Urinvägsinfektioner i Norrbotten

Robert Svartholm Norrbottens Läkemedelskommitté våren 2012

Blåskatarr hos kvinnor – en besvärlig bagatell?

Symposium utifrån Läkemedelsverkets rekommendation

UVI – Nedre urinvägsinfektion hos kvinnor. 2007;18(2)

Blåskatarr hos kvinnor – en besvärlig bagatell?

  Birgitta Hovelius, allmänläkare, Lund   Martin Sundqvist, mikrobiolog, Växjö   Malin André, allmänläkare, Falun   Mats Erntell, smittskyddsläkare, Halland   Nils Rodhe, allmänläkare, Falun   Torsten Sandberg, infektionsläkare,

Göteborg

Samverkan mot antibiotikaresistens

www.strama.se

Historik Risker Prevention

Historik

§  Blåssten - vanlig sjukdom i medicinens historia till in på 1900-talet – kronisk cystit? Kost? Parasiter?

§  1700-talet - 1900-talet - Blåskatarr behandlas med örter:

Tranbär, mjölonris, enbär/barrsolja, sandel, fläder, läkemalva, persilja mm Örtblandningar: blåste; urolog-te (1960-talet)

  Tidens läkarbok 1924: Cystit vanligt; njurbäckeninflamm. ovanligt - ofta inga besvär från blåsan

  1960-1970 - talen: Kontroll efter cystit - 2-3 gånger under ett halvår – asymtomatisk bakteriuri farlig !

  Ingen kontroll efter cystit (Läkemedelsverket 1990 efter påstötningar från Jokkmokk/Norrbotten!)

Naturalförloppet   Mabeck (1973)

- 81% (n=53) självläkning (”steril urin”) men 46% fick recidiv inom 1 år; akut cystit självläker oftare än asymtomatisk bakteriuri

  Christiaens et al (2002)

- Efter 7 dagar (n=78) med furadantin (F) eller placebo (P)

Symtomfri Bakteriologisk effekt

F 70% P 42% F 74% P 41%

  Ferry et al (2004; 2007)

Naturalförlopp: symtomfrihet vid placebobehandling

Eradication of symptoms during and post-therapy among pivmecillinam- and placebo-treated patients.

Ferry et al 2007

Bleidorn et al. BMC Medicine 2010

Cystitsymtom efter ciprofloxacin och ibuprofen

Risker och Prevention

  Hälften av alla kvinnor får UVI (någon gång) - går det att förhindra?

  Antibiotikabehandling!   Bada - tvätta sig?   Sex - kissa efter?   Dricka mycket - surgöra urinen?   Hormoner!?   Kateter - vårdhygien!?

Tranbär

  Finns inget godkänt naturläkemedel med tranbärsjuice/extrakt. Oklar dosering - 200ml x1 eller 250 ml x3 ?

  Ej stöd för rekommendation av produkterna som profylax ( mot återkommande UVI )

  Interaktionsrisk warfarin-tranbärsprodukter

Uva-E

  Naturläkemedel (maskros, mjölonris) för symtomlindring vid UVI som tillägg till annan behandling

  Godkännandet baseras på traditionell användning

  Det finns ej vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av Uva-E ( för behandling av UVI )

Etiologi, yngre (<50)

  Escherichia coli >80%   S. saprophyticus

>ca 10%

 Etiologi, äldre   E.coli 60%   Klebsiella 10%   Proteus 10%   E. Faecalis 5-10%

Antibiotikaresistens, E.coli, Sverige, 1996-2006

Källa ResNet (www.srga.se)

Ca 50 % ESBL

0%

2%

4%

6%

8%

10%12%

14%

16%

18%

20%

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Ande

l res

iste

ns (%

)

trimetoprim

ciprofloxacin

cefadroxil

mecillinam

nitrofurantoin

Antibiotikaresistens hos E. coli (urinisolat PV) i Norrbotten

Slutsats

  E.coli är den vanligaste patogenen   Resistens mot ampicillin, trimetoprim,

kinoloner och cefalosporiner ökar.   Multiresistens ökar

Diagnostik

Symtom för empirisk diagnostik

  Sveda   Trängningar   Kissar ofta   Kvinna som kontaktar sjukvård med

misstanke cystit – 50% bakteriell cystit   Om > 2 symtom > 90% bakteriell cystit

Vilka differentialdiagnoser får inte missas?

  Pyelonefrit   STI

Pyelonefrit

  Feber   Flanksmärta   Allmänsymtom   Ömhet över njuren

•  Typsjukdom för CRPstegring!

