USO TERAPUTICO DE LA AMOXICILINA-CIDO CLAVULNICO EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

USO TERAPUTICO DE LA AMOXICILINA-CIDO CLAVULNICO EN LA ENFERMEDAD PERIODONTALINTRODUCCIN La enfermedad periodontal es consecuencia de la proliferacin bacteriana en los dientes y superficie radicular, la cual produce una respuesta celular inflamatoria.

Esta enfermedad periodontal en su forma ms avanzada es una infeccin bacteriana especfica, aunque crnica, debida a la proliferacin o presencia de uno o ms de los patgenos periodontales. En consecuencia, se han relacionado ciertas especies bacterianas con varias formas de periodontitis, incluyendo Treponema denticola, A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedius, Bacteroides forsythus, Wolinella recta, Eikenella corrodens y Fusobacterium nucleatum, especie Capnocytophaga as como ciertas bacterias Gram positivas como la especie Eubacterium.La demostracin de la especificidad bacteriana, ha dirigido el tratamiento hacia la eliminacin o supresin de los patgenos periodontales. Tradicionalmente el procedimiento ms comn que se emplea para remover la placa, es el control mecnico (raspado y alisado radicular de las superficies dentales y reas subgingivales) pero a pesar de los buenos resultados clnicos que se obtienen, los pacientes no son capaces de mantener el control de placa por largo tiempo por lo que muchos autores han hecho nfasis en el control qumico de la placa, el cual puede ser implementado junto con la terapia mecnica.

Dentro de esta gran variedad de agentes qumicos disponibles encontramos: los antimicrobianos, tales como: las penicilinas, tetraciclinas, espiramicina metronidazol, clindamicina, amoxicilina sola y la combinacin de amoxicilina-cido clavulnico, con la finalidad de disminuir o eliminar la flora patgena periodontal.El presente trabajo tiene como objetivo, estudiar la combinacin Amoxicilina/cido clavulnico como agente que puede ser utilizado en la terapia periodontal, basndose fundamentalmente en la revisin bibliogrfica de comunicaciones cientficas de manera que nos permita un manejo apropiado de dicho producto, la forma como se emplea y su dosificacin, lo que nos consolidar un conocimiento bsico indispensable para usarlo de una forma racional, con criterio equilibrado en la terapia de las periodontopatas.COMBINACIN AMOXICILINA Y CIDO CLAVULNICO La amoxicilina, es una penicilina semisinttica con un espectro de accin mayor que el de la penicilina G, de all la denominacin de espectro ampliado o amplio espectro. Este antibitico difiere de la ampicilina, por la presencia de un solo radical hidroxilo en posicin del radical fenilo.Su actividad in vitro es similar a la de la ampicilina pero se absorbe mejor cuando se administra por va bucal, inclusive presenta mayor estabilidad en medio cido. Las concentraciones sanguneas mximas son dos a dos y media veces mayores que las que se logran con una dosis similar de ampicilina, y los alimentos no disminuyen su absorcin.

La excrecin urinaria de amoxicilina es mayor que de la ampicilina. Los efectos secundarios de la amoxicilina son similares a los que se observan con la ampicilina, aunque la diarrea puede ser menos comn.En cuanto a su actividad antibacteriana, abarca bacterias Gram positivas y Gram negativas como la E. coli, algunas cepas de Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae y los gneros Salmonella y Shigella. No es penicilinasa resistente, de manera que no es efectiva contra estafilococos productores de penicilinasa, resistentes a las otras penicilinas.Con la introduccin de la amoxicilina en el ao 1972, se fue incrementando la resistencia de algunas bacterias a estos antibiticos, tanto a nivel hospitalario como fuera del mismo. Esto encamin a los investigadores a buscar la forma de mantener vigente el antibitico, unindolo a un inhibidor de las enzimas que producan la inactivacin de dicho compuesto.

