urticárias

Recebido em 24.10.2005.Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicao em 31.10.2005. * Trabalho realizado na Diviso de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - USP - So Paulo (SP), Brasil, Ambulatrio deAlergia Dermatolgica - So Paulo (SP), Brasil.1 Mestre em Medicina. Mdico dermatologista da Diviso de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - USP - e Hospital

do Servidor Pblico Estadual de So Paulo - HSPE - So Paulo (SP), Brasil. 2 Alergologista. Mestre em Medicina. Professora colaboradora da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina do ABC - Santo Andr (SP), Brasil. 3 Dermatologista. Doutora em Medicina. Professora do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) - So Paulo (SP),

Brasil. 4 Professor Associado do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - USP - So Paulo (SP), Brasil.5 Professor Titular do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - USP - So Paulo (SP), Brasil.

2005 by Anais Brasileiros de Dermatologia

Urticria*

Urticaria*

Paulo Ricardo Criado 1 Roberta Fachini Jardim Criado 2 Celina W. Maruta 3

Jose Eduardo Costa Martins 4 Evandro A. Rivitti 5

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An Bras Dermatol. 2005;80(6):613-30.

Resumo: A urticria apresenta-se com diversas formas clnicas e causas distintas. Constitui uma dasdermatoses mais freqentes: 15% a 20% da populao tm pelo menos um episdio agudo da doen-a em sua vida, resultando em percentual que varia de um a 2% dos atendimentos nas especialida-des de Dermatologia e Alergologia. A urticria classificada do ponto de vista de durao da evolu-o temporal em aguda (inferior a seis semanas) ou crnica (superior a seis semanas). O tratamen-to da urticria pode compreender medidas no farmacolgicas e intervenes medicamentosas, asquais so agrupadas em tratamentos de primeira (anti-histamnicos), segunda (corticosterides eantileucotrienos) e terceira linha (medicamentos imunomoduladores). As medidas teraputicas desegunda e terceira linha apresentam maiores efeitos adversos, devendo ser reservadas aos doentesque no apresentaram controle da doena com os de primeira linha, ou queles a respeito dos quaisno possvel estabelecer uma etiologia, tal como nas urticrias auto-imunes.Palavras-chave: Antagonistas de Histamina; Antagonistas dos receptores H1 de histamina;Antagonistas dos receptores H2 de histamina; Corticosterides; Ciclosporina; Histamina;Mastcitos; Prostaglandinas; Urticria

Abstract: Urticaria has diverse clinical presentations and causes. It is one of the most frequentdermatological conditions: 15% to 20% of population has at least one acute eruption during theirlifetime, resulting in 1% to 2% of dermatological and allergological visits. Urticaria is classifiedbased on its temporal evolution as acute (less than 6 weeks) or chronic (more than 6 weeks).Management strategies may involve non-pharmacological measures and drug interventions,which are grouped into first- (antihistamines), second- (corticosteroids and anti-leukotrienes) andthird-line therapies (immunomodulators). Stronger, but potentially riskier, second- and third-linemanagement may be justified for patients who do not respond to first-line therapy, or whenever aspecific etiology cannot be determined, such as in autoimmune urticaria.Keywords: Histamine antagonists; Histamine; Histamine H1 antagonists; Histamine H2 antago-nists; Adrenal cortex hormones; Cyclosporine; Mast cells; Prostaglandins; Urticaria

Artigo de Reviso

INTRODUOA urticria foi descrita por Hipcrates como

uma entidade distinta. Com o aumento da com-preenso dos mecanismos moleculares envolvidosna patognese dessa afeco, h evidncias crescen-tes de sua heterogeneidade.1 Estudos demonstramque cerca de 0,1% da populao apresenta urticriae que as taxas de prevalncia acumulativas variam

entre 15% e 20%.2,3 Entre os doentes com urticria,50% continuaro a apresentar a doena um ano apsa visita inicial ao mdico, e 20% continuaro a expe-rimentar episdios da doena por mais de 20 anos.2-4 Em 2003, o Consenso da Sociedade Francesa deDermatologia para o Manejo da Urticria Crnicaavaliou a literatura pertinente ao tema sob um siste-

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ma de graduao de recomendaes5 (Quadro 1),aqui adaptado a esta reviso.

DEFINIESA urticria caracterizada pelo rpido apareci-

mento de urticas, as quais podem ser acompanhadaspelo angioedema.1,2 O edema da derme superficial denominado urticria, enquanto o edema da dermeprofunda, do subcutneo e do trato gastrointestinal chamado de angioedema.1,2 A urtica leso elementardermatolgica constituda por trs caractersticas tpi-cas: (I) edema central de tamanho variado, circunda-do por eritema reflexo; (II) prurido associado; (III)natureza efmera, com a pele retornando ao aspectonormal geralmente em perodo que varia de uma a 24horas.1,2 O angioedema definido por: (I) edema sbi-to e acentuado da derme profunda e subcutneo; (II)maior freqncia do sintoma de dor em relao aoprurido; (III) acometimento freqente das membra-nas mucosas, e (IV) resoluo do quadro em torno de72 horas, de forma mais lenta em relao s urticas.1

CLASSIFICAO DA URTICRIAA urticria e o angioedema podem ser classifi-

cados sob o ponto de vista dos mecanismos etiopato-gnicos, como se observa no quadro 2, proposto porGrattan e cols.6

Outra forma de classificao da urticria eangioedema baseia-se no espectro das manifestaesclnicas dos diferentes subtipos de urticria e estrepresentada no quadro 3.1

Outro fator importante nas urticrias classifi-

car a intensidade da doena. Zuberbier e cols. propu-seram um sistema de escore simples (Quadro 4).1

Avaliaes clnicas seqenciais devem ser reali-zadas em horrios estabelecidos do dia para certificar-se da acurcia do escore obtido. Em geral, urticasgrandes indicam doena mais grave e mais refratriaao tratamento.1

Outro aspecto relevante a cor da urtica. Asurticas induzidas pela histamina so de cor clara, cir-cundadas por um eritema rseo secundrio dilata-o dos vasos cutneos (Figura 1). As urticas de erite-ma vermelho acentuado, purpricas ou violceas,como por exemplo, na urticria vasculite, indicamdano vascular intenso e extravasamento de plasmaformando a leso.1 O angioedema produz palidezcutnea e aumento de volume (Figura 2).

MECANISMOS ETIOPATOGNICOSDe forma sinttica o quadro 5 discrimina os

possveis mecanismos envolvidos na etiopatogeniadas urticrias.1

A. O papel dos mastcitos e outros elementoscelulares

O mecanismo bsico de formao das urticasreside na trplice reao de Lewis: eritema inicialpela dilatao capilar; resposta secundria produzidapor uma dilatao arteriolar mediada por reflexosnervosos axonais; e formao da urtica causada peloextravasamento de fluido do intravascular para oextravascular, secundrio ao aumento da permeabili-dade vascular.7 Essas reaes podem ser reproduzi-

QUADRO 1: Sistema de graduao de recomendaes para estudos clnicos

Nveis de prova cientfica encontrada na literatura Grau de recomendao

Nvel I A Estudos comparativos randomizados com grande casustica (prova cientfica estabelecida) Metaanlise de estudos randomizados comparativos Anlise de decises baseadas em estudos bem conduzidos

Nvel II B Estudos comparativos randomizados com pequena casustica (prova cientfica presumida) Estudos bem conduzidos, porm no randomizados Estudos de coorte

Nvel III C Estudos de caso-controle (baixo nvel de fundamentao cientfica)

Nvel IV D Estudos comparativos contendo vis (baixo nvel de fundamentao cientfica) Estudos retrospectivos Sries de casos Estudos epidemiolgicos descritivos (longitudinais, transversais)

