Slutrapport

Utarbetande av evidensbaserade lokala riktlinjer för antiemetikaprofylax

och -behandling vid kemoterapi, radioterapi och avancerad cancersjukdom

Ett vårdutvecklingsprojekt hos Cancerfonden

2006–2008

Projektledare: Katarina Öhrling, leg läkare, med drBiträdande projektledare: Susanne Carlson Bennet leg sjuksköterskaOnkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Jukka Nopsanen

1

Vårdutvecklingsprojektet ”Utarbetandet av evidensbaserade lokala riktlinjer förantiemetikaprofylax och -behandling vid kemoterapi, radioterapi och avanceradcancersjukdom” har bedrivits på den onkologiska kliniken vid KarolinskaUniversitetssjukhuset i Stockholm under perioden 2006-2010. Illamående ochkräkningar har länge varit eftersatta problem inom cancersjukvården. På denonkologiska kliniken i Stockholm hade inte riktlinjerna för användandet avantiemetika (läkemedel mot illamående och kräkningar) vid kemoterapi upp-daterats sedan 1996. Antiemetikagruppen fick en nystart 2002 där målet var attskapa nya evidensbaserade riktlinjer i ett multidisciplinärt team bestående av lä-kare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och en dietist. Internationella riktlinjer förantiemetikaprofylax vid kemoterapi och radioterapi har funnits sedan slutet av1990-talet medan riktlinjer för behandlingen av illamående och kräkningar vidavancerad cancer saknas helt.

På grund av bristande resurser insåg antiemetikagruppen att det bästa sättetatt driva detta utvecklingsarbete vidare var i projektform, varför ett anslag söktesfrån Cancerfonden 2005. Uppstartsdagar för vårdutvecklingsprojektet som påkliniken fick arbetsnamnet Stockholm Oncology Antiemetic Project (SOAP) ägderum i mars 2006. Förutom de som var aktiva i antiemetikagruppen ansågs ytter-ligare stödpersoner behövas, varför ett flertal arbetsgrupper skapades. Det förstadelmålet var att utveckla de olika arbetsgruppernas förmåga att arbeta evidens-baserat. Efter att evidensen granskats och diskuterats noga i arbetsgrupperna växtede nya antiemetikariktlinjerna fram.

Den individuella risken för cancerpatienter att utveckla illamående och kräk-ningar vid cancerbehandling varierar och det finns ett antal kända riskfaktorer. Ivårdutvecklingsprojektet har en riskbedömningsmall utarbetats för att vårdper-sonal lättare skall kunna identifiera vilka cancerpatienter som löper störst risk attutveckla illamående och kräkningar under sin behandling.

För att kunna mäta effekten av behandlingen med antiemetika vid kemoterapioch radioterapi krävs en noggrann utvärdering. Här har patientdagböcker meden kategoriskala använts. Målet är att samla resultaten från dagböckerna i en da-tabas för en strukturerad utvärdering som utgör ett viktigt underlag för såvälåterkoppling till personalen som en kvalitetssäkring. I nästa steg är förhopp-ningen att denna registrering av illamående och kräkningar skall underlätta forsk-ning inom antiemetikaområdet.

Syftet med projektet har också varit att skapa antiemetikariktlinjer för illamå-ende och kräkningar som inte är direkt orsakat av den onkologiska behandlingen,vilket är vanligt hos patienter i ett mer avancerat stadium av sin cancersjukdom.

De senaste decennierna har klyftan mellan konventionella och icke-konven-tionella behandlingsmetoder minskat och icke-farmakologiska metoder användsalltmer särskilt bland cancerpatienter. I projektet har vi fokuserat på akupunktur,

Förord

2

som är den komplementära metod som utforskats mest som profylax vid illamå-ende och kräkningar vid kemoterapi.

Illamående och kräkningar påverkar patienternas födointag och därmed nutritions-status. När det gäller kostråd under den onkologiska behandlingen har fokus länge varitpå de patienter som har cancer i magtarmkanalen. I projektet har vi därför valt att studerahur specifika kostråd kan påverka illamående och kräkningar hos patienter med bröst-cancer.

Parallellt med att riktlinjerna utformades arbetade projektgruppen aktivt med attutbilda samtliga yrkeskategorier inom antiemetikaområdet för att underlätta införandetav de nya riktlinjerna. Utbildningsdelen i projektet har varit mycket resurskrävande menhelt nödvändig för att de nya riktlinjerna skulle kunna accepteras och börja användas. Vihar även föreläst om antiemetika för läkare och sjuksköterskor från andra cancerklinikeri Sverige. Efter denna avrapportering står vi nu inför utmaningen att fortsätta sprida vårkunskap och de nya evidensbaserade antiemetikariktlinjerna vidare till andra klinikeroch enheter som vårdar cancerpatienter. Här kommer det utbildningsmaterial som ta-gits fram inom ramen för vårdutvecklingsprojektet att vara till stor hjälp.

Engagemanget för vårdutvecklingsprojekt SOAP har varit mycket stort och det ärvår fasta övertygelse att vi med hjälp av projektet har kunnat höja livskvaliteten för våracancerpatienter.

Projektgruppen vill framföra ett stort tack till Cancerfonden, som givit ossmöjlighetetn att genomföra detta viktiga vårdutvecklingsprojekt. Vi vill ocksåtacka alla medarbetare på den onkologiska klniken vid Karolinska Universitets-sjukhuset, som engagerat sig i projektet. Utan ert stöd hade det aldrig varit möj-ligt att nå målet.

Projektledare Biträdande projektledareKatarina Öhrling M.D., Ph.D. Susanne Carlson BennetSpecialistläkare SjuksköterskaTel: 08-517 721 98 Tel: 073-625 18 26E-mail: katarina.ohrling@karolinska.se E-mail: susanne.carlson-bennet@karolinska.se

I de olika arbetsgrupperna har följande medarbetare gjort ovärderliga insatser:KemoterapiBröstcancerNaoko Koya Liland, Sinikka Kvarnflod, Marie Lager-StrömCNS-cancer, Esofaguscancer, Lungcancer, Melanom, ÖNH-cancerMirjam Forsgren, Karin JontellGastrointestinal cancerKatarina Öhrling, Maria Fahlberg, Heidi BengtssonGynekologisk cancerChristina Hising, Marja-Leena Kalén, Hirouth TeresteSarkomKarin Bergkvist, Lilian Smedberg, Karin WieselbladUrologisk cancerGreta Westermark, Lotta Eklund

RadioterapiKerstin Lidén, Louise Häger Tibell, Helena LindAvancerad cancerSusanne Carlson Bennet, Christel Hedman, Gabriella FriskKomplementära metoderYlva Dahlin, Christina Snöbohm, Helena LundgrenKost och illamåendeKarin Jontell

I projektledningen har även följande personer ingått:Christel Hedman, SpecialistläkareLouise Häger Tibell, SpecialistläkareKerstin Lidén, Sjuksköterska

Mirjam Forsgren, SjuksköterskaYlva Dahlin, SjukgymnastKarin Jontell, Dietist

3

InnehållsförteckningFörord 1Förkortningar 6Sammanfattning 71. Antiemetikaprofylax vid kemoterapi 111.1 Bakgrund 111.1.1 Patofysiologi 111.1.2 Emetogen potential 121.1.3 Emetogent mönster – Akut och fördröjt illamående 121.1.4 Betingat illamående 131.1.5 Individuella riskfaktorer 131.1.6 Utvärdering 141.1.7 Läkemedel 141.1.8 Komplementära metoder 201.2 Syfte 211.3 Metod 221.3.1 Inhämta evidens, bakgrund, tabeller för emetogen potential 221.3.2 Utforma riktlinjer 231.3.3 Riskbedömning 231.3.4 Patientinformation 241.3.5 Antiemetikaordination 241.3.6 Utvärdering med dagbok 241.3.7 Databas, Utvärderingsenheten, Svenska Emesis Registret (SER) 251.3.8 Baselinemätning 261.3.9 Utvärdering antiemetikariktlinjer kemoterapi 271.3.10 Revidering antiemetikariktlinjer kemoterapi 281.3.11 Information och utbildning 281.4 Resultat 291.4.1 Riskbedömningsmall 291.4.2 Exempel Bakgrund (Urologisk cancer) 291.4.3 Tabell emetogenicitet 301.4.4 Sammanställning över antiemetika, generiska namn och

handelsnamn 301.4.5 Exempel på antiemetikariktlinjer 301.4.6 Patientinformation 311.4.7 Förslag på antiemetikaordination 311.4.8 Dagbok för utvärdering 311.4.9 Resultat Baselinemätning 321.4.10 Resultat Utvärdering 361.4.11 Utbildningsmaterial 391.5 Diskussion 401.6 Referenser 41

Bilagor kapitel 1 45

2. Antiemetikaprofylax och behandling vid radioterapi 552.1 Bakgrund 552.1.1 Förekomst av radioterapiinducerat illmående och kräkningar 552.1.2 Riskfaktorer för illamående och kräkning vid radioterapi 562.1.3 Antiemetika vid radioterapi 572.2 Syfte 582.3 Metod 582.3.1 Riskbedömning 582.3.2 Inhämta evidens, tabell emetogen potential 582.3.3 Utforma riktlinjer 592.3.4 Utvärdering med dagbok 602.3.5 Baselinemätning 602.3.6 Utvärdering antiemetikariktlinjer radioterapi 612.3.7 Utbildning 612.4 Resultat 622.4.1 Riskbedömningsmall 62

4

2.4.2 Tabell emetogenicitet vid radioterapi 622.4.3 Exempel på antiemetikariktlinjer 622.4.4 Dagbok för utvärdering 622.4.5 Resultat baselinemätning 622.4.6 Resultat utvärdering 632.4.7 Utbildningsmaterial 642.5 Diskussion 642.6 Referenser 65

Bilagor kapitel 2 67

3. Antiemetikabehandling vid avancerad cancersjukdom 713.1 Bakgrund 713.1.1 Patofysiologi 713.1.2 Läkemedel vid illamående och kräkningar 723.1.3 Komplementära metoder 743.2 Syfte 753.2.1 Evidensbaserat 753.2.2 Individbaserad illamåendeanamnes och -status 753.3 Metod 753.3.1 Arbetsgrupp 753.3.2 Inhämta evidens 763.3.3 Utbildning 763.4 Resultat 773.4.1 Gastrointestinalkanalen 773.4.2 Läkemedel 783.4.3 Hjärnmetastaser 793.4.4 Vestibulär påverkan 793.4.5 Metabola orsaker 803.4.6 Kroniskt illamående utan känd genes 823.4.7 Allmänna råd vid långvarigt illamående 833.5 Utbildningsmaterial 833.6 Vårdprogram 853.7 Diskussion 853.8 Referenser 85

4. Akupunktur och illamående 874.1 Bakgrund 874.2 Syfte 884.3 Metod 884.3.1 Arbetsgrupp 884.3.2 Kartläggning 884.3.3 Patientinformation akupunktur vid illamående 884.3.4 Inhämta evidensbaserad kunskap 884.3.5 Utvärdering av akupunktur vid bröstcancer 894.3.6 Utbildning 904.4 Resultat 904.4.1 Kartläggning av akupunktur vid illamående 904.4.2 Patientinformation om akupunktur och akupressur vid illamående 904.4.3 Utvärdering av akupunktur vid bröstcancer 914.5 Diskussion 914.6 Referenser 92

Bilagor kapitel 4 92

5. Kost och illamående 955.1 Bakgrund 955.2 Syfte 965.3 Metod 965.3.1 Inhämta kunskap 965.3.2 Kostråd 975.3.3 Utvärdering 975.3.4 Utbildning 985.4 Resultat 985.4.1 Kostråd vid illamående 98

5

5.4.2 Utvärdering av kostråd till bröstcancerpatienter 985.4.3 Utbildningsmaterial 995.5 Diskussion 995.6 Referenser 100

Bilagor kapitel 5 101

6. Spridning av resultaten 1036.1 SOAP på Nationell Konferens i Cancervård 2008 1036.2 Kandidatuppsats Sophiahemmets Högskola 2008 1036.3 Artikel om SOAP i tidningen Cancervården #3, 2009 1036.4 Utbildning via den nationella arbetsgruppen Swemesis 2007-2009 1036.5 Magisteruppsats Karolinska Institutet 2010 1046.6 Vårdprogram Palliativ vård 2010 1046.7 Karolinapriset för SOAP 2010 104

7. Avslutande reflektioner 106

6

AC Antracyklin, CyklofosfamidAchm Kolinerga muskarinreceptorerACTH Adrenokortikotropt hormonASCO American Society of Clinical OncologyASIH Avancerad hemsjukvård i hemmetBBB Blod-hjärn-barriär

Cap CapecitabinCC Complete controlCNS Centrala nervsystemetCR Complete responseCTC Common Toxicity CriteriaCTZ Kemoreceptortriggerzonen

DSQ Dexamethasone Symptom Questionnaire

EMA European Medical AgencyESMO European Society of Medical Oncology

FASS Farmaceutiska Specialiteter i SverigeFDA Food and Drug AdministrationFEC 5-Fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid5-FU 5-Fluoruracil

HBI Half-body irradiation

IGARR Italian Group of Antiemetic ResearchINR International Normalized RatioIPULS Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverigei.v. Intravenöst

KarPak Karboplatin, paklitaxel

LYHS Lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens områdeMASCC Multinational Associan of Supportive Care in Cancer

NCCN National Comprehensive Cancer NetworkNCI National Cancer Institute

ORC Onkologiskt rehabiliteringscentrum

PEG Perkutan endoskopisk gastrostomip.o. Per osPUL Patientuppgiftslagen

QUALY Quality adjusted health years

RIE Radiation-induced emesisRINV Radiation-induced nausea and vomiting

SBU Statens beredning för medicinsk utvärderingSIADH Syndrome of inappropriate ADH secretionSER Svenska EmesisregistretSK SpecialistkompetensSOAP Stockholm Oncology Antiemetic ProjectSOSFS Socialstyrelsens föreskrifterSP Substans PST Specialisttjänstgöring

TBI Total body irradiationTENS Transkutan elektrisk nervstimulering

UBI Upper body irradiation

VC KräkcentrumVin Vinorelbin

WHO World Health Organization

ÖNH Öron näsa hals

Förkortningar

7

Genom att arbeta multidisciplinärt har vi i vårdutvecklingsprojektet StockholmOncology Antiemetic Project (SOAP) på ett heltäckande sätt kunnat belysa pro-blemen med illamående och kräkningar hos cancerpatienter och hur dessa symp-tom bäst skall behandlas. Här ges en sammanfattning av innehållet i projekt-rapportens sju kapitel. Varje kapitel utgör en självständig del med bilagor ochkan därför läsas separat.

I kapitel 1 ger vi en bakgrund till mekanismerna bakom illamående och kräknin-gar vid kemoterapi. Här återfinns också en redogörelse över vilka antiemetikasom skall användas som profylax och behandling vid kemoterapi baserat på rå-dande evidens med fokus på 5-HT3-receptorantagonister, kortison och NK1-receptorantagonister. Förutom den emetogena potentialen hos cytostatika-kombinationen så påverkas risken för illamående och kräkningar också av patien-tens individuella riskfaktorer. I projektet har vi valt att utgå från den gradering avemetogenicitet i fyra nivåer som har utformats av Multinational Association ofSupportive Care in Cancer (MASCC): högemetogen, medelemetogen,lågemetogen samt minimalt emetogen. För att underlätta för vårdpersonalen attindividualisera användningen av antiemetika utarbetades en mall för bedömningav varje enskild patients risk att drabbas av illamående och kräkningar vid kemo-terapi (Bilaga 1:4). Riskbedömningsmallen har blivit ett uppskattat instrumentsom ökar möjligheten att ge rätt antiemetikaprofylax till rätt patient redan frånbörjan. På så sätt minskar risken för patienterna att utveckla ett fördröjt ochbetingat illamående.

Här redogörs för hur de nya evidensbaserade lokala antiemetikariktlinjernaför kemoterapi har tagits fram av arbetsgrupperna för samtliga cytostatikaregimersom används på Stockholms onkologiska klinik. Först listade arbetsgruppernaden emetogena potentialen för de cytostatika som används inom respektive tumör-grupp i en tabell (Bilaga 1:6). Baserat på utförd riskbedömning skapades därefterstrukturerade antiemetikariktlinjer för en patient med en standardrisk respektiveen hög risk att utveckla illamående och kräkningar. I riktlinjerna framgår tydligtför varje dag vilka antiemetika som patienten skall erhålla som profylax (Bilaga1:8).

I det kliniska arbetet är det viktigt att hitta enkla instrument för att utvärderasvårighetsgraden av patientens besvär av illamående och kräkningar vid kemote-rapi. En modell för uppföljning är en dagbok där patienten själv fyller i frekvens,intensitet och duration av illamående och kräkningar i förhållande till ordineradantiemetika (Bilaga 1:3). För att kvalitetssäkra de nya riktlinjerna har dagboks-registreringar från en baselinemätning på tre olika tumörgrupper; bröstcancer,esofaguscancer och ovarialcancer jämförts med resultaten från dagböcker somsamlats in vid en utvärdering av samma patientgrupper efter att riktlinjerna hadeinförts.

Genom att den onkologiska kliniken i Stockholm har gått med i SvenskaEmesis Registret (SER) finns nu möjligheten att på ett enkelt sätt ta fram ochanalysera data från dagboksregistreringar på utvalda patientgrupper. Detta ger ettbra underlag för en återkoppling till personalen av hur antiemetikariktlinjernafungerar i praktiken samtidigt som det också blir lättare att utvärdera effekten av

Sammanfattning

8

genomförda revideringar av riktlinjerna t.ex. när nya antiemetika introduceras.För att underlätta införandet av antiemetikariktlinjerna har ett stort antal

utbildningar riktade till olika yrkeskategorier hållits på kliniken. Vid dessautbildningar har resultaten från nya antiemetikastudier presenterats och diskute-rats. Mycket har hänt inom antiemetikaområdet de senaste åren genom intro-duktion av två helt nya antiemetika: en andra generationens 5-HT3-receptor-antagonist (palonosetron) och NK1-receptorantagonisten aprepitant. En förut-sättning för att få acceptans på kliniken för de nya riktlinjerna för antiemetika harvarit att arbeta evidensbaserat.

I kapitel 2 ges en introduktion till patofysiologin bakom illamående ochkräkningar vid radioterapi. Graden av emetogenicitet baseras på såväl riskfaktorerrelaterade till själva strålbehandlingen som patientrelaterade riskfaktorer.Illamående och kräkningar anses förekomma hos ca 40 procent av de patientersom strålbehandlas och hos ca 70 procent av dem som strålbehandlas mot buken.Studier har visat att vårdpersonal underskattar förekomsten av strålinduceratillamående. Jämfört med antiemetika vid kemoterapi så är antalet publiceradestudier få, och evidensstyrkan är därmed svag.

Helkroppsbestrålning anses vara högemetogen medan fraktionerad strålbe-handling mot övre delen av buken är medelemetogen. För att underlätta be-dömningen av emetogenicitet skapades en tabell där de strålfält som används påden onkologiska kliniken i Stockholm listades efter emetogen potential (Bilaga2:2). Även vid strålbehandling ska en individuell riskbedömning genomföras en-ligt en mall innan strålbehandlingsstart där patienterna delas in i två olika risk-grupper: standard respektive hög risk för att utveckla illamående och kräkning(Bilaga 2:1). Antiemetikariktlinjerna för radioterapi utarbetades med denna risk-indelning som bas. Det är fortfarande oklart hur lång tid antiemetika skall ges vidradioterapi. I den första versionen av riktlinjerna för antiemetika vid radioterapirekommenderas antiemetikaprofylax under den första strålbehandlingsveckan menkan därefter utökas veckovis efter patientens behov (Bilaga 2:3-2:6).

Strålbehandlingen pågår i upp till sju veckor och biverkningar såsom illamå-ende kan kvarstå upp till två veckor efter att behandlingen har avslutats. Detansågs därför nödvändigt med en annan utformning av dagbok än den som hartagits fram för utvärdering av illamående och kräkningar vid kemoterapi (Bilaga2:7).

En baselinemätning med hjälp av dagbok genomfördes för att studera före-komst av illamående och kräkningar hos patienter som strålbehandlas mot nedrebuk eller bäcken, innan införandet av antiemetikariktlinjerna vid radioterapi. Rikt-linjerna för radioterapi godkändes i början av oktober 2010 och en utvärderingkommer att genomföras under 2011 på samma patientgrupp som ibaselinemätningen. Vår förhoppning med riktlinjerna är att patienterna kom-mer att ha mindre besvär av illamående och kräkningar, att de tillfrågas mer regel-bundet om sina biverkningar av strålbehandlingen och att profylax mot illamå-ende och kräkningar ges på ett mer strukturerat sätt samt att extra antiemetikaerbjuds vid behov.

Utbildningar har hållits för personalen på klinikens radioterapienheter därfokus har varit att lyfta fram förekomsten av illamående och kräkningar vid ra-dioterapi, strålbehandlingsrelaterade och patientrelaterade riskfaktorer,emetogeniciteten hos olika strålfält samt riktlinjer för antiemetika

9

I kapitel 3 presenteras riktlinjer för antiemetika vid avancerad cancer där fokus vidbehandling är orsakerna till illamåendet eller kräkningarna såsom t.ex.gastrointestinala problem, hjärnmetastaser, läkemedel, metabola orsaker ochvestibularispåverkan. Vid avancerad cancersjukdom mår ca 60 % av patienternailla och ca 30 % besväras av kräkningar och dessa symtom är således ett stortproblem både på den onkologiska kliniken och inom den palliativa vården. Illa-mående definieras som kroniskt om det har pågått i mer än två veckor och omdet inte kan förklaras av cytostatika- eller strålbehandling. Detta kapitel innehål-ler en sammanställning av litteraturen och den kliniska erfarenhet som finns inomområdet. Eftersom tillgången på randomiserade studier är begränsad är evidens-styrkan svag. Ett fokus på illamående och kräkningar vid avancerad cancer vidolika utbildningssatsningar har resulterat i ökade kunskaper hos personalen ochett större intresse för området. Det är också glädjande att de riktlinjer vi utarbe-tat kommer att utgöra basen för avsnittet om illamående och kräkningar i detregionala vårdprogrammet för palliativ vård för region Stockholm-Gotland.

I kapitel 4 ges en kort sammanfattning av litteraturen vad gäller akupunktur ochillamående. Den komplementära metod mot illamående vid kemoterapi som harutforskats mest är akupunktur. Akupunktur mot illamående sker vanligtvis ge-nom nålstimulering av en punkt belägen ventralt på underarmen (PC6). För attakupunktur skall vara effektivt mot illamående vid kemoterapi skall den ges somprofylax. Vid en kartläggning fann vi att sedan akupunktur började erbjudas påonkologiska kliniken i Stockholm mot illamående år 2000 så har totalt ca 100patienter behandlats.

På kliniken planeras nu en utvärdering av hur många patienter med bröstcan-cer som önskar pröva akupunktur mot cytostatikautlöst illamående. Här vill viäven undersöka hur många av dessa bröstcancerpatienter som upplever sig hanytta av akupunktur mot sitt illamående. Denna kunskap kommer sedan attligga till grund för hur riktlinjer för akupunktur vid behandlingen av illamåendeska utformas och hur resurser med avseende på personal som kan utföras aku-punktur ska fördelas.

I kapitel 5 beskrivs det evidensbaserade kunskapsunderlaget för hur kosten påverkarförekomst av illamående och kräkningar vid onkologisk behandling. Illamåendeleder till en nedsatt aptit och ibland uppkommer även aversioner mot mat sompatienten har ätit innan eller i samband med illamåendet. Kosten under ochmellan cytostatikabehandlingarna är därför en viktig faktor att ta hänsyn till. Enrandomiserad studie har visat att graden av aptitlöshet, illamående och kräkningarvar högre i den grupp som inte fått kostråd eller näringstillskott. Baserat på enlitteraturgenomgång samt beprövad klinisk erfarenhet har kostråd förcancerpatienter vid illamående utarbetats (Bilaga 5:1). Bröstcancerpatienter somfår adjuvant cytostatikabehandling träffar sällan en dietist för individuella kostrådtill skillnad från patienter med cancer i mag-tarmkanalen. Detta beror på attnutritionsproblemen hos patienterna med bröstcancer sällan leder till viktnedgång.Däremot har patienter med bröstcancer en stor benägenhet att ändra sinakostvanor efter sin diagnos. I en bröstcancerstudie kunde man visa att drygt tioprocent av dem som ändrade sin kost gjorde det för att minska illamående.

Under 2011 planeras en utvärdering av skriftliga kostråd till bröstcancer-patienter som skall cytostatikabehandlas med FEC100. Redovisningen av dennautvärdering kommer att göras separat i en magisteruppsats av dietist Karin Jon-tell.

10

I kapitel 6 finns en sammanställning över hur resultaten från SOAP spridits vi-dare i olika sammanhang.

Kapitel 7 innehåller avslutande reflektioner med en genomgång avantiemetikagruppens uppdrag på onkologiska kliniken i Stockholm efter att SOAPhar slutförts. Här ges även råd till andra som vill driva vårdutvecklingsprojekt.

11

1. Antiemetikaprofylax vidkemoterapi

1.1 Bakgrund

1.1.1 PatofysiologiEn ökad förståelse för mekanismerna bakom illamående och kräkningar under-lättar valet av antiemetikaprofylax och -behandling [1,2,3,4].• Kemoreceptortriggerzonen (CTZ) i botten av den 4:e ventrikeln (area

postrema) saknar blod-hjärn-barriär (BBB) och reagerar på giftiga substanser iblod och likvor. Här finns dopaminreceptorer typ 2 (D2) och serotonin-receptorer typ 3 (5-HT3) [5] (Figur 1:1).

• Kräkcentrum (VC=Vomiting centre) i hjärnstammen har ett övergripandeansvar för att koordinera processen för illamående eller kräkningar. Här domi-nerar histaminreceptorn typ 1 (H1) och kolinerga muskarinreceptorer (Achm)[5].

Kemoreceptorerna i CTZ stimuleras direkt vid kontakt med toxiska substansereller indirekt via frisättning av serotonin från de enterokromaffina cellerna i tarm-väggen. Vagusnerven känner av serotonininsöndringen via 5-HT3-receptorer somkommunicerar med VC. Histaminreceptorn typ 1 (H1) styr det rörelseutlöstaillamåendet via vestibulocerebellära afferenter. Även impulser från högre hjärncentrasåsom känslor, synintryck och tankar kan påverka VC och utlösa illamående ochkräkningar. Enkefaliner påverkar CTZ genom att stimulera dopaminfrisättning,vilket har betydelse för såväl uppkomst som hämning av illamåendet.

Även om ett stort antal receptorer påverkar illamåendet har forskningen främstfokuserat på dopaminreceptorn typ 2 (D2) och serotoninreceptorn typ 3 (5-HT3)samt neurokininreceptorn typ 1 (NK1). På 1970-talet fann man att neuroleptika(fentiaziner, butyrofenoner) och prokinetiska läkemedel (benzamid) hade enantiemetisk effekt genom att blockera D2-receptorn. Genom fortsatta studierkom man fram till att benzamid i höga doser även blockerade 5-HT3-receptorn[6]. En av mekanismerna bakom cytostatikainducerat illamående anses vara attcytostatika skadar de enterokromaffina cellerna i tarmväggen, vilket leder till ettläckage av serotonin som stimulerar 5-HT3-receptorena på vagusnervens afferentagrenar [7].

Figur 1:1.Kemoreceptotrigger-zonen (CTZ) ochkräkcentrum (VC).

Kemoreceptotriggerzon (CTZ)

D2-receptorer

5-HT3-receptorer

Kräkcentrum /Vomiting centre (VC)

H1-receptorer

Achm-receptorer

12

På 1990-talet introducerades 5-HT3-antagonisterna som har fått en stor bety-delse för behandlingen av cytostatikainducerat illamående och kräkningar [8].

De senaste åren har forskningen fokuserat på neurokininreceptorn typ 1 (NK1).NK1-receptorantagonisterna har en bredare antiemetisk effekt än 5-HT3-receptor-antagonisterna och utgör på så sätt ett komplement till redan etableradantiemetikaterapi. Det första preparatet i denna läkemedelsgrupp (aprepitant)har visat sig ha en god effekt på fördröjt illamående vid cytostatikabehandling[9].

1.1.2 Emetogen potentialDet är väl känt att cytostatika har olika benägenhet att framkalla illamående ochkräkningar s.k. emetogen potential. I riktlinjerna från Multinational Associationof Supportive Care in Cancer (MASCC) har olika cytostatikapreparats emetogenapotential graderats i fyra nivåer: högemetogen, medelemetogen, lågemetogen ochminimalt emetogen [10,11] (Tabell 1:1).

Hög >90% risk att drabbas av illamående och kräkningar.Medel 30-90% risk att drabbas av illamående och kräkningar.Låg 10-30% risk att drabbas av illamående och kräkningar.Minimal <10% risk att drabbas av illamående och kräkningar.

Denna indelning baseras på den nivåindelning av cytostatikapreparatens emetogenapotential som utarbetades av Hesketh et al 1997 [12]. Vid MASCC:s konsensus-möte 2004 beslutades att perorala cytostatika skulle ha en separat gradering föremetogen potential. Den perorala kemoterapin anses nämligen vara mera emetogenän den intravenösa (Bilaga 1:1-1:2).

1.1.3 Emetogent mönster – Akut och fördröjt illamåendeOlika cytostatikapreparat ger upphov till olika emetogena mönster (Figur 1:2).Akut illamående och kräkningar inträffar inom de första 24 timmarna efter givenkemoterapi och drabbar alla patienter som erhåller en högemetogen cytostatika-behandling [13]. Illamående och kräkningar som inträffar eller kvarstår efter 24timmar definieras som fördröjt [14,15]. Vid peroral cytostatikabehandling är detsvårare att skilja på akut och fördröjt illamående [10].

Fördröjt illamående är ett multifaktoriellt fenomen där patofysiologin ännuinte är helt klarlagd [15]. Det fördröjda illamåendet har framförallt studerats hospatienter som behandlas med en cisplatinbaserad högemetogen cytostatikaregim.När det gäller antiemetika och fördröjt illamående efter måttligt emetogencytostatikaterapi finns endast ett fåtal studier publicerade [15].

Tabell 1:1. Emetogenpotential vidkemoterapi enligtMASCC (Procentuellrisk för illamående ochkräkningar när ingenantiemetikaprofylaxges) [10].

Figur 1:2. Emetogentmönster cisplatin,cyklofosfamid ochkarboplatin.

0 1 2 3 4 5

Cisplatin Cyklofosfamid/Karboplatin

Dagar

13

1.1.4 Betingat illamåendePatienter som upplever ett illamående (obetingat stimuli) i samband medcytostatikabehandlingen utsätts även för en mängd andra intryck (betingade sti-muli). Dessa betingade stimuli kan kopplas ihop med illamåendet och utlösa ettillamående vid ett senare tillfälle. I studier varierar förekomsten av betingat illa-mående och kräkningar mellan 18 till 57% och är mycket svårbehandlat när detväl har uppstått [16,17, 18]. Frekvensen av betingat illamående ökar linjärt medantalet givna cytostatikabehandlingar och är direkt relaterad till förekomsten avakut och fördröjt illamående [19]. Risken för utvecklandet av ett betingat illamå-ende kan därför minska påtagligt genom en aktiv behandling av akut och fördröjtillamående [20].

1.1.5 Individuella riskfaktorerInnan kemoterapin startar är det viktigt att kartlägga patientens individuella risk-faktorer för utvecklandet av illamående och kräkningar. En medelemetogencytostatikakombination kan nämligen vara högemetogen för den enskilde pa-tienten om individuella riskfaktorer vägs in i bedömningen. Prediktorer för pro-blem med illamående och kräkningar vid kemoterapi är ålder, kön, alkoholkon-sumtion, tidigare upplevelser, funktionellt status och psykologiska faktorer så-som oro och ångest [21,22,23].

Patienter som är yngre än 50 år mår oftare illa än äldre patienter. Kvinnordrabbas mer ofta av illamående än män, vilket anses bero på hormonella faktorer.Patienter med tidigare eller pågående kronisk alkoholöverkonsumtion, löper enmindre risk att drabbas av svårt illamående. Patienter som frekvent har mått illaeller kräkts i olika sammanhang tidigare i livet såsom besvär med åksjuka, sjö-sjuka, graviditetsillamående eller illamående vid narkos, löper också en större riskför illamående eller kräkningar i samband med kemoterapi. Vissa patienter kantidigare i livet ha behandlats med kemoterapi eller radioterapi med illamåendeoch kräkningar som följd, vilket också innebär en ökad risk. Enligt en nyligenpublicerad studie anses konkomitant radiokemoterapi vara en riskfaktor [24]. Pa-tienter med ett försämrat funktionellt status är sjukare i sin cancer, vilket ävenminskar toleransen för cytostatikabiverkningar såsom illamående och kräkningar.Det finns även stöd för att oro och ångest kan öka risken för illamående framfö-rallt genom att påverka utvecklingen av ett betingat illamående.