Surge as, la combinacin de la amoxicilina y el cido clavulnico.CIDO CLAVULNICO El cido clavulnico, es una sustancia producida por los cultivos del Streptomyces clavuligerus, y como lo hemos referido anteriormente es un inhibidor de las betalactamasas. Su ncleo es similar al de la penicilina, pese a que un anillo oxazolidnico ha sustituido a su anillo original tiazolidnico. Presenta una actividad antibacteriana dbil, pero sin embargo, es un poderoso inhibidor de las betalactamasas generadas por bacterias como: Staphylococcus aureus, enterobacteriaceas, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae y Bacteroides fragilis.La capacidad inhibitoria del cido clavulnico se debe a la semejanza estructural que mantiene con las penicilinas y cefalosporinas.8 La accin de inhibicin que ejerce es de tipo progresivo e irreversible y tiene una afinidad por las betalactamasas considerablemente mayor que la de los antibiticos betalactmicos, lo que constituye una propiedad esencial en un buen inactivador suicida.El cido clavulnico acta de la siguiente forma, se introduce a travs de la pared bacteriana y en el caso de los bacilos Gram negativos, encuentra a las betalactamasas en el espacio periplsmico, y se une al centro cataltico de stas, efectundose una reaccin qumica, que origina un compuesto inactivo: Enzima-cido clavulnico, dando como resultado la destruccin de la betalactamasa y la del cido clavulnico, por lo que tambin se le denomina inhibidor suicida.El cido clavulnico posee la propiedad de inhibir betalactamasas tanto de bacterias Gram positivas, como de Gram negativas, inhibiendo principalmente a las penicilinasas, y siendo ms limitada su actividad con las enzimas que hidrolizan a las cefalosporinas.El cido clavulnico se absorbe bien cuando se administra por va oral y tambin puede administrarse en forma parenteral. Se ha combinado con amoxicilina en preparados orales (Augmentin) y con Ticarcilina por va parenteral (Timentim).La asociacin se efecta entre la amoxicilina, en forma de trihidrato y el cido clavulnico como sal potsica (clavulanato de potasio), en una proporcin de 2:1 y 4 a 1, respectivamente (125mg/ 31.25mg y 250 mg/62.5 mg). Estudios in vitro e in vivo han asegurado que esta asociacin fortalece la accin bactericida del antibitico y amplia su espectro de accin, a grmenes Gram positivos y Gram negativos (Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Branhamella catarrhalis) incluyendo aquellos que por formacin de betalactamasas se han hecho resistentes a la amoxicilina sola.En una investigacin realizada sobre el efecto de la betalactamasa estafilocccica frente a la amoxicilina sola y frente a la combinacin de la amoxicilina con cido clavulnico a dos concentraciones diferentes se demostr que: Cuando la amoxicilina se enfrenta sola, son destruidos por la enzima 8mg/L.; por el contrario, al estar presente el cido clavulnico, hay una prdida inicial de amoxicilina que cesa rpidamente, sin degradacin ulterior del antibitico. La concentracin del cido clavulnico existente determina la cantidad de prdida inicial.

Un aumento en la concentracin de cido clavulnico de 2 a 4 mg/ml incrementa su capacidad de inhibicin competitiva y por lo tanto, las defensas de la amoxicilina.En otros estudios realizados se revela la accin protectora que el cido clavulnico ejerce sobre la amoxicilina, frente a las betalactamasas de S. aureus y las de grmenes Gram negativos.FARMACOCINTICA DE LA COMBINACIN AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICOLa amoxicilina es absorbida adecuadamente en el tracto gastrointestinal y presenta el nivel mximo en suero entre los 60 a 90 minutos. Aproximadamente el 90% de la dosis oral administrada se absorbe determinando un nivel pico en suero, el cual es directamente proporcional a la dosis administrada.

