uso racional de medicamentos: el modelo de los antibióticos dr. Álvaro rojas g. infectología...
TRANSCRIPT
Uso racional de medicamentos:el modelo de los antibióticos
Dr. Álvaro Rojas G.Infectología
Depto Enfermedades Infecciosas AdultoP. Universidad Católica de Chile
Temario
1. Situación Actual
2. Uso apropiado de antibióticos
3. Antimicrobial Stewardship
1.- Situación Actual
Evolución: Bacterias vs. Humanos
American Society for Microbiology, 2004
Variable Bacterias Humanos Factor
N° en la tierra 5 x 1031 6 x 109 1022
Masa (toneladas métricas) 5 x 1016 3 x 105 106
Tiempo generación 30 minutos 30 años 5 x 105
Tiempo en la tierra (años) 3.5 x 109 4 x 106 103
“ Debido a la lucha por la vida, cualquier variación que origine alguna condición ventajosa para un individuo, de cualquier especie, tenderá a la preservación de ese individuo y generalmente dicha condición será heredada” Charles Darwin
Cronograma Desarrollo Antibióticos
Nature Reviews Microbiology, 2007, 5: 175- 186
Poco interés en desarrollar nuevos antibióticos
Nature. 2011, 472 (32).
2.- Uso apropiado de antibióticos
Definiciones: uso antibiotico apropiado
• Voegelars: suceptibilidad in vitro + respuesta clinica a antibiotico
• Kollef: suceptibilidad in vitro + dosis/ intervalo adecuado + monitorizar niveles plasmaticos + evitar interacciones
• Consideraciones respecto a:a) Tiempo administracionb) Farmacodimamia
Critical Care Clin , 2011. 27: 35 - 51
PK y PD
Posología
Concentración
Vs
Tiempo en plasma
Concentración vs tiempo
Tejido y otros fluidos
Concentración vs tiempo
Sitio de infección
Efectos farmacológicos
Efecto antibiótico
Absorción/ Distribución / Eliminación
Farmacocinética (PK) Farmacodinamia (PD)
Craig, CID 1998;26 (January) Critical Care Clin , 2011. 27: 1 - 18
Optimización PK/PD: T > CIM
Dulhunty et al. CID 2013:56 (15 January)
• Grupo Infusion Continua:– Mayor T>CIM 81,8 % vs 28,6% – Mayor Cura clinica: 76,7% vs 50%
• Sin diferencias significativas en mortalidad
Optimización PK/PD: T > CIM
Roberts et al. CID 2014:58 (15 April)
• Pacientes que no alcanzan 50% T>MIC tienen un 32% de probabilidad falla clínica.
APACHE II < 14
APACHE II 18 -24
Estudio DALI
PK/PD en clínica como vamos
Oportunidad de inicio ATB en Sepsis
Crit Care Med, 2006. 34: 1589 - 1596
> Mortalidad 7.6% cada hora retraso inicio ATB Mortalidad a contar desde inicio hipotension
Tratamiento ideal
Cobertura ATB adecuada
Dosis apropiada
Inicio oportuno
Vía administración correcta
Tratamiento Óptimo
Mayor Sobrevida
Clinical Infectious Diseases,2006. 42: 1764 – 1772
3.- Antimicrobial Stewardship
Uso de antibióticos
• Representan al menos un 30% de los gastos en fármacos de los hospitales.
• Estudios transversales: 1 de cada 3 pacientes usa ATB.
• Sin embargo, se reconoce que hasta un 30-50% de las prescripciones y un 30% de las profilaxis pueden ser erradas
Clin Infect Dis 1997; 24:471–85
Equilibrio frágil
Terapia empírica apropiada Impacto ATB amplio espectro en resistencia bacteriana
Mayor mortalidad con ATB inapropiado
Mayor resistencia con coberturas ATB amplias
La MR impacta negativamente en resultados clínicos
Objetivos del programa
• Reducción resistencia antibiótica.
• Preservación de agentes antimicrobianos existentes.
• Prevenir aparición de C. difficile.
• Mejorar pronóstico de pacientes.
• Reducir costos.
Infect Dis Clin N Am, 2011. 25: 245–260
Equipo de Trabajo
• Médico Infectólogo y Químico Farmacéutico con entrenamiento en enfermedades infecciosas.
• Microbiólogo/Médico laboratorista.
• Enfermeras.
Am J Health Syst Pharm 2005; 62:1596–605
Modelo: componentes fundamentales
1. Vigilancia (diagnóstico) uso antimicrobianos.
2. Normas uso antimicrobianos - patologías habituales - profilaxis procedimientos
3. Supervisión - control activo: estrategias de control - cumplimientos de norma (indicación): encuestas - autorización
4. Intervenciones
1. Vigilancia consumo de ATB
Densidad de consumo ATB en UPC 2006- 2009, PUCGentileza, CIASS
2. Normas de uso de Antimicrobianos
¿Qué normar?
- Profilaxis antibióticas para procedimientos.
- Uso de antibióticos para patologías comunes.
- Uso de antibióticos restringidos.
3.- Supervisión
• Auditoría prospectiva con intervención y feedback (AI).
• Formulario de restricción de AB y firma de autorización (AII).
3.1. Auditoría prospectiva
• Indicación ATB es revisada una vez iniciado el antibiótico con un feedback “no solicitado”.
• En teoría la recomendación es voluntaria y la credibilidad del revisor es crucial.
• Ventajas: educación al equipo de salud, pero además permite detectar problemas, para su posterior búsqueda en bases de datos y evaluar posibles intervenciones.
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
3.2. Restricción ATM con firma
• La mayoría de los ATM son restringidos, para su inicio se requiere aprobación.
• Control más estricto, requiere un panel de expertos con amplia disponibilidad de horario, se pierde feedback anterior (educación).
• El beneficio de esta estrategia a largo plazo no ha probado disminuir la resistencia bacteriana.
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
4. Intervenciones
• Streamlining, modificaciones ATB empírico con mayor información.
• Descontinuación ATB empírico.
• Optimización dosis.
• Switch a tratamiento oral.
• Información microbiológica complementaria
• Ajuste por monitorización niveles plasmáticos
Infect Dis Clin N Am, 2011. 25: 245–260
Resultados programa: impacto clínico
Am J Med 2006; 119(6 Suppl 1):S53–S61discussion S2–S70
Resultados programa: impacto en resistencia
Resistencia Enterobacterias p= 0.02
Reducción en C. difficile p= 0.002
Infection Control and Hospital Epidemiology, 2003. 24, pp. 699- 706
Resultados programa: impacto en C. difficcile
Clinical Infectious Diseases 2007; 45:S112–21
Gracias