CASOS CLINICOS

Caso 1

Datos de afiliacin

Nombre:Nieto Delgado Eduardo

Edad:57 Aos

Sexo:Masculino

Raza:Mestiza

Trabajo:Comerciante Ambulante

Motivo de consulta.-Control.

Evolucion.-Paciente de sexo masculina manifiesta nicturia durante la madrugada en numero de 5.Al momento del control refiere que orina de forma normal durante el dia, no presenta sensacin de miccin residual, ni problemas al momento de la miccin.

Diagnostico Presuntivo.-Hiperplasia prosttica benigna.

Examenes: Hemograma Antigeno prosttico especifico: 2ng (Normal 0-4 ng). Orina.- Sin crecimiento bacteriano. Heces Ecografia plvica: Volumen postmiccional.- 21,7 cc.Vo.: 31,7 cc.

TratamientoTamsulom #30 tab. 1 cada dia.Prevent test prosttico 1/c mes (Por tres meses).Prostalex 1/c dia por un mes.

ANEXO

VEJIGADistancia 19.08 cc.Distancia 2 9.13 cc.Volumen398 ccDistancia 39.12 cc

PROSTATA

Caso #2

Datos de AfiliacinNombre:Medina Pincay Bartolome

Edad:70 Aos

Sexo:Masculino

Raza:Mestiza

Trabajo:

Motivo de consulta.-Control.

EvolucinPaciente de sexo masculino refiere nocturia en numero de 5, en la madrugada con disuria y disminucin del chorro miccional.

Diagnostico Presuntivo.-Hiperplasia prosttica

Exmenes Hemograma Orina Heces PSA Ecografia plvicaVo. Premiccional.- 224 cc.Vo. Post miccional.- 127 cc. Peso prstata.- 33 grs.Tratamiento: Complejo B # 20, 1/c dia. Tamsulon # 30, 1/c dia. Prevent test prosttico. Prostalex 1/c dia por un mes.ANEXO

LA HIPERPLASIA PROTTICA BENIGNA

Se define histolgicamente como el crecimiento de la glndula de la prstata a partir de la hiperplasia progresiva de sus clulas y estroma. Clnicamente, se refiere a los sntomas del tracto urinario inferior asociados con el crecimiento benigno de la prstata que causa eventualmente obstruccin del tracto urinario inferior.

ETIOLOGA El crecimiento prosttico se debe a la proliferacin de los fibroblastos y miofibroblastos epiteliales y elementos glandulares cerca la uretra en la regin periuretral, concretamente en la zona de transicin de la glndula. Es posible, que en este proceso hiperplsico participen andrgenos, estrgenos, interacciones entre el estroma y el epitelio, factores de crecimiento y neurotransmisores, ya sea de manera aislada o mediante acciones conjuntas. Por lo tanto, el aumento de tamao en la glndula prosttica se da no slo debido a la proliferacin celular sino tambin por la disminucin de la muerte celular. Los andrgenos se consideran que juegan un rol permisivo en la HBP. Esto significa que los andrgenos tienen que estar presentes para que la HBP ocurra, pero no es necesariamente causa directa de esta condicin. La HPB es un proceso relacionado con la edad, con una prevalencia histolgica de aproximadamente el 10% para los hombres en su 30 aos, 20% para los hombres en sus 40 aos, el 50% y el 60% para hombres de 60 aos y el 80% y el 90% para los hombres en 70 y 80 aos.

FISIOPPATOLOGIALa hiperplasia prosttica determina un aumento de la resistencia uretral que conduce a alteraciones compensadoras de la funcin vesical. La disfuncin del msculo detrusor provocada por la obstruccin, junto con alteraciones de la funcin del sistema nervioso y la vejiga relacionados con el envejecimiento, determinan la instauracin de polaquiuria, sensacin de miccin inminente y nicturia (13). La HPB comienza en la zona de transicin periuretral de la prstata. sta zona de transicin aumenta de tamao con la edad pero el tamao de la prstata no se correlaciona necesariamente con el grado de obstruccin.

SINTOMASLos sntomas ms comunes en el tracto urinario inferior en hiperplasia prosttica benigna se pueden clasificar en irritativos y obstructivos. Los irritativos son polaquiuria, nicturia, urgencia miccional e incontinencia. Con respecto a los sntomas obstructivos tenemos chorro miccional dbil, dificultad para iniciar la miccin, chorro intermitente, sensacin de vaciado incompleto, goteo post miccional y retencin de orina. Se ha reportado que el volumen de la prstata es un indicador de obstruccin del tracto urinario inferior en estudios de presinflujo.