I en utvärdering av två Fas III-studier där patienter behandlades medhögemetogent cisplatin och randomiserades mellan antiemetikaprofylax med en5-HT3-receptorantagonist och kortison eller en 5-HT3-receptor-antagonist, kor-tison och NK1-receptorantagonisten aprepitant fann man att riskfaktorer såsomålder, kön och alkoholintag var av betydelse [25]. Tillägget av aprepitant innebaren förbättrad ”complete response” (CR=inga kräkningar eller extra antiemetikavid behov) oberoende av riskfaktorerna och tog helt bort kön som en riskfaktorvid multivariatanalys. Resultatet skulle kunna tolkas som att aprepitant har enbättre effekt hos kvinnliga patienter som behandlas med cisplatin.

I en annan liknade studie gjordes en utvärdering av riskfaktorer hos patientermed bröstcancer som behandlades med en kombination av adriamycin ochcyklofosfamid [26]. Patienterna randomiserades i en Fas III-studie mellan enbartondansetron och dexametason eller ondansetron, dexametason och aprepitant.Här genomfördes en multivariatanalys av riskfaktorerna ålder, alkoholkonsum-tion samt förekomst graviditetsillamående eller åksjuka. Det bör noteras att ”end-point” endast var kräkningar eftersom aprepitant i denna studie inte hade en

14

signifikant effekt på illamående. Aprepitant förbättrade kontrollen av kräkningarhos patienter med mer än en av de nämnda riskfaktorerna. I denna utvärderingmed fokus på kräkningar fann man inte att de inkluderade riskfaktorerna kundeanvändas som underlag inför antiemetikval eftersom gruppen med låg risk attutveckla kräkningar endast utgjorde 3% av patienterna.

1.1.6 UtvärderingEtt flertal instrument har utarbetats för att bedöma patienters biverkningar t.ex.enligt World Health Organization (WHO) och med Common Toxicity Scale(CTC)-skalor enligt National Cancer Institute (NCI). I den kliniska vardagen ärdet viktigt att hitta enkla instrument för att utvärdera svårighetsgraden av patien-tens besvär av illamående och kräkningar efter cytostatikabehandling. De instru-ment som används mest är självskattningsskalor t.ex. VAS (visuell analogskala)eller verbala kategoriskalor. I en svensk studie fann man ingen skillnad på grupp-nivå mellan VAS och en fyrgradig kategoriskala vid utvärdering av illamående[27]. En modell för uppföljning är en dagbok där patienten själv fyller i frekvens,intensitet och duration av illamåendet i förhållande till ordineradantiemetikabehandling.

1.1.7 Läkemedel5-HT3-receptorantagonisterVid högemetogen och i många fall även vid medelemetogen cytostatikabehandlingär 5-HT3-receptorantagonister förstahandsvalet vid behandlingen av akut illamå-ende och kräkningar [28,29,13,30, 31]. Bland första generationens 5-HT3-receptor-antagonister finns idag tre olika substanser registrerade i Sverige: ondansetron,granisetron och tropisetron. I Sverige används rutinmässigt 5-HT3-receptor-antagonister intravenöst på behandlingsdagen medan man t.ex. i USA oftast geren peroral 5-HT3-receptorantagonist. Administreringssättet påverkar inte effek-ten om bioekvivalenta doser jämförs [32,33].

Trots skillnader i studydesign och patientpopulation har ett flertal jämför-bara studier med patienter som har erhållit högemetogen cytostatikabehandlinginte kunnat påvisa någon signifikant skillnad i antiemetisk effekt mellan de olikaförsta generationens 5-HT3-receptorantagonister [34,35]. Vid behandlingssviktmed en 5-HT3-receptorantagonist kan det dock vara värt att pröva en annan.

5-HT3-receptorantagonisterna anses sakna effekt i den fördröjda fasen och ärdärför inget förstahandsval vid behandlingen av fördröjt illamående [12,36,10].Detta beror på att mekanismen bakom det fördröjda illamåendet inte anses varakorrelerad till serotoninfrisättningen på samma sätt som vid akut illamående. Ettflertal studier har inte kunnat visa att tillägget av en 5-HT3-receptorantagonisttill kortison i den fördröjda fasen har en bättre antiemetisk effekt än kortisonenbart [37,38,39].

Däremot finns det data som talar för att den andra generationens 5-HT3-receptorantagonist, palonosetron, har effekt även i den fördröjda fasen.

Palonosetron är en ny andra generationens 5HT3-receptorantagonist somgodkändes av Food and Drug Administration (FDA) i USA 2003 och i Europaav läkemedelsmyndigheten European Medicines Agency (EMA) 2006.Palonosetron har en bättre bindningsaffinitet och längre halveringstid än övriga5-HT3-receptorantagonister och finns i Sverige för närvarande endast i en intra-venös beredningsform.

15

Vid högemetogen cytostatikabehandling har palonosetron visat en signifi-kant bättre effekt på kräkningar i den fördröjda fasen jämfört med ondansetron[40] . Skillnaden i effekt på illamående var numerisk men inte signifikant i såvälakut fas, fördröjd fas som totalt. Ett observandum är att kortison i denna studieendast gavs i den akuta fasen (20 mg dexametason) till 67% av patienterna och attinget kortison gavs i den fördröjda fasen.

I en annan studie har man blandat högemetogen cytostatikabehandling(cisplatin=60%) och cytostatikabehandling med antracyklin och cyklofosfamid(AC=40%), som att notera enligt MASCC är en medelemetogen behandling somidag skall erhålla antiemetikaprofylax med NK1-receptorantagonisten aprepitant[41].

Effekten av palonosetron var störst i hela studiegruppen (cisplatin+AC) därman fann signifikanta skillnader vad gäller ”complete response” (CR=inga kräk-ningar och ingen extra antiemetika vid behov) i fördröjd fas och totalt. Det note-rades även signifikanta skillnader i fördröjd fas och totalt för ”complete control”(CC) som också innefattar illamående. I denna studie jämfördes palonosetronmed granisetron dag 1, vilket är korrekt vad gäller cisplatingruppen (cisplatinetsemetogena mönster gör att det är fullt tillräckligt att enbart ge en 5-HT3-receptor-antagonist dag 1 men så är inte fallet för den grupp av patienter som får AC, vilkaborde ha fått granisetron dag 1-2 p.g.a. det emetogena mönstret hos cyklofosfamid).

En randomiserad multicenterstudie har även visat att palonosetron har ensignifikant bättre effekt än ondansetron vid medelemetogen cytostatikabehandlingi såväl den akuta som den fördröjda fasen jämfört med ondansetron 32 mg [42].Inte heller i denna studie gavs något ondansetron dag 2, vilket borde ha varitfallet. Samtliga patienter borde också ha fått kortison i den akuta fasen (8 mg)och i den fördröjda fasen i enlighet med riktlinjerna för medelemetogen cytosta-tika d.v.s. 8 mg 1x1 dag 2-3.

Vid medelemetogen cytostatikabehandling har en stor randomiserad studievisat att palonosetron är bättre än ondansetron i såväl akut som fördröjd fas [42],vilket även har bekräftats i en systematisk översikt och metaanalys [43]. I de upp-daterade riktlinjerna från MASCC 2010 är palonosetron och kortison ettförstahandsval mot akut illamående hos patienter som får medelemetogencytostatikabehandling med undantag av de regimer som innehåller en kombina-tion av en antracyklin och cyklofosfamid [30]. Palonosetron har också visat sig haeffekt hos patienter som sviktat på andra 5-HT3-receptorantagonister vid såvälhögemetogen som medelemetogen kemoterapi oberoende av ålder [44].

Introduktionen av 5-HT3-receptorantagonisterna har varit kostnadseffektivteftersom många cytostatikabehandlingar numera kan ges polikliniskt [45,46].

I de nya antiemetikariktlinjerna vid kemoterapi har vi valt att rekommenderaen 5-HT3-receptorantagonist endast dag 1 vid högemetogen cytostatikabehandlingi enlighet med rådande evidens [73] (Tabell 1:2). Vid medelemetogen kemoterapiär evidensen svagare vad gäller att ge en 5-HT3-receptorantagonist endast dag 1.Här anser vi att en individuell bedömning av det emetogena mönstret är av storbetydelse. Vid lågemetogen och minimalt emetogen kemoterapi finns inte beho-vet av en 5-HT3-receptorantagonist.

KortikosteroiderEtt flertal randomiserade studier talar för att ett tillägg av kortikosteroider ökarden antiemetiska effekten av 5-HT3-receptorantagonister [47,48]. I kliniska stu-

16

Emetogenicitet Dag 1 Dag 2-(3)*

Högemetogen 5-HT3-rec.antagonist i.v./p.o. -Medelemetogen 5-HT3-rec.antagonist i.v./p.o. 5-HT3-rec.antagonisti.v./p.o.**Lågemetogen - -Minimalt emetogen - -

dier är dexametason den kortikosteroid som är mest använd. Eftersom dexametasonanses vara ekvivalent med betametason vid samma dosering inom andra behand-lingsområden borde detta även gälla vid antiemetikaprofylax och -behandling[49]. Verkningsmekanismen för kortikosteroidernas antiemetikaeffekt är inte full-ständigt klarlagd. Effekten anses till viss del bero på en stabilisering av biologiskamembran, vilket bl.a. leder till en modifierad permeabilitet för emetogena sub-stanser i CTZ [50,51]. En minskad inflammatorisk reaktion i tarmväggen genomen hämmad prostaglandinsyntes och en minskad ödemutveckling i hjärnan ärandra hypoteser som har framförts [52].

I de nya riktlinjerna som baseras på de internationella riktlinjerna från MASCCså rekommenderas vid högemetogen cytostatikaterapi i den akuta fasen profylaxmed en intravenös eller peroral engångsdos av 5-HT3-receptorantagonist tillsam-mans med en engångsdos av 8-20 mg betametason intravenöst eller peroralt. Förmåttligt emetogen cytostatikabehandling rekommenderas också en engångsdosav en 5-HT3-receptorantagonist med ett tillägg av betametason 8 mg. Vidlågemetogen cytostatikabehandling är rekommendationen enbart en engångsdosav betametason 4 mg i.v. eller p.o. Dokumentationen av antiemetikaprofylax iden akuta fasen vid minimalt emetogen cytostatika är fortfarande begränsad menkortison anses här inte vara indicerat.

Vid behandlingen av fördröjt illamående spelar kortikosteroiderna en viktigroll [50,54,15,29]. Det fördröjda illamåendet förekommer i betydligt mindreomfattning hos de patienter som har erhållit en adekvat behandling av det akutaillamåendet (inom de första 24 timmarna). Akut illamående anses därför vara enav de mest avgörande prognostiska faktorerna för utvecklandet av ett fördröjtillamående [14,54].

Kortison tolereras väl i höga doser om behandlingtiden är kort, varför en högkortisondos som antiemetikaprofylax inte anses öka risken för allvarliga kortison-biverkningar [53]. Risken för höga blodsockernivåer är viktig att beakta särskilthos äldre patienter som kan ha en latent diabetes. I slutet av 1980-talet och bör-jan av 1990-talet diskuterades den negativa effekten av höga kortisondoser påtumörsjukdomar, vilket skapade en rädsla för kortison som till viss del lever kvarännu idag [56,57,58]. I dessa studier ansågs höga doser kortison som antiemetikaleda till immunosuppression, en minskad antitumoral effekt och ett ändratmetastaseringsmönster. Dessa fynd har inte kunnat verifieras i efterföljande stu-dier. I en studie på måttligt emetogen kemoterapi (n=60) användes DexamethasoneSymptom Questionnaire (DSQ) för att utvärdera biverkningar av kortisonprofylaxvid fördröjt illamående. De vanligaste biverkningarna i denna studie var sömn-svårigheter (45%), agitation (27%), halsbränna (27%), ökad aptit (19%), vikt-uppgång (16%) samt akne (15%) [55]. Sammanfattningsvis ansågs biverkningarnaav kortison vara försumbara i jämförelse med vinsten vad gäller livskvalitet.

Det är ännu oklart hur kortikosteroider skall doseras mest optimalt i denfördröjda fasen. Enligt MASCC:s riktlinjer skall patienter som får högemetogen

*antalet dagar anpassas till det emetogena mönstret hos de cytostatika som ges Dag 1.**alternativt ges enbart palonosetron (en andra generationsens 5-HT

3-rec. anatagonist) Dag 1.

Tabell 1:2. 5-HT3-receptorantagonister.

17

cytostatikabehandling erhålla 8 mg 1x2 i 3-4 dagar och efter medelemetogencytostatika 8 mg 1x1 alternativt 4 mg 1x2 i 2-3 dagar [10].

I de nya lokala riktlinjerna används följande rekommendationer vad gällerkortison i akut och fördröjd fas (Tabell 1:3).

Emetogenicitet Dag 1 Dag 2-3 Dag 4-5

Högemetogen Betametason 8-20 mg i.v./p.o. Betametason 8 mg 1x2 i.v./p.o. Betametason 8 mg 1x2 i.v./p.o.Medelemetogen Betametason 8 mg i.v./p.o. Betametason 8 mg 1x1 i.v./p.o. -Lågemetogen Betametason 4 mg i.v./p.o. - -Minimalt emetogen - - -

Tabell 1:3. Kortison iakut och fördröjd fas.

NK1-receptorantagonistDen första NK1-receptorantagonisten (aprepitant) godkändes av såväl FDA somEMA 2003 med indikationen profylax mot akut och fördröjt illamående vidhögemetogen cisplatinbaserad cytostatikabehandling [59,60,61]. FarmaceutiskaSpecialiteter i Sverige (FASS)-indikationen för aprepitant utökades 2005 ochaprepitant kan därefter även användas vid medelemetogen cytostatikabehandling[62,63,64]. Aprepitant ges i kombination med en kortikosteroid och en 5-HT3-receptorantagonist. Eftersom aprepitant hämmar metabolismen av kortikosteroi-der kan kortisondosen reduceras med 40-50%. Antalet randomiserade studier vidmedelemetogen cytostatikabehandling är fortfarande begränsat, varför aprepitanti första hand skall användas till de patienter som behandlas med en cisplatinbaseradhögemetogen cytostatikaregim [30]. I den senaste publicerade studien påmedelemetogen cytostatikabehandling fann man framför allt en skillnad vad gäl-ler risken för att utveckla kräkningar till fördel för tillägg av aprepitant [64].Aprepitant hade i denna studie även effekt på illamående i hela studiegruppenmen det saknas uppgifter om effekt på illamående i subgruppsanalyserna. Detbör noteras att enligt MASCC skall förutom de patienter som erhåller enhögemetogen cytostatikabehandling även patienter som behandlas med en kom-bination av en antracyklin och cyklofosfamid erbjudas antiemetikaprofylax meden 5-HT3-receptorantagonist, kortison och NK1-receptorantagonisten aprepitant[10,30]. Dessa patienter anses nämligen utgöra en högriskgrupp för utvecklandetav illamående och kräkningar.

Fasoaprepitant är en intravenös prodrog till aprepitant som godkändes föranvänding av såväl FDA som EMA 2008, men den kan fortfarande inte förskrivasi Sverige. För närvarande finns farmakologiska data på denna substans men ingarandomiserade kliniska studier har hitills publicerats [65].

Det är vid användandet av aprepitant viktigt att ta hänsyn till den potentiellarisken för läkemedelsinteraktioner eftersom aprepitant kan inhibera cytokrom P450, isoenzym 3A4 (CYP3A4). Risken för interaktioner är störst för läkemedelsom metaboliseras av CYP3A4 t.ex. kortikosteroider, etoposid och vinorelbin.Interaktionerna gäller i första hand när dessa läkemedel ges peroralt eftersomförstapassageffekten (metabolismen som sker innan läkemedelet når systemkrets-loppet) minskar. I en nyligen publicerad artikel så är slutsatsen att inga klinisktrelevanta interaktioner existerar mellan aprepitant och cytostatika såsomcyklofosfamid, docetaxel och vinorelbin [66]. I denna artikel påvisas inte hellernågon risk för interaktion med 5-HT3-antagonisterna granisetron, ondansetroneller palonosetron. Däremot skall hänsyn tas till interaktionen med kortikosteroi-der där en dossänkning på 40-50% krävs vid en samtidig användning av aprepitant.

18

Interaktioner finns också beskrivna med läkemedel som metaboliseras av CYP2C9,ett enzym som kan induceras av aprepitant t.ex. warfarin. Waranbehandlade pa-tienter som får aprepitant bör därför följas extra noga med kontroll av Interna-tional Normalized Ratio (INR).

Ifosfamid är en prodrog som kräver aktivering av CYP3A4-enzymet. Meta-bolismen ger upphov till såväl en aktiv metabolit (4-hydroxy-ifosfamid [4OH-Ifo]) som en inaktiv men neurotoxisk metabolit (2- and 3-dechloroethyl-ifosfamid[2d-Ifo and 3d-Ifo]) [67]. En fallrapport beskriver en patient som utvecklade akutencefalopati efter behandling med ifosfamid och aprepitant [67]. Dessutomindikerar en retrospektiv analys av ett antal patienter som har behandlats medifosfamid och aprepitant en potentiell interaktion som skulle kunna leda till enökad risk för encefalopati [68]. Dessa data bör därför utvärderas prospektivt medsärskilt fokus på farmakokinetik. Det skall här också noteras att encefalopati är enovanlig, men väl känd biverkan av ifosfamid [69].

Sammanfattningsvis är det alltid viktigt att kontrollera risken för interaktio-ner vid introduktionen av ett nytt läkemedel hos patienter som redan behandlasmed ett flertal olika läkemedel.

Ur ett hälsoekonomiskt perspektiv har tillägg av aprepitant vid såvälhögemetogen som medelemetogen cytostatikabehandling visat sig vara effektivtnär man tittat på quality-adjusted health years (QALYs) [70,71]. I en studie vardetta särskilt uttalat vid cytostatikaregimer där risken för utvecklandet av ett för-dröjt illamående var hög och därmed innebar höga kostnader för antiemetika vidbehov [70].

I de nya riktlinjerna har vi i första hand rekommenderat tillägg av NK1-receptorantagonisten aprepitant vid högemetogen kemoterapi. Målet är att vidden första revideringen även diskutera införandet av aprepitant till patienter medbröstacancer som får en kombination av antracyklin och cyklofosfamid, där be-dömningen av individuella riskfaktorer visat på en hög risk för att utveckla illa-mående och kräkningar (Tabell 1:4).

Prokinetiska läkemedel/BenzamiderInnan NK1-receptorantagonisten aprepitant introducerades visade en samman-ställning av sju jämförbara studier att en kombination av metoklopramid 20 mg1x3 dag 2-5 och kortison (dexametason) 8 mg x2 (dag 2-3) och 4 mg x 2 (dag 4-5)är den mest effektiva antiemetikabehandlingen för att förhindra utvecklandet avett fördröjt illamående efter högemetogen cisplatinbaserad cytostatikaterapi [14].Evidensen för effekten av metoklopramid vid fördröjt illamående eftermedelemetogen cytostatikabehandling är enligt rapporten från det senaste inter-nationella konsensusmötet fortfarande svaga [50,54,15].

Tidigare MASCC-riktlinjer rekommenderade en kombination av dexametasonoch metoklopramid som profylax mot fördröjt illamående vid högemetogencytostatikabehandling [72].

Emetogenicitet Dag 1 Dag 2-3

Högemetogen Aprepitant 125 mg p.o. Aprepitant 80 mg p.o.Medelemetogen* Aprepitant 125 mg p.o. Aprepitant 80 mg p.o.Medelemetogen - -Lågemetogen - -Minimalt emetogen - -

Tabell 1:4. NK1-receptorantagonister.

*Antracyklin+cyklofosfamid

19

Eftersom NK1-receptorantagonisten aprepitant har visat sig ha effekt vid för-dröjt illamående har de nya MASCC-riktlinjerna valt att ompröva denna rekom-mendation [10]. I de studier som gjorts har man endast jämförtaprepitant+kortison [60,64] med enbart kortison och inte med kortison+metoklopramid [72,54,14] eller kortison+5-HT3-receptorantagonist [37,38,39],som har varit den tidigare standarden. Det finns därför ett behov av ytterligarekliniska studier för att kunna besvara frågan om vilken antiemetikaprofylax somhar bäst effekt vid fördröjt illamående.

Maxdosen av metoklopramid är 60 mg/dygn enligt FASS. Vid behandlingmed metoklopramid finns risk för extrapyramidala biverkningar såsom dystoni(onormal muskelspänning), akatisi (oförmåga att sitta stilla) och tardiv dyskinesi(ofrivilliga rörelser). Dessa biverkningar är vanligare hos yngre patienter och kanvara obehagliga för den som drabbas men kan behandlas effektivt med biperiden2 mg (½-2x1-4).

Fortsättningsvis har vi valt att i de nya riktlinjerna behålla metoklopramid iden fördröjda fasen (dag 2-5) (Tabell 1:5). I den kliniska vardagen harmetoklopramid även visat sig vara bra att ta vid behov den första dagen avcytostatikabehandlingen. Mycket talar här för att metoklopramid ökar tarmmoti-liteten och på så sätt minskar det illamående som framkallas av obstipation, somär en väl känd biverkan av samtliga 5-HT3 receptorantagonister.

NeuroleptikaDen antiemetiska effekten av neuroleptika som singeldrog är begränsad men kanprövas som tilläggsbehandling för patienter med uttalade besvär av illamåendevid kemoterapi [74,75,76].

Fentiaziner är i första hand D2-receptorantagonister. Tidigare användes såvälprokloperazin som dixyracin som ett komplement till övriga basantiemetika vid

Tabell 1:5.Metoklopramid.

Emetogenicitet Dag 1 Dag 2-5

Högemetogen Metoklopramid 10-20 mg x1 i.v./p.o./rektalt. Metoklopramid 20 mg x3 p.o./rektaltMedelemetogen Metoklopramid 10-20 mg i.v./p.o./rektalt v.b. Metoklopramid 10-20 mg x3 p.o./rektaltLågemetogen - -Minimalt emetogen - -

OBS! Tänk på risken för extrapyramidala biverkningar

Emetogen risk AKUT FÖRDRÖJT

Hög 5-HT3-rec. antagonist+ kortison+NK1-rec. antagonistkortison + NK1-rec. antagonist

Medel (antracyklin + 5-HT3-rec. antagonist+ kortison+NK1-rec. antagonistcyklofosfamid) kortison+NK1-rec. antagonist

Medel (EJ antracyklin palonosetron+ kortison kortison+ cyklofosfamid)

Låg kortison eller 5-HT3-rec. ingen profylax

antagonist eller D2-rec.

antagonist

Minimal ingen profylax ingen profylax

Tabell 1:6. Samman-fattning avantiemetika-riktlinjerenligt MASCC ochESMO 2010 [73].

I tabell 1:6 ges en sammanfattning av de senaste antiemetikariktlinjerna frånMASCC och ESMO vad gäller 5-HT3-receptorantagonister, kortison och NK1-receptorantagonisten aprepitant [73].

20

kemoterapi. Prokloperazin som suppositorier avregistrerades i Sverige 2007. Viainternationella apoteket kan proklorperazin som injektionsvätska beställas eftererhållen licens. En annan tidigare mycket använd fentiazin iantiemetikasammanhang är dixyracin där injektionsformen avregistrerades 2004och tabletterna 2006.

Butyrofenoner blockerar också i första hand dopamin-2 receptorer (D2).Droperidol i.v. eller i.m., haloperidol p.o., i.v. eller i.m. är mycket sederandemen kan prövas i låga doser till inneliggande patienter med uttalade besvär medillamående och kräkningar efter kemoterapi.

Olanzapin är ett nyare neuroleptikum som i prekliniska studier har visatreceptoraffinitet för serotoninreceptorerna 5HT2, 5HT3 och 5HT6, dopamin-receptorerna D1 och D5, kolinerga muskarinreceptorer (Achm) och histamin H1-receptorer. Antiemetisk effekt har visats i Fas I- och Fas II-studier. I en nyligenpublicerad Fas II studie fann man höga responssiffror vad gäller såväl illamåendeoch kräkningar i akut och fördröjd fas när palonosetron kombinerades meddexametason och olanzapin [77].

AntihistaminerAntihistaminer såsom meklozin p.o., suppositorier tietylperazin, samtdimenhydrinat p.o. blockerar H1-receptorn. Antihistaminer är inget förstahands-alternativ vid cytostatikainducerat illamående eller kräkningar utan används främstsom profylax vid rörelseutlöst illamående [72]. Antihistaminer har som singel-drog ingen säker antiemetikaeffekt vid kemoterapi men kan användas som etttillägg till övriga antiemetika[78].

Cyklizin användes tidigare mycket som profylax mot morfininducerat illamå-ende där effekten anses vara en blockering av H1-receptorer. Cyklizin avregistrera-des p.g.a. liten användning. Meklozin 25 mg 1x2 p.o kan här vara ett alternativ.

AntikolinergikaAchm-rec. antagonister såsom skopolaminplåster och butylskopalamin har ingensäker antiemetikaeffekt som singeldroger vid kemoterapi. Effekt vid kombinations-behandling med metoklopramid och kortison har påvisats [79,72].

BensodiazepinerMinskad oro eller ångest leder till minskade besvär med illamående och kräknin-gar. Bensodiazepiner såsom lorazepam, diazepam eller alprazolam kan prövas föratt framkalla en amnesieffekt, vilket kan förhindra uppkomsten av obehagligaminnen och ett betingat stimuli [20,18,19]. En rekommendation är att gealprazolam 0.5mg-2mg p.o.eller lorazepam 0.5mg-2mg p.o.på kvällen dagen innancytostatikabehandling samt på morgonen den första dagen i varje behandlings-cykel [80].

1.1.8 Komplementära metoderDe senaste två decennierna har klyftan mellan konventionella och icke-konventionella behandlingsmetoder minskat och de icke farmakologiskabehandlingsmetoderna används allt mer [81]. Akupunktur är den komplementärametod som har utforskats mest i behandlingen av illamående och kräkningar vidkemoterapi [81].

21

AkupunkturDen sensoriska stimuleringen anses påverka det autonoma nervsystemet. En hy-potes är att stimuleringen leder till en ökad utsöndring av betaendorfiner ochadenokortikotropt hormon (ACTH), som har en hämmande effekt på CTZ ochVC [82]. Akupunktur mot illamående sker vanligtvis genom en nålstimulering aven punkt belägen ventralt på underarmen (PC6). För att akupunktur skall varaeffektivt mot illamående bör den ges i förebyggande syfte [83]. Vid kombinations-behandling med en 5-HT3-receptorantagonist har man noterat en signifikantminskning av illamående och kräkningar vid cytostatikabehandling [84]. Det an-ses viktigt att på nytt göra en utvärdering av akupunktur som komplement tillnyare antiemetika såsom NK1-receptorantagonisten aprepitant [85]. Akupunkturhar även prövats vid betingat illamående men kliniska studier är här bristfälliga[86]. Akupunktur har generellt sett få biverkningar och ingen absolut kontraindi-kation anses föreligga [87].

Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS)Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) har i kliniska studier också visat sigha en antiemetisk effekt vid kemoterapiinducerat illamående och kräkningar mendet vetenskapliga underlaget är fortfarande begränsat [88,89].

Systematisk desensibiliseringAvslappningsövningar före och under cellgiftsbehandlingen anses kunna redu-cera risken för utvecklandet av ett betingat illamående. Desensibilisering innebäratt patienten exponeras för den situation som framkallar illamåendet i sambandmed avslappning [90,19,91]. Behovet av en beteendeterapeutisk behandling kansannolikt minskas genom en optimal antiemetikaprofylax som inkluderarbensodiazepiner vid otillräcklig behandlingseffekt hos patienter med negativaförväntningar eller ångestsymtom.

HypnosHypnos kan också minska det akuta illamåendet och därmed uppkomsten av ettbetingat illamående [92,93]. Metoden kräver hög kompetens och resultaten i ensvensk studie har inte kunnat ge stöd för en fortsatt implementering i rutin-sjukvård [94].

1.2 Syfte

• Att inhämta kunskap från de internationella konsensusriktlinjer som finnsvad gäller antiemetika vid kemoterapi och därefter skapa kliniskt användbaraevidensbaserade lokala riktlinjer för antiemetikaprofylax och -behandling.

• Att vidareutveckla och börja använda den mall som tagits fram för att utvär-dera individuella riskfaktorer för utvecklandet av illamående och kräkningarvid kemoterapi och därmed anpassa antiemetikavalet till varje enskild patientsindividuella risk.

• Att skapa enkla metoder att använda i den kliniska vardagen för patient-information, dokumentation av antiemetikaordinationen samt utvärderingav effekten av antiemetikaprofylax och -behandling med hjälp av en dagbokmed kategoriskala.

• Att lagra informationen från dagböckerna i en databas för att på ett enkelt sättkunna följa upp och kvalitetssäkra de nya antiemetikariktlinjerna. En struktu-rerad utvärdering med hjälp av dagböcker kan utgöra ett viktigt underlag för

22

en återkoppling till vårdpersonalen av hur antiemetikariktlinjerna fungerar ipraktiken och i nästa steg också underlätta forskning inom antiemetikaområdet.

• Att genomföra en baselinemätning av illamående och kräkningar med hjälp aven dagbok på tre utvalda patientgrupper (bröstcancer, esofaguscancer ochovarialcancer) innan de nya riktlinjerna för antiemetikaprofylax och -behand-ling införs.

• Att göra en utvärdering av de nya antiemetikariktlinjerna med hjälp av dag-bok på samma patientgrupper som granskades vid baselinemätningen.

• Att skapa en plan för hur de nya antiemetikariktlinjerna vid kemoterapi kon-tinuerligt skall kunna uppdateras.

• Att utforma ett utbildningsmaterial om antiemetika vid kemoterapi att an-vända vid internutbildning och externutbildning av samtliga yrkeskategorierför att underlätta införandet av de nya antiemetikariktlinjerna.

1.3 Metod

1.3.1 Inhämta evidens, bakgrund, tabeller för emetogenpotential

I samråd med ansvariga sektionsledare för klinikens olika tumörgrupper utsågprojektledningen sju arbetsgrupper för utformadet av antiemetikariktlinjer vidkemoterapi: 1) bröstcancer 2) gastrointestinal cancer och neuroendokrin cancer3) gynekologisk cancer 4) sarkom 5) thyreoideacancer 6) urologisk cancer 7) CNS-tumörer, esofaguscancer, lungcancer, melanom och öron-näsa-hals (ÖNH) can-cer. Evidensbaserad vård kan beskrivas som ”kunskapsbaserad och ändamålsenlighälso- och sjukvård”. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och Lagen omyrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område (LYHS) (1998:531) skallsjukvårdspersonal göra en sammanvägning av patientens förutsättningar och bästavetenskapliga evidens vid utformning av vården. I Socialstyrelsens föreskrifter(SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso-och sjukvården är den evidensbaserade medicinen grunden för en evidensbaseradvård. I processen ingår att söka, sammanställa, kvalitetsgranska, värdera och tolkasamt tillämpa de forskningsresultat (evidens) som finns på ett konstruktivt sätt.

I litteraturen finns ett antal olika beskrivningar av evidensstyrka. Hittills finnsingen accepterad internationell standard men principerna är likvärdiga [97].Läkemedelsverket, SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) och Soci-alstyrelsen har utformat en egen gradering [98,99]. Vissa evidens är starkare änandra och målet skall alltid vara att använda de starkaste. Det är också viktigt attinse att enbart vetenskapliga data inte är tillräckligt utan evidensen måste alltidintegreras med kliniska omdömen innan beslut om riktlinjer fattas.

Varje arbetsgrupp fick under 2006 totalt fyra arbetsdagar med lön från projekt-kontot (2 dagar i april samt 2 dagar i september). Arbetsgrupperna gjorde förstlitteratursökningar via PubMed med stöd från klinikens bibliotekarie för att skrivaen evidensbaserad bakgrund om antiemetikaprofylax och -behandling med fokuspå respektive tumörgrupp. Därefter listade arbetsgrupperna samtliga cytostatika-regimer inom varje tumörgrupp och graderade dem efter emetogen potentialbaserad på de fyra emetogenicitetsnivåerrna: hög, medel, låg och minimal, somtagits fram av MASCC [10].

