ursarn rapport - implementering af ul i an stesiologi i ......2012/02/29 · focus assessed...

1

Rapport: Implementering af ultralyd

i specialet Anæstesiologi i Videreuddannelsesregion Nord. Rapporten er udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat under Uddannelsesrådet for Specialet Anæstesiologi i Videreuddannelsesregion Nord (URSARN). Arbejdsgruppen består af: Udd. ansv. ovl. Charlotte Wiig Allerød, Aalborg Sygehus Nord. Udd. ansv. ovl. Jørgen Ahrenkiel Nielsen, Sygehus Vendsyssel, Hjørring. Udd. ansv. ovl. Max Povey, Hospitalsenhed Vest, Herning. Udd. ansv. ovl., dr. med. Svein Åge Rodt, Aarhus Universitetshospital – THG. Ovl., PKL og koordinator for færdighedstræning i Anæstesiologi, Hans Ole Holdgaard, Aalborg Sygehus Syd. Til udarbejdelse af rapporten er der indhentet supplerende oplysninger hos en medicinsk ekspertgruppe bestående af: Overlæge, professor, dr. med., ph.d. Erik Sloth, overlæge, ph.d. Thomas Fichtner Bendtsen, overlæge ph.d. Lars Knudsen, Overlæge Angela Mahdi, overlæge Sven-Olav Weber, overlæge Ruben O. Frederiksen, Overlæge Claus Bredahl. Indholdsfortegnelse: Side 2: Sammenfatning: Side 2: Indledning: Side 3: Indsatsområder og organisation heraf: Side 3: UL vejledt anlæggelse af centrale karkatetre Side 3: UL vejledt anlæggelse af perifere nerveblok Side 5: Focus Assessed Transthoracic Echocardiography (FATE) Side 9: eFAST Side 10: UL af lunger/pleura Side 10: Økonomi og udstyr Side 12: Perspektivering Side 12: Konklusion Bilag 1: Oversigt over mulig implementering af UL-kompetencer i den anæstesiologiske

speciallægeuddannelse i Videreuddannelsesregion Nord. Bilag 2: Fantomer til træning i anlæggelse af perifere nerveblok. Bilag 3: Billedfremstilling af UL-skannere på de anæstesiologisk/intensive afdelinger i

Videreuddannelsesregion Nord. Bilag 4: Oversigt over Videreuddannelsesregion Nords anæstesiologisk/intensive afdelingers

ultralydsapparater og –prober per primo marts 2011.

ANENIE

Tekstboks

Bilag 1.3

2

Sammenfatning. Rapporten tager udgangspunkt i den hastigt stigende anvendelse af ultralyd (UL) i den anæstesiologiske diagnostik og behandling. Inden for de sidste få år er der indtruffet en nærmest eksponentiel udvikling i de anæstesiologiske anvendelsesområder i såvel de mere elektive procedurer som i den akutte behandling af kritisk syge patienter. Der er i litteraturen ikke angivet hensigtsmæssige læringsprincipper i den anæstesiologiske lægelige videreuddannelse. Det diskuteres og der anføres forslag til, hvor i speciallægeuddannelsen, de enkelte dele af ULs diagnostik og behandling bør implementeres, men det erkendes også, at visse ultralydskompetencer bør henlægges til efteruddannelse eller faglig profilering. I rapporten anføres forslag til lærings- og evalueringsprincipper med bl.a. færdighedstræning og protokolleret beskrivelser af målene for de enkelte dele. Da store dele af læringen indeholder noninvasive procedurer vurderes det, at processen kan indeholde læring på patienter og kolleger. Hvor der er behov for læring af invasive procedurer anbefales det, at denne primært søges planlagt til at kunne foregå på ”hjemmelavede gelatinemodeller”, som er meget lidt omkostningstunge. I tabelform (bilag 4) fremgår det, at tilgængeligheden af UL udstyr på de enkelt afdelinger varierer meget, men det vurderes også, at UL er i så hastig stigning i anvendelse, at alle afdelinger i løbet af 1-2 år vil have tilstrækkelig udstyr til også at bære disse læringsbehov. Rapporten konkluderer, at den hastigt stigende anvendelse af ultralyd vil have betydning for den fremtidige patientbehandling. Der bør således fokuseres på en implementering af UL i den anæstesiologiske speciallægeuddannelse i et struktureret og organiseret set-up der tilgodeser den ønskede læring og med mulighed for den nødvendige supervision. Indledning Ultralyd bliver i stigende grad anvendt i den anæstesiologiske kliniske praksis. På mange af de anæstesiologiske afdelinger i Videreuddannelsesregion Nord anvendes UL og både introduktions- og hoveduddannelsessøgende læger har berøring til og lærer ultralydsteknikken i forskellige diagnostiske og terapeutiske kliniske situationer. Uddannelsesrådet for Specialet Anæstesiologi i Videreuddannelsesregion Nord har derfor set et behov for at få området belyst og eventuelt beskrevet med henblik på mere struktureret og organiseret læring af de anvendte ultralydsmodaliteter. ”Anæstesiologisk ultralyd” anvendes efterhånden ved anlæggelse af perifere nerveblok, transthorakal ekkokardiografisk evaluering af hjertets dimensioner og pumpefunktion ved såvel elektiv som akut sygdom, traumeevaluering (også præhospitalt) samt af pleura-/lungeforhold. På trods af, at det ikke menes evidensbaseret, at ultralydsvejledt anlæggelse af perifere nerveblok er bedre end elektrisk stimuleret identifikation af nerverne er det efterhånden almen anæstesiologisk praksis, at anvende UL til anlæggelse af perifere nerveblok, bl.a. ud fra den betragtning, at man ved visuel UL-vejledt anlæggelse kan sikre sig, at nerveblokkene anlægges sufficient. Med baggrund i pionerarbejde udgående fra anæstesiologisk afdeling, Skejby Sygehus med bl.a. såvel ph.d. som doktordisputats (Ovl., Prof. Erik Sloth) er Focus Assessed Thoracic Echocardiography (FATE) kommet i focus som en hurtig, effektiv og reproducerbar undersøgelse ved evaluering af hjertets forhold ved såvel akutte som kroniske tilstande hos kritisk syge patienter.

3

Traumeskanning bliver ligeledes anvendt i stigende grad og indgår efterhånden i nogle præhospitale akutlægebiler som accepteret undersøgelsesmetodik på skadestedet. Tabel 1’s fordeling af ultralydskompetencer i henholdsvis introduktions-, hoveduddannelsen og specialist uddannelsen (faglig profilering) må betragtes som et oplæg der naturligvis må være genstand for diskussion. Ultralydskompetencer er opdelt efter kategorierne A: luftvej, B: respiration, C: Cirkulation og D: Smerte. Indsatsområder og organisation heraf: 1. UL vejledt anlæggelse af centrale karkatetre. 2. UL vejledt anlæggelse af perifere nerveblok Scalenerblok Infraclaviculært nerveblok Femoralisblok Saphenusblok Popliteablok TAP - blok 3. FATE – Focus Assessed Transthorakal Ekkokardiografi 4. e-FAST 5. UL af pleura/lunger. Ad 1. UL vejledt anlæggelse af centrale karkatetre. Denne procedure er formelt implementeret i introduktionsuddannelsen i Videreuddannelsesregion Nord og er beskrevet i appendiks til de regionale uddannelsesprogrammer. Se nærmere på www.videreuddannelsen-nord.dk under fanebladet ”færdighedstræning”. Der er indkøbt fantomer til denne færdighedstræning fra det japanske firma Kyoto Kagaku (www.kyotokagaku.com). Udover UL-vejledt anlæggelse af kateter i v. jugularis int. dxt. bliver central vene kateterisations-fantomet udvidet til også at kunne anvendes til UL-vejledt anlæggelse af kateter i v. subclavia dxt. Disse procedurer (CVK anlæggelse) er beskrevet i målbeskrivelsen for introduktionsuddannelsen. Der forefindes endvidere fantomer til færdighedstræning i forbindelse med anlæggelse af v. femoralis katetre (www.bluephantom.com). Det må overvejes om denne kompetence også skal være objekt for færdighedstræning. Ad 2. UL vejledt anlæggelse af perifere nerveblok. Disse procedurer er ikke indført i den lægelige videreuddannelse. De perifere nerveblok: Scalenerblok og n. femoralis blok indgår imidlertid i et pilotprojekt: ”Accelereret uddannelsesforløb” som pt udføres på 3 af videreuddannelsesregionens anæstesiologiske afdelinger: Hospitalsenhed Vest - Herning, Regionshospitalet Viborg og Sygehus Vendsyssel, Hjørring. Baggrunden for, at tage disse nerveblok med i pilotprojektet har været, at mange af de uddannelsessøgende læger i forvejen blev introduceret til og også lærte disse blok i deres introduktionsuddannelsesforløb. Anlæggelse af perifere nerveblok er ikke beskrevet i hverken introduktions- eller hoveduddannelsens målbeskrivelser. Det er imidlertid procedurer der i stigende grad anvendes til

4

analgesi i forbindelse med kirurgiske indgreb samt til postoperativ smertebehandling. De forventes, at blive medtaget i den under DASAIMs uddannelsesudvalgs pågående målbeskrivelsesrevision. I skrivende stund synes det mest sandsynligt, at nerveblokkene bliver implementeret i hoveduddannelsesforløbet. Udstyr. Det amerikanske firma Blue Phantom (www.bluephantom.com) har udviklet vellignende anatomiske fantomer til træning af disse nerveblok (bilag 1). Herudover producerer samme firma nogle andre væsentligt mindre omkostningstunge fantomblokke (populært: De blå fantomer) til færdighedstræning af såvel vaskulære som nerveblokskompetencer (bilag 1). Det er imidlertid også muligt, at producere ”de blå fantomer” selv. URSARN er (via Aarhus/Skejby-aksen) kommet i besiddelse af en opskrift på disse gelatinemodeller. En mindre gruppe af HU-søgende i Aarhus/Skejby og Aalborg er pt i gang med at arrangere en produktion af disse fantomer. Viser disse fantomer sig ikke, at være optimale i påtænkte læringsøjemed, vil URSARN vurdere om de tilsvarende ”blå fantomer” fra firmaet Blue Phantom, vil være tilstrækkelige til at tilgodese færdighedstræningslærings behovet eller om det vil være nødvendigt at forsøge, at skaffe økonomi til de anatomiske modeller – eventuelt også fra firmaet Blue Phantom – se bilag 1. I bilag 3 er der billedangivelser af de UL- skannere som pt forefindes på de anæstesiologisk/intensive afdelinger i Videreuddannelsesregion Nord. I bilag 4 er antal og fordeling af UL-skannere tilgængelig for afdelingerne anført. Opmærksomheden henledes på, at de anførte apparater ikke er dækkende for markedet. Betragtninger vedr. implementering. Introduktionsuddannelsen. I specialet anæstesiologi i Videreuddannelsesregion Nord er der pt. op til 36 introduktionsuddannelsessøgende læger per år. Der vil næppe være tilstrækkelig perifere nerveblok til, at alle kan erhverve disse 5 perifere nerveblok i løbet af den etårige introduktionsuddannelse. Selv med færdighedstræning kræver det betydelig klinisk praksis at indlære disse tilstrækkeligt – d.v.s. der kræves et vist volumen. Supervision af de introduktionsuddannelsessøgende læger i forbindelse med færdighedstræning og klinisk praksis vil desuden påføre afdelingerne øget tid til uddannelsesforpligtigelser. Herudover skal afdelingernes egne speciallæger tilgodeses således, at de kan bibeholde teknikkerne ved blokanlæggelserne tilstrækkelig godt. Arbejdsgruppen foreslår, at implementere de perifere nerveblok således, at hver introduktionsuddannelsessøgende læge intenderes at lære 1-3 blok efter nærmere aftale med den udd. ansv. ovl. eller hovedvejlederen. Udvælgelsen af hvilke blok der skal læres påhviler disse personer i fællesskab. På denne måde vil det være muligt, at fordele blokkene på de enkelte introlæger og herved tilgodese både de uddannelsessøgende læger og afdelingens faste stab af speciallæger. Det vurderes at denne fremgangsmåde vil minimere/reducere ”behovet” for antal typer nerveblok. Det anses for optimalt, at de uddannelsessøgende læger initialt lærer, at påvise de perifere nerver og øvrige anatomiske strukturer ved UL-skanning på patienter eller kolleger, eksempelvis ved igennem en færdighedstrænings-proces, at kunne godtgøre, at håndtering af UL-apparatet og identifikation af de nødvendige anatomiske strukturer i relation til de enkelte nerveblok, beherskes. En sådan læringsproces kan foregå i anæstesiologisk forambulatorie, ved prætilsyn, på kolleger o.a.

5

Samtidig hermed kan de uddannelsessøgende læger lære ”at stikke” - at anlægge nerveblokkene - på et fantom. Færdighedstræningsprocessen kan beskrives ved færdighedstræningskort (kompetencekort for færdighedstræning) og global rating scales – analogt den beskrevne ved UL-vejledt anlæggelse af centrale vene katetre, spinalanæstesi, epidural kateteranlæggelse samt håndtering af luftveje. (www.videreuddannelsen-nord.dk > færdighedstræning > anæstesiologisk færdighedstræning). Når disse læringsfaser er godkendt kan klinisk oplæring påbegyndes. I introduktionsuddannelsen synes der således, at være følgende faser i indlæringen af nerveblok: 1. En færdighedstræningsfase hvor de uddannelsessøgende lærer at beherske UL-udstyret og at påvise nerver og andre nødvendige anatomiske strukturer i relation hertil på patienter/kolleger. 2. En færdighedstræningsfase hvor de uddannelsessøgende lærer, at anlægge blokkene på fantomer. 3. Og endelig en fase med klinisk oplæring. Hertil skal der udfærdiges et supplerende klinisk kompetencekort således, at den kliniske kompetence også er objekt for vurdering (struktureret klinisk observation = Objective Structured Clinical Examination (OSCE). Implementeringen af UL-vejledt anlæggelse af nerveblok bør i introduktionsuddannelsen placeres med respekt for de øvrige anæstesiologiske procedurekompetencer og bør formentlig placeres efter erhvervelsen af kompetencerne for arterie-kateteranlæggelse, spinalanæstesi og epiduralanæstesi og – kateteranlæggelse, men også med individuel hensyntagen således, at mulighederne for erhvervelse af nerveblokskompetencerne udnyttes optimalt. Hoveduddannelsen. De nerveblok der ikke indlæres i introduktionsuddannelsen placeres i hoveduddannelsen (HU). Det er arbejdsgruppens opfattelse, at læringsprocessen i HU vil være væsentlig lettere, idet uddannelsessøgende på dette niveau er indført i UL teknologien og basal håndtering heraf inklusive påvisning af relevante anatomiske strukturer. Fordelingen af rotationer på de forskellige anæstesiologiske afsnit på højt specialiseret enhed i Videreuddannelsesregion Nord indebærer, at opholdene på ortopæd- og abdominalkirurgiske afsnit er placeret tidligt i hoveduddannelsesforløbet. Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at indlæringen af de nerveblok der ikke indlæres i introduktionsuddannelsesforløbet placeres tidligt i hoveduddannelsesforløbet og i relation til de afsnit eller vagtlag hvor nerveblokkene hyppigst anvendes. Indlæringsprocessen vil principielt være analog den for introduktionsuddannelsen beskrevne, men dog med naturlig variation: 1. Genopfriskning af det på introduktionsuddannelsen indlærte. 2. En færdighedstræningsfase hvor de uddannelsessøgende lærer at påvise nerver og andre nødvendige anatomiske strukturer i relation til de respektive blok på patienter/kolleger. 3. Færdighedstræning på fantomer med godkendelse af færdighedstræningskort og global rating scale. 4. Klinisk indlæring med godkendelse af supplerende kliniske kompetencekort. Ad 3. Focus Assessed Transthoracic Echocardiography – FATE. FATE som undersøgelsesprocedure er i hastig fremgang ved specielt modtagelse og behandling af akutte circulatorisk påvirkede patienter på de intensive afdelinger og ved præ-, per- og postoperativ vurdering af det kardiovaskulære organsystem.

6

FATE opdeles i 1. Basic og 2. Advanced. Ad 1. Basic FATE. Heri indgår de mest almindelige billedprojektioner: Subcostal 4-chamber -, Apical 4-chamber -, Parasternal long axis - og Parasternal LV short axis view. Hertil kommer bilateral dekliv pleurascanning. Ad 2. Advanced FATE. Heri indgår de under Basic FATE anførte billedfremstillinger. Herudover: Subcostal Vena Cava -, Apical 2-chamber -, Apical Long-axis - , Apical 5-chamber - , Parasternal short axis mitral plane - og Parasternal aorta short axis view. Hertil kommer beherskelse af M-mode fremstilling og Doppler målinger med bl.a. mitral inflow function (=diastolic function), tryk estimering og cardiac output måling. FATE er ikke beskrevet i hverken introduktions- eller hoveduddannelsens målbeskrivelser, men forventes som tidligere anført at blive medtaget i den i DASAIM regi pågående målebeskrivelsesrevision. Kompetencer i intensiv terapi i introduktionsuddannelsen er begrænsede. Det er imidlertid arbejdsgruppens opfattelse, at introduktion til FATE vil tilføre en ikke uvæsentlig kardiovaskulær og hæmodynamisk forståelse. Arbejdsgruppens anbefaler derfor, at introduktion til FATE undersøgelse bør påbegyndes på introduktionsuddannelsen, men at der først tilstræbes beherskelse på hoveduddannelsesniveau. Udstyr/læringsmetoder. Der er udviklet fantomer til Transesophageal Ekkokardiografi af bl.a. det engelske firma Heartworks: www.heartworks.me.uk. Dette fantom bliver angiveligt udvidet til også, at kunne træne Transthorakal ekkokardiografi. Herudover findes der et fantom på www.vimedix.com. Begge fantomer er omkostningstunge – formentlig omkring 0,5 mio. danske kroner. Skal der I den lægelige videreuddannelse i Videreuddannelsesregion Nord anvendes færdighedstræning på fantomer til oplæring i FATE vil der formentlig være behov for 2-3 fantomer. Det er naturligvis et spørgsmål, men det er ikke arbejdsgruppens opfattelse, at den pædagogiske værdi berettiger en sådan udgift idet der synes anden og mere hensigtsmæssig metode til indlæringsprocessen (se under implementering). I bilag 3 er angivet eksempler på UL- skannere som vurderes velegnet til læringsformålene i FATE og e-FAST. De angivne UL-apparater er de typer der forefindes ved de anæstesiologiske afdelinger i Videreuddannelsesregion Nord og er derfor ikke dækkende for markedet. Herudover findes UL-skannere fra bl.a. firmaerne Siemens, Sonare, Toshiba, Alloka og Hitachi. De fleste apparater er af en sådan størrelse at transport vanskeliggøres. Det eneste lettransportable ekkoapparat er ”lommemodellen” VScan.

