urgencias sistémicas - comsegovia · • fiebre: tª de 38.5ºc tomada una vez o 3 tomas de 38ºc...

Urgencias sistémicas

1. Hipercalcemia

2. Hiponatremia SIADH

3. Neutropenia febril

05/10/2014 Cuidados paliativos Oct 14 1

Hipercalcemia

• 10-30% pacientes oncológicos • Si causa tumoral es por estadios avanzados • Supervivencia < 3 meses ( no tratar si karnofsky

bajo) • Etiología:

– Mama – Pulmón no microcítico – Mieloma y linfoma – Ca Cabeza y Cuello – Ca células claras renal y urotelial – Ca esófago – Ca tiroides Poco frecuente: colon y microcítico de pulmón


• Mecanismo de acción:

– humoral (80%): Producción de factores estimulantes de osteolisis y reabsorción tubular de calcio en riñón (PTHrp o PTH-like)

– osteolítica (20%): Osteolisis por activación de los osteoclastos, por factores producidos por las células tumorales (TNF-α e IL-1)

– secreción de vit D (<1%) ↑ act. osteoclástica y absorción intestinal de calcio (linfomas)

– secrección de PTH ectópica (<1%)


Hipercalcemia

Hipercalcemia

• Signos

– Debilidad e hiporreflexia

– Disminución de PTH

– Alteraciones ECG

• PR corto, QT cotrto, T ancha, bloqueo

AV


Sintomas

•Astenia

•Anorexia

•Poliuria

•Polidipsia

•Nauseas

•Estreñimiento

•Letargia

•Convulsiones, coma y

muerte

– Hidratación

– 200-500cc salino/ hora inicialmente, hasta 6l/d según

– Daño neurológico, grado dehipercalcemia y deshidratación

– Función renal ycardíaca

– Furosemida

– Tras reposición hídrica produce calciuresis

– 20-40 mg IV/6-12 h

– Zoledrónico

– 4mgIV en 250 salino en dosis única repetible cada 4 semans si CCr>4

– Calcitonina

– 4-8u/kg si se precisa efecto en 24 h asociada a metilprednisolona ( sólo útil en mieloma.-linfoma)


Hipercalcemia

SIADH

• I2% pacientes oncológicos

• ↑ Absorción de agua y↑ Excreción de Na+o

• Etiología:

– Tumor:

• Microcítico de pulmón (75%)

• Ca CyC

• AdenoCa pulmón, próstata, Linfoma, LMA

• AdenoCa páncreas,Timoma,Mesotelioma, carcinoide

– Fármacos:

• CICLOFOSFAMIDA , vincristina, melfalán, cisplatino

• Antidepresivos, carbamacepina, neurolépticos, loracepam

– Enfermedad neurológica, pulmonaró psiquiátrica

– Alcoholy tabaco


• Clínica:

• Asintomáticos (Na+ >115 mEq/L)

• Debilidad, anorexia, náuseas, cefalea, confusión

• Letargia, convulsiones, coma

• Diagnóstico:

• Sodio bajo en plasma <130 y alto en orina>20mmol/l

• Osmolaridad bajas en sangre <280y altas en orina>200

• Volumen, función tiroidea, renal y adrenal normal

• Tratamiento • restricción hídrica a 1l/d

• suero hipertónico si síntomas graves e instauración aguda y sólo si es posible analítica cada 2h

• Urea/ 30g/d tolvaptan 15mg/d


SIADH


Neutropenia febril

• Fiebre: Tª de 38.5ºC tomada una vez o 3 tomas de 38ºC

separadas al menos 1 h, con cifras de neutrófilos<500/mm3 o

inferior a 1000/mm3 si se espera que descienda por debajo

de 500/mm3 en las siguiente 48h

• Factor + importante para el desarrollo de infecciones en

pacientes en tto QT

• Grados del NCI según neutrófilos/mm3:

– 1: 2000 -1500

– 2: 1500 -1000

– 3: 1000 – 500

– 4: <500


• alto riesgo de complicaciones y mortalidad:

– <100 NØ/mm3 con duración esperada > 7días

– Comorbilidad: EPOC, DM, IRC, hepatopatía crónica…

– Inestabilidad hemodinámica, infección o mucositis grave

– Neoplasia no controlada

– Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la

fiebre

• Patógenos

– G-: E. coli, P. Aeruginosa, Klebsiella, Proteus

– G+: S. Epidermidis, Streptococos

– Anaeorobios: foco perianal o bucal

– Hongos (neutropénicos profundos): Candidas y

Aspergillus

– Virus: reactivación VHS ó VVZ

Neutropenia febril

Alto riesgo

Tratamiento

hospitalario Bajo riesgo

Amoxicilina –

Clavulánico +

Ciprofloxacino.