23

1.3.2 Utforma riktlinjerProjektledningen instruerade samtliga arbetsgrupper att riktlinjerna skulle base-ras på såväl patientens individuella riskfaktorer att utveckla illamående och kräk-ningar som rådande evidens i enlighet med internationella konsensusriktlinjerför antiemetika vid kemoterapi. Riskbedömningen som genomförs inför start avkemoterapin delar in patienterna i två olika riskgrupper: standard respektive högrisk för att utveckla illamående och kräkningar. Antiemetikariktlinjer för varjecytostatikaregim utformades därför i två steg med en tydlig antiemetikaordinationför varje dag. Vid utarbetandet av de nya riktlinjerna för antiemetikaprofylax vidkemoterapi valde vi att rekommendera en lägre (halverad) kortisondos till äldrepatienter p.g.a. risken för diabetesutveckling.

Trots att antiemetikaprofylax ges enligt protokollet för hög risk är detta intetillräckligt utan ytterligare antiemetika kan behöva läggas till. I riktlinjerna angesdärför förslag på ytterligare åtgärder i första hand, i andra hand och i tredje handom de antiemetika som ordinerats inte skulle ha förväntad effekt. Övriga läkeme-del med en antiemetisk effekt, vilka kan användas vid behov har sammanställts ien separat lista.

Arbetsgrupperna fick ett slutdatum i början av 2007 när de nya antiemetika-riktlinjerna skulle vara klara. Projektledningen gjorde därefter en granskning avsamtliga antiemetikariktlinjer och vid behov eventuella korrigeringar med en åter-koppling till arbetsgrupperna. När ett första utkast ansågs vara klart skickadesdetta till respektive sektionschef och sektionsledare. Ett möte bokades in därprojektledningen, arbetsgruppen och utvalda medarbetare från tumörgruppendeltog för en diskussion om behov av korrigeringar i riktlinjerna. Därefter god-kändes antiemetikariktlinjerna av sektionschefen och kunde sedan läggas ut påden interna hemsidan inuti.

Denna process tog betydligt längre tid än förväntat p.g.a. en omorganisationmed en sammanslagning av Stockholms tidigare två onkologiska kliniker till enklinik. En av projektets största utmaningar blev därför att nå ut med informationtill alla medarbetare om vårdutvecklingsprojektet. Karoliniska Universitets-sjukhusets onkologiska klinik är Sveriges största onkologiska klinik och är geo-grafiskt förlagd på tre olika sjukhus: Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Sö-dersjukhuset och Danderyds sjukhus med totalt cirka 760 anställda.

Vid kliniksammanslagningen ställdes krav på enhetliga dokument för samt-liga cytostatikaregimer. Eftersom antiemetikariktlinjerna baseras på de olika regim-protokollen för cytostatika fick mycket av det grundläggande arbetet som hadeutförts under år 2006 göras om under 2007-2008. Vad som också beslutades varatt det i alla cytostatikaregimer samt i antiemetikariktlinjerna enbart fick använ-das generiska namn och inga handelsnamn på samtliga läkemedel. För att under-lätta implementeringen av antiemetikariktlinjerna skapade projektledningen ensammanställning över de läkemedel som används som antiemetika där såväl gene-riska namn som handelsnamn tydligt framgår.

I slutet av 2009 hade klinikens samtliga cytostatikaregimer (totalt 177 st) nyaevidensbaserade riktlinjer för antiemetikaprofylax.

1.3.3 RiskbedömningInnan cytostatikabehandlingen påbörjas skall en individuell riskbedömning förutvecklande av illamående och kräkningar göras. En patient med få riskfaktorerkan behandlas med antiemetika enligt en standardregim medan patienter med

24

många riskfaktorer redan från början skall behandlas enligt ett protokoll för hög-riskpatienter.

En riskbedömningsmall utarbetades 2004 av klinikens antiemetikagrupp föratt objektivt kunna utvärdera varje enskild patients risk att utveckla illamåendeoch kräkningar vid kemoterapi. Denna riskbedömning inkluderar riskfaktorersåsom ålder, kön, alkoholkonsumtion, tidigare upplevelser, funktionellt statusenligt WHO, psykologiska faktorer samt konkomitant radiokemoterapi. Efterdiskussion mellan projektledningen och de olika arbetsgrupperna revideradesmallen för riskbedömningen under vårdutvecklingsprojektets uppstartsdagar imars 2006. Bedömningen av individuella riskfaktorer för utvecklande av illamå-ende och kräkningar vid kemoterapi ansågs utgöra grunden vid skapandet av denya antiemtikariktlinjerna.Vid riskbedömningen kommer vissa patienter att initialtklassas som högriskpatienter. Andra patienter kommer vid granskning avillamåendedagboken alternativt vid illamåendeanamnes efter förstacytostatikakuren att betraktas som högriskpatienter och skall då ha en revideradantiemetikaordination inför nästa kur.

1.3.4 PatientinformationEn skriftlig patientinformation riktad till patienter som behandlas medhögemetogen kemoterapi utformades av projektledningen i samarbete med ar-betsgrupperna där följande frågor besvaras; Hur skall jag ta medicinerna motillamående efter cytostatikabehandling?, Hur skall jag ta medicinerna mot illa-mående när jag kommer hem?, Har medicinerna mot illamående några biverk-ningar?. Denna patientinformation kan även användas av ansvarig sjuksköterskaeller läkare som ett underlag vid muntlig information om antiemetika innan startav cytostatikabehandlingen.

1.3.5 AntiemetikaordinationInnan cytostatikabehandlingen inleds är det viktigt att patienten får en tydligskriftlig ordination av antiemetika. Inom ramen för projektet utarbetades ettförslag på antiemetikaordination, som de olika tumörsektionerna sedan har fåttanpassa efter sin verksamhet. I den skriftliga ordinationen till patienten finnsnämligen ett behov av att även ange andra läkemedel som patienten skall ta vidbehov efter cystostatikabehandlingen för att lindra sina biverkningar. En skriftliglathund för antiemetikaordination och -utvärdering utarbetades för att under-lätta för ansvarig läkare och sjuksköterska att använda de nya antiemetikariktlinjernaoch dagboken. Här anges i nio separata punkter vad som är särskilt viktigt atttänka på vid antiemetikaordination och hur dagboken skall användas vid utvär-dering .

1.3.6 Utvärdering med dagbokDet har visat sig att en dagbok som fylls i av patienten efter en given cytostatika-behandling är ett mycket bra sätt att utvärdera illamående och kräkningar. Dag-boken som tagits fram av antiemetikagruppen innehåller en kategoriskala för attgradera illamåendet (inget-lätt-måttligt-uttalat), förekomst av kräkning (svars-alternativ JA/NEJ) samt förstoppning (svarsalternativ JA/NEJ). I dagboken har viäven valt att ha en ruta för egna kommentarer. Uppgifterna i dagboken användssedan av ansvarig sjuksköterska och läkare som ett underlag inför fortsatta ord-inationer av antiemetika.

25

För att få en så bra bild som möjligt skall dagboken fyllas i på förmiddagenoch kvällen vid samma tidpunkt i 14 dagar. Även om patienten inte har någrabesvär av illamående, kräkningar eller förstoppning är det viktigt att dagbokenfylls i varje dag. Antiemetikagruppen ansåg att en optimal utvärdering av detfördröjda illamående krävde att dagboken skulle fyllas i 14 dagar efter en givencytostatikabehandling. För att kunna optimera antiemetikaprofylax- och-behandling bör en utvärdering av illamående och kräkningar med hjälp av dag-bok göras i samband med de tre första kurerna men allra helst under hela den tidsom cytostatikabehandlingen pågår.

1.3.7 Databas, Utvärderingsenheten, Svenska EmesisRegistret (SER)

Målet var att i nästa steg skapa förutsättningar för att kunna lagra uppgifternafrån dagböckerna i en databas för att varje tumörgrupp i framtiden lättare skallkunna utföra regelbundna mätningar av hur antiemetikaprofylaxen fungerar förutvalda cytostatikaregimer.

För att kunna utföra denna lagring där fullständig sekretess råder ansökteantiemetikagruppen om ett godkännande i enlighet med patientuppgiftslagen(PUL), vilket beviljades. I samarbete med IT-ansvarig på klinikens utvärdering-senhet började en databas att byggas med utvalda sökord för att på ett enkelt sättkunna lagra såväl innehållet från patientdagböckerna som givenantiemetikaordination. Detta arbete ägde rum inom ramen för ett omfattandekvalitetsprojekt på hela Karolinska Universitetssjukhuset för utvärdering kopp-lad direkt till patientjournalen (Julius-projektet), där tanken var att en lagring avdagböckerna för utvärdering av illamående och kräkningar efter kemoterapi skullevara ett pilotprojekt. Tyvärr, avbröts Julius-projektet i förtid p.g.a. bristande re-surser.

Den onkologiska kliniken i Linköping har sedan år 2006 samarbetat med ettantal onkologiska och hematologiska kliniker i Sverige i något som kallas detSvenska Emesis Registret (SER) under ledning av docent Sussanne Börjeson ochprofessor Curt Peterson, som båda aktivt forskat inom antiemetikaområdet [100].SER har upprättats som ett kvalitetssäkringsinstrument med hjälp av patient-dagböcker. De kliniker som ingår i SER registrerar sina patientdagböcker i enwebb-baserad databas och kan på ett enkelt sätt få en kontinuerlig utvärdering avhur antiemetikaprofylaxen fungerar på deras klinik. På en klinikkonferens i au-gusti 2008 höll docent Sussanne Börjeson tillsammans med sjuksköterskan BrittAndersson från Linköping en föreläsning om hur SER kan fungera som ett un-derlag när antiemetikariktlinjer ska revideras. SER har också varit värdefullt föratt kunna identifiera de patienter som i första hand ska få tillgång till nya merpotenta antiemetika såsom palonosetron och aprepitant. Projekledningen förSOAP ansåg att SER var det bästa alternativet för att inleda en lagring av uppgif-terna från klinikens dagböcker i en databas för utvärdering av illamående ochkräkningar vid kemoterapi. För närvarande pågår en registrering av dagböckerfrån bröstcancerpatienter som har behandlats på onkologiska kliniken i Stock-holm med en antracyklin i kombination med cyklofosfamid och 5-fluorouracil(FEC). Denna cytostatikaregim betraktas som medelemetogen. När denna förstaregistrering har utvärderats är tanken att även andra tumörgrupper skall ha möj-lighet att börja lagra uppgifter från sina dagböcker i SER. SOAP anser att fokusbör vara på de cancerpatienter som får en högemetogen kemoterapi samt de pa-

26

tienter som behandlas med en medelemetogen kemoterapi men som har en högrisk att utveckla illamående och kräkningar baserat på bedömningen av individu-ella riskfaktorer.

1.3.8 BaselinemätningUnder 2007-2009 genomfördes en baselinemätning på tre utvalda patientgrupperför att studera effekten av given antiemetikaprofylax innan införandet av de nyariktlinjerna.1. Bröstcancerpatienter som behandlas adjuvant med 5-Fluorouracil (5-FU),

epirubicin, och cyklofosfamid (FEC).2. Esofaguspatienter som behandlas med cisplatin och 5-FU.3. Ovarialcancerpatienter som behandlas med karboplatin och paklitaxel.

Målet var att utvärdera antiemetikaprofylaxen hos 20 personer i respektive pa-tientgrupp. Informationen om baselinemätningen gavs i samband med sjuksköter-skebesök innan start av cytostatikabehandlingen. Patienten erhöll en sedvanligantiemetikaordination oberoende av riskgrupp och fick den dagbok som utarbe-tats av antiemetikagruppen (Bilaga 3) med kategoriskala (inget, lätt, måttligt,uttalat illamående) samt bedömning av kräkning (svarsalternativ JA/NEJ) ochförstoppning (svarsalternativ JA/NEJ) att fylla i under 14 dagar efter cytostatika-behandlingen vid de två första kurerna. Dagböckerna samlades in för bearbet-ning och en eventuell senare registrering i en databas. Patienterna informeradesom att fullständig sekretess råder vid lagringen av dagböckerna och att ett god-kännande för detta erhållits i enlighet med PUL.

Ingen strukturerad uppföljning genomfördes utöver antiemetikaordinationenoch det som vanligtvis sker i samband med sjuksköterskebesök eller läkarbesökefter cytostatikabehandling.

Baselinemätningen var väl förankrad på kliniken och hade verksamhetschefensgodkännande inom ramen för kvalitetssäkring. Deltagandet i baselinemätningenvar helt frivilligt. I den skriftliga informationen som patienterna fick, står attuppgifterna som patienten lämnar kan komma att användas av sjuksköterskaneller läkaren för att förbättra behandlingen av illamående och kräkningar.

Baselinemätning Bröstcancer (5-FU, epirubicin, cyklofosfamid)För att få ett bra underlag valdes de bröstpatienter ut som fick någon av de vanli-gaste adjuvanta cytostatikakombinationerna: FEC75 eller FEC100. Skillnadernamellan dessa regimer är dosen av epirubicin 75 mg/m2 respektive 100 mg/m2.

Under hösten 2008 startades på den onkologiska klinikens behandlingsav-delning på Södersjukhuset med hjälp av den i projektet utformade dagboken enbaselinemätning av hur patienter med bröstcancer mår vad gäller illamående ochkräkningar dag 1-14 efter given adjuvant cytostatikabehandling.

Ansvariga för genomförandet av baselinemätningen var sjuksköterska MarieLager Ström och sjuksköterska Marja-Leena Kalén.

Baselinemätning Esofaguscancer (cisplatin, 5-FU)Cisplatin är högemetogent och i kombination med andra cytostatika kan det geen ännu högre grad av emetogenicitet. Vid esofaguscancer ges strålbehandlingkonkomitant efter en induktionskur med enbart kemoterapi, vilket ytterligareökar risken för illamående och kräkningar. Enligt studier besväras ca 21% av depatienter som strålbehandlas mot esofagus av illamående och kräkningar (se kapi-tel 2).

27

Under 2009 påbörjades en baselinemätning på Radiumhemmet av hur pa-tienter med esofaguscancer under pågående behandling med cisplatin i kombi-nation med 5-FU mår vad gäller illamående och kräkningar. Ansvarig förbaselinemätning var sjuksköterska Susanne Carlson Bennet. Mätningarna utför-des med hjälp av en dagbok under 14 dagar.

Patienter med esofaguscancer har ofta en riklig slemproduktion. Upphost-ning av slem kan upplevas som en kräkning. Denna problematik avhjälps intemed antiemetika eftersom detta är lokala symtom orsakade av själva tumör-sjukdomen (se kapitel 3).

Baselinemätning Ovarialcancer (karboplatin, paklitaxel)Ovarialcancer behandlas kirurgiskt och/eller med cytostatika. Cytostatika-behandlingen bör helst starta inom fyra veckor efter kirurgin. Ovarialcancer är enrelativt cytostatikakänslig tumör som i första hand behandlas med karboplatinoch paklitaxel, en kombination som anses vara medelemetogen och ges intravenöstvar tredje vecka i 6-8 cykler.

Det är väl känt att karboplatin kan ge uttalade besvär med fördröjt illamå-ende, varför en längre uppföljning med dagbok efter given kemoterapi är särskiltviktig för denna patientgrupp. Baselinemätningen på ovarialcancerpatienter ägderum från mars till augusti 2007 och ingick i sjuksköterska Greta Westermarks ochsjuksköterska Hirouth Tekestes kandidatuppsats som blev godkänd i februari 2008vid Sophiahemmets Högskola, där handledare var docent Eva Johansson.

1.3.9 Utvärdering antiemetikariktlinjer kemoterapiUnder 2009-2010 har en utvärdering med hjälp av dagbok av de nya evidens-baserade riktlinjerna för antiemetikaprofylax genomförts på samma patientgruppersom studerades vid baselinemätningen under år 2007-2009 (se 1.3.8). Målet varatt utvärdera 20 patienter i varje patientgrupp under de två första kurerna av denplanerade cytostatikabehandlingen. När det gäller gruppen av patienter med bröst-cancer som behandlas med FEC så har vid utvärderingen den dagbok som utar-betats av SER använts, där endast 10 dagar registreras [100]. Esofaguspatienternaoch patienterna med ovarialcancer har däremot fyllt i den ordinarie dagbokenmed registrering under 14 dagar (Bilaga 1:3). Innan patienterna som utvärderadespåbörjade sin kemoterapi gjordes en riskbedömning enligt den mall som utarbe-tats för att bedöma patienternas individuella risk att utveckla illamående ochkräkningar (standard eller hög) och antiemetikaordinationen anpassades sedanefter detta. Om patienten mådde illa eller kräktes trots profylax gjordes korrige-ringar i enlighet med riktlinjernas rekommendationer i första hand, i andra handrespektive i tredje hand. För att lättare få en översikt av vilka läkemedelsgruppersom använts som antiemetikaprofylax var planen att registrera dessa i ett separatformulär i samband med ordinationen av antiemetika. Tyvärr saknas dessa datavid utvärderingen och vi vet därför inte om någon korrigering avantiemetikaordinationen gjordes mellan kur 1 och 2. Den största bristen i utvär-deringen är att ingen registrering gjorts med avseende på om patienterna tagitden antiemetika som har ordinerats eller inte. Detta hade varit särskilt viktigt attfölja i den fördröjda fasen där de nya antiemetikariktlinjerna inneburit en ökadanvändning av såväl kortison som metoklopramid.

Utvärderingen av de nya antiemetikariktlinjerna hade verksamhetschefens god-kännande och ansågs som en mycket viktig del för att säkra kvaliteten. Deltagan-det i utvärderingen var helt frivilligt och patienterna fick en noggrann skriftligoch muntlig information om målet med utvärderingen. Vissa patienter kan upp-

28

fatta dagböcker för symtomutvärdering som stressande, men vår erfarenhet avanvändandet av dagböcker under baselinemätningen var att de upplevde dettasom något mycket positivt.

Utvärdering Bröstcancer (5-FU, epirubicin, cyklofosfamidDe nya riktlinjerna för antiemetikaprofylax vid bröstcancer godkändes i maj 2009.

Utvärderingen av bröstcancerpatienter som behandlats med FEC genomför-des under våren 2010 av sjuksköterska Naoko Koya Liland på behandlingsav-delning P53 på onkologiska kliniken på Karolinska Universitetssjukhuset medhjälp av den dagbok med registrering under 10 dagar som har utvecklats av SER.

Utvärdering Esofaguscancer (cisplatin, 5-Fluorouracil)Utvärdering med dagböcker för patienter med esofaguscancer pågår för närva-rande. Orsaken till fördröjningen av utvärderingen är att riktlinjerna förantiemetikaprofylax vid behandling av esofaguscancer inte godkändes förrän ijuni 2010 och att ingen projektansvarig har kunnat vara på plats på den aktuellamottagningen eller vårdavdelningen för att informera patienterna och dela utdagböcker.

Utvärdering Ovarialcancer (karboplatin, paklitaxel)Riktlinjerna för antiemetikaprofylax vid kemoterapi för gynekologisk cancer god-kändes i september 2009. En utvärdering av de nya riktlinjerna startade våren2010 på samma patientgrupp som studerats i baselinemätningen. Ansvarig fördenna utvärdering var sjuksköterska Hirouth Tekeste som arbetar på mottag-ningen för gynekologisk cancer på Radiumhemmet.

1.3.10 Revidering antiemetikariktlinjer vid kemoterapiDe nya riktlinjerna för antiemetikaprofylax och behandling vid kemoterapi

baseras huvudsakligen på evidens från 2007. Nyligen har en uppdatering av rikt-linjer som utarbetats av MASCC och ESMO publicerats [73]. Det är viktigt atthänsyn tas till resultaten från nya kliniska studier framförallt vad gäller användan-det av NK1-receptorantagonisten aprepitant och den andra generationens 5-HT3-receptoranatgonist palonosetron.

Planen är att antiemetikagruppen kontinuerligt skall uppmana alla som an-vänder riktlinjerna att inkomma skriftligen med synpunkter och förslag på korri-geringar. Antiemetikagruppen kommer två gånger per år att ha särskilda mötenmed fokus på en revidering av riktlinjerna. Det yttersta ansvaret för revideringenkommer tills vidare att åligga Katarina Öhrling, Susanne Carlson Bennet ochChristel Hedman, med en specifik uppdelning som baseras på tumörgrupper.Genom regelbundna vetenskapliga diskussioner inom antiemetikagruppen kringnya publikationer är målet att göra antiemetikariktlinjerna till ”levande” doku-ment.

Detta arbete kommer att underlättas av att samtliga riktlinjer finns tillgäng-liga elektroniskt på den interna hemsidan inuti. Samtliga medarbetare kommerdärför snabbt att få tillgång till de revideringar som görs. Vid stora förändringari de ursprungliga riktlinjerna kommer en särskild annonsering av detta att göras.

1.3.11 Information och utbildningUnder våren 2007 informerades sjuksköterskegruppen av de biträdande projekt-

29

ledarna Karin Bergkvist och Susanne Carlson-Bennet om antiemetika och SOAPpå den onkologiska klinikens tre olika enheter vid Karolinska Universitets-sjukhuset, Södersjukhuset samt Danderyds sjukhus. Projektledare KatarinaÖhrling informerade i början av 2007 klinikens läkare om antiemetika och SOAPvid en klinikkonferens på Karolinska Universitetssjukhuset och lunchmöten påDanderyds sjukhus samt Södersjukhuset.

Under 2007 ansvarade Christel Hedman, läkare i projektledningen, för enomarbetning av kapitlet om illamående vid cancersjukdom i underläkarkompen-diet. Christel Hedman har även vid två tillfällen undervisat om antiemetika förST-läkarna på kliniken. Numera ingår också en kortare antiemetikautbildning iden introduktion som ges till alla klinikens nyanställda läkare.

I samarbete med ett nationellt nätverk för illamående och kräkningar vid can-cer (Swemesis) där Katarina Öhrling, Susanne Carlson Bennet och Christel Hed-man ingår, skapades 2007-2008 ett utbildningspaket för antiemetikaprofylax och-behandling vid kemoterapi, radioterapi och avancerad cancer. Detta utbildnings-paket har sedan omarbetats av projektledningen för att anpassas till en bas-utbildning om antiemetika för läkare respektive sjuksköterskor på kliniken.

Totalt har elva föreläsningar om antiemetika hållits för läkare på kliniken ochnio föreläsningar utanför kliniken under projekttiden 2006-2009.

För sjuksköterskor har totalt åtta föreläsningar ägt rum på kliniken under dentid som vårdutvecklingsprojektet har pågått. Ett antal utbildningstillfällen haräven anordnats för hemsjukvårdsteam och palliativa enheter.

Det bästa sättet att nå ut med information om de nya antiemetikariktlinjernavid kemoterapi har varit i samband med inplanerade sektionsmöten där enutbildningsdel alltid finns med i schemat och närvaron av såväl läkare som sjuk-sköterskor är hög.

1.4 Resultat

1.4.1 RiskbedömningsmallFör att underlätta bedömningen av de individuella riskfaktorerna för illamåendeoch kräkningar vid kemoterapi har vi gjort ett förslag på en mall, där patientenerhåller olika risknivå baserat på poängsummor. I mallen bedöms risk utifrånålder, kön, alkoholkonsumtion, tidigare upplevelser, funktionellt status enligtWHO, psykologiska faktorer samt konkomitant radioterapi (Bilaga 1:4)..... Patien-ter som anses ha en hög risk att utveckla illamående och kräkningar efterkemoterapin har totalt 11-14 poäng medan patienter med en standardrisk harmindre än 11 poäng. Det är viktigt att komma ihåg att denna mall för riskbe-dömning ännu inte är validerad men målet är att en validering så småningomskall utföras.

1.4.2 Exempel Bakgrund (Urologisk cancer)En detaljerad beskrivning av antiemetikaprofylax och -behandling vid kemote-rapi för respektive tumörgrupp finns på hemsidan inuti under rubriken Bak-grund. I Bilaga 1:5 ges ett exempel på Bakgrund: Antiemetikaprofylax och -be-handling vid urologisk cancer.

30

1.4.3 Tabell emetogenicitetFör att bestämma emetogen potential för olika cytostatikapreparat har vi använtden indelning i fyra nivåer som MASCC har arbetat fram (Bilaga 1-2). Här delasalla cytostatikapreparat in i hög-, medel-, låg- eller minimalt emetogena. Dennatabell finns för både intravenösa och perorala cytostatika, där perorala preparathar en något högre benägenhet att ge upphov till illamående och kräkningarjämfört med motsvarande intravenösa preparat.

För att underlätta arbetet för läkare och sjuksköterskor på de olika sektio-nerna på den onkologiska kliniken i Stockholm har vi utformat tabeller för allade cytostatikaregimer som används för respektive tumörgrupp. Här ges exempelpå den tabell som skapats för den emetogena potentialen för de cytostatika-regimer som ges vid bröstcancer (Bilaga 6).

1.4.4 Sammanställning över antiemetika, generiska namnoch handelsnamn

Eftersom endast generiska namn får användas i antiemetikariktlinjerna har enseparat sammanställning gjorts över såväl generiska namn som handelsnamn förde läkemedel som används som antiemetika (Bilaga 1:7).

1.4.5 Exempel på antiemetikariktlinjerFör att illustrera utformningen har vi valt ut ett antal exempel på antiemetika-riktlinjer för kemoterapi med olika grad av emetogenicitet. Dessa riktlinjer ärrekommendationer och att göra avsteg från riktlinjerna är därför alltid den be-handlande läkarens eller sjuksköterskans beslut.

Cisplatin, 5-FU (Cis-Fu) Bilaga 1:8Detta är ett exempel på en högemetogen cytostatikabehandling där patienternaalltid drabbas direkt av ett akut illamående och därefter av ett fördröjt illamåendefrån dag 2. Här ges en kombination av en 5-HT3-receptorantagonist och korti-son mot det akuta illamåendet samt kortison och metoklopramid mot det för-dröjda illamåen-det. Ett tillägg av NK1-receptorantagonisten aprepitant bör ävendiskuteras.

5-FU, Epirubicin, Cyklofosfamid (FEC75) Bilaga 1:9Bröstcancerpatienter som behandlas med en medelemetogen kombination avantracyklin och cyklofosfamid har nästan samma benägenhet att drabbas av illa-mående och kräkningar i såväl akut som fördröjd fas som patienter som får enhögemetogen kemoterapi.

En 5-HT3-receptorantagonist och kortison ska ges mot det akuta illamåendetsamt kortison och metoklopramid mot det fördröjda illamåendet. Ett tillägg avNK1-receptorantagonisten aprepitant är att rekommendera för patienter därmånga individuella riskfaktorer framkommit vid riskbedömningen (Se 1.3.3).

Karboplatin, Paklitaxel (KarPak) Bilaga 1:10Vid medelemetogen kemoterapi är benägenheten att drabbas av akut illamåendeinte lika uttalad som vid högemetogen kemoterapi men det fördröjda illamåendetförekommer i många fall t.o.m. under en längre tidsperiod än efter högemetogenkemoterapi. Karboplatin har ett emetogent mönster där det fördröjda illamåendetibland kan finnas kvar till nästa kur.

En 5-HT3-receptorantagonist och kortison skall ges mot det akuta illamåendet

31

men i lägre doser än vid högemetogen kemoterapi. Här är det oftast indicerat attäven ge en 5-HT3-receptorantagonist dag 2 p.g.a. det emetogena mönstret hoskarboplatin. Kortison och metoklopramid ges mot det fördröjda illamåendetmen kortisondosen är ofta lägre och antalet dagar med kortison färre än vidhögemetogen kemoterapi.

Vinorelbin p.o. (Vin p.o.) Bilaga 1:11Vid lågemetogen kemoterapi finns inget behov av att rutinmässigt förse patientermed antiemetika mot fördröjt illamående, då dessa cytostatika generellt sett integer upphov till något fördröjt illamående. Om cytostatikapreparatet finns både iperoral och intravenös administreringsform är det viktigt att känna till att denperorala administreringsformen ofta ger inte upphov till mer illamående än denintravenösa. Detta illustreras med riktlinjerna för vinoreblin p.o. respektivevinorelbin i.v. Vid lågemetogen kemoterapi räcker det oftast med att ge en lågdos kortison mot det akuta illamåendet alternativt enbart metoklopramid elleren 5-HT3-receptorantagonist.

Vinorelbin i.v. (Vin i.v) Bilaga 1:12Vid minimalt emetogen kemoterapi behöver patienterna i regel ingenantiemetikaprofylax, men en del patienter kan vara betjänta av att ha tillgång tillt.ex. metoklopramid att ta vid behov om illamående uppträder.

1.4.6 PatientinformationVi har i projektet utformat en skriftlig patientinformation om antiemetika vidhögemetogen kemoterapi som kan delas ut i samband med start av kemoterapintillsammans med en individuellt anpassad antiemetikaordination och en dagbokför utvärdering (Bilaga 1:13). En välskriven patientinformation om illamåendeoch kräkningar vid kemoterapi kan minska oron och ångesten hos såväl patientensom dennes anhöriga och är därför ett viktig instrument. Önskar patienten enutförligare information om antiemetika finns en särskild broschyr att tillgå somhar utarbetats i samråd med ett antal patientföreningar och faktagranskats avrepresentanter från antiemetikagruppen:

(http://cancerillamaende.episerverhotell.net/sv/Tips—rad/Brochyr-Illamaende-vid-cancerbehandling/).

1.4.7 Förslag på antiemetikaordinationEtt antal olika förslag har arbetats fram av SOAP för att underlätta för de olikatumörgrupperna vid deras utformning av mallar för ordination av läkemedel attta mot olika typer av biverkningar efter kemoterapi. Här ges ett exempel på enblankett för antiemetikaordination som används på mottagningen för gynekolo-gisk cancer (Bilaga 1:14). Inför start av cytostatikabehandling informeras varjepatient noga om själva behandlingen och dess biverkningar. För att underlättasåväl antiemetikaordination som patientinformation har en lathund utarbetatssom kan användas av såväl läkare som sjuksköterskor (Bilaga 1:15)

1.4.8 Dagbok för utvärderingDen dagbok för utvärdering av illamående, kräkning samt förstoppning under 14dagar efter kemoterapi återfinns i Bilaga 1:3.

32

Tabell 1:7A. ResultatBaselinemätningBröstcancer. Antaletpatienter i förhållandetill grad av illamåendeunder dag 1-14 förFEC75 kur 1 och 2.

Grad av illamående

Dagbok I II I II I II I II I II I II

Dag1 fm 4 8 2 1 1

1 kväll 3 4 1 1 1 2 2 1 2 1 1

2 fm 4 4 1 2 2 1

2 kväll 4 4 1 2 1 1 1

3 fm 4 3 1 3 1 1 1 2 2

3 kväll 4 5 1 1 1 1 1 2 2

4 fm 4 3 4 1 1 2 2

4 kväll 5 5 2 1 1 1 2 2

5 fm 4 5 1 2 1 1 2

5 kväll 4 7 1 1 1 2

6 fm 5 6 1 2 1

6 kväll 5 7 1 1 1

7 fm 5 7 1 1

7 kväll 6 8

8 fm 6 7 1

8 kväll 6 7 1

9 fm 6 6 2

9 kväll 6 7 1

10 fm 6 7 1

10 kväll 6 7 1

11 fm 6 7 1 1

11 kväll 6 7 1 1

12 fm 6 7 1 1

12 kväll 6 7 1 1

13 fm 6 7 1

13 kväll 6 7 1

14 fm 6 7 1

14 kväll 6 7 1

Antal patienter med illamåendeAntal patienter med kräkning eller förstoppning

Inget Lätt Måttligt Uttalat Kräkning Förstoppning

1.4.9 Resultat BaselinemätningResultat Baselinemätning Bröstcancer (5-FU, epirubicin, cyklofosfamid)I baselinemätningarna inkluderades åtta patienter i FEC75-gruppen med enmedianålder på 65 år och en medelålder på 62 år. I FEC100-gruppen inkludera-des sju patienter där medianåldern var 50 år och medelåldern 45 år.Antiemetikaprofylaxen vid både FEC75 och FEC100 bestod av ondansetron 8mg dag 1 och 2 samt betametason 8 mg dag 1 och därefter en successiv nedtrapp-ning av kortisondosen över tre dagar från 4 mg till 2 mg.

I FEC75 gruppen (n=8) upplevde hälften av patienterna under kur 1 och kur2 lätt till uttalat akut illamående (Tabell 1:7A)..... När det gäller fördröjt illamåendedrabbades fem av åtta patienter vid kur 1 och sex av åtta vid kur 2 där graden avillamående var lätt till uttalat. Inga kräkningar rapporterades.

FEC100 (n=7) gav upphov till mer illamående och kräkningar än FEC75,vilket var förväntat (Tabell 1:7B). Fem av sju patienter beskrev ett akut illamåendevarav tre hade ett uttalat akut illamående. Tre patienter drabbades även av kräk-ningar under kur 1. Vid kur 2 hade sex av sju patienter ett måttligt till uttalatakut illamående och två patienter drabbades av kräkningar.

Fem av sju patienter hade ett lätt till uttalat fördröjt illamående efter kur 1men inga kräkningar rapporterades. Inga kräkningar rapporterades vid kur 2 menfyra av sju patienter beskrev ett lätt till uttalat fördröjt illamående.