Adaptado e traduzido de: Socit Franaise de Dermatologie.5

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das pela injeo intradrmica de vrios mediadoresvasoativos, comuns aos mastcitos, que so conside-rados os protagonistas na maioria dos casos de urti-cria e angioedema.7

A estimulao dos mastcitos na pele humanapode ocorrer: (I) por estmulo antignico da IgE liga-da ao receptor de alta afinidade para IgE (FcRI);(II) pela ativao do complemento (fraes C3a eC5a); (III) por estmulos diretos como a acetilcolina;(IV) liberadores diretos da histamina (qumicos deno-minados secretagogos), os quais provocam mobiliza-o do clcio, tais como a codena, morfina, meperi-

dina, succinilcolina, d-tubocurarina, polimixina B,cido acetil-saliclico, quinina, tiamina, dextram,meios de contraste iodados, composto 48/80, ionto-fros do clcio; (V) por outros compostos como oscrustceos, morangos e corantes; (VI) estmulos fsi-cos (calor, frio, vibrao, luz, presso, gua); (VII)neuropeptdeos (substncia P); (VIII) protena bsicaprincipal (MBP) do eosinfilo e (IX) citocinas (IL-1,IL-3, IL-8, GM-CSF, Fator 4 plaquetrio) (Figura 3).8

O estmulo imune melhor caracterizado aosmastcitos a ligao de antgenos divalentes espec-ficos aos seus receptores FceRI.8 Todos os mastcitos

QUADRO 2: Etiopatogenia da urticria e angioedema

IdiopticaImune IgE-dependente (hipersensibilidade tipo I de Gel e Coombs) Auto-imune [autoanticorpos contra o receptor de alta afinidade da IgE nos mastcitos (FcRI) ou contra a IgE] Imunocomplexos (urticria vasculite) Dependente do complemento (deficincia do inibidor da C1 esterase)

No imune Agentes liberadores diretos dos mediadores dos mastcitos (ex. opiides e outros) cido acetil-saliclico, antiinflamatrios no hormonais e pseudoalrgenos alimentares Inibidores da enzima conversora da angiotensina (inibidores da ECA)

Adaptado de Grattan C, et al.6

QUADRO 3: Classificao da urticria com base em sua durao, freqncia e causas

Tipo de urticria Durao I. Urticria espontnea

1. Urticria aguda 1. Inferior a seis semanas2. Urticria crnica 2. Superior a seis semanas2.a Urticria crnica contnua 2.a Diria ou quase diariamente durante a semana2.b Urticria crnica recorrente 2.b Perodos livres de sintomas variando em dias a semanas

II. Urticrias fsicas Fatores desencadeantes(I) dermografismo (I) aplicao de foras mecnicas na pele (urticas surgem

em 1 a 5 minutos).(II) urticria de presso tardia (II) presso vertical (urticas surgem entre trs e oito horas

aps perodo de latncia)(III) urticria de contato ao frio (III) ar frio/gua/vento(IV) urticria de contato ao calor (IV) calor localizado(V) urticria solar (V) ultravioleta (UV) e/ou luz visvel(VI) urticria/angioedema vibratrio (VI) foras vibratrias, em geral, dispositivos pneumticos

III. Tipos especiais de urticria(I) Urticria colinrgica(II) Urticria adrenrgica(III) Urticria de contato (alrgica ou pseudoalrgica)(IV) Urticria aquagnica

IV. Doenas distintas relacionadas urticria por aspectos histricos(I) Urticria pigmentosa (mastocitose)(II) Urticria vasculite(III) Urticria ao frio familiar

Adaptado de Zuberbier T, et al.1

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teciduais expressam FceRI em sua superfcie, os quaisse ligam poro Fc dos anticorpos IgE.9,10 Aps oestmulo imune os mastcitos atravessam um perodorefratrio, o que permite a regenerao dos mediado-res associados a seus grnulos.8

O processo de degranulao pode ser inibidopela adrenalina, teofilina e AMP dibutil cclico(AMPc), que atuam nos nucleotdeos cclicos, bemcomo pela citocalasina B e colchicina, por sua vezinterferentes no funcionamento dos microtbulos ecom a formao da protena tubulina.7 A histaminaliberada pode inibir uma futura degranulao pormecanismo de retroalimentao negativa, envolven-do os receptores H2 e elevando os nveis da AMPc.7 Aacetilcolina, por sua vez, aumenta a liberao da his-tamina pelo fato de elevar os nveis do monofosfatode guanosina cclico (GMPc).7

A degranulao dos mastcitos promove a libe-rao de mediadores pr-formados e gerao denovos metablitos derivados de lipdeos.8 Os media-dores pr-formados so compostos pela histamina(determinando prurido, vasodilatao, permeabilida-de vascular, contrao da musculatura lisa, secreomucosa, quimiocinese de leuccitos, produo deprostaglandinas, secreo cida gstrica e imunorre-gulao), proteases naturais (triptase, a qual podecausar clivagem do C3 e fibrinlise; quimase e carbo-

xipeptidase A), heparina (anticoagulao local, inibi-o da ativao do complemento e neutralizao daprotena bsica maior), fator quimiottico de eosin-filos, fator quimiottico de neutrfilos e hidrolasescidas (arilsulfatase, beta-glucoronidase, beta-hexosa-minidase, responsveis pela degradao enzimtica).8

Os metablitos derivados de lipdeos geradospela degranulao dos mastcitos compreendem asseguintes substncias: prostaglandina D2 (PGD2) (pro-priedades de vasodilatao, inibio da agregao deplaquetas, vasopermeabilidade, contrao de mscu-los lisos), leucotrienos LTC4, LTD4, LTE4 (vasopermea-bilidade, contrao de msculos lisos e secreo muco-sa) e LTB4 (vasopermeabilidade, quimiotaxia, adern-cia, ativao e degranulao dos neutrfilos), fator ati-vador de plaquetas (vasopermeabilidade, contrao demsculos lisos, secreo mucosa, agregao de plaque-tas, quimiotaxia e ativao de neutrfilos e eosinfi-los), tromboxano A2 (contrao de msculos lisos,agregao de plaquetas), metablitos oxignio (citoto-xicidade celular) e adenosina (vasopermeabilidade,contrao de msculos lisos).8 Provavelmente a hista-mina a principal mediadora, uma vez que apresentamaiores concentraes teciduais aps a degranulao.8

A sucesso de mediadores secretados pelosmastcitos ativados inicia uma resposta imediata naurticria e pode ser capaz de desencadear estado

QUADRO 4: Avaliao da intensidade da urticria

Escore* URTICAS PRURIDO0 Nenhuma Nenhum1 Leve (< 20 urticas /24 horas) Leve 2 Moderada (21-50 urticas/24 horas) Moderado 3 Grave (> 50 urticas /24 horas ou Intenso

grandes reas confluentes de urticas)

*Soma de escores (urticas+prurido)=(0-6). Adaptado de Zuberbier T, et al.1

FIGURA 2: Angioedema. Aumento de volume do lbio superior e palidez

FIGURA 1: Urticria. Leses eritmato-edematosas de contornos geogrficos

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mais persistente de inflamao, que segundoSchwartz (1991), denominado resposta de fase tar-dia da urticria (Figura 4).9

Os eosinfilos constituem clulas associadascom as doenas alrgicas dependentes de mastcitos,embora sejam encontrados em alguns poucos subti-pos de leses urticariformes nos exames de histopa-tologia de rotina.10

