Urininkontinens hos kvinnor

MD. ÖL. Corinne Pedroletti

Gynekologi och Reproduktionsmedicin

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Göteborg

Autonoma nervsystemet:

Parasympatikus (kolinerga systemet)

S2-S4, spinala miktionscentrum till

n.pelvicus

Neurotransmittor: acetylcholin

Receptor: muskarin

Kontraherar detrusormuskeln

Autonoma nervsystemet:

Sympatikus (adrenerga systemet)

T11-L2 till n.hypogastricus

Neurotransmittor: noradrenalin

Receptor: adrenerg (betareceptorer i blåsväggen, alfareceptorer i

blåshals och uretra)

Relaxerar detrusormuskeln

Somatiska nervsystemet:

S2-S4 till n.pudendalis

Män-SIFO 1997

Kvinnor-SIFO 1997

Män-EPIC 2005

Kvinnor-EPIC 2005

18-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70+

Prevalens ÖAB Prevalens (%)

Ålder (år) 5

10

15

20

25

30

35

40

0

Irwin et al. Eur Urol 2006

Trängningsinkontinens

(Urgency Urinary Incontinence)

Besvär av ofrivilligt urinläckage

tillsammans med eller omedelbart

föregånget av trängningar till miktion

Situationer som utlöser trängningarna och

läckaget, plötsligt bråttom, stora läckage,

läckage även nattetid

Orsaker till trängningsinkontinens

Stigande ålder, östrogenbrist

Urinvägsinfektion

Konkrement

Tumörer i urinvägar

Tumörer i inre genitalia

Neurogen störning

Ofta är orsaken okänd

Ansträngningsinkontinens

(Stress Urinary Incontinence)

Besvär med ofrivilligt urinläckage vid

ansträngning eller vid nysning eller hosta

Besvär dagtid, i stående, läckaget

droppvis

Orsaker till ansträngningsinkontinens

Bristande stöd av urinröret

Dåligt fungerande urinrör (ISD: intrinsic

sphincter deficiency)

Blandinkontinens

( Mixed Urinary Incontinence)

Besvär med ofrivilligt urinläckage i

kombination med trängningar men även

ansträngning, nysning eller hosta

Basalutredning

Anamnes – allmän, inkontinens, livskvalitet

Miktionslista – 48 tim, dygnsvolym, miktionsfrekvens, medelmiktionsvolym, ev vägt läckage

Urinprov- sticka, odling

Status, gynekologisk undersökning – slemhinnor, prolaps, bäckenbottenmuskulatur, tumor

Miktionslista normalvärden

Dygnsvolym 1000-2000 ml

Frekvens 5-7 ggr/dygn

Medelvolym 200-350 ml

Maxvolym 400-500 ml

Ytterligare undersökningar i

specialistvården Hostprovokationstest, kvantifieringtest

Padtest > 10 g / 24 tim?

Residualurin < 150 ml

Urodynamiska undersökningar- komplicerade fall, neurogen blåsrubbning (Cystometri, uretratrycksprofil, flödesmätning)

Cystoskopi –malignitetsmisstanke (hematuri, kort anamnes),svårbehandlade trängningar (inflammation)

Behandling av

trängningsinkontinens Allmänna åtgärder (justering av mediciner, vätska)

Blåsträning

Farmakologisk behandling

Akupunktur

Elektrostimulering

Ytterligare åtgärder vid svår trängningsinkontinens

Farmakologisk behandling

Tolterodin -Detrusitol

Fesoterodin - Toviaz

Solifenacin - Vesicare

Darifenacin - Emselex

Oxybutynin – Kentera

Desmopressin - Minirin

Östrogen

Antikolinerg behandling

Antikolinerg behandling kostar ca 13

svenska kronor per dag och patient.

Från år 2000 till 2007 har förskrivningen av

antikolinerga medel i Sverige ökat med 69 %.

Altman et al, Int Urogyncol 2009

Antikolinerg behandling har signifikant bättre effekt än placebo

Blåsträning ensamt har effekt men kombinationen blåsträning och antikolinerga läkemedelmedel ger bättre effekt

… men efter ett år är följsamheten 20–25%

Interaktionsproblem med antikolinerga läkemedel är

få och likaså kontraindikationerna.

Däremot är biverkningar som muntorrhet och

obstipation vanliga.

Det kolinerga systemet i CNS är viktigt för

kognitiva processer och minnet

Försiktighet vid behandling med antikolinergika hos patienter

med demens, Parkinsons sjukdom, typ 2 diabetes, MS och

alkoholism.