El cido clavulnico tambin es absorbido adecuadamente en el tracto gastrointestinal y presenta los niveles mximos en suero entre los 40 a 120 minutos.Cuando ambas drogas son administradas juntas presentan concentraciones sricas eficaces y tienen una vida media dentro del mismo rango reportado cuando cada una es administrada separadamente.En un estudio realizado por Witkowsky, (1982), se determin que las cinticas de la amoxicilina y el clavulanato potsico son habitualmente las mismas tras la administracin de ambos compuestos individuales o en combinacin.La absorcin de la amoxicilina y del cido clavulnico en los adultos no es afectada por la administracin simultnea de alimentos, leche o anticidos. Los desrdenes gastrointestinales pueden alterar la farmacocintica de ambas drogas, por ejemplo en enfermedades celacas, y en los pacientes que sufren de vagotoma se ha reportado disminucin de la absorcin de la amoxicilina.En cuanto al metabolismo y excrecin, la amoxicilina es excretada a travs de la orina, despus de una dosis oral, el porcentaje de excrecin renal a las 6 horas es de 50-85% y para el cido clavulnico es de 20-60%.23

Luego de la administracin de amoxicilina/ cido clavulnico, las concentraciones urinarias de amoxicilina pueden ser 10 veces superiores a las obtenidas, al suministrar amoxicilina sola, debido al efecto protector del cido clavulnico contra la accin destructora de las betalactamasas.CONCENTRACIONES TISULARES La amoxicilina y el cido clavulnico penetran muy bien dentro del fluido pleural, alcanzando los niveles mximos a las 4 y 6 horas despus de la administracin oral, que se corresponde con 46-91% de los niveles en suero.En otra investigacin realizada por Croydon y col., (1983)26 se concluye que la combinacin de amoxicilina/cido clavulnico a razn de 500 mg de amoxicilina y 125 mg de clavulanato potsico, penetra a concentraciones eficaces, en el lquido peritoneal, en el lquido pleural y la bilis.

En otro estudio realizado por Kitzis y cols. (1981),24 en 11 pacientes que presentaron lceras isqumicas, infectadas, purulentas y severas, a nivel de las piernas, y secundarias a vasculopatas perifricas, se demostr la efectividad en la penetracin de amoxicilina y cido clavulnico en el pus de las lceras y adems se confirm que el cido clavulnico protege a la amoxicilina contra su hidrlisis por las betalactamasas.

Todas estas investigaciones confirman una farmacocintica favorable para la asociacin amoxicilina/cido clavulnico con los siguientes resultados:

Presenta una tasa de absorcin elevada no influenciada por la presencia de alimentos.

El cido clavulnico en asociacin con la amoxicilina no modifica las cualidades de sta con respecto a su absorcin, ni biodisponibilidad.

Biodisponibilidad resultante: Amoxicilina, 96%, Acido clavulnico, 70%.

Dbil unin protica: Amoxicilina, 17%, Acido clavulnico, 22%.

Los parmetros farmacocinticos de los dos componentes de la asociacin amoxicilina/cido clavulnico (instante de pico srico, volumen de distribucin, biodisponibilidad, tasa de eliminacin) se comportan de manera similar.

Excelente difusin en los tejidos y lquidos orgnicos.

USO DE LA AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICO EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL REFRACTARIAEl uso sistmico de agentes antimicrobianos como coadyuvante al debridamiento mecnico convencional y al manejo teraputico de la enfermedad periodontal es un hecho.

Por lo general, los antibiticos han sido prescritos a pacientes que presentan periodontitis y que no responden a la terapia mecnica convencional, a pacientes con infecciones periodontales agudas asociadas con manifestaciones sistmicas, en casos de profilaxis en pacientes comprometidos mdicamente y como un complemento de la terapia periodontal quirrgica y no quirrgica.Partiendo del concepto base de que la enfermedad periodontal es una infeccin, numerosos datos indican que la enfermedad periodontal est asociada con patgenos especficos.3 Ms de 500 especies bacterianas han sido identificadas dentro de los sacos patolgicos, sin embargo hoy en da muy pocas se han relacionado realmente con las lesiones periodontales.La mayor parte de los patgenos periodontales reconocidos, lo constituyen bacilos anaerbicos Gram-negativos, sin embargo algunos patgenos son cocos y bacilos Gram-positivos facultativos y anaerbicos y otros son bacilos facultativos Gram-negativos.

