UROURO--TCTC (Urografia con MDTC)(Urografia con MDTC)

Tecnica ed indicazioniTecnica ed indicazioni Vincenzo AlessiVincenzo Alessi

DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHEDIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE ““

SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINISERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

E RADIOLOGIA INTERVENTISTICAE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

Ospedale Civico e Benfratelli Ospedale Civico e Benfratelli -- PalermoPalermo

( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)

““l’immaginel’immagine ottenutaottenuta concon unauna TCTC multimulti--

detettoredetettore entroentro unun paiopaio didi annianni forniràfornirà

informazioniinformazioni equivalentiequivalenti all’urografia”all’urografia”.. Editorial. Epitaph for the urogram.Editorial. Epitaph for the urogram.

Amis E S. Amis E S. Radiology 1999Radiology 1999 213:639213:639--640.640.

Endoscopia virtualeEndoscopia virtuale

“l’urografia“l’urografia nonnon e’e’ morta,morta, mama sicuramentesicuramente

agonizzanteagonizzante allaalla luceluce delledelle informazioniinformazioni

fornitefornite dalladalla uroTC”uroTC” WhatWhat isis leftleft ofof ii..vv.. urographyurography ??

DallaDalla PalmaPalma LL.. EurEur RadiolRadiol 20012001 1111:: 931931--939939..

diverticoli Rene fuso

ad S Rene a ferro

di cavallo

L’UroTC è essenzialmente una metodica di rappresentazione similurografica delle vie uri-narie, associata a quella del parenchima renale, dei tessuti adiacenti e degli altri organi addominali, con possibilità, nel corso dello stesso esame, di studiare anche i vasi.

UROGRAFIA CON MDTC (UROTC)UROGRAFIA CON MDTC (UROTC) -- Definizione Definizione --

P.O “CIVICO E BENFRATELLI” PALERMO

Vantaggi rispetto all’IVU : • miglior risoluzione di contrasto • rappresentazione tridimensionale • valutazione tomografica • caratterizzazione densitometrica

UROGRAFIA CON MDTC (UROTC)UROGRAFIA CON MDTC (UROTC) -- Presupposti Presupposti --

II presuppostipresupposti dell’UroTCdell’UroTC sonosono ::

- lala disponibilitàdisponibilità delladella tecnotecno--logialogia MDTCMDTC concon possibilitàpossibilità didi acquisireacquisire velocementevelocemente ampiampi volumi,volumi, adad altaalta risoluzionerisoluzione ee senzasenza artefattiartefatti dada movimentomovimento

-- unauna funzionefunzione renalerenale cheche implichiimplichi lala possibilitàpossibilità didi eliminazioneeliminazione dellodello iodioiodio nellenelle urineurine concon gradigradi didi opacizopaciz--zazionezazione nonnon inferioriinferiori aa quelliquelli deidei vasivasi

P.O. “CIVICO E BENFRATELLI” PALERMO

1059 HU

1821 HU

Alla TC nei vasi la densità non supera

400 HU (bolo da 4 ml/sec)

W 2000,C 500

Megauretere ostruttivo

Problemi aperti con riferimento Problemi aperti con riferimento

all’ottimizzazione della tecnica uroTCall’ottimizzazione della tecnica uroTC

ed al contenimento del la dose radianteed al contenimento del la dose radiante

•• Parametri di acquisizioneParametri di acquisizione

•• Numero di scansioniNumero di scansioni

•• Dimensioni del campo Dimensioni del campo

•• Modalità di somministrazione del mdc ( quantità, Modalità di somministrazione del mdc ( quantità,

concentrazione, velocità di somministrazione ) concentrazione, velocità di somministrazione )

•• AccorgimentiAccorgimenti perper ottenereottenere unauna sufficientesufficiente distensionedistensione

delledelle vievie escretrici,escretrici, inin modomodo dada visualizzarlevisualizzarle inin unauna

singolasingola acquisizioneacquisizione

•• Tecniche di postTecniche di post--processingprocessing

•• IndicazioniIndicazioni

UROGRAFIA CON MDTC (UROTC)UROGRAFIA CON MDTC (UROTC) -- Il problema della dose Il problema della dose --

Urografia (mSv) UroTC (mSv)

Mc Nicolas 1998 3 13,6 (3 acq.)

