Dr. JC. Ballesteros Herráez

jcballesteros@saludcastillayleon.es

Servicio de Medicina Intensiva

24 de Febrero de 2020

USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS HOSPITAL UNIVERITARIO DE SALAMANCA

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA BACTERIEMIA Y SEPSIS

XXXX. YYYYYY 2017

IMPORTANCIA DEL TEMA

XXXX. YYYYYY 2017

IMPORTANCIA DEL TEMA

CASO CLÍNICO

Varón de 76 años

ANTECEDENTES PERSONALESSin alergias medicamentosas conocidas.DMNID. No HTA ni dislipemias.Probable EPOC. Artrosis de columna lumbar.IQ: Hernia inguinal.Hábitos tóxicos: fumador hasta hace 2 meses de 15 cigarrillos/día.Vida basal activa.Tratamiento habitual: antidiabéticos orales.

CASO CLÍNICO

✓ENFERMEDAD ACTUAL✓ 4-6 semanas antes del ingreso dolor torácico a nivel

escapular derecho de características pleuromecánicas, aumentaba con la tos y la respiración profunda.

✓ 15 días antes aumento de su tos habitual de características hemoptoicas sin fiebre ni sensación distérmica.

✓ El día de consulta presenta disnea de mínimos esfuerzos con cianosis y ruidos pulmonares patológicos en hemitórax derecho.

CASO CLÍNICO

✓ATENDIDO POR 112 (MAP-SVB)✓ SatO2 basal 85%.

✓ FC 105-135 lpm

✓ TA 100-60

✓ TRASLADADO A URGENCIAS. ✓Hora de llegada Admisión 21:47 – Atención triaje 22:15

✓ SatO2 86% con O2 6 lpm.

✓ TA 100/82

✓ FC 130 lpm

✓Glucemia 339 mg/dl.

✓ Tª 38.7º C

CÓDIGOS DE EMERGENCIA

CÓDIGOS DE EMERGENCIA

CÓDIGO SEPSIS

CASO CLÍNICO

✓ATENDIDO POR 112 (MAP-SVB)✓ SatO2 basal 85%.

✓ FC 105-135 lpm

✓ TA 100-60

✓DERIVADO A URGENCIAS. ✓Hora de llegada Admisión 21:47 – Atención triaje 22:15

✓SatO2 86% con O2 6 lpm. ¿FRECUENCIA RESPIRATORIA?

✓TA 100/82

✓ FC 130 lpm

✓Glucemia 339 mg/dl-

✓ Tª 38.7º C

✓NIVEL DE CONCIENCIA GLASGOW.

CÓDIGO SEPSIS

CÓDIGO SEPSIS

CÓDIGO SEPSIS

DEFINICION SEPSIS

Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis andSeptic Shock (Sepsis 3) JAMA 2016; 315 (8): 801-810

DEFINICION SEPSIS

Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis andSeptic Shock (Sepsis 3) JAMA 2016; 315 (8): 801-810

Q-SOFA

Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis andSeptic Shock (Sepsis 3) JAMA 2016; 315 (8): 801-810

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CASO CLÍNICO

✓ MOTIVO DE CONSULTA✓ Malestar general, con disnea progresiva, fiebre,

dolor torácico de características pleuríticas en hemitórax derecho y secrecciones purulentas.

✓ Exploración física✓ Taquipnéico.✓ Cianosis.✓ AC: RsCsRs 140 lpm, sin soplos✓ AP: sibilancias espiratorias, roncus✓ Resto sin hallazgos

CASO CLINICO

CÓDIGO SEPSIS

CASO CLINICO

CASO CLINICO

MANEJO INICIAL:- Analítica: código sepsis (PCT, PCR, lactato).- Monitorización: TA, FC, SatO2, FR. Diuresis.- Cultivos: Hemocultivos. Muestras respiratorias.

Ag urinario. - Buscar el foco. Rx tórax. Eco torácica,- Fluidoterapia: 30 ml/kg en 30 minutos- Antibióticos??