Estos patgenos periodontales presentan una sensibilidad variable ante los diferentes antibiticos.Los pacientes que se suelen seleccionar para llevar a cabo la terapia antimicrobiana sistmica son aquellos que presentan prdida continua de adherencia periodontal a pesar de haber implementado la teraputica convencional. La periodontitis refractaria se suele relacionar con patgenos subgingivales persistentes y quizs con una capacidad de resistencia limitada por parte del organismo infectado. Igualmente los pacientes que presentan periodontitis juvenil localizada y otros tipos de periodontitis que se caracterizan por un inicio temprano o que presentan condiciones mdicas que los predisponen a la obtencin de periodontitis pueden requerir terapia antimicrobiana, tambin pacientes que presentan infecciones periodontales agudas y severas (abscesos periodontales, periodontitis y gingivitis necrotizante).Aquellos pacientes que presentan gingivitis y periodontitis del adulto estables, usualmente responden bien a la terapia periodontal mecnica, por lo que no requieren terapia antimicrobiana ya que no les ofrecer ningn beneficio adicional.La mayor parte de los trabajos de investigacin que incluyen pacientes que presentan una evolucin de la enfermedad, refieren que la terapia sistmica a base de antibiticos puede proporcionarnos beneficios clnicos adicionales a la terapia periodontal mecnica convencional, especialmente en aquellos pacientes que presentan periodontitis refractaria.En un estudio donde se realiz un monitoreo de las variables clnicas y microbiolgicas, en pacientes que exhiban varios grados de prdida progresiva de adherencia gingival antes y despus del tratamiento quirrgico combinado con administracin sistmica de Clorhidrato de tetraciclina-HCL, se encontr que en algunas zonas continu la prdida de insercin gingival despus del tratamiento y lo ms probable es que eran refugio de uno o ms combinaciones de varias especies bacterianas consideradas patgenas.Esta investigacin proporcion una gran informacin acerca de las caractersticas del pretratamiento de algunos sujetos que no responden al tratamiento sistmico con tetraciclina combinado con ciruga, sugiriendo que la dosis, duracin de la prescripcin de la medicacin y la concentracin local en pacientes con periodontitis refractaria es insuficiente para lograr la mejora clnica y resultados microbiolgicos positivos.Todos estos estudios condujeron a la Universidad de Florida a usar parmetros clnicos para identificar pacientes con periodontitis refractaria, basndose en protocolos microbiolgicos de cultivos y en test de sensibilidad. Los agentes antimicrobianos fueron asignados en base al mximo efecto inhibitorio en la microbiota predominante. Fueron reportados dos estudios, uno inclua sujetos con microbiota predominantemente anaerbica, a los cuales se les prescribi clindamicina, porque ms del 95% de la microbiota fue sensible a la clindamicina.Mientras que el otro estudio incluy sujetos con microbiota predominantemente gram positiva incluyendo bacterias productoras de B-lactamasa, para lo cual se prescribi el Augmentin (amoxicilina combinada con cido clavulnico que inhibe la actividad betalactmica). En este grupo de pacientes, la prdida promedio de insercin registrada en los sacos activos fue de 2,2 mm antes de efectuar el tratamiento con el antimicrobiano. A los 3 meses de post-tratamiento, la prdida inicial de insercin haba sido recuperada y el nivel de insercin se haba mantenido estable durante 12 meses despus de la terapia.Otro estudio realizado en 10 pacientes con diagnstico de periodontitis refractaria, a los cuales se les administr amoxicilina/cido clavulnico (250 mg 3 veces al da por 14 das) realizando a la vez el raspado y alisado radicular, hubo un incremento tres veces mayor de la frecuencia de las zonas de ganancia de insercin y se produjo una reduccin de la actividad de la enfermedad, donde la flora subgingival alterada por A. actinomycetemcomitans fue dominada por Streptococcus y Actinomyces.Newman y cols. (1989)36, reportaron en 16 pacientes con periodontitis refractaria, a los que se les realiz la terapia convencional (raspado y alisado radicular) y adems la administracin de amoxicilina/cido clavulnico por 14 das, una reduccin de la profundidad de los sacos y del sangramiento al sondaje.

