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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
� Antibióticos fueron llamados “drogas milagrosas” después de su decubrimiento en 1940.
� Su cada vez mayor disponibilidad y éxito terapéutico se tradujo en una dramática reducción en la morbimortalidad de las enfermedades infecciosas.
� Se pensó que las enfermedades infecciosas estaban controladas.
� Sin embargo frecuentemente aparecen nuevas enfermedades infecciosas (reaparecen o se modifican).
� Creciente desarrollo de cepas resistentes a antibióticos disponibles.
� En las últimas décadas el aumento de resistencia no se ha relacionado con un desarrollo acorde de nuevas familias de AB
NO ES ATRACTIVO PARA LAS COMPAÑIAS FARMACÉUTICAS
1.- Alto costo de I & D (~ 500 Mill US$)2.- Baja recuperación potencial (tratamientos cortos, incluso DU)3.- Pérdida de eficacia anticipada en el tiempo4.- Mercados más productivos donde invertir en I&D: tratamientocrónicos (AINES, SNC, cardiología, oncología)
RESISTENCIA AB EN IHHRESISTENCIA AB EN IHH
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SAMR VRE
NO UCI
UCI
NUEVOS AGENTES ANTIBIÓTICOS APROBADOS POR LA FDA DESDE 1998NUEVOS AGENTES ANTIBIÓTICOS APROBADOS POR LA FDA DESDE 1998
Familia NuevaNO
NO
NO
NO
SI
NO
NO
NO
SI
NO
Año1998
1999
1999
1999
2000
2001
2001
2003
2003
2005
Nombre Rifapentina
Quinopristin/Dalfopristin
Moxifloxacino
Gatifloxacino
Linezolid
Ceftitoren
Ertapenem
Gemifloxacino
Daptomicina
Tigeciclina
� “The Antibiotic Paradox: How Miracle Drugs Are Destroyin g the Miracle” Stuart B. Levy
NEJM:1993:328:1792
Will We Run Out of Antibiotics?Marzo 17, 2006
Particularidades de los antimicrobianos
� Su efecto primario tiene consecuencias no sólo al ser humano que lo recibe sino potencialmente al entorno y a terceros (contaminación ambiental/colonización con bacterias seleccionadas en el proceso).
� Su efecto se va perdiendo en el tiempo no sólo en el individuo en quien se usa sino que en toda la indicación, incluso en otros pacientes que nunca lo han recibido
Actitudes médicas y culturales que favorecen el uso irracional de antimicrobianosActitudes médicas y culturales que favorecen el uso irracional de antimicrobianos
� Uso de la prescripción médica como sedante para el propio médico y la familia.
� Uso de antibióticos en cuadros respiratorios virales y diarreicos
� Uso indiscriminado de penicilina benzatina en consultas de urgencia por odinofagia y fiebre.
� Profilaxis quirúrgica indiscriminada.
� Presión materna por lograr un tratamiento antibiótico.
� Falta de conocimiento y/o desconocimiento del tema por el cuerpomédico
Actitudes médicas y culturales que favorecen el uso irracional de antimicrobianosActitudes médicas y culturales que favorecen el uso irracional de antimicrobianos
� Presión de la industria farmacéutica.
� Ausencia de regulaciones en la venta libre de antimicrobianos (hasta el 2000)
� Los antibióticos son usado frecuentemente sin clara precisión de su necesidad (terapia empírica) ante la mera sospecha de infección bacteriana y tratable con antibióticos.
Actitudes médicas y culturales que favorecen el uso irracional de antimicrobianosActitudes médicas y culturales que favorecen el uso irracional de antimicrobianos
� El problema es que esta sospecha puede ser real o ……improbable y con débil o inexistente apoyo clínico / laboratorio
� Es más, todo el proceso que lleva al uso de antibiótico puede estar exento de la participación médica (autoprescripción, prescripción no profesional, etc.)
Actitudes médicas y culturales que favorecen el uso irracional de antimicrobianosActitudes médicas y culturales que favorecen el uso irracional de antimicrobianos
� La incertidumbre diagnóstica y el potencial de agravamiento frente a una infección no diagnosticada y no tratada lleva a una natural tendencia al uso de antibióticos.
Además…
Hacer una receta de antibióticos toma menos de un minuto.
