hidrocefalia• Edema vasogénico• Efecto de masa
TC con contraste
RM del encéfalo
NO Punción lumbar
RM c/gadolinio:
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Tratamiento
Supervivencia: 4-6 meses con radiación craneal total o 10 meses con qx y radiación
• Dexametasona
• 50mg IV + 4-6 mg/6hr VO
EDEMA:
• Intubar y mantener la PCO2 en 30 mmHg
• Manitol: 1.5 – 2g IV/kg/6hr
HERNIACION QUE EVOLUCIONA
Radioterapia 30Gy en
fracciones de 10 sobre
todo el encéfalo
METASTASIS
Extirpación + radioterapia.
TUMOR CEREBRAL PRIMARIO:
Quimioterapia + radioterapia
encefálica total
METASTASIS LEPTOMENINGEAS:
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Compresión medular
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• Produce secuelas terribles:– Paraplejia /cuadriplejia– Incontinencia
• El tto oportuno evitara la lesión neurológica irreversible.
• Es secundaria a metástasis extradurales.
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• La compresión se debe a la expansión posterior de las metástasis vertebrales o paravertebrales
70%
20%
10%
Medula dorsal
Medula lumbar
Medula cervical
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Síntomas
Dolor en cuello o espalda (central o
radicular)
Debilidad Entumecimiento
Parestesias en MI Perdida del control de esfínteres
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Diagnostico
• Lesión vertebral blástica o lítica asociada.
Rx simple de columna
• para detectar la compresión medular
RM
Mielografía combinada con TC
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• Los mejores resultados se obtienen en px cuya afección neurológica es mínima*
Trat
amie
nto.
Dexametasona: 4mg/6hr
Laminectomía descompresiva inicial..
Aspiraciones con aguja.
Radioterapia: en tumores radiosensibles –
Descompresión + radioterapia = 4Gy x 3
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Síndrome de la VCS
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• Obstrucción de la VCS..:– Edema facial, cervical, del brazo o tronco– Eritema facial– Colaterales venosas torácicas-
– Se vuelve una verdadera urgencia:• Edema cerebral c/ herniación• Estridor por edema laríngeo• Derrame pericárdico o pleural
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• El 80% la compresión es tumoral
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Síntomas:
DisneaEdema facial c/ eritema
Edema de extremidad
superior
Dolor de cuello Tos
Distensión venosa
superior
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Metástasis asociada a SNC
Cefalea
Nausea
Vomito
Alteración visual
Sincope
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– Afectación de nervios laríngeos, tráquea..
Disfonía
Estridor
Disfagia
Dolor de espalda.
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Diagnostico:
• Masa para traqueal o mediastínica de lado derechoRx de tórax:
• Extensión de la enfermedadTC:
• Trombosis*Venografía:
• Broncoscopia• Aspiración con aguja fina• Extirpación-biopsia de un ganglio supraclavicular• Biopsia dirigida por TC
Histología:27
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TRATAMIENTO.
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Tratamiento:
1) Radiacion
2) Fraccionar la radiación: 3-4 Gy inicialmente.. Hiperfraccionamiento acelerado 2 TD con 6hrs con dosis superiores a 1.5 Gy.
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4) Los corticoestoroides se administran ciclos cortos que solo se mantienen si hay respuesta comprobada o edema cerebral.
3. Quimioterapia
Ca. de pulmón de cels
pequeñas
Linfomas no hodgkianos
Canceres testiculares no
seminomatosos
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DERRAME PLEURAL
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• por un tumor mediastinico
• Contribuir a la insuficiencia respiratoria
• Deposito de células tumorales en la pleura visceral o parietal
• Exudados (75%)
Malignos Relacionado con:
Alteración del drenaje
linfático pleural
Puede limitar la
ventilación y
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Síntomas.
Disnea Tos no productiva
Malestar toracico
↓ ruidos respiratorios
↓ matidez a la percusion
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Diagnostico.