Un nuevo reporte describi un protocolo de tratamiento para 30 pacientes con periodontitis refractaria, el cual consisti en administracin de amoxicilina/cido clavulnico por dos semanas (250 mg 4 veces diarias), irrigacin intrasurcular con povidine y enjuagues con clorhexidina. Antes del tratamiento la prevalencia del P. gingivalis fue de 36,7%, con la aplicacin de este tratamiento se redujeron los niveles de P. gingivalis en 10 de 11 pacientes infectados. Otras especies de Bacteroides de pigmentacin negra fueron aisladas en 70% de los pacientes. Los resultados sugieren que hubo una mejora clnica en 32 de los 36 pacientes, la cual se mantuvo por un perodo de 3 aos post-tratamiento con una ganancia de insercin de ms de 1 mm. en 41,2% de las zonas. Estos datos tambin sugieren que el P. gingivalis, y Bacteroides de pigmentacin negra son importantes patgenos en la periodontitis refractaria, y este protocolo de tratamiento es aceptable siendo una alternativa para el manejo de estos pacientes.Magnusson y cols., 1994, realizaron un estudio en 21 pacientes con periodontitis refractaria a los cuales se les tom muestras bacterianas, y se les aplic test de sensibilidad a los antibiticos. A estos pacientes se les realiz el raspado y alisado radicular y una vez obtenidas las pruebas de sensibilidad, 13 pacientes fueron tratados con amoxicilina/cido clavulnico, 4 pacientes con clindamicina y a 4 pacientes no se les suministr antibiticos. Los resultados arrojaron que la proporcin de zonas que presentaban ganancia de adherencia aumentaron desde 0,9% antes de la terapia hasta 5,1% despus de la terapia con antibiticos seleccionados. Despus de un lapso de 12 a 15 meses de la terapia, se observ una tendencia hacia la prdida de la adherencia y un aumento en la profundidad de los sacos. Los 4 pacientes a los que no se les suministr el antimicrobiano presentaron destruccin continua del periodonto y tuvieron que ser tratados nuevamente.Igualmente en otro estudio de 29 pacientes con periodontitis refractaria a los cuales se les realiz raspado y alisado radicular y ciruga periodontal, con la administracin sistmica de amoxicilina/cido clavulnico (250 mg/125mg tres veces al da) y a otro grupo tetraciclina (250mg tres veces al da) ambas por 30 dias. Los resultados de este estudio aunque no mostraron diferencias significativas entre la amoxicilina/cido clavulnico y la tetraciclina, sugieren que hubo una reduccin en el nmero de lugares colonizados por P. gingivalis, B. forsythus, P. intermedia y P. micros, en el grupo tratado con amoxicilina/cido clavulnico, de la misma forma se observ un incremento en la ganancia de insercin.A travs de todos estos estudios se ha observado que el uso de amoxicilina/cido clavulnico aporta resultados clnicos positivos en el tratamiento de la periodontitis refractaria, los cuales incluyen ganancia de insercin gingival o disminucin del grado de prdida de insercin, reduccin de la profundidad de los sacos y del sangramiento durante el sondaje.COMBINACIONES DE AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICO CON OTRAS DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS REFRACTARIA

Las combinaciones de antibiticos son algunas veces usadas en el tratamiento de infecciones severas, porque pueden 1) producir sinergismo, 2) disminuyen los efectos adversos si se usan bajas concentraciones de las drogas individualmente; y 3) previenen la aparicin de microorganismos resistentes a la droga.Cuando consideramos la terapia periodontal, la administracin sistmica de doxiciclina usada secuencialmente con metronidazol y amoxicilina/cido clavulnico proveen un amplio espectro antibacteriano. Es de hacer notar que estas combinaciones de drogas mejora el estatus periodontal al compararlo con el uso de la doxiciclina sola.Recientemente varios trabajos de investigacin han sido conducidos en el tratamiento de la periodontitis refractaria con la ayuda de la terapia de antibiticos sistmicos. El tratamiento de estos pacientes se ha basado en los conocimientos empricos de los profesionales de la odontologa que han usado diferentes antibiticos durante periodos variables de tiempo en un esfuerzo por suprimir o eliminar los patgenos periodontales y detener la prdida de insercin. El antibitico ms comnmente utilizado ha sido la tetraciclina. Desafortunadamente, algunos pacientes no responden al tratamiento debido a que existe una microflora periodontal que no es alterada en grado suficiente o no es inhibida por la tetraciclina.ltimamente se ha reportado, que aproximadamente el 12% del cultivo total de la microflora subgingival es resistente a tetraciclina en pacientes con periodontitis del adulto. Este porcentaje puede incrementarse despus de la terapia de tetraciclina y elevar el nmero de microorganismos resistentes, pudiendo ser transitorio o persistiendo por un prolongado periodo de tiempo.42 De aqu la importancia de utilizar otras drogas o combinaciones en el tratamiento de pacientes con periodontitis refractaria.

El uso de antimicrobianos combinados ha sido estudiado por Van Winkelhoff y cols. (1989),43 reportando el uso del metronidazol y la amoxicilina simultneamente en el tratamiento de A. actinomycetemcomitans asociado a periodontitis. Sus resultados revelaron que este rgimen pudo suprimir A. Actinomycetemcomitans, tambin P. gingivalis, por ms de un ao del saco periodontal.Slots y col. (1980), han reportado que la mayor parte de las especies de A. actinomycetemcomitans no presentan sensibilidad "in vitro" al metronidazol, pero algunas especies de A. actinomycetemcomitans poseen una sensibilidad " in vitro" ante los antibiticos que son elaborados a base de penicilina.Kornman y cols., (1989), administraron metronidazol en combinacin con amoxicilina/cido clavulnico logrando aumentar el espectro antimicrobiano con excelentes resultados.En un estudio realizado en 11 pacientes, los cuales presentaban los siguientes diagnsticos: 9 pacientes con periodontitis refractaria/ recurrente, un paciente con periodontitis juvenil localizada, y uno con periodontitis de avance rpido. Las muestras microbianas revelaron que cada paciente haba sido infectado con A.actinomycetemcomitans o con P.gingivalis en niveles significativos en dos zonas usando la sonda DNA.Los pacientes fueron colocados al azar en uno de los dos grupos de tratamiento: un grupo iba a recibir doxiciclina por va oral (200mg. el primer da y luego 100 mg. diarios por un periodo de 10 das); el segundo grupo reciba la combinacin de amoxicilina /cido clavulnico (500 mg. tres veces al da por 5 das) seguido de doxiciclina (200 mg. el primer da y 100 mg. diarios para un total de 5 das). Para efectuar una subdivisin ms a fondo de cada grupo, se implement una tcnica de boca dividida; cada mitad de arcada reciba una sesin de terapia local que consista en raspado y alisado radicular, la otra mitad de la arcada no reciba terapia local. El grupo combinado estaba conformado por 6 pacientes y el grupo de la doxiciclina por 5 pacientes. Se registraron las medidas tanto clnicas como microbiolgicas a las 0, 4, 12, y 25 semanas.

Las medidas clnicas que se tomaron en cuenta fueron: ndice gingival, ndice de placa, profundidad de sondeo, nivel de insercin mediante el uso de sondeo manual, y sangramiento al sondaje.La seleccin del Augmentin (amoxicilina/cido clavulnico) como de la doxiciclina est basada en lo siguiente: 1) ambos antibiticos se prescriben normalmente en el tratamiento de infecciones bacterianas; 2) debido a que las infecciones periodontales son mixtas, se necesita una cobertura antimicrobiana de amplio espectro para ayudar a controlar el avance de la enfermedad; 3) el Augmentin es bactericida, mientras que la doxiciclina es bacteriosttica, por lo que el uso simultneo de dos mecanismos diferentes de accin pueden ser ms efectivos para suprimir o eliminar los distintos patgenos que se encuentran en el saco patolgico.

Los resultados de este estudio se pueden concretar de la siguiente forma: Ambos antibiticos tienen diferentes formas de accin, el Augmentin no es inhibido por betalactamasas, y la doxiciclina tiene una actividad anticolagenoltica positiva.

El grupo Augmentin (amoxicilina/ cido clavulnico) ms doxiciclina administrado sistmicamente junto con terapia local de raspado y alisado radicular produjo una significativa mayor ganancia en el nivel de insercin en el sondeo y reduccin en la profundidad del saco al sondeo, comparndolo con el grupo al cual se le administr solo la doxiciclina.