33

Tabell 1:7B. ResultatBaselinemätningBröstcancer. Antaletpatienter i förhållandetill grad av illamåendeunder dag 1-14 förFEC100 kur 1 och 2.

Grad av illamående

Dagbok I II I II I II I II I II I II

Dag1 fm 4 5 3 1 1 2 1

1 kväll 2 1 1 1 5 3 1 3 2 2 1

2 fm 6 3 3 1 1 2 2

2 kväll 4 3 2 2 2 1 2 2

3 fm 5 3 2 1 1 1 1 4 3

3 kväll 4 3 2 2 2 1 4 3

4 fm 3 3 2 1 2 3 2 2

4 kväll 4 3 1 2 1 2 1 2 2

5 fm 4 4 1 2 2 1 2

5 kväll 4 4 2 3 1 2

6 fm 3 5 3 1 1 1

6 kväll 5 7 1 1

7 fm 6 5 2 1

7 kväll 4 6 3 1

8 fm 5 5 2 2 1

8 kväll 6 7 1 1

9 fm 6 5 1 2

9 kväll 6 6 1 1

10 fm 7 6 1

10 kväll 7 7

11 fm 7 7

11 kväll 7 6 1

12 fm 7 6 1

12 kväll 7 6 1

13 fm 7 6 1

13 kväll 7 7

14 fm 7 7

14 kväll 7 7

Antal patienter med illamåendeAntal patienter med kräkning eller förstoppning

Inget Lätt Måttligt Uttalat Kräkning Förstoppning

Den bröstcancerpatient som mådde sämst under baselinemätningen var en kvinnafödd 1975 som fick FEC100. Vid en journalgenomgång konstaterades att patientenvar mycket orolig innan behandlingsstart men inte hade besvärats avgraviditetsillamående eller åksjuka. Under kur 1 beskrev patienten ett uttalat akutillamående då hon också drabbades av kräkningar. Under den fördröjda fasenhade hon uttalat illamående under dag 2-3. Det fördröjda illamåendet fortsattedärefter att vara av måttlig grad under dag 4-5. Dag 6 var det fördröjda illamåendetåter uttalat för att sedan minska till ett lätt illamående under dag 7-9. Under kur2 rapporterade hon ett måttligt illamående under den akuta fasen som även fortsatteunder den fördröjda fasen fram till och med dag 4, följt av ett lätt illamåendet.o.m. dag 5-6.

Resultat Baselinemätning Esofaguscancer (cisplatin, 5-FU)I baselinemätningarna inkluderades fyra patienter där alla fyllde i två dagböcker.I samband med kur 2 påbörjades konkomitant radioterapi mot tumören i esofagussom pågick i ca sex veckor. Anledningen till det låga antalet inkluderade patientervar att ingen projektansvarig fanns att tillgå på den aktuella mottagningen ellervårdavdelningen.

Samtliga patienter i baselineundersökningarna var över 50 år. Medianåldernhos patienterna var 73 år och medelåldern 69 år. Under behandlingen med cisplatinoch 5-FU gavs antiemetikaprofylax med ondansetron 8 mg x2 dag 1-5 samt kor-tison 8 mg x1 dag 1 och 4 mg dag 2-5.

34

Tabell 1:8. ResultatBaselinemätningEsofaguscancer. Antaletpatienter i förhållandetill grad av illamåendeunder dag 1-14 förCisplatin-5-Fluorouracilkur 1 och 2.

Grad av illamående

Dagbok I II I II I II I II I II I II

Dag1 fm 4 4 1 1

1 kväll 4 4 1 1

2 fm 2 3 2 1 1 1 1 1

2 kväll 3 4 1 1 1

3 fm 3 3 1 1 1 1 2 1

3 kväll 3 4 1 2

4 fm 2 3 2 1 1 3

4 kväll 3 4 1 3

5 fm 3 4 1 1 3

5 kväll 4 4 1 3

6 fm 3 4 1 1 1

6 kväll 3 4 1 1

7 fm 3 4 1 1

7 kväll 3 4 1

8 fm 4 3 1

8 kväll 3 3 1 1

9 fm 4 3

9 kväll 4 3

10 fm 4 4

10 kväll 4 4

11 fm 4 4

11 kväll 4 4

12 fm 4 3 1 1

12 kväll 4 3 1 1

13 fm 4 4 1

13 kväll 4 3 1 1

14 fm 4 3 1 1

14 kväll 4 3 1 1

Antal patienter med illamåendeAntal patienter med kräkning eller förstoppning

Inget Lätt Måttligt Uttalat Kräkning Förstoppning

Det är svårt att dra några slutsatser på ett så litet patientunderlag (n=4), mendet verkar som om patienterna inte besvärades av illamående och kräkningar inågon högre grad (Tabell 1:8).

Sammanfattningsvis rapporterade ingen patient ett akut illamående. Det finnsen tendens till ett lätt och måttligt illamående under dag 8-10 vid kur nr 1, somsedan ökar vid nästföljande kur. En patient rapporterar kräkning dag 14, sominte är relaterat till cytostatikabehandling utan till en ökad slembildning.

Alla patienter rapporterar förstoppning någon gång under dessa 14 dagar.Detta kan vara orsakat av att antiemetikaprofylaxen såg helt annorlunda ut innanrevideringen av antiemetikariktlinjerna. Då gavs nämligen en 5HT3-receptor-antagonist dag 1-5, d.v..s även under pågående lågemetogen behandling med 5-FU.

Resultat Baselinemätning Ovarialcancer (karboplatin, paklitaxel)Totalt tillfrågades 22 nydiagnostiserade patienter med ovarialcancer om att del-taga i baselinemätningen. Samtliga patienter valde att deltaga men det externabortfallet bestod av två kvinnor som ej kunde påbörja mätningen p.g.a. att enavled och den andra blev sämre i sin sjukdom och inte orkade fylla i någon dag-bok. Att noteras bör att fyra av 22 patienter (18%) hade en metastaserande sjuk-dom (Stadium IV).

Patienterna var i åldern 33-79 år med en medianålder på 57 år.Antiemetikaprofylax gavs med 20 mg kortison (betametason) och en 5-HT3-receptorantagonist (granisetron 3 mg x1 i.v.). Alla patienter fick dagen efter

35

cytostatikabehandlingen ordination på en 5-HT3-receptorantagonist 8graniset-ron9 2mg x1 p.o. i 1-2 dagar och kortison (betametason p.o.) i nedtrappning från4 mg till 1 mg under 4-6 dagar.

Efter kur 1 upplevde sex av 20 patienter (30%) ett akut illamående och niopatienter av 20 (45%) beskrev ett fördröjt illamående (Tabell 1:9).

Tabell 1:9. ResultatBaselinemätningOvarialcancer. Antaletpatienter i förhållandetill grad av illamåendeunder dag 1-14 förkarboplatin-paklitaxelkur 1 och 2.

Grad av illamående

Dagbok I II I II I II I II I II I IIDag1 fm 19 19 1 1 1 5 5

1 kväll 17 17 1 1 1 2 1 1 5 5

2 fm 16 17 2 2 1 1 1 9 5

2 kväll 15 17 4 1 1 1 1 9 5

3 fm 13 15 3 3 4 1 5 4

3 kväll 14 15 3 3 3 1 5 4

4 fm 14 15 2 2 2 2 2 1 4 3

4 kväll 13 16 2 2 2 1 3 2 4 3

5 fm 15 14 1 2 1 3 2 2 4 6

5 kväll 14 16 3 2 1 2 1 4 6

6 fm 15 14 2 3 2 2 1 4 4

6 kväll 16 17 1 1 1 2 2 4 4

7 fm 15 16 1 2 3 1 2 3 3

7 kväll 16 16 1 3 2 1 3 2

8 fm 17 17 1 2 1 1 3 1

8 kväll 15 19 2 2 1 2 1

9 fm 17 17 1 2 1

9 kväll 16 18 1 1 1 1

10 fm 16 18 1 1 1 1

10 kväll 17 18 1 1 1

11 fm 16 19 3 1 2

11 kväll 17 19 2 2

12 fm 18 19 1 1 1

12 kväll 18 19 1 1 1

13 fm 17 17 1 1 1 1

13 kväll 18 19 1

14 fm 18 18 1 1 1

14 kväll 17 18 2 1 1

Antal patienter med illamåendeAntal patienter med kräkning eller förstoppning

Inget Lätt Måttligt Uttalat Kräkning Förstoppning

En patient hade akut illamående och mådde sedan bra. Fem patienter hade bådeakut och fördröjt illamående och fyra patienter hade enbart ett fördröjt illamå-ende.

Antiemetikaprofylax vid kur 2 var ordinerade som under första kuren. Efterkur 2 upplevde två av 19 patienter (11%) ett akut illamående och sju av 19 patien-ter (37%) ett fördröjt illamående. Således rapporterade något färre patienter före-komst av fördröjt illamående vid andra cytostatikakuren jämfört med förstacytostatikakuren. Av de sju patienterna som upplevde ett fördröjt illamående vidkur 2 hade sex patienter även fördröjt illamående vid första cytostatikakuren.

Baselinemätningen visar att majoriteten av patienterna som deltog inte måddeilla. Efter kur 1 var det nästan dubbelt så många patienter jämfört med efterandra kuren som rapporterade att de hade illamående i någon grad. Enstakapatienter hade illamående ända fram till dag 14. Kräkning förekom från dag ettt.o.m. dag 11 i första dagboken. På dag 1 i andra dagboken kräktes en patient.

36

Tabell 1:10A. ResultatUtvärdering Bröstcan-cer. Antalet patienter iförhållande till grad avillamående under dag1-10 för FEC75 kur 1och 2.

Grad av illamående

Dagbok I II I II I II I II I II I II

Dag1 fm 2 2 NE NE

1 kväll 1 2 1 1 NE NE

2 fm 1 1 1 1 NE NE

2 kväll 1 2 1 NE NE

3 fm 1 1 1 1 NE NE

3 kväll 1 1 1 1 NE NE

4 fm 1 1 1 1 NE NE

4 kväll 1 1 1 1 NE NE

5 fm 1 1 1 1 NE NE

5 kväll 1 1 1 1 NE NE

6 fm 2 1 1 NE NE

6 kväll 2 1 1 NE NE

7 fm 2 1 1 NE NE

7 kväll 2 1 1 NE NE

8 fm 2 1 1 NE NE

8 kväll 2 1 1 NE NE

9 fm 2 1 1 NE NE

9 kväll 2 1 1 NE NE

10 fm 2 1 1 NE NE

10 kväll 2 1 1 NE NE

NE=Not evaluated

g g

Antal patienter med illamåendeAntal patienter med kräkning eller förstoppning

Inget Lätt Måttligt Uttalat Kräkning Förstoppning

Vid kur 1 rapporterade upp till fyra patienter lätt illamående t.o.m. dag 14.Ett varierande antal patienter rapporterade ett måttligt illamående t.om. dag 9samt enstaka patienter t.o.m.dag 13. Tre patienter beskrev ett uttalat illamåendefrån behandlingsdagens kväll, men mest utmärkande fr.o.m. dag 4 t.o.m. dag 6.

Efter den andra cytostatikkuren rapporterade tre patienter ett lätt illamåendeända fram till dag 14. Ett måttligt illamående uppgav tre patienter fram till dag 6men först på dag 7 rapporterade en patient ett uttalat illamående.

1.4.10 Resultat UtvärderingResultat Utvärdering Bröstcancer (5-FU, epirubicin,cyklofosfamid)Här utvärderades två patienter i FEC75-gruppen och i FEC100-gruppen deltogfem patienter. Vid utvärderingen delades patienterna in i en standard- och enhögrisk grupp baserat på den individuella riskbedömningen. Enligt utförd risk-bedömning hade en patient i FEC75-gruppen en hög risk att utveckla illamå-ende och kräkningar medan den andra patienten hade en standardrisk. I FEC100-gruppen hade två patienter en hög risk medan tre patienter hade en standardriskför utvecklande av illamående och kräkningar.

Vid behandlingen med FEC75 fick standardpatienterna ondansetron 8 mgdag 1-2, betametason 8 mg dag 1-3 och metoklopramid t.o.m. dag 5 (Bilaga 1:9).Högriskpatienterna fick dag 1 ondansetron 16 mg samt betametason 12 mg. Därtillfick patienterna ondansetron 8 mg dag 2 och betametason 8 mg dag 2-4 samtmetoklopramid t.o.m. dag 5.

Vid utvärderingarna fick två patienter FEC75, varav båda hade lätt akut illa-mående under kur 1 men vid kur 2 hade endast den ena patienten lätt akutillamående (Tabell 1:10A). I den fördröjda fasen hade båda patienterna ett lättillamående och den ena även några dagar av måttligt illamående men inga kräk-ningar rapporterades.

37

Vid FEC100 fick standardpatienterna ondansetron 16 mg och betametason 12mg dag 1. Därtill fick patienterna ondansetron 8 mg och betametason 8 mg dag2-3. Betametason 8 mg gavs även dag 4 och alla patienter fick metoklopramid dag1-5. I högriskgruppen fick patienterna ondansetron 32 mg och betametason 20mg dag 1. Dag 2-3 gavs ondansetron 8-16 mg och betametason 8 mg x2. Beta-metason 8 mg x2 gavs även dag 4-5. Alla patienter fick metoklopramid dag 1-5.

Vid utvärderingarna av patienterna som fick FEC100 beskrev tre av fem lätttill akut illamående (Tabell 1:10B). Vid kur 1 hade tre av fem patienter ett lättillamående men inga kräkningar. Vid kur 2 hade en av fem måttligt akut illamå-ende. Inga kräkningar rapporterades i det akuta skedet. Tre av fem patienter rap-porterade ett lätt illamående i den fördröjda fasen.

Tabell 1:10B. ResultatUtvärdering Bröstcan-cer. Antalet patienter iförhållande till grad avillamående under dag1-10 för FEC100 kur 1och 2.

SSSSSammantaget visar ovanstående utvärdering att bröstcancerpatienterna måddebetydligt bättre vad gäller illamående och kräkningar i såväl den akuta som i denfördröjda fasen efter införandet av de nya antiemetikariktlinjerna. Detta var vårförhoppning eftersom de nya antiemetikariktlinjerna uppgraderats efter de inter-nationella riktlinjerna med en ökad dos av kortison i såväl akut som fördröjd fas.Även tillägget av metoklopramid till samtliga patienter kan ha påverkat för-bättringarna med en minskning av det fördröjda illamåendet. Vi tror även attindividuella riskbedömningen varit särskilt viktig i denna patientgrupp där mångahar potentiella faktorer som ökar risken för utvecklande av illamående och kräk-ningar.

Resultat Utvärdering Esofaguscancer (cisplatin, 5-FU)En utvärdering med dagböcker pågår för närvarande på den onkologiska klinikeni Stockholm. En observation som gjorts i denna patientgrupp efter införandet avde nya antiemetikariktlinjerna är att färre patienter rapporterar besvär med för-stoppning, vilket kan ses som ett resultat av att en 5-HT3-receptorantagonist(ondansetron) numera endast ges dag 1-2 (Bilaga 1:8). Dessutom ses en minsk-ning av det fördröjda illamåendet, vilket skulle kunna förklaras av en utökadkortisonbehandling samt tillägg av metoklopramid i den fördröjda fasen. Härges numera till patienter med en standardrisk betametason 4*-8 mg x1 p.o. (*=äldrepatient) och metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg 1x3 rektalt, vilketinte ingick i rutinen i tidigare antiemetikariktlinjer.

Grad av illamående

Dagbok I II I II I II I II I II I II

Dag1 fm 4 5 1 NE NE

1 kväll 2 4 3 1 NE NE

2 fm 5 3 2 NE NE

2 kväll 3 4 2 1 NE NE

3 fm 3 3 2 2 NE NE

3 kväll 2 3 3 2 NE NE

4 fm 3 3 2 2 NE NE

4 kväll 4 4 1 1 NE NE

5 fm 3 3 2 2 NE NE

5 kväll 4 3 1 2 NE NE

6 fm 4 3 1 2 NE NE

6 kväll 4 3 1 2 NE NE

7 fm 4 3 1 2 NE NE

7 kväll 4 4 1 1 NE NE

8 fm 4 4 1 1 NE NE

8 kväll 4 4 1 1 NE NE

9 fm 4 4 1 1 NE NE

9 kväll 4 4 1 1 NE NE

10 fm 4 4 1 1 NE NE

10 kväll 4 4 1 1 NE NE

NE=Not evaluated

Tabell 10B . Utvärdering Bröstcancer Dagbok FEC 100.

Antal patienter med illamåendeAntal patienter med kräkning eller förstoppning

Inget Lätt Måttligt Uttalat Kräkning Förstoppning

38

Tabell 1:11. ResultatUtvärderingOvarialcancer. Antaletpatienter i förhållandetill grad av illamåendeunder dag 1-14 förkarboplatin-paklitaxelkur 1 och 2.

Grad av illamående

Dagbok I II II I II I II I II I IIDag1 fm 9 8 1 1 1 1 3 4

1 kväll 10 8 1 1 1 3 4

2 fm 10 7 2 1 2 6

2 kväll 8 8 1 1 1 1 1 2 5

3 fm 7 8 3 1 1 1 2 2

3 kväll 9 9 1 1 2 2

4 fm 7 10 2 1 3 1

4 kväll 8 10 1 1 3 1

5 fm 7 9 2 1 1 1 1

5 kväll 8 10 1 1 1

6 fm 8 7 2 3 1

6 kväll 7 8 3 2 1

7 fm 8 8 2 2

7 kväll 8 9 2 1

8 fm 8 8 1 1 1 1

8 kväll 9 9 1 1 1

9 fm 9 10 1 1 1

9 kväll 8 9 1 1 1 1 1

10 fm 9 9 1 1 1

10 kväll 8 10 2

11 fm 9 10 1 1

11 kväll 8 9 1 1 1 1

12 fm 9 9 2 1

12 kväll 8 9 2 1

13 fm 9 9 1

13 kväll 8 9 1 1 1

14 fm 8 9 1 1 1 1

14 kväll 8 9 1 2 1 1

Antal patienter med illamående Antal patienter med kräkning eller förstoppning

Inget Lätt Måttligt Uttalat Kräkning Förstoppning

Resultat Utvärdering Ovarialcancer (karboplatin, paklitaxel)Totalt var tio patienter med i utvärderingen (Tabell 1:11). Vid kur 1 fyllde tiopatienter i dagboken under alla dagar vid kur 2 endast nio patienter. Innancytostatikabehandlingen startade gjordes en indivduell riskbedömning enligt denmall med poängsummor som tagits fram i projektet. Åtta patienter bedömdes haen standardrisk att utveckla illamående och kräkningar medan två patienter an-sågs ha en högre risk. De som fick antiemetika enligt standardriskprotokolleterhöll precis som under baselinemätningen en 5-HT3-receptorantagonist dag 1-2 samt kortison (betametason 20 mg) dag 1. Skillnaden var att patienterna nu ficken högre dos av betametason i den fördröjda fasen men under en kortare tid ienlighet med rådande evidens (4-8 mg dag 2-3) jämfört med tidigare (1-4 mg dag2-5). Utöver detta ordinerades även metoklopramid 10-20 mg 1x1-3 vid behovdag 1-5. De patienter som ansågs ha en högre risk att utveckla illamående ochkräkningar fick även en 5-HT3-receptorantagonist dag 3 samt kortison en daglängre än patienterna med en standardrisk (betametason 4-8 mg dag 2-4) ochmetoklopramid kontinuerligt 10 mg 1x3 dag 2-5 istället för vid behov.

Vid kur 1 beskrev en av tio patienter (10%) ett akut illamående och vid kur 2två patienter (22%). Motsvarande siffror gällande fördröjt illamående var vid kur1 fyra patienter (40%) och vid kur 2 tre patienter (30%). Två patienter beskrevkräkningar vid första kuren medan en patient kräktes vid den andra kuren. Blandde tre patienter som noterade ett fördröjt illamående hade samtliga även noteratillamående i den akuta fasen. Endast två patienter beskrev ett måttligt samt utta-lat illamående som i båda fallen inträffade under den fördröjda fasen. Den pa-tient som mådde sämst var en 57-årig kvinna som vid riskbedömningen fick 7poäng och ansågs därmed ha en standardrisk att utveckla illamående och kräk-ningar. I patientens egna kommentarer framkommer uttalade besvär med oro

39

och ångest som skulle kunna vara en delförklaring. Vid en journalgranskningnoteras att denna patient tyvärr inte erhöll antiemetika enligt de nya riktlinjernautan hade fått en lägre kortisondos i den fördröjda fasen med 4 mg dag 2, 2 mgdag 3-4 samt 1 mg dag 5-6, vilket också skulle kunna förklara patientens uttaladebesvär med fördröjt illamående. Bland de tio patienter som deltog i utvärde-ringen så beskrev fyra patienter inget illamående alls under hela mätperioden dag1-14. Dessa fyra patienter bedömdes alla ha en standardrisk att utveckla illamå-ende och kräkningar vid riskbedömningen. Detta stärker oss i vår teori om attillamåendedagboken i första hand skall användas för patienter som får enhögemetogen cytostatikabehandling eller för patienter som behandlas med enmedelemetogen kemoterapi men där ett stort antal individuella riskfaktorer fram-kommer vid riskbedömningen.

1.4.11 UtbildningsmaterialMålet med att skapa en basutbildning om antiemetika vid kemoterapi har varitatt ge en ökad förståelse för mekanismerna bakom illamående och kräkningarsom kan underlätta valet av antiemetikaprofylax och -behandling (Figur 1:3).

I MASCC:s senaste riktlinjer för antiemetikaprofylax vid högemetogen ke-moterapi rekommenderas en ”bas” bestående av tre olika läkemedelsgrupper; 1)en 5-HT3-receptorantagonist 2) kortison och 3) en NK1-receptorantagonist. IMASCC:s riktlinjer från 1998 ingick även en benzamid (metoklopramid) i grup-pen av ”basantiemetika”. I utbildningen ges en introduktion till varför dessaläkemedelsgrupper är så viktiga baserat på resultat från kliniska studier.Neuroleptika, antihistaminer, antikolinergika samt bensodiazepiner är andra pre-parat som har antiemetisk effekt och kan användas som ett komplement till denna”bas”.

Figur 1:3. Läkemedelsom används somantiemetika.

87

Endorfiner?

Substans P/

NK1-rec.antagonist

Dopamin/

D2rec. antagonist

Acetylkolin/Achm-rec.antagonist

Histamin/

H1-rec. antagonist

Serotonin/

5-HT3-rec. antagonist

Kräkreflex

prokloperazin (Stemetil®),

droperidol (Dridol ®),

haloperidol (Haldol®),

metoklopramid (Primperan®)

ondansetron (Zofran®, Ondansetron®), granisetron

(Kytril®), tropisetron (Navoban®), palonosetron (Aloxi®)

meklozin (Postafen®),

tietylperazin (Torecan®),

dimenhydrinat (Amosyt®)

skopolamin (Scopoderm®),

butylbromid (Buscospan®)

betametason (Betapred®)

apreiptant (Emend®)

40

1.5 Diskussion

Att arbeta evidensbaserat var en utmaning för alla arbetsgrupper och gav en ökadförståelse för att starka evidens krävs för att kunna genomföra en förändring d.v.s.införa de nya antiemetikariktlinjerna vid kemoterapi. När evidensstyrkan var svagblev diskussionerna många och det var ibland svårt för arbetsgrupperna att nåkonsensus.

Den individuella risken för cancerpatienter att utveckla illamående vid kemo-terapi varierar. I projektet har en mall tagits fram för att vårdpersonal lättare skallkunna identifiera vilka patienter som löper störst risk att utveckla illamåendeeller kräkningar Antiemetikariktlinjerna har utformats med den individuella risk-bedömningen som en bas med målet att kunna ge rätt antiemetikaprofylax tillrätt patient redan från början.

Den onkologiska kliniken i Stockholm har under den tid som vård-utvecklingsprojektet pågått genomfört en stor omorganisation, vilket har försvå-rat arbetet och inneburit en fördröjning av antiemetikariktlinjernas införande.P.g.a. detta har vi under projekttiden inte hunnit genomföra samtliga utvärderingarav de nya antiemetikariktlinjerna som var inplanerade men vi är på god väg att nåvårt mål. Vårdutvecklingsprojektet har samtidigt fört med sig något positivt ge-nom att p!ersonal från olika delar av kliniken har varit tvungna att samarbeta ochutbyta erfarenheter. Engagemanget i vårdutvecklingsprojketet har varit stort ochalla är eniga om att de nya antiemetikariktlinjerna vid kemoterapi innebär enförbättring för våra cancerpatienter. Projektledningen underskattade initialt dentid det tar att genomföra förändringar och kan inte nog understryka vikten av attlägga mycket tid på att förankra vårdutvecklingsprojektet på alla nivåer i organi-sationen. För att citera en känd amerikansk antiemetikaforskare, Professor Gralla:”att utforma antiemetikariktlinjer är som att deltaga i en tjurfäktning, att läsaantiemetikariktlinjer är som att vänta på att målarfärg skall torka och att införaantiemetikariktlinjer är som att försöka få en rund ring att passa i ett fyrkantigthål”.

Genom olika utbildningssatsningar har läkarna på kliniken fått upp ögonenför att problematiken med illamående och kräkningar vid kemoterapi finns kvartrots nya läkemedel. Genom en ökad kunskap om mekanismerna bakom illamå-ende och kräkningar kan vi lära oss att använda de antiemetika som finns på ettbättre sätt. För onkologisjuksköterskor har problemen med illamående och kräk-ningar vid kemoterapi varit ett fokusområde under lång tid men genom en ökadkunskap om värdet av en individualiserad riskbedömning kan högriskpatienterlättare identifieras.

Tillsammans med ansvariga för antiemetikagrupperna i Linköping och Göte-borg har projektledningen deltagit i en nationell utbildningssatsning kalladSwemesis, för att sprida kunskap om illamående vid cancer och hur det bäst skallbehandlas. Parallellt med detta har vi även deltagit i utvecklingen av SvenskaEmesis Registret (SER), som är ett register där ett stort antal onkologiska ochhematologiska kliniker är med och registrerar sina dagböcker för utvärdering avillamående och kräkningar vid kemoterapi. Med hjälp av SER har vi nu storamöjligheter att på ett enkelt sätt registrera dagböcker från de olika patientgruppersom skall utvärderas.

41

Vi insåg snabbt värdet av ett nationellt nätverk för antiemetikafrågor. Erfaren-heter utbyttes med antiemetikagrupperna på onkologiska klinikerna i Linköpingsamt Göteborg. Detta nätverksbyggande har varit en mycket viktig del av vård-utvecklingsprojektet och helt nödvändigt för att vi efter avrapporteringen skallkunna arbeta vidare med vår vision att försöka skapa nationella antiemetikariktlinjerför kemoterapi och ett nationellt kvalitetsregister för utvärdering av illamåendeoch kräkningar vid kemoterapi genom en central registrering av dagböcker. Föratt göra detta möjligt krävs en samsyn kring namngivningen av olika cytostatika-regimer och att alla onkologiska kliniker använder samma system för ordinationav cytostatika.

1.6 Referenser

1. Borison HL, Wang SC. Physiology and pharmacology of vomiting. Pharmacol Rev. 1953Jun;5(2):193-230.

2. Miller AD. Central mechanisms of vomiting. Dig Dis Sci. 1999 Aug;44(8 Suppl):39S-43S.3. Hornby PJ. Central neurocircuitry associated with emesis. Am J Med. 2001 Dec 3;111 Suppl

8A:106S-12S.4. Sanger GJ, Andrews PL. Treatment of nausea and vomiting: gaps in our knowledge. Auton

Neurosci. 2006 Oct 30;129(1-2):3-16.5. Kobrinsky NL. Regulation of nausea and vomiting in cancer chemotherapy. A review with

emphasis on opiate mediators. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1988 Fall;10(3):209-13.6. Gralla RJ, Itri LM, Pisko SE, Squillante AE, Kelsen DP, Braun DW, Jr., et al. Antiemetic efficacy of

high-dose metoclopramide: randomized trials with placebo and prochlorperazine in patientswith chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med. 1981 Oct 15;305(16):905-9.

7. Minami M, Endo T, Hirafuji M, Hamaue N, Liu Y, Hiroshige T, et al. Pharmacological aspects ofanticancer drug-induced emesis with emphasis on serotonin release and vagal nerve activity.Pharmacol Ther. 2003 Aug;99(2):149-65.

8. Hesketh PJ. Comparative review of 5-HT3 receptor antagonists in the treatment of acutechemotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer Invest. 2000;18(2):163-73.

9. Prommer E. Aprepitant (EMEND): the role of substance P in nausea and vomiting. J Pain PalliatCare Pharmacother. 2005;19(3):31-9.

10. Roila F, Hesketh PJ, Herrstedt J. Prevention of chemotherapy- and radiotherapy-inducedemesis: results of the 2004 Perugia International Antiemetic Consensus Conference. AnnOncol. 2006 Jan;17(1):20-8.

11. Grunberg SM, Osoba D, Hesketh PJ, Gralla RJ, Borjeson S, Rapoport BL, et al. Evaluation of newantiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenicity—an update. SupportCare Cancer. 2005 Feb;13(2):80-4.

12. Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM, Beck T, Hainsworth JD, Harker G, et al. Proposal forclassifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol. 1997 Jan;15(1):103-9.

13. Kris MG, Hesketh PJ, Herrstedt J, Rittenberg C, Einhorn LH, Grunberg S, et al. Consensusproposals for the prevention of acute and delayed vomiting and nausea following high-emetic-risk chemotherapy. Support Care Cancer. 2005 Feb;13(2):85-96.

14. Roila F, Donati D, Tamberi S, Margutti G. Delayed emesis: incidence, pattern, prognostic factorsand optimal treatment. Support Care Cancer. 2002 Mar;10(2):88-95.

15. Roila F, Warr D, Clark-Snow RA, Tonato M, Gralla RJ, Einhorn LH, et al. Delayed emesis:moderately emetogenic chemotherapy. Support Care Cancer. 2005 Feb;13(2):104-8.

16. Jacobsen PB, Redd WH. The development and management of chemotherapy-relatedanticipatory nausea and vomiting. Cancer Invest. 1988;6(3):329-36.

17. Moher D, Arthur AZ, Pater JL. Anticipatory nausea and/or vomiting. Cancer Treat Rev. 1984Sep;11(3):257-64.

18. Razavi D, Delvaux N, Farvacques C, De Brier F, Van Heer C, Kaufman L, et al. Prevention ofadjustment disorders and anticipatory nausea secondary to adjuvant chemotherapy: a double-blind, placebo-controlled study assessing the usefulness of alprazolam. J Clin Oncol. 1993Jul;11(7):1384-90.

19. Morrow GR, Roscoe JA, Kirshner JJ, Hynes HE, Rosenbluth RJ. Anticipatory nausea and vomitingin the era of 5-HT3 antiemetics. Support Care Cancer. 1998 May;6(3):244-7.

20. Aapro MS, Molassiotis A, Olver I. Anticipatory nausea and vomiting. Support Care Cancer. 2005Feb;13(2):117-21.

21. Pollera CF, Giannarelli D. Prognostic factors influencing cisplatin-induced emesis. Definitionand validation of a predictive logistic model. Cancer. 1989 Sep 1;64(5):1117-22.

22. Booth CM, Clemons M, Dranitsaris G, Joy A, Young S, Callaghan W, et al. Chemotherapy-inducednausea and vomiting in breast cancer patients: a prospective observational study. J SupportOncol. 2007 Sep;5(8):374-80.

42

23. Roscoe JA, Morrow GR, Colagiuri B, Heckler CE, Pudlo BD, Colman L, et al. Insight in theprediction of chemotherapy-induced nausea. Support Care Cancer. Jul;18(7):869-76.

24. Maranzano E, De Angelis V, Pergolizzi S, Lupattelli M, Frata P, Spagnesi S, et al. A prospectiveobservational trial on emesis in radiotherapy: analysis of 1020 patients recruited in 45 Italianradiation oncology centres. Radiother Oncol. Jan;94(1):36-41.

25. Hesketh PJ, Aapro M, Street JC, Carides AD. Evaluation of risk factors predictive of nausea andvomiting with current standard-of-care antiemetic treatment: analysis of two phase III trials ofaprepitant in patients receiving cisplatin-based chemotherapy. Support Care Cancer.Sep;18(9):1171-7.

26. Warr DG, Street JC, Carides AD. Evaluation of risk factors predictive of nausea and vomiting withcurrent standard-of-care antiemetic treatment: analysis of phase 3 trial of aprepitant inpatients receiving adriamycin-cyclophosphamide-based chemotherapy. Support Care Cancer.May 13.