Placa simple de tórax 2
Toracocentesis. 3
Biopsia pleuralToracoscopia.
Laparoscopia.
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Tratamiento
• Alivia la disnea.La extracción del liquido
• Los derrames sintomáticos recidivantes se tratan
• Dixociclina, bleomicina o el talco.
Drenaje a través de una sonda torácica y un esclerosante
• Derrames quilosos por obstrucción maligna del conducto torácico.Radioterapia
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Hemoptisis
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• La H. masiva = expulsión de al menos 600cm3 de sangre en 24 horas.
• Causa + frecuente es la infección y carcinoma bronquial.
• erosión por el tumor de un vaso o del tejido neovascular friable.
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Diagnostico
• Confirmar que la sangre proviene del aparato respiratorio.
• Hemograma completo, estudios de coagulación, estudio del esputo y Rx simple de tórax.
• Broncoscopia mediante endoscopio con ventilación.
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TratamientoReposo en cama y la supresión de la
tos
Px inestables deben ser
ingresados en UCI..
Contener la hemorragia por
vía endoscópica..
Radioterapia con haz externo o una braquiterapia en
dosis altas.
Embolizar el vaso
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Obstrucción respiratoria
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OBSTRUIR VIA RESPIRATORIA
cuello
tiroides
paratiroides
EsófagoTráquea
Pulmón
linfomas
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Diagnostico
Sibilancias Disnea Ortopnea
Estridor Dolor Disfonía
Disfagia Odinofagia Dificultades para el lenguaje.
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Diagnostico.
Placas de
tórax.
TC del cuello y
torax
Citología de
esputo
Aspiración con aguja
fina
Biopsia de ganglios linfáticos
Biopsia.
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Tratamiento
Oxigeno humidificado Corticoesteroides
Introducir una aguja de gran calibre en la membrana
cricotiroidea
La traqueotomía suele ser preferible
a la cricotiroidotomia.
Radioterapia fracciones de 3-4
Gy.
Tratto fotodinámico o con laser durante
la Broncoscopia.
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Derrame pericárdico y taponamiento cardiaco
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El taponamiento cardiacoAcumulación de liquido a presión en el pericardio
Con obstrucción al llenado de las
cavidades cardiacas
y descenso del gasto cardiaco.
El derrame pericárdico maligno Complicación de las neoplasias Si no se trata puede llegar a
producir un taponamiento.
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ETIOLOGIA Tumores malignos
Pericarditis posradiacion
Pericarditis previas
Traumas cardiacos
Perforación del
miocardio47
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Taponamiento cardiaco
Ca de pulmon
Mama
Ap. Gastrointestinal
Linfomas
Leucemias
Melanomas
Sarcomas
Mesoteliales
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Síntomas
Disnea Tos Alteración edo mental
Dolor torácico Disfonía Hipo
Dolor hipogastrico Nauseas Vomito
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Taquipnea Taquicardia
Cianosis Aumento de la PVC
Distencion de las venas del cuello
Signo de kussmaul.
Signos
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Diagnostico
• Rx simple de tórax = corazon normal o en botella de agua, derrame pleural.
• ECG = taquicardia, bajo voltaje, elevacion ST, alteraciones de las ondas T.
• ECOCARDIOGRAFIA que mostrara liquido que rodea al corazon.
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Tratamiento
• Pericardiocentesis con expansion de volumen.
• Creacion de una ventana pericardica o una pericardiectomia.
• Quimioterapia o Radioterapia sistemicas.