Caoili 2002 5-10 25-36 (4 acq.)

Nawfel 2004 9,7 14,8 (3 acq.)

Villat 2004 2,5 11,6 (2 acq.)

15,3 (3 acq.)

Alessi ( tecnica low dose ) 2 acq.

Range 50-100 Kg 3 acq.

AEC + riduzione dei mAs e dei KvAEC + riduzione dei mAs e dei Kv ::

-- 3/4 dei mAs standard3/4 dei mAs standard

-- 5/6 dei Kv standard5/6 dei Kv standard

5,6 (3,6-7,7)

7,3 (4,7-9,9)

(50% della dose)(50% della dose)

• Apparecchiatura :Apparecchiatura :

Siemens Sensation 16 canali (T.rot 0,37”)

• Parametri di acquisizione : kV 100/120 MaS rif 130/180 rif con AEC ( Automatic Exposur

Control)

• Dosi x range 50-100 Kg: mSv 1,9- 4,1 x acquisizione

(2 mSv in media x paziente di 75 Kg)

• Collimazione (SC) : - 1,5 mm (fase pre-mdc)

- 0,75 mm (fase post-mdc)

• Pitch : - 1,2 (feed rot 30-60 mm/sec)

• Tempo di scan. x campo di 40 cm : - 5,3” (SC 1,5 mm)

- 10,6” (SC 0,75 mm)

Parametri di acquisizioneParametri di acquisizione -- Tecnica personale a bassa dose Tecnica personale a bassa dose --

Con la TC a 4 canali : T° 13,3”, P 1.5, SC 2.5 mm, SW 3 mm

120 KV 100 KV

Aumento della densità del 32%

Riduzione della dose del 35%

358 HU 474 HU

Riduzione della dose del 35%

Aumento del contrasto

Rumore e Risoluzione invariatiRumore e Risoluzione invariati

Soggetto di 110 Kg

271 HU 358 HU

180 mAs rif (130 eff) 140 mA riff (97 eff)

7,53 mSv 3,6 mSv

120 Kv120 Kv 100 Kv100 Kv

7,53 3,6

mSv

120 Kv

130 mA

2,2 mSv

100 Kv

130 mA

1,4 mSv

100 Kv

180 mA

2,0 mSv

mAs rif. Kv mAs rif. e Kv

SembraSembra cheche ilil normalenormale decrementodecremento delladella qualitàqualità causatocausato

dalladalla riduzioneriduzione deidei mAsmAs siasia compensatocompensato dall’aumentodall’aumento

deldel segnalesegnale prodottoprodotto dalladalla riduzioneriduzione deidei KVKV !!

L’esame potrebbe prevedere le seguenti fasi di acquisizione :

1.Fase senza smdc1.Fase senza smdc : individuazione dei calcoli e delle

calcificazioni, misura della attenuazione delle masse (solide o

liquide) e delle raccolte emorragiche;

22..FaseFase arteriosaarteriosa ee corticomidollarecorticomidollare (30-60”) : valutazione

della vascolarizzazione e della perfusione renale,

individuazione di tumori ipervascolarizzati e di aree

ipovascolarizzate;

3.Fase nefrografica3.Fase nefrografica (120-180”) : individuazione e caratterizza-

zione delle masse e dei processi infiammatori parenchimali.

4.Fase escretoria4.Fase escretoria (6-8’) : valutazione della escrezione e

dell’urotelio (tumori, necrosi papillari, anomalie, restringimenti,

alterazioni infiammatorie, urinomi);

Fasi di acquisizione e dimensioni del campoFasi di acquisizione e dimensioni del campo

-- E’ necessario utilizzare le 4 fasi ?E’ necessario utilizzare le 4 fasi ?