TRATAMIENTO

Bloqueantes selectivos alfa1 adrenrgicos.- Relajan el msculo liso del cuello vesical y de la prstata, lo que reduce la resistencia uretral, mejora el vaciado vesical y disminuye los sntomas de prostatismo. Los frmacos de este grupo incluyen la terazosina, la doxazosina, la alfuzosina y la tamsulosina. Todas estas drogas disminuyen el valor del APE cerca de un 25%. La terazosina es una de las ms utilizadas. La respuesta teraputica es rpida en trminos relativos (algunas semanas); la mejora sintomtica es del 40% al 86% y la del flujo urinario alcanza los 3 ml/minuto. Al igual que los dems alfabloqueantes, este frmaco tiene un moderado efecto antihipertensivo; en los pacientes normotensos el efecto hipotensor es muy leve y no suele dificultar su uso. Sus efectos adversos incluyen: mareos (9%), cansancio (7%), hipotensin ortosttica (4%), somnolencia (3,5%), rinitis (2%) y disfuncin erctil (1,6%). Como puede causar hipotensin ortosttica y sncope, ambos asociados a un fenmeno de primera dosis, se recomienda iniciar el tratamiento en forma escalonada antes de dormir, comenzando con 1 mg y luego aumentando lentamente a 2 mg, 5 mg y hasta la dosis mxima de 10 mg, segn la respuesta del paciente. La dosis usual es de 5 a 10 mg por da. La vida media es de 12 horas, pero puede administrarse en una sola toma diaria, con preferencia antes de dormir (para evitar sntomas asociados a la hipotensin ortosttica). La doxazosina no difiere mucho de la terazosina aunque algunos autores sugieren que, como su vida media es ms larga (22 horas), sera ms efectiva. Debe comenzarse con 1 mg, en una nica toma antes de dormir; la dosis usual es de 2 a 4 mg por da y la dosis mxima es de 8 mg.

La tamsulosina es un bloqueante selectivo de los receptores alfa1 A, subtipo de receptores alfa1 expresado solo en el tejido prosttico. Esta droga causa menos mareos e hipotensin ortosttica que la terazosina y la doxazosina, pero ms trastornos eyaculatorios (eyaculacin retrgrada). La dosis habitual es de 0,4 mg por da, en una toma diaria, y no es necesario iniciarla en forma escalonada ni prescribirla antes de dormir. La dosis mxima es de 0,8 mg.

La alfuzosina es un alfabloqueante con mecanismo de accin similar a la terazosina y la doxazosina. Se indica una toma diaria de 10mg y presenta los mismos efectos adversos descriptos para todos los alfabloqueantes. An no se sabe si los alfa bloqueantes modifican el curso de la enfermedad; como la HPB es una entidad benigna, el manejo de estas drogas debera ser flexible y basado en los sntomas del paciente. En los ancianos, los mareos y la hipotensin ortosttica inducidos por los frmacos de este grupo puede ser un problema importante, sobre todo si presentan mltiples comorbilidades o disminucin de la reserva funcional (ancianos frgiles). En estos casos, si se decide indicar estas drogas, el tratamiento debe iniciarse con mucha precaucin y en dosis menores a las recomendadas. Se ha demostrado un incremento significativo en el riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca congestiva en pacientes que reciban monoterapia con doxazosina para tratar la hipertensin arterial, en comparacin con otras drogas. En consecuencia, se sugiere el empleo de los alfa bloqueantes como nica droga antihipertensiva (monoterapia) slo en los prostticos menores de 70 aos y en los prostticos hipertensos que no tienen otros factores de riesgo coronarios. Inhibidores de la 5-alfareductasa.

La finasterida y la dutasterida bloquean la conversin de testosterona a su forma activa, la dihidrotestosterona, mediante la inhibicin de la enzima 5-alfareductasa.

La probabilidad de mejora sintomtica vara entre el 54% y el 78%. Los efectos adversos de estas drogas incluyen: disfuncin sexual erctil (15% a 20%), disminucin de la libido (2,8%) y disminucin del volumen del eyaculado (0,3%). En los pacientes que reciben estas drogas se observa un 50% de reduccin en los niveles del APE. Su principal ventaja es que el uso prolongado (4 aos) demostr modificar la progresin de la enfermedad (menor incidencia de retencin urinaria aguda y menor necesidad de recurrir a la ciruga) en los pacientes con prstatas grandes (mayores a 40 cc).