B. Auto-imunidade na urticriaA urticria crnica idioptica constitui cerca de

70% das urticrias crnicas, sendo que percentualque varia de 25% a 50% delas demonstram auto-anti-corpos liberadores de histamina direcionados contraos receptores FcRI ou, menos freqentemente, IgE, ou ambos (Figura 5).11-14 A presena desses auto-anticorpos caracteriza a denominada urticria crnicaauto-imune.11-14 Esses auto-anticorpos so do isotipoIgG1 e IgG3.11-14 O diagnstico clnico da urticriaauto-imune (anticorpos antiFcRI ou antiIgE) infe-rido pelo teste cutneo do soro autlogo.11-14 Esseteste realizado por meio da coleta de sangue dodoente, durante episdio de urticria, com separaodo soro por centrifugao.11-14 Posteriormente injeta-se por via intradrmica, na pele clinicamente noenvolvida pela urticria, volume de 0,05ml do soro.11-14 A reao na pele inoculada submetida leituraaps 30 minutos.11-14 A formao de uma urtica comdimetro de pelo menos 1,5mm maior do que oedema provocado pela injeo de soluo salina est-ril, usada como controle, considerada teste positivo(grau de recomendao B).11-14

C. Participao do Helicobacter pylori e outrasinfeces bacterianas

Hizal e cols.15 demonstraram positividade noteste cutneo do soro autlogo e altos nveis de anti-corpos IgG anti-Helicobacter pylori nos doentes comurticria crnica, concluindo que a relao entreauto-imunidade e infeco pelo Helicobacter pylorimerece estudos mais amplos.15,16 O Consenso Francs5

sobre Urticria realizado em 2003 sugere a ausnciade relao entre a infeco pelo Helicobacter pylori eo curso da urticria crnica, recomendando a pesqui-sa da bactria apenas quando houver sintomas diges-tivos (grau de recomendao B). Neste mesmoConsenso5 no se encontraram evidncias da associa-o de infeces bacterianas ocultas (infeces dent-rias ou sinusais, por exemplo) e urticria crnica.

D. Auto-imunidade tireideDemonstrou-se que em at 20% dos doentes

com urticria crnica refratria ao tratamento podemser encontrados ttulos elevados de anticorpos antiti-reide (antiperoxidase e antitireoglobulina), enquan-to se espera, na populao geral, encontr-los emapenas cerca de 3% a 4% dos indivduos normais.17 Oencontro da presena simultnea de auto-anticorposantitireide e anticorpos antiFcRI em alguns doen-tes com urticria crnica parece indicar a existnciade um estado de doena secundrio a um processoauto-imune e/ou uma ruptura na regulao imune.17

Essa idia reforada por Rottem, que no correlacio-nou a direta participao dos auto-anticorpos contraa tireide na etiopatogenia da urticria crnica, pos-tulando que provavelmente estariam relacionados de

QUADRO 5: Mecanismos possveis nas urticrias

Mecanismos Exemplosa. Imunes

a.1) induzida por antgenos a.1) alergia a drogas, alergia a insetos e alergia alimentara.2) mediada por imunoglobulina; antgeno a.2) algumas urticrias fsicas (frio, dermografismo e solar)desconhecidoa.3) auto-imune a.3) urticria crnica idioptica com auto-anticorpos

anti-receptor da IgE, antiIgE, antitireide, lupo eritematoso sistmico ou febre reumtica

b. Infecesb.1) doenas virais b.1) Hepatite A ou B, citomegalovrus, Coxsackie vrusb.2) doenas bacterianas b.2) Helicobacter pylori, estreptococob.3) infeces fngicas b.3) Trichophyton sp., Candida sp.b.4) parasitas b.4) Giardia lamblia, Ascaris, estrongilides, entamoeba e

trichinellac. Pseudo-alrgico

c.1) mediado pelo complemento c.1) urticria ao calor, angioedema hereditrio, reaes a hemoderivados

c.2) desconhecido c.2) antiinflamatrios no hormonais e alimentosd. Outros

d.1) qumicos liberadores da histamina Polictions, codena, polimixina Bd.2) doenas internas Tumores, sarcoidose


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forma paralela, como eventos auto-imunes18 (grau derecomendao C).

E. Urticria de contato ao ltexA urticria de contato ao ltex da borracha

natural afeta pessoas expostas rotineiramente aosprodutos feitos com esse material.19 Os grupos demaior risco consistem nos profissionais da rea desade, trabalhadores da indstria da borracha e pes-soas submetidas a mltiplos procedimentos cirrgi-cos, tais como os portadores de espinha bfida.19 Aurticria de contato ao ltex da borracha consiste emuma reao do tipo I de Gel e Coombs, mediada pelaIgE, a qual pode levar anafilaxia e morte. As rea-es ao ltex da borracha ocorrem dentro de umahora aps a exposio ao ltex.19

As manifestaes clnicas da alergia ao ltexdependem da via de exposio: via cutnea (urticria,dermatite e prurido), transportada pelo ar (rinite,conjuntivite, asma) e via mucosa (anafilaxia, taquicar-dia, angioedema, nusea, vmitos, dor abdominal,hipotenso).19 O ltex causa pelo menos 10% de todasas reaes anafilticas intra-operatrias. Anafilaxia

tem sido relatada aps o contato com bicos de mama-deiras, chupetas, vibradores vaginais, cateteres deFoley, preservativos de ltex, bales inflveis (bexi-gas), elsticos odontolgicos, tubos endotraqueais,adesivos de eletrocardigrafos e alimentos prepara-dos com luvas de borracha.19

F. Outros possveis mecanismos etiopatognicosTharp e cols.20 sugeriram que a gastrina, um

resduo de peptdeo de 17 aminocidos, liberadapelas clulas G do antro gstrico e duodeno proximalimediatamente aps a alimentao, poderia estarenvolvida nas reaes anafilticas e nas urticrias rela-tadas aps a ingesto de certos alimentos. Reforandoessa teoria encontra-se a observao de que uma cor-relao direta entre os sintomas clnicos com a detec-o de IgE especfica a um antgeno no semprepossvel nos casos suspeitos de alergia alimentar.20

Esses autores demonstraram que a injeo intradr-mica de gastrina ou pentagastrina provocou a libera-o de mediadores dos mastcitos da pele. Sabe-seque a ingesto de protenas provoca secreo signifi-cativamente maior da gastrina, em comparao com

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FIGURA 3: Estimulao mastocitria na urticria e eventos subseqentes: uma vez que o mastcito estimulado por mecanismos imunes ouno imunes ocorre a degranulao, liberando mediadores pr-formados (histamina, triptase e heparina) e neoformados [metablitos deriva-dos de lpides, especialmente a prostaglandina D2, leucotrienos e fator ativador de plaquetas (PAF)]. Com a persistncia da estimulaoocorre a produo de citocinas como a IL-1, IL-3, IL-4, IL-8, IL-13, IL-16, TNF e GM-CSF, que ativam vrios outros elementos celulares(macrfagos, linfcitos T, eosinfilos, linfcitos B, moncitos e clulas endoteliais). Adaptado de: Huston DP, et al.8

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carboidratos e lpides.20 Os referidos autores especu-laram que sndromes ps-prandiais de hipersensibili-dade imediata-smile, tais como a anafilaxia induzidapelo exerccio apenas aps a alimentao, a hipoten-so ps-prandial nos idosos e a urticria inexplicadaaps a alimentao poderiam ter como substrato aatuao da gastrina, influenciando a expresso clnicada liberao dos mediadores dos mastcitos nessespacientes20 (grau de recomendao C).

Nas urticrias recorrentes e crnicas postula-seque possa estar envolvida uma intolerncia histami-na, determinada pela sobrecarga de histamina conti-da na dieta e/ou no metabolismo anormal da histami-na (deficincia da diamino oxidase).21 A diamino oxi-dase a principal enzima envolvida na degradao dahistamina, com atividade predominante na mucosaintestinal.21 O lcool e alguns medicamentos [imipe-nem, dobutamina, pancurnio, pentamidina, verapa-mil, isoniazida, cido clavulnico, diidralazina, cloro-quina, acetilcistena, metoclopramida e cefuroxime]podem diminuir a atividade dessa enzima e determi-nar maior sensibilidade a alimentos ricos em histami-na ou alimentos geradores de histamina [peixes(atum, sardinha, anchova), queijos (parmeso, emen-tal, Gouda), salame, lingia, certos vegetais (toma-te), vinhos e cervejas].21 Diversos experimentos tmdemonstrado deficincia da diamino oxidase nosentercitos dos doentes com urticria crnica ourecorrente21 (grau de recomendao C).

