urticaria y angioedema por aines
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Urticaria y angioedema
por AINE
Dr. Daniel Cantú Moreno
Dra. Alejandra Macías Weinmann
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• Actividad antipirética, analgésica y antiinflamatoria
– ASA: efecto antiplaquetario, previene riesgo cardiovascular, queratinolítico, etc.
• De los medicamentos más utilizados en el mundo
• Responsables de una amplia gama de efectos adversos desde gastritis hasta anafilaxia
Blanca-López N et al. Hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs: from phenotyping to genotyping. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Aug;14(4):271-7.
IntroducciónAntiinflamatorios no esteroideos (AINE)
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• Causa más común de hipersensibilidad a medicamentos (antes beta lactámicos)
• Afecta 1 – 3% de la población general
• 25 – 30% de pacientes con asma o urticaria crónica
• Fenotipo de urticaria y angioedema por múltiples AINE es el más común
Nettis E, et al. Retrospective analysis of drug-induced urticaria and angioedema: a survey of 2287 patients. Immunopharmacol Immuno-toxicol 2001; 23:585–95.
IntroducciónHipersensibilidad a AINE
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Antecedentes históricos
• Felix Hoffmann(1868 – 1946)
–Químico alemán
– Sintetizó el ácido acetilsalicílico en 1893
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• H. Hirshberg– Hirshberg H. Mittheilung über einen von debenwirkung des Aspirin.
Deutsche Med Wschr 1902– Primer caso publicado de urticaria y angioedema por aspirina
Hirshberg H. Mittheilung über einen von debenwirkung des Aspirin. Deutsche Med Wschr 1902
Antecedentes históricos
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Allergy Asthma Immunol Res 2015 July;7(4):312-320.
Clasificación de los AINEPor inhibición de la COX
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Allergy Asthma Immunol Res 2015 July;7(4):312-320.
Clasificación de los AINEPor estructura química
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• Hipersensibilidad (4-8% de RAM)
– Signos y síntomas reproducibles, aparecen tras la exposición a un fármaco a una dosis tolerable en una persona que no es sensible al fármaco
• Alergia
– Hipersensibilidad a un fármaco provocada por mecanismo inmunológico mediado por IgE
Johansson SG, Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization,. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832–836
DefiniciónEAACI/WAO
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• Stevenson et al en 2001 propusieron clasificación por:
– Manifestaciones clínicas
– Enfermedad subyacente
– Reactividad cruzada con otro inhibidor de COX
Stevenson, Donald D. et al. Annals of Allergy, Asthma & Immunology , Volume 87 , Issue 3 , 177 - 180
ClasificaciónHipersensibilidad a AINE
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Allergy Asthma Immunol Res 2015 July;7(4):312-320.
ClasificaciónEAACI/WAO 2013
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Allergy Asthma Immunol Res 2015 July;7(4):312-320.
ClasificaciónEAACI/WAO 2013
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Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232
ClasificaciónMecanismo patológico
• Hipersensibilidad por mecanismo no específico (inhibición de COX-1)
– Más común
– Síntomas desencadenados por más de un AINE sin relación química
– Inhibición de Cox 1
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Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232
ClasificaciónMecanismo patológico
• Hipersensibilidad por mecanismo alérgico
– Síntomas sólo con un AINE específico (o más de uno del mismo grupo químico)
– Mediada por IgE
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Fenotipos clínicos
Hipersensibilidad a AINE
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Hipersensibilidad inducida por mecanismo no específico
Urticaria exacerbada por AINE
Urticaria inducida por AINE
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Patogénesis
• Propiedades farmacológicas de los medicamentos que inhiben la actividad de la ciclooxigenasa
Generalidades
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
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Patogénesis
• Mediado por mecanismo no inmunológico (intolerancia cruzada)
• Asociado a inhibición de COX-1 (prostaglandinas)• Mayor relación con inhibidores potentes• Toleran inhibidores leves o selectivos de COX-2
• Aumento de leucotrienos• Mediadores de células cebadas y eosinófilos• Inhibición con antileucotrienos alivia síntomas
Mecanismo patológico
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
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Patogénesis
• Inflamación eosinofílica crónica• Anormalidades del metabolismo de acido
araquidónico• Niveles elevados de leucotrieno E4 en orina• Sobreproducción de LT por sobreexpresión de 5
lipooxigenasa• Disminución de prostaglandina E2 – disminuye COX-2• Aumenta expresión de receptores LT1 de leucotrienos
Mecanismo patológico
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PatogénesisGeneralidades
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Urticaria y angioedema exacerbados por AINE
Hipersensibilidad a AINE
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Urticaria exacerbada por AINE
•Exacerbación o reactivación de urticaria y/o angioedema posterior a la ingesta de AINE•AINE como factor agravante en 10-30% de urticaria crónica (hasta 50%)•Antecedente de urticaria y angioedema
Epidemiologia
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Urticaria exacerbada por AINE
• Urticaria y/o angioedema• 30 minutos a 6 horas tras ingesta (15 min – varias
horas)• Desaparece en pocas horas (hasta varios días)
• La magnitud de los síntomas es dependiente de la dosis y es mayor cuando cursa con urticaria crónica activa
• Precede el inicio de urticaria crónica por años• Otros desencadenantes – infección, antibióticos, físicos,
estrés
Manifestaciones clínicas
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Urticaria y angioedema inducidos por múltiples AINE
Hipersensibilidad a AINE
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Urticaria inducida por AINE
• A diferencia de NECD estos pacientes no padecen urticaria crónica.