På trods af dette apparats størrelse er billedkvaliteten udmærket og sammenlignelig med større skannere, men håndteringen er vanskeligere, bl.a. på grund af skærmens mindre størrelse (fingertouch teknik). Dette betyder, at VScan formentlig ikke er optimal i læringsøjemed, men dette bør diskuteres nærmere i implementeringsfasen. Med den udvikling der pt sker indenfor UL-skannerområdet forudses det, at der vil fremkomme flere og lettere håndterbare UL-skannere i lommemodelformat. Den på side to anførte ekspertgruppe og arbejdsgruppen er af den opfattelse, at sådanne lommemodeller på sigt vil øges i anvendelse i klinisk praksis.

7

Når UL-skanner lommemodeller er optimale med hensyn til håndtering synes det optimalt også at gennemføre læringsprocesser med disse apparater. Læringsprocessen vil derved blive væsentlig mere fleksibel og formentlig også optimal, idet færdighedstræningens muligheder øges. Prisen på en VScan er ca. kr. 47.000,-. Det vil naturligvis være et

Betragtninger vedr. implementering. Introduktionsuddannelsen. Det synes mest optimalt og væsentlig mindre omkostningstungt, at lade de uddannelsessøgende gennemgå en velbeskrevet protokolleret færdighedstræningstræningsproces hvor de lærer, at beherske ekkokardiografiudstyret og de billedfremstillinger der indgår i en FATE undersøgelse. Udførelse af en FATE undersøgelse er noninvasiv. Derfor kunne en sådan protokolleret læringsproces efter accept udføres på patienter og frivillige raske undersøgelsespersoner og vil kunne foregå på afdelingsniveau med anvendelse af det ekkoudstyr afdelingerne formentlig allerede har, men naturligvis forudsat, at afdelingerne har tilstrækkeligt med udstyr. Den anæstesiologiske anvendelse af ultralyd i diagnostisk og behandlingsmæssig henseende er imidlertid i hastig fremmarch. Det er derfor arbejdsgruppens opfattelse, at afdelingerne indenfor 1-2 år vil have tilstrækkelig udstyr til også at kunne bære de beskrevne læringsprocesser. UL-vejledt anlæggelse af centrale venekatetre er indført i introduktionsuddannelsen. Med implementering af UL-vejledt anlæggelse af perifere nerveblok vil der komme yderligere fokus på den basale håndtering af ultralydsudstyr herunder apparathåndtering. Det er derfor arbejdsgruppens opfattelse at Basic FATE (se ovenfor) inklusive basal håndtering af ekkokardiografiudstyr, med fordel også kan implementeres i introduktionsuddannelsen. Implementering af UL-vejledt anlæggelse af perifere nerveblok er en anæstesirelateret kompetence og vil blive placeret i forbindelse med oplæring i anæstesiologiske procedurer. Dette er placeret tidligt i introduktionsuddannelsesforløbet. Det synes derfor mest hensigtsmæssigt, at introduktion til FATE placeres i relation til ophold på intensive afsnit/afdelinger og erhvervelsen af de intensive kompetencer. Dette er typisk placeret sent i den 1-årige uddannelse. Der skal dog være mulighed for individuel hensyntagen således, at mulighederne for indlæring af FATE udnyttes optimalt Det er arbejdsgruppens oplæg, at Basic FATE bør implementeres med følgende fremgangsmåde: 1. En beskrivelse af de apparaturmodaliteter der forventes behersket ved basal håndtering af ekkoapparat i introduktionsuddannelsen.

Denne beskrivelse kan have karakter af et færdighedskort vedhæftet de regionale uddannelsesprogrammer som den uddannelsessøgende undervises efter og efterfølgende får godkendt når det demonstreres at indholdet mestres.

2. En nøjere beskrivelse af de FATE fremstillinger der forventes behersket. Denne beskrivelse kan have karakter af en færdighedstræningsproces efter en beskrevet protokol, hvor den uddannelsessøgende igennem et antal FATE undersøgelser demonstrerer, at fremstillingen beherskes. Undersøgelserne gemmes på ekkokardiografens harddisk (eller memory-stick), gennemses og godkendes af FATE uddannet supervisor/vejleder i henhold til den beskrevne protokol. Herudover skal den uddannelsessøgende beskrive undersøgelserne skriftligt. Denne beskrivelse skal indgå i evalueringen.

8

Undersøgelserne kan foretages på både patienter og frivillige raske undersøgelsespersoner og har udelukkende til formål at påvise, at teknikken beherskes.

Den af URSARN nedsatte arbejdsgruppe vil i den videre proces med UL eksperter i det anæstesiologiske speciale diskutere og komme med yderligere detaljeret forslag til læringsprocessen. Hoveduddannelsen. Arbejdsgruppen anbefaler, at Advanced FATE, inklusive de nødvendige supplerende apparaturmodaliteter, implementeres i den anæstesiologiske hoveduddannelse i Videreuddannelsesregion Nord. En komplet Advanced FATE undersøgelse er imidlertid omfattende så det tilrådes, at de mere avancerede metoder/målinger ikke implementeres i hoveduddannelsen, men overlades til en eventuel senere faglig profilering som speciallæge. I hoveduddannelsen bygges der videre på det i introduktionsuddannelsen indlærte. D.v.s. at der skal være en beskrivelse af supplerende apparaturmodaliteter og endvidere skal de FATE fremstillinger der ikke indlæres i introduktionsuddannelsen beskrives og indlæres i henhold til færdighedstræningskort og en udarbejdet protokol. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at denne indlæringsproces vil være væsentlig lettere – analogt diskussionen vedr. perifere nerveblok i introduktions- vs hoveduddannelse. Også for hoveduddannelsen kan det tidsmæssige forløb for indlæring til en vis grad diskuteres. I forbindelse hermed er der følgende betragtninger: I hoveduddannelsen i Videreuddannelsesregion Nord er fordelingen af funktionstid 3 år på højt specialiseret enhed (HSE) efterfulgt af 1 år på funktionsbærende enhed (FBE). Herudover er fordelingen af kliniske kompetencer (der henvises til uddannelsesprogrammerne på www.videreuddannelsen-nord.dk > specialer > anæstesiologi) således, at implementering af FATE undersøgelsesteknik skal placeres på højt specialiseret enhed. Rotationerne på HSE er i såvel Århus/Skejby- og Aalborgaksen planlagt således, at de hoveduddannelsessøgende primært tilknyttes de alment anæstesiologiske afsnit inklusive opvågningsafsnit. Først senere tilknyttes de de intensive afsnit og de anæstesiologiske subspecialer såsom neuro-, børne- og hjerte-, thorax- og karanæstesi. Det er åbenlyst, at der vil være gavn og formentlig øget patientsikkerhed af FATE vurdering af almene præ-, per- og postoperative opvågningspatienter allerede tidligt i uddannelsesforløbet. Det er imidlertid også i denne periode de perifere nerveblok der ikke blev indlært i introduktionsuddannelsen kompetencemæssigt bør placeres. Umiddelbart synes FATE kompetencer derfor at skulle placeres senere i forløbet. men med individuel hensyntagen således, at mulighederne for indlæring af FATE og e-FAST udnyttes optimalt Læringsprocessen vil principielt være analog den for introduktionsuddannelsen beskrevne, men med naturlig variation: 1. Genopfriskning af og teoretisk udbygning af det på introduktionsuddannelsen indlærte apparaturkendskab. Målene skal være beskrevet i en protokol og skal godkendes i henhold til denne protokol og/eller færdighedstræningskort. 2. En protokolleret beskrivelse af FATE fremstillinger der, udover at indeholde det i introduktionsuddannelsen lærte, også indeholder det i hoveduddannelsen planlagte indlærte – altså en mere detaljeret beskrivelse. De uddannelsessøgende gemmer skanninger på UL-apparaterne eller

9

memory-stick og FATE/eFAST uddannede speciallæger vurderer regelmæssigt skanningerne inklusive en skriftlig beskrivelse m.h.p. kontinuerlig/regelmæssig feedback til de uddannelsessøgende. Herved sikres sufficient vurdering i læringsforløbet. Sluttelig godkendes færdighedstræningskortene og global rating scale af supervisor ved Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS). 3. Klinisk indlæring med godkendelse af supplerende klinisk kompetencekort – Struktureret klinisk observation (OSCE – Objective structured clinical examination). Ad 4 eFAST. eFAST. Udstyr Se under FATE. Betragtninger vedr. implementering. I den anæstesiologiske introduktionsuddannelse er kompetencerne i traumatologi ganske begrænsede hvorimod der er mere fokus herpå i hoveduddannelsen. En anæstesiologisk hoveduddannelsessøgende læge har ikke egen selvstændig funktion i lægeambulancer eller ved modtagelse af svært traumatiserede patienter. Med henvisning til uddannelsesprogrammerne for de to akser (Aarhus/Skejby og Aalborg) er intentionen, at de uddannelsessøgende deltager som følvagt i op mod 10 dage ved lægeambulancerne. Herudover deltager de superviseret ved modtagelse af traumepatienter på både HSE og FBE Det kan diskuteres om eFAST bør være en læringsdel i hoveduddannelsen, eller om det nærmere vil være en del af den faglige profilering som færdiguddannet speciallæge. eFAST kræver øvelse og ved modtagelse af traumatiserede patienter bør det også diskuteres om en ikke særlig øvet uddannelsessøgende læge bør forestå en sådan undersøgelse. I øvrigt indgår de radiologiske afdelinger i de fleste traumemodtagelseshold. Det er dog en oplagt mulighed, at elementer i eFAST kan trænes i forbindelse med erhvervelse af de intensive/traumatologiske kompetencer i hoveduddannelsen samt, at der er elementer i eFAST undersøgelsen de uddannelsessøgende bør have kendskab til. I Århus/Skejby-aksen forefindes UL udstyr til eFAST skanning i lægeambulancerne. eFAST skanning indgår derfor her som en præhospital kompetence/undersøgelsesprocedure. Indlæring af eFAST skanning kan formentlig også foregå ved færdighedstræning på fantomer. Imidlertid synes dette område også mest optimalt at skulle foregå ved en protokolleret læringsproces – analogt FATE. På trods af ovenstående forbehold og betragtninger er det arbejdsgruppens opfattelse, at implementering af eFAST i hoveduddannelsen vil komplettere de ultralydsdiagnostiske muligheder hos akutte patienter hvad enten det er traume eller ikke-traume patienter. Undersøgelsesmetodikken vil derfor formentlig være af stor værdi i den initiale udredning af akutte og kritisk syge patienter, hvorfor der bør være væsentlige grunde til ikke, at implementere eFAST i den anæstesiologiske hoveduddannelse.

10

Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at eFAST principperne indgår i den i hoveduddannelsen påtænkte implementering af UL’s undersøgelsesmetodik med en protokolleret læringsproces vedr. velgennemført eFAST skanning på ikke-traume patienter. I bilag 3 er angivet eksempler på UL-skannere som vurderes velegnet til dette læringsformål. Ad 5. UL af lunger/pleura. De uddannelsessøgende skal lære at diagnosticere pneumothorax, korrekt intubation, pleuraexsudat og vandindhold i lungerne m.h.p. at differentiere mellem opblussen i KOL og lungeødem. Arbejdsgruppen finder det mest hensigtsmæssigt at denne kompetence tilføjes uddannelsesprogrammerne i hoveduddannelsen hvor der er mest vægt på intensiv terapi og traumemodtagelse. Da det er en noninvasiv undersøgelsesmetode kan den foregår ved ”færdighedstræning” på såvel patienter og frivillige forsøgspersoner. Arbejdsgruppen anbefaler en implementeringsproces baseret på 1. Protokolleret beskrivelse af UL’s fremstillingsplanerne og 2. Godkendelse af kompetencen ved et klinisk kompetencekort der sammen med de øvrige beskrivelser vedhæftes uddannelsesprogrammerne. I bilag 3 er angivet eksempler på ultralydsskannere som vurderes velegnet til dette læringsformål. Økonomi og udstyr. Fantomer. Ved URSARN’s møde d. 3. februar 2011 blev det besluttet, at vi i første omgang ville undersøge muligheden for selv at producere gelatinemodeller til fantomer til anvendelse ved færdighedstræning af UL vejledt anlæggelse af perifere nerveblok. Viser sådanne hjemmeproducerede fantomer sig ikke at fungere sufficient synes der umiddelbart to løsningsmuligheder: 1. Ansøgning om og indkøb af de principielt samme ”blå fantomer” fra firmaet Blue Phantom eller 2. Indkøb af de anatomisk realistiske fantomer – også fra firmaet Blue Phantom Vedr. Egen produktion af gelatinemodeller. Omkostninger hertil er endnu ikke arbejdsgruppen bekendt, men det vurderes, at omkostningerne initialt vil være ganske beskedne og i størrelsesordenen få hundrede kroner per år. Det er indtil videre aftalt, at producere nogle i privat regi af en gruppe bestående af HU-søgende fra Region Midt og Nord samt den postgraduate kliniske lektor. Til produktion og vedligeholdelse af fantomerne kræves udover diverse råmaterialer adgang til mikrobølgeovn og fryser. På sigt vil det blive nødvendigt, at have adgang hertil, eventuelt og gerne i relation til de eksisterende færdighedslaboratorier. Ad 1. ”Blå Fantomer”. Se bilag 1, pkt. 5 og 6. Holdbarheden af de blå gelatinemodeller fra Blue Phantom kendes ikke, men beskrives i produktvejledningen som meget holdbare og ”selvhelende”. Prisen på et fantom varierer fra $ 379 til $ 529, svarende til imellem kr. 1910,- og kr. 3070,-. Et forsigtigt skøn vil være indkøb af ca. 10 fantomer, svarende til imellem kr. 20.000,- og kr. 30.000,-

11

Efterhånden som fantomerne slides skal der ske en udskiftning. Dette vil være en kontinuerlig udgift og næppe særlig omkostningstung. Ad 2. Anatomisk realistiske fantomer. Se bilag 1, pkt. 1-4. Prisen for et sæt, bestående af: 1. Fantom til træning i anlæggelse af Scalenerblok og infraclaviculært scalenerblok: Kr. 23.400,- 2. Fantom til træning i anlæggelse af N. Ischiadicus- og n. popliteablok: Kr. 17.700,- 3. Fantom til træning i anlæggelse af N. Femoralisblok og arteria/vena Femoralispunktur: Kr. 22.800,- 4. Fantom til træning i anlæggelse af Transversus Abdominis Plane Blok (TAP-blok) Kr. 20.000,- ______________________ I alt Kr. 83.900,- De angivne tal er cirkaangivelser og afhænger bl.a. af den til enhver tid gældende dollarskurs. Bliver denne løsning nødvendig er det arbejdsgruppens opfattelse, at det formentlig vil være tilstrækkelig med indkøb af 3-4 sæt og d.v.s. en udgift på imellem kr. 252.700,- til kr. 335.600,- I givet fald vil det være ”Rådgivningsgruppen for færdighedstræning” under den lægelige videreuddannelse der bør ansøges om bevilling af økonomi hertil. Evt. udstyr der indkøbes via Rådgivningsgruppen for færdighedstræning, Den Lægelige Videreuddannelse vil have basis i regionens færdighedslaboratorier og være tilgængelige/til rådighed for alle lægelige specialer som udlånsudstyr. Ultralydsskannere inklusive prober. Anvendelsen af ultralyd i den anæstesiologiske kliniske diagnostik og behandling øges pt nærmest exponentielt. Det forudsættes derfor, at det nødvendige antal ultralydsscannere og – prober er tilgængelig på afdelingerne til også at tilgodese behovet for implementering i den anæstesiologiske speciallægeuddannelse. Ved en rundspørge til samtlige anæstesiologiske afdelinger i videreuddannelsesregionen viser det sig, at alle afdelinger har mindst et apparat til rådighed. Prisen for skannerne varierer imellem ca. kr. 130.000 og ca. kr. 500.000 inklusive mindst én probe. Prisen på en ekstra probe varierer imellem ca. kr. 26.000 og ca. kr. 75.000. Valg af UL-scanner og probe(-r) vil være et kompromis mellem pris, billedkvalitet og funktionalitet inklusive batterikapacitet. Generelt bør det anbefales, at man til en UL-scanner køber de tilhørende probetyper, idet efterfølgende supplering af prober er en væsentlig større omkostning end et samlet køb.