O mecanismo de associao entre as infeces

dentrias e a urticria crnica permanece indefinido.22

H relatos de exacerbaes transitrias da urticriaque ocorreram com febre alta, aps tratamento dent-rio, sugerindo que a bacteremia e/ou toxemia decor-rente do tratamento odontolgico resultaria na indu-o da urticria, tanto via imune como por mecanis-mos no imunes.22 A liberao da histamina pelos mas-tcitos, por meio dos lipopolissacarides de bactriasgram-negativas da flora bucal, como exemplo aVeilonella sp, poderia ser relevante como fator patog-nico na urticria nos doentes com infeco odontog-nica, alm de essas anafilotoxinas terem um possvelefeito vasodilatador agudo direto determinando exar-cebaes da urticria22 (grau de recomendao C).

Em 2001, Kozel e cols.23 avaliaram 220 doentesadultos com urticria. Destes, 72 (33,2%) apresenta-vam urticria fsica, 24 (10,9%) associao de urticriafsica e crnica idioptica, 78 (36%) urticria crnicaidioptica, 20 (9%) devido a medicamentos, 15 (6,8%)por alimentos, quatro (1,8%) por infeces, trs(1,4%) devido a doenas internas e dois (0,9%) comurticria de contato. Uma causa pde ser identificadaem 53,1% dos pacientes. Trinta e cinco por cento dosdoentes estavam curados aps um ano, e nesse pero-do os sintomas diminuram em 28,9% deles.23

Remisso espontnea ocorreu em 47,4% dos doentesnos quais no se identificou causa para a doena, e emapenas 16,4% daqueles com urticria fsica.23 Nesseestudo os doentes com urticria fsica apresentaram opior prognstico em relao durao da doena:

FIGURA 4: A hipersensibilidade imediata apresenta a fase imediata (dura at quatro horas) de liberao mastocitria, em que os principaismediadores envolvidos so os pr-formados (histamina, triptase) os quais estimulam as terminaes nervosas que liberam neuropeptdeos(substncia P, peptdeo relacionado ao gene da calcitonina e outros) que promovem vasodilatao e extravasamento capilar) e a fase tardiaincio 4 a 6 horas e durao at 24 horas) com a liberao dos mediadores neoformados (prostaglandinas e leucotrienos) e citocinas queativam elementos celulares (como eosinfilos, neutrfilos, linfcitos e macrfagos), os quais so responsveis pela persistncia maisduradoura das leses urticadas EOS (eosinfilo), PMN (polimorfonuclear neutrfilo), LT (linfcito T) e Mo (macrfago).

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84% deles tinham sintomas aps um ano.23

ASPECTOS HISTOPATOLGICOSO exame histopatolgico da urtica clssica

demonstra edema da epiderme e da derme superficiale mdia, com dilatao das vnulas ps-capilares evasos linfticos da derme superficial.7 No angioedemaalteraes similares ocorrem na derme profunda e nosubcutneo.1 Dependendo da durao da urtica, hinfiltrado inflamatrio misto perivascular de intensi-dade varivel, constitudo por neutrfilos e/ou eosi-nfilos, macrfagos e linfcitos do tipo T-auxiliares.1

Na urticria de presso tardia o infiltrado localiza-sepreferencialmente na derme mdia e na profunda.1

QUADRO CLNICOUrticria aguda

As leses so placas eritmato-edematosas gran-des, pruriginosas, de incio sbito e durao efmera,acompanhadas, com freqncia, de fenmenos gerais.O episdio de urticria aguda pode persistir por horase at dias.24 No difcil encontrar o fator desenca-deante, estando, em geral, relacionado s causas lista-das no quadro 6.24 Em geral, no requer investigao,a no ser aquela sugerida pelos dados da anamnese.24

As reaes mediadas pela IgE a alrgenos ambientais(tais como o ltex, castanhas ou peixe), quando causasda urticria aguda ou urticria de contato, podem serinvestigadas pelo teste cutneo de leitura imediata

(prick test) ou ento pelo RAST (radioallergosorbenttest) no sangue.24 H que ressaltar o fato de que, paraser valorizado, o resultado de ambos deve ser correla-cionado com o contexto clnico.

Urticria crnica comumA urticria considerada crnica quando persis-

te por mais de seis semanas25 Cerca de 30% dos doen-tes com urticria apresentam urticria crnica.25 Deevoluo recorrente, pode prolongar-se at mesmopor anos; h tendncia cura espontnea.26

Raramente, apesar de investigao adequada, seencontra a etiologia.26 Em geral, atinge o sexo femininode idade adulta, de tratamento difcil e apenas sinto-mtico. Segundo o Guideline da British Association ofDermatologists de 2001, no se recomendam investi-gaes para a maioria dos doentes com urticria crni-ca leve que responda ao uso de anti-histamnicos.26

Para aqueles com doena mais grave e que no obtmmelhora com o tratamento convencional, um guia tilde investigao consiste em solicitar hemograma com-pleto (o que auxilia na deteco de neoplasias hemato-lgicas ou eosinofilia indicativa de infees helmnticasintestinais), velocidade de hemossedimentao (nor-mal na urticria crnica idioptica e geralmente eleva-da na urticria vasculite e na sndrome de Schnitzler).26

A pesquisa de auto-anticorpos da tireide e testes dafuno tireoideana podem ser indicados na suspeita dedoena dessa glndula26 (Quadro 7). No h atualmen-

FIGURA 5: Urticrias auto-imunes. Postula-se a existncia de um subgrupo de doentes com urticria crnica, no qual h anticorpos da classeIgG secretados em resposta a trs possveis antgenos: (I) frao do receptor de alta afinidade da IgE (FCRI), (II) prpria IgE e (III)ao complexo formado pela IgG antiIgE. Esses auto-anticorpos so da subclasse IgG1 e IgG3 os quais fixam complemento intensificando maisainda a degranulao mastocitria. Adaptado de: Greaves MW.14

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te um teste laboratorial padronizado que avalie a pre-sena dos auto-anticorpos liberadores de histamina,porm, em centros com experincia, o teste intradr-mico com o soro autlogo oferece uma razovel sensi-bilidade e especificidade.27

A urticria crnica ou a urticria vasculite podeser associada a um grande nmero de doenas imu-nes sistmicas ou sndromes raras, alm de doenasauto-imunes do tecido conectivo (Quadro 8).28

Urticrias fsicasAs urticrias fsicas formam um grupo heterog-

neo de doenas devido ampla variabilidade de est-mulos desencadeantes ou formas clnicas variveis,bem como a sua associao com outros tipos de urti-cria.29 Isso sugere que nas formas tradicionais partici-pam mecanismos no especficos, como um menorlimiar de ativao mastocitria ou maior reatividadedas clulas-alvo.29 Isso tem sido observado em doentescom dermografismo, que tambm podem sofrer de

hiperreatividade brnquica histamina ou metacoli-na.29 Por outro lado, mecanismos mais especficospodem ser relevantes na urticria solar e naquela quese relaciona ao calor. Contudo muitos questionamen-tos em relao aos mecanismos patognicos das urti-crias fsicas permanecem no elucidados.29

A seguir sintetiza-se a padronizao internacio-nal para investigao das urticrias fsicas.30

Dermografismo sintomtico imediato (Urti-cria factcia): aplicao de uma presso de menosde 36g/mm2. O teste realizado no dorso, com uminstrumento denominado dermografmetro ou obje-to de ponta romba.