Kollef, MH.; Micek ST. Strategies to prevent antimicrobial resistance in the intensive care unit Crit Care Med 2005; 33:1845–1853

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN LA SEPSIS

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN LA SEPSIS

CASO CLÍNICO

ANALÍTICA (22:45)Bioquímica: Glu 293mg/dL, Cr 1,6 mg/dl, Urea 146 mg/dl, K 3.4 mmol/L, PCR 43.5 mg/dl, PCT 63,5 ng/ml, GAB: pH 7, 34, pCO2 39 mmHg, pO2 50 mmHg, bic 21 mmol/L, EB -4.8, SatO2 82%, lactato 4,9mmol/LHemograma. Hb 13,3 g/dL, leucocitos 4200(95,1%), 137000 plaq.

CASO CLÍNICO

RX TÓRAX (23:45)

CASO CLÍNICO

• Solicitud de ingreso en M. Interna: 00:15– SatO2 92% con VK 50%– FC 140 lpm,– TA 110/80– Ingreso en planta: 1:00

• Diagnóstico:– Neumonía de la comunidad con afectación multilobar– Insuficiencia respiratoria grave. – ¿ADC bronquioloalveolar?

CASO CLÍNICO

• Solicitud de VALORACIÓN POR UCI

– Asegurar cumplimiento paquete medidas código sepsis.

– Cultivos. Antibióticos.

– Sueroterapia.

– Aclaramiento de láctato.

• Diagnóstico:– SEPSIS SECUNDARIA A NEUMONÍA COMUNITARIA

MULTILOBAR CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE.

CASO CLÍNICO

• Tratamiento en planta

– Medidas generales

– Aerosolterapia

– SSF 1000 cc / 24 h

– Hemocultivos si fiebre > 37,5º

– Antibioterapia

• Ceftriaxona (pautado a las 9h)

• Azitromicina (pautado a las 19h)

CASO CLÍNICO

• Solicitud de pruebas en planta– Antigenuria

• Neumococo +

• Legionella -

– Cultivos de esputo (9:30)• S. Pneumoniae.

– Citología de esputo• Negativa para célula malignas

– Analítica general

CASO CLÍNICO

• Evolución en planta

– Empeoramiento respiratorio

• SatO2 90% con mascarilla reservorio

– Oliguria.

– TA 80/50 mmHg

– FC 140 lpm.

– Lactato 5,3 mmol/dl.

• Aviso a UCI (12.00)

DEFINICIÓN SHOCK SÉPTICO

CASO CLÍNICO

• Evolución en UCI:– Empeoramiento respiratorio. SDRA. IOT. VM

– Fracaso hemodinamico. Volumen. Noradrenalina.

– Fracaso renal. HDFVVC.

– Tratamiento antibiótico: Ceftriaxona + azitromicina (desescalada al 3º dia).

– Evolución lenta, extubación en 1 semana, recuperación función renal.

– Alta a los 12 días.

GUÍAS MANEJO SEPSIS

GUÍAS MANEJO SEPSIS

GUÍAS MANEJO SEPSIS

GUÍAS MANEJO SEPSIS

GUÍAS MANEJO SEPSIS

GUÍAS MANEJO SEPSIS

GUÍAS MANEJO SEPSIS

GUÍAS MANEJO SEPSIS

Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96

TRATAMIENTO EMPÍRICO PRECOZ

• La hora de oro (traumático)

• El tiempo es tejido (s. coronario agudo)

• Cada minuto cuenta (isquemia cerebral)

En la sepsis y shock séptico: El retraso

es más Disfunción Orgánica y mayor

Mortalidad.

EL TIEMPO CUENTA

Infección

.... ... ..... ....

Respuesta sistémica:

Reserva fisiológica

Genetica

Inflamación difusa endotelial

Disfuncion

microvascularDesequilbiro regional entre

aporte y demanda de O2

Disfuncion mitocondrial

Hipoxia Tisular

Hipoxia celularFink. Crit Care Med 2002;6:491 Brealey. Lancet 2002:360:219 Ince. Crit Care Med 1999;27:1369

DISFUNCIÓN ORGÁNICA EN LA SEPSIS

✓Requiere:

✓Reconocimiento precoz del paciente.