12

Der skal anvendes forskellige probetyper til de forskellige ultralydsskanningsmodaliteter - fremstillingen er bl.a. frekvensafhængig. Ved valg af UL-skanner til supplering af en afdelings apparatur bør man være opmærksom på fordelen ved indkøb af multifunktionsskannere, d.v.s. skannere der er anvendelig med såvel lineære, Ekkocardiografiske samt abdominale probetyper. Med den udvikling der pt er indenfor UL-skanner og probetyper synes det sandsynligt at det på relativt kort sigt vil være muligt at få multifunktionsprober og det vil sige prober med såvel lineære, ekkokardiografiske og abdominale skanneregenskaber. De i bilag 3 anførte scannere er kun de skannertyper der pt findes på de anæstesiologisk/intensive afdelinger i Videreuddannelsesregion Nord og er ikke dækkende for markedet (se under UL vejledt anlæggelse af perifere nerveblok). I bilag 4 er antal og fordeling af UL-skannere tilgængelig for afdelingerne anført. Perspektivering. Udstyr der finansieres via Den Lægelige Videreuddannelse (Rådgivningsgruppen for færdighedstræning) indgår i en fælles pulje tilgængelig for alle lægelige videreuddannelser. Dette udstyr er placeret i relation til Færdighedslaboratoriet, INCUBA v. Skejby Sygehus og/eller ved Færdighedslaboratoriet, Aalborg Sygehus Syd. I relation hertil vil der være naturlige samarbejdsflader/-områder med andre lægelige specialer. Der er etableret transportordninger i de to politiske regioner således, at udstyret efter behov kan transporteres rundt til de forskellige universitetshospitaler og Regionshospitaler i regionerne. Opskriften på eventuel egenproduktion af gelatinemodeller vil kunne videregives til andre specialer/fagområder med behov for modeller som beskrevet. Det er pt under planlægning med etablering af et ”Center for medicinsk ultralyd” under Århus Universitet og d.v.s. i Region Midtjylland. Det er arbejdsgruppen bekendt, at der også er tiltag til etablering af et ”Anæstesiologisk ultralydscenter” i relation til de anæstesiologiske afdelinger v. Aalborg Sygehus. Ved dannelsen af sådanne centre vil det være optimalt for den lægelige videreuddannelse - i dette tilfælde specielt det anæstesiologiske speciale - at indgå i et formaliseret samarbejde med disse centre med henblik på at sikre, at de nyeste teknikker bliver implementeret i den lægelige videreuddannelse og herudover, at opfordre til samarbejde indenfor uddannelse og forskning i området. Konklusion. På trods af formentlig utilstrækkelig evidens for øget patientsikkerhed ved anvendelse af UL i de anæstesiologiske diagnostiske og terapeutiske procedurer finder arbejdsgruppen baggrund for at rekommandere implementering af UL i den anæstesiologiske videreuddannelse. Arbejdsgruppen finder ikke begrundet tvivl om, at anvendelsen af UL vil øge patientsikkerheden i væsentlig grad. Med den hastigt stigende anvendelse af UL i det anæstesiologiske speciale anbefaler arbejdsgruppen, at UL som beskrevet i denne rapport søges implementeret via enten de nationale målbeskrivelser eller de regionale uddannelsesprogrammer.

13

Endelig er det arbejdsgruppens opfattelse, at det indgåede samarbejde med medicinske eksperter indenfor specialet anæstesiologi i ultralydsområdet er optimalt og vil være væsentligt bidragende til at sikre, at implementeringen af ultralyd i den anæstesiologiske speciallægeuddannelse i Videreuddannelsesregion Nord vil kunne gennemføres uden væsentlige problemer. Udbredelsen af den allerede etablerede erfaring, viden, forskning og uddannelse indenfor ultralyd vil være sikret gennem det etablerede netværk i Uddannelsesrådet for specialet Anæstesiologi i Videreuddannelsesregion Nord (URSARN).

14

Bilag 1. Oversigt over mulig implementering af UL-kompetencer i den anæstesiologiske speciallæge- og efteruddannelse (faglig profilering) i Videreuddannelsesregion Nord. Opdelingen er i henhold til håndtering af den akut eller kritisk syge patients luftvej (A), respiration (B), circulation (C) og smerter (D). (Efter overlæge, ph.d. Lars Knudsen). Tabel Oversigt over uddannelse i anæstesiologisk ultralyd. Kompetence UL Intro

udd Hoved udd.

Specialist udd

Forudsætn. Basal ultralyd �� Forudsætn. Betjening af ultralyd ��

UL us forud for trakeostomi �� A UL us som støtte til intubation �� UL us til vurdering af pneumothorax ��

UL us til vurdering pleuraeksudat ��

UL us til vurdering af hydreringgrad i lunger

�� B UL vejledt anlæggelse af pleuradræn �� UL vejledt Perifer vaskulær access ��

UL vejledt arterie kanylering, herunder anlæggelse af arterie kanyle

��

UL vejledt CVK, vena jugularis ��

UL vejledt CVK, vena subclavia �� UL vejledt vena femoralis kath �� eFAST – fri væske i abdomen, pleuraeksidat

��

Aorta diagnostik �� Vena cava (IVC) vurdering af volumenstatus

��

FATE basic ��

C

FATE advanced �� UL vejl. Skalenerblok ��

UL vejl infraclavikulært blok ��

UL vejl femoralis blok ��

UL vejledt n. Saphenus blok ��

UL vejl lavt n. Ischadicus blok (n. Tibialis)

��

UL vejl højt n. Ischadicus blok ��

D

TAP (transversus abdominis plan) blok ��

15

Bilag 2. Fantomer til træning i anlæggelse af perifere nerveblok. Fantomer produceres og forhandles af Blue Phantom. På deres hjemmeside www.bluephantom.com kan der findes yderligere beskrivelse. 1. Interscalenerblok og infraclaviculært scalenerblok.

��

��!�� "�#$�� %��"�#$�� #$&�� '��(�� #�)�*�+,,�&��-�� .�/�0��12�23*�&�4�� 5�666��

�

��7�� 8�� #$�� 9&:1�� (�� #�)�2+,,�&��-�� .�/�0��:/�33*�&�4�� 5�666��

16

��

��

��7�� ;�� #$�� <��&��<�� (�� #�)�2�,,,�&��-�� .�/�0��11/,*�&�4�� 5�666�� !��"��# !"��$��

��

��7�� ;�� #$�� =5�� (�� #�)�2�*,,�&��-�� .�/�0��:,�,**�&�4�� 5�666��

17

5. Ikke anatomisk gelatinemodel indeholdende kar.

Øverst ses blåt ultralydspenetrabelt fantom produceret af gelatine. Nederst UL fremstilling af vene: Til venstre ”in plane” og til højre tværsnit. Pris: $ 449 for fantom indeholdende 4 kar – fås også i pædiatrisk udgave til $ 499,00 Pris: $ 379 – indeholder et kar der deler sig. 6. Ikke anatomisk gelatine model der indeholder nervetrunci.

��7�� 5�� 7��#$&�� 2��(�� "�)�.1,�++

18

Bilag 3. UL skannere der pt forefindes på de anæstesiologisk/intensive afdelinger i videreuddannelsesregion Nord. For den enkelte skanner er anvendelsen angivet (UL-vejledt anlæggelse af centrale venekatetre, perifere nerveblok, FATE, eFAST, UL af lunger/pleura m.m.). VScan

VScan Ekkokardiografiskanner i lommeformat (13,5 x 7,3 x 2,8 cm). Har 2D format og colour flow mode (CFM). Kan gemme billedsekvenser og enkeltbilleder. Har ikke M-mode. Kan gemme tale i samme fil som billedsekvenser. Beskrives som værende optimal til hjerte- (minus M-mode), abdomen-, urinblære-, obstetrisk-, gynækologisk-, pædiatrisk-, visse perifere kar- og pleura-/lungeskanninger. (Pris kr. 47.000,-) Yderligere teknisk information kan findes på www.gehealtcare.com VIVIDi

Vivid i, GE medical: www.gehealthcare.com Kan anvendes til hjerte-, kar-, pædiatrisk og Transesophageal skanning (FAST, FATE, TEE, nerve- og karskanning).

19

Venue 40

Venue 40, GE medical: www.gehealthcare.com Kan anvendes til hjerte-, nerve-, kar- og diagnostisk skanning – afhængig af probetype (FAST, FATE, TEE, nerve- og karskanning). M-Turbo

M-Turbo, Sonosite: www.sonosite.com Kan anvendes til hjerte-, abdominal-, nerve, kar-, pelvis- og diagnostisk skanning – afhængig af probetype (FAST, FATE, TEE, nerve- og karskanning).

20

Flex Focus

Flex focus, BK Medical: www.bkmed.com Kan anvendes til hjerte-, abdominal-, nerve, kar-, pelvis- og diagnostisk skanning – afhængig af probetype (FAST, FATE, TEE, nerve- og karskanning). Sonosite Micromaxx

Sonosite Micromaxx: www.sonosite.com Kan anvendes til FAST, Ekko (TTE/TEE), Vaskulær adgang, nerveblokader og diagnostisk – afhængig af probetype (FAST, FATE, TEE, nerve- og karskanning).

21

Sonosite S-nerve

Sonosite S-nerve: www.sonosite.com Specielt velegnet til kar- og nerveskanning. Andre I serien er specielt velegnet til FAST/FATE (S-FAST), Ekko (S-ICU) og sener, led og muskler (S-MSK) Sonosite Nanomaxx

Sonosite Nanomaxx: www.sonosite.com Kan anvendes til hjerte-, abdominal-, nerve, kar-, pelvis- og diagnostisk skanning – afhængig af probetype (FAST, FATE, TEE, nerve- og karskanning).

22

Sonosite Titan

Sonosite Titan: www.sonosite.com Kan anvendes til hjerte-, abdominal-, nerve, kar-, pelvis- og diagnostisk skanning – afhængig af probetype (FAST, FATE, TEE, nerve- og karskanning). Mindray M5

� Mindray M5 Kan anvendes til hjerte-, abdominal-, nerve, kar-, pelvis- og diagnostisk skanning – afhængig af probetype (FAST, FATE, TEE, nerve- og karskanning).

23

Bilag 4. Oversigt over Videreuddannelsesregion Nords anæstesiologisk/Intensive afdelingers ultralydsapparater og – prober per primo marts 2011. Århus Universitetshospital – Aarhus, Nørrebrogade. EL-anæstesi: Sonosite S-turbo Transducere: 1 Lineær 1 Echo 1 Abdominal (curved array)

EL-anæstesi: Sonosite S-turbo Transducere: 1 Lineær

EL-anæstesi: Sonosite S-turbo Transducere: 1 Lineær (HFL50)

EL-anæstesi: Sonosite M-turbo Transducere: 1 Lineær 1 Echo 1 abdominal (curved array) 1 Transøsophageal Echo

EL-Anæstesi: Sonosite M-turbo Transducere: 1 Lineær Hockey Stick 1 Abdominal (curved array)

EL-anæstesi: BK Medical Flex Focus Transducere: 1 Lineær 1 abdominal (curved array)

H-anæstesi: Sonosite Micromaxx Transducere: 1 Lineær

Z-anæstesi: Sonosite Micromaxx Transducere: 1 Lineær

Z-anæstesi: Sonosite iLOOK25 Transducere: 1 Lineær

Neuro-anæstesi: Sonosite M-turbo Transducere: 1 Lineær 1 Abdominal (curved array) 1 Echo (P21)

Neuro-anæstesi: Sonosite M-turbo Transducere: 1 Lineær

Neuro-anæstesi: Sonosite iLOOK25 Transducere: 1 Lineær

Dagkirurgisk-anæstesi: Sonosite S-turbo Transducere: 1 Lineær

Lægebil: Sonosite Nanomaxx Transducere: 1 Lineær 1 Abdominal (curved array)

Intensiv afdeling: GE Logic E Transducere: 1 Echo

Intensiv afdeling: Sonosite Titan Transducere: 1 Lineær

Aarhus Universitetshospital – Aarhus, Tage Hansens Gade Sonosite S-turbo Transducere: 1 Lineær (HFL50)

Sonosite S-turbo Transducere: 1 Lineær

Sonosite S-turbo Transducere: 1 Lineær

GE logic E Transducere: 1 Echo

GE Logic E Transducere: 1 Lineær

Aarhus Universitetshospital - Skejby

24

GE E9 Transducere: 1 TTE Echo 1 4D



GE V1 Transducere: 1 Lineær 1 TTE Echo 8 TEE Echo

GE V1 Transducere: 1 TTE Echo 1 Abdominal

GE V1 Transducere: 1 Lineær 2 TTE Echo 1 Abdominal 1 Mikrokonveks

GE S6 Transducere: 1 Lineær 1 TTE Echo 1 Abdominal 1 Mikrokonveks

1 GE S6 Transducere: 1 Lineær 1 TTE Echo 1 Abdominal 1 Mikrokonveks

GE Venue 40 Transducere: 1 Lineær 1 Lineær Hockeystick-type 1 TTE Echo

GE VQ Transducere: 1 Lineær 1 TTE Echo

Sonosite Nanomax Transducere: 1 Lineær 1 TTE Echo

BK Medical Flexfocus Transducere: 1 Lineær 1 TTE Echo 1 Abdominal




BK Medical Flexfocus Transducere: 1 Lineær 1 Lineær, Hockeystick-type 1 TTE Echo 1 Abdominal

Sonosite Titan Transducere: 1 Lineær 1 Lineær, Hockeystick-type

Sonosite S-Nerve Transducere: 1 Lineær

GE VIVID i Transducere: 1 TEE Echo






VScan Transducere: 1 TTE Echo/abdominal

25

Aalborg Universitetshospital – Aalborg Sygehus Syd 2. afd./Central op. Sonosite S-nerve Transducere: 1 Lineær

2. afd./Central op. Sonosite S-nerve Transducere: 1 Lineær

2. afd./Central op. Sonosite iLOOK Transducere: 1 Lineær

2. afd./NOTIA GE Logic Transducere: 1 Lineær

3. afd. TV- Anæstesi Sonosite S – nerve Transducere: 1 Lineær 1 Echo

3. afd. TV – Anæstesi Sonosite (ældre model) Transducere: 1 Lineær

3. afd. TV – Anæstesi GE Vivid i Transducere: 1 TTE Echo probe 3 TEE Echo probe

3. afd. TIA – Intensiv GE Vivid i Transducere: 1 Echo

4. afd./AHØR Sonosite S-nerve Transducere: 1 Lineær

4. afd./AHØR Sonosite iLOOK Transducere: 1 Lineær

4. afd./AHØR Sonosite (ældre model) 1 Lineær

4. afd./AHØR (R-intensiv?) GE healthcare Transducere: 1 lineær 1 TTE Echo

Aalborg Universitetshospital – Aalborg Sygehus Nord Sonosite S turbo Transducere:4 1 hockey stick (børn) 1 linær transducer, 1 curved- FATE, eFAST

26

Hospitalsenhed Vest, Herning Mindray M5 Transducere: 1 Lineær 7L4s 1 Sektor 2P2s 1 Convex 3C5s

Sonosite Micromaxx: Transducere: 2 Lineære (3 + 5 cm) 1 Echo

Hospitalsenhed Vest, Holstebro. Sonosite Micromaxx 2 Lineære (3 + 5 cm) 1 Echo

+ en ældre Sonosite m 1 probe

Regionshospitalet Viborg GE vivid i Transducere: 1 Lineær 8L RS 1 Echo 3S RS 1 Abdominal 3C

BK Medical Transducere: 1 Lineær 8670

Sonosite S-nerve Transducere: 1 Lineær HFL 6-13 MHz

Mindray Transducere: 1 Lineær 7L4S 1 abdominal 3C5S

Regionshospitalet Silkeborg Sonosite S-series Transducere: 1 Lineær 1 Abdominal

Sonosite Micromaxx Transducere: 1 Lineær 1 Lineær, hockeystisk-type 1 Echo

Sonosite Nano-maxx Transducere: 1 Abdominal Til lægebilen.

27

Regionshospitalet Horsens Sonosite S-Nerve Transducere: 1 Lineær 1 Lineær Hockey-Stick 1 Abdomen

Sonosite Micromaxx Transducere: 1 Lineær 1 Lineær Hockey-Stick 1 Abdomen 1 Echo (TTE)

Sonosite M-turbo Transducere: 1 Lineær 1 Abdomen 1 Echo (TTE)

Sonosite S-nerve Transducere: 1 Lineær 1 Lineær Hockey-Stick 1 Abdomen

Regionshospitalet Randers Sonosite 3 ICU Transducere: 1 Lineær 1 Echo (TTE) 5-1 Mhz

Acuson Cypress Transducere: 1 Lineær 7 L 3 1 Echo (TTE) 3V2c

Sygehus Vendsyssel – Hjørring Sonosite Micromaxx Transducere: 1 Lineær 1 Echo

På arbejdsgruppens vegne. Maj 2011 Hans Ole Holdgaard

� �

�

Appendiks B

Introduktionsuddannelsen

Anvendelse af ultralyd i den anæstesiologiske introduktionsuddannelse i Videreuddannelsesregion Nord.

� �

Indholdsfortegnelse:

Indledning Side 3.

Kompetencevurdering Side 5

Perifere nerveblok Side 6

Interscalener blok Side 7

infraclaviculært blok Side 9

Femoralis blok Side 11

Poplitealt ischiadicus blok Side 13

TAP blok Side 15

Referencer Side 16

Introduktion til basic FATE Side 17

Lommekort Side 18

Skanningsplaner Side 19

Referencer Side 22

Basal ultralydsvejledt vaskulær adgang Side 23

Uddannelsesprogram Side 24

Referencer Side 26

� �

Indledning

Appendiks B. Introduktionsuddannelsen.

Implementering af ultralyd i den anæstesiologiske speciallægeuddannelse i Videreuddannelsesregion Nord.

1. januar 2012 indføres læring i ultralydsmodaliteterne:

1. Ultralyds vejledt anlæggelse af perifere nerveblok. 2. Focus Assessed Transthoracic Echocardiography (FATE) 3. Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma (eFAST)

i den anæstesiologiske speciallægeuddannelse I Videreuddannelsesregion Nord.

Anvendelsen af ultralyd finder stigende anvendelse i den kliniske hverdag i specialet anæstesiologi til såvel anæstesiologiske, intensive og traumatologiske procedurer. Med det formål at sikre struktureret og systematisk indlæring i de respektive ultralydsmodaliteter har Uddannelsesrådet for Specialet Anæstesiologi i Videreuddannelsesregion Nord (URSARN) fundet det hensigtsmæssigt, at beskrive den læring der indføres i henholdsvis introduktions- og hoveduddannelsen i Anæstesiologi. Denne beskrivelse er foretaget i samarbejde med faglige eksperter (se side 2) indenfor de respektive områder og er udmøntet i en beskrivelse af 1. Hvordan procedurerne udføres og i 2. Kompetencekort der skal/kan anvendes til at dokumentere, at den uddannelsessøgende behersker den nødvendige viden og færdighed indenfor de respektive ultralydsmodaliteter og til de i appendiks angivne kompetencer for henholdsvis introduktions- og hoveduddannelsen.