Urticria de contato ao frio adquirida: aplica-o de cubo de gelo envolvido em saco plstico sobrea pele por um perodo de cinco minutos. A respostaocorre 10 minutos depois. Caso o teste do cubo dogelo for negativo, pode-se imergir o brao em guafria (5 a 10oC) por 10 minutos.

QUADRO 6: Causas da urticria aguda

Origem idioptica Alimentos: frutas (por exemplo, morango), frutos do mar, castanhas, condimentos, ch, chocolate

e produtos de laticnios Medicamentos: antibiticos (por exemplo, penicilinas e sulfonamidas), cido acetil-saliclico e

antiinflamatrios no hormonais, morfina e codena Hemoderivados Radiocontrastes Infeces virais e doenas febris Picadas de abelha e vespa

QUADRO 7: Investigao das urticrias

Tipo HMG VHS Anticorpos C4 AP ProvocaoTireide/TSH

Urticria () () () () () ()Aguda e Episdica

Urticria (+) (+) (+) () () ()Crnica

Urticria () () () () () (+)Fsica

Angioede mas () () () (+) () ()sem Urticas

Urticria () () () () () (+)Contato

Urticria (+) (+) () (+) (+) ()Vasculite

Adaptado de Grattan C, et al.6

AP: exame anatopatolgico; HMG: hemograma; VHS: velocidade de hemossedimentao; (-): sem indicao do exame/ teste; (+): indica-se a execuo do exame /teste

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nas.31 Exames subsidirios indicados incluem hemo-grama, reaes sorolgicas para sfilis, hepatite, HIV,vrus de Epstein-Baar, pesquisa de crioglobulinas,aglutininas ao frio e criofibrinognio.31

Urticria de presso tardia: aplica-se umaroda perpendicularmente sobre o dorso ou a coxa dopaciente, de 1,5cm de dimetro, com um peso de 2,5a 4,5kg, por 20 ou 15 minutos, respectivamente.Surgimento de urtica na rea do teste no perodo deseis horas indica resultado positivo.

Urticria solar: pode ser testada por provoca-o com luz solar natural, luz monocromtica ouainda simulador solar artificial, por perodo de 10minutos, quando se espera o surgimento de urticas.

Urticria aquagnica: aplica-se gaze embebi-da em gua a 37oC, por 20 minutos, ou banha-se odoente em gua na temperatura corporal.

Urticria de contato ao calor adquirida: aplica-se um frasco contendo gua aquecida entre 38oC e50oC por um a cinco minutos. As urticas surgem empoucos minutos no local da aplicao.

Angioedema vibratrio: aplicao de um est-

QUADRO 8: Urticria crnica e leses urticariformes como manifestao cutnea de doenas sistmicas e sndromes raras

I. Doenas genticas

Sndrome de Muckle-Wells (OMIM* 191900) Sndrome familiar auto-imune ao frio (OMIM 120100) Febre familiar do Mediterrneo (OMIM 249100) Sndrome hiper IgD (OMIM 251170) Sndrome infantil crnica neurolgica, cutnea e articular Cinca (Chronic Infantile Neurologic , Cutaneous, and

Articular syndrome) ou doena inflamatria multisistmica de incio neonatal Nomid (Neonatal-Onset Multisystem Inflammatory Disease)

Sndrome de Prier e Gricelli (OMIM 251170)

II) Doenas imunes

Lupo eritematoso sistmico Sndrome de Sjgren Doena de Still do adulto Artrite reumatide juvenil (doena de Still) Doena do soro Crioglobulinemia (como precursora da prpura palpvel) Presena de auto-anticorpos contra a tireide

III) Doenas hematolgicas

Hemoglobinria paroxstica Policitemia Vera (doena de Vasquez) Sndrome hipereosinoflica Angioedema episdico com eosinofilia Sndrome de Schnitzler

Adaptado de: Hauser C.28

*OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), disponvel em HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/"

Urticria ao frio reflexa: apenas a exposio docorpo ao frio induz a urtica, sendo o teste do cubo dogelo negativo. As urticas podem ser provocadas peloresfriamento do corpo em sala a 4C, por 30 minutos.

A urticria ao frio (UF) entidade clnica distintacaracterizada por eritema, prurido e urticas na peleexposta ao frio. As leses podem ser exclusivamentelimitadas rea de contato com o frio ou podem sergeneralizadas com maior risco de sintomas sistmicostais como cefalia, calafrios, taquicardia e diarria. Asmucosas orais podem ser atingidas. Diferentes manifes-taes clnicas da UF tm sido descritas, incluindo der-mografismo induzido pelo frio, UF localizada, UF peri-folicular, UF colinrgica, UF tardia familiar autossmicadominante. A UF tardia tem latncia de trs a 24 horasaps a exposio ao frio e dura cerca de 24 horas.

Na UF familiar sistmica h uma erupo macu-lopapular, diferente da urticria clssica, que podeser desencadeada por ventos frios.31 O diagnsticopode ser estabelecido pelo teste do cubo do gelo ougua fria (15 minutos, 8C).31 Por sua vez a UF podepreceder a presena de crioglobulinas ou mielomamltiplo por vrios anos e desaparecer com a redu-o das crioglobulinas. A UF tem sido descrita emassociao com mononucleose infecciosa, hepatite,sarampo, HIV, borreliose, sfilis e infeces bacteria-

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mulo vibratrio (de preferncia um vibrador de vr-tex laboratorial) sobre o antebrao do doente por 15minutos. Surgem urticas no local da aplicao at 10minutos aps o teste.

Urticria colinrgica: submete-se o doente aexerccio fsico (ex. corrida) at o ponto de sudorese,ou ento, imerso parcial do corpo em gua aque-cida a 42oC por 10 minutos. O teste provoca rpidoaparecimento de urticas. Caso o teste seja negativodeve ser repetido em outro dia, para confirmao.

AngioedemaA urticria ocorre freqentemente com angioe-

dema.2 Quando isso observado, o prognstico pior, com 75% dos doentes apresentando episdiosrecorrentes por mais de cinco anos.2,4 A abordagempara os doentes com angioedema pode ser similarquela para os doentes com urticria.2,4 Entretanto,vrias possibilidades diagnsticas podem estar envol-vidas e devem ser lembradas: por exemplo, noangioedema hereditrio, causado pela deficincia doinibidor da C1 esterase, o uso de esterides anabli-cos efetivo.2,32 O quadro 9 demonstra um algoritmode procedimento na investigao do angioedema.2,32

O primeiro passo consiste em cuidadosa anam-nese sobre a existncia de histria familiar da afecoe exame fsico minucioso.2 Se os nveis do quartocomponente do complemento (C4) so normais,pode-se proceder mesma investigao orientadapara as urticrias. 2 Caso os nveis do C4 sejam dimi-nudos, deve-se proceder dosagem da protena ini-bidora da C1 esterase (C1-INH). Se a quantidade daprotena normal e ainda os nveis de C4 so baixos,um teste funcional do inibidor da C1 esterase deveser obtido, uma vez que um subgrupo de doentescom angioedema hereditrio produz quantidadesnormais do C1-INH, porm com funo anormal.Caso um resultado normal seja novamente obtido,conclui-se que o paciente no possui angioedemahereditrio. 2

Nveis diminudos do C2 ou C4 conjuntamen-te com nveis normais do C1-INH podem resultar daexposio a contrastes radiolgicos, bem como desndromes com formao de imunocomplexos.2 Casoos resultados das provas funcionais ou da dosagemdo C1-INH resultem em valores reduzidos, os nveissricos do C1q devem ser medidos, para distinguir-seo angioedema hereditrio, mais facilmente tratvel,da associao rara do angioedema adquirido comneoplasias, tais como linfomas de clulas B2.