27. Borjeson S, Hursti TJ, Peterson C, Fredikson M, Furst CJ, Avall-Lundqvist E, et al. Similarities anddifferences in assessing nausea on a verbal category scale and a visual analogue scale. CancerNurs. 1997 Aug;20(4):260-6.

28. Gandara DR, Roila F, Warr D, Edelman MJ, Perez EA, Gralla RJ. Consensus proposal for 5HT3antagonists in the prevention of acute emesis related to highly emetogenic chemotherapy.Dose, schedule, and route of administration. Support Care Cancer. 1998 May;6(3):237-43.

29. Kris MG, Tonato M, Bria E, Ballatori E, Espersen B, Herrstedt J, et al. Consensusrecommendations for the prevention of vomiting and nausea following high-emetic-riskchemotherapy. Support Care Cancer. Aug 28.

30. Herrstedt J, Rapoport B, Warr D, Roila F, Bria E, Rittenberg C, et al. Acute emesis: moderatelyemetogenic chemotherapy. Support Care Cancer. Aug 2.

31. Herrstedt J, Koeller JM, Roila F, Hesketh PJ, Warr D, Rittenberg C, et al. Acute emesis:moderately emetogenic chemotherapy. Support Care Cancer. 2005 Feb;13(2):97-103.

32. Gralla RJ, Tyson LB, Kris MG, Clark RA. The management of chemotherapy-induced nausea andvomiting. Med Clin North Am. 1987 Mar;71(2):289-301.

33. Heron JF. Single-agent oral granisetron for the prevention of acute cisplatin-induced emesis: adouble-blind, randomized comparison with granisetron plus dexamethasone and high-dosemetoclopramide plus dexamethasone. Semin Oncol. 1995 Aug;22(4 Suppl 10):24-30.

34. Jordan K, Hinke A, Grothey A, Voigt W, Arnold D, Wolf HH, et al. A meta-analysis comparing theefficacy of four 5-HT3-receptor antagonists for acute chemotherapy-induced emesis. SupportCare Cancer. 2007 Sep;15(9):1023-33.

35. Billio A, Morello E, Clarke MJ. Serotonin receptor antagonists for highly emetogenicchemotherapy in adults. Cochrane Database Syst Rev. (1):CD006272.

36. Gregory RE, Ettinger DS. 5-HT3 receptor antagonists for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. A comparison of their pharmacology and clinical efficacy. Drugs.1998 Feb;55(2):173-89.

37. Goedhals L, Heron JF, Kleisbauer JP, Pagani O, Sessa C. Control of delayed nausea and vomitingwith granisetron plus dexamethasone or dexamethasone alone in patients receiving highlyemetogenic chemotherapy: a double-blind, placebo-controlled, comparative study. Ann Oncol.1998 Jun;9(6):661-6.

38. Latreille J, Pater J, Johnston D, Laberge F, Stewart D, Rusthoven J, et al. Use of dexamethasoneand granisetron in the control of delayed emesis for patients who receive highly emetogenicchemotherapy. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol. 1998Mar;16(3):1174-8.

39. Tsukada H, Hirose T, Yokoyama A, Kurita Y. Randomised comparison of ondansetron plusdexamethasone with dexamethasone alone for the control of delayed cisplatin-inducedemesis. Eur J Cancer. 2001 Dec;37(18):2398-404.

40. Aapro MS, Grunberg SM, Manikhas GM, Olivares G, Suarez T, Tjulandin SA, et al. A phase III,double-blind, randomized trial of palonosetron compared with ondansetron in preventingchemotherapy-induced nausea and vomiting following highly emetogenic chemotherapy. AnnOncol. 2006 Sep;17(9):1441-9.

41. Saito M, Aogi K, Sekine I, Yoshizawa H, Yanagita Y, Sakai H, et al. Palonosetron plusdexamethasone versus granisetron plus dexamethasone for prevention of nausea and vomitingduring chemotherapy: a double-blind, double-dummy, randomised, comparative phase III trial.Lancet Oncol. 2009 Feb;10(2):115-24.

42. Gralla R, Lichinitser M, Van Der Vegt S, Sleeboom H, Mezger J, Peschel C, et al. Palonosetronimproves prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting following moderatelyemetogenic chemotherapy: results of a double-blind randomized phase III trial comparingsingle doses of palonosetron with ondansetron. Ann Oncol. 2003 Oct;14(10):1570-7.

43. Botrel TE, Clark OA, Clark L, Paladini L, Faleiros E, Pegoretti B. Efficacy of palonosetron (PAL)compared to other serotonin inhibitors (5-HT(3)R) in preventing chemotherapy-induced nauseaand vomiting (CINV) in patients receiving moderately or highly emetogenic (MoHE) treatment:systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer. May 22.

44. Massa E, Astara G, Madeddu C, Dessi M, Loi C, Lepori S, et al. Palonosetron plusdexamethasone effectively prevents acute and delayed chemotherapy-induced nausea andvomiting following highly or moderately emetogenic chemotherapy in pre-treated patients whohave failed to respond to a previous antiemetic treatment: comparison between elderly andnon-elderly patient response. Crit Rev Oncol Hematol. 2009 Apr;70(1):83-91.

45. Bonneterre J. Is ondansetron cost effective? Pharmacoeconomics. 1994 Dec;6(6):581-3.46. Stewart DJ, Dahrouge S, Coyle D, Evans WK. Costs of treating and preventing nausea and

43

vomiting in patients receiving chemotherapy. J Clin Oncol. 1999 Jan;17(1):344-51.47. Roila F, Tonato M, Cognetti F, Cortesi E, Favalli G, Marangolo M, et al. Prevention of cisplatin-

induced emesis: a double-blind multicenter randomized crossover study comparing ondanse-tron and ondansetron plus dexamethasone. J Clin Oncol. 1991 Apr;9(4):675-8.

48. Dexamethasone, granisetron, or both for the prevention of nausea and vomiting duringchemotherapy for cancer. The Italian Group for Antiemetic Research. N Engl J Med. 1995 Jan5;332(1):1-5.

49. Olsson T VS. Läkemedelsboken. Kortikosteroider och hypofyshormoner s. 595.: Apoteket AB.;2009/2010.

50. Herrstedt J, Aapro MS, Smyth JF, Del Favero A. Corticosteroids, dopamine antagonists and otherdrugs. Support Care Cancer. 1998 May;6(3):204-14.

51. Andrews PL, Naylor RJ, Joss RA. Neuropharmacology of emesis and its relevance to anti-emetictherapy. Consensus and controversies. Support Care Cancer. 1998 May;6(3):197-203.

52. ASHP Therapeutic Guidelines on the Pharmacologic Management of Nausea and Vomiting inAdult and Pediatric Patients Receiving Chemotherapy or Radiation Therapy or UndergoingSurgery. Am J Health Syst Pharm. 1999 Apr 15;56(8):729-64.

53. Double-blind, dose-finding study of four intravenous doses of dexamethasone in the preventionof cisplatin-induced acute emesis. Italian Group for Antiemetic Research. J Clin Oncol. 1998Sep;16(9):2937-42.

54. Kris MG, Roila F, De Mulder PH, Marty M. Delayed emesis following anticancer chemotherapy.Support Care Cancer. 1998 May;6(3):228-32.

55. Vardy J, Chiew KS, Galica J, Pond GR, Tannock IF. Side effects associated with the use ofdexamethasone for prophylaxis of delayed emesis after moderately emetogenicchemotherapy. Br J Cancer. 2006 Apr 10;94(7):1011-5.

56. Grunwald HW, Rosner F. Dexamethasone as an antiemetic during cancer chemotherapy. AnnIntern Med. 1984 Sep;101(3):398.

57. Powell CB, Mutch DG, Kao MS, Kao JW, Perry DL, Westphale E, et al. Dexamethasone used as anantiemetic in chemotherapy protocols inhibits natural cytotoxic (NC) cell activity. Cancer. 1990Feb 1;65(3):466-72.

58. Marini G, Murray S, Goldhirsch A, Gelber RD, Castiglione-Gertsch M, Price KN, et al. The effect ofadjuvant prednisone combined with CMF on patterns of relapse and occurrence of secondmalignancies in patients with breast cancer. International (Ludwig) Breast Cancer Study Group.Ann Oncol. 1996 Mar;7(3):245-50.

59. Campos D, Pereira JR, Reinhardt RR, Carracedo C, Poli S, Vogel C, et al. Prevention of cisplatin-induced emesis by the oral neurokinin-1 antagonist, MK-869, in combination with granisetronand dexamethasone or with dexamethasone alone. J Clin Oncol. 2001 Mar 15;19(6):1759-67.

60. Poli-Bigelli S, Rodrigues-Pereira J, Carides AD, Julie Ma G, Eldridge K, Hipple A, et al. Addition ofthe neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improvescontrol of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in Latin America. Cancer. 2003 Jun 15;97(12):3090-8.

61. Hesketh PJ, Grunberg SM, Gralla RJ, Warr DG, Roila F, de Wit R, et al. The oral neurokinin-1antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: amultinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients receiving high-dose cisplatin—the Aprepitant Protocol 052 Study Group. J Clin Oncol. 2003 Nov15;21(22):4112-9.

62. Warr DG, Hesketh PJ, Gralla RJ, Muss HB, Herrstedt J, Eisenberg PD, et al. Efficacy andtolerability of aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting inpatients with breast cancer after moderately emetogenic chemotherapy. J Clin Oncol. 2005 Apr20;23(12):2822-30.

63. Herrstedt J, Muss HB, Warr DG, Hesketh PJ, Eisenberg PD, Raftopoulos H, et al. Efficacy andtolerability of aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and emesis overmultiple cycles of moderately emetogenic chemotherapy. Cancer. 2005 Oct 1;104(7):1548-55.

64. Rapoport BL, Jordan K, Boice JA, Taylor A, Brown C, Hardwick JS, et al. Aprepitant for theprevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with a broad range ofmoderately emetogenic chemotherapies and tumor types: a randomized, double-blind study.Support Care Cancer. Apr;18(4):423-31.

65. Lasseter KC, Gambale J, Jin B, Bergman A, Constanzer M, Dru J, et al. Tolerability offosaprepitant and bioequivalency to aprepitant in healthy subjects. J Clin Pharmacol. 2007Jul;47(7):834-40.

66. Aapro MS, Walko CM. Aprepitant: drug-drug interactions in perspective. Ann Oncol. May 20.67. Durand JP, Gourmel B, Mir O, Goldwasser F. Antiemetic neurokinin-1 antagonist aprepitant and

ifosfamide-induced encephalopathy. Ann Oncol. 2007 Apr;18(4):808-9.68. Howell JE, Szabatura AH, Hatfield Seung A, Nesbit SA. Characterization of the occurrence of

ifosfamide-induced neurotoxicity with concomitant aprepitant. J Oncol Pharm Pract. 2008Sep;14(3):157-62.

69. Ajithkumar T, Parkinson C, Shamshad F, Murray P. Ifosfamide encephalopathy. Clin Oncol (R CollRadiol). 2007 Mar;19(2):108-14.

70. Moore S, Tumeh J, Wojtanowski S, Flowers C. Cost-effectiveness of aprepitant for the preven-tion of chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with highly emetogenicchemotherapy. Value Health. 2007 Jan-Feb;10(1):23-31.

71. Annemans L, Strens D, Lox E, Petit C, Malonne H. Cost-effectiveness analysis of aprepitant in theprevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in Belgium. Support Care Cancer.2008 Aug;16(8):905-15.

44

72. Prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced emesis: results of Perugia ConsensusConference. Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care inCancer (MASCC). Ann Oncol. 1998 Aug;9(8):811-9.

73. Roila F, Herrstedt J, Aapro M, Gralla RJ, Einhorn LH, Ballatori E, et al. Guideline update forMASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea andvomiting: results of the Perugia consensus conference. Ann Oncol. May;21 Suppl 5:v232-43.

74. Wampler G. The pharmacology and clinical effectiveness of phenothiazines and related drugsfor managing chemotherapy-induced emesis. Drugs. 1983 Feb;25 Suppl 1:35-51.

75. Matsui K, Fukuoka M, Takada M, Kusunoki Y, Yana T, Tamura K, et al. Randomised trial for theprevention of delayed emesis in patients receiving high-dose cisplatin. Br J Cancer. 1996Jan;73(2):217-21.

76. Hesketh PJ, Roman A, Hesketh AM, Perez EA, Edelman M, Gandara DR. Control of high-dose-cisplatin-induced emesis with an all-oral three-drug antiemetic regimen. Support Care Cancer.2000 Jan;8(1):46-8.

77. Navari RM, Einhorn LH, Loehrer PJ, Sr., Passik SD, Vinson J, McClean J, et al. A phase II trial ofolanzapine, dexamethasone, and palonosetron for the prevention of chemotherapy-inducednausea and vomiting: a Hoosier oncology group study. Support Care Cancer. 2007Nov;15(11):1285-91.

78. Bakowski MT. Advances in anti-emetic therapy. Cancer Treat Rev. 1984 Sep;11(3):237-56.79. Malone JM, Jr., Christensen CW, Yashinsky D, Malviya VK, Deppe G. Prochlorperazine and

transdermal scopolamine added to a metoclopramide antiemetic regimen. A controlledcomparison. J Reprod Med. 1990 Oct;35(10):932-4.

80. Ettinger DS, Bierman PJ, Bradbury B, Comish CC, Ellis G, Ignoffo RJ, et al. Antiemesis. J NatlCompr Canc Netw. 2007 Jan;5(1):12-33.

81. Collins KB, Thomas DJ. Acupuncture and acupressure for the management of chemotherapy-induced nausea and vomiting. J Am Acad Nurse Pract. 2004 Feb;16(2):76-80.

82. Streitberger K, Ezzo J, Schneider A. Acupuncture for nausea and vomiting: an update of clinicaland experimental studies. Auton Neurosci. 2006 Oct 30;129(1-2):107-17.

83. Dundee JW, Milligan KR. Acupuncture as an antiemetic. Br Med J (Clin Res Ed). 1988 Jan9;296(6615):135.

84. Mayer DJ. Acupuncture: an evidence-based review of the clinical literature. Annu Rev Med.2000;51:49-63.

85. Bao T. Use of acupuncture in the control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. J NatlCompr Canc Netw. 2009 May;7(5):606-12.

86. King CR. Nonpharmacologic management of chemotherapy-induced nausea and vomiting.Oncol Nurs Forum. 1997 Aug;24(7 Suppl):41-8.

87. Kaptchuk TJ. Acupuncture: theory, efficacy, and practice. Ann Intern Med. 2002 Mar5;136(5):374-83.

88. Pearl ML, Fischer M, McCauley DL, Valea FA, Chalas E. Transcutaneous electrical nerve stimula-tion as an adjunct for controlling chemotherapy-induced nausea and vomiting in gynecologiconcology patients. Cancer Nurs. 1999 Aug;22(4):307-11.

89. Saller R, Hellenbrecht D, Buhring M, Hess H. Enhancement of the antiemetic action ofmetoclopramide against cisplatin-induced emesis by transdermal electrical nerve stimulation.J Clin Pharmacol. 1986 Feb;26(2):115-9.

90. Morrow GR, Asbury R, Hammon S, Dobkin P, Caruso L, Pandya K, et al. Comparing theeffectiveness of behavioral treatment for chemotherapy-induced nausea and vomiting whenadministered by oncologists, oncology nurses, and clinical psychologists. Health Psychol.1992;11(4):250-6.

91. Mundy EA, DuHamel KN, Montgomery GH. The efficacy of behavioral interventions for cancertreatment-related side effects. Semin Clin Neuropsychiatry. 2003 Oct;8(4):253-75.

92. Marchioro G, Azzarello G, Viviani F, Barbato F, Pavanetto M, Rosetti F, et al. Hypnosis in thetreatment of anticipatory nausea and vomiting in patients receiving cancer chemotherapy.Oncology. 2000 Aug;59(2):100-4.

93. Vickers AJ, Cassileth BR. Unconventional therapies for cancer and cancer-related symptoms.Lancet Oncol. 2001 Apr;2(4):226-32.

94. Hursti TJ. Individual factors modifying chemotherapy related nausea and vomiting. Avhandling,

45

Bilagor

Bilaga 1:1. Emetogen potential enligt MASCC för intravenösa cytostatika.Bilaga 1:2. Emetogen potential enligt MASCC för perorala cytostatika.Bilaga 1:3. Illamåendedagbok enligt SOAPBilaga 1:4. Riskbedömningsmall illamående vid cytostatikabehandlingBilaga 1:5. Bakgrund: Antiemetika vid urologisk cancer.Bilaga 1:6. Tabell emetogenicitet cytostatikabehandling vid bröstcancer.Bilaga 1:7. Lista generiska namn och handelsnamn för antiemetika.Bilaga 1:8. Exempel antiemetikariktlinjer: Cisplatin, 5-FU.Bilaga 1:9. Exempel antiemetikariktlinjer: FEC75.Bilaga 1:10. Exempel antiemetikariktlinjer: Karboplatin, paklitaxel.Bilaga 1:11. Exempel antiemetikariktlinjer: Vinorelbin p.o.Bilaga 1:12. Exempel antiemetikariktlinje: Vinorelbin i.v.Bilaga 1:13. Patientinformation högemetogen cytostatikabehandling.Bilaga 1:14. Exempel blankett för antiemetikaordination.Bilaga 1:15. Lathund antiemetikaordination.

46

Bilaga 1:1.Emetogen potentialenligt MASCC förintravenösa cytostatika.

Bilaga 1:2.Emetogen potentialenligt MASCC för perorala cytostatika.

NFel!Fel!

Antiemetika Emetogen potential enligt MASCC för intravenösa cytostatika MASCC Multinational Association of Supportive Care in Cancer www.mascc.org

Version nr 1

Gäller från 2009-10-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Katarina Öhrling

Sida 1

Nivå Preparat

Högemetogen Cisplatin (> 90%)

* Cyklofosfamid >1500 mg/m2

Dakarbazin Karmustin >250 mg/m2

Mekloretamin Streptozocin

Medelemetogen Cyklofosfamid <1500 mg/m2 (30-90%) Cytarabin >1 g/m2

Daunorubicin Doxorubicin

Epirubicin Idarubicin

Ifosfamid

Irinotekan Karboplatin

Oxaliplatin Lågemetogen Bortezomib (10-30%) Cetuximab Cytarabin <100 mg/m2 Docetaxel Etoposid

5-Fluorouracil Gemcitabin Metotrexat

Mitomycin Mitoxantron Paklitaxel Panitumumab Pegylerat doxorubicin Pemetrexed Temsirolimus Topotekan Trastuzumab

Minimalt emetogen Bevacizumab (<10%) Bleomycin Busulfan Fludarabin Kladribin

Vinblastin Vinkristin

Vinorelbin

NFel!Fel!

Antiemetika Emetogen potential enligt MASCC för per orala cytostatika MASCC Multinational Association of Supportive Care in Cancer www.mascc.org

Version nr 1

Gäller från 2009-10-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Katarina Öhrling

Sida 1

Nivå Preparat

Högmetogen Prokarbazin (>90%)

Medelemetogen Cyklofosfamid (30-90%) Imatinib Temozolamid Vinorelbin Lågemetogen Capecitabin (10-30%) Etoposid Everolimus Fludarabin Lapatinib Lenalidomid Sunitinib Talidomid Tegafur Uracil Minimalt emetogen Erlotinib (< 10%) Gefitinib Hydroxikarbamid Klorambucil Melfalan Metotrexat Sorafenib

Tioguanin

47

Bilaga 1:3.Illamåendedagbokenligt SOAP.

Bilaga 1:4.Riskbedömningsmallillamående vidcytostatikabehandling

Karolinska Universitetssjukhuset

Dagbok nr: Kräkning Förstoppning Kommentar

Datum: Tidpunkt: Inget Lätt Måttligt Uttalat Ja Nej Ja Nej

Dag 1 Förmiddag

Kväll

Dag 2 Förmiddag

Kväll

Dag 3 Förmiddag

Kväll

Dag 4 Förmiddag

Kväll

Dag 5 Förmiddag

Kväll

Dag 6 Förmiddag

Kväll

Dag 7 Förmiddag

Kväll

Dag 8 Förmiddag

Kväll

Dag 9 Förmiddag

Kväll

Dag 10 Förmiddag

Kväll

Dag 11 Förmiddag

Kväll

Dag 12 Förmiddag

Kväll

Dag 13 Förmiddag

Kväll

Dag 14 Förmiddag

Kväll

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Namn:Persnr:

Illamående

Beh:

NFel!Fel!

Riskbedömning illamående

vid cytostatikabehandling

Riskbedömningsmall

Version nr 1

Gäller från 2009-10-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Katarina Öhrling

Sida 1

RISKFAKTORER 2 poäng: 1 poäng:

Ålder: o o yngre än 50 år äldre än 50 år

Kön: o o Kvinna Man

Alkoholöverkonsumtion*: o o NEJ JA

Tidigare upplevelser: o o

Graviditetsillamående Inga Åksjuka/Sjösjuka Illamående vid narkos Illamående vid cytostatika och/eller strålbehandling

Funktionellt status (WHO**): o o mer än 1 0-1

Psykologiska faktorer: o o Ångest Inga Oro Depression

Konkomittant radioterapi: o o JA NEJ HÖGRISK: 11-14 poäng STANDARDRISK: mindre än 11 poäng ________________________________________________________________________________

*= Mer än vad som bedöms vara en skadlig högkonsumtion, vilket för en man är 210g alkohol/vecka motsvarande 3 flaskor lättvin och en kvinna är 140g alkohol/vecka motsvarande 2 helflaskor lättvin. **WHO 0= Full aktivitet, symptomatisk, WHO 1=Klarar lätt arbete, WHO 2=Sängliggande mindre än

50%, WHO 3=Sängliggande mer än 50%.

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

48

NF

el!

Fel!

A

nti

em

eti

ka

Uro

log

isk

ca

ncer

Bak

grun

d

Ver

sion

nr

1

Gäl

ler

från

20

09-0

9-01

U

tarb

etad

av

Ant

iem

etik

agru

ppen

G

odkä

nd a

v K

arl-

Mik

ael K

älkn

er

Sida

3

njur

skad

or s

om il

lam

åend

e oc

h kr

äkni

ngar

. Det

är

ocks

å vi

ktig

t att

patie

nten

är

väl

info

rmer

ad o

ch a

tt en

lugn

och

tryg

g vå

rdm

iljö

skap

as.

Ava

ncer

ad u

rolo

gisk

can

cer

Palli

ativ

låge

met

ogen

cyt

osta

tika

kan

ge e

tt be

svär

ande

illa

måe

nde

bero

ende

på

patie

nten

s ne

dsat

ta a

llmän

tills

tånd

. Pat

ient

er s

om b

ehan

dlas

pal

liativ

t kan

äve

n m

å ill

a av

and

ra o

rsak

er

än g

iven

kem

oter

api.

O

m p

atie

nten

har

met

abol

a ru

bbni

ngar

t.ex

ure

mi,

har

onda

nset

ron

visa

t sig

ha

en b

ättr

e ef

fekt

än

met

oklo

pram

id (

12).

Vid

ned

satt

leve

rfun

ktio

n so

m v

anlig

tvis

ger

illa

måe

nde,

kan

gr

anis

etro

n pr

övas

(13

). E

n av

ance

rad

urol

ogis

k ca

ncer

ger

oft

a up

phov

till

hype

rkal

cem

i med

ill

amåe

nde

och

kräk

ning

ar s

om f

öljd

. Här

är

beha

ndlin

gen

foku

sera

d på

hyp

erka

lcem

in d

är

uppv

ätsk

ning

och

bis

fosf

onat

er u

tgör

hör

nste

narn

a. P

syko

logi

ska

fakt

orer

, sm

ärta

och

lä

kem

edel

kan

ock

så u

tlösa

illa

måe

nde.

Vid

en

avan

cera

d ur

olog

isk

canc

ersj

ukdo

m m

åste

dä

rför

indi

katio

nen

för

antie

met

ikab

ehan

dlin

g st

ändi

gt o

mpr

övas

(14

).

Ref

eren

ser:

1.

Hes

keth

PJ,

Kri

s M

G, G

runb

erg

SM, e

t al.

Prop

osal

for

cla

ssif

ying

the

acut

e em

etog

enic

ity o

f ca

ncer

ch

emot

hera

py, J

. Clin

Onc

ol, 1

5:10

3-10

9, 1

997

2. G

rego

ry R

E, E

tting

er D

S. 5

-HT

3 re

cept

or a

ntag

onis

ts f

or th

e pr

even

tion

of c

hem

othe

rapy

-ind

uced

nau

sea

and

vom

iting

. A c

ompa

riso

n of

thei

r ph

arm

acol

ogy

and

clin

ical

eff

icac

y, D

rugs

, 55(

2):1

73-1

89, 1

998

3. K

ris

MG

, Hes

keth

PJ,

Her

rste

dt J

. Con

sens

us p

ropo

sals

for

the

prev

entio

n of

acu

te a

nd d

elay

ed v

omiti

ng a

nd

naus

ea f

ollo

win

g hi

gh-e

met

ic-r

isk

chem

othe

rapy

. Sup

port

Car

e C

ance

r 13

:85-

96, 2

005

4. H

errs

tedt

J, K

oelle

r JM

, Roi

la F

. Acu

te e

mes

is: m

oder

atel

y em

etog

enic

che

mot

hera

py. S

uppo

rt C

are

Can

cer

13:9

7-10

3-20

05

5. G

anda

ra D

, Roi

la F

, War

r D

, et a

l. C

onse

nsus

pro

posa

l for

5-H

T3

anta

goni

sts

in th

e pr

even

tion

of a

cute

em

esis

rel

ated

to h

ighl

y em

etog

enic

che

mot

hera

py: D

ose,

sch

edul

e, a

nd r

oute

of

adm

inis

trat

ion,

Sup

port

Car

e C

ance

r, 6

:237

-243

, 199

8 6.

Hes

keth

PJ.

Com

para

tive

revi

ew o

f 5-

HT

3 re

cept

or a

ntag

onis

ts in

the

trea

tmen

t of

acut

e ch

emot

hera

py-

indu

ced

naus

ea a

nd v

omiti

ng, C

ance

r In

vest

, 18(

2):1

63-1

73, 2

000

7. B

ram

es M

J, R

oth

BJ,

Dre

icer

R, e

t al.

Palo

nose

tron

(PA

LO

) +

dex

amet

haso

ne (

DE

X)

for

prev

entio

n of

ch

emot

hera

py (

CT

)-in

duce

d na

usea

and

vom

iting

(C

INV

) in

pat

ient

s re

ceiv

ing

mul

tiple

-day

cis

plat

in C

T f

or

germ

cel

l can

cer.

J. C

lin O

ncol

, Vol

24,

No:

18, 2

006.

8.

The

ant

iem

etic

sub

com

mitt

ee o

f th

e m

ultin

atio

nal a

ssoc

iatio

n of

sup

port

ive

care

in c

ance

r (M

ASC

C).

Prev

entio

n of

che

mot

hera

py –

and

rad

ioth

erap

y in

duce

d em

esis

: Res

ults

of

the

2004

Per

ugia

inte

rnat

iona

l an

tiem

etic

con

sens

us c

onfe

renc

e, A

nn. O

ncol

, Jan

:17(

1):2

0-28

, 200

6 9.

Cam

pos

D, R

odri

gues

-Per

eira

J, R

einh

ardt

RR

, et a

l. Pr

even

tion

of c

ispl

atin

-ind

uced

em

esis

by

the

oral

ne

urok

inin

-1 a

ntag

onis

t, M

K-8

69, i

n co

mbi

natio

n w

ith g

rani

setr

on a

nd d

exam

etha

sone

alo

ne. J

Clin

Onc

ol, V

ol

19, N

o 6

(Mar

ch 1

5): 1

759-

1767

, 200

1 10

. Pol

i-B

igel

li S,

Rod

rigu

es P

erei

ra J

, Car

ides

AD

, et a

l. A

dditi

on o

f th

e ne

urok

inin

-1 r

ecep

tora

ntag

onis

t A

prep

itant

to s

tand

ard

antie

met

ic th

erap

y im

prov

es c

ontr

ol o

f ch

emot

hera

py-i

nduc

ed n

ause

a an

d vo

miti

ng.

Can

cer,

Jun

e 15

, Vol

97,

No:

12, 2

003

11. H

eske

th P

J, G

runb

erg

SM, G

ralla

RJ

et a

l. T

he o

ral n

euro

kini

n-1

anta

goni

st a

prep

itant

for

pre

vent

ion

of

chem

othe

rapy

-ind

uced

nau

sea

and

vom

iting

: A m

ultin

atio

nal r

ando

miz

ed d

oubl

e-bl

ind,

pla

cebo

con

trol

led

tria

l in

pat

ient

s re

ceiv

ing

high

-dos

e ci

spla

tin-t

he a

prep

itant

pro

toco

l 052

stu

dy g

roup

. J C

lin O

ncol

, Vol

21,

No

22

(Nov

15)

, 411

2-41

19, 2

003

12. L

jutic

D, P

erko

vic

D, R

umbo

ldt Z

, Bag

atin

J, H

ozo

I, P

ivac

N. C

ompa

riso

n of

ond

anse

tron

with

m

etoc

lopr

amid

e in

the

sym

tom

atic

rel

ief

of u

rem

ia-i

nduc

ed n

ause

a an

d vo

miti

ng, K

idne

y B

lood

Pre

ss R

es.

25(1

):61

-64,

200

2 13

. Pal

mer

R. E

ffic

acy

and

safe

ty o

f gr

anis

etro

n in

two

spec

ial p

atie

nt p

opul

atio

ns: c

hild

ren

and

adul

ts w

ith

impa

ired

hep

atic

fun

ctio

n. S

emin

Onc

ol. J

un;2

1(3S

uppl

5):

22-2

5, 1

994

14. B

ruer

a E

, Cat

a Z

, Hoo

per

R e

t al.

Chr

onic

nau

sea

and

anor

exia

in a

dvan

ced

canc

er p

atie

nts,

a p

ossi

ble

role

fo

r au

tono

mic

dys

func

tion.

J P

ain

Sym

ptom

Man

age

2:19

-21,

198

7

Bilaga 1:5.Bakgrund: Antiemetikavid urologisk cancer.

NF

el!

Fel!

A

nti

em

eti

ka

Uro

log

isk

ca

ncer

Bak

grun

d

Ver

sion

nr

1

Gäl

ler

från

20

09-0

9-01

U

tarb

etad

av

Ant

iem

etik

agru

ppen

G

odkä

nd a

v K

arl-

Mik

ael K

älkn

er

Sida

1

Uro

logi

sk c

ance

r är

tum

örsj

ukdo

mar

i de

uro

-gen

itala

org

anen

sås

om n

jure

, nju

rbäc

ken,

ur

etär

er, u

rinb

låsa

, pen

is, p

rost

ata

och

test

ikel

. N

jurc

ance

r

Vid

nju

rcan

cer

är te

msi

rolim

us (

Tor

isel

) et

t nyt

t läk

emed

el s

om h

ämm

ar m

TO

R. E

nlig

t pr

oduk

tbes

kriv

ning

en d

rabb

as m

er ä

n 30

% a

v pa

tient

erna

som

beh

andl

as m

ed te

msi

rolim

us

(Tor

isel

) av

illa

måe

nde

och

prep

arat

et b

orde

där

med

kla

ssif

icer

as s

om m

edel

emet

ogen

t. V

år

klin

iska

erf

aren

het t

alar

för

att

de n

jurc

ance

rpat

ient

er s

om f

år te

msi

rolim

us in

te a

lls h

ar n

ågra

pr

oble

m m

ed il

lam

åend

e, v

arfö

r vi

i vå

ra r

iklin

jer

betr

akta

r de

tta p

repa

rat s

om m

inim

alt

emet

ogen

t. U

rote

lcel

lsca

ncer

(N

jurb

äcke

n-, u

retä

r- o

ch u

rinb

låse

canc

er)

Gem

Cis

(ge

mci

tabi

n, c

ispl

atin

) är

en

höge

met

ogen

cyt

osta

tikat

erap

i och

ges

vid

ur

inbl

åsec

ance

r, p

reop

erat

ivt e

ller

vid

met

asta

sera

d sj

ukdo

m. T

änk

på a

tt pa

tient

en k

an

behö

va e

n ur

inka

tete

r un

der

beha

ndlin

gsda

gen

p.g.

a. s

tora

uri

nmän

gder

. Dag

8 o

ch 1

5 ge

s en

dast

gem

cita

bin,

som

är

låge

met

ogen

t. Fö

r pa

tient

er m

ed u

rote

lcel

lsca

ncer

och

ned

satt

njur

funk

tion

anvä

nds

ibla

nd k

arbo

plat

in i

kom

bina

tion

med

gem

cita

bin

istä

llet f

ör c

ispl

atin

; Gem

Kar

(ge

mci

tabi

n, k

arbo

plat

in)

som

är

med

elem

etog

en.