• Antecedente frecuente de atopia• Estudios recientes la refieren como la presentación más
común (62% de las reacciones)
Epidemiología
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Urticaria inducida por AINE
• Urticaria y/o angioedema• A la primera hora tras ingesta (15 min – varias horas)
• A diferencia de NECD estos pacientes no padecen urticaria crónica.
• Aspirina y otros inhibidores potentes de COX-1 reproducen los síntomas invariablemente
• Inhibidores débiles reproducen síntomas en 25% (más a dosis altas)
Manifestaciones clínicas
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Diagnóstico
• Antecedente de reacciones previas con ASA o AINE• Prueba de reto oral con aspirina
• Sensibilidad 89-90%*; Negatividad no lo excluye• Protocolo – 1/10 de dosis única; aumentar al doble cada 2
horas hasta provocar síntomas o alcanzar dosis terapéutica
• Prueba de reto con lisin aspirina (L-ASA)• Inhalada: Mayor seguridad y rapidez; menor sensibilidad 77-
90%• Intranasal: Sensibilidad 80-86%
Diagnóstico
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Diagnóstico
• Pruebas cutáneas con AINE no tienen valor diagnóstico• Examen in vitro de activación celular de basófilos valor
diagnóstico limitado, valor predictivo negativo bajo
Diagnóstico
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Tratamiento
• Evitar ASA y AINE (información escrita)• No mejora el curso clínico de enfermedad de base
• Paracetamol a dosis baja (<1000 mg/dosis) (650) o inhibidor selectivo de COX2 (celecoxib)
• Manejo de enfermedad de base de acuerdo a las guías• Desensibilización crónica con aspirina (600 – 1200 mg/día)
• Puede mejoran síntomas de vía respiratoria, disminuye la necesidad de esteroide nasal y mejora síntomas de asma
Tratamiento
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
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Urticaria/angioedema y
anafilaxia inducidos por un solo AINE
Hipersensibilidad a AINE
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Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducidos por un solo AINE
• 30% de las reacciones cutáneas inducidas por AINE se presentan con un solo AINE
• Agentes más frecuentes• Ibuprofeno*• Diclofenaco• Aspirina• Paracetamol
Epidemiología
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Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducidos por un solo AINE
• Reacción alérgica de hipersensibilidad tipo I mediada por IgE
• Reacciones solo con medicamentos con relación química
• IgE específica en pruebas cutáneas, en suero y en basófilos de sangre periférica se ha encontrado en pocos pacientes
Mecanismo patológico
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Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducidos por un solo AINE
• Desde urticaria leve o angioedema localizado hasta edema laríngeo y anafilaxia• Inmediato - <1 hora tras exposición• En segundos con metamizol IV• Minutos tras exposición oral
• Sin antecedente de urticaria crónica• Puede haber antecedente de hipersensibilidad a
alimentos u otros medicamentos
Manifestaciones clínicas
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Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducidos por un solo AINE
• Antecedente de síntomas inmediatos tras la ingesta de un solo AINE en un paciente sin urticaria crónica
• Antecedente de tolerancia a otros AINE• Prueba de reto con aspirina para descartar
reacción cruzada
Diagnóstico
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
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Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducidos por un solo AINE
• Pruebas cutáneas• Útiles solo para pirazolonas; otros AINE no han sido
comprobadas• Baja sensibilidad vs riesgo de reacción sistémica• Positividad disminuye con el tiempo desde la reacción;
realizar prueba tan pronto como sea posible
• No se recomienda medición de IgE sérica• Prueba de activación de basófilos sólo es útil para
metamizol
Diagnóstico
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
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Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducidos por un solo AINE
• Evitar sólo el AINE involucrado• Puede tomar otros AINE sin relación química; realizar
antes prueba de tolerancia para descartar reacción cruzada
• No se ha documentado desensibilización para esta reacción
Tratamiento
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
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Indicaciones
• Con medicamento sospechoso para confirmar hipersensibilidad (GOLD STANDARD) (VPP 100%, VPN 98%)
• Con otro AINE para confirmar reacción cruzada (ASA)
• Con otro AINE para probar tolerancia
Contraindicaciones
• Reacción tardía grave (SJS, etc.)
• Enfermedad de base sin control (urticaria activa, exacerbación de asma, etc.)
Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232
DiagnósticoPrueba de provocación
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Pruebas cutáneas
• No tienen valor para hipersensibilidad por reacción cruzada
• En reacciones tardías no han sido validadas pruebas intradérmicas con lectura tardía
In vitro
• No han sido validadas (IgE específica, prueba de activación de basófilos) Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232
DiagnósticoPrueba de provocación
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Algoritmo diagnóstico
Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232
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Algoritmo diagnóstico
Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232
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Conclusiones
• AINE son de los medicamentos mas frecuentemente implicados en reacciones de hipersensibilidad
• Interrogar presentación de la reacción, antecedentes e involucro de otros AINE
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“Trascender en el prójimo”Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)