-- E’ sempre necessario un ampio campo?E’ sempre necessario un ampio campo?

-- L’unica fase di acquisizione da considerare L’unica fase di acquisizione da considerare

obbligatoria è quella escretoria, preceduta da quella obbligatoria è quella escretoria, preceduta da quella

di base.di base.

-- si può rinunciare alla fase nefrografica (*) si può rinunciare alla fase nefrografica (*)

-- si può rinunciare alla fase angiosi può rinunciare alla fase angio--corticomidollare se il corticomidollare se il

quesito clinico lo consente.quesito clinico lo consente.

-- possibili acquisizioni supplementari (studio di prese di possibili acquisizioni supplementari (studio di prese di

contrasto patologiche, riempimento incompleto)contrasto patologiche, riempimento incompleto) (*) eventuale utilizzo di un 2(*) eventuale utilizzo di un 2°° bolo prima di acquisire la fase escretoria in bolo prima di acquisire la fase escretoria in

modo da avere un’unica fase, cosiddetta modo da avere un’unica fase, cosiddetta fase nefroescretoriafase nefroescretoria

-- Il campo nella fase angiografica può essere limitato ai reni.Il campo nella fase angiografica può essere limitato ai reni.

Monofasica Monofasica

(parenchimale(parenchimale--escretoriaescretoria))

(URO(URO--TC)TC)

Campo esteso dal fegato alla vescicaCampo esteso dal fegato alla vescica

(*) Nel follow-up degli interventi sulle vie urinarie (enterocistoplastica,

ureterostomie) si può rinunciare all’acquisizione senza mdc

Bifasica Bifasica

(vascolare cortico(vascolare cortico--midollare midollare

+ parenchimale+ parenchimale--escretoria) escretoria)

ANGIOUROANGIOURO--TCTC

Campo limitato nella fase vascolareCampo limitato nella fase vascolare

Acquisizione senza mdc (*)

Acquisizione con mdc

-- E’ necessario utilizzare le 4 fasi ?E’ necessario utilizzare le 4 fasi ?

-- E’ sempre necessario un ampio campo?E’ sempre necessario un ampio campo?

TECNICA PERSONALE

Monofasica Monofasica

(parenchimale(parenchimale-- escretoriaescretoria))

(URO(URO--TC)TC)

100ml mdc (*) 1100ml mdc (*) 1--2 ml/sec2 ml/sec

200ml sol fis 1 ml/sec200ml sol fis 1 ml/sec

Aquisizione dopo 360Aquisizione dopo 360--480” dal 480” dal

inizio del bolo di mdcinizio del bolo di mdc

Acquisizione senza mdc

Bifasica Bifasica

(vascolare cortico(vascolare cortico--midollare+ midollare+

parenchimaleparenchimale-- escretoria) escretoria)

ANGIOUROANGIOURO--TCTC

100ml mdc (*) 4 ml/sec100ml mdc (*) 4 ml/sec

200ml sol fis 1 ml/sec200ml sol fis 1 ml/sec

1a Aquisizione con Bolus tracking 1a Aquisizione con Bolus tracking

(delay 5(delay 5--10”) o a 4010”) o a 40--50”50”

2a Aquisizione dopo 3602a Aquisizione dopo 360--480” dal 480” dal

inizio del bolo di mdcinizio del bolo di mdc

Quantità, concentrazione , Quantità, concentrazione ,

modalità di somministrazione del mdc.modalità di somministrazione del mdc. TECNICA PERSONALETECNICA PERSONALE

Acquisizioni con mdc

(*) 30-37 gr. di Iodio

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

120”

360”

720”

Curva nefrografica densità-tempo

(bolo di 100 ml di Iopromide 370 mg/ml)

4 ml/ sec.

2 ml/ sec.