Este trabajo corrobora el uso de la terapia de antibiticos complementaria y sistmica en el tratamiento de la periodontitis recurrente o refractaria.Reportes previos donde se utiliza el metronidazol /Amoxicilina, metronidazol/ Augmentin y doxiciclina/metronidazol, tambin nos hacen inferir que el abordaje sistmico combinado en el momento en que se administra la terapia antimicrobiana es lo ms adecuado.El uso conjunto y selectivo de agentes antimicrobianos sistmicos son efectivos en algunos pacientes para eliminar los patgenos subgingivales sospechosos.En casos de pacientes con periodontitis que tienen riesgo de padecer una endocarditis, previo al tratamiento periodontal debe tomarse un cultivo para determinar la presencia de Actinobacillus actinomycetemcomitans, en este caso se recomienda de primera eleccin el tratamiento sistmico con tetraciclina, otras alternativas son la ciprofloxacina48 y la combinacin de amoxicilina/cido clavulnico con metronidazol.USO DE LA AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICO EN PERIODONTITIS DE AVANCE RPIDOAbu Fanas y cols., en el ao 1991, realizaron un estudio comparando los efectos de amoxicilina/cido clavulnico y de la tetraciclina en dos grupos de pacientes con diagnstico de periodontitis de avance rpido y con una flora subgingival predominantemente anaerobica gram negativa. En los resultados se observ una significativa reduccin en el % de Bacteroides de pigmentacin negra y Fusobacterium nucleatum.Los valores de concentracin inhibitoria mnima de la amoxicilina/cido clavulnico para Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum permanecieron constantes a traves de todo el perodo de investigacin (18 semanas), mientras que los valores de concentracin inhibitoria mnima de la tetraciclina se increment para estos microorganismos.

Ambos tratamientos resultaron efectivos en la reduccin de los sacos y del sangramiento. En este estudio se demuestra que la amoxicilina/cido clavulnico es igualmente efectiva que la tetraciclina contra microorganismos Gram-negativos, y adems no se observ desarrollo de resistencia bacteriana.EFECTOS DE LA AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICO EN REGENERACIN TISULAR GUIADALos trabajos de investigacin donde se implementa la tcnica de regeneracin tisular guiada han demostrado que es posible la regeneracin del epitelio de unin en defectos infraseos y que adems, la cantidad de llenado seo o regeneracin puede variar51,52,53 Las dimensiones de los defectos, la anatoma dental , el acercamiento de los tejidos blandos despus de la ciruga y la exposicin a materiales dentales tales como el politetrafluoretileno en la cavidad oral, limitan el potencial de regeneracin periodontal. La incapacidad de efectuar la limpieza de las superficies radiculares completamente y de eliminar las colonias bacterianas, pueden limitar la regeneracin.Debido a esto, varios investigadores como Demolon y cols., 1993, realizaron un estudio sobre los efectos de la aplicacin de amoxicilina/cido clavulnico por un periodo de 10 dias despus de la colocacin de una membrana de politetrafluoretileno expandido sobre lesiones de furcacin clase II en molares . Reportando que la incidencia y cantidad de patgenos periodontales (B. forsythus, P. gingivalis, P. intermedia, A. actinomycetemcomitans E. corrodens, F. nucleatum) y los signos de inflamacin fueron ms severos en los pacientes que no recibieron el antimicrobiano que en los pacientes que si lo tomaron, mejorando las condiciones gingivales.Los resultados de este mismo estudio un ao ms tarde sugiere que el antibitico puede haber controlado la inflamacin inicial, aunque 12 meses despus no se observaron efectos directos sobre la regeneracin sea ni sobre el nivel de insercin.Otros estudios refieren que la terapia con amoxicilina/cido clavulnico, puede eliminar los patgenos periodontales cuando se administran en los procedimientos de regeneracin tisular guiada e incrementa la ganancia del nivel de insercin.USO DE LA AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERI-IMPLANTITISMuchos estudios clnicos han mostrado que los implantes de titanio oseointegrados, pueden ser usados con xito como pilares de prtesis, sin embargo se han presentado algunas fallas en estos implantes, tal como la peri-implantitis. Los signos clnicos de la peri-implantitis son muy similares a los encontrados en la enfermedad periodontal, tales como inflamacin de los tejidos, sangramiento al sondaje, supuracin, dolor, movilidad, incremento en la profundidad al sondaje , evidencia radiogrfica de prdida sea, e imagen radiolcida alrededor del implante.Mombelli y cols. en 1987, encontraron que la microbiota presente en la peri-implantitis consista en anaerobios Gram-negativos, tales como Bacteroides de pigmentacin negra, y Fusobacterium spp. Becker y cols. (1990), analizaron la microflora en 36 casos de peri-implantitis encontrando altos porcentajes de Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia.La similitud clnica y microbiolgica entre la periodontitis y la peri-implantitis es lo que justifica el uso de los agentes antimicrobianos como coadyuvantes en el tratamiento de la falla de los implantes.En un estudio en 13 pacientes con 19 implantes que presentaban problemas se encontr que la microflora estaba compuesta por Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum, esta microflora fue sensible a la amoxicilina /cido clavulnico y a la combinacin de amoxicilina-metronidazol, no se evidenci resistencia de estas cepas a los antibiticos mencionados. La amoxicilina y la penicilina G, fueron los ms efectivos contra las bacterias asociadas a peri-implantitis.CONCLUSIONES