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OBSTRUCCION INTESTINAL
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Frecuente
• Tumores pélvicos Antecedentes:
• Cirugía previa• Adherencias• Hernias
Secundaria:
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Ca de ColonCa. Ginecológico
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• Puede ser de tipo…
Unifocal Ca colon Obstrucción localizada
Multifocal Ca ovario, GI y mama Carcinomatosis
Obstrucción ID e IG
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DIAGNOSTICO
• Distensión • Ruidos
hiperactivos y agudos
• Sensibilidad
• Placa de abd en decúbito y bipedestación
• Dolor abdominal• Estreñimiento• Parálisis
intestinal
• Nauseas• Vómitos• Borborigmos abd• Cólicos
Signos y Síntomas
Exploración física Exámenes
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
Corregir alteraciones
electrolíticas y deshidratación
Descompresión Cirugía
Carcinomatosis: Medidas paliativas
QX. Indicación: peritonitis o isquemia Elimina obstrucciónDetermina…Dx
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
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Neoplasias GI
Tumores exofíticos
Esófago Estomago
de:
Intestino
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HTDA: Varices esofágicas
Desgarros de Mallory-Weiss
Esofagitis por Candida
Esofagitis por reflujo
Gastritis medicamentosa
Trombocitopenia
Ulcera péptica
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• Por tumores metastásicos:
Linfomas Leiomiosarcomas
carcinoides Melanomas metastásicos
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HTDB:
Alteraciones de la coagulación o trombocitopenia
Diverticulos
Pólipos
Angiodisplasia
Colitis
63
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DIAGNOSTICO
Signos
• Hematemesis • Hematoquezia
Exámenes
• Panendoscopia • Colonoscopia • Angiografía
64
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TRATAMIENTO
• Ligadura• Somatostatina• Vasopresina
• Infusión arteriografica selectiva de vasopresina
• Ranitidina• Omeprazol…• Escleroterapia• Cirugía
• Reponer volumen
Control Tto ulceras
Tto varices esofágicas
Tto hemorragias
colon
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HEMORRAGIA CAROTIDEA
66
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Dehiscencia de herida
Exposición de la
carótida
Radiación previa
Fistula salival
67
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Previsibles Tto
Arteria bañada de
saliva de una fistula
Perdida precursora
Pared avascular y oscura
Presión directa
Ligadura bilateral
68
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METABOLICAS
69
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HIPERCALCEMIA
70
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Frecuente
10-20%
Importante
71
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Tipos histológicos de Ca asociados
Mama Pulmón Mieloma múltiple
72
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• Menos frecuente:
Tumores:
Cabeza y
cuello Esófago
Cuello uterino
Colon Linfomas
Hipernefromas
Leucemias
73
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Otros:
hiperparatiroidismo
Intoxicacion por vit A y DHipofosfatemia
sarcoidosis
74
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• Mecanismos:
> Actividad osteoclastos
Metástasis ósea
< excreción renal de calcio
> Absorción intestinal
75
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Factores que favorecen:
> Resorción ósea
Análogo de PTH
Proteina relacionada con
PTH
Leucocitos citocinas
Prostaglandinas
> 1,25 dihidroxivit D3
76
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Inmovilización
Deshidratación
Factores agravantes
77
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DIAGNOSTICO
• Síntomas :– Fatiga– Anorexia– Dolor oseo– Estreñimiento– Nauseas– Vomito– Poliuria– Polidipsia
78
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• Síntomas neurológicos: – Letargia– Confusión – Psicosis– Convulsiones – Obnubilación – Coma– Muerte
79
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Signos Exámenes
EKG anormal
> Calcio serico
BUN
Deshidratación
80
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TRATAMIENTO
Hidratación
Facilitar la excreción renal
Inhibir resorción ósea
Tratamiento del Cáncer
81
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Diuresis forzada
Corrige contracción
vol
Estimula calciuresis
< 14 mg/dl
Calcitonina de salmón
Inhibe la resorción ósea osteoclastica
> Excreción renal de Ca
1-4 UI/kg c/6h
82
Sol. Salina (200-300 ml/h)
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Bifosfonatos
Inducen toxicidad en osteoclastos
Inhiben sus precursores
Pamidronato 60-90 mg IV
corticosteroides
> Excreción urinaria de
Ca
<absorción intestinal
Linfomas
Mieloma