6’ 15’

100 ml a 2 ml/sec

HU

Min.

Finestra di acquisizione

nefrografica ed escretoria

Nefrogramma precoce

Nefrogramma residuo

+ Urogramma

-14%

-33%

Il nefrogramma precoce o l’utilizzo

del 2° bolo non sono necessari !

UROTC

monofasica

UROTC

bifasica

La possibilità di vedere “tutto” con una sola dose di mdc e nel corso di uno stesso esame forse è un’occasione da non perdere !!!!

?

Problemi aperti con riferimento Problemi aperti con riferimento

all’ottimizzazione della tecnica uroTCall’ottimizzazione della tecnica uroTC

ed al contenimento del la dose radianteed al contenimento del la dose radiante

•• Parametri di acquisizioneParametri di acquisizione

•• Numero di scansioniNumero di scansioni

•• Dimensioni del campo Dimensioni del campo

•• Modalità di somministrazione del mdc ( quantità, Modalità di somministrazione del mdc ( quantità,

concentrazione, velocità di somministrazione ) concentrazione, velocità di somministrazione )

•• ComeCome ottenereottenere unauna sufficientesufficiente distensionedistensione delledelle vievie

escretrici,escretrici, inin modomodo dada visualizzarlevisualizzarle inin unauna singolasingola

acquisizioneacquisizione

•• Tecniche di postTecniche di post--processingprocessing

•• IndicazioniIndicazioni

- compressione addominale

- compressione e successivo rilasciamento (2 acquisizioni)

- posizione prona

- acquisizione ritardata (a 15’)

- somministrazione orale di liquidi (500 ml)

- infusione supplementare di soluzione fisiologica (250 ml)

- somministrazione di Furosemide

Accorgimenti per ottenere una sufficiente Accorgimenti per ottenere una sufficiente

distensione delle vie escretrici in modo da distensione delle vie escretrici in modo da

visualizzarle in una sola acquisizionevisualizzarle in una sola acquisizione

“L’uso della infusione salina migliora la visualizzazione degli ureteri distali” (Jeffrey, Caoili).

“L’uso della furosemide da migliori risultati della infusione salina ed evita il ricorso alla compressione addominale” (Kemper, Nolte-Ernsting).

Accorgimenti per ottenere una sufficiente Accorgimenti per ottenere una sufficiente

distensione delle vie escretricidistensione delle vie escretrici

TECNICA PERSONALETECNICA PERSONALE

•• Somministrazione di 200 ml di soluzione salina subito Somministrazione di 200 ml di soluzione salina subito

dopo il bolo di mdc (iniettore a doppia siringa)dopo il bolo di mdc (iniettore a doppia siringa)

• Somministrazione di 5Somministrazione di 5--10 mg (0,1 mg/Kg di peso) di 10 mg (0,1 mg/Kg di peso) di

Furosemide poco prima del bolo mdc (tranne in caso Furosemide poco prima del bolo mdc (tranne in caso

di idronefrosi bilaterale) di idronefrosi bilaterale)

Effetti : Effetti : 1. Minor densità dell’urina opaca con migliore differenziazione delle vie

urinarie dai calcoli, migliore stima dei difetti di riempimento e minori

artefatti.

2. Migliore ed uniforme riempimento degli ureteri che riduce significativa-

mente la durata dell’esame ed evita il ricorso a scansioni supplementari. •• PosizionePosizione pronaprona solosolo inin casocaso didi marcatamarcata idronefrosiidronefrosi ee

segnisegni didi comparsacomparsa deldel mdcmdc neinei calicicalici

2180 HU 320 HU

a 6’

No diureticoNo diuretico Con diureticoCon diuretico

Controllo intervento Controllo intervento

di pieloplasticadi pieloplastica

Effetti della somministrazione di furosemideEffetti della somministrazione di furosemide

a 6’