Ad 1. Hvordan procedurerne udføres

Denne beskrivelse har nærmest kompendieform og er en grundig introduktion i de respektive ultralydsmodaliteter. Indholdet er i nogle tilfælde væsentligt mere end det der forventes indlært. Formen er valgt med det formål at tilbyde en bred forståelse af modaliteterne. Det intenderede tillærte findes i:

Ad 2. Kompetencekort

Heri beskrives de dele af modaliteterne der forventes indlært i henholdsvis introduktions- og hoveduddannelsen.

De uddannelsessøgende og vejlederne forventes at sætte sig grundigt ind i både beskrivelserne og kompetencekortene med det formål at sikre den korrekte indlæring.

--------------------------------------------------

Det er vigtigt at understrege, at implementeringen af ultralyd som beskrevet kun gælder for Videreuddannelsesregion Nord og ikke er indeholdt i de aktuelt gældende målbeskrivelser for specialet Anæstesiologi. Kompetencerne er således ikke beskrevet i målbeskrivelsernes matrix og/eller checliste (= logbog). Godkendelse af kompetencekortene er derfor ikke et krav for at få speciallægeanerkendelse igennem Sundhedsstyrelsen.

� �

De i dette appendiks beskrevne læringsmål for ultralydsmodaliteterne skal derfor principielt betragtes som et tilbud til de uddannelsessøgende læger om struktureret og systematisk læring i de anførte læringsmål.

Læringsmålene er imidlertid godkendt af Det Regionale Videreuddannelsesråd og vedhæftet uddannelsesprogrammerne hvorfor læringsmålene formelt er indført i Videreuddannelsesregion Nord. De uddannelsessøgende læger kan derfor forvente (læs: forlange), at de anæstesiologiske afdelinger i videreuddannelsesregionen kan tilbyde denne læring. De anæstesiologiske afdelinger i Videreuddannelsesregion Nord er således også forpligtet til at kunne tilbyde denne læring. Implementeringen af ultralyd i specialet Anæstesiologi i Videreuddannelsesregion Nord forudsætter derfor, at læringsmålene anerkendes og at oplæring reelt tilbydes de uddannelsessøgende på alle videreuddannelsesgivende afdelinger.

September 2011

På URSARNS vegne

Hans Ole Holdgaard

Overlæge, PKL og koordinator for færdighedstræning i

specialet Anæstesiologi I Videreuddannelsesregion Nord.

Arbejdsgrupperne ansvarlige for de respektive UL-modaliteter.

Arbejdsgruppen: Perifere nerveblok

Overlæge, lektor, ph.d. Thomas Fichtner Bendtsen, overlæge Ruben O. Frederiksen, overlæge Claus Bredahl, overlæge Lars Bech, hoveduddannelsessøgende læge Carsten S. Poulsen,

Arbejdsgruppen: FATE

Overlæge Angela Mahdi, overlæge, professor, ph.d. Erik Sloth, overlæge Sven-Olav Weber.

Arbejdsgruppen eFAST

Overlæge, ph.d. Lars Knudsen, Overlæge Claus Valter Rohde, afdelingslæge Lars Peter Lawrence, overlæge, ph.d. Marianne Toftegaard

� �

Kompetencevurdering

Perifere nerveblok

Kompetencevurderingen for perifere nerveblok foretages med de heri beskrevne fremgangsmåder ved

1. Færdighedstræning

Vejleder vurderer den uddannelsessøgendes kompetence til

a. At identificere de anatomiske strukturer uden indstik på patienter og/eller kolleger

b. At håndtere indstiksprocedurerne på enten ”de blå fantomer” eller de hjemmelavede gelatine-blokke (www.videreuddannelsen-nord.dk > færdighedstræning > gelatineblokke)

Når vejleder/supervisor finder dette tilfredsstillende udført påbegyndes klinisk oplæring, og når de kliniske kompetencer vurderes godkendt dokumenteres dette ved:

2. Underskrift for de respektive perifere nerveblok i dokumentet: ”Dokumentation for UL-modaliteter”

Focus Assessed Transthoracic Echocardiography (FATE).

FATE er en noninvasiv procedure og kan derfor trænes på patienter og kolleger uden væsentligt ubehag. Den uddannelsessøgende træner derfor svarende til det heri beskrevne og når vejleder/supervisor vurderer at kompetencerne svarer til det i ”dokumentation for UL-modaliteter” beskrevne dokumenteres dette ved underskrift.

�

�

�

�

�

� �

Perifere nerveblok

Interskalener blok (ISB)

Infraclaviculært blok (ICB)

Femoralis blok (FEB)

Poplitealt ischiadicus blok (PIB)

Transversus Abdominis Plane (TAP) blok

Det er ikke realistisk at yngre læger har mulighed for at indlære alle perifere nerveblok i løbet af deres 1-årige introduktionsuddannelse. Intentionen er derfor, at den introduktionsuddannelsessøgende yngre læge sammen med den uddannelsesansvarlige overlæge/hovedvejleder udvælger og fokuserer på 2-3 perifere blok i introduktionsuddannelsen. De øvrige perifere nerveblok er der god mulighed for at indlære i løbet af den 4-års varende hoveduddannelse i anæstesiologi.

Læring ved færdighedstræning

Forud for træning i den kliniske anvendelse af de perifere nerveblok trænes som følger:

1. Den uddannelsessøgende læge ultralydsskanner patienter og/eller kolleger m.h.p. at lære de særlige anatomiske forhold for de enkelte blok og opnå rutinemæssig systematik af skanningsprocedure ved de enkelte perifere nerveblok.

2. Den uddannelsessøgende lærer indstiksteknikken på ”de blå fantomer” fra Blue Phantom eller på de hjemmelavede gelatine-blokke – og følger den systematiske beskrivelse af skannings-/anlæggelsesprocedure ved de enkelte perifere nerveblok. Opskriften på de hjemmelavede gelatine-blokke findes på www.videreuddannelsen-nord.dk under fanebladet færdighedstræning.

3. Når den uddannelsessøgende læge af vejleder vurderes kompetent til at udføre denne færdighedstræning opstartes superviseret klinisk oplæring.

� �


Indikation for ISB: Per- og postoperativ analgesi til skulderprocedurer

Skanningsprocedure for ISB

1. Klargøring: Tænd ultralydsapparatet og vælg ”nerveprogram”. Tjek batteri eller netspænding. Vælg lineær, højfrekvent probe op til 18 MHz, initial billeddybde2-3 cm. Indstil forventet gain, dybde og fokus.

2. Position: Placér ultralydsskærm og den anatomiske målregion ergonomisk hensigtsmæssigt i det naturlige synsfelt foran dig og i forhold til din dominante hånd.

3. Placér proben korrekt på patienten. Husk rigelig gel (akustisk kobling). Startposition af proben: Posteriort for claviklen og proben roteret 45° fra coronalplanet. Husk at probens orienteringsmarkør skal vende til samme side som orienteringssymbolet på ultralydsskærmen. Tjek orientering af proben ved at sætte en finger på probens fodplade.

4. Lokalisér arteria subclavia, hvor den passerer henover første costa, og centrér arteria subclavia i midten af ultralydsbilledet ved at finjustere probens placering på patienten (x-aksen) og billeddybden (y-aksen).

5. Find forgreningerne af plexus brachialis, der ses som en klynge af sorte, runde profiler lateralt og superficielt for arteria subclavia. Proben skal være vinkelret på nerveforgreningerne. Så husk at bundtet af plexus brachialis forgreninger forløber infero-lateralt i coronalplanet med en flad hældning henover første costa.

6. Fang det skarpest mulige tværsnitsbillede af forgreningerne ved at rotere og tilte proben korrekt og finjustere dybde, gain og fokus.

7. Følg nervebundtet proksimalt indtil C5 og C6 ligger som ”perler på en snor” i skalenerporten mellem musculus scalenus anterior og musculus scalenus medius. C6 danner ofte to sorte ”perler” i skalenerporten. Slutposition af proben er på niveau med cartilago cricoidea. Hér tiltes proben 45° kranielt fra transversalplanet for at opnå ret vinkel mellem ultralydsplan og nerver. Topografi: Hældningen af plexus brachialis nerverne er stejl i skalenerporten.

8. Fremfør nålen enten i ultralydsstrålens billedplan (in-plane, IP) eller vinkelret på billed-planet (out-of-plane, OOP) indtil nålespidsen er placeret mellem C5 og C6. Undgå at spidde de sorte, runde nervefascikler. Nervefasciklerne omgives af hvidt bindevæv (perineum og epineurium). Tøm nål og slange for luft med lokalanalgetikum før indstik. Injicer ½ ml lokalanalgetikum subkutant for at tømme nål og slange helt for luft.

9. Endepunktet for injektion af lokalanalgetikum er dækning af lateralsiden af C5 og C6. Relokalisér om nødvendigt nålespidsen for at opnå endepunktet for injektion. Lokalanalgetikum ses som en sort bræmme på lateralsiden af C5 og C6. Hvis målnerverne svulmer op under injektion skal den straks afbrydes. Brug eventuelt isoton NaCl i 5 ml sprøjte og injicér 1 ml ad gangen indtil der ses effektiv perineural spredning. Anbefalet volumen lokalanalgetikum er 3-10 ml. Forventet virkningsvarighed er 2-3 timer

�

for lidokain 1-2 % med eller uden adrenalin, og 12-24 timer for ropivacain 2-7,5 % og bupivacain 2,5-5 %.

Fig. 1 (A) Probens startposition for ISB. Proben placeres over claviklen roteret 45° fra coronalplanet og referencearterien lokaliseres (B). Ultralydsbilledet i startposition for ISB med den pulserende referencearterie (subclavia = rødt A) anteriort og bundtet af plexus brachialis nerveforgreninger (PB) posteriort. Arterien og PB passerer over CI (costa I) (C) Probens slutposition for ISB (D) Ultralydsbilledet i slutposition for ISB med spinalnerverne C5 og C6 liggende som "perler på en snor" i skalenerporten mellem musculi scalenus anterior (SA) og medius (SM).

�

Infraclavikulært blok (ICB) Indikation: Per- og postoperativ smertebehandling af overekstremiteten distalt for skulderen Skanningsprocedure for ICB

1. Klargøring: Tænd ultralydsapparatet og vælg ”nerveprogram”. Tjek batteri eller netspænding. Vælg lineær, højfrekvent probe op til 18 MHz, initial billeddybde 3-4 cm. Indstil forventet gain, dybde og fokus.

2. Position: Placér ultralydsskærm og den anatomiske målregion ergonomisk hensigtsmæssigt i dit naturlige synsfelt foran dig og i forhold til din dominante hånd.

3. Placér proben korrekt på patienten. Husk rigelig gel (akustisk kobling). Startposition af proben: Inferiort for claviklen og medialt for processus coracoideus. Proben orienteres i sagittalplanet og vinkelret på arteria axillaris. Tjek orienteringen af proben ved at sætte en finger på probens fodplade.

4. Find den pulserende, sorte arteriaaxillaris kaudalt for claviklen og lateralt for processus coracoideus. Centrér arterien af ultralydsbilledet ved at finjustere probens placering på patienten (x-aksen) og billeddybden (y-aksen).

5. Find målnerverne vejledt af a. axillaris. Infraclavikulært er plexus brachialis blevet til tre fascikler (mediale, posteriore og laterale) placeret cirka kl. 3, 6 og 9 omkring referencearterien (a. axillaris). Oftest er fasciklerne ikke sonografisk synlige før injektion af lokalanalgetikum, som skaber en sort baggrund, der synliggør fasciklerne. Fasciklerne og referencerterien forløber infero-lateralt i coronalplanet.

6. Fang det skarpest mulige tværsnitsbillede af areria axillaris og – om muligt – målnerverne ved at rotere og tilte proben korrekt og finjustere dybde, gain og fokus. Ofte kan fasciklerne ikke visualiseres før injektion af lokalanalgetikum.

7. Fremfør nålen enten i ultralydsstrålens billedplan (in-plane, IP) og placér nålespidsen kl. 7 i forhold til a. axillaris. Undgå af spidde fasciklerne. Tøm nål og slange for luft med lokalanalgetikum før indstik. Injicér ½ ml lokalanalgetikum subcutant for at tømme nål og slange helt for luft.

8. Endepunktet for injektion af lokalanalgetikum er komplet spredning af lokalanalgetikum omkring arteria axillaris fra kl. 2 bagom arterien til kl. 10. Relokalisér om nødvendigt nålespidsen for at opnå endepunktet for injektion. Lokalanalgetikum ses som en sort periarteriel halo, der danner kontrast til fasciklerne og dermed øger deres synlighed. Hvis fasciklerne svulmer op under injektion, skal injektionen straks afbrydes. Brug eventuelt isotont saltvand i 5 ml sprøjte og injicér ½ ml ad gangen indtil der ses effektiv periarteriel spredning.

9. Anbefalet volumen lokalanalgetikum er 10-20 ml. Forventet virkningsvarighed er 5-12 timer for Ropivacain 0,5%, 8-24 timer for Ropivacain 7,5% og Bupivacain 0,5%, 2-8 timer for lidocain 1-2% og mepivacain 1,5%.

� ��

Infraclaviculært blok. Ultralydshovedet placeres Inferiort for claviklen og medialt for processus coracoideus. Billedet fremstiller a. axillaris i tværsnit og lateralt herfor ses plexus brachialisforgreningerne. Er ofte ikke synlige før injektion af lokalanalgetikum eller isoton saltvand.

� ��


Indikationer: Per- og postoperativ smertebehandling af hofte og knæled og forsiden af låret og femur. N. Femoralis afgiver n. saphenus som innerverer medialsiden af crus inklusive mediale malleol, ankelled og subtalare led

Skanningsprocedure for FEB



3. Placér proben korrekt på patienten. Husk korrekt orientering af proben i forhold til ultralydsskærmbilledet – probens orienteringsmarkør skal vende til samme side som orienteringssymbolet på ultralydsskærmen. Husk rigelig gel (akustisk kobling). Placér proben i den inguinale bøjefure. Tilt proben 10-30° kranielt fra transversalplanet.

4. Find den pulserende, sorte arteria femoralis og centrér den i midten af ultralydsbilledet ved at finjustere probens placering på patienten (x-aksen) og billeddybden (y-aksen).

5. Find nervus femoralis lateralt for arteria femoralis i den inguinale bøjefure. Tilt proben 10-30° kranielt fra transversalplanet så den står vinkelret på målnerven. Nervus femoralis er lokaliseret under iliaca-fascien, så man skal penetrere både fascia lata og fascia iliaca for at føre nålen frem til nerven.

6. Find det skarpest mulige tværsnitsbillede af nervus femoralis ved at rotere og tilte proben korrekt og finjustere dybde, gain og fokus.

7. Fremfør nålen i ultralydsstrålens billedplan (in-plane, IP) fra den laterale ende af proben. Placér først nålespidsen under og dernæst over nerven. Undgå at spidde nervus femoralis. Tøm nål og slange for luft med lokalanalgetikum før indstik. Injicér ½ ml lokalanalgetikum subkutant for at tømme nål og slange helt for luft.

8. Endepunktet for injektion af lokalanalgetikum er principielt komplet perineural spredning. Relokalisér om nødvendigt nålespidsen for at opnå endepunktet for injektion. Lokalanalgetikum ses som en sort perineural halo, der forstærker synligheden af nerven. Hvis nervus femoralis svulmer op under injektion, skal den straks afbrydes. Brug eventuelt isotont saltvand i 5 ml sprøjte og injicér ½ ml ad gangen indtil der ses effektiv perineural spredning.

9. Anbefalet volumen lokalanalgetikum er 5-10 ml. Forventet virkningsvarighed er 5-12 timer for Ropivacain 0,5%, 8-24 timer for Ropivacain 7,5% og Bupivacain 0,5%, 2-8 timer for lidocain 1-2% og mepivacain 1,5%.

� ��

Femoralis blok. C: Det grønne afdækninsstykke er placeret over symfysen. Indstikket er placeret lateralt fra og in-plane. D: Venen (ikke illustreret) er placeret medialt for arteria femoralis og nervus femoralis ses lateralt for denne.

� ��


Indikationer: Per- og postoperativ smertebehandling af hele crus inklusive ankelled og fod – undtagen medialsiden (se FEB)

Skanningsprocedure for PIB



3. Placér proben korrekt på patienten med startposition i den popliteale bøjefure og med slutposition mere proksimalt i fossa poplitea. Husk korrekt orientering af proben i forhold til ultralydsskærmbilledet – probens orienteringsmarkør skal vende til samme side som orienteringssymbolet på ultralydsskærmen. Husk rigelig gel (akustisk kobling).

4. Find den pulserende, sorte referencearterie (a. poplitea) og centrér den i midten af ultralydsbilledet ved at finjustere probens placering på patienten (x-aksen) og billeddybden (y-aksen).

5. Find målnerverne vejledt af referencearterien i den popliteale bøjefure. Tilt proben 10-30° kranielt fra transversalplanet så den står vinkelret på målnerven. Nervus ischiadicus deler sig i sine to endegrene nervus tibialis og nervus peroneus i fossa poplitea. Målnerverne er de to endegrene, som er lettere at blokere med høj succesrate end nervus ischiadicus før delingsstedet. Nervus tibialis findes superficielt og posteriort for arteria poplitea i den popliteale bøjefure. Følg nervus tibialis proksimalt indtil den forenes med nervus peroneus og bliver til nervus ischiadicus. Nervus peroneus og nervus tibialis ligger superficielt ved den popliteale bøjefure, men stadig dybere jo højere oppe i fossa poplitea indtil de forenes i nervus ischiadicus typisk 7-10 cm proksimalt for den popliteale bøjefure. Jo mere proksimalt, jo dybere forløber nervus ischiadicus.

6. Find det skarpest mulige tværsnitsbillede af målnerverne ved at rotere og tilte proben korrekt og finjustere dybde, gain og fokus.