Um nvel reduzido do C1q pode derivar deuma sndrome paraneoplsica que consome o C1q eassim depleta secundariamente o C1-INH.32 Assim,nveis baixos do C1q devem conduzir a uma investi-

gao de neoplasia interna. Alm dessa condio,McDuffie em 1973 descreveu a sndrome da urticriavasculite hipocomplementmica, em que h anticor-pos (preceptinas) dirigidos contra o C1q, com ousem diminuio dos nveis do primeiro componentedo complemento.33 Esses anticorpos so dirigidoscontra a poro colgeno-smile do C1q e so encon-trados em 100% dos doentes com essa sndrome.33 Osnveis do C3 e C4 podem variar do indetectvel aonormal.33

O diagnstico de angioedema hereditrio podeser feito se o nvel de C1q for normal e os nveis deC2 e/ou C4 e do C1-INH encontrarem-se reduzidos.2, 32

Exceto pela idade de incio e pela histria familiar, oangioedema adquirido e a forma hereditria so duassndromes clinicamente indistinguveis.32 Esse diag-nstico fundamental, uma vez que constitui umadoena potencialmente fatal e responde bem ao tra-tamento com esteride anablicos como o danazol eo stanozolol.2,32 O angioedema adquirido ocorre empercentual que varia de 0,1% a 0,5% dos doentesusurios dos inibidores da enzima conversora daangiotensina (inibidores da ECA).34 A maior ocorrn-cia de angioedema entre afro-americanos parecedever-se aos menores nveis de bradicinina endgenanesses doentes e conseqente maior sensibilidade selevaes de bradicinina induzidas pelos inibidoresda ECA.34 Nos doentes cujo angioedema se deve aoinibidor da ECA deve-se retir-lo e substitu-lo porterapia alternativa.34

O angioedema pode representar uma das mani-festaes clnicas da anafilaxia, a qual pode ser gradua-da de acordo com os parmetros do quadro 10.35

Diagnstico etiolgico das urticriasA histria detalhada do doente e o exame fsi-

co completo so fundamentais para o diagnsticoetiolgico das urticrias.1 Exames laboratoriais e tes-tes de provocao orientados pela anamnese e examefsico complementam a investigao.1

Os dados a serem perguntados ao doentedevem incluir os seguintes itens:1

1. Tempo do incio da doena2. Freqncia e durao das leses3. Variao durante o dia/noite4. Forma, tamanho e distribuio das leses5. Angioedema associado6. Sintomas associados com as leses (prurido, quei-mao, dor)7. Histria familiar e pessoal de urticria e atopia8. Histria prvia ou concomitante de alergia, infec-es, doenas internas ou outras causas possveis9. Induo por agentes fsicos ou exerccio10. Alimentos relacionados urticria e hbitos ali-mentares

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Anamnese

Histria familiar

Nveis do C4Normais Reduzidos

AngiodemaIdioptico

No

Tratamento

Reduzidos

Pesquisa de:limunocomplexos;

lpus;bipsia cutnea

Angiodema adquirido tipo I: desordens linfoproliferativas

Angiodema adquirido tipo II: auto-anticorpos

Angioedemahereditrio tipo I: da sntese de um

C1-INH normal

- Funo C1-INH:diminuda- Antgeno C1:normal ou elevado

Angioedemahereditrio tipo

II: sntese de umC1-INH no

funcional

QUADRO 9: Algoritmo de investigao do angioedema

Adaptado de Cooper KD.2 e Markovic SN, et al.32

Abordagem das urticrias Nveis de C1-INH

Etiologia definida? Normais

No Sim Nveis funcionaisdo C1-INH

Normais Nveis do C1q

Uso deradiocontraste?

Reduzidos Normais

Angiodemaadquirido

Angiodemahereditrio

Sim

- Funo C1-INH:diminuida- Antgeno C1

-Funo C1-INH:diminuda-Antgeno C1:normal ou elevado

11. Exposio a inalantes12. Uso de medicamentos (antiinflamatrios no hor-monais, betabloqueadores, inibidores da enzima con-versora da angiotensina, imunizaes, hormnios,laxantes, supositrios, gotas oculares e instilaesnasais e auriculares e medicamentos de medicinaalternativa)13. Tabagismo14. Tipo de atividade profissional15. Atividades recreativas16. Ocorrncia em relao a fins de semana, frias ou

viagens ao exterior17. Implantes cirrgicos18. Reaes a picadas de inseto19. Relao ao ciclo menstrual20. Resposta teraputica21. Estresse22. Qualidade de vida em relao urticria

Os passos subseqentes dependem da nature-za do subtipo de urticria e encontram-se resumidosno quadro 11. Diversos autores reiteram a recomen-dao contra o uso de protocolos gerais extensos e

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dispendiosos na investigao etiolgica da urticria.1

Os exames subsidirios mais recomendados para osvrios subtipos de urticria esto resumidos noquadro 12.1 Exames adicionais devem ser reservadosa doentes selecionados. A alergia do tipo I de Gel &Coombs constitui causa rara de urticria crnica con-tnua, porm deve ser investigada na urticria crnicaintermitente, enquanto as reaes pseudo-alrgicas aalimentos e aditivos alimentares podem ser relevan-tes na urticria crnica contnua1 (grau de recomen-dao B). A freqncia das doenas infecciosas variaentre os diferentes grupos de doentes e em diferen-tes regies do planeta. Como exemplo, as infecespelos vrus da hepatite B e C so causas freqentes deurticria crnica no sudeste da Europa e incomunsno nordeste desse mesmo continente1 (grau de reco-mendao B). A necessidade de investigar infestaesintestinais parece variar entre os diferentes grupos dedoentes de acordo com a endemicidade dessas doen-as.1 Atualmente o nico teste disponvel para inferira presena de auto-anticorpos contra o receptor daIgE o teste cutneo do soro autlogo.1

Diagnstico diferencial das urticriasEmbora identificar uma erupo cutnea como

a urticria no seja difcil, algumas condies podemser morfologicamente similares s da urticria, deforma a gerar confuso (Quadro 13).2

Diagnstico diferencial do angioedemaCasos tpicos de angioedema so facilmente diag-

nosticados. O edema agudo dos tecidos profundosdeve ser distinguido da anafilaxia, e deve ser considera-da a possibilidade de obstruo das vias areas.2

Enquanto as leses do angioedema duram tipicamentede 48 a 96 horas, as doenas que constituem diagnsti-cos diferenciais (Quadro 14) so mais duradouras.2

TRATAMENTO DA URTICRIAA abordagem teraputica das urticrias agudas

fundamentada no uso dos anti-histamnicos desegunda gerao (no sedantes) como abordagempadro.36,37 O uso dos anti-H1 de segunda gerao na

urticria aguda constitui a nica interveno terapu-tica que apresenta grau B de recomendao, devido presena de estudos controlados randomizados.36

Um tratamento alternativo aos doentes que no res-pondem ao uso dos anti-H1 ou em que a apresenta-o da doena aguda grave com angioedema asso-ciado o uso de corticosteride oral (prednisolona)na dose de 50mg/dia VO para adultos e 1mg/kg/diapara crianas, por trs dias.36,38 Poon & Reid39 revisa-ram a literatura sob o ponto de vista da melhor evi-dncia cientfica do uso de corticosterides na urtic-ria aguda e concluram que a adio da prednisolonaao tratamento anti-H1 na urticria controla mais rapi-damente os sintomas e propicia uma resoluo maisrpida da doena (grau de recomendao B).