A sn. deformazione caliciale A sn. deformazione caliciale

da cisti parapielicheda cisti parapieliche

vaso anomalo 3( mpr)

(U50)

POSIZIONE PRONA

supinosupino

pronoprono

calcolo

GIUNTOPATIA

RICOSTRUZIONE E VISUALIZZAZIONERICOSTRUZIONE E VISUALIZZAZIONE -- Tecnica personale Tecnica personale --

Dai dati grezzi vanno effettuate di

routine le seguenti ricostruzioni :

- Assiale a 5 mm

- Coronale a 3 mm

- Assiale a 0,75 /1 mm

con IR di 0,5/0,75 mm (600-800 immagini x campo di 40 cm)

IMAGING 2D

di routine

• IMAGING volumetrico con MIP e VR

• Riformattazione secondo piani arbitrari (MPR) e curvi (CPR)

• Visualizzazione su Display 3D

(modalità cine)

Neoplasia + diverticolo e calcoli

P.O. “CIVICO E BENFRATELLI” Palermo

MPR COR CPR

3 mm 10 mm

CPR

10 mm

MIP thin

30 mm

MIP MIP thin

30 mm

MIP Thin : slab < di 30 mm

MIP Thick : slab > 30 mm

MIP THICK 40 MMMIP THICK 40 MM

MIP THIN da MPR secondo piani arbitrari

(spessore 30 mm)

MPR sagittale

2 acq: 5,9 Msv

MIP thick

sagittale obliqua

MIP 40 mm

ARNAS “CIVICO” PALERMO ARNAS “CIVICO” PALERMO ARNAS “CIVICO” PALERMO

MIP ( Maximum Intensity Proiection ) MIP ( Maximum Intensity Proiection )

con con soppressione integrale delle strutture osseesoppressione integrale delle strutture ossee

MIP ( Maximum Intensity Proiection ) MIP ( Maximum Intensity Proiection )

con con soppressione integrale delle strutture osseesoppressione integrale delle strutture ossee

ARNAS “CIVICO” PALERMO ARNAS “CIVICO” PALERMO ARNAS “CIVICO” PALERMO

MIP thin

5 mm

MIP 60 mm MIP 5 mm

Necrosi papillare

NECROSI PAPILLARE

(MPR 5 mm)

A

MIP VOLUME REDENDERING (VR)

MIP

P

VOLUME REDENDERING (VR)

Doppio distretto

con stenosi GPU

VISIONE OTTIMALE : quella posteriore !!!!!

Ureterite postUreterite post--litotrisialitotrisia

MIP

MPR VR

MIP 20 mm

Slab 50 mm

FOLLOW UP FOLLOW UP

URETERONEOCISTOSTOMIAURETERONEOCISTOSTOMIA

Impronta

vascolare

Kinging

ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA

VIRTUALEVIRTUALE

ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA

VIRTUALEVIRTUALE

<uretere

<bacinetto

calice inf.

ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA

VIRTUALEVIRTUALE

ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA

VIRTUALEVIRTUALE

ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA

VIRTUALEVIRTUALE

meati ureterali

meato uretrale

MIP 30 mmMIP 30 mm MIP 10 mmMIP 10 mm

W 304

C 40

W 1500

C 300

Importanza della finestra osseaImportanza della finestra ossea

Ematuria senza colica

Importanza della finestra osseaImportanza della finestra ossea

Importanza della integrazione della MIP con le MPRImportanza della integrazione della MIP con le MPR

MIP thin CPR coronale CPR sagittale

UROTELIOMAUROTELIOMA

Importanza della integrazione della MIP con le MPRImportanza della integrazione della MIP con le MPR

STENOSI URETERALE IATROGENA

HASTE

MIP thin CPR coronale

Importanza della integrazione della MIP con le MPRImportanza della integrazione della MIP con le MPR

Ostruzione da

adenopatia

metastatica

CPR coronale CPR sagittale MIP thin

Importanza della integrazione della VRT con le MPRImportanza della integrazione della VRT con le MPR