Gem

(ge

mci

tabi

n), s

om ä

r lå

gem

etog

ent g

es ti

ll pa

tient

er m

ed a

vanc

erad

elle

r m

etas

tase

rad

urot

elce

llsca

ncer

. G

emci

tabi

n ka

n ge

fro

ssa

och

febe

r so

m b

iver

kan

varf

ör p

atie

nter

som

beh

andl

as m

ed

gem

cita

bin

skal

l pre

med

icin

eras

med

bet

amet

ason

4 m

g i.v

. Ytte

rlig

are

kort

ison

som

an

tiem

etik

a be

höve

r dä

rför

inte

ges

till

dess

a pa

tient

er.

Pro

stat

acan

cer

Mit

(mito

xant

ron)

elle

r D

oc (

doce

taxe

l), s

om ä

r lå

gem

etog

ena,

ges

till

män

med

ho

rmon

refr

aktä

r pr

osta

taca

ncer

. Doc

(do

ceta

xel)

kan

äve

n ge

s ad

juva

nt. A

ntie

met

ika

anvä

nds

inte

rut

inm

ässi

gt f

ör p

atie

nter

som

får

Doc

(do

ceta

xel)

eft

erso

m d

e sk

all p

rem

edic

iner

a m

ed

beta

met

ason

, 12

tabl

ette

r x

2, d

agen

för

e be

hand

ling,

beh

andl

ings

dage

n sa

mt d

agen

eft

er

beha

ndlin

gen

för

att f

örhi

ndra

öve

rkän

slig

hets

reak

tione

r oc

h vä

tske

rete

ntio

n. D

et ä

r al

ltid

vikt

igt a

tt fr

åga

patie

nter

na o

m d

e ha

r ta

git k

ortis

onta

blet

tern

a, o

ch p

åmin

na d

em o

m a

tt fu

llföl

ja o

rdin

atio

nen.

C

yk (

cykl

ofos

fam

id)

kan

ges

som

sin

geld

rog

elle

r i k

ombi

natio

n m

ed m

etho

trex

ate,

Cyk

+Met

vi

d ho

rmon

refr

aktä

r pr

osta

taca

ncer

. Såv

äl C

yk (

cykl

ofos

fam

id)

som

Cyk

+Met

(c

yklo

fosf

amid

, met

hotr

exat

e) g

es p

eror

alt o

ch ä

r lå

gem

etog

ena.

Vid

beh

andl

ing

med

cy

klof

osfa

mid

vid

pro

stat

acan

cer

erhå

ller

i allm

änhe

t alla

pat

ient

er ä

ven

kort

ison

(P

redn

isol

on),

var

för

antie

met

ika

ej b

ruka

r be

höva

s.

Kom

bina

tione

n A

MF

(dox

orub

icin

, mito

myc

in, f

luor

oura

cil)

är

en m

edel

emet

ogen

reg

im s

om

kan

ges

vid

met

asta

sera

d pr

osta

taca

ncer

men

anv

änds

num

era

sälla

n.

NF

el!

Fel!

A

nti

em

eti

ka

Uro

log

isk

ca

ncer

Bak

grun

d

Ver

sion

nr

1

Gäl

ler

från

20

09-0

9-01

U

tarb

etad

av

Ant

iem

etik

agru

ppen

G

odkä

nd a

v K

arl-

Mik

ael K

älkn

er

Sida

2

Pen

isca

ncer

B

MC

(bl

eom

ycin

, met

otre

xat,

lom

ustin

/CC

NU

) är

en

låge

met

ogen

reg

im s

om a

nvän

ds v

id

met

asta

sera

nde

peni

scan

cer.

T

estik

elca

nce

r Å

lder

är

en in

divi

duel

l ris

kfak

tor

där

yngr

e pa

tient

er (

yngr

e än

50

år)

har

lätta

re a

tt dr

abba

s av

ill

amåe

nde

än ä

ldre

. Pat

ient

er s

om d

rabb

as a

v te

stik

elca

ncer

är

ofta

myc

ket u

nga,

och

be

hand

linge

n så

got

t som

allt

id k

urat

iv, s

å de

nna

risk

fakt

or ä

r fö

r de

nna

patie

ntgr

upp

därf

ör

vikt

ig a

tt be

akta

. En

av h

örns

tena

rna

i cyt

osta

tikab

ehan

dlin

gen

av te

stik

elca

ncer

är

cisp

latin

so

m g

es i

olik

a ko

mbi

natio

ner.

BE

P-ku

rer

(ble

omyc

in, e

topo

sid

och

cisp

latin

) ge

s ad

juva

nt

sam

t till

pat

ient

er m

ed m

etas

tase

rand

e ic

ke-s

emin

omat

ös te

stik

elca

ncer

och

eve

ntue

llt m

ed

tillä

gg a

v if

osfa

mid

, BE

P-IF

, alte

rnat

ivt P

EI

(cis

plat

in, e

topo

sid,

ifos

fam

id)

vid

beha

ndlin

gssv

ikt.

Kur

en g

es u

tan

bleo

myc

in E

P (e

topo

sid,

cis

plat

in)

till p

atie

nter

med

m

etas

tase

rat s

emin

om. A

lla d

essa

cis

plat

inba

sera

de r

egim

er ä

r hö

gem

etog

ena.

T

IP (

pakl

itaxe

l, if

osfa

mid

, cis

plat

in)

som

ges

som

sal

vage

beha

ndlin

g vi

d te

stik

elca

ncer

är

ocks

å hö

gem

etog

en.V

id p

aklit

axel

som

ges

Dag

1 i

denn

a ku

r ge

s ko

rtis

on (

beta

met

ason

) 12

m

g i.v

som

alle

rgip

rofy

lax,

var

för

ytte

rlig

are

kort

ison

som

ant

iem

etik

a in

te b

ehöv

er g

es d

enna

da

g.

Cis

plat

in ä

r hö

gem

etog

ent o

ch i

kom

bina

tion

med

and

ra c

ytos

tatik

a ge

r de

t en

ännu

hög

re

grad

av

emet

ogen

icite

t (1)

. Ble

mom

ycin

som

ingå

r so

m e

n de

l i B

EP-

kure

n (D

ag 1

, 5, o

ch 1

5)

är m

inim

alt e

met

ogen

t och

krä

ver

norm

alt i

ngen

ant

iem

etik

apro

fyla

x.

Kar

bo te

stis

(ka

rbop

latin

), s

om ä

r m

edel

emet

ogen

t, an

vänd

s so

m a

djuv

antb

ehan

dlin

g vi

d lo

kalis

erad

test

ikel

canc

er a

v ty

pen

sem

inom

och

ges

bar

a en

gån

g.

IriO

xa (

irin

otek

an, o

xalip

latin

) är

en

ny r

egim

som

anv

änds

vid

rec

idiv

eran

de te

stik

elca

ncer

oc

h an

ses

vara

med

elem

etog

en. N

oter

as b

ör a

tt de

ssa

patie

nter

tidi

gare

oft

a ha

r få

tt fl

era

olik

a cy

tost

atik

abeh

andl

inga

r,vi

lket

inne

bär

en h

ögre

ris

k at

t må

illa

p.g.

a. b

etin

gnin

g. E

n no

ggra

nn

illam

åend

eana

mne

s är

där

för

särs

kilt

vikt

ig f

ör d

enna

pat

ient

grup

p.

Cis

plat

inba

sera

d ke

mot

erap

i ger

ett

utta

lat a

kut i

llam

åend

e in

om 2

4 tim

mar

, med

en

topp

eft

er

6-8

timm

ar. D

et a

kuta

illa

måe

ndet

åte

rföl

js a

v et

t för

dröj

t illa

måe

nde

som

klin

gar

av e

fter

c:a

5-

6 da

gar

(2).

För

dröj

t illa

måe

nde

förh

indr

as b

äst g

enom

att

före

bygg

a de

t aku

ta il

lam

åend

et.

Vid

hög

emet

ogen

cyt

osta

tikab

ehan

dlin

g är

5H

T- 3

rec

epto

rblo

cker

are

i kom

bina

tion

med

be

tam

etas

on e

tt fö

rsta

hand

sval

mot

det

aku

ta il

lam

åend

et (

3-6)

. Pal

onos

etro

n är

en

andr

a ge

nera

tione

ns 5

HT

3-re

cept

oran

tago

nist

som

god

känd

es i

Eur

opa

2006

. Pal

onos

etro

n fi

nns

enda

st i

en in

trav

enös

ber

edni

ngsf

orm

och

har

en

bättr

e bi

ndni

ngsa

ffin

itet o

ch lä

ngre

ha

lver

ings

tid ä

n öv

riga

5-H

T3-

rece

ptor

anta

goni

ster

. Pal

onos

etro

n ka

n bl

i ett

alte

rnat

iv f

ör

patie

nter

som

erh

ålle

r ci

spla

tin i

fler

a da

gar

efte

r va

rand

ra s

åsom

vid

test

ikel

canc

er, m

en b

ör

då g

es m

ed u

ppre

pad

dose

ring

(7)

. För

när

vara

nde

är p

alon

oset

ron

inte

god

känt

för

upp

repa

d do

seri

ng i

Sver

ige

men

har

prö

vats

till

enst

aka

patie

nter

med

god

klin

isk

effe

kt. E

nlig

t ett

besl

ut v

id d

et s

enas

te in

tern

atio

nella

kon

sens

usm

ötet

krä

vs y

tterl

igar

e jä

mfö

rbar

a st

udie

r m

ed

palo

nose

tron

i ko

mbi

natio

n m

ed k

ortis

on f

ör a

tt ut

värd

era

dess

eff

ekt (

8). N

umer

a fi

nns

även

ap

repi

tant

som

bör

öve

rväg

as v

id c

ispl

atin

base

rade

reg

imer

till

högr

iskp

atie

nter

för

att

min

ska

risk

en f

ör u

tvec

klan

det a

v et

t för

dröj

t illa

måe

nde

(9-1

1). V

id b

ehan

dlin

g m

ed c

ispl

atin

är

uppv

ätsk

ning

ett

krav

men

pat

ient

en m

åste

ock

så f

örst

å vi

kten

av

ett r

iklig

t vät

skei

ntag

. V

ätsk

ebal

anse

n ko

ntro

llera

s re

gelb

unde

t eft

erso

m d

ehyd

reri

ng ö

kar

risk

en f

ör s

åväl

allv

arlig

a

49

Bilaga 1:6.Tabell emetogenicitetcytostatikabehandlingvid bröstcancer.

NFel!Fel!

Antiemetika Bröstcancer Tabell emetogenicitet Version nr

1 Gäller från 2009-06-10

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Katarina Öhrling

Sida 1

Emetogenicitet Cytostatikakur Generiska namn Regim

nr:

Hög Cis cisplatin B37

Hög Dosesk FEC fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid B10

Hög FEC 100 fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid B6

Medel AC 60 doxorubicin, cyklofosfamid B33

Medel Adj klassisk CMF cyklofosfamid p.o., metotrexat, fluorouracil B19a

Medel Adj klassisk CMF cyklofosfamid i.v, metotrexat, fluorouracil B19b

Medel CMF cyklofosfamid, metotrexat, fluorouracil B20

Medel Doc+Kar 3v docetaxel, karboplatin B38

Medel Doc+Kar+Trast 3v docetaxel, karboplatin, trastuzumab B34

Medel EC 60 epirubicin, cyklofosfamid B32

Medel Epi+Doc epirubicin, docetaxel B13

Medel Epi+Pac epirubicin, paklitaxel B14

Medel FEC 75 fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid B2

Medel FEC 60 fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid B1

Medel Gem+Kar gemcitabin, karboplatin B23

Medel Vin po vinorelbin B17

Medel TAC docetaxel, doxorubicin, cyklofosfamid B11

Låg Bevac+Pac 1v bevacizumab, paklitaxel B 39

Låg Cap capecitabin B24

Låg Cap+Trast 3v capecitabin, trastuzumab B27

Medel Cyk po+Met po cyklofosfamid, metotrexat B28

Låg Doc 3v docetaxel B4

Låg Doc 1v docetaxel B5

Låg Doc 3v+Trast 3v docetaxel, trastuzumab B15

Låg Doc 1v+Trast 3v docetaxel, trastuzumab B31

Låg Doc+Cap docetaxel, capecitabin B25

Låg Epi epirubicin B3

Låg Gem gemcitabin B21

Låg Gem+Pac gemcitabin, paklitaxel B22

Låg Pac 3v paklitaxel B12

Låg Pac 1v paklitaxel B7

Låg Pac 1v+Trast 3v paklitaxel, trastuzumab B30

Låg peg-Dox liposomalt doxorubicin B29

Låg peg-Dox+Trast liposomalt doxorubicin, trastuzumab B36

Låg Vin iv+Cap vinorelbin, capecitabin B26

Låg Vin iv vinorelbin B16

Låg Vin iv+Trast 3v vinorelbin, trastuzumab B18

Minimal Trast 3v trastuzumab B8

Minimal Trast 3v trastuzumab B9

Minimal Bevac 1v bevacizumab B35

50

Bilaga 1:7.Lista generiska namnoch handelsnamn förläkemedel som an-vänds somantiemetika.

Bilaga 1:8.Exempelantiemetikariktlinjer:Cisplatin, 5-Fluorouracil.

NFel!Fel!

Antiemetika Lista generiska namn och handelsnamn Version nr

1 Gäller från 2009-06-10

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Katarina Öhrling

Sida 1

Generiska namn Handelsnamn

alprazolam Xanor®

alimemazin Theralen® aprepitant Emend® betametason Betapred® butylskopolamin Buscopan® dexametason Decadron® diazepam Stesolid® dimenhydrinat Amosyt® droperidol Dridol® glykopyrron Robinul® granisetron Kytril® haloperidol Haldol® levomepromazin Nozinan® lorazepam Temesta® metoklopramid Primperan® midazolam Dormicum® oktreotid Sandostatin® olanzapin Zyprexa® ondansetron Zofran®, Ondansetron® oxazepam Sobril® palonosetron Aloxi® prometazin Lergigan® prokloperazin Stemetil® propofol Diprivan® risperidon Risperdal® skopolamin Scopoderm® tietylperazin Torecan® tropisetron Navoban®

NFel!Fel!

Cis+Flu (Bax) cisplatin (Dag 1), fluorouracil (Baxter Dag 1-5)

Emetogenicitet: Hög

Regim nr HOH 2

Version nr 2

Gäller från 2010-10-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Signe Friesland

Sida 1

Standardpatient:

Dag 1-2: 5-HT3 rec. antagonist: granisetron 3 mg x1 i.v. eller ondansetron 8 mgx1 i.v. eller tropisetron 5 mg x1 i.v. Kortison: betametason 8 mg i.v. Benzamid: metoklopramid 10-20 mg x1-3 i.v. eller 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20

mg x1-3 rektalt v.b. Dag 3-4: Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o. Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt. Dag 5: Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt. *=äldre patient Högriskpatient: Dag 1-2: 5-HT3 rec. antagonist: granisetron 3 mg x1 i.v. eller ondansetron 16 mgx1 i.v. eller tropisetron 5 mg x1 i.v. Kortison: betametason 12 mg i.v. Benzamid: metoklopramid 10-20 mg x1-3 i.v. eller 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20

mg x1-3 rektalt. Dag 3-5: Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o. Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt. *=äldre patient Om Högriskprotokollet inte fungerar I första hand: Dag 1: Höj dosen 5-HT3 rec. antagonist: ondansetron till 32 mg i.v. Höj dosen Kortison: betametason till 20 mg i.v. I andra hand: Dag 1: Lägg till NK1-rec. antagonist: aprepitant 125 mg p.o. Dag 2-3: Lägg till NK1-rec. antagonist: aprepitant 80 mg p. I tredje hand: Dag 1: Byt 5-HT3 rec.antagonist till palonosetron 0.25 mg i.v.

OBS! P.g.a. interaktioner skall kortisondosen sänkas med 40-50% vid tillägg av

NK1-rec. antagonisten aprepitant!

Vid behov kan följande alternativ prövas: Se separat dokument Antiemetika vid behov.

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

51

Bilaga 1:10.Exempelantiemetikariktlinjer:Karboplatin, paklitaxel.

NFel!Fel!

FEC 75 fluorouracil, (Dag 1), epirubicin (Dag 1), cyklofosfamid (Dag 1)

Emetogenicitet: Medel

Regim nr B 2

Version nr 1

Gäller från 2009-05-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Marianne Iiristo

Sida 1

Standardpatient:

Dag 1: 5-HT3 rec. antagonist: granisetron 3 mg x1 i.v. eller ondansetron 8 mg i.v. eller tropisetron 5 mg x1 i.v. Kortison: betametason 8 mg i.v. Benzamid: metoklopramid 10mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b. Dag 2: 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg x1 p.o. eller tropisetron 5 mg x1 p.o. Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o. Benzamid: metoklopramid 10mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b. Dag 3: Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o. Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b. Dag 4-5: Benzamid: metoklopramid 10mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b. *=äldre patient Högriskpatient:

Dag 1: 5-HT3 rec. antagonist: granisetron 3 mg x1 i.v. eller ondansetron 16 mg i.v. eller tropisetron 5 mg x1 i.v. Kortison: betametason 12 mg i.v. Benzamid: metoklopramid 10-20 mg x1-3 i.v. eller 10mg 1-2x1-3 p.o. eller 20

mg x1-3 rektalt. Dag 2-3: 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1-2x1 p.o. eller tropisetron 5 mg x1 p.o. Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o. Benzamid: metoklopramid 10mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt. Dag 4: Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o. Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt. Dag 5: Benzamid: metoklopramid 10mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt. *=äldre patient Om Högriskprotokollet inte fungerar: I första hand: Dag 1: Höj dosen 5-HT3 rec. antagonist: ondansetron till 32 mg i.v. Höj dosen Kortison: betametason till 20 mg i.v. I andra hand: Dag 1: Lägg till NK1-rec. antagonist: aprepitant 125 mg p.o. Dag 2-3: Lägg till NK1-rec. antagonist: aprepitant 80 mg p.o. I tredje hand: Dag 1: Byt 5-HT3 rec.antagonist till palonosetron 0.25 mg i.v.

OBS! P.g.a. interaktioner skall kortisondosen sänkas med 40-50% vid tillägg av

NK1-rec. antagonisten aprepitant!

Vid behov kan även följande alternativ prövas: Se separat dokument Antiemetika vid behov.

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

NFel!Fel!

KarPak karboplatin (Dag 1), paklitaxel (Dag1)

Emetogenicitet: Medel

Regim nr Gyn 1A+B

Version nr 1

Gäller från 2009-10-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Elisabeth Åvall

Sida 1

Standardpatient: Dag 1: 5-HT3 rec. antagonist: granisetron 3 mg x1 i.v. eller ondansetron 8 mg i.v. eller tropisetron 5 mg x1 i.v. Kortison: Ges som profylax enligt cytostatikaregim. Benzamid: : metoklopramid 10-20 mg x1-3 i.v. eller 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20

mg x1-3 rektalt v.b. Dag 2: 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg x1 p.o. eller tropisetron 5 mg x1 p.o. Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o. Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b. Dag 3: Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o. Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b. Dag 4-5: Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b. *=äldre patient Högriskpatient: Dag 1: 5-HT3 rec. antagonist: granisetron 3 mg x1 i.v. eller ondansetron 16 mg i.v. eller tropisetron 5 mg x1 i.v. Kortison: Ges som profylax enligt cytostatikaregim. Benzamid: metoklopramid 10-20 mg x1-3 i.v. eller 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20

mg x1-3 rektalt. Dag 2: 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1-2x1 p.o. eller tropisetron 5 mg x1 p.o. Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o. Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt. Dag 3: 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1-2x1 p.o. eller tropisetron 5 mg x1 p.o. Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o. Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt. Dag 4: Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o. Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt. Dag 5: Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt. *=äldre patient Om Högriskprotokollet inte fungerar: I första hand: Dag 1: Byt 5-HT3 rec.antagonist till palonosetron 0.25 mg i.v. Dag 5: Lägg till Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o. I andra hand: Dag 1: NK1-rec. antagonist: aprepitant 125 mg p.o. Dag 2-3: NK1-rec. antagonist: aprepitant 80 mg p.o. OBS! P.g.a. interaktioner skall kortisondosen sänkas med 40-50% vid tillägg av

NK1-rec. antagonisten aprepitant!

Vid behov kan även följande alternativ prövas: Se separat dokument Antiemetika vid behov.

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Bilaga 1:9.Exempel antiemetika-riktlinjer: FEC75.

52

Bilaga 1:11.Exempel antiemetika-riktlinjer: Vinorelbinp.o.

Bilaga 1:12.Exempel antiemetika-riktlinjer: Vinorelbin i.v.

NFel!Fel!

Vin p.o. vinorelbin (Dag 1, 8, 15)

Emetogenicitet: Medel

Regim nr B 17

Version nr 1

Gäller från 2008-10-06

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Marianne Iiristo

Sida 1

Standardpatient:

Dag 1, 8, 15: 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg x1 p.o. eller tropisetron 5 mg x1 p.o.

Kortison: betametason 4 mg p.o.

Högriskpatient:

Dag 1, 8, 15: 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1-2x1 p.o. eller tropisetron 5 mg x1 p.o.

Kortison: betametason 8 mg p.o.

Dag 2-5: Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 Dag 9-12: rektalt Dag 16-19:

Om Högriskprotokollet inte fungerar:

I första hand: Dag 2, 9, 16: Lägg till Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o. I andra hand: Dag 2, 9, 16: Lägg till 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg x1 p.o. eller tropisetron 5 mg x1 p.o. *=äldre patient Vid behov kan även följande alternativ prövas:

Se separat dokument Antiemetika vid behov.

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

NFel!Fel!

Vin i.v. vinorelbin (Dag 1, 8)

Emetogenicitet: Låg

Regim nr B 16

Version nr 1

Gäller från 2009-05-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Marianne Iiristo

Sida 1

Standardpatient:

Dag 1, 8: Benzamid: metoklopramid 10-20 mg x1-3 i.v. eller 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20

mg x1-3 rektalt. Kortison: betametason 4 mg x1 i.v. Högriskpatient:

Dag 1, 8: Benzamid: metoklopramid 10-20 mg x1-3 i.v. eller 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt.

Kortison: betametason 8 mg x1 i.v. Om Högriskprotokollet inte fungerar: I första hand: Dag 1, 8: Lägg till 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 3 mg x1 i.v. eller ondansetron 8 mg x1 i.v. eller tropisetron 5 mg x1 i.v. I andra hand: Dag 2-5: Lägg till Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 Dag 9-12: p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b.

Vid behov kan även följande alternativ prövas:

Se separat dokument Antiemetika vid behov.

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

53

Bilaga 1:13.Patientinformationhögemetogencytostatikabehandling.

MINA LÄKEMEDEL MOT ILLAMÅENDE VID CYTOSTATIKABEHANDLING

ONDANSETRON vid cytostatikabehandlingen (Tablett Ondansetron 8 mg)

Tabletten är förebyggande mot illamående och kräkningar och skall tas på morgonen.

Datum: Dag 1: ____________ Dag 2: ____________ Dag 3: ____________ EMEND vid cytostatikabehandlingen (Kapsel Emend 125 mg samt 80 mg) Behandlingen med Emend skall pågå i 3 dagar vid cytostatikabehandlingen. Kapseln är förebyggande mot illamående och kräkningar och skall tas på morgonen. Datum: Dag 1: _____________ Dag 2: _____________ Dag 3: _____________

KORTISON vid cytostatikabehandlingen (Tablett Betapred 0.5 mg)

Detta schema skall påbörjas vid cytostatikabehandling. Tabletterna skall lösas upp i ett glas vatten och tas kl: 8 och ibland även kl: 14. Datum: Antal tabletter kl:8: Antal tabletter kl:14 Dag 1: ____________ _____________ _______________ Dag 2: ____________ _____________ _______________ Dag 3: ____________ ______________ _______________ Dag 4: ____________ _____________ _______________ Dag 5: ____________ _____________ _______________

PRIMPERAN vid cytostatikabehandling

(Tablett Primperan 10 mg eller suppositor Primperan 20 mg)

Primperan förebygger också illamående och kräkningar. Ta tablett Primperan 10 mg eller stolpiller Primperan 20 mg 3 ggr dagligen före måltid enligt ordination vid cytostatikabehandlingen. Du kan även ta Primperan vid behov! (OBS! TOTAL dos max 60 mg/dygn). Datum: Dag 1: _____________ Dag 2: _____________ Dag 3: _____________ Dag 4: _____________ Dag 5: _____________

LÄKEMEDEL MOT FÖRSTOPPNING-Laxermedel

(Dospulver Movicol, Laktipex och Cilaxoral/Laxoberaldroppar 7.5 mg/ml) Ondansetron kan ge förstoppning vilket i sin tur kan leda till illamående. Ta dospulver Movicol/Laktipex på morgonen och 5-10 droppar Cilaxoral/Laxoberal till kvällen tills magen har kommit igång. Datum: Dag 1: _____________ Dag 2: _____________ Dag 3: _____________ Dag 4: _____________

OBS! Dag 1 är den dag då cytostatikabehandlingen påbörjas!

NFel!Fel!

Patientinformation Antiemetika Högemetogen kemoterapi Version nr

1 Gäller från 2010-10-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Katarina Öhrling

Sida 1

Varför skall jag ta mediciner mot illamående efter avslutad cytostatikabehandling?

Innan cytostatikabehandlingen fick du läkemedel mot illamående, Ondansetron/Zofran/

Kytril/Navoban och Betapred. Dessa läkemedel gavs intravenöst (direkt i blodet) eller i tablettform.

När cytostatikabehandlingen är avslutad är det viktigt att fortsätta med Ondansetron/Zofran/ Kytril/Navoban och Betapred. Ett snabbt avbrott i medicineringen kan nämligen leda till ett ökat illamående.

Om du trots Ondansetron/Zofran/ Kytril/Navoban och Betapred skulle må illa eller kräkas kan kapsel Emend läggas till.

Ondansetron/Zofran/ Kytril/Navoban kan för vissa patienter ersättas av ett nytt läkemedel av samma typ, Aloxi, men detta ges enbart intravenöst (direkt i blodet) och har effekt i 3 dagar.

Hur skall jag ta medicinerna mot illamående när jag kommer hem?

Ta tablett Ondansetron/Zofran/ Kytril/Navoban på morgonen enligt ordination efter cyostatikabehandlingen. Ondansetron/Zofran/ Kytril/Navoban har bäst effekt upp till 2 dagar efter avslutad cytostatikabehandling. Har du fått Aloxi behöver du inte ta tabletter hemma.

Ta tablett eller stolpiller Primperan tre gånger dagligen före måltid enligt ordination efter avslutad cytostatikabehandling. Du kan även ta extra Primperan vid behov om du skulle känna dig illamående, (maxdosen av Primperan är 60 mg/dygn).

Betapred är ett kortisonpreparat som skall tas enligt ett särskilt schema. Kapsel Emend 80 mg tas i totalt 3 dagar i samband med cytostatikakuren. Vid behandling

med Emend kan kortisondosen sänkas. Har medicinerna mot illamående några biverkningar? Ondansetron/Zofran/ Kytril/Navoban/Aloxi ger ofta förstoppning. Drick mycket vätska

för att förebygga trög mage.Ta laxermedel som har skrivits ut av din läkare t.ex. Laktulos/Laktipex, Movicol eller Laxoberal/Cilaxoral droppar.

Primperan kan ibland framförallt hos yngre patienter ge rastlöshet, myrkrypningar, muskelkramper och ångest. Dessa biverkningar är mycket ovanliga men är viktiga att känna till. Vid oklara symptom kontakta ansvarig sjuksköterska eller läkare.

Kortison kan ge ansiktsrodnad. Dessutom är det vanligt att kortsion ger sömnsvårigheter. Dessa biverkningar försvinner helt när du slutar med kortison. Ibland kan kortison ge problem med sura uppstötningar, som kan behandlas med läkemedel som t.ex. Andapsin, Zantac, Omeprazol, Losec, Nexium, Pantoloc eller Lanzo.

Emend är ett nytt läkemedel som kan ge hicka. Om du skulle få andra oklara symptom efter att du har tagit Emend skall du kontakta ansvarig sjuksköterska eller läkare.

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Bilaga 1:14.Exempel blankett förantiemetikaordination.

54

Bilaga 1:15. LATHUNDAntiemetika

LA

TH

UN

D A

NT

IEM

ET

IKA

OR

DIN

AT

ION

O

nko

log

iska

klin

ike

n,

So

lna

Angå

en

de

Ord

ina

tio

n a

v A

NT

IEM

ET

IKA

Ansvariga

Kat

arin

a Ö

hrlin

g, S

usan

ne C

arls

son

Ben

net,

Chr

iste

l Hed

man

, Kar

in J

onte

ll,

Mir

jam

For

sgre

n, L

ouis

e T

ibel

l, Y

lva

Dah

lin, H

elen

a L

undg

ren

201

0-1

0-0

1

Den

na L

AT

HU

ND

är

fram

tage

t av

Ant

iem

etik

agru

ppen

på

den

Onk

olog

iska

klin

iken

för

att

unde

rlät

ta o

rdin

atio

n av

ant

iem

etik

a i s

amba

nd m

ed in

föra

ndet

av

de N

YA

rik

tlinj

erna

för

an

tiem

etik

apro

fyla

x oc

h be

hand

ling

vid

kem

oter

api.

Eft

erso

m v

i i a

ntie

met

ikar

iktli

njer

na h

ar v

alt

att a

nvän

da g

ener

iska

nam

n på

alla

läke

med

el h

ar v

i sam

man

stäl

lt en

Lis

ta g

en

eris

ka n

am

n o

ch

ha

nd

els

na

mn

som

fin

ns p

å in

uti s

om v

i hop

pas

kan

vara

ett

hjäl

pmed

el.

1.

Ba

kg

ru

nd

:

En

deta

ljera

d be

skri

vnin

g av

ant

iem

etik

apro

fyla

x oc

h -b

ehan

dlin

g vi

d ke

mot

erap

i för

res

pekt

ive

sekt

ion

finn

s på

inut

i und

er r

ubri

ken

Bak

gru

nd

. Bla

nd d

okum

ente

n un

der

rubr

iken

ant

iem

etik

a åt

erfi

nns

ocks

å lä

nkar

till

de s

enas

te v

ersi

oner

na a

v de

in

tern

atio

nella

ant

iem

etik

arik

tlinj

erna

frå

n M

ASC

C (

Mul

tinat

iona

l Ass

ocia

tion

of S

uppo

rtiv

e C

are

in C

ance

r) ,

ASC

O (

Am

eric

an S

ocie

ty o

f C

linic

al O

ncol

ogy)

och

ESM

O (

Eur

opea

n So

ciet

y of

Med

ical

Onc

olog

y).

2.

Em

eto

gen

po

ten

tia

l:

Cyt

osta

tika

har

olik

a be

näge

nhet

, s.k

. em

etog

en p

oten

tial,

att f

ram

kalla

illa

måe

nde

och

kräk

ning

ar. D

et ä

r dä

rför

vik

tigt a

tt ba

sera

val

et a

v an

tiem

etik

a på

den

em

etog

ena

pote

ntia

len:

Em

eto

gen

po

ten

tia

l en

lig

t M

AS

CC

i.v

. cy

tost

ati

ka

sa

mt

p.o

. cy

tost

ati

ka

.

Vilk

en e

met

ogen

pot

entia

l har

den

pla

nera

de c

ytos

tatik

areg

imen

? Se

äve

n T

ab

ell

öv

er e

meto

gen

icit

et

för

resp

ektiv

e se

ktio

n på

inut

i. 3

. Il

lam

åen

ded

ag

bo

k:

Om

den

cyt

osta

tikar

egim

som

pla

nera

s är

hög

emet

ogen

d.v

.s. m

er ä

n 90

% a

v pa

tient

erna

dr

abba

s av

illa

måe

nde

och

kräk

ning

ar o

m in

te a

ntie

met

ika

ges

skal

l pat

ient

en f

ylla

i en

ill

amåe

nded

agbo

k so

m å

terf

inns

på

inut

i und

er r

ubri

ken

Illa

måen

ded

agb

ok

.

Det

har

vis

at s

ig a

tt en

dag

bok

som

fyl

ls i

14 d

agar

eft

er e

n gi

ven

cyto

stat

ikab

ehan

dlin

g är

det

bä

sta

sätte

t att

utvä

rder

a ill

amåe

nde

och

kräk

ning

ar. U

ppgi

fter

na s

om p

atie

nten

fyl

ler

i da

gbok

en i

sam

band

med

sin

för

sta

beha

ndlin

g, k

omm

er a

tt an

vänd

as a

v an

svar

ig s

juks

köte

rska

oc

h lä

kare

som

und

erla

g in

för

fort

satta

ord

inat

ione

r av

läke

med

el m

ot il

lam

åend

e oc

h kr

äkni

ngar

. Fö

r at

t få

en s

å br

a bi

ld s

om m

öjlig

t ska

ll da

gbok

en f

ylla

s i p

å fö

rmid

dage

n oc

h kv

älle

n vi

d sa

mm

a tid

punk

t i 1

4 da

gar

efte

r de

tre

förs

ta c

ytos

tatik

abeh

andl

inga

rna.