Explicar (y convencer) que no es necesario su uso puedetomar muchísimo más tiempo
USO RACIONAL DE ABUSO RACIONAL DE AB
IMPORTANCIA
El mal uso de AB tiene asociado un costo:
� Económico: días hospitalización, insumos, AB
� Riesgos: RAM, sobreinfección bacteriana , hongos
� RESISTENCIA BACTERIANA A AB : intrahospitalario, ambulatorio
COSTO ECONÓMICOCOSTO ECONÓMICO
Precio de tratamiento diario en Clínica privada y hospital público:
Clínica Hospital
Penicilina sódica: $6.000 $1.000(20 Mill/U) Cloxacilina ev: (8 g) $4.000 $2.100Gentamicina: (180 mg ) $500 $100Amikacina:(1g) $9.000 $380Ceftriaxona: (1g) $3.650 $309
AcantexR $23.800 Clindamicina:(1.8g) $6.900 $1.800Ciprofloxacina oral:(1g) $1.000 $100
ev (400mg): $27.900 $2.200
RESISTENCIA ANTIMICROBIANARESISTENCIA ANTIMICROBIANA
RESISTENCIA BACTERIANA A AB (RBA)
A pesar de que en la RBA intervienen múltiples factores hay dos elementos claves relacionado con el uso de AB:
� SOBRE USO� MAL USO
“AB son indicados en situaciones en que su benefici o no estádemostrado, el tipo, dosis incorrectas .”
SURGIMIENTO DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOSSURGIMIENTO DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS
Nueva bacteria resistente
Mutaciones
XX
Bacteria sensible
Bacteria resistente
Transferencia degenes de resistencia
Selección de cepas resistentes a losantimicrobianos
Cepas resistentesraras
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Cepas resistentespredominantes
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xx
xx
Exposición aantimicrobianos
USO DE AB EN LA INDUSTRIA: En alimento de animales.USO DE AB EN LA INDUSTRIA: En alimento de animales.
Antibióticos y crianza de salmones: ChileAntibióticos y crianza de salmones: Chile
Cabello, Felipe C. Antibióticos y acuicultura en Chile: consecuencias para la salud humana y animal . Rev. méd. Chile, ago. 2004, vol.132, no.8, p.1001-1006
Wolff R., Marcelo. Uso y abuso de antibióticos: Momento de su evaluación, más allá del ser humano . Rev. méd. Chile, ago. 2004, vol.132, no.8, p.909-911.
USO RACIONAL DE ABUSO RACIONAL DE AB
DEFINICIÓN
Uso racional o apropiado de AB se define como la elección correcta de � DROGA� DOSIS� DURACIÓN
Cuando la elección es correcta la terapia elegida tendrá la mayorprobabilidad de:� Lograr la mejoría clínica� Duración de la terapia es mínima � Con bajo riesgo de recaída� Bajo riesgo de RBA� Menor RAM
USO RACIONAL DE ABUSO RACIONAL DE AB
� Propósito– Proporcionar terapias efectivas a los pacientes al mínimo
riesgo y al menor costo individual y colectivo.
� Objetivos– Uso de antimicrobianos efectivos, con menos efectos
adversos y de menor costo por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones (eficiencia)
– Contribuir a la disminución de la resistencia antimicrobiana– Disminuir costos por concepto de uso inadecuado de
antimicrobianos.
¿ El cuadro clínico al que nos enfrentamos es una enfermedad infecciosa? ¿ Requiere tratamiento AB ?
SI y SI:
Múltiples factores a considerar: cuadro clínico, paciente, resistencia local, epidemiología, costos, disponibilidad
PREGUNTA INICIAL
SEGUNDA PREGUNTASEGUNDA PREGUNTA
� Evidencia (MBE/ETS)
Tomar decisiones en base a la evidencia que demuestre que el ABelegido es clíncamente y microbiológicamente apropiado.Estudios clínicos,ramdomizados,controlados,etc.
NO TOMAR DECISIONES EN BASE A LA TRADICIÓN O EXPERIENCIA PERSONAL
TERCERA PREGUNTATERCERA PREGUNTA
Beneficios terapéuticos
� El uso de un AB en particular debe acompañarse de “beneficio terapéutico”. EFICACIA
� El médico debe considerar la evidencia existente sobre la curación clínica y microbiológica, la mejoría del pronóstico, disminución de complicaciones y mortalidad.
� Ej: bacteriuria asintomática
Condiciones comunes donde no se ha demostrado eficacia clínica con el uso de antimicrobianosCondiciones comunes donde no se ha demostrado eficacia clínica con el uso de antimicrobianos
� Diarrea por toxinas
� Diarrea por agentes específicos (Salmonelosis zoonótica, Campylobacter, E. coli entero hemorrágico, etc)
� La mayor parte de los cuadros de diarrea aguda o crónica
� Infecciones respiratorias altas virales
� Bronquitis aguda
� Fiebre de origen desconocido
� Profilaxis quirúrgica prolongada
CUARTA PREGUNTACUARTA PREGUNTA
Seguridad
� Debe primar la seguridad por sobre la eficacia.
� Lo ideal en combinar la máxima eficacia con el mínimo de efectos adversos.
� Considerar los RAM por familia y de cada AB en particular.