Antikolinergika ger något ökad puls (0-9 slag/min)

Klinisk relevans?

Desmopressin

Syntetiskt ADH

Används vid nocturnal polyuria

Uteslut polydipsi och grav hjärtsvikt

Restriktivitet med dryck under behandling

Kontrollera vikt och S-Na efter 3 d, 7 d och 3 v

Kostnad ca 6 SEK/d

Lokalt östrogen

Östrogenbehandling har effekt främst mot irritativa

symtom från atrofiska slemhinnor i nedre urinvägar

och vagina.

Ytterligare åtgärder vid svår

trängningsinkotinens

Instillationsbehandling

Injektion med Botulinumtoxin

Sacral neuromodulering

Större kirurgi

Behandling av ansträngningsinkontinens

Vätskeintagets betydelse

Övervikt (BMI ≥ 25) eller fetma (BMI ≥ 30), viktminskning

5-10% kan ge upp till 75% minskat läckage!

Rökstopp

Lämplig motionsform, minska påfrestningar mot

bäckenbotten

Hjälpmedel

Bäckenbottenträning

Knip rätt och regelbundet, träna både

snabbhet och uthållighet minst 3 månader

Burch kolposuspension

Retropubiska slyngor: TVT

Obturator slyngor TOT, TVT-O

TVT (Tension Free Vaginal Tape) (retropubiskt)

TOT / TVT-O (via obturator membranet istället )

Slynga av syntetiskt material (Prolene)

Lokalbedövning

Poliklinisk operation

Kort sjukskrivning (0-14 d)

Goda resultat upp till 11år, 90 % cure för TVT

RCT TVT/TOT/TVT-O

Systematic review

Inga signifikanta skillnader i cure rate mellan metoderna

TVT

Högre risk för blåsperforation, och svårigheter att tömma blåsan

TOT

Högre risk för att skada vaginalslemhinnan

TVT-O

Högre risk för lår smärta

Latthe et al, 2009

Novara et al 2010

Retropubic TVT compared with transobturator

TVT in treatment of SUI: five-year results of a

randomized trial

Laurikainen et al 2011

Inga signifikanta skillnader i subjektivt eller

objektivt resultat

Randomised prospective single-blinded study comparing

'inside-out' versus 'outside-in' transobturator tapes in the

management of urodynamic stress incontinence: 1-year

outcome from the E-TOT study

Abdel-fattah, 2010 12 mån TOT (n:171) TVT-O (n:170)

Subj Cure 77.6% 81.2%

Obj cure 88% 94%

Tidigare inkontinenskirurgi och preoperativ UUI var riskfaktorer för failure

Behandlingsresultat efter 1år (Gynop 2011)

klinik pat op

2009 (mycket)

nöjd

(nästan)k

ontinent

Lindrig

komplikation

Allvarlig

komplikation

Uppsala 30 70,0% 59,4% 6,1% 3,0%

Linköping 57 89,5% 78,9% 3,0% ,0%

Norrköping 52 92,3% 85,5% 1,8% 1,8%

Motala 40 85,0% 63,4% 4,4% ,0%

Jönköping 63 81,0% 69,2% ,0% ,0%

Umeå 21 100,0% 90,5% ,0% ,0%

Västerås 87 75,9% 70,8% 3,3% ,0%

Falun 95 88,4% 83,9% 2,0% ,0%

Mora 25 100,0% 80,0% ,0% ,0%

Göteborg S/Ö 231 81,4% 77,4% 5,3% ,8%

Trollhättan NÄL 78 87,2% 87,0% 3,7% ,0%

Borås 48 83,3% 84,8% 7,8% 3,9%

Skövde 54 83,3% 66,7% 6,9% 1,7%

total/riket 1453 83,7% 76,6% 4,6% ,8%

Peri/transuretral

injektionsbehandling

Peri/transuretral injektionsbehandling

Injektionsbehandling är mindre invasivt än en bandoperation

Effekten av injektionsbehandling varierar (50-70 %)

Endoskopisk kontroll är att föredra

Transuretral injektion att föredra jmf periuretral (Cochrane)

Långtidsstudier saknas

Det är oklart vilket material som är bäst

Indikationen måste klargöras

Behandling av blandinkontinens

Vilken komponent dominerar?

Blåsträning och medicinering

Kirurgi

Rekommendationer för farmakologisk behandling av överaktiv blåsa

Läkemedelsverket 2011-03-30

Indikationer för operation vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor.

Nationella medicinska indikaioner Rapport 2011-06

Urogynekologi

Redaktörer D.Altman, C.Falconer, J.Zetterström