7. Fremfør nålen i ultralydsstrålens billedplan (in-plane, IP) fra den laterale ende af proben. Placér først nålespidsen under og dernæst over nerven. Undgå at spidde målnerven. Tøm nål og slange for luft med lokalanalgetikum før indstik. Injicér ½ ml lokalanalgetikum subkutant for at tømme nål og slange helt for luft.

8. Endepunktet for injektion af lokalanalgetikum er principielt komplet perineural spredning. Relokalisér om nødvendigt nålespidsen for at opnå endepunktet for injektion. Lokalanalgetikum ses som en sort perineural halo. Hvis målnerven svulmer op under injektion, skal injektionen straks afbrydes. Undgå at spidde nerverne. Vær især opmærksom på n. peroneus under fremføring af nålen til n. tibialis Brug eventuelt isotont saltvand i 5 ml sprøjte og injicér ½ ml ad gangen indtil der ses effektiv perineural spredning.

� ��

9. Anbefalet samlet volumen lokalanalgetikum er 10-15 ml. Forventet virkningsvarighed er 5-12 timer for Ropivacain 0,5%, 8-24 timer for Ropivacain 7,5% og Bupivacain 0,5%, 2-8 timer for lidocain 1-2% og mepivacain 1,5%.

Poplitea blok. Ultralydshovedet placeret proksimalt for bøjefuren således at nervus tibialis og nervus peroneus fremstilles i tværsnit. Nålen indføres in-plane således, at nålens fremføring visualiseres med ultralyd.

� ��


Indikation for TAP: Per- og postoperativ analgesi til abdominalkirurgi

Skanningsprocedure for TAP blok

1. Klargøring: Tænd ultralydsapparatet og vælg ”nerveprogram”. Tjek batteri eller netspænding. Vælg lineær, højfrekvent probe op til 15 MHz, initial billeddybde 4 cm. Indstil forventet gain, dybde og fokus.


3. Placér proben korrekt på patienten. Husk rigelig gel (akustisk kobling). Husk at probens orienteringsmarkør skal vende til samme side som orienteringssymbolet på ultralydsskærmen. Tjek orientering af proben ved at sætte en finger på probens fodplade.

4. Øvre abdomen (Th6-9) – interkostalt TAP blok: Placér proben så højt og så medialt som muligt. Identificér linea alba, rectus abdominis musklen og den underliggende transversus abdominis muskel så kranielt og medialt som muligt. Indfør nålen i ultralydsbilledplanet (in-plane, IP) fra probens mediale ende. Endepunktet er bag den posteriore rectusskede og anteriort for transversus abdominis musklen.

5. Nedre abdomen (Th 10 – L1) – klassisk TAP blok: Placér proben over crista iliaca og under ribbenskurvaturen. Identificér musculus obliquus externus og internus og den underliggende transversus abdominis muskel. Indfør nålen i den anteriore aksillinie og in-plane fra probens mediale ende. Endepunktet er i det neurovasculære fascieplan mellem musculus obliquus externus og internus.

6. Hvis man ønsker at dække hele abdomen (Th7 – L1) kræves et Bilateralt Dual TAP (BD-TAP) blok, d.v.s. bilateralt intercostalt og klassisk TAP blok med i alt fire indstik.

Injicér 15 ml ropivacain 0,375% eller 20 ml bupivacain 0,25%i hvert af de fire punkter.

I� ��

��

��

�

� ��

Referencer til perifere blok:

1. Bendtsen, T.F. et al. Manifest: anæstesiologisk ultralyd. Ugeskr Læger 173(10): 723 (2011)

2. Bendtsen T.F. et al. Ultralydsvejledt perifer nerveblokade. Ugeskr Læger 169(12): 1148 (2007)

3. Marhofer, P. et al. Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: part 1. Br J Anaesth 104:: 538-546 (2010)

4. Marhofer, P. et al. Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: Part 2 – recent developments in block techniques. Br J Anaesth 104: 673-683 (2010)

5. Børglum, J. et al. Ultrasound-guided bilateral dual transversus abdominis plane block: a new four point approach. Acta Anaesthesiol Scand: 658-663 (2011)

6. http://usabcd.org

7. http://usra.ca

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��

��

��FATE: - simpel, hurtig, non-invasiv ultralyd undersøgelsesteknik af den cirkulatorisk ustabile patient

- benytter 4 sonografiske vinduer

- undersøger preload, afterload og kontraktilitet

- supplerende redskab til hæmodynamisk monitorering (kan bruges online)

- FATE # TTE (transtorakal ekkokardiografi)

Målbeskrivelse for oplæring:

1. Basalt kendskab til ultralyd-fysik (frekvens, bølgelængde, amplitude).

2. Korrekt udvælgelse af UL-transducer (frekvens).

3. Basalt kendskab til ekkoapparat og apparatindstillinger (dybde, gain, sektor bredde, TGC).

4. Korrekt positionering af UL-transduceren.

5. Fremstilling af de 5 scanningsplaner.

6. Identificering af anatomiske strukturer: ve. ventrikel, ve. atrium, aortaklap, mitralklap, hø. ventrikel, hø. atrium, tricuspidalklap, VCI, pleura, diaphragma.

��

�

�

� ��

��

Focus Assessed Transthoracic Echo (FATE) Scanning through position 1-4 in the most favourable sequence

Basic FATE views 0°

Point right (patient´s left)

Point right (patient´s

RA

LA

RV

LV

left back) RV

RA

LV LA

Pos 1: Subcostal 4-chamber

Point left

(patient´s right shoulder)

RV

Pos 2: Apical 4-chamber

Point right (patient´s left shoulder)

RV

LV AO

LA

LV

Pos 3: Parasternal long axis

Pos 3: Parasternal LV short axis

Point cranial

Liver/spleen

Diaphragm

Right

Left

Lung

Pos 4: Pleural scanning�

�� !��

� ��

��

�� "�#�� !�$�#��%&��'(�) ��&� �� &��(��#�� *+*��&�*�*� ��,��&�-�

�� ! ��" �

� �� #��

��

��

$��

��

%��

�

�

+,&��.�� #��

�%.�#��) �

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

/�� $�#��0%.��

�$�"� $�-��1 ��%��'�&�� #�

'� �� "�� $�#��-�

2��&�#,�#��-�� -�

3��#�"�� #��! ��

'�� '�� -�

�

�

�

�

�0%.��"��

�0%.�� $ �

�� ' $ �

�"�� $ �

�"�� "��

�� "�� $�) ��' $ �

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

&��

�'��#��") ��4�

��254�

$��!�0%-��&�"�-�

"�� &�

"��$ �� $�4�

�

�

�

�

�

� ��

�

��

�

�

��6�"�-��#��.�-�

��&��&��&��

$#!%�� #�

'� �� ,&��.�-�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

7�-��6��6�"�-�

��#��.��

�

�

8�#�� $��#��-�9:��'��

; ��#$��& ��.�<��

'�� #�0.�� &��

��-�1 ��%�� #�

'� �� "�-��$�#��-�

2��&�#,�#�=�

��-�� -��

3��#�"�� #��! ��

��'�� -�

�

�

�

�

�

�

�(��.�� $��#��

�&� �# ��!�0%-��"��

�� $ ��#.�� "�-��

� �� -�:��.��"��

0.�� &��-�1 ��%��

�� #�'� �� 0%-�

��$�#��-��

2��&�#,�#�=�

��-�� -�

�

�

�

��8�-�� &�"�-�"��

;��0%-��#��!��) � ��<4�

��/%-�� &�0%-�"��

;��"�-��#��!��) � ��<4�

��'�>��#�� ''��!�

��) � ��

��1 � ��''�� 0%.��

��$�'�#��''��

"��

�

�

�

�

�

�

��/%-�"�� ;�� ''��

�!��) � ��<4�

��?� ��"�� $�) ��' $ ��

�# ��4�

��8�-�"�� ;��

�$�#��!��) � ��&� ��

"�-<4�

�� ''��&��

� ��''�� # ��4�

�� #��&�"�-�� $ �

; ��0%.��<-��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

$��

��@�� &�#� ��!�

�� 4�

�� !�"�-�"��

��!�� &��!��' ��

") &4�

��1 � ��&� ��$�'�#��''��

��!��&��&�!$�� 4�

��/%-�"�� 4

&��

�� "� ) ��'��=��

�� $ ��

��'��#�� &�

$��

�� !�#��

�� ' ��&��!��

") &��!�"�-�"�� 4�

��1 ��!��&��&�!$�� !�

�� &� � ��''��4�

��#�� &�

%� ��

��8�-�"�� ,��#�$ ��&�

��"� � �� 4�

�� '��&� � ��'�

��$�$��

��8�-�� $ ��&�� #4�

��8�-�"�� ,� ��

!$�� "-0-�-��

20�� &�;�2<��&��.��

�� ;��<�"�#�1 � �#�4�

�

� ��

��

�

�

2� ��.��&�

�

�

2� ��'�� -�

��#$�� -��6�

�#�$�� -��

�

�

�

��8�-�"��

'(� �# '�'��) � ��"��$�

;��0%-��#��!��) � ��<��

�#�� ") &�

'�� !��

��#$��;%"�� '(�

��) � ��<��!��") &�

��#�� ") &� ��

0%-��&�� "�� $�) ��

��' $ � ��"�-��

��/%-�"�� "�-�

�

$��

��8�-�"��

'(� �# '�'��) � ��"��$4�

��8��$ �� $��

�

+,&��.��

�

:� ��'(� 0��>") &&��"- �

�# ��'��

��) ��.��"��

�� $ -�

1 ��%�� '(�

��&&��#��-�

2��&�#,�#�=�

7�-��

�

�

��5��$#�� $� $��

;#��'0��& ��&�

��"��A#��'0��& ��&�

�� <��"�-��#��!�

��) � ��&�#��

'�� ;'��$��

�$�&�<��0%-��#�-�

��5��'0��& ��

��!�� $� $��&�

�%�� #�"��$��-�

�

�

�

�

�

& ��

��$�� &��

��

��:$�&�%#� �

��$ � 0��>�

'��

� ��

2-D ekkokardiografi visualiserer både form og bevægelse af hjertestrukturerne, med resultat i to-dimensionelt billede i real time (billedet bevæger sig synkront med hjertet). M-Mode (Monodimensionel Mode): bruger en ”pencil point” ultralyd stråle, med opnåelse af uni-dimensionel, (aksialt) billede af hjertet. Har den højeste temporale resolution (præcision), og anvendes til målinger af kammerdimensioner, klapbevægelser.

Referencer:

1. M. B. Jensen, E. Sloth, K.M. Larsen, M. B. Schmidt: ”Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care” , European Journal of Anaesthesiology, 2004.

2. Maiken Brit Jensen, Erik Sloth: “Transtorakal ultralyd: En nødvendig standard inden for intensiv, akut og præhospital medicin”, Videnskab og praksis, 2006.

3. Yanick Beaulieu: ”Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill”, Critical Care Medicine 2007, Vol. 35, No 5 4. S. Price, E. Nicol, D. G. Gibson, T. W. Evans: “Echocardiography in the critically ill: Current and potential roles”, Intensive Care Medicine

2006, 32, 48 – 59. 5. Harvey Feigenbaum, William F. Armstrong, Thomas Ryan: “Feigenbaum`s Echocardiography”, Sixth Edition 6. Dansk Cardiologisk Selskab, Holdningspapir: ”Anbefalinger for standardiseret minimums-krav til transthorakal ekkokardiografi hos voksne”.

Basal Ultralydsvejledt vaskulær adgang

Basal ultralydsvejledt vaskulær adgang omfatter blodprøvetagning, perifer venøs og arteriel adgang samt central venøs vaskulær adgang i vena jugularis interna hos voksne. Avanceret ultralydsvejledt vaskulær adgang inkluderer alle øvrige centrale vaskulære adgange og både hos børn og voksne.

Basal ultralydsvejledt vaskulær adgang:

� Anlæggelse af vaskulær adgang er en klinisk kompetence som alle anæstesilæger skal beherske.

� Ultralydsvejledt vaskulær adgang er et supplement til eksisterende metoder til at opnå vaskulær adgang.

� Formål: At opnå vaskulær adgang hos patienter hvor traditionelle metoder er utilstrækkelige.

� Brug af ultralyd giver giver dokumenteret mulighed for vaskulær adgang i flere blodkar, behov for færre indstik, har højere succesrate og reducerer tidsforbrug, udgifter, komplikationer og infektioner.

� Med ultralydsvejledt vaskulær adgang visualiseres blodkarret (vene, arterie), og nålespidsen føres præcist og sikkert og visualiseret i realtid ind i det ønskede blodkar.

� Efter anlæggelsen kan katetrets intravaskulære placering verificeres. � Til ultralydsvejledt vaskulær adgang benyttes standard 2D ultralyds teknik.


1. Basalt kendskab til ultralyd-fysik (frekvens, bølgelængde, amplitude). 2. Kendskab til vene- og arterieanatomi på over- og underekstremitet, herunder

placering superficielt og profund for fascierne. 3. Korrekt udvælgelse af UL-transducer(e) (frekvens). 4. Basalt kendskab til ultralydsapparat og apparatindstillinger (2D billede, dybde,

gain, focus/TGC samt color doppler). 5. Korrekt positionering af UL-apparat og UL-transduceren, herunder hø/ve

orientering og ergonomi. 6. 2D ultralyd og doppler identifikation af vener og arterier, bedømmelse af

størrelse af blodkar og dybde under hudniveau. 7. Nåleføring i fantom – In-line samt out-of-plane teknik. 8. Nåleføring i fantom med ”blodkar” – med In-line og out-of-plane teknik. 9. Aseptik og hygiejne. 10. Ultralydsvejledt anlæggelse af vene- og arteriekateter hos patienter. 11. Konfirmering af korrekt placeret kateter – 2D UL, Doppler.

�

�

�

�

�

� ��

Beskrivelse af uddannelsesprogram

�" ��(" �� " )�

3��9� ��,#��$� ��,#��''��

��#$��-�

3��$� ��,#�� ?�#�"�#$��) ��&��

'��&�� A�$��$��'(�

�� '��

�� =�3�� (� �0"��

�� "��'(��B ��!�

�� ' �

�� "��&�

�� '(�

�"��&�

$�#��

?�#�"�#$��) ��&��

'��&�� A�$��$��'(�

�� '��

�� =�3�� (� �0"��

�� "��'(��B ��!�

�� '

2�� 9#��#��!�"��

�&�� 5�9:�

��#��0��$�#��

�#�� !��

�' (��&��!�

� %��&�#,�#�-�

?�#�"�#$��) ��&��

'��&�� A�$��$��'(�

�� '��

�� =�3�� (� �0"��

�� "��'(��B ��!�

�� '

3��(��!%��&��&��!�� ?��&�C $ ��!�

'��(��!%��&��

&��-�9#!%��

&��&��

�� ) ��&�'(�

��

$##�� #�

3�#% ��!��

�$'��"��-�

3��(��!%��&��

3�$�'0�� !��

?��&�C $ ��!�

'��#�) &&��!�

"��!��*��#��*-�

9#!%��&��&��

�� ) ��&�'(�

��

$##�� #�

3�#% ��!��

�$'��"��-�

��' ��&�0,&��.�� #��

��' ��

��) &&��

��+��&%��&��! ��

��) &&��-�

?�#�"�#$��) ��&��

'��&�� A�$��$��'(�

�� '��

��&�� &��&�

�� -�

��

�) ��&�'��&��

A3�#% ��!��

�$'��"��-�

��) ��&�'(�'� �� ) &&��!�

"��!��&�

�� ,��'(�

��#%"�#��'� �� -�

�� #��&��

�%#"��#�&"��' -�

�#��") ��"��#&��&�

D�/.) �'��A� % ��!�

��&��-�

��) -�!#-�'(��

$##-� �#�

�&�� ) ��&-�

3�#% ��-�

2$'��"��#��) &&��-� ��) &&��!�

"��!��&�

�� ,��'(�

'� �� $�#��

�$'��"��-�

��-�5��$ ��

'(�� '0��

"�#�� $'��#��

��$'��"��-�

��) -�!#-�'(��

$##-� �#�

��) &&��"$�#��

�!� ��$'��"��! ��

� ��#��#�

�� A�0�� -�

� ��

2$'��"��#��) &&�� ) &&��!�

"��!��&�

�� ,��'(�

'� �� $�#��

�$'��"��-�

��) -�!#-�'(��

$##-� �#�

��) &&��"$�#��

�!��$'��"��

�! �� #��#�

�� A�0�� -�

In-plane fremstilling af perifer vene

In-plane fremstilling af indføring af perifer venflon

Out of plane fremstilling af perifer vene

Out of plane indføring af perifer venflon

� ��

Referencer til introduktion basal ultralydsvejledt vasculær adgang

1. Atkinson P, Boyle A, Robinson S, Campbell-Hewson G. Should ultrasound guidance be used for central venous catherisation in the emergency department? Emerg Med J 2005;22: 158-164

2. Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ2003;327:361.

3. Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, et al. Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Crit Care 2006;10:R162.

4. Leung J, Duffy M, Finckh A. Real-time ultrasonographically-guided internal jugular vein catheterization in the emergency department increases success rates and reduces complications: a randomized, prospective study. Ann Emerg Med 2006;48:540-547.

5. Milling TJ,Jr, Rose J, Briggs WM, et al. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: the Third Sonography Outcomes Assessment Program (SOAP-3) Trial. Crit Care Med2005;33:1764-1769.

6. Brannam L, Blaivas M, Lyon M, Flake M. Emergency nurses' utilization of ultrasound guidance for placement of peripheral intravenous lines in difficult-access patients. Acad Emerg Med2004;11:1361-1363.

7. Costantino TG, Kirtz JF, Satz WA. Ultrasound-guided peripheral venous access vs. the external jugular vein as the initial approach to the patient with difficult vascular access. J Emerg Med2010;39:462-467.

8. Gregg SC, Murthi SB, Sisley AC, Stein DM, Scalea TM. Ultrasound-guided peripheral intravenous access in the intensive care unit. J Crit Care 2010;25:514-519.

9. Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrasound-guided brachial and basilic vein cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access.Ann Emerg Med 1999;34:711-714.