Sus desventajas son varias: a) Los efectos beneficiosos en cuanto a la mejora sintomtica recin se evidencian luego de un ao de tratamiento; b) Solo son efectivos en pacientes con prstatas grandes (mayores a 40 cc); c) Si el paciente mejora con la droga, sta debe utilizarse toda la vida ya que, al dejarla, la prstata vuelve a crecer; d) Su costo es elevado; y e) Su uso prolongado est relacionado con un aumento de la incidencia de cncer prosttico de alto grado de malignidad. La finasterida se administra en dosis de 5 mg por da, en una sola toma diaria; reduce los sntomas obstructivos, aumenta el flujo urinario y disminuye el tamao prosttico en un 25% luego de 3 a 6 meses de tratamiento. La dutasterida bloquea la 5-alfareductasa al igual que la finasterida, pero acta sobre ambas isoenzimas. Es muy similar a la anterior, aunque algunos autores sugieren que esta droga tiene mayor potencia, y sus efectos adversos son los mismos.

TRATAMIENTO QUIRRGICO La ciruga es el tratamiento que ofrece la mejor respuesta sintomtica pero, a su vez, es el que tiene el mayor riesgo de complicaciones.

Reseccin transuretral Es la tcnica quirrgica ms utilizada. La probabilidad de mejora sintomtica con este tratamiento es del 75% al 96%, y debe considerarse la mejor opcin teraputica. La intervencin es breve (60 minutos, como mximo), se utiliza anestesia general o raqudea y se extrae tejido prosttico por va uretral. El paciente permanece con sonda vesical durante tres das y luego de este perodo, en forma habitual, recibe el alta de internacin. La morbilidad asociada con la reseccin transuretral (RTU) vara entre el 5% y el 30%. Las complicaciones intraoperatorias incluyen el sangrado incontrolable y la perforacin capsular (con la consecuente absorcin masiva de lquido de irrigacin y sus consecuencias: hiponatremia dilucional, insuficiencia renal aguda por hemlisis, edema cerebral). Las complicaciones postoperatorias tempranas consisten en la hematuria, que puede persistir hasta por seis semanas, y la infeccin; mientras que las tardas comprenden la estrechez uretral, la fibrosis del cuello vesical y la incontinencia (0,7% al 1,5%). El efecto adverso tardo ms frecuente de la RTU es la eyaculacin retrgrada (66% a 80% de los pacientes operados); sta produce esterilidad pero no se acompaa de alteraciones en el orgasmo. Se recomienda, al igual que en otros procesos de toma de decisiones teraputicas, discutir con el paciente este riesgo antes de indicar el tratamiento. El paciente puede reiniciar su actividad fsica y sexual luego de transcurrido un mes de la ciruga y, por lo general, pierde entre 7 y 21 das de trabajo. Este procedimiento no debera causar disfuncin sexual erctil; sin embargo, entre un 10% y un 15% de los pacientes presentan disfuncin erctil psicgena luego de la RTU y se describe hasta un 2% a 5% de disfuncin erctil provocada por la ciruga en forma exclusiva. La necesidad de reoperar debido a complicaciones quirrgicas se acerca al 3,3 %. La reseccin transuretral bipolar es una variante que utiliza la energa bipolar para la reseccin de prstata; esta tcnica no requiere de una placa de bistur ni del uso de lquido de irrigacin hiposmolar, por lo cual no presenta el riesgo del sndrome de absorcin de este ltimo, y no tiene lmite de tiempo quirrgico, por lo que pueden operarse prstatas de mayor volumen con iguales resultados que la RTU convencional o monopolar. Laser de prstata En la actualidad existen varios procedimientos con dispositivos laser para el tratamiento de la HPB, que permiten el uso de solucin salina como medio de irrigacin (con las mismas ventajas que la RTU bipolar) y se realizan en forma ambulatoria con un requerimiento de sonda vesical que promedia las 24 a 48 horas. La enuclacin con laser Holmium, emplea una tcnica que, de manera similar a la ciruga abierta, consiste en resecar los lbulos medio y laterales desde el veru-montanum hasta el cuello vesical y luego triturar el material quirrgico en la vejiga para su estudio anatomopatolgico. Este procedimiento permite enuclear prstatas de hasta 200 cc. El uso del laser Holmium, cuya energa es absorbida por el agua tisular que transforma en vapor de agua, permite el corte y vaporizacin del tejido prosttico evitando su carbonizacin, lo que se acompaa de una disminucin de los sntomas irritativos, de la utilizacin de solucin de irrigacin y de la tasa de sangrado. Hoy en da, el lser Holmium de prstata es un procedimiento quirrgico eficiente que ofrece resultados comparables a la RTU y la ciruga abierta con menor morbilidad y estada hospitalaria.