Ca mama
83
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Nitrato de galio
Inhibe la resorcion osea de Calcio
inducido por PTH
200 mg/m2/dia
Plicamicina
Inhibe sintesis ARN en
osteoclastos
25 ug/kg/24hrs
84
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HIPONATREMIA
85
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La concentracion de Na Vasopresina
(ADH)
Producción: Hipotálamo
Almacenamiento: hipófisis
86
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ADH
Sed
Equilibrio de Na:
286-292 mOsmol/l
87
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>ADH
Secreción hipofisiaria
Secrecion proteina
similar a ADH x tumor
SIADH
88
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SIADH
2/3 cáncer
Carcinoma pulmonar
de cels pequeñas
Páncreas Neuroendocrinos
Carcinoma pulmonar de celulas
no pequeñas
Linfomas
Medicamentos
Vincristina ciclofosfamida
Metastasis
cerebrales
89
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DIAGNOSTICO
• Síntomas: – Inespecíficos– Debilidad– Anorexia– Nauseas– Cefaleas– Calambres musculares– Letargia– Confusión
90
![Page 91: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/91.jpg)
• Signos: – Alteración del estado mental – Reflejos patológicos– Signos extrapiramidales– Parálisis seudobulbar – Coma– Convulsiones– Muerte (<115 mEq/L)
91
![Page 92: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/92.jpg)
Exámenes
Na serico=<130
mEq/L
>osmolalidad urinaria=>20
mOmol/l
<osmolalidad plasmatica=
<270 mOsmol/l
92
![Page 93: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/93.jpg)
TRATAMIENTO
Quimioterapia eficaz
• Hiponatremia Leve= 500 ml H2O x día
Demeclociclina = diabetes insípida nefrogenica
• Hiponatremia Grave= sol salina hipertonica 3% + furosemida
Admon oral de sal o urea
• Con o sin furosemida
93
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LISIS TUMORAL
94
![Page 95: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/95.jpg)
• Típico: pacientes que inician tto con quimioterapia
Linfoma de burkittLinfoma linfoblastico
Leucemia linfoblastica aguda
Carcinomas pulmonares de células pequeñas y cáncer
de mama raros
Tumores con mas
asociación
95
![Page 96: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/96.jpg)
Lisis de células tumorales Liberan a circulación
++uratos, fosfatos y potasio
Volumen supera excreción de riñón
Hipercalcemia,hiperuricemia,hiperfosfatemia
96
![Page 97: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/97.jpg)
Diagnostico
• Debilidad, irritabilidad y calambres musculares.
• Tetania o confusión ,convulsiones ,graves arritmias
• Trastorno metabólico: hiperuricemia, hipercalcemia, hiperfosfatemia y aumento de creatinina
97
![Page 98: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/98.jpg)
tratamiento24
-48
hora
s an
tes
quim
io
• Hidratación IV(3l/m²/día
• Alopurinol 500mg/m²
Niv
el A
c úr
ico
> de
7 m
g/dl
• Alcalinizar orina con bicarbonato sódico IV
en c
asos
gra
ves
• Hemodiálisis
98
![Page 99: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/99.jpg)
HEMATOLÓGICAS
99
![Page 100: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/100.jpg)
100
TROMBOCITOPENIA
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TROMBOCITOPENIAPl
aque
tas RECUENTOS
inferiores 20.000/µl
Asoc
iaci
ón Hemorragias:
Sistema digestivoencéfalo
Trom
boci
tope
nia Producción
ineficaz o baja de plaquetasMayor destrucciónSecuestro
101
![Page 102: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/102.jpg)
Causas de producción baja • Fármacos quimioterapéuticos• Radiación extensa• Enfermedades hematológicas
(leucemias,mielomas,linfomas)
102
![Page 103: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/103.jpg)
diagnostico
Purpura, equimosis, epistaxis, menometrorragia, hematurias, hemorragias
gastrointestinales
Hemograma completo, con formula, recuento plaquetario,
extensión de sangreValorar producción de
megacariocito103
![Page 104: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/104.jpg)
Tratamiento
Transfusiones de plaquetas (recuento inferior a20.000µl)
CVD= Administración de corticosteroides,
gammaglobulina IV Esplenectomía
Trombopoyetina recombinanteEvitar AINES
104
![Page 105: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/105.jpg)
105
NEUTROPENIA/INFECCIÓN
![Page 106: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/106.jpg)
NEUTROPENIA/INFECCIÓN
neutropenia
Fármacos quimioterapéuticos
Infiltración de medula por
tumores hematológicos
Neutropenia
infecciones500/µl
> Riesgo
asociado
1000/µl < riesgo
106
![Page 107: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/107.jpg)
fiebre• Corresponden a infección mientras no se
demuestre lo contrario
infecciones• Primeras fases :bacterias, virus• Fase avanzada: bacterias resistentes, hongos
protozoos y virus.