Si alergia a penicilina

Clindamicina +

Ciprofloxacino

Monoterapia Tto combinado

Entorno social

favorable

Tto

hospitalario

Cefepime

Carbapenem

Piperacilina -

tazobactam

Ceftazidima

Con Glucopéptido

Si:

-Sospecha infección catéter

-HC + para G+ previo a id final

-HC + para S.pneumoniae

pluriresistente

-HC + para SAmR

-Inestabilidad HD sin patógeno id

-Infección partes blandas

-Alto riesgo bacteriemia por S.viridans

(mucositis)

Aminoglucósido +

Cefepime

ó

Piperacilina –tazobactam+

Ceftazidima ó

Piperacilina –tazobactam

+ ciprofloxacino

Sin Glucopéptido

Pac. Alérgico a

penicilina: aztreonam +

glucopéptido +/-

Aminoglucósido

Entorno social

desfavorable

Tto

ambulatorio y

control48h


Filgastrim

• No ante 1er episodio de neutropenia febril ni afebril

• Si en:

– <100 neutrófilos> 10 días)

– > 65 años

– Sepsis y neumonía

– Infección fúngica

– Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la NPF

– Episodios previos de NPF

• Utilidad:

– ↓ duración de la neutropenia y estancia hospitalaria

– No ↑ supervivencia

• xs

Urgencias digestivas

1. Enterocolitis

Neutropénica

2. Emesis inducida

por QT

3. Mucositis


Frecuente en :

• Neoplasias hematológicas (Idarrubicina y Ara-C)

• T. sólidos: QTAD + TPH

• Docetaxel (100 mg/m2)

AP:

–Lesión mucosa ulcerada + sobrecrecimiento bact

–Necrosis pared intestinal (edema y sangrado)

–Peritonitis, shock séptico( 28%) ,muerte(50%)


Enterocolitis neutropénica

– Patógenos

• G+ (Clostridium septicum, S.viridans, Strepto. α-H, E.

faecium)

• G- (E. coli, Klebsiella, B.fragilis)

• Hongos (Candida glabrata y Candida septicum)

– Localización

• Ciego (tiflitis)

• Colon ascendente

• Íleon

– Diagnóstico

• NUNCA ENDOSCOPIA

• TAC: engrosamiento pared intestinal + plastrón

inflamatorio + líquido libre pericólico



• Tto:

– Reposo abdominal: nutrición parenteral

– Soporte trasfusional

– Estricto control metabólico

– GCSF (filgastrim sc)

– Antibióticos

• Carbapenem en monoterapia (imipenem o

meropenem)

• Alérgicos a la penicilina: aztreonam +

metronidazol + amikacina

• Si no mejora, valorar anfotericina liposomal




• Cirugía si:

• Perforación

• Peritonitis

• Sangrado

resiste a

trasfusión

• Coagulopatía

• Inestabilidadhe

modinámica


Emesis por quimioterapia

alto moderado bajo

Aprepitand Ondansetron Dexametasona Metoclorpramida Loracepam

Ondansetron Dexametasona Metoclorpramida Loracepam

Dexametasona Metoclorpramida Loracepam


• 70-80% pacientes en tto QT

• 10-50% emesis anticipatoria

• Factores influyentes:

• Tipo de QT

• Dosis

• Esquema

• Vía de administración


Claudicación

familiar

Definición

• Incapacidad del cuidador

para satisfacer demandas

y necesidades del

paciente

• Tipos:

– Precoz( negación)/

tardía(agotamiento)/e

pisódica

– Temporal/permanente

• Causas:

– Paciente

– Famllia

– Equipo asistencial


Claudicación paciente

• Síntomas: mal control ó síntomas nuevos

• Deterioro funcional rápido, imprevisto ó que sobrepasa la capacidad de atención

• Plazos no cumplidos

• Soledad y falta de apoyo

• Miedos y dudas


Claudicación familia

• Desestructuración y

conflictos familiares previos

• Enfermedad/ adicción/

personalidad del cuidador

• Malas experiencias pevias

• Negación del pronóstico/

desvelación de la

conspiración de silencio/

sentimiento de culpa

• Falta de consenso en los

objetivos de los distintos

miembros


Claudicación familia

• Interrupción proyecto

vital/ cambios de roles

• Malas condiciones de

vivienda , problemas

económicos y laborales

• Ausencia de apoyos

sociales

• Percepción subjetiva de

apoyo insuficiente


Claudicación equipo

• Pérdida del referente sanitario: abandono

• Encarnizamiento terapéutico

• Información no compartida ó no asimilada

• Mensajes contradictorios y desautorizaciones

• Mala relación con el equipo


Claudicación prevención

– Anticipar síntomas y cómo resolverlos

– Disponibilidad para aclarar dudas y miedos

– Redefinir objetivos realistas y a corto plazo

– Reforzar a los cuidadores:

• Sensación de control y maestría. Satisfacción por realizar la importante tarea del cuidado

• Capacidad para pedir y aceptar ayuda

• Optimismo y capacidad de dar sentido a la experiencia


Claudicación tratamiento

–Controlar los síntomas urgentes

– Adaptarse a los síntomas crónicos

–Ofrecer posibilidad de ingreso de respiro en residencia ó para agonía/ control síntomas en unidad hospitalaria


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