� Nuevas drogas nuevos riesgos.
QUINTA PREGUNTAQUINTA PREGUNTA
Duración
� La duración óptima es la mínima necesaria para asegurar una eficaz respuesta.
� Duración adecuada: reduce riesgo de RAM, aumenta adherencia, disminuye riesgo de RBA, reduce costos.
ESTRATEGIAS PARA USO RACIONAL DE ABESTRATEGIAS PARA USO RACIONAL DE AB
� Racionalización de profilaxis antibiótica quirúrgica y en otras condiciones
� Racionalización del uso empírico de antimicrobianos en síndromes de mayor frecuencia GUIÁS CLÍNICAS
� Racionalización del uso de antimicrobianos específicos
� Racionalización del uso en infecciones por agentes específicos .
� Visación / restricción:Vancomicina / Cefalosporinas de 3a G / Carbapenémicos/ Antifúngico/antivirales endovenosos
A.- USO PROFILÁCTICO DE ANTIMICROBIANOSA.- USO PROFILÁCTICO DE ANTIMICROBIANOS
� Profilaxis fiebre reumática� Profilaxis endocarditis infecciosa� Profilaxis antibiótica en cirugía� Profilaxis antibiótica en procedimientos radiológicos (bx
prostática)� Profilaxis enfermedad neonatal precoz por SGB� Profilaxis peritonitis bacteriana espontánea � Profilaxis ITU recurrente� Profilaxis infecciones oportunistas en pacientes VIH
(Toxoplasmosis, P. carinii, tuberculosis, etc) y en otros pacientes inmunosuprimidos
� Profilaxis Malaria� Profilaxis diarrea del viajero� Profilaxis en algunas mordeduras de animales
B.- USO DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN SÍNDROMESB.- USO DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN SÍNDROMES
Permiten iniciar tratamiento con cobertura razonable para agentes y resistencia probable, hasta confirmación microbiológica e informe del antibiograma.
� Sinusitis aguda maxilar� Neumonía de la comunidad� Endocarditis infecciosa� Celulitis-erisipelas� Infecciones urinarias� Meningitis aguda bacteriana� Sepsis de foco abdominal
GUIAS CLINICAS
C.- TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO MICRORGANISMOC.- TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO MICRORGANISMO
� Concepto de antibiótico de “elección”� Permiten aplicar antibióticos como monoterapia� Generalmente de bajo costo y eficaces� Requieren de informe de antibiograma o de cuadro clínico
característico� Propio del uso de antivirales
Ejemplos:� Streptococcus grupo A o Treponema pallidum y penicilina, � Gonococo y ciprofloxacino, � Meningococo y penicilina,� S. aureus MS y cloxacilina,� Varicela y Aciclovir( valaciclovir)� Influenza e inhibidores de neuraminidasa, � Herpes simplex y aciclovir.
DECALOGO DEL USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
DECALOGO DEL USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
1.- Usar cuando es necesario
2.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el agente(s)
3.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el huésped en cuestión
4.- Usar la dosis adecuada
5.- Usar la vía adecuada
DECALOGO DEL USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
DECALOGO DEL USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
6.- Tratar por el tiempo apropiado
7.- Usar idealmente el agente de espectro más específico
8.- Usar el producto menos tóxico: efectos adversos e interacciones
9.- Usar el producto menos inductor/seleccionador de resistencia
10.- Usar el producto de menor costo posible
Fiebre/diarrea/disuria/ exantema/adenopatía/ infiltrado pulmonar/eritema/tos/expectoración purulenta/ rinorrea/ni exudado
INFECCIÓN
Leucocitosis, desviación a izquierda,elevación de PCR, piuria pleocitosis de LCR,.
INFECCIÓN
USAR CUANDO ES NECESARIO
USAR CUANDO ES NECESARIOUSAR CUANDO ES NECESARIO
� No todo cuadro infeccioso es bacteriano
� No todo cuadro infeccioso bacteriano requiere tratamiento antibiótico
� Los cuadros infecciosos bacterianos que requieren tratamiento antibiótico no necesariamente responden mejor a antibióticos nuevos que a los tradicionales ¡Muchas veces la respuesta es inferior!
� NI MENOS: todo o cualquier cultivo positivo
Una causa de abuso muyimportante de antimicrobianos es“tratar”cultivos y/o colonizaciones.
Trate la infección,no colonización
¿ANTIBIOTICO IDEAL?¿ANTIBIOTICO IDEAL?
� Espectro reducido al agente agresor
� No inductor de resistencia
� Escasos efectos adversos
� Administración fácil
� Mono dosis
� Bajo costo
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓNESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Prevenir infección
Diagnosticar y tratar infecciones
Uso racional de ATB
Prevenir transmisión