  Sveda och trängningar (kan ofta) saknas   Andra smittvägar - mekanismer!

Checklista för diagnos nedre UVI kvinnor Falu primärvård

Kvinna > 15 år, säkert ej gravid Ja ��� Nej ��� Nytillkomna besvär ( < 1 vecka) Ja ��� Nej ��� Ja på båda dessa frågor krävs för att använda checklistan Sveda vid vattenkastning Ja ��� Nej ��� Trängningar/kissnödig hela tiden Ja ��� Nej ��� Kissar ofta Ja ��� Nej ��� Minst 2 av dessa 3 symtom krävs för att gå vidare med checklistan Haft cystit tidigare Ja ��� Nej ��� Om nej → sköterskebesök för information Flanksmärta Ja ��� Nej ��� Feber Ja ��� Nej ��� Misstanke på sexuell smitta Ja ��� Nej ��� Genitala symtom (t ex flytning) Ja ��� Nej ��� Om ja på någon av dessa frågor → läkarbesök

När ska vi urinodla?   Nära anslutning till utlands- eller sjukhusvistelse.   Terapisvikt   Recidiverande cystiter i samband med en ny

infektion   Misstanke på pyelonefrit   Gravida   Män   Barn

Undersökning och provtagning för STI

  Kvinnor med vaginala symtom (irritation eller flytning)

  Unga kvinnor med anamnes på sexualvanor med ökad smittrisk (t. ex. ny sexualpartner eller misstanke på smitta)

  Unga kvinnor som trots behandling i 3-5 dygn har oförändrade symtom

  Unga kvinnor med recidiverande cystit

Behandling av nedre urinvägsinfektion hos kvinnor

Uppföljningsparametrar Läkemedel Primärvård UVI-antibiotika till kvinnor > 18 år: kinoloner < 5 %, fura ca 40 %, mecillinam ca 40 %, trim 10-15 %

32,2%37,4% 36,7% 40,2%

46,8% 47,1% 48,3% 49,6% 51,2% 50,3% 51,1% 51,2% 51,2% 52,3%

37,7% 31,5% 31,6% 27,6%24,1% 21,3% 20,2% 19,0% 17,0% 17,4% 15,9% 14,7% 13,1% 12,8%

14,7% 16,0% 16,8% 17,9% 14,5% 20,1% 20,2% 20,1% 21,3% 22,0% 23,1% 25,2% 26,9% 26,1%

10,9% 11,7% 11,2% 11,6% 12,6% 10,3% 10,4% 10,5% 10,1% 10,0% 9,7% 8,7% 8,6% 8,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%2007-1

2007-2

2007-3

2008-1

2008-2

2008-3

2009-1

2009-2

2009-3

2010-1

2010-2

2010-3

2011-1

2011-2

Tertial

Ande

l UVI

-rece

pt i

prim

ärvå

rd

NorfloxacinCiprofloxacinNitrofurantoinTrimetoprimPivmecillinam

Urinvägsantibiotika, öppenvård, kvinnor, riket 2000-2006Recipen/1000 invånare och år (sorterat efter 2006)

Källa: Apoteket AB, Xplain

0

10

20

30

40

50

60

Pivmecillinam(J01CA08)

Trimetoprim (J01EA01) Nitrofurantoin(J01XE01)

Norfloxacin (J01MA06) Ciprofloxacin*(J01MA02)

Reci

pen/

1000

inv

och

år

2000200120022003200420052006

* 100mg, 6 resp. 10 tabletter, 250mg, 10 tabletter och 500mg, 10 tabletter

Antibiotika huvudsakligen förskrivna mot urinvägsinfektion till kvinnor, 2000 - 2006, recipen /1 000 inv /dag, öppen vård

Kinoloner minskat 54 %

Strama, Apoteket AB, Xplain

1-3 d 3-5 d 7-10 d >10 d0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Behandlingstid av cystit och recidiverande cystit i Sverige 2000 och 2002André M et al SJID 36; 134-8, 2004

An

de

l %

Behandlingstid vid cystit och recidiverande cystit i Sverige 2000 och 2002. (André M et al, SJID 36:134-8, 2004)

Pneumoni

Hud, mjukdelar

Cystit Led o skelett

Sepsis

Nedre Gi

Pyelit Övre Gi

Bronkit

Hjärta, kärl

Lever/galla

Feber CNS Genitalia

Mun, svalg

Öli GE Oklar Ögon0

200

400

600

800

1000

1200

1400

PPS 2006 Mängd antibiotika på diagnosgrupp / samhällsförvärvad och vårdrelaterad infektion