Äve

n om

pat

ient

en in

te

har

någr

a be

svär

av

illam

åend

e oc

h kr

äkni

ngar

är

det v

iktig

t att

dagb

oken

fyl

ls i

varj

e da

g.

Upp

gift

erna

i da

gböc

kern

a ko

mm

er a

tt la

gras

i en

dat

abas

, där

ful

lstä

ndig

sek

rete

ss r

åder

enl

igt

patie

ntup

pgif

tsla

gen

(PU

L).

G

enom

att

anal

yser

a da

gböc

ker

från

fle

ra p

atie

nter

får

vi e

tt vä

rdef

ullt

unde

rlag

för

att

i fr

amtid

en b

ättr

e ku

nna

före

bygg

a ill

amåe

nde

och

kräk

ning

ar.

4.

Ris

kb

ed

öm

nin

g:

Infö

r st

art a

v cy

tost

atik

abeh

andl

ing

sam

t vid

byt

e av

cyt

osta

tikar

egim

ska

ll en

ris

kbed

ömni

ng

göra

s av

pat

ient

ens

indi

vidu

ella

ris

k at

t dra

bbas

av

illam

åend

e oc

h kr

äkni

ngar

i sa

mba

nd m

ed

cyto

stat

ikab

ehan

dlin

gen.

Se

Balg

ru

nd

Ris

kb

ed

öm

nin

g s

amt R

isk

bed

öm

nin

gsm

all

på

inut

i.

Ris

kbed

ömni

ngen

utf

örs

av lä

kare

elle

r m

otta

gnin

gssk

öter

ska

med

hjä

lp f

orm

ulär

et.

Ris

kbed

ömni

ngen

ska

ll sk

e i s

amba

nd m

ed f

örst

a lä

kar-

elle

r sj

uksk

öter

skeb

esök

et.

g

enom

att

patie

nten

sva

rar

på d

e se

x fr

ågor

om

indi

vidu

ella

ris

kfak

tore

r so

m f

inns

i

for

mul

äret

. För

var

je s

var

får

patie

nten

2 a

ltern

ativ

t 1 p

oäng

. Pat

ient

en b

edöm

s ut

ifrå

n

det

tota

la a

ntal

et p

oäng

ha

en h

ög

ris

k (

tota

lt 10

-12

poän

g) a

ltern

ativ

t en

stan

dard

ris

k (

min

dre

ä

n 10

poä

ng)

att u

tvec

kla

illam

åend

e oc

h kr

äkni

ngar

vid

cyt

osta

tikab

ehan

dlin

g.

O

m r

iskb

edöm

ning

en u

tför

ts a

v en

sju

kskö

ters

ka s

kall

den

godk

änna

s av

ans

vari

g lä

kare

.

Om

pat

ient

en b

edöm

s ha

en

hög

risk

att

utve

ckla

illa

måe

nde

och

kräk

ning

ar s

kall

illam

åend

e-

d

agbo

k an

vänd

as e

nlig

t pun

kt 3

. 5.

Rik

tlin

jer:

Rik

tlinj

er f

ör a

ntie

met

ikap

rofy

lax

och

-beh

andl

ing

åter

finn

s i r

espe

ktiv

e re

gim

prot

okol

l för

cy

tost

atik

abeh

andl

ing

alte

rnat

ivt u

nder

rub

rike

n R

iktl

inje

r f

ör a

nti

em

eti

ka

vid

kem

ote

ra

pi

på

inut

i. In

nan

ordi

natio

nen

av a

ntie

met

ika

görs

ska

ll ri

skbe

döm

ning

var

a ut

förd

enl

igt p

unkt

4.

Vis

sa p

atie

nter

kom

mer

red

an f

rån

börj

an a

tt kl

assa

s so

m h

ögri

skpa

tient

er m

ed a

nled

ning

av

indi

vidu

ella

ris

kfak

tore

r vi

d ut

förd

ris

kbed

ömni

ng. A

ndra

pat

ient

er k

omm

er v

id g

rans

knin

g av

ill

amåe

nded

agbo

ken

alte

rnat

ivt v

id il

lam

åend

eana

mne

s ef

ter

förs

ta k

uren

att

betr

akta

s so

m

högr

iskp

atie

nter

och

ska

ll då

ha

en r

evid

erad

ant

iem

etik

aord

inat

ion

infö

r nä

sta

kur.

O

m e

n re

vide

ring

av

antie

met

ikao

rdin

atio

nen

enlig

t hög

sris

kpro

toko

llet i

nte

hjäl

per

finn

s i

rikt

linje

rna

åtgä

rdsf

örsl

ag s

om s

kall

utfö

ras

steg

vis

d.v.

s. i

förs

ta h

and

resp

ektiv

e i a

ndra

han

d.

OB

S!

Om

det

fin

ns f

el i

rikt

linje

rna

elle

r om

det

är

någo

n ri

ktlin

je s

om in

te f

unge

rar

optim

alt

skal

l den

som

not

erar

det

ta p

er o

mgå

ende

ski

cka

ett f

örsl

ag p

å fö

ränd

ring

till

antie

met

ikag

rupp

en (

se n

edan

). A

ntie

met

ikag

rupp

en k

omm

er d

äref

ter

att d

isku

tera

det

ta o

ch

fatta

ett

besl

ut o

m ä

ndri

ng i

orig

inal

doku

men

tet e

fter

dis

kuss

ion

med

läke

med

elsa

nsva

rig

läka

re

på k

linik

en; A

nn-M

arie

Bill

gren

. 6.

An

tiem

eti

ka

ord

ina

tio

n:

Inna

n cy

tost

atik

abeh

andl

inge

n in

leds

ska

ll pa

tient

en f

å en

skr

iftli

g or

dina

tion

av a

ntie

met

ika

på

en s

ärsk

ild o

rdin

atio

nsbl

anke

tt. H

är a

nges

äve

n an

dra

läke

med

el s

om p

atie

nten

ska

ll ta

vid

be

hov

efte

r cy

stos

tatik

abeh

andl

inge

n.

Bla

nket

ten

för

läke

med

elso

rdin

atio

n åt

erfi

nns

unde

r re

spek

tive

sekt

ion

på in

uti u

nder

rub

rike

n B

lan

kett

för lä

kem

ed

els

ord

inati

on

.

7.

Pa

tien

tin

form

ati

on

:

Ge

patie

nten

en

nogg

rann

mun

tlig

info

rmat

ion

om d

e an

tiem

etik

a so

m o

rdin

erat

s en

ligt n

edan

. O

m p

atie

nten

öns

kar

skri

ftlig

info

rmat

ion

åter

finn

s de

n un

der

rubr

iken

Pati

en

tin

form

ati

on

an

tiem

eti

ka.

Ön

ska

r p

ati

en

ten

en

utf

örli

ga

re i

nfo

rm

ati

on

hä

nv

isa

s ti

ll s

ärsk

ild

bro

sch

yr.

8.

Beti

ng

at

illa

må

en

de:

Bet

inga

t illa

måe

nde

(illa

måe

nde

av p

syko

logi

sk g

enes

) är

svå

rbeh

andl

at n

är d

et v

äl h

ar u

ppst

ått.

Patie

nten

är

bäst

hjä

lpt a

v at

t aku

t och

för

dröj

t illa

måe

nde

undv

iks

geno

m e

n op

timal

an

tiem

etik

ater

api v

id f

örst

a cy

tost

atik

abeh

andl

inge

n. B

etin

gat i

llam

åend

e ka

n be

hand

las

av

kogn

itiva

tera

peut

er. B

enso

diaz

epin

er i

sam

band

med

cyt

osta

tikab

ehan

dlin

gen

anse

s oc

kså

kunn

a fö

rhin

dra

uppk

omst

en a

v en

bet

ingn

ing.

Pat

ient

er m

ed m

ycke

t oro

och

ång

est a

nses

ha

en

stör

re r

isk

att u

tvec

kla

ett b

etin

gat i

llam

åend

e.

Ben

sodi

azep

iner

kan

med

för

del g

es r

edan

på

kväl

len

inna

n st

art a

v cy

tost

atik

abeh

andl

inge

n al

tern

ativ

t på

mor

gone

n de

n fö

rsta

beh

andl

ings

dage

n. P

atie

nten

bör

sed

an f

orts

ätta

med

val

d be

nsod

iaze

pin

mor

gon

och

kväl

l und

er h

ela

cyto

stat

ikab

ehan

dlin

gen.

B

en

sod

iazep

iner s

om

ka

n p

rö

va

s v

id b

eti

ng

at

illa

må

en

de:

alpr

azol

am 0

.25-

0.50

mg

x1-3

p.

o., d

iaze

pam

2-1

0 m

g x1

-3 p

.o.,

lora

zepa

m 0

.5-1

mg

x1-3

p.o

., ox

azep

am 5

-10

mg

x1-3

p.o

. 9.

Ak

up

un

ktu

r:

Aku

punk

turb

ehan

dlin

g ka

n pr

övas

som

kom

plem

ent t

ill f

arm

akol

ogis

k an

tiem

etik

abeh

andl

ing.

In

dika

tione

r •

Illa

måe

nde

och

kräk

ning

ar v

id k

emo-

och

rad

iote

rapi

trot

s en

ade

kvat

far

mak

olog

isk

beha

ndlin

g •

Bet

inga

t illa

måe

nde

• L

ångv

arig

t, sv

årbe

hand

lat i

llam

åend

e •

Prof

ylax

vid

cyt

osta

tikai

nduc

erat

illa

måe

nde

Aku

punk

tur

mot

illa

måe

nde

sker

van

ligtv

is g

enom

en

nåls

timul

erin

g av

en

punk

t bel

ägen

ve

ntra

lt på

und

erar

men

(PC

6). B

ehan

dlin

gstid

5-1

0 m

in, m

ed 1

-3 s

timul

erin

gar

då n

ålen

rot

eras

oc

h se

nsor

isk

stim

ulan

s er

hålls

. Syf

tet ä

r at

t få

fram

en

spec

iell

”nål

käns

la”

=de

qi

Rem

iss

skal

l ski

ckas

till

sjuk

gym

nast

på

OR

C (

Ylv

a D

ahlin

och

Hel

ena

Lun

dgre

n) s

om

bedö

mer

om

indi

katio

n fö

r ak

upun

ktur

för

elig

ger.

E

n sä

rski

ld b

rosc

hyr

om a

kupu

nktu

r so

m a

ntie

met

ikap

rofy

lax

har

tagi

ts f

ram

och

fin

ns p

å in

uti

unde

r ru

brik

en K

om

ple

men

tära m

eto

der.

55

2. Antiemetikaprofylax ochbehandling vid radioterapi

2.1 Bakgrund

2.1.1 Förekomst av radioterapiinducerat illamående ochkräkningar

Illamående och kräkningar anses inte vara lika vanligt vid radioterapi som vidkemoterapi [1]. I en review artikel framkommer att 40 till 80% av alla patientersom strålbehandlas upplever illamående [2]. Enligt två italienska multicenter-studier, av The Italian Group for Antiemetic Research (IGARR), anses illamå-ende och kräkningar förekomma hos ca 40% av de patienter som strålbehandlasoch hos ca 70% av dem som strålbehandlas mot buken [3,4]. I en nyligen publi-cerad studie fann man att en tredjedel av patienterna som besvärades av illamå-ende och kräkningar vid radioterapi hade önskat ytterligare antiemetika [5]. Dettatalar för att vårdpersonal underskattar strålinducerat illamående och kräkningar,vilket även har bekräftats i andra studier [3,6,7].

De flesta patienter som får radioterapi mot buken drabbas av illamående ochkräkningar. Eftersom strålbehandlingen ofta pågår under 4-7 veckor kan dessasymtom kvarstå under en mycket lång period [6,8]. En längre tids illamåendeoch kräkningar som inte behandlas adekvat kan leda till dehydrering, elektrolyt-störningar och malnutrition, en försämring av patienternas livskvalitet och kanibland kräva sjukhusinläggning [9,10]. Illamående och kräkningar är några av demest besvärande biverkningarna av strålbehandling och kan förhindra att behand-lingen genomförs som planerat [11]. Ett avbrott i en kurativt syftande strålbe-handling kan medföra en försämrad tumörkontroll [6,8,10].

Radioterapiinducerat illamående och kräkningar uppträder i regel inom 24timmar. Huruvida ett fördröjt illamående (efter 24 timmar) förekommer i sam-band med strålbehandling är ännu inte fullständigt klarlagt. En studie av IGARRvisade att mediantiden till uppkomst av illamående var tre dagar ochmediandurationen tio dagar [4]. Det är ännu oklart vilka mekanismer som styrutvecklandet av illamående och kräkningar vid radioterapi men studier talar föratt serotoninfrisättningen är involverad [12]. Troligtvis förekommer även en på-verkan på neurokininreceptorn typ 1 (NK1) via substans-P [13].

Genom en förbättrad behandlingsteknik, med ökad precision och lägre doserper fraktion, inkluderas mindre volymer av frisk vävnad i behandlingsområdet,vilket gör att förekomsten av strålbehandlingsinducerat illamående och kräkninarminskar. I många fall måste fortfarande stora volymer strålbehandlas och det ärdärför viktigt att kunna behandla illamåendet och kräkningar på ett adekvat sätt[11].

En allt vanligare behandlingsmetod vid ett flertal cancerdiagnoser är en kom-bination av strålbehandling och kemoterapi s.k. konkomitant radiokemoterapisom medför en ökad akut toxicitet och ökad risk för illamående och kräkningar[6,8].

56

2.1.2 Riskfaktorer för illamående och kräkning vidradioterapi

Graden av emetogenicitet, d.v.s. risken att utveckla illamående och kräkning, vidstrålterapi är relaterad till såväl strålbehandlingen som patientens individuellariskfaktorer.

Strålbehandlingsrelaterade riskfaktorerStrålbehandlingsrelaterade riskfaktorer är dos per fraktion och total dos,fraktioneringsmönster, den strålbehandlade volymen, vilken del av kroppen somstrålbehandlas, patientens position, samt strålteknik och energinivå (Tabell 2:1)[14].

1. Dos per fraktion2. Total dos3. Fraktioneringsmönster4. Strålbehandlad volym5. Vilken kroppsdel som strålbehandlas6. Patientens position7. Strålteknik8. Energinivå

Enligt två observationsstudier är de mest signifikanta strålbehandlingsrelateraderiskfaktorerna för illamående: 1) vilken del av kroppen som strålbehandlas (övrebuk) och 2) storleken på det strålbehandlade området, fältstorleken, (>400cm²)[3,4]. Enligt Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC)och European Society of Medical Oncology (ESMO) skall emetogenicitet vidradioterapi bedömas utifrån vilken del av kroppen som behandlas (Tabell 2:2) [7].

Risknivå Strålfält

Högemetogen (>90%) helkroppsbehandling/total body irradiation (TBI)Medelemetogen (30-90%) övre buk, UBI, HBILågemetogen (10-30%) bäcken, hjärna, huvud-hals, kraniospinal, nedre thoraxMinimalt emetogen (<10%) bröst, extremiteter

Patientrelaterade riskfaktorerPrecis som vid cytostatikainducerat illamående och kräkningar är det vid strålbe-handling viktigt att ta hänsyn till patientens individuella riskfaktorer. De patient-relaterade riskfaktorerna för illamående anses vara kön, ålder, patientens allmän-tillstånd, tidigare eller samtidigt given annan onkologisk behandling som t.ex.kemoterapi och psykologiska faktorer[14]. Alkoholintag har också beskrivits somen riskfaktor [15]. Unga patienter upplever illamående i högre grad än äldre,kvinnor besväras mer av illamående än män, patienter med alkohol-överkonsumtion upplever mindre illamående än patienter med ett lågt alkohol-intag. Ett nedsatt funktionellt status enligt World Health Organization (WHO)anses också ge patienten mer besvär av illamående. Tidigare upplevelser av illa-mående såsom graviditetsillamående och åksjuka kan öka risken för illamåendevid radio- och kemoterapi. Enligt IGARR är tidigare genomgången kemoterapiden viktigaste patientrelaterade riskfaktorn [3]. I en nyligen publicerad studie ärde signifikanta patientrelaterade riskfaktorerna samtidig cytostatikabehandlingeller kräkning orsakad av tidigare given cytostatika [4]. Studien visade även att ettlågt alkoholintag, tidigare radio- eller kemoterapi, konkomitant radiokemoterapi,

Tabell 2:1.Strålbehandlings-relaterade riskfaktorer.

Tabell 2:2.Emetogenicitet vidradioterapi i fyra nivåerenligt MASCC (procen-tuell risk för illamåendeoch kräkningar näringen antiemetika-profylax ges).

57

ålder och ett nedsatt allmäntillstånd gav en ökad risk för illamående vid strålbe-handling.

En riskbedömningsmall för radioterapiinducerat illamående utformades avFeyer et al. 2002 där följande individuella riskfaktorer finns med i profilen: ålder,kön, alkoholkonsumtion, tidigare illamående samt förekomst av ångest [21].

2.1.3 Antiemetika vid radioterapiEtt antal kliniska studier har visat att en 5-HT3-receptorantagonist har betydligtbättre effekt än placebo mot illamående vid strålbehandling mot övre buk [9,16,17].Effekten av granisetron och ondansetron vid illamående och kräkningar orsakatav strålbehandling anses vara likvärdig [18]. Vid val av 5-HT3 -receptorantagonistrekommenderas i Sverige granisetron eller ondansetron eftersom tropisetron intehar strålinducerat illamående som indikation i FASS.

Enligt riktlinjerna som utarbetats av MASCC och ESMO skall profylax meden 5-HT3-receptorantagonist samt kortison ges vid högemetogen helkropps-bestrålning (Tabell 2:3) [7]. Vid medelemetogen fraktionerad strålbehandling motövre buk anses förstahandsvalet vara en 5-HT3 -receptorantagonist eventuellt medtillägg av kortison. Vid lågemetogen strålbehandling är rekommendationen attge en 5-HT3-receptorantagonist som profylax eller vid behov.

Är strålbehandling minimalt emetogen räcker det för de flesta patienter meden dopamin-2 (D2) -receptorantagonist såsom metoklopramid eller prokloperazinvid behov.

Tabell 2:3.Antiemetikaprofylaxoch -behandling vidradioterapi enligtMASCC [7].

Emetogen risk Behandlingsområde Antiemetika

Högemetogen TBI=Total Body Irradiation Profylax 5-HT3-rec.antagonist+kortison

Medelemetogen övre buk, HBI, UBI Profylax 5-HT3-rec. antagonist,ev + kortison

Lågemetogen bäcken, hjärna, huvud-hals, Profylax/vid behov 5-HT3-rec.kraniospinal, nedre thorax antagonist

Minimalt emetogen bröst, extremiteter D2

rec. antagonist/5-HT3-rec.

antagonist vid behov

Behovet av väl genomförda randomiserade studier som utvärderar effekten av enkombination av en 5-HT3-receptorantagonist och kortikosteroider somantiemetikaprofylax vid strålbetingat illamående är stort [10].

Det är fortfarande oklart hur lång tid antiemetika skall ges vid radioterapi. Ikliniska studier med fraktionerad strålbehandling (10-25 fraktioner) mot övrebuk har en 5-HT3 -receptorantagonist givits dagligen under hela strålbehandling-sperioden. En vanlig biverkan vid behandling med 5-HT3-receptorantagonisterär förstoppning, varför en längre tids användning kräver laxering. Ett observan-dum är att många patienter som behandlas med strålfält där stora volymer tarmfinns med ofta drabbas av diarréer. Här kan således biverkan av 5-HT3-receptor-antagonister med förstoppning vara en fördel [19, 21].

I en studie var mediantiden till uppkomst av illamående tre dagar ochdurationen av illamåendet var i median tio dagar [4]. När det gäller kortison vidstrålinducerat illamående och kräkningar så har en studie visat att dexametasonperoralt (2 mg 1x3) som profylax under en vecka har en bättre effekt än placebovid strålbehandling mot övre buk även om strålbehandlingen pågick i sex veckor[20]. I placeboarmen noterades ett minskat illamående efter första veckan, vilket

58

talar för att antiemetika kanske inte behövs under hela strålbehandlingsperioden.Effekten av 5-HT3 -receptorantagonister på illamående orsakat av strålbehand-ling anses dessutom minska efter de första 7-10 dagarna [8].

2.2 Syfte

• Att utarbeta en riskbedömningsmall för att lättare kunna identifiera varje en-skild patients individuella risk att drabbas av illamående och kräkningar vidradioterapi.

• Att ta fram evidensbaserade riktlinjer för behandling av illamående och kräk-ning vid radioterapi.

• Att ta fram ett förslag på en dagbok för utvärdering av illamående och kräk-ningar vid radioterapi.

• Att genomföra en baselinemätning med hjälp av en dagbok på en patient-grupp som erhåller radioterapi mot bäckenområdet för att kartlägga proble-met med radioterapiorsakat illamående och kräkningar innan införandet avde evidensbaserade lokala riktlinjerna.

• Att utvärdera de evidensbaserade riktlinjer som skapats för antiemetika vidradioterapi på samma patientgrupp som studerades i baselinemätningen.

• Att ta fram ett utbildningsmaterial om mekanismerna bakom radioterapi-orsakat illamående och kräkning och hur det bäst skall behandlas.

• Att utbilda vårdpersonal om antiemetika vid radioterapi för att underlättainförandet av de evidensbaserade antiemetikariktlinjerna.

2.3 Metod

2.3.1 RiskbedömningFör att lättare kunna individualisera antiemetikaprofylax och -behandling har viutarbetat ett förslag på mall för bedömning av varje enskild patients risk att ut-veckla illamående och kräkningar vid radioterapi. Denna mall baseras på faktorersom enligt kliniska studier har visat sig ge upphov till en ökad risk för illamåendeoch kräkningar såsom ålder, kön, tidigare illamående, alkoholkonsumtion,funktionellt status och psykologiska faktorer. Varje patient erhåller en poäng-summa baserat på ovanstående variabler och därefter bedöms om patienten haren standardrisk eller hög risk att utveckla illamående och kräkning understrålbehandlingen.

Målet har varit att riskbedömningen skulle utgöra en bas för deantiemetikariktlinjer som har skapats. En patient med standardrisk att utvecklaillamående och kräkning har mindre än 10 poäng och en patient som anses ha enhög risk 10-12 poäng. Antiemetikaordinationen anpassas enligt riktlinjerna efterresultatet i riskbedömningen, där mer antiemetika ges till patienter med en högrisk.

2.3.2 Inhämta evidens, tabell emetogen potentialVid starten av vårdutvecklingsprojeketet 2006 skapades ett antal arbetsgruppersom skulle ansvara för att utforma de evidensbaserade riktlinjerna för antiemetika.I arbetsgruppen för framtagandet av antiemetikariktlinjer vid radioterapi ingick

59

Kerstin Lidén, specialistsjuksköterska inom onkologi och strålbehandling, He-lena Lind, onkolog på strålbehandlingsavdelningen samt projektledare och on-kolog Katarina Öhrling. När Helena Lind slutade på kliniken ersattes hon iarbetsgruppen av onkolog Louise Häger Tibell.

För att skapa lokala riktlinjer för antiemetikaprofylax och -behandling vidradioterapi baserad på rådande evidens har en genomgång av litteraturen gjortsgenom sökning via PubMed och sökorden: Radiation-induced emesis (RIE) andantiemetics och radiation-induced nausea and vomiting (RINV) and antiemetics.

De internationella riktlinjer som tagits fram av American Society of Oncology(ASCO) och MASCC har studerats i detalj [22,23]. Kontakt har också tagitsdirekt med Dr. Petra Ch Feyer på Department of Radiotherapy, Nuclear Medi-cine i Berlin, Tyskland, som är en av de ansvariga för MASCC-riktlinjerna förantiemetika vid radioterapiinducerat illamående och kräkningar. Flertalet stu-dier avseende illamående och kräkning i samband med strålbehandling är ut-förda på patienter som erhållit radioterapi mot helkropp eller övre buk, därstudierna ofta är små. Däremot finns observationsstudier på större patientpop-ulationer som talar för att illamående och kräkningar orsakat av radioterapi ärvanligare än man hittills trott [4,3].

Vid radioterapi är det stor skillnad i risk att utveckla illamående och kräkningberoende på vilken del av kroppen som behandlas. Olika strålfält har olikaemetogenicitet som enligt MASCC kan delas in i fyra nivåer som baseras påprocentuell risk för patienterna att drabbas av illamående och kräkning vid radio-terapi om antiemetika inte ges: hög, medel , låg samt minimal (Tabell 2:2). Vihar baserat våra lokala riktlinjer för antiemetikaprofylax och -behandling vid ra-dioterapi på den klassifikation av emetogenicitet som tagits fram av MASCC.För att underlätta bedömningen av emetogenicitet skapades en tabell där destrålfält som ges på den onkologiska kliniken i Stockholm finns listade efteremetogen potential.

2.3.3 Utforma riktlinjerRiskbedömningen som genomförs innan strålbehandlingsstart delar in patien-terna i två olika riskgrupper: standard- respektive hög risk för att utveckla illamå-ende och kräkning. Antiemetikariktlinjerna för radioterapi utarbetades med dennariskindelning som bas.

En patient med få riskfaktorer skall behandlas med antiemetika enligt enstandardregim medan patienter med många riskfaktorer redan från början skallbehandlas enligt ett protokoll för högriskpatienter. Trots att antiemetika ges en-ligt protokollet för högriskpatienter är detta ibland inte tillräckligt utan ytterli-gare antiemetika kan behöva läggas till. I riktlinjerna ges därför exempel på vadsom kan prövas för patienter där högriskprotokollet inte fungerar. En lista överolika läkemedel med antiemetisk effekt, vilka kan användas vid behov har ocksåsammanställts.

De olika strålfält som ges på den onkologiska kliniken i Stockholm gradera-des först efter emetogenicitet och antiemetikariktlinjer utformades sedan av ar-betsgruppen för varje grad av emetogenicitet. Här var diskussionerna många ochsynpunkter inhämtades från Dr. Ingmar Näslund på radioterapienheten vid Ka-rolinska Universitetssjukhuset, Dr. Michael Gubanski på Södersjukhusetsradioterapienhet samt Dr. Christer Svensson, tidigare chef för radioterapi på denonkologiska kliniken i Stockholm. All antiemetika anges i riktlinjerna med sina

60

generiska namn eftersom handelsnamnen numera allt oftare kommer att ändras.För att underlätta införandet och användandet av antiemetikariktlinjerna har enlista över samtliga generiska namn och handelsnamn på de antiemetika som an-vänds tagits fram (se kapitel 1 Bilaga 1:7). Total Body Irradiation (TBI) ellerhelkroppsbestrålning som ges vid vissa hematologiska maligniteter inför stam-cellstransplantation är den strålbehandling som anses vara högemetogen. I Stock-holmsområdet ges denna behandling till ca 10-15 patienter per år på KarolinskaUniversitetssjukhuset, Huddinge. Behandlingen kombineras med cytostatika ochmedför att över 90% av patienterna utvecklar illamående och kräkningar. Fokusför våra riktlinjer vid radioterapi har varit att rekommendera antiemetika till pa-tienter som enbart strålbehandlas. När det gäller antiemetika till patienter somgenomgår helkroppsbestrålning i kombination med cytostatika så hänvisas härprecis som vid övrig konkomitant radiokemoterapi till de antiemetikariktlinjersom har utarbetats för kemoterapi. Antiemetikariktlinjerna för radioterapi somarbetats fram åtföljs av en kort sammanfattning av bakgrunden till strålinduceratillamående och kräkning som återfinns under 2.1 Bakgrund. Tanken är att dennakortversion skall fungera som en lathund och ge vårdpersonalen på radioterapi-enheten en förståelse för hur riskbedömningsmallen och riktlinjerna är utfor-made och hur de ska användas.

På den onkologiska kliniken i Stockholm har under projekttiden flera störreorganisatoriska förändringar genomförts, vilket inneburit förseningar vad gällersåväl godkännande som införande av antiemetikariktlinjerna vid radioterapi. Rikt-linjerna för antiemetika vid radioterapi godkändes av nuvarande chef på radioterapi-enheten, Dr. Björn Zackrisson, i oktober 2010 och kommer inom kort att finnastillgängliga på den interna hemsidan inuti.

2.3.4 Utvärdering med dagbokStrålbehandlingen pågår i upp till sju veckor och biverkningar av strålbehandlingenkan kvarstå upp till två veckor efter avslutad behandling. Det ansågs därför nöd-vändigt med en annan utformning av dagboken än den som har tagits fram förutvärdering av illamående och kräkningar efter kemoterapi (se kapitel 1 Bilaga1:3). Vid radioterapi består dagboken av en A4-sida för varje veckodag, måndagtill söndag. I dagboken registreras förekomst av illamående under förmiddagoch kväll graderat efter en kategoriskala (inget, lätt, måttligt eller uttalat illamå-ende). Här kan patienten också skriva egna kommentarer. För varje dag doku-menteras även de antiemetika som patienten har tagit. Denna dagbok är upp-byggd på ett liknade sätt som den dagbok som har använts för utvärdering avstrålinducerat illamående och kräkningar i de två italienska studierna av IAGGR[3,4].

Tanken är patienterna ska fylla i dagboken under hela strålbehandlingsperio-den och sedan fortsätta med detta under två veckor efter avslutad strålbehand-ling.

2.3.5 BaselinemätningSyftet med baselinemätningen var att studera förekomst av illamående och kräk-ningar hos patienter som strålbehandlas mot nedre buk/bäcken (livmodercanceroch rektalcancer) med hjälp av en dagbok innan införandet av antiemetikarikt-linjerna vid radioterapi. Enligt MASCC anses strålbehandling mot nedre buk/bäcken vara lågemetogen.

61

På den onkologiska kliniken i Stockholm strålbehandlas ca 70 patienter medlivmodercancer per år och ca 100 patienter med rektalcancer. Praxis påstrålbehandlingen har varit att ge patienter som strålbehandlas för livmodercan-cer och rektalcancer antiemetika vid behov och då oftast metoklopramid, vilketskiljer sig från MASCC-riktlinjerna där dessa patienter skall erbjudas en 5-HT3-receptorantagonist vid behov.

Patienterna blev tillfrågade om deltagande i baselinemätningen i sambandmed sitt första besök på strålbehandlingsavdelningen och informerades noga så-väl muntligen som skriftligen. I samband med behandlingsstart fick patienternasin första dagbok. Baselinemätningen kan ses som en intern kvalitetskontroll ochär således en del av ordinarie verksamhet. För att kunna registrera och förvararesultaten från dagböckerna erhölls ett tillstånd från patientuppgiftslagen (PUL).Det kan vara ansträngande för patienterna att fylla i en dagbok under en så långperiod men nyttan med baselinemätningen ansågs här överväga. Förhoppningenvar att få en ökad kunskap som gör att framtida patienter kan uppleva mindreillamående och därmed få en bättre livskvalitet under sin strålbehandling. Pa-tienterna kunde när som helst avbryta sitt deltagande i baselinemätningen.Baselinemätningen ingår i sjusköterska Kerstin Lidéns magisterexamen som avla-des vid Karolinska Institutet 2010 med sjuksköterska och med. dr Lena Sharpoch sjuksköterska och med. dr Sissel Andreassen som handledare.

2.3.6 Utvärdering antiemetikariktlinjer radioterapiFör att få en bild av hur de patientgrupper som studerades i baselinemätningenbesväras av illamående, kräkning och förstoppning efter att antimetikariktlinjernahar införts planeras en utvärdering. Strålbehandling mot bäckenfält anses varalågemetogen d.v.s. 30-60% drabbas av illamående och kräkning om inteantiemetikaprofylax ges.

Enligt våra riktlinjer rekommenderas vid lågemetogen radioterapi profylak-tisk antiemetika till högriskpatienter första veckan och därefter vid behov. Tillpatienter som bedömts ha en standardrisk för utvecklande av illamående ochkräkningar ges enbart antiemetika vid behov. Här vill vi undersöka om risk-bedömningen ger en rättvisande bild och samtidigt analysera om rekommende-rad antiemetika har förväntad effekt. En väldigt viktig del är att försöka ta redapå hur länge antiemetika behöver ges. Utvärdering av samma patientgrupp somingick i baselinemätningen har påbörjats hösten 2010.