107
![Page 108: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/108.jpg)
Diagnostico
Temperatura superior a 38°c• Escalofríos• Mialgias• Taquicardia• Taquipnea• letárgica
Estudio analítico• Hemocultivos múltiples • Cultivos de :• Orina,esputo,faringe ,etc.
Mas graveshock
108
![Page 109: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/109.jpg)
Examen físico: Lesiones cutáneas, mucosas, catéteres venosos, área perirectal
Recuento de granulocitos: < 500 / uL, duración anticipada de la neutropeniaCultivos sanguíneos, rayos X de tórax, estudios apropiados según la historia
(esputo, orina, biopsia cutánea)
Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contraaerobios gram positivos y gram negativos
Evaluación inicial
Terapiainicial
Algoritmo para el manejo de la neutropenia febril
TRATAMIENTO
109
![Page 110: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/110.jpg)
Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contraaerobios gram positivos y gram negativos
Sitio obviode infección
Trate con la mejor terapia disponible
(no estreche el espectrosin necesidad). Continúecubrimiento para Gram
positivos y Gram negativos
No sitio obviode infección
FebrilAfebril
Agregar antimicótico
Continuarregimen
Continuar con la terapia antibiótica hasta que se resuelva la neutropenia - Granulocitos > 500 / uL
110
![Page 111: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/111.jpg)
TRATAMIENTO
NEUTROPENICO FEBRIL
MONOTERAPIA con ceftazidina o imipenem
Fiebre persistente con tratamiento: anfotericina B
asociado o no con fluconazol
Infección x gram +
vancomicina
Administrar factores
estimulantes de colonia G-CSF Y
GM-CSFNEUTROPENIA
PROLONGADA
111
![Page 112: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/112.jpg)
COAGULACIÓN VASCULAR DISEMINADA
112
![Page 113: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/113.jpg)
CID
ACTIVACION DE LA TROMBINA
EN CIRCULACION
Producción de fibrina
Consumo de factores de coagulación
Agregación y disminución de plaquetas
113
![Page 114: Urgencias Oncologicas 2010](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102901/556dff43d8b42a1e138b52ae/html5/thumbnails/114.jpg)
Se consumen fx
• I,II,V,VIII Y XIII• Y TAMBIEN
PLAQUETAS
SE ACTIVA
• Sistema fibrinolitico
Aparecen en suero
• Productos de degradación de fibrina
Es como una conversión del plasma en suero
Actúa como anticoagulantes
circulantes114
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DIAGNOSTICO
MANIFESTACIONES CARDINALES CID
• Hemorragias:• Petequias, purpura,
hematomas, cianosis y gangrena de los dedos, nariz y lóbulos de las orejas
• tromboflebitis
ESTUDIOS
• Recuento plaquetario inferior a 100,000µl
• Fibrinógeno inferior a 125mg/dl
• Tiempo de protrombina > 15seg.
115
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TRATAMIENTO
Controlar la enfermedad
subyacente: antineoplásicos
Acido retinoico todo-trans (ARTT) favorece diferenciación de promielositos
Aportar plaquetas y factores de coagulación : crioprecipitados o plasma fresco congelado hemorragia
No exacerba CID
116