La ablacin con lser, por su parte, es una tcnica que emplea diferentes tipos de laser tales como el Holmium, Tulium, Laser verde (KPT) y laser Diodo, y consiste en vaporizar el tejido glandular hasta lograr un canal prosttico adecuado. Las desventajas de este procedimiento incluyen la imposibilidad de obtener material para biopsia y un tiempo de disuria suele ser mayor que con la RTU; mientras que las ventajas frente a esta ltima son un menor tiempo de internacin, de sangrado posterior y de requerimiento de sonda vesical. Otras tcnicas quirrgicas poco invasivas La incisin transuretral se usa solo en prstatas menores de 30 cc, consiste en realizar una o dos incisiones para reducir la constriccin uretral sin remover tejido prosttico y puede hacerse en forma ambulatoria. Suele ofrecerse a pacientes jvenes, para quienes es muy importante conservar la eyaculacin antergrada. La termoterapia transuretral por microondas es un procedimiento ambulatorio, muy sencillo, que dura una hora y se realiza con anestesia local. Otras tcnicas quirrgicas, como la ablacin por radiofrecuencia y la electrovaporizacin transuretral, tambin son efectivas, pero su uso es muy poco frecuente, y ninguna de ellas ha conseguido superar a la RTU.

Adenomectoma a cielo abierto Se emplea para prstatas excesivamente grandes (mayores a 70 cc) o cuando existe patologa vesical asociada (litiasis, divertculos). Aunque existen distintas tcnicas, todas se basan en extraer parte de la glndula prosttica por va abdominal, con preservacin de su cpsula. Se utiliza anestesia peridural o general y el paciente debe permanecer internado durante cuatro das. La probabilidad de mejora sintomtica es del 80% al 99%, con una prdida de das de trabajo de 21 a 28, una morbilidad asociada a la ciruga del 7% al 42% (disfuncin sexual erctil en el 19 %, eyaculacin retrgrada variable entre el 36% y el 95%) y una mortalidad cercana al 1%.

Indicaciones del tratamiento quirrgico Existen muy pocas condiciones que determinan que el mdico indique la ciruga como nica opcin teraputica. Estas incluyen la retencin urinaria completa (es decir, que requiere sonda) en un paciente en tratamiento, y cualquiera de las siguientes condiciones que sean secundarias a la HPB en forma clara: sntomas intratables, infecciones urinarias recurrentes o persistentes, macrohematuria persistente o recurrente, cambios en los riones, urteres o vejiga causados por la obstruccin (uronefrosis, divertculos vesicales, litiasis vesical), insuficiencia renal y flujo urinario muy bajo (Q mx menor a 5 ml/seg a pesar del tratamiento). Un residuo postmiccional muy elevado tambin es una indicacin quirrgica pero nunca de manera aislada sino dentro de un contexto clnico.

Seguimiento El seguimiento de los pacientes con HPB es variable. Lo ideal es citarlos por lo menos una o dos veces al ao y reevaluar los sntomas, cunto interfieren con la calidad de vida, cmo han evolucionado, etc. Debe solicitarse creatininemia, sedimento urinario y APE (si se pidi antes). Un incremento anual del APE debera alertarnos de la presencia de un cncer prosttico. Tambin resulta til (si es posible) solicitar una uroflujometra y/o una ecografa vsico-prosttica con medicin del residuo postmiccional para evaluar la respuesta al tratamiento y la evolucin de la enfermedad. Como en toda enfermedad crnica muchos pacientes suelen dejar la medicacin, o abandonarla por un tiempo y luego retomar el tratamiento; si se tiene en cuenta que se trata de una enfermedad benigna, esto no debera representar un problema serio. Lo ideal es que el paciente establezca cul es la dosis de frmacos con la cual l se siente ms cmodo (es decir, tiene una buena calidad de vida). A los pacientes medicados y estables siempre hay que recordarles la opcin quirrgica (hay que tener presente que la medicacin es cara). Es importante remarcar que los cambios producidos por la HPB son tan paulatinos que muchas veces los pacientes terminan acostumbrndose a ellos y les parece normal lo que en realidad es francamente patolgico.