Se houver angioedema com sinais de evoluopara anafilaxia (edema de laringe, edema de glote,broncoespamo, nuseas, vmitos, hipotenso arte-rial):40 epinefrina (primeira medida teraputica medi-camentosa a ser adotada) em soluo 1:1.000(1mg/ml) via subcutnea ou, preferencialmente,intramuscular na coxa anterolateral (absoro maisrpida e nveis plasmticos melhores do que os dainjeo subcutnea ou intramuscular no brao) 0,2 a0,5ml no adulto a cada cinco minutos; 0,01mg/kg(mximo de 0,3mg de dose total) nas crianas. A ana-filaxia pode ser graduada conforme o quadro 10.41

Dependendo da resposta epinefrina, podem sernecessrias outras medidas como:40

Elevar as extremidades inferiores, o que previ-ne a hipotenso ortosttica e auxilia o desvio da circu-lao da periferia para a cabea e para o corao e rins.

Manuteno da permeabilidade das viasareas. Mscara facial unidirecional com entrada deoxignio. A entubao endotraqueal ou cricotomiapode ser considerada por mdicos adequadamentetreinados.

Administrar oxignio em fluxo de 6 a8l/minuto.

Estabelecer acesso venoso.Usar soluo salina intravenosa para reposio

de fluidos.40 Podem ser necessrios grandes volumesde cristalides (um a 2l de soluo salina fisiolgica

Grau Sintomas e sinais1 leve (pele) urticria, eritema generalizado ou angioedema

2 moderado (achados sugerindo envolvimento dispnia, estridor, sibilos, nusea, vmitos, lipotmia, respiratrio, cardiovascular ou gastrointestinal) diaforese, desconforto torcico ou de laringe ou dor

abdominal

3 grave (hipxia, hipotenso ou comprometimento cianose, saturao de 02 por oximetria de pulso menorneurolgico) que 92%, hipotenso (PA sistlica < 90 mmHg), confuso,

colapso e perda de conscincia ou incontinncia fecal e urinria

QUADRO 10: Sinais e sintomas de gravidade da anafilaxia

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Leso edematosa na pele

Superficial Profunda

> 24 horas

Exame histopatolgico

Urticria Vasculite

Exames especficos

Testes especficos

Urticria Aguda

Vasculite

Exames subsidirios paraexcluir doenas auto-imunes

Medidas diagnsticasespecficas limitadas,

tratamento sintomtico

Sem vasculite Durao < 6 semanas

Durao > 6 semanas

Anamnese, teste para

dermografismoNveis ou

funo anormaldo inibidor da

C1 esterase

Deficinciaadquirida do

inibidor da C1esterase

Urticriade presso

tardia

Urticriafsica e

urticriacolinrgica Urticria

crnica

Angioedemahereditrio

Nenhuma causaespecial

relacionada aoAngioedema

Teste +para

presso

Urticria/Angioedema

< 24 horas Com urticria

Sem urticria Drogaseg, inibidor

da ECA

QUADRO 11: Passos no diagnstico das urticrias

microgotas por minuto = 1ml = 60 ml/hora]),aumentando at o mximo de 10g/min para adultose adolescentes. Devido ao risco de arritmias poten-cialmente letais a epinefrina deveria apenas ser usadaintravenosamente durante colapso cardiovascular ouem doentes profundamente hipotensos, que notenham respondido infuso de volume e a vriasdoses da epinefrina injetadas IM, e sempre sob moni-torizao cardaca;

considerar ranitidina, 1mg/kg, a qual podeser diluda em dextrose a 5% no volume total de 20mle injetada intravenosamente em cerca de cinco minu-

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Adaptado de Cooper KD.2

para adultos que pode ser administrada em volumede cinco a 10ml/kg nos primeiros cinco minutos;40crianas podem receber cerca de 30ml/kg na primei-ra hora.40 Caso persista a hipotenso, pode ser neces-srio o uso de expansores (solues colides).40

Considerar ainda:40

infuso de epinefrina preparada adicionan-do-se 1mg (1ml) de epinefrina diluda a 1:1.000 a250ml de soluo glicosada a 5%, o que determinauma concentrao de 4g/ml. A soluo infundidaintravenosamente na taxa de 1 a 4g/minuto (15 a 60gotas por minuto com dispositivo de microgotas [60

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tos. Cimetidina (4mg/kg) pode ser usada intravenosa-mente em adultos;

broncoespasmo resistente epinefrina: albu-terol 2,5 a 5mg em 3ml de soluo salina e repetirquando necessrio;

hipotenso refratria infuso de volume einjees de epinefrina, usar dopamina 400mg em500ml de soro glicosado a 5%, que pode ser adminis-trado intravenosamente de 2 a 20g/kg/minuto, comrgido controle hemodinmico;

em caso de doentes que utilizam betablo-queadores, o que complica o tratamento: glucagon 1a 5mg (20-30g/kg [mximo de 1mg]) intravenosa-mente por cerca de cinco minutos seguido por umainfuso (5-15g/minuto);

considerar o uso de glucocorticides parapacientes com histria de anafilaxia idioptica e asma eem doentes que experimentam anafilaxia grave e pro-longada. Os glucocorticides no atuam agudamente,porm podem prevenir anafilaxia recorrente ou pro-trada. Quando usados devem ser administrados a cadaseis horas em dose equivalente metilprednisolona (1a 2mg/kg/dia). O uso oral de prednisona 0,5mg/kgpode ser suficiente para situaes menos crticas;

considerar transporte unidade de terapiaintensiva.

Nas urticrias crnicas10,42 o tratamento devecompreender as informaes gerais dadas ao doente(orientaes) e a farmacoterapia. Vrias intervenesfarmacolgicas e no farmacolgicas so possveis,contudo, nenhuma invariavelmente de sucesso. Otratamento deve ser individualizado s caractersticasdo doente.

I) Orientaes gerais ao doente: remover a causa identificada; explicao sobre a doena; reduzir o estresse emocional, o sobreaqueci-

mento do corpo e a ingesto alcolica; evitar o uso do cido acetil-saliclico, antiin-

flamatrios no hormonais, codena e morfina. Osanalgsicos agravam a urticria crnica em 30% dosdoentes. Aqueles que utilizam aspirina em baixa dosecom finalidades antitrombticas podem geralmentecontinuar o tratamento regular, embora alternativa aspirina, tais como o clopidogrel, esteja disponvel;

doentes com angioedema devem evitar ouso dos inibidores da enzima conversora da angio-

Tipo de urticria Avaliao

I. Urticria espontnea1. Urticria aguda 1. Nenhum teste diagnstico de rotina (a menos que fortemente sugerido

pela histria do doente)

2. Urticria crnica 2. Hemograma; VHS (elevada em doena sistmica); avaliar omisso de drogas suspeitas (eg, antiinflamatrios no hormonais, inibidores da ECA);possivelmente: teste cutneo do soro autlogo, teste para Helicobacter pylori eendoscopia digestiva alta se houver sintomas disppticos, protoparasitolgico seriado, hormnios tireoideanos e auto-anticorpos contra a tireide se houverhistria familiar de tireoidopatia, testes cutneos e IgE especfica se a histriaclnica indicar nexo causal; dieta livre de pseudoalrgeno por trs semanas, se os hbitos alimentares indicarem ingesto relevante dessas substncias

II. Urticrias fsicas Fatores desencadeantesI Dermografismo I - provas especficas fsicasII Urticria de presso tardiaIII Urticria de contato ao frio III - teste do cubo do gelo ou gua fria, hemograma, VHS e crioglobulinasIV Urticria de contato ao calorV Urticria solarVI Urticria/angioedema vibratrio

III. Tipos especiais de urticriaI Urticria colinrgica (I e II) Exerccio ou banho de imerso de acordo com a histria do pacienteII Urticria aquagnicaIII Urticria adrenrgicaIV Urticria de contato (alrgica ou pseudoalrgica)

IV. Outras doenasI Urticria vasculite Exame histopatolgico de leso cutnea, imunofluorescncia direta,

hemograma, VHS, FAN, complemento e urina tipo I


QUADRO 12: Avaliao diagnstica dos tipos mais comuns de urticria

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Urticria 627

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Prurigo estrfuloEritema polimorfoPenfigide bolhosoMastocitoseVasculites e poliartriteLupo eritematosoErupes morbiliformes droga

QUADRO 13: Diagnsticos diferenciais da urticria

AnafilaxiaSndrome de Melkersson-RosenthalErisipelaCelulite infecciosaDermatite de contatoFotodermatiteLinfedema

QUADRO 14: Diagnsticos diferenciais do angioedema (2)

tensina (inibidores da ECA). O angioedema pode seapresentar vrios meses aps o incio do tratamento;

dietas de excluso (apenas se a anamnesesugerir nexo causal) e excluir, quando possvel, aditi-vos alimentares como conservantes, salicilatos natu-rais e corantes, entre eles: metabissulfito de sdio,benzoato de sdio, glutamato monossdico, nitratode sdio, tartrazina, eritrosina, cido srbico e hidro-xianisol butilado.43 Em relao ao glutamato monos-sdico no se concluiu relao de causa em um estu-do controlado em doentes com urticria crnica44

(grau de recomendao B). A alergia alimentar verda-deira excepcional na urticria crnica, em contrastecom a aguda, no havendo exames complementaresespecficos (grau de recomendao B).