Vårdrelaterad infektionSamhällsförvärvad infektion

DD

D

Sluten vård (exkl sjukhem): PPS 2006 Mängd antibiotika per diagnosgrupp /

samhällsförvärvad och vårdrelaterad infektion

Fördelning av 1 813 antibiotikabehandlade vårdrelaterade infektioner

Pneumoni

Cystit Hud, mjukdelar

Sepsis

Led o skelett

Nedre GI

Pyelit Munhåla och svalg

Cl difficile

Övre GI

Feber

Hjärta, kärl

Lever/galla

Genitalia

Oklar indikation

CNS Bronkit

Öli0

50

100

150

200

250

300

PPS 2006 Fördelning av vårdrelaterade antibiotikabehandlade infektioner på diagnosgrupper, 1 813 st

Anta

l ter

apie

r

Cystit 15 % av all vri

J01CA Bredspektrum Pc

J01DB Första gen cefalosporiner

J01DC Andra gen cefalosporiner

J01EA Trimethoprim

J01EE Co-trimoxazole

J01MA Fluorokinoloner

J01XE Nitrofurantoin

Övriga0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

PPS 2003 - 2006 Treatment of community acquired cystitis in women

2003, N 151 2004, N 163 2006, N 215

Proc

ent a

v te

rapi

erna

PPS 2003 – 2006 Behandling av samhällsförvärvad cystit hos kvinnor i

sluten vård

96 % mecillinam

Sammanfattning uvi förskrivning

  ANTIBIOTIKATRYCKET FÖR HÖGT

  Förskrivningen i öppen vård är stationär   Förskrivning mer enl rekommendationer   Kinoloner fortsatt minskat radikalt

Sluten vård:

  Överdiagnostik - ABU! VRI??   Förskrivningsmönstret har blivit bättre   Kinoloner kan minskas ytterligare

Asymtomatisk bakteriuri

0-6år 7-19år 20-59år 60-79år >80år0

100

200

300

400

500

600

700

Vanliga urinvägsantibiotikaÖvrig antibiotika

Recept/1000inv/år

Källa: Swedres 2006

Antibiotikaanvändning i olika åldersgrupper

Stig Andersson. Norrbottens läkemedelskommitté Källa:Apotekens Service AB

Totala förskrivningen av antibiotika (ATC-kod J01 exklusive metenamin) i öppenvård till personer baserat på folkbokföringen samt uthämtat på apotek år 2010.

Mått: Antal recipen (receptposter=varurader) per 1 000 invånare i åldersgruppen 85 år och äldre

1 655

1 2231 167 1 164 1 127

1 074 1 044 1 016964 950 941

850 832782 746 740

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1 000

1 100

1 200

1 300

1 400

1 500

1 600

1 700

1 800

Älvsby

n

Överto

rneå

Kiruna

Hapara

nda

Arvids

jaur

Arjeplo

gPaja

la

Jokk

mokk

Kalix

Norrbo

tten

Gälliva

rePite

åLu

leåRike

t

Överka

lix

Boden

Förekomst av ABU

  Flickor 1-2%   Kvinnor, 20-50 år 2-5%   Gravida 2-3%   Kvinnor, 50-70 år 5-15%   Kvinnor, >70 år 15-20%   Sjukhemsboende 25-50%   Yngre män <1%   Män över >60 år ökande mot

5-10%

När är ABU vanligare?

•  Sexuellt aktiva

•  Diabetespatienter

•  Äldre med urininkontinens

•  Äldre med nedsatt rörlighet

•  KAD - inom 10 dygn!

ABU skall inte behandlas

•  Antibiotika vid ABU ger mer skada än nytta: – Ingen påverkan på dödlighet eller sjuklighet

– Ökad risk för biverkningar

– Ökad risk för att skapa resistenta bakterier

•  Undantag: – Gravida och män inför prostataoperation

Nicolle, L. E., S. Bradley, et al. (2005). "Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults." Clin Infect Dis 40(5): 643-54.

Jouranteckning på vårdcentralen, (kvinna, 83 år): ”Sköterskan på Herrhagsgården ringer och berättar att pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt. Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter Selexid 200mgx3 i 7 dagar.”