✓Equipos de Respuesta Rápida que administren el tratamiento inicial.

✓Atención especializada en Unidades de Paciente Crítico.

✓Abordaje Multidisciplinar.

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS

- Como norma general y salvo clara identificación del foco larecomendación es emplear antimicrobianos de amplioespectro.

Guiarse:

- Foco de la sepsis.

- Dónde se ha producido la infección.

- Características individuales del paciente.

- Flora causante de la infección

- Susceptibilidad de los patógenos probables.

TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL

TRATAMIENTO SEGÚN FOCO

Pulmones

Vía biliar

MeningitisCatéteres venosos

Abdomen

Piel y tejidos blandos

Tracto urinario

UCI

HOSPITAL

CUIDADOS SANITARIOS

COMUNIDAD

RIE

SG

O D

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CIA

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SG

O D

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TAM

IEN

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PR

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IAD

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TRATAMIENTO SEGÚN LUGAR DE ADQUISICIÓN

TRATAMIENTO SEGÚN CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

TRATAMIENTO SEGÚN FLORA

TRATAMIENTO SEGÚN RESISTENCIA

APROPIADO ADECUADO

• Cuando el germen es sensible “in vitro” según el antibiograma.

• Concepto más amplio.

• Inicio del tratamiento.

• Amplio espectro.

• Considerar foco.

• Consideraciones pk/pd.

• Grado de penetración tisular.

• Dosis e intervalos adecuados.

TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL

TRATAMIENTO

APROPIADO (Susceptible

y precoz)

TRATAMIENTO

ADECUADO (Penetración)

TRATAMIENTO

ÓPTIMO (PK/PD)

TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL

TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL

TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL

TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL

TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL

INTRANET HOSPITAL

COMISIONES HOSPITALARIAS

GUÍAS CLIGUÍAS CLINICAS CAUSA

TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL

TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL

TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL

EXTRACCIÓN DE MUESTRAS

✓ La toma de muestras se debe realizar antes deltratamiento antibiótico, si no condiciona unretraso de tratamiento relevante:

✓ Obtenga 2 hemocultivos, al menos 1 pinchado.✓ Adicionalmente, obtenga 1 hemocultivo a través

de cada catéter si llevan más de 48h.✓ Además, en función del foco de sepsis, obtenga

los cultivos restantes: líquido cefalorraquídeo,secreciones respiratorias, etc.

CONTROL DEL FOCO

• Se recomienda diagnóstico precoz del foco de infección y valorar si precisa control de la fuente.

• Se recomienda retirada precoz de todos los accesos vasculares que sean posible foco de infección.

• Evaluar si la infección precisa control del foco: drenaje, cirugía, etc.

• Control del foco manteniendo una adecuada resucitación.

• Elegir el método mas eficaz y con menos daño. Acceso percutáneo.

CONCLUSIONES

• La sepsis grave sigue teniendo elevada incidencia y mortalidad.

• El tratamiento que administramos a nuestros pacientes con sepsis es mejorable.

• Para ello existe una actuación protocolizada descrita en el código sepsis.

• Tras reconocer la sepsis, se debe administrar el tratamiento antibiótico empírico lo antes posible, idealmente antes de 1 hora.

CONCLUSIONES

• Disponer de guías locales accesibles detratamiento antibiótico empírico.

• La toma de hemocultivos + cultivos adicionalessegún foco es importante para poder evaluar laadecuación del tratamiento y desescalar.

• El rápido control del foco de sepsis y laresucitación hemodinámica precoz sonindispensables para la buena evaluación delpaciente.

CONCLUSIONES

• Importancia del diagnostico precoz.• Importancia de las medidas iniciales.• El enfermo séptico es un enfermo inestable y su

supervivencia dependerá de la calidad delcuidado en las primeras horas.

• El manejo guiado permite la homogeneizacióndel tratamiento a todos los pacientes sépticos.

• El tratamiento debe realizarse lo antes posibleen una Unidad de Cuidados Intensivos.

• Control de calidad en pacientes sépticos yrevisión de los posibles fallos para corregir loserrores

CONCLUSIONES