II) Tratamento medicamentoso (Quadro 15): Tratamento medicamentoso de primeira

linha;Os anti-histamnicos orais so os medicamen-

tos fundamentais no tratamento da urticria crnica,havendo resposta boa ou razovel em percentual quevaria de 44 a 91% dos doentes, avaliando-se todos ostipos de urticria.45 Podem ser utilizados os anti-hista-mnicos de segunda gerao no sedantes ou poucosedantes como a cetirizina, fexofenadina, loratadina,mizolastina e, mais recentemente, levocetirizina, des-loratadina e ebastina, todos por via oral (grau A derecomendao). Pode-se iniciar o tratamento com umdesses medicamentos: cetirizina 10mg/dia, fexofena-dina 180mg/dia, desloratadina 5mg/dia, loratadina10mg/dia ou epinastina 20mg/dia. Apresentam efic-cia similar. Contudo, ao reduzido metabolismo he-ptico, a fexofenadina e a desloratadina so indicadasaos hepatopatas.

Caso a resposta no seja satisfatria com osanti-H1 no sedantes, pode-se introduzir um anti-H1 clssico noite, devido a suas propriedades maissedativas, sendo preferida pelos autores hidroxizi-na 25mg antes de dormir; quando h angioedemaassociado optou-se tambm pelo uso do anti-H1clssico, particularmente a hidroxizina, 25mg a100mg/dia via oral, fracionando-se 25mg a cada oitoou seis horas. So ainda opes a clemastina, a dex-clorfeniramina e a ciproheptadina. Pode-se utilizar a

doxepina, antidepressivo tricclico, com potenteefeito anti-histamnico (no deve ser associada cimetidina).

O uso dos anti-histamnicos de primeira gera-o na gestao deve ser restrito. A clorfeniramina e adifenidramina so considerados medicamentos decategoria B pelo FDA (medicamentos cujos estudosem animais no mostraram efeitos adversos, mas noh dados disponveis em humanos).46,47 Quanto aosanti-histamnicos de segunda gerao, so considera-dos tambm categoria B da FDA a cetirizina e a lora-tadina.46

A fexofenadina e a loratadina (e conseqente-mente a desloratadina) so considerados medicamen-tos compatveis com o aleitamento materno.46

A associao de antagonistas dos receptores H1e H2 (cimetidina, ranitidina) tem respaldo terico,porm eficcia discutida na literatura (grau C de reco-mendao). Os receptores H2 na pele influenciam avasodilatao e a vasopermeabilidade, porm nodeterminam prurido nem eritema.

Tratamento medicamentoso de segundalinha:

Os corticosterides orais podem ser necess-rios sob a forma de curtos perodos de uso (sete a 14dias) em exacerbaes importantes da urticria crni-ca, que no responde completamente aos anti-hista-mnicos. O uso por perodos prolongados deve serevitado.

Tedeschi e cols.42 encontraram boa resposta aosantileucotrienos (montelucaste) em cerca de 20% a 50%dos doentes que no respondiam teraputica, apenascom anti-histamnicos (grau B de recomendao).

Tratamento medicamentoso de terceira linha(imunossupressores/imunomoduladores):

Nos portadores de doena grave e de cursopersistente, com falncia teraputica s medidasanteriores, ou nos casos em que a investigaodemonstrou ter a urticria base auto-imune, a tera-pia imunossupressora tem-se tornado uma opo,especialmente no contexto de estudos em centrosuniversitrios. No intuito de reduzir o uso de corti-costerides sistmicos h estudos com ciclosporina,plasmaferese e imunoglobulina endovenosa (grau Cde recomendao). A ciclosporina pode ser utilizada

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em dose inicial de 4mg/kg/dia durante quatro sema-nas, sendo reduzida para 3mg/kg/dia por seis sema-nas e finalmente para 2mg/kg/dia por mais seissemanas.37 A imunoglobulina endovenosa adminis-trada 0,4g/kg/dia por cinco dias, em infuso lenta.48

Outros medicamentos, com efeito imunomo-

dulador, porm sem estudos controlados, de casusti-ca pequena e de eficcia no totalmente comprovada,so empregados de forma alternativa ao insucesso dateraputica convencional, como sulfassalazina, hidro-xicloroquina, methotrexate, warfarin, colchicina esulfona (grau C de recomendao).36,42

QUADRO 15: Passos no tratamento farmacolgico da urticria crnica

1a LinhaMaximizar o bloqueio dos receptoresH1 e H2 com agentes anti-histamni-cos, dependendo da gravidade dossintomas da urticria: Doena leveDesloratadina 5mg/dia ouFexofenadina 180mg/dia ouCetirizina 10mg/dia, como monoter-apia. Doena moderadaDesloradadina 5mg ou Fexofenadina180mg pela manh e Cetirizina 10mgna hora do almoo ou antes dedormir. Doena graveDesloradadina 5mg ou Fexofenadina180mg pela manh, associada aHidroxizina 25mg, 3 a 4 vezes ao dia;se necessrio associar Cimetidina400mg ou Ranitidina 150mg duasvezes ao dia. Podemos ainda utilizara Doxepina 10 a 30mg ao dia, pormno deve ser associada cimetidina

2a Linha Adicionar Montelucaste 10mg aodia (antileucotrieno). Em caso de persistncia dos sin-tomas com interferncia na quali-dade de vida introduzir corticosteride oral em regime dedias alternados: Prednisolona 20mgao dia ou equivalente. Aps o controle desejado, reduzir aprednisolona em 2,5 a 5mg por sem-ana, at a retirada completa

3a Linha Sendo a doena refratria ao usode corticosteride, ou suas dosesmuito elevadas para se obter cont-role da urticria, deve-se consideraro uso de medicamentos imunossu-pressores ou imunomoduladores,especialmente quando comprovada aexistncia de urticria crnica auto-imune: Ciclosporina por no mnimo 3meses (4mg/kg/dia por 4 semanas,depois 3mg/kg/dia por 4 semanas efinalmente 2mg/kg/dia por mais 6semanas, ou Methotrexate 7,5 a 15mg via oralpor semana, da mesma forma queempregado na psorase, ou Imunoglobulina intravenosa nadose de 0,4g/kg por 5 dias, ou ainda Outros agentes: Hidroxicloroquina, Colchicina,Dapsona, Sulfassalazina ouNifedipina

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1o PassoTratamento

anti-histamnico

2o Passo

Antileucotrieno

3o Passo

Corticosteride

4o PassoMedicamentos

imunomoduladores

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA:Paulo Ricardo CriadoRua Xingu, 245/182 - Bairro Valparaso. 09060-050 Santo Andr SPTel/Fax: (11) 4426-8803E-mail: [email protected]

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