1. La amoxicilina es una penicilina semisinttica de amplio espectro, que al ser combinada con el cido clavulnico fortalece su accin bactericida y ampla aun ms su espectro de accin sobre los microorganismos, incluyendo aquellos que por formacin de betalactamasas se han hecho resistentes a la amoxicilina sola.

2. El empleo de antimicrobianos como coadyuvante de la terapia periodontal convencional, disminuye el nmero de sacos patolgicos que presentan actividad, logrndose mejora clnica por la supresin de las bacterias subgingivales adems de la modificacin de esta microbiota.

3. La combinacin amoxicilina/cido clavulnico por su actividad bactericida a bajas concentraciones para bacterias anaerbicas y por su buena penetracin dentro del fluido gingival, resulta til como coadyuvante en el tratamiento periodontal.

4. La Amoxicilina/cido clavulnico es eficaz en el tratamiento de la Periodontitis Refractaria, asociada con una flora subgingival predominantemente Gram-positiva. La dosis usual a la cual se administra para tratar dicha entidad es de 250 mg. cada 8 horas por 14 das.

5. Debido a la resistencia que muestra Actinobacillus actinomycetemcomitans a la penicilina incluyendo a la amoxicilina/cido clavulnico, este compuesto no se recomienda en el tratamiento de la Periodontitis Juvenil localizada, Periodontitis Juvenil generalizada ni en la Periodontitis del Adulto asociada con dicho microorganismo.

6. La combinacin de amoxicilina/cido clavulnico con metronidazol ha resultado efectiva en el control de la Periodontitis Juvenil localizada y en la Periodontits de Progresin Rpida asociada a la presencia de Actinobacillus actinomycetemcomitans.

7. La eficacia de amoxicilina/cido clavulnico tambin ha sido demostrada en Regeneracin tisular guiada, ya que disminuye los signos de inflamacin inicial.

8. Los estudios revisados sugieren que la microflora que se encuentra en los procesos de Peri-implantitis es sensible a la amoxicilina/cido calvulnico.

RECOMENDACIONES Las drogas antimicrobianas constituyen un tratamiento alternativo para el control de las diferentes patologas periodontales, siempre como coadyuvante de la terapia convencional. El mayor nmero de estudios recomiendan el empleo de la combinacin de amoxicilina/cido clavulnico en la Periodontitis Refractaria, pero es necesaria una investigacin clnica ms exhaustiva de la aplicacin del mencionado compuesto en otros procesos que afectan el periodonto, con la finalidad de despejar muchas interrogantes an sin respuestas, de la posible eficacia que pudiera tener dicha combinacin.