10. Doniger SJ, Ishimine P, Fox JC, Kanegaye JT. Randomized controlled trial of ultrasound-guided peripheral intravenous catheter placement versus traditional techniques in difficult-access pediatric patients. Pediatr Emerg Care 2009;25:154-159.

11. Adhikari S, Blaivas M, Morrison D, Lander L. Comparison of infection rates among ultrasound-guided versus traditionally placed peripheral intravenous lines. J Ultrasound Med 2010;29:741-747.

12. Goldstein JR. Ultrasound-Guided Peripheral Venous Access.Israeli Journal of Emergency Medicine 2006;6:46.

13. Blaivas M, Brannam L, Fernandez E. Short-axis versus long-axis approaches for teaching ultrasound-guided vascular access on a new inanimate model. Acad Emerg Med 2003;10:1307-1311.

14. Stone MB, Moon C, Sutijono D, Blaivas M. Needle tip visualization during ultrasound-guided vascular access: short-axis vs long-axis approach. Am J Emerg Med 2010;28:343-347.

15. Witting MD, Schenkel SM, Lawner BJ, Euerle BD. Effects of vein width and depth on ultrasound-guided peripheral intravenous success rates. J Emerg Med 2010;39:70-75.

16. Blaivas M, Adhikari S. An unseen danger: frequency of posterior vessel wall penetration by needles during attempts to place internal jugular vein central catheters using ultrasound guidance.Crit Care Med 2009;37:2345-9; quiz 2359.

17. Chapman GA, Johnson D, Bodenham AR. Visualisation of needle position using ultrasonography. Anaesthesia 2006;61:148-158.

18. Bitch M, Jensen F. Klinisk Ultralydsskanning. Lærebog. FADL’s forlag 2011

��

�

��

��

��

��

�� ! ��

�� "#$��

� ��

��

� ��

� � %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%�

�

�� &�

� %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%�

'��(�� &�

�

"�� )� � �� *�� &�

� ��&� � � *��&�

� %%%%%%%%%%%%%%%%%� %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%�

�

+�� , �� &�

� ��&� � � *��&�

� %%%%%%%%%%%%%%%%%%� %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%�

�

�

�

$�� , �� ! ��-�� &�

� ��&� � � *��

� %%%%%%%%%%%%%%%%%%� %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%�

�

.�� , �� ! ��/�� &�

� ��&� � � *��&�

� %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%� %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%�

�

�� , �� 0��

� ��&� � � *��&�

� %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%� %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

1�� (��-)02��

3-��)��0��2��4�

�

! ��&�

*� ��&�

��&�

�

��

��5 �� &��

�

��6��

�

��! ��

��

��

� �

��

��

� �

��

��

� �

! �"��

�� #�$%&'�

� �

$ �� #�� #�

$%&'�

� �

(��#� ��

�

� �

)� �� *�� #�$%&'��

�

� �

�

��&%%%%%%� � *��&%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%�

�

�

�

1�� (�� , ��

3(��, ��7�� 8�(#, 7 )4�

+��,�

-��,�

(��,�

�

! �"�� #�� .%� + '.�

�� /�� 0� � �

1�� "��

�� /�� 0�

� �

1� �� 23�� #� �� 0�

��

��#��4&56�� #�� 0�

1� �� 23�� 23�� #� ��

� �� 4�� /��

# �#��"��0�

� �

��

��

/�� # �#��"��0�

� �

+ "�� /�(�� 0�

+ "�� 7�� 7�/�� (��

��/�� # �#��"��

� �

%��

-� � �� #��

��

� *��

� *��

� �

-�� "��,�

� *��

� *��

�

� �

� �

Appendiks B

Hoveduddannelsen

Anvendelse af ultralyd i den anæstesiologiske introduktionsuddannelse i Videreuddannelsesregion Nord.

� �

Indholdsfortegnelse:

Indledning Side 3.

Kompetencevurdering Side 5

Perifere nerveblok Side 6

Interscalener blok Side 7

infraclaviculært blok Side 9

Femoralis blok Side 11

Poplitealt ischiadicus blok Side 13

TAP blok Side 15

Referencer Side 16

Introduktion til Advanced FATE Side 17

”Lommekort” Side 21

Læringsmål Side 22

Skanningsplaner Side 23

M-Mode Side 27

Doppler Side 29

Referencer Side 33

Introduktion til eFAST Side 34

Uddannelsesprogram Side 35

Undersøgelsesteknik, Skanningsplaner Side 37

��

�

�

�

�

�

�

�

�

� �

�

Indledning

Appendiks B. Hoveduddannelsen.

Implementering af ultralyd i den anæstesiologiske speciallægeuddannelse i Videreuddannelsesregion Nord.

1. januar 2012 indføres læring i ultralydsmodaliteterne:

1. Ultralyds vejledt anlæggelse af perifere nerveblok. 2. Focus Assessed Transthoracic Echocardiography (FATE) 3. Extended Focus Assessment with Sonography in Trauma (eFAST)

i den anæstesiologiske speciallægeuddannelse I videreuddannelsesregion Nord.

Anvendelsen af ultralyd finder stigende anvendelse i den kliniske hverdag i specialet anæstesiologi til såvel anæstesiologiske, intensive og traumatologiske procedurer. Med det formål at sikre struktureret og systematisk indlæring i de respektive ultralydsmodaliteter har Uddannelsesrådet for Specialet Anæstesiologi i Videreuddannelsesregion Nord (URSARN) fundet det hensigtsmæssigt at beskrive den læring der forventes gennemført i henholdsvis introduktions- og hoveduddannelsen i Anæstesiologi. Denne beskrivelse er foretaget i samarbejde med faglige eksperter (se side 2) indenfor de respektive områder og er udmøntet i en beskrivelse af 1. Hvordan procedurerne udføres og 2. Kompetencekort der skal/kan anvendes til at dokumentere, at den uddannelsessøgende behersker den nødvendige viden og færdighed indenfor de respektive ultralydsmodaliteter og de i dette appendiks angivne kompetencer for henholdsvis introduktions- og hoveduddannelsen.

Ad 1. Hvordan procedurerne udføres

Denne beskrivelse har nærmest kompendieform og er en grundig introduktion i de respektive ultralydsmodaliteter. Indholdet er i nogle tilfælde væsentligt mere end det der forventes indlært. Formen er valgt med det formål at tilbyde en bred forståelse af modaliteterne. Det intenderede tillærte findes i:

Ad 2. Kompetencekort

Heri beskrives de dele af modaliteterne der forventes indlært i henholdsvis introduktions- og hoveduddannelsen.

De uddannelsessøgende og vejlederne forventes at sætte sig grundigt ind I både beskrivelserne og kompetencekortene med det formål at sikre sig den korrekte indlæring.

Det er vigtigt at understrege, at implementeringen af ultralyd som beskrevet kun gælder for Videreuddannelsesregion Nord og ikke er indeholdt i de aktuelt gældende

� �

målbeskrivelser for specialet Anæstesiologi. Kompetencerne er således ikke beskrevet i målbeskrivelsernes matrix og/eller checliste (= logbog). Godkendelse af kompetencekortene er derfor ikke et krav for at få speciallægeanerkendelse igennem Sundhedsstyrelsen.

De i dette appendiks beskrevne læringsmål for ultralydsmodaliteterne skal derfor principielt betragtes som et tilbud til de uddannelsessøgende læger om struktureret og systematisk læring i de anførte læringsmål.

Læringsmålene er imidlertid godkendt af Det Regionale Videreuddannelsesråd og vedhæftet uddannelsesprogrammerne, hvorfor læringsmålene formelt er indført i Videreuddannelsesregion Nord. De uddannelsessøgende læger kan derfor forvente (læs: forlange), at de anæstesiologiske afdelinger i videreuddannelsesregionen kan tilbyde denne læring. De enkelte anæstesiologiske afdelinger i videreuddannelsesregionen er således forpligtet til at kunne tilbyde denne læring. Implementeringen af ultralyd i specialet i Videreuddannelsesregion Nord forudsætter derfor, at læringsmålene rent faktisk anerkendes og at oplæring reelt tilbydes de uddannelsessøgende på alle videreuddannelsesgivende afdelinger.

December 2011

På URSARNS vegne

Hans Ole Holdgaard

Overlæge, PKL og koordinator for færdighedstræning i

specialet Anæstesiologi I Videreuddannelsesregion Nord.

Arbejdsgrupperne ansvarlige for de respektive UL-modaliteter.

Arbejdsgruppen: Perifere blok

Overlæge, lektor, ph.d. Thomas Fichtner Bendtsen, overlæge Ruben O. Frederiksen, overlæge Claus Bredahl, overlæge Lars Bech, hoveduddannelsessøgende læge Carsten S. Poulsen,

Arbejdsgruppen: FATE

Overlæge Angela Mahdi, overlæge, professor, ph.d. Erik Sloth, overlæge Sven-Olav Weber.

Arbejdsgruppen eFAST

Overlæge, ph.d. Lars Knudsen, overlæge Claus Valter Rohde, overlæge ph.d. Marianne Toftegaard, afdelingslæge Lars Peter Lawrence.

� �

Kompetencevurdering

Perifere nerveblok

Kompetencevurderingen for perifere nerveblok foretages med de heri beskrevne fremgangsmåder ved

1. Færdighedstræning

Vejleder vurderer den uddannelsessøgendes kompetence til

a. At identificere de anatomiske strukturer uden indstik på patienter eller kolleger.

b. At håndtere indstiksprocedurerne på enten ”de blå fantomer” eller de hjemmelavede gelatine-blokke (www.videreuddannelsen-nord.dk > færdighedstræning > gelatineblokke)

Når vejleder/supervisor finder dette tilfredsstillende udført påbegyndes klinisk oplæring og når de kliniske kompetencer vurderes godkendt dokumenteres dette ved:

2. Underskrift for de respektive perifere nerveblok i dokumentet: ”Dokumentation for UL-modaliteter”

Focus Assessed Transthoracic Echocardiography (FATE).

FATE er en noninvasiv procedure og kan derfor trænes på patienter og kolleger uden væsentligt ubehag. Den uddannelsessøgende træner derfor svarende til det heri beskrevne og når vejleder/supervisor vurderer at kompetencerne svarer til det i ”dokumentation for UL-modaliteter” beskrevne dokumenteres dette ved underskrift.

Extended Focus Assessment with Sonography in Trauma (eFAST) eFAST er en noninvasiv procedure som anvendes i akutte situationer hos patienter udsat for betydende traumer. eFAST er ikke egnet til træning i sådanne situationer, men kan trænes hos ikke-traumatiserede patienter såsom patienter indlagt på intensive afdelinger. Herudover kan eFAST trænes på frivillige, raske ”forsøgspersoner”. Vejleder/supervisor attesterer med underskrift i ”dokumentation for UL-modaliteter”, at de beskrevne kompetencer vurderes tilstede hos den uddannelsessøgende.

� �

Perifere nerveblok


Infraclavikulært blok (ICB)




I Videreuddannelsesregion Nord er indlæringen af ultralydsvejledt anlæggelse af perifere nerveblok påbegyndt under introduktionsuddannelsen hvor det forventes at den uddannelsessøgende yngre læge er introduceret i basal ultralydsteknik samt har stiftet bekendtskab med anlæggelse af 1-3 blok. Under hoveduddannelsen må det forventes, at den uddannelsessøgende læge vil have behov for genopfriskning af det under introduktionsuddannelsen indlærte. Herudover forventes den uddannelsessøgende at indlære de resterende perifere nerveblok og d.v.s. de blok der ikke blev indlært under introduktionsuddannelsen.

Læring ved færdighedstræning.

Forud for træning i den kliniske anvendelse af de perifere nerveblok trænes som følger:

1. Den uddannelsessøgende ultralydsskanner patienter eller kolleger m.h.p. at lære de særlige anatomiske forhold for de enkelte blok og at opnå rutinemæssig systematik af skanningsprocedure ved de enkelte perifere nerveblok.

2. Den uddannelsessøgende lærer indstiksteknikken på ”de blå fantomer” fra Blue Phantom eller på de hjemmelavede gelatine-blokke – og følger den systematiske beskrivelsen af skannings-/anlæggelsesprocedure ved de enkelte perifere nerveblok.

3. Når den uddannelsessøgende læge af vejleder vurderes kompetent til at udføre denne færdighedstræning opstartes klinisk superviseret oplæring.

� �


Indikation: Per- og postoperativ analgesi til skulderprocedurer

Skanningsprocedure:



3. Placér proben korrekt på patienten. Husk rigelig gel (akustisk kobling). Startposition af proben: Posteriort for claviklen og proben roteret 45° fra coronalplanet. Husk at probens orienteringsmarkør skal vende til samme side som orienteringssymbolet på ultralydsskærmen. Tjek orientering af proben ved at sætte en finger på probens fodplade.

4. Lokalisér arteria subclavia, hvor den passerer henover første costa, og centrér arteria subclavia i midten af ultralydsbilledet ved at finjustere probens placering på patienten (x-aksen) og billeddybden (y-aksen).

5. Find forgreningerne af plexus brachialis, der ses som en klynge af sorte, runde profiler lateralt og superficielt for arteria subclavia. Proben skal være vinkelret på nerveforgreningerne. Så husk at bundtet af plexus brachialis forgreninger forløber infero-lateralt i coronalplanet med en flad hældning henover første costa.

6. Fang det skarpest mulige tværsnitsbillede af forgreningerne ved at rotere og tilte proben korrekt og finjustere dybde, gain og fokus.

7. Følg nervebundtet proksimalt indtil C5 og C6 ligger som ”perler på en snor” i skalenerporten mellem musculus scalenus anterior og musculus scalenus medius. C6 danner ofte to sorte ”perler” i skalenerporten. Slutposition af proben er på niveau med cartilago cricoidea. Hér tiltes proben 45° kranielt fra transversalplanet for at opnå ret vinkel mellem ultralydsplan og nerver. Topografi: Hældningen af plexus brachialis nerverne er stejl i skalenerporten.

8. Fremfør nålen enten i ultralydsstrålens billedplan (in-plane, IP) eller vinkelret på billed-planet (out-of-plane, OOP) indtil nålespidsen er placeret mellem C5 og C6. Undgå at spidde de sorte, runde nervefascikler. Nervefasciklerne omgives af hvidt bindevæv (perineum og epineurium). Tøm nål og slange for luft med lokalanalgetikum før indstik. Injicer ½ ml lokalanalgetikum subkutant for at tømme nål og slange helt for luft.

9. Endepunktet for injektion af lokalanalgetikum er dækning af lateralsiden af C5 og C6. Relokalisér om nødvendigt nålespidsen for at opnå endepunktet for injektion. Lokalanalgetikum ses som en sort bræmme på lateralsiden af C5 og C6. Hvis målnerverne svulmer op under injektion skal den straks afbrydes. Brug eventuelt isoton NaCl i 5 ml sprøjte og injicér 1 ml ad gangen indtil der ses effektiv perineural spredning. Anbefalet volumen lokalanalgetikum er 3-10 ml. Forventet virkningsvarighed er 2-3 timer for Lidokain 1-2 % med eller uden adrenalin, og 12-24 timer for Ropivacain 2-7,5 % og Bupivacain 2,5-5 %.

�

Fig. 1 (A): Probens startposition for ISB. Proben placeres over claviklen roteret 45° fra coronalplanet og referencearterien lokaliseres (B): Ultralydsbilledet i startposition for ISB med den pulserende referencearterie (subclavia = rødt A) anteriort og bundtet af plexus brachialis nerveforgreninger (PB) posteriort. Arterien og PB passerer over CI (costa I). (C): Probens slutposition for ISB (D): Ultralydsbilledet i slutposition for ISB med spinalnerverne C5 og C6 liggende som "perler på en snor" i skalenerporten mellem musculi scalenus anterior (SA) og medius (SM).

�

Infraclavikulært blok (ICB) Indikation: Per- og postoperativ smertebehandling af overekstremiteten distalt for skulderen Skanningsprocedure:



3. Placér proben korrekt på patienten. Husk rigelig gel (akustisk kobling). Startposition af proben: Inferiort for claviklen og medialt for processus coracoideus. Proben orienteres i sagittalplanet og vinkelret på arteria axillaris. Tjek orienteringen af proben ved at sætte en finger på probens fodplade.

4. Find den pulserende, sorte arteria axillaris kaudalt for claviklen og lateralt for processus coracoideus. Centrér arterien i midten af ultralydsbilledet ved at finjustere probens placering på patienten (x-aksen) og billeddybden (y-aksen).

5. Find målnerverne vejledt af arteria axillaris. Infraclavikulært er plexus brachialis blevet til tre fascikler (mediale, posteriore og laterale) placeret cirka kl. 3, 6 og 9 omkring referencearterien (arteria axillaris). Oftest er fasciklerne ikke sonografisk synlige før injektion af lokalanalgetikum, som skaber en sort baggrund, der synliggør fasciklerne. Fasciklerne og referencearterien forløber infero-lateralt i coronalplanet.

6. Fang det skarpest mulige tværsnitsbillede af arteria axillaris og – om muligt – målnerverne ved at rotere og tilte proben korrekt og finjustere dybde, gain og fokus. Ofte kan fasciklerne ikke visualiseres før injektion af lokalanalgetikum.

7. Fremfør nålen enten i ultralydsstrålens billedplan (in-plane, IP) og placér nålespidsen kl. 7 i forhold til a. axillaris. Undgå at spidde fasciklerne. Tøm nål og slange for luft med lokalanalgetikum før indstik. Injicér ½ ml lokalanalgetikum subcutant for at tømme nål og slange helt for luft.

8. Endepunktet for injektion af lokalanalgetikum er komplet spredning af lokalanalgetikum omkring arteria axillaris fra kl. 2 bagom arterien til kl. 10. Relokalisér om nødvendigt nålespidsen for at opnå endepunktet for injektion. Lokalanalgetikum ses som en sort periarteriel halo, der danner kontrast til fasciklerne og dermed øger deres synlighed. Hvis fasciklerne svulmer op under injektion, skal injektionen straks afbrydes. Brug eventuelt isotont saltvand i 5 ml sprøjte og injicér ½ ml ad gangen indtil der ses effektiv periarteriel spredning.