Ur epikris från lasarettet, (kvinna 79 år): ”…Parkinson-demens…Inkom efter att ha ramlat och därefter mera ont och svårt att resa sig…Inlägges för smärtlindring, mobilisering och ställningstagande till fortsatt behandling… Insätter Dexofen-tabletter 50 mg 1x3 som hon enligt jouranalanteckningar haft tidigare. Pat insättes dessutom på Trimetoprim 160 mgx2 pga tecken på UVI i urinsticka, illaluktande urin…”

Ur epikris från lasarettet, (kvinna, 87 år): ” ...in från kir jour pga feber, kräkning och diarré…Dement… obs på avd över natten. Kan ej ha vätskedropp och urinprov kan ej tas. På morgonen feberfri och i gott allmäntillstånd, helt opåverkad. Luktar lite grand som UVI. Dottern motsätter sig till att vi sätter in beh utan att infektionen är verifierad, pat får därför med sig recept på Lexinor 200 mgx2 i en vecka att ta ifall urinsticka tagen på boendet visar på urinvägsinfektion.”

ABU eller symtomgivande UVI?

  Kan allmänna symtom som yrsel, trötthet, oro och aptitlöshet (inte ens lokala urinvägssymtom!?) orsakas av bakteriuri?

  Tveksamt. Stor risk att vi i själva verket behandlar ett betydelselöst bifynd.

Sundvall et al. BMC Family Practice 2011, 12:36

http://www.biomedcentral.com/1471-2296/12/36

Förvirring, rastlöshet, trötthet. Aggressivitet ej förknippade med UVI.

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg I

  På särskilda boenden är diagnosen

misstänkt akut cystit mycket vanlig   (Varför just UVI ??)   Orsakar cirka 60 % av alla

antibiotikaordinationer

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg II

  Svårt skilja mellan ABU och

symtomgivande nedre UVI   äldre multisjuka individer med nedsatt

kognitiv funktion   ABU förekommer hos cirka 50 % av dessa

patienter

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg III

  Enbart starkt luktande urin inte en

indikation för antibiotikabehandling och därför inte heller provtagning.

  Lokala symtom från urinvägarna ska diagnostiseras och behandlas som misstänkt cystit (?)

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg IV

  Ospecifika symtom som trötthet,

förvirring, oro och nedsatt aptit tyder inte på nedre UVI

  Bör därför inte föranleda provtagning med testremsa, odling eller Ab-behandling

  Skapar stor risk att vi i själva verket behandlar ett betydelselöst bifynd.

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg V

  Andra möjliga orsaker till ospecifika

symtom bör undersökas först   Basala hygienrutiner minskar risken för att

personal sprider bakterier mellan patienter

Behandling och utredning

Förslag på nya tumregler

è  Undvik antibiotika på jourtid è  Aktiv expektans è  Aktiv diagnos è  Aktiv alternativ behandling è  Aktivt övervägande (dos,

pcallergi..) è  Aktiv information

Behandling av okomplicerad cystit

Rätt preparat

Rätt dos

Rätt behandlingstid

Mål för optimal behandling av okomplicerad cystit

Förskrivningsprofil

Furadantin och Selexid 80%

Trimetoprim 15 - 20%

Behandlingstid 3 - 5 dygn

Kinoloner ska ej användas!!

Furadantin

Tolereras väl

Risk för dödlig lungfibros - Nej!

Risk för ”akut lungreaktion” - Ja

Kan användas oavsett ålder

Ej vid Kr cl < 40 mL/min – fungerar ej!

Recidiverande cystit hos kvinnor

Definition Minst 2 UVI det senaste halvåret Minst 3 UVI det senaste året

Recidiverande cystit - Utredning

Gynekologisk undersökning

Miktionsanamnes

Blåsdysfunktion Urodynamisk utredning

Uretrocystoskopi och uroradiologi

endast vid recidiverande UVI med (stenbildande bakterier) bestående hematuri

Recidiverande cystit - Strategi

Reinfektionsprofylax under 4-6 mån

Trimetoprim 100 mg

Östrogen

Hiprex rekommenderas ej ?

Tranbärsjuice?

Egenbehandling med antibiotika

HUVUDBUDSKAP •  Akut  cystit  är  i  de  /lesta  fall  ofarligt    

 •  ABU  hos  icke  gravida  ska  inte  antibiotikabehandlas    

 •  Antibiotika  ges  främst  för  att  förkorta  tid  med  symtom  

 •  3-­‐5  dygns  behandling  är  tillräckligt  vid  akut  cystit  

 •  Faktorer  vid  val  av  antibiotikum:  

•  lokala  resistensläget,  patientens  ålder  och  njurfunktion    

•  Starkt  luktande  urin  och  ospeci/ika  symtom  hos  äldre  är  inte  indikation  för  antibiotikabehandling