CISTI

PARAPIELICHE

Urotolioma caliciale

(mip thin ed mpr)

(U20)

MIP thin da CPR

MPR CORONALE

MPR SAGITTALE

Importanza della integrazione della MIP con le MPRImportanza della integrazione della MIP con le MPR

UROTELIOMAUROTELIOMA

Importanza della Importanza della integrazione con le MPRintegrazione con le MPR

Fase vascolare

Fase escretoria

UROTELIOMAUROTELIOMA

MIP

Importanza della integrazione VRT con le angioTCImportanza della integrazione VRT con le angioTC

B

• “Il“Il concettoconcetto didi UroTCUroTC attraeattrae poichépoiché ilil

parenchimaparenchima renalerenale ee l’uroteliol’urotelio possonopossono

essereessere valutativalutati inin unun singolosingolo esaurienteesauriente

esame”esame”..

• “L’UroTC“L’UroTC inin primaprima istanzaistanza riduceriduce

potenzialmentepotenzialmente ii tempitempi didi studiostudio

diagnosticodiagnostico didi tuttitutti ii pazienti”pazienti”.. •• “L’UroTC“L’UroTC puòpuò diveniredivenire l’Imagingl’Imaging primarioprimario perper lala valutazionevalutazione deidei pazientipazienti concon ematuriaematuria eded altrealtre condizionicondizioni genitogenito--urinarieurinarie..””

CT Urography. Kawashima A.

Radiographics Ottobre 2004, Vol 24: S35-S58

INDICAZIONI : possibile impiego della UroINDICAZIONI : possibile impiego della Uro--TCTC

In tutti i casi in cui vi è indicazione all’IVU convenzionale:

• Ematuria macroscopica non dolorosa

•• Colica renale con TC smdc negativa o dubbiaColica renale con TC smdc negativa o dubbia

•• Riconoscimento delle neoplasie urotelialiRiconoscimento delle neoplasie uroteliali

•• Stadiazione e followStadiazione e follow--up delle neoplasie parenchimali up delle neoplasie parenchimali

ed urotelialied uroteliali

•• Anomalie delle vie urinarieAnomalie delle vie urinarie

• Bilancio anatomico prelitotrisiaBilancio anatomico prelitotrisia

•• Studio dei potenziali donatori di reneStudio dei potenziali donatori di rene

•• FollowFollow--up del rene trapiantato e degli interventi sulle up del rene trapiantato e degli interventi sulle

vie urinarievie urinarie

UROTC

monofasica

UROTC

bifasica

La possibilità di vedere “tutto” con una sola dose di mdc e nel corso di uno stesso esame forse è un’occasione da non perdere !!!!

?

UROTC URORM

INDICAZIONI

• La RM senza mdc (HASTE T2W) solo nei di casi di

uropatia ostruttiva, preventivamente sospettata

all’ecografia, fatta eccezione per la litiasi.

• La RM con mdc (FLASHT1W) solo nei casi di

controindicazione alla UroTC (mdc iodato e radiazioni).

• La TCS senza mdc nella colica renale da sospetta

litiasi.

• La UroTC in caso di TCS senza mdc negativa o

dubbia ed tutti gli altri casi (specie là dove si presume

che le vie urinarie non siano dilatate) ed in caso di

controindicazione ad i campi magnetici.

UROGRAFIA CON MDTC (UROTC)UROGRAFIA CON MDTC (UROTC) -- Definizione Definizione --

“è essenzialmente una tecnica di rappresenta-zione delle vie urinarie, che ha anche possibilità di valutare il parenchima renale, le pareti delle vie escretrici ed i tessuti circostanti” UROTC (escretoria)

“è potenzialmente una metodica che consente nel corso dello stesso esame di studiare i vasi” ANGIO-UROTC (vascolare ed escretoria

ESAME MULTIFASICOESAME MULTIFASICO

Grazie per

l’attenzione !!!!