9. Anbefalet volumen lokalanalgetikum er 10-20 ml. Forventet virkningsvarighed er 5-12 timer for Ropivacain 0,5%, 8-24 timer for Ropivacain 7,5% og Bupivacain 0,5%, 2-8 timer for Lidocain 1-2% og Mepivacain 1,5%.

� ��

Infraclaviculært blok. Ultralydshovedet placeres Inferiort for claviklen og medialt for processus coracoideus. Billedet fremstiller a. axillaris (rødt A) i tværsnit og heromkring ses plexus brachialisforgreningerne (gult M, P og L). Er ofte ikke synlige før injektion af lokalanalgetikum eller isoton saltvand.

<.

� ��


Indikationer: Per- og postoperativ smertebehandling af hofte og knæled og forsiden af låret og femur. N. Femoralis afgiver n. saphenus som innerverer medialsiden af crus inklusive mediale malleol, ankelled og subtalare led

Skanningsprocedure:



3. Placér proben korrekt på patienten. Husk korrekt orientering af proben i forhold til ultralydsskærmbilledet – probens orienteringsmarkør skal vende til samme side som orienteringssymbolet på ultralydsskærmen. Husk rigelig gel (akustisk kobling). Placér proben i den inguinale bøjefure. Tilt proben 10-30° kranielt fra transversalplanet.

4. Find den pulserende, sorte arteria femoralis og centrér den i midten af ultralydsbilledet ved at finjustere probens placering på patienten (x-aksen) og billeddybden (y-aksen).

5. Find nervus femoralis lateralt for arteria femoralis i den inguinale bøjefure. Tilt proben 10-30° kranielt fra transversalplanet, så den står vinkelret på målnerven. Nervus femoralis er lokaliseret under iliaca-fascien, så man skal penetrere både fascia lata og fascia iliaca for at føre nålen frem til nerven.

6. Find det skarpest mulige tværsnitsbillede af nervus femoralis ved at rotere og tilte proben korrekt og finjustere dybde, gain og fokus.

7. Fremfør nålen i ultralydsstrålens billedplan (in-plane, IP) fra den laterale ende af proben. Placér først nålespidsen under og dernæst over nerven. Undgå at spidde nervus femoralis. Tøm nål og slange for luft med lokalanalgetikum før indstik. Injicér ½ ml lokalanalgetikum subkutant for at tømme nål og slange helt for luft.

8. Endepunktet for injektion af lokalanalgetikum er principielt komplet perineural spredning. Relokalisér om nødvendigt nålespidsen for at opnå endepunktet for injektion. Lokalanalgetikum ses som en sort perineural halo, der forstærker synligheden af nerven. Hvis nervus femoralis svulmer op under injektion, skal den straks afbrydes. Brug eventuelt isotont saltvand i 5 ml sprøjte og injicér ½ ml ad gangen indtil der ses effektiv perineural spredning.

9. Anbefalet volumen lokalanalgetikum er 5-10 ml. Forventet virkningsvarighed er 5-12 timer for Ropivacain 0,5%, 8-24 timer for Ropivacain 7,5% og Bupivacain 0,5%, 2-8 timer for Lidocain 1-2% og Mepivacain 1,5%.

� ��

�

Femoralis blok. C: Det grønne afdækninsstykke er placeret over symfysen. Indstikket er placeret lateralt fra og in-plane. D: Venen (ikke illustreret) er placeret medialt for arteria femoralis (rødt A) og nervus femoralis (centrum for de gule pile) ses lateralt for denne.

� ��


Indikationer: Per- og postoperativ smertebehandling af hele crus inklusive ankelled og fod – undtagen medialsiden (se FEB)

Skanningsprocedure:



3. Placér proben korrekt på patienten med startposition i den popliteale bøjefure og med slutposition mere proksimalt i fossa poplitea. Husk korrekt orientering af proben i forhold til ultralydsskærmbilledet – probens orienteringsmarkør skal vende til samme side som orienteringssymbolet på ultralydsskærmen. Husk rigelig gel (akustisk kobling).

4. Find den pulserende, sorte referencearterie (arteria poplitea) og centrér den i midten af ultralydsbilledet ved at finjustere probens placering på patienten (x-aksen) og billeddybden (y-aksen).

5. Find målnerverne vejledt af referencearterien i den popliteale bøjefure. Tilt proben 10-30° kranielt fra transversalplanet så den står vinkelret på målnerverne. Nervus ischiadicus deler sig i sine to endegrene nervus tibialis og nervus peroneus i fossa poplitea. Målnerverne er de to endegrene, som er lettere at blokere med høj succesrate end nervus ischiadicus før delingsstedet. Nervus tibialis findes superficielt og posteriort for arteria poplitea i den popliteale bøjefure. Følg nervus tibialis proksimalt indtil den forenes med nervus peroneus og bliver til nervus ischiadicus. Nervus peroneus og nervus tibialis ligger superficielt ved den popliteale bøjefure, men stadig dybere jo højere oppe i fossa poplitea indtil de forenes i nervus ischiadicus typisk 7-10 cm proksimalt for den popliteale bøjefure. Jo mere proksimalt, jo dybere forløber nervus ischiadicus.

6. Find det skarpest mulige tværsnitsbillede af målnerverne ved at rotere og tilte proben korrekt og finjustere dybde, gain og fokus.

7. Fremfør nålen i ultralydsstrålens billedplan (in-plane, IP) fra den laterale ende af proben. Placér først nålespidsen under og dernæst over nerven. Undgå at spidde målnerven. Tøm nål og slange for luft med lokalanalgetikum før indstik. Injicér ½ ml lokalanalgetikum subkutant for at tømme nål og slange helt for luft.

8. Endepunktet for injektion af lokalanalgetikum er principielt komplet perineural spredning. Relokalisér om nødvendigt nålespidsen for at opnå endepunktet for injektion. Lokalanalgetikum ses som en sort perineural halo. Hvis målnerverne svulmer op under injektion, skal injektionen straks afbrydes. Undgå at spidde nerverne. Vær især opmærksom på n. peroneus under fremføring af nålen til n. tibialis Brug eventuelt isotont saltvand i 5 ml sprøjte og injicér ½ ml ad gangen indtil der ses effektiv perineural spredning.

� ��

9. Anbefalet samlet volumen lokalanalgetikum er 10-15 ml. Forventet virkningsvarighed er 5-12 timer for Ropivacain 0,5%, 8-24 timer for Ropivacain 7,5% og Bupivacain 0,5%, 2-8 timer for Lidocain 1-2% og Mepivacain 1,5%.

Poplitealt ischiadicus blok. Ultralydshovedet placeret proksimalt for bøjefuren således at nervus tibialis (gult T) og nervus peroneus (gult P) fremstilles i tværsnit. A. Poplitea (rødt A) ses under og medialt for nerverne. Nålen indføres in-plane således, at nålens fremføring visualiseres med ultralyd.

� ��

Transversus Abdominis Plane blok (TAP)

Indikation: Per- og postoperativ analgesi til abdominalkirurgi

Skanningsprocedure:

1. Klargøring: Tænd ultralydsapparatet og vælg ”nerveprogram”. Tjek batteri eller netspænding. Vælg lineær, højfrekvent probe op til 15 MHz, initial billeddybde 4 cm. Indstil forventet gain, dybde og fokus.


3. Placér proben korrekt på patienten. Husk rigelig gel (akustisk kobling). Husk at probens orienteringsmarkør skal vende til samme side som orienteringssymbolet på ultralydsskærmen. Tjek orientering af proben ved at sætte en finger på probens fodplade.

4. Øvre abdomen (Th6-9) – interkostalt TAP blok: Placér proben så højt og så medialt som muligt. Identificér linea alba, rectus abdominis musklen og den underliggende transversus abdominis muskel så kranielt og medialt som muligt. Indfør nålen i ultralydsbilledplanet (in-plane, IP) fra probens mediale ende. Endepunktet er bag den posteriore rectusskede og anteriort for transversus abdominis musklen.

5. Nedre abdomen (Th 10 – L1) – klassisk TAP blok: Placér proben over crista iliaca og under ribbenskurvaturen. Identificér musculus obliquus externus og internus og den underliggende transversus abdominis muskel. Indfør nålen i den anteriore aksillinie og in-plane fra probens mediale ende. Endepunktet er i det neurovasculære fascieplan mellem musculus obliquus externus og internus.

6. Hvis man ønsker at dække hele abdomen (Th7 – L1) kræves et Bilateralt Dual TAP (BD-TAP) blok, d.v.s. bilateralt intercostalt og klassisk TAP blok med i alt fire indstik.

Injicér 15 ml ropivacain 0,375% eller 20 ml bupivacain 0,25%i hvert af de fire punkter.

I� ��

��

��

�

Fig: Muskulus rectus abdominis (RA), Musculus Transversus abdominis (TA). Se i øvrigt tekst, pkt 4 og 5 for forklaring.

� ��

Referencer til perifere blok:

1. Bendtsen, T.F. et al. Manifest: anæstesiologisk ultralyd. Ugeskr Læger 173(10): 723 (2011)

2. Bendtsen T.F. et al. Ultralydsvejledt perifer nerveblokade. Ugeskr Læger 169(12): 1148 (2007)

3. Marhofer, P. et al. Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: part 1. Br J Anaesth 104:: 538-546 (2010)

4. Marhofer, P. et al. Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: Part 2 – recent developments in block techniques. Br J Anaesth 104: 673-683 (2010)

5. Børglum, J. et al. Ultrasound-guided bilateral dual transversus abdominis plane block: a new four point approach. Acta Anaesthesiol Scand: 658-663 (2011)

6. http://usabcd.org

7. http://usra.ca

Introduktion til Advanced Focus Assessed Transthoracic Echocardiography (FATE)

FATE: - Et koncept som tilstræber en simpel, hurtig og målrettet ultralyds-undersøgelse af den cirkulatorisk ustabile patient.

� Protokollen: Algoritme til fortolkning af de ekkokardiografiske fund fra fire akustiske vinduer: subkostalt, parasternal, apikalt og pleuralt.

Anvendelsesområde: - Intensiv terapi

- Præ-anestesiologisk vurdering.

- På operationsstuen inden akut kirurgi

- Akut og præhospital medicin

- I traumestuen, alene eller i kombination med eFAST (Extended Focus Assessed Sonography in Traumacare)

Oplysninger om:

- Den systoliske funktion (sammenspillet mellem):

- Preload (Frank-Starling’s lov)

- Afterload (LaPlace’s lov)

- Kontraktilitet (intrinsic myokardieegenskab)

- Ejektion Fraktion (EF): Vurderet visuelt eller beregnet v.hj.a. M-mode

- Evaluering af hæmodynamiske parametre (beregning af cardiac output (CO) v.hj.a. Pulsed Wave Dopler (PWD)

- Den diastoliske funktion: - Vurdering af komplians og relaksation af venstre ventrikel v.hj.a. transmitral flowkurve visualiseret med PWD

- Virkningen af den inotropiske behandling og/eller volumenterapi

- Tilstedeværelsen af perikardie- og/eller pleuraefusion

� �

- Alvorlige patologiske tilstande: Lungeemboli, AKS, papillær muskelruptur

- Detektering af stenoserede klapper via beregninger af trykgradienter v.hj.a. Continuous Wave Doppler (CWD).

- Visualisering af insufficiens-jet ved klapinsufficiens samt detektering af ASD og VSD ved Colour Flow Doppler (CFD).

FATE versus TTE (transthorakal ekkokardiografi)

� en FATE undersøgelse bør ikke beskrives som normal. I stedet beskrives den med positive og negative fund, eller den betragtes som inkonklusiv.

� En FATE undersøgelse bør have en konsekvens.

�

��

�

��

�

��

�

�

� �

�

�

��

Focus Assessed Transthoracic Echo (FATE) Scanning through position 1-4 in the most favourable sequence

Basic FATE views 0°

Point right (patient´s left)

Point right (patient´s

RA

LA

RV

LV

left back) RV

RA

LV LA

Pos 1: Subcostal 4-chamber

Point left

(patient´s right shoulder)

RV

Pos 2: Apical 4-chamber

Point right (patient´s left shoulder)

RV

LV AO

LA

LV

Pos 3: Parasternal long axis

Pos 3: Parasternal LV short axis

Point cranial

Liver/spleen

Diaphragm

Right

Left

Lung

Pos 4: Pleural scanning��

�� !��" ��#�#�$��%�&��#��'�

�

� ��

�

�

��

�� !��" ��#�#�$��%(��!��#��

� ��

Læringsmål svarende til kompetencekortet (krav):

1. At have et basalt kundskab til ultralyds-fysik og ekko-apparat

2. At kunne fremstille alle scanningsplaner omfattet i ”FATE-protokollen” (Basic og Extended) og identificering af de fremstillede strukturer.

3. At kunne vurdere kamres dimensioner og ve. ventrikels vægdiameter (anvendelse af M-mode).

4. At kunne vurdere kontraktiliteten (den systoliske funktion) af venstre ventrikel:

- Visuelt

- Anvendelse af M-Mode til beregning af FS (Fractional Shortening) og Ejection Fraction (EF).

- Anvendelse af M-Mode til måling af MAPSE (Mitral annular plane systolic excursion)

5. At kunne vurdere kontraktiliteten af hø. ventrikel visuelt og vha. TAPSE (Tricuspid annular plane systolic excursion)

6. At kunne identificere oplagt/vigtig patologi, f.eks.: LV-dilatation, LV-hypertrofi, hypovolæmi, LA-dilatation, RV-dilatation, pericardial- og/eller pleural ansamling samt anatomiske defekter.

7. At kunne korrelere de påviste fund med den kliniske kontekst.

Supplerende læringsmål: (ej krav)

- At kunne anvende CWD til beregning af CO (cardiac output)

- At kunne måle MSS (mitral septal separation)

- At kunne fremstille Transmitral flow ved PWD

- At kunne detektere klapstenose og/eller klapinsufficiens v.h.a. CWD og CFD

Beskrivelse af undersøgelsesteknik, scanningsplaner, klinisk anvendelse

Patienten informeres om undersøgelsen.

Registrering af patienten (Navn og fødselsdato);

Der opsættes Ekg-elektroder på patienten, således at ”R” og ”T” takkerne er synlige.

Undersøgelsen dokumenteres med et kort notat i patientens journal. De relevante billeder / loop gemmes m.h.p dokumentation.

� ��

��

� ��

��

��

��

��

� ��

��

�

��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

)*!��+�� #�

�,+�#��- .�

�� /��

��#��

��#�0�� .�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

1�� +��!�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

2�� (�3�#��4,+��

�3�0� 3�5�3�"�/4��# .��

6��,��/�!�� #�

/� �� 0��

��3�#��.�

1��!�#*�#��.��

�� .�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

1�� /�� (��

��//� �� #�/� ��

4,+��#�.�

�

�

�

�

�

�

�

��2,+�� 3� �

��2,+��0��

��7� �� / 3� �

��8�� 3� �

��8�� 0��

��7� ��0�� 3�- ��/ 3� �

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��2,+�� 3� �

��8��0��

��0��

�

�

�

�

�

�

�

�� /��#��0- ��9�

��1: 9�

��4,.��!�0�.�0��

�� !�0��3� �� 3�9�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��0��3� �� 3��0�#�

��0� ��/�� *��

- �#��!��8;7�#�� .�6<��!��8;7�

#�� .��

�

�

�

�

�

� ��

�

�

�

�

�

�

�

�#� ��.��=�0�.�

��#��+�.��!��

!��!��3#�,�� #�

/� �� *!��+�.�

��#�0��

��#��

��/�� .�

�

�

�

8�#�� 3��#��.�> ��

/��& ��#3��

��! ��+�'��

/�� #�4+��

��!��.�6��,��

�� #�/� ��

0�.��#�.�

1��!�#*�#��?�

��.�� .��

�

�

�

�

�

��8�.�� !�0�.�0�� &��4,.�

��#��- �� '9�

��2,.�� !�4,.�0�� &��0�.�

��#��- �� '9�

��/�"��#�� //��

��- ��

��6� ��//��

��3�/�#��//��

�

�

�

�

�

�

��

��@�� !�#��

�� 9�

�� 0�.�0��

�� !��/ ��0- !9�

��6� ��!� ��3�/�#��//��

� ��!��!��3�� 9�

�� A �� #��B : �

��2,.�0��

��

��7� ��0� - ��/��?� �� (�

3� ��9�

��#�� !9�

��6� ��!� ��3�/�#��3��0.4+.�.�

;$: �

��6� �� 0.4+.�.�;B : �

�

�

�

�

�

��

�

�

��+��!�3- �#��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��#3��

/�� (��

��.��=�� #�3�� .�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

8�.�0�� 0- !��

4,.��#��- �� !�#��

��0- !��0�.��#�.�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�� #��

�� !��0- !��0�.�

0�� .�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

� ��

�

�

�

�

�

�

�

��

�

> - �#�� +��!�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

> - �#�� +��!�

�

�

��#3��

/�� (��

*#��!��=��=�� #�

3��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

1�� 0�#�C�/��

�� C�� 0�//� �

��# ��

�

��8�.�0�� //��

��- �� .�

��8�.�0�� 3#�,��#��(�

�� //��!�� #��

4,.��#��- �� .�

��6� ��//��!�0�.�� 3� � ��

0�� .�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�� /��!�� #��

�� 3� .�

��2,.��#�!�� 0�.�

��8�.��#�!�� 4,.�

�

��:� �� !��!�03�#��!��/� ��!��

�� !�� /.�

��83�#��!��0�.�� 3� ��!�� #�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

:� �� !��!�03�#��!��/� ��!��

�� //��!�� #?�

��8��3��!��3��+� ��0�#�

�� 3��&;$:'.�

�� !��!�� *�!��#�� 0��

�� //��0�#�� &;B :'.�

�� !��!��1 ��8��3� ��&18'��!�

;��#��D 3 /3 �&;D '�0.4+.�.��

�: ��!�;B : .�

� ��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��

�

�

�

�

��=��=�0�.��#��+��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��=��=�0�.�

��#��+��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�<��+�� 3��

��#��!�� # ��4,.�

��0��(��.��.�

�� 3� �

�#+�� 0�.��

� �� .��+��

�0�� 4+�� !��

��.�6��,��

� �#�/� �� 4,.�

��3�#��.��

1��!�#*�#�?�

��.�� .�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

1�� /�� .�

��#3��

��.��=�� #�3�� .��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��2,.�0�� &)8'�� //��

��- �� 9�

��7� ��0�� 3�- ��/ 3� �

�� )8��!��89�

��8�.�0�� &�8'��3�#��

��- �� !� ��0�9�

�� //��!�� //��

�� # ��9�

�� #��!�0�.�� 3� ��

4,+��.��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��8�.�0�� &�8'�� /<�

� �# /�/��- � ��0��3��4,.�

��#��- �� #��

0- !�/�� #3��(�

��0- !�#�� (�� 0- !�

��4,.��!�� 0�� 3�- ��

��/ 3� � ��0�.��

�� 6� ��4,(��!�

/�� #��6�#��

��#3��.�

��2,.�0�� &)8'� ��0�.�

�

�

�

��

�� #�� / ��

�!�� 0- !��0�.�0�� 9�

��6��!��!��3�� !�

� � ��//��9�

��#�� !�

��

��8�.�0�� *��#�3� ��!��0� � ��

�� 9�

�� !�� !�� /��

��8�.�� 3� ��!�� #9�

��8�.�0�� *� ��3�� 0.4.�.�

$�� 14�� !�&$1'(�%+��

$�� &%$'(�6� ��1�/ ��1�/��

&611'�0�#�6�� #�9�

�

�

�

�

�

�

��

��8�.�0�� /<�

� �# /�/��- � ��0��39�

��8��3� �� 3��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

� ��

�

��

��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��=��=�0�.�

��#��+��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

> - �#�� +��!�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

1�� /�� .�$��

C�� 8��4��

�"��C�0�//��

��#3�� #�

��#��(�� #�

�� !��

� � ��//��.�

��#3��4��#��

� �#�0�.�4<�#��!�0�//��

� �#�4,'.�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

1�� /�� .�$��

C�� 8��4��

�"�� /��C�

0�//�� #3��

*#��!�� #��

��#��.�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��8�� /<�

� � ��/��0��3� ��4,.�/<�

��- �� .�

�#�� !��

�3/�� !�#��/�� !�

�� .�

��#�� 3��

�� 4,.��!�#��/��

� �#�� 0�� .�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�� /�� # ��

��- �� .�

��2,.�0�� //��.��

��4,.�� 3� � ��0�.�

��.�/3�� 4,.�

��8�.�� 3� �0�#��

��- �� .�

�

�

�

�

�

�

�

83�#��!��?�

��8�� /<�� 0��3�

��6� ��//�� !��!�/� ��!��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��> �#��,!�� !�/3�� /�

� ��!��!�/� ��!�.�

��6<��#�� .�

��83�#�� 3�/�#��3��.�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

� ��

�

)*!��+��

�

�� /<�

4��"0- !!��(��0. �

� �# ��/��

��- ��+�(��0��

�� 3� .�

6��,��

�� /<��!!��#��.�

1��!�#*�#�?�

;�.��

�

��

�

�

��:��3#�� 3� 3��

&#��/4��!� ��!�

��0��5#��/4��!� ��!�� '��

0�.��#��- �� (��!�#��

/�� &/��3��(��3�!�'��4,.�

��#�.�

��: ��/4��!� ��

� �3� 3��!��,�� #�

0��3��.�

� �

�

�

�

�

�

�

�

�

�

� ��

��3�� !��

��

��3�!�,#��

��3� � 4��"�

��

�

��

M-Mode (Monodimensionel Mode): bruger en ”pencil point” ultralyd stråle, med opnåelse af unidimensionel (aksialt) billede af hjertet. Har den højeste temporale resolution (præcision), og er derfor optimal til målinger af hjertebevægelser. Optimale målinger kræver, at UL-strålen er vinkelret på den anatomiske struktur der bliver målt. For optimal placering af kurseren, anvendes M-mode i kombination med 2D.

Parametre der måles med M-mode:

FS (Fractional shortning ): Måles i Parasternal long axis (Pos.3) på midtpapillært niveau.

MSS ( Mitral septal separation): Måles i Parasternal long axis, på mitralklap niveau.

MAPSE: Mitral annular plane systolic excursion måles i Apical 4-kammer.

TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion, måles i Apical 4-kammer.

�

� �

�� 6�� #�� !��"��(�/<�� # /�/��- � �(�� /��!��

�� /��0��3�

REFERENCEVÆRDIER FOR LV- parametre målt med M-mode

��

��

� �

2D Imaging (2-dimensional ekkokardiografi): UL-strålen ”fejer” et anatomisk plan, med visualisering af en tomografisk sektion af hjertet (aksial og lateral plan). Både anatomiske strukturer og bevægelser er registreret.

Doppler ekkokardiografi vurderer blood-flow hastigheden. Doppler systemer registrerer ændringer i frekvensen af det returnerede signal. Teknikken er baseret på Doppler-princippet: Objekter i bevægelse (erytrocytter) ændrer frekvensen af det reflekterede UL-signal. Ændringer i frekvensen kaldes doppler-shift. Doppler-udligningen beskriver forholdet mellem frekvens-ændringer af det reflekterede signal og erytrocythastigheden (transformerer frekvensændringer i hastighed):

�f = v cos � x 2Ft/c v=( �f x c)/(cos � x 2Ft)

v = blood-flow hastighed; �f = Doppler frekvens-ændring; � = vinklingen mellem Doppler-transduceren og retningen af blood-flow.

� skal altid være < 20 °;

c = hastigheden af UL i blødt væv (1540 m/s); Ft = frekvensen af det transmitterede UL-signal.

Pulsed-wave Doppler(PWD): Kvantificerer flow-hastighed ved en bestemt location, ”sample volume ” (range gating). Har høj spatial resolution (præcision), men den højeste frekvensændring der kan måles er begrænset (Nyquist limit). Over denne grænse opstår aliasering (det returnerede signal bliver forvrænget).

Transmitral flow: - Måles med PWD i Apical 4-chamber view. Markøren placeres ved spidsen af mitralfligene i åben position i diastole.��

�

�

�

�

�

��

� ��

�� ?�� A .�� (�;(�:?��

Flow-retningen kan visualiseres vha. CFD. Normal transmitral flow indeholder ”E”-kurven svt. hurtig fyldning af LV i tidlig diastole, og ”A”-kurven der afspejler den sene diastoliske LV-fyldning pga. atrial kontraktion. Normal E > A; E/ A ratio ca. 1,1 – 1,5.

�

Continuous-wave Doppler (CWD): Kan måle høje værdier for frekvensændringer (høje hastigheder) langs blod-flowet, uden en præcis lokalisering (range ambiguity). Er ikke begrænset af Nyquist limit.

Beregning af trykgradienter over hjerteklapperne (aortaklap) anvender CWD og simplificeret Bernoulli -ligning: �P = 4 V²

Til beregning af: - Max. trykgradient anvendes den maksimale flowhastighed på CWD-kurven: Max. PG = 4v² (v - den højeste flowhastighed).

- mean PG anvendes TVI (time velocity interval) opnået ved tracering af hele flow-kurven.

Flow-hastigheden måles i Apical 5-Chamber view (Doppler-strålen parallel med blodflowet). Blodflowet kan visualiseres vha. CFD:

LV systole sv.t. T-takken, og diastolen sv.t. R-takken.

� ��

Beregning af max. trykgradient (PG) over aortaklappen.(Den maksimale flowhastighed markeres på CWD-kurven, og apparatet beregner trykgradienten automatisk efter Bernoulli-udligningen). Til beregning af mean PG, traceres hele flow-anvelopen og apparatet måler TVI automatisk, og beregner mean PG).�

��

�

Beregning af CO (cardiac output) v.h.a. Doppler kombineret med 2D: Anvender en volumetrisk flow profil (TVI) og arealet af en oriffice (LVOT)

SV = CSA x TVI SV: stroke volume;

CSA (cross sectional area) af ve. ventrikels outflow tract (LVOT)

CSALVOT = � x (LVOT diameter² / 4) LVOT-diameter måles med 2D i Parasternal long axis view

TVI (time velocity intergral): beregnes automatisk ved tracering af LVOT flow-kurve (PWD) i Apical 5-chamber

CO = SV x hjertefrekvensen

� ��

��

Med baggrund i Continuity Equation og masse-konservering, kan CO principielt måles ved alle intakte hjerteklapper.

��!��" ��fungerer efter PWD-princippet, dog Doppler-signalene er udtaget fra multiple steder langs hver scannings-linje (”multiple gating”), hvilket kræver meget omfattende data processing. Det resulterer i en lav temporal resolution (forsinkelse af det returnerede signal). De registrerede frekvenser er kodet med farver. Som standard: flow der bevæger sig væk fra transducer er kodet blåt, og flow der bevæger sig mod transduceren er kodet rødt. Er begrænset af Nyqvist limit. Aliasering forekommer ved ukorrekt indstilling af: Colour-scale, frekvens, colour-boks. Vinklingen mellem UL-strålen og blod flow < 20°.

��

�

��

� ��

�Referencer til Introduktion til Advanced FATE

1. M. B. Jensen, E. Sloth, K.M. Larsen, M. B. Schmidt: ”Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care” , European Journal of Anaesthesiology, 2004.

2. Maiken Brit Jensen, Erik Sloth: “Transtorakal ultralyd: en nødvendig standard inden for intensive, akut og præhospital medicin”, Videnskab og praksis, 2006.

3. Yanick Beaulieu: ”Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill”, Critical Care Medicine 2007, Vol. 35, No 5 4. S. Price, E. Nicol, D. G. Gibson, T. W. Evans: “Echocardiography in the critically ill: current and potential roles”, Intensive Care Medicine 2006, 32,

48 – 59. 5. Harvey Feigenbaum, William F. Armstrong, Thomas Ryan: “Feigenbaum`s Echocardiography”, Sixth Edition 6. Dansk Cardiologisk Selskab, Holdningspapir: ”Anbefalinger for standardiseret minimums-krav til transthorakal ekkokardiografi hos voksne”.

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

� ��

Introduktion til

Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma (eFAST)

eFAST:

� simpel, hurtig, non-invasiv ultralyd undersøgelsesteknik som supplement til den kliniske undersøgelse af traumepatienten. � Formål: Billedediagnostisk dokumentation af indre fri væske / blødning hos traumepatienten. � eFAST benyttes hos traumepatienten til at verificere eller udelukke tilstedeværelsen af fri intraperitoneal eller perikardie

væske (FAST), samt fri væske i pleura og diagnostik af pneumothorax (eFAST) � eFAST benytter i alt 6 sonografiske vinduer � undersøger for tilstedeværelsen af pneumothorax, fri væske i pleura, perikardie og intraperitonealt.


1. Basalt kendskab til ultralyd-fysik (frekvens, bølgelængde, amplitude).

2. Korrekt udvælgelse af UL-transducer(e) (frekvens).

3. Basalt kendskab til ekkoapparat og apparatindstillinger (2D billede, dybde, gain, sektor bredde, Fokus/TGC, M-mode).

4. Korrekt positionering af UL-transduceren.

5. Vurdering af billeder i 2D, og i M-mode.

6. Fremstilling af de 6 sonografiske vinduer.

7. Identificering af anatomiske strukturer: ve/hø intercostalrum og pleura, ve/hø pleura, pericardie, lever og højre nyre, milt og ve nyre, blære.

� ��

#�� $��%&��

�

'� ��(� �� )��*�� *�� + ,�

��>� ��*#(�

3� ��*#��//�� (�

��#3��.�

��3� ��*#�� 7�#�0�#3��

�- ��!��

/��!�� 5�3��3��

/<�� /��

�

�� ?� �� <� �40��

�� 0��/<��.�

��E ��

�/� �

F ,#0��#�!�� (��!�

��

�� !�� !��!��

�� 0�#�,��#��

��0��5�*��5#��/4�!� ��

/<�4,��#�(�

� �� 5�* �5#��/4��!� ��

/<�0��#�.�

�- ��53 ��3�5�� 3� .�

F ��

�� !��.�

�

7�#�0�#3��

�- ��!��

/��!�� 5�3��3��

/<�� /��

�� ?� �� <� �40��

�� 0��/<��.�

��E ��

�/� �

�� !�� $3�#�0�#�

��/��3� �/ 4��"�

��/��3��"3#� �

��/��#��3#� ��

�3�� /��+��

��$��0- ��#��

�� 4,+��#��!�0��

��#��

�� !5��!0�#�

��- ��.�

�

7�#�0�#3��

�- ��!��

/��!�� 5�3��3��

/<�� /��

�� ?� �� <� �40��

�� 0��/<��.�

��E ��

�/� �

� ��

�$�1��3�#��,!��/<�

��.�

�

> ��3��!�� !��!�

�� 4�� .�

��

3##�� #�

�#,� � ��

�3/��0��.�

�$�1��3�#��,!��/<�

/� ��

�

> ��3��!�� !��!�

�� 4��

��

3##�� #�

�#,� � ��

�3/��0��.�

��3/��0��#��

3�#��,!��(��.�

$3�#��$�1��> ��3��&��/(�

0�#��'�!�� /<�> ��

�//(� �!��3#�/<�>1 �

� ��!�3/��#��

��3/��0��0��.�

$�!.��/��/ ��

��!��(��!�3/��#��?�

��G�#��!��5#" �

��/��3��5#" �

��3��

��/��4�/� ��!�

��/��/��

��- ��

�

> ��3#�,��/<�

��- .��#.�/<��

3##.� �#�

>1�03�#��

�3/��0��

� ��#��#�

�� 5�4�� .�

13/��0��#��

3�#��,!��(��

$3�#��$�1��> ��3�.�

!�� ,��

��- .��#.�/<��

3##.� �#�

>�#��,!��

03�#��

�3/��0��

� ��#��#�

�� 5�4�� .�

�

� ��

Beskrivelse af undersøgelsesteknik, scanningsplaner samt klinisk anvendelse af eFAST

��

��

� ��

� ��

��

��

��

��

� ��

��

�� 4��"��

4,�H�0��

)*!��+�� #�� 5��- ��

��#3��.��

2,+��0��.�

��#3��

��!� ��/��(��!�

�� #��

4�� /��.�

1��!�#*�#��

��.�� .�

��7� �� 3� �

& ��!�'�

��/��3��

��3�!��#��!�

��3�!�/3��

��

��1��4��

5� �� /4��

��!��

��3�!�/��

�

��

��/��3� � 4��"�

�

13��

�

)*!��+�� #��

�,+�#��- �

�

2�� (�3�#��

4,+��3�0� 3�.��

6��,��/�!��

� �#�/� ��

0�� 3�#��.�

1��!�#*�#��

��.�� .�

��#�0��

��#��

/�� /�� .�

�

��0��

��/��#��

��2+��

�

��

�/��#��0- ��9�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

� �

Beskrivelse fortsat:

�

�

�

��

��

��

��

��4�/� �� )*!��+�(��0 �

�� #�0�.�

��#��

��#3��.��0�

��0�� #�!�#�

/�� .�

1��!�#*�#��

�� .�

��0��

��2,��*��

��4�/� ��

�/�� &6��'�

��2,�#��/4��!� ��

��2,�/��3��

�

��

�$��0- ��

�� /�� 9�

�

��/�� )*!��+�(��0 ��

�� #�

4,+��

��#��

��#3��.��0�

��0�� #�!�#�

/�� .�

1��!�#*�#��

�� .�

��6��

��8��*��

��4�/� ��

�/�� &6��'�

��2,�#��/4��!� ��

��2,�/��3��

�

��

�$��0- ��

�� /��

�- �� )*!��+�� #��

��#3��.��0�

��0�� #�!�#�

/�� .�

1��!�#*�#��

�� .�

�

�� - ��

�$��0- ��

�� /��

� �

��

�

��

��

��

��

�� !�� "��

��

�� "��

�� !��

"��

��

�� "��

��

�

�

�� #�

� $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$�

�� "�� #�

�

%�� !�� &�� #�

� ��#� � � &��#�

� $$$$$$$$$$$$$$$$$� $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$�

�

'�� ( �� )�� #�

� ��#� � � &��#�

� $$$$$$$$$$$$$$$$$$� $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$�

�

� �

�

*�� ( �� +�� #�

� ��#� � � &��

� $$$$$$$$$$$$$$$$$$� $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$�

�

,�� ( �� -�� #�

� ��#� � � &��#�

� $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$� $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$�

�

.�� ( �� /��

� ��#� � � &��#�

� $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$� $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

� �

0�� )�� !��+!/1�

��#�

&��#�

)��#�

�

2 ��

�

��

��3��

��

� ��

��

��

�

� �

�� !�� "#��

��

�

� �

$��%��

�

� �

&��'%�� (��

�

� �

&��!�� !��!�� )��&��

�� *�� +�� )��&,$�

�

� �

&��!��!��!��*�� +�� !��

� )�� -.#�*��/��+�

�

� �

��.��*.'��+��#��*#%��+�!'�0��

� ��0�

�

� �

&��'10�!��!'�0�" -.#�*"��

��/��+�

� �

2�� "#��

�

� �

��

�

� �

��1��3��!�� "#��1��

�

� �

�

��455555555555555555555555� .��!��(&�%��45555555555555555555555555555555�

�

� 6

0�� +!&/�

7�!�4�

.��4�

$��4�

�

2 �� 3! � 13�

�� *��!�� 1��8 ��

�� +�

� �

��%��

��

� �

9��1�� !��

��'��'��

� �

: ��)�� %��;�

��!�� ."��1��0�

� �

$��

9��1��!�� '��/��/��

�� !8 ��

��!��0�

� �

<��1��3��!�� ."��1��

�

��45555555555555555555555� .��!��4555555555555555555555555555555555�

ursarn rapport - implementering af ul i an stesiologi i ......2012/02/29 · focus assessed...

Documents