2.3.7 UtbildningRadioterapi ges på den onkologiska klinikens enhet på Södersjukhuset och påRadiumhemmet. På båda dessa enheter har utbildning om antiemetika hållits avsjuksköterska Kerstin Lidén och läkare Louise Häger Tibell vid två tillfällenunder 2009. Den utbildningshalvdag som hölls för ST-läkare på kliniken hösten2008 om illamående och kräkningar vid cancer, innefattande ävenradioterapiorsakat illamående och kräkningar, där läkare Louise Häger Tibellvar ansvarig. Utbildning har även riktats till personal inom den palliativa vårdeni Stockholmsregionen i samband med ronder i palliativa team och påvårdavdelningar. Vid dessa utbildningar har läkare Louise Häger Tibell ochbiträdande projektledare sjuksköterska Susanne Carlson Bennet deltagit aktivtsom föreläsare om strålinducerat illamående och kräkningar. Målet är attutbildning om illamående och kräkningar vid radioterapi också skall utgöra enegen del i den basutbildningen i onkologi som ges på kliniken två gånger per år.

62

2.4 Resultat

2.4.1 RiskbedömningsmallMed hjälp av denna mall bedöms varje enskild patients risk att utveckla illamå-ende och kräkning utifrån ålder, kön, alkoholkonsumtion, tidigare upplevelser,funktionellt status enligt WHO samt psykologiska faktorer. Patienter med 10-12poäng anses ha en hög risk att utveckla illamående och kräkningar vid radioterapimedan patienter med mindre än 10 poäng har en standardrisk. Det är viktigt attpoängtera att den riskbedömningmall som utarbetats för att kunna ge en indivi-dualiserad antiemetikaprofylax och -behandling vid radioterapi ännu inte är val-iderad (Bilaga 2:1).

2.4.2 Tabell emetogenicitet vid radioterapiEmetogeniciteten vid strålbehandling är relaterad till vilken del av kroppen sombehandlas och fältstorleken där strålfält över 400 cm2 är mer emetogena. För attunderlätta bedömningen av hur stor risken för illamående och kräkning vid enviss strålbehandling är, har en tabell tagits fram där alla strålfält som används påkliniken finns upptagna i alfabetisk ordning, relaterade till grad av emetogenicitetd.v.s. risk att utveckla illamående och kräkningar: högemetogen >90%,medelemetogen 60-90%, lågemetogen 30-60% samt minimalt emetogen < 30%(Bilaga 2:2).

2.4.3 Exempel på antiemetikariktlinjerBilaga 2:3-2:6 innehåller antiemetikariktlinjerna för hög-, medel-, låg- samt mi-nimalt emetogen radioterapi. För respektive nivå finns en antiemetikarekommen-dation till patienter med hög- respektive standardrisk att utveckla illamåendeoch kräkningar baserat på riskbedömningen (Bilaga 2:1). En patient med få risk-faktorer skall behandlas enligt en standardregim för antiemetika medan en pa-tient med många riskfaktorer behandlas enligt ett protokoll för högriskpatienter.

Baserat på rådande evidens har vi valt att initialt endast rekommenderaantiemetikaprofylax under den första strålbehandlingsveckan och därefter utökasprofylaxen veckovis efter patientens behov [8,20]. Vid palliativ strålbehandlingges antiemetikaprofylax under strålbehandlingen samt dagen efter undantagetstrålbehandling mot bröst och extremiteter anses vara minimalt emetogena.

2.4.4 Dagbok för utvärderingDagboken innehåller en kategoriskala för illamående (inget, lätt, måttligt, utta-lat) samt frågor om kräkning och förstoppning (svarsalternativ JA/NEJ). Rekom-mendationen är att dagboken skall fyllas i två gånger varje veckodag, förmiddagoch kväll under hela strålbehandlingsperioden samt under två veckor efter avslu-tad strålbehandling (Bilaga 2:7).

2.4.5 Resultat baselinemätningUnder juni 2008 till januari 2009 inkluderades cancerpatienter som fick enbartstrålbehandling med stora bäckenfält mot uterus (livmodern) och rektum (änd-tarm). Den antiemetikaprofylax och -behandling som hade ordinerats dokumen-terades. Av 29 tillfrågade patienter tackade 26 ja till ett deltagande. Understrålbehandlingen ombads patienterna att i en dagbok registrera förekomst och

63

grad av illamående, kräkningar och förstoppning förmiddag och kväll samt tvåveckor efter avslutad strålbehandling. Utöver detta noterades de strategier pa-tienterna använde för att lindra illamåendet och vilka antiemetika de tog.

Totalt fullföljde 21 patienter baselinemätningen varav 18 behandlades för liv-modercancer där strålbehandling ges med 1,8 Gy fraktioner måndag till fredag ifem veckor till slutdosen 45 Gy. Tre patienter fick preoperativ strålbehandlingp.g.a. rektalcancer som ges med fraktioner om 5 Gy i fem dagar till slutdosen 25Gy.

Resultatet av baselinemätningen visar att de flesta patienterna upplevde illa-mående under strålbehandlingen. Figur 1 visar resultaten från de 18 patientersom erhöll strålbehandling mot livmodern. Sammanfattningsvis mådde tre pa-tienter illa under första behandlingsveckan, 18 under andra veckan, 15 i tredjeveckan, 14 i fjärde och 13 i den avslutande femte veckan. Åtta patienter mådde illaäven efter avslutad strålbehandling. De flesta patienter klassade illamåendet somlätt. Inga patienter fick antiemetika profylaktiskt men sju patienter ordineradesantiemetika med metoklopramid att ta vid behov. Av dessa sju patienter var det fåsom använde vid behovsmedicineringen.

Av de tre patienterna med rektalcancer som erhöll strålbehandling under envecka mot rektum upplevde en patient måttligt illamående under strålbehand-ling och de två efter följande veckorna. De övriga två patienterna upplevde lättrespektive måttligt illamående men endast under själva strålbehandlingen. Vissaav patienterna tillfrågades om illamående av läkare eller sjuksköterska understrålbehandlingen, men långtifrån alla och inte heller på ett systematiskt sätt.Patienterna använde sig av olika strategier för att lindra sitt illamåendet såsomalternativ medicinsk behandling, kost, fysisk aktivitet, vila och meditation, lyssnapå musik, bibehålla normala levnadsvillkor och umgänge med familj och vänner.

2.4.6 Resultat utvärderingUtvärderingen startade under vecka 41 2010 och förväntas vara slutförd i april2011. Vår förhoppning är att patienterna kommer att besväras mindre av illamå-ende och kräkningar, att de tillfrågas mer regelbundet om sina biverkningar avstrålbehandlingen, att profylax mot illamående och kräkningar ges på ett merstrukturerat sätt i enlighet med riktlinjerna och att extra antiemetika erbjuds vidbehov.

Planen är att drygt 20 cancerpatienter med strålbehandling mot livmoderneller ändtarmen skall genomgå en riskbedömning och sedan ordinerasantiemetikaprofylax för högriskpatient eller standardpatient. Därefter sker enutvärdering med hjälp av den dagbok som utarbetats inom ramen för vård-utvecklingsprojektet.

64

2.4.7 UtbildningsmaterialMaterial har tagits fram för en utbildning inom radioterapiinducerat illamåendeoch kräkningar riktad till personal på klinikens radioterapienheterna, övrig vård-personal på kliniken samt till vårdpersonal utanför kliniken t.ex. inom den palliativavården. Vid dessa utbildningar har fokus varit att lyfta fram förekomsten av illa-mående och kräkningar vid radioterapi, strålbehandlingsrelaterade och patient-relaterade riskfaktorer, emetogeniciteten hos olika strålfält samt riktlinjer förantiemetika.

2.5 Diskussion

I Stockholmsområdet strålbehandlas ca 5500 patienter varje år. Illamående ochkräkningar orsakat av strålbehandling är vanliga biverkningar som underskattasav vårdpersonalen.

Evidensstyrkan är svag eftersom antalet kliniska studier om radioterapi ochemesis är ringa och majoriteten av studierna har analyserat patienter som erhållerhelkroppsbestrålning eller strålbehandling mot övre buk. Mycket av den kun-skap som finns idag om strålinducerat illamående och kräkningar baseras nästanuteslutande på tre observationsstudier [3,5,4]. Behovet av ytterligare kliniska stu-dier är därför stort för att kunna klargöra hur länge antiemetikaprofylax vid strål-behandling skall ges och vilka kombinationer av antiemetika som är bäst. En avobservationsstudierna visade att få patienter får antiemetika vid radioterapi ochatt de som får antiemetika inte blir helt symtomfria [4]. Vi vet att ettserotoninläckage från tarmarna är en viktig orsak till radioterapiutlöst illamåendeoch kräkningar, men troligtvis är också substans P inblandat via en påverkan påNK1-receptorer. Sedan några år finns ett nytt läkemedel mot illamående vid ke-moterapi, aprepitant, som är en NK1-receptorantagonist. Aprepitant ges i Stock-holm som tillägg till patienter som får helkroppsbestrålning om cyklofosfamidingår i den cytostatikakombination som ges. På hematologiska kliniken på Ka-rolinska Universitetssjukhuset i Huddinge har man positiva erfarenheter av til-lägg av aprepitant till denna patientgrupp. American Society of Clinical Oncology(ASCO) rekommenderar också aprepitant till patienter som får helkropps-bestrålning och cytostatika inför stamcellstransplantation [22].

Antal

patienter

0

2

4

6

8

10

12

14

16

vecka1 vecka3 vecka5 vecka7

inget illamående

lätt illamående

måttligt illamående

uttalat illamående

Figur 2:1. Förekomst avillamående under 5veckors strålbehandling(1.8 Gy x25=45 Gy) och2 veckor efter avslutadstrålbehandling hospatienter med livmo-dercancer (n=18).

65

Baselinemätningen på patienter som erhöll strålbehandling mot nedre bu-ken/bäcken visade att patienter förväntar sig att må illa vid strålbehandling ochdärför dröjer med att delge vårdpersonalen detta. Med en ökad kunskap ochmedvetenhet hos vårdpersonalen samt riktlinjer för emesis vid radioterapi är för-hoppningen att fler patienter skall tillfrågas om dessa symtom och att antiemetikakommer att ges till alla som behöver baserat på riskbedömning och emetogenicitet.Nya idéer har uppkommit under arbetets gång och planen är att studera utvaldapatientgrupper som strålbehandlas närmare med avseende på illamående och kräk-ningar. Det känns mycket angeläget att ge patienter som erhåller enmedelemetogen strålbehandling mot övre buk, där risken att drabbas av illamå-ende och kräkning är 60-90%, en dagbok för symptomutvärdering. Det är fortfa-rande oklart om det räcker att ge antiemetika som profylax under första veckanvid strålbehandlingar som pågår 4-7 veckor. I riktlinjerna är rekommendation nuatt ge en 5-HT3 receptorantagonist kombinerat med kortison till högriskpatienter.Patienter som strålbehandlas palliativt får allt oftare ett större strålfält, vilket ökarrisken för emesis. Här kan strålbehandlingen ibland ges med höga doser i upp tillfyra-fem dagar. De patienter som får strålbehandling med singelfraktion i högdos träffar vi oftast först vid en uppföljning efter en månad. Många av dessapatienter är i Stockholm anslutna till hemsjukvårdsteam. Genom en riktad ut-bildning till dessa verksamheter hoppas vi att även denna patientgrupp kan måbättre under sin strålbehandling.

Trots utvecklingen av nya antiemetika och internationella riktlinjer för be-handling av strålinducerat illamående upplever många patienter fortfarande ettillamående under strålbehandlingstiden och en tid därefter. Genom att göra enstrukturerad bedömning av patienternas individuella risk att drabbas av illamå-ende och kräkningar samt att följa de kliniskt användbara antiemetikariktlinjersom nu finns på den onkologiska kliniken i Stockholm är vår förhoppning attpatienter som strålbehandlas kommer att må mindre illa. Här krävs nu ett fortlö-pande arbete med en revidering av riktlinjerna genom att följa upp resultatenfrån nya studier som publiceras och genom att kontinuerligt utvärdera våra rikt-linjer med hjälp av dagböcker.

Antiemetikariktlinjer vid radioterapi är de första i Sverige och det känns där-för angeläget att diskutera dem med övriga onkologiska kliniker där strålbehand-ling ges. I brist på evidens har de riktlinjer som vi har utarbetat baserats på engedigen klinisk erfarenhet. Genom att utbyta erfarenheter med andra onkologi-ska kliniker och ständigt göra uppdateringar ökar vi chanserna för att riktlinjernablir ”levande dokument” som kommer att användas på en bredare front.

2.6 Referenser

1. Roila F, Ciccarese G, Palladino MA, De Angelis V. Prevention of radiotherapy-induced emesis.Tumori. 1998 Mar-Apr;84(2):274-8.

2. Urba S. Radiation-induced nausea and vomiting. J Natl Compr Canc Netw. 2007 Jan;5(1):60-5.3. Radiation-induced emesis: a prospective observational multicenter Italian trial. The Italian

Group for Antiemetic Research in Radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Jun1;44(3):619-25.

4. Maranzano E, De Angelis V, Pergolizzi S, Lupattelli M, Frata P, Spagnesi S, et al. A prospectiveobservational trial on emesis in radiotherapy: analysis of 1020 patients recruited in 45 Italianradiation oncology centres. Radiother Oncol. Jan;94(1):36-41.

5. Enblom A, Bergius Axelsson B, Steineck G, Hammar M, Borjeson S. One third of patients withradiotherapy-induced nausea consider their antiemetic treatment insufficient. Support Care

66

Cancer. 2009 Jan;17(1):23-32.6. Horiot JC, Aapro M. Treatment implications for radiation-induced nausea and vomiting in

specific patient groups. Eur J Cancer. 2004 May;40(7):979-87.7. Feyer PC, Maranzano E, Molassiotis A, Roila F, Clark-Snow RA, Jordan K. Radiotherapy-induced

nausea and vomiting (RINV): MASCC/ESMO guideline for antiemetics in radiotherapy: update2009. Support Care Cancer. Aug 10.

8. Maranzano E, Feyer P, Molassiotis A, Rossi R, Clark-Snow RA, Olver I, et al. Evidence-basedrecommendations for the use of antiemetics in radiotherapy. Radiother Oncol. 2005Sep;76(3):227-33.

9. Franzen L, Nyman J, Hagberg H, Jakobsson M, Sorbe B, Nyth AL, et al. A randomised placebocontrolled study with ondansetron in patients undergoing fractionated radiotherapy. AnnOncol. 1996 Aug;7(6):587-92.

10. Donnerer J. Antiemetic therapy:Prophylaxis of radiation-induced emesis. Basel, Karger AG.2003.

11. Feyer P, Seegenschmiedt MH, Steingraeber M. Granisetron in the control of radiotherapy-induced nausea and vomiting: a comparison with other antiemetic therapies. Support CareCancer. 2005 Sep;13(9):671-8.

12. Jeremic B. [Ondansetron in the prevention of radiation-induced nausea and emesis in patientstreated with single-fraction irradiation]. Srp Arh Celok Lek. 1996 May-Jun;124(5-6):131-4.

13. Trigg ME, Inverso DM. Nausea and vomiting with high-dose chemotherapy and stem cell rescuetherapy: a review of antiemetic regimens. Bone Marrow Transplant. 2008 Oct;42(8):501-6.

14. Feyer PC, Stewart AL, Titlbach OJ. Aetiology and prevention of emesis induced by radiotherapy.Support Care Cancer. 1998 May;6(3):253-60.

15. Feyer P, Maranzano E, Molassiotis A, Clark-Snow RA, Roila F, Warr D, et al. Radiotherapy-inducednausea and vomiting (RINV): antiemetic guidelines. Support Care Cancer. 2005 Feb;13(2):122-8.

16. Priestman TJ, Roberts JT, Lucraft H, Collis CH, Adams M, Upadhyaya BK, et al. Results of arandomized, double-blind comparative study of ondansetron and metoclopramide in theprevention of nausea and vomiting following high-dose upper abdominal irradiation. Clin Oncol(R Coll Radiol). 1990 Mar;2(2):71-5.

17. Bey P, Wilkinson PM, Resbeut M, Bourdin S, Le Floch O, Hahne W, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of i.v. dolasetron mesilate in the prevention of radiotherapy-induced nauseaand vomiting in cancer patients. Support Care Cancer. 1996 Sep;4(5):378-83.

18. Spitzer TR, Friedman CJ, Bushnell W, Frankel SR, Raschko J. Double-blind, randomized, parallel-group study on the efficacy and safety of oral granisetron and oral ondansetron in theprophylaxis of nausea and vomiting in patients receiving hyperfractionated total bodyirradiation. Bone Marrow Transplant. 2000 Jul;26(2):203-10.

19. Henriksson R, Lomberg H, Israelsson G, Zackrisson B, Franzen L. The effect of ondansetron onradiation-induced emesis and diarrhoea. Acta Oncol. 1992;31(7):767-9.

20. Kirkbride P, Bezjak A, Pater J, Zee B, Palmer MJ, Wong R, et al. Dexamethasone for theprophylaxis of radiation-induced emesis: a National Cancer Institute of Canada Clinical TrialsGroup phase III study. J Clin Oncol. 2000 May;18(9):1960-6.

21. Feyer P. The importance of simple, easy-to-follow antiemetic guidelines. Acta Oncol. 2004Sep;43 Suppl 15:5-8.

22. Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, Feyer P, Clark-Snow R, Koeller JM, et al. American Society ofClinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update 2006. J Clin Oncol. 2006 Jun20;24(18):2932-47.

23. Roila F, Hesketh PJ, Herrstedt J. Prevention of chemotherapy- and radiotherapy-inducedemesis: results of the 2004 Perugia International Antiemetic Consensus Conference. AnnOncol. 2006 Jan;17(1):20-8.

67

Bilaga 2:1.Riskbedömningsmallillamående vid strålbe-handling.

Bilagor

Bilaga 2:1. Riskbedömningsmall illamående vid strålbehandlingBilaga 2:2. Tabell emetogenicitet vid radioterapiBilaga 2:3. Exempel på antiemetikariktlinjer: Högemetogen radioterapiBilaga 2:4. Exempel på antiemetikariktlinjer: Medelemetogen radioterapiBilaga 2:5. Exempel på antiemetikariktlinjer: Lågemetogen radioterapiBilaga 2:6. Exempel på antiemetikariktlinjer: Minimalt emetogen radioterapiBilaga 2:7. illamåendedagbok radioterapi

NFel!Fel!

Riskbedömning illamående

vid strålbehandling

Riskbedömningsmall

Version nr 1

Gäller från 2009-10-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Katarina Öhrling

Sida 1

RISKFAKTORER 2 poäng: 1 poäng:

Ålder: o o yngre än 50 år äldre än 50 år

Kön: o o Kvinna Man

Alkoholöverkonsumtion*: o o NEJ JA

Tidigare upplevelser: o o

Graviditetsillamående Inga Åksjuka/Sjösjuka Illamående vid narkos Illamående vid cytostatika och/eller strålbehandling

Funktionellt status (WHO**): o o mer än 1 0-1

Psykologiska faktorer: o o Ångest Inga Oro Depression HÖGRISK: 10-12 poäng STANDARDRISK: mindre än 10 poäng ________________________________________________________________________________

*= Mer än vad som bedöms vara en skadlig högkonsumtion, vilket för en man är 210g alkohol/vecka motsvarande 3 flaskor lättvin och en kvinna är 140g alkohol/vecka motsvarande 2 helflaskor lättvin. **WHO 0= Full aktivitet, symptomatisk, WHO 1=Klarar lätt arbete, WHO 2=Sängliggande mindre än

50%, WHO 3=Sängliggande mer än 50%.

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

68

NFel!Fel!

Antiemetika Radioterapi Tabell emetogenicitet Version nr

1 Gäller från 2010-10-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Björn Zachrisson

Sida 1

Emetogenicitet: Hög

TOTAL BODY IRRADIATION (TBI)

Version nr 1

Gäller från 2010-10-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Björn Zackrisson

Sida 1

OBS! Här anses alla patienter ha en hög risk att utveckla illlamående och

kräkningar!

Patienternas antiemetikaprofylax och -behandling sköts av Hematologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge (avd B87) och innefattar en 5HT3 -receptorantagonist samt kortison. Till patienter där cyklofosfamid ingår i cytostatikaregimen ges även aprepitant dag 1-3. Tänk gärna på att bekräfta med patienten att antiemetika har givits!

Emetogenicitet Behandlingsområde

Högemetogen Total body irradiation Helkroppsbestrålning Medelemetogen Kotor Nedre bröst/övre ländrygg Nedre Thorax Lunga Mesoteliom Övre buk Buksarkom Esofagus Gyn med paraaortala lymfkörtlar Lymfom med paraaortala lymfkörtlar Palliativ paraaortala lymfkörtlar Pancreas Testis med paraaortala lymfkörtlar Ventrikel Lågemetogen Bäcken Anus Gyn utan paraaortala lymfkörtlar Prostata Rektum Urinblåsa Hjärna Huvud-hals Kraniospinal Kotor Hals/övre bröst/nedre ländrygg Thyroidea Övre thorax Lunga Vena cava superior Minimalt emetogen Ansikte Axill Bröst Tangentiellt och lokoregionalt Extremiteter Fossa supraclav Hudtumörer Kalott Ljumske Mamill Penis

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Bilaga 2:3. Exempel påantiemetikariktlinjer:Högemetogen radio-terapi

Bilaga 2:2. Tabellemetogenicitet vidradioterapi

69

Emetogenicitet: Medel ÖVRE BUK

NEDRE THORAX

NEDRE BRÖSTRYGG

ÖVRE LÄNDRYGG

Version nr 1

Gäller från 2010-10-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Björn Zackrisson

Sida 2

Standardpatient Dag 1-5: 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1x1 p.o. Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektal v.b.

Högriskpatient: Dag 1-5: 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 2x1 p.o. Kortison: betametason *4-8 mg x1 p.o. Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b.

*=äldre patient

Om Högriskprotokollet inte fungerar: Utöka antalet dagar med antiemetikaprofylax från 5 till 10!

Om patienten mår illa efter första behandlingsveckan ges antiemetika ytterliggare en vecka varefter nytt ställningstagande Vid palliativ behandling ges antiemetika enligt ovan på behandlingsdag/dagar samt dagen efter varje behandling. Vid behov kan även följande alternativ prövas som tillägg: Se separat dokument Antiemetika vid behov

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Emetogenicitet: Låg BÄCKENFÄLT UTAN PARAAORTALA LYMFKÖRTLAR HJÄRNA HALSRYGG/ÖVRE BRÖSTRYGG NEDRE LÄNDRYGG HUVUD-HALS KRANIOSPINAL ÖVRE THORAX THYREOIDEA

Version nr 1

Gäller från 2010-10-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Björn Zackrisson

Sida 3

Standardpatient

Dag 1-5: 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1x1 p.o. v.b.

Högriskpatient:

Dag 1-5: 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1x1 p.o. Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b.

Om Högriskprotokollet inte fungerar:

I första hand: Dag 1-5: Lägg till Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt I andra hand: Dag 1-5: Lägg till Kortison: betametason *4-8 mg x1 p.o. I tredje hand: Utöka antalet dagar med antiemetikaprofylax från 5 till 10!

Om patienten mår illa efter första behandlingsveckan ges antiemetika ytterliggare en vecka varefter nytt ställningstagande *=äldre patient Vid palliativ behandling ges antiemetika enligt ovan på behandlingsdag/dagar samt dagen efter varje behandling.

Vid behov kan även följande alternativ prövas som tillägg: Se separat dokument Antiemetika vid behov

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Bilaga 2:4. Exempel påantiemetikariktlinjer:Medelemetogenradioterapi

Bilaga 2:5. Exempel påantiemetikariktlinjer:Lågemetogen radio-terapi

70

Emetogenicitet:Minimal ANSIKTE AXILL BRÖST EXTREMITETER FOSSA SUPRACLAV HUDTUMÖRER KALOTT LJUMSKE MAMILL PENIS

Version nr 1

Gäller från 2010-10-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Björn Zackrisson

Sida 4

Standardpatient Dag 1-5: Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b.

Högriskpatient: Dag 1-5: 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1x1 p.o. v.b. Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt.

Om inte Högriskprotokollet fungerar:

I första hand: Dag 1-5: Ge profylax med 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1x1 p.o. I andra hand: Utöka antalet dagar med antiemetikaprofylax från 5 till 10!

Om patienten mår illa efter första behandlingsveckan ges antiemetika ytterliggare en vecka varefter nytt ställningstagande.

Vid palliativ behandling ges antiemetika enligt ovan på behandlingsdag/dagar samt dagen efter varje behandling.

Vid behov kan även följande alternativ prövas som tillägg: Se separat dokument Antiemetika vid behov

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Bilaga 2:7. illamående-dagbok radioterapi

DAGBOK

Datum Personnummer Namn Dagboksnummer

Läkemedel Styrka Klockslag Effekt

Illamående Kräkning Tagit

läkemedel

Förstoppning

Tidpunkt Inget Lätt Måttligt Uttalat Ja Nej Ja Nej Ja Nej Förmiddag

Illamående Kräkning Tagit

läkemedel

Förstoppning

Tidpunkt Inget Lätt Måttligt Uttalat Ja Nej Ja Nej Ja Nej Kväll

Egna kommentarer:

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Egna kommentarer kan till exempel vara:

Har det varit en bra eller dålig dag? Har du använt dig av andra strategier för att att lindra illamående som t.ex örter, djupandning/yoga, fysisk aktivitet/promenader, akupunktur/akupressur. Har du andra bekymmer som du tror kan påverka hur du upplever illamående? Om du inte får plats, använd gärna baksidan!

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Bilaga 2:6. Exempel påantiemetikariktlinjer:Minimalt emetogenradioterapi

71

3.1 Bakgrund

Illamående och kräkningar är ett vanligt symtom hos patienter med avanceradcancersjukdom. Upp till 60% av alla patienter med cancer mår illa och ca 30 %besväras av kräkningar [1]. Kroniskt illamående definieras som ett illamåendesom har pågått i mer än två veckor och som inte kan förklaras av cytostatika-,strål- eller annan onkologisk behandling. Detta illamående påverkar patienternaslivskvalitet negativt och kan leda till psykiska och fysiska effekter såsom ett för-sämrat nutritionsstatus, dehydrering och elektrolytrubbningar [1-4]. Illamåendeoch kräkningar är vanligast hos patienter med gastrointestinal-, ovarial- och bröst-cancer och orsakas antingen av cancersjukdomen i sig eller av biverkningar frånden onkologiska behandlingen [5,6]. För att utreda orsaken till illamående ochkräkningar hos svårt sjuka patienter är det viktigt att försöka hitta orsaken. Enutförlig anamnes, ett noggrant status och laboratorieprover är ett första steg [6].Eftersom många läkemedel kan förorsaka illamående och kräkningar är det ocksåviktigt att noggrant gå igenom patientens läkemedelslista [4]. I anamnesen är detviktigt att fråga specifikt om illamående respektive kräkningar, såsom dygns-variation, relation till intag av läkemedel samt måltider. Oavsett orsak till illamå-ende och kräkningar är det viktigt med en uppföljning av insattantiemetikabehandling.

Riktlinjer för behandlingen av illamående och kräkningar vid avanceradcancersjukdom är av stort värde, eftersom dessa symtom påverkar patienternaslivskvalitet [4].

3.1.1 PatofysiologiKräkcentrum är lokaliserat till hjärnstammen och fungerar som ett fysiologisktkontrollcentrum vid illamående och kräkningar och inducerar illamående,ulkningar och kräkningar. Detta centrum tar emot impulser från kemoreceptor-triggerzonen (CTZ) belägen i botten på fjärde ventrikeln, gastrointestinalkanalen,vestibulära afferenter från innerörat och högre hjärncentra [7] (Figur 3:1).

De neurotransmittorer som är involverade vid illamående och kräkningar ärdopamin, histamin, acetylkolin, serotonin och substans P som binder till dopa-min typ 2 (D2)-, histamin typ 1-, acetylkolin, serotonin typ 3 (5-HT3)- och neuro-kinin-1 (NK1)-receptorer [8]. För att kunna ge optimal antiemetikabehandling ärdet viktigt att ha en förståelse för hur dessa receptorer fungerar.

CTZ är lokaliserad utanför blod- hjärn-barriären och reagerar på toxiner ibåde blod och cerebrospinalvätskan. Detta gör att cytostatika, metabola pro-dukter vid uremi och hypercalcemi, opioider och bakteriella toxiner kan ge upp-hov till illamående och kräkningar [7].

Frisättning av serotonin från de enterokromaffina cellerna i tarmväggen ledertill illamående och kräkningar genom att binda till 5HT3-receptorer perifert och

3. Antiemetikabehandling vidavancerad cancersjukdom

72

därifrån förs impulserna via vagusnerven till CTZ [2,5]. De huvudsakligareceptorerna i CTZ är D2, 5HT3 och NK1 -receptorer vilket förklarar användandetav D2-receptorantagonister såsom haloperidol och metoklopramid somantiemetika [5].

Sensoriska celler i innerörat reagerar på lägesförändringar och sänder impulsertill kräkcentrum, vilket leder till rörelsesjuka. De vestibulocerebellära afferenternakoordinerar det rörelseutlösta illamåendet och här finns både histamin- ochacetylkolinreceptorer. P.g.a. detta har antihistaminbehandling god effekt på bådeåksjuka och morfinutlöst illamående, som delvis är rörelseutlöst. Här är det vik-tigt att påpeka att patienter som är uppegående och nyinsatta på morfin löper enbetydligt högre risk att må illa än sängliggande patienter [5].

Högre hjärncentra aktiveras av oro och ångest, starka känslor, smärta, tankar,synintryck, smak och lukt, vilket ger upphov till illamående och kräkningar [5].

Kräkcentrum

Vagala viscerala afferenter Vestibulocerebellära afferenter

Högre hjärncentra Kemoreceptortriggerzonen (CTZ)

3.1.2 Läkemedel vid illamående och kräkningarIllamående vid avancerad cancersjukdom kräver ofta läkemedelsbehandling sombestår av en kombination av flera olika preparat. Här är det viktigt att kombineraläkemedel med olika verkningsmekanismer och att tänka orsaksbaserat. Följandeläkemedel används i klinisk praxis vid illamående vid avancerad cancersjukdom.

Prokinetiska läkemedelDen initiala behandlingen vid kroniskt illamående bör inkludera läkemedel medmotilitetsstimulerande effekt där metoklopramid är det läkemedel som användsmest. Metoklopramid har en god effekt vid förlångsammad ventrikeltömning,tumörassocierad gastropares och minskar illamående vid avancerad cancersjuk-dom [8]. Metoklopramid är en D2-receptorantagonist med både central och pe-rifer verkan, som stimulerar övre mag-tarmkanalens motilitet, ökar trycket igastroesofageala sfinktern och relaxerar pylorus, vilket kan bidra till effekten påillamående och kräkningar. Detta preparat bör undvikas vid totalt tarmhinder.Metoklopramid har en kort halveringstid på ca 3 timmar, vilket gör att en konti-nuerlig infusion kan ha bättre effekt än enstaka doser [7]. Den maximala dosenmetoklopramid är enligt FASS 60 mg/dygn oberoende av administreringsväg.En fördel med metoklopramid är att preparatet har flera administreringsvägarsom intravenöst, subkutant, peroralt och rektalt. Metoklopramid kan ge extrapy-ramidala biverkningar framför allt hos yngre patienter. Dessa biverkningar kanbehandlas med biperiden [9].

Figur 3:1. Patofysiologi

73

Övriga D2- receptorantagonisterD2-receptorantagonister som haloperidol och proklorperazin delas in i olika grup-per beroende på hur många olika receptorer dessa läkemedel påverkar. Haloper-idol är huvudsakligen en D2-receptorantagonist och p.g.a. detta är den inte likasedativ som övriga läkemedel i denna grupp, men kan ge mera extrapyramidalabiverkningar än andra läkemedel. Haloperidol kan administreras peroralt,subkutant och intravenöst. Kontinuerlig infusion är att föredra vid svårbehandlatillamående. Haloperidol metaboliseras huvudsakligen via levern och kan använ-das även vid njursvikt [7,8].

Proklorperazin och prometazin är förutom dopaminreceptorantagonister ävenacetylkolin- och histaminreceptorantagonister. Prometazin har en något bättreoral biotillgänglighet (25%) än proklorperazin och är eventuellt att föredra jäm-fört med proklorperazin [7]. Prometazin kan även ha effekt vid illamående föror-sakat att förhöjt intrakraniellt tryck [8]. Levomepromazi har den bredaste verkning-smekanismen och har ibland använts vid refraktärt illamående med god effekt[8,10].

Olanzapin är ett atypiskt antipsykotiskt läkemedel som blockerar bl.a. dopa-min-, serotonin- och histaminreceptorer. Olanzapin har visat god effekt vidrefraktärt illamående. Olanzapin kan också ha en aptitstimulerande effekt vilketär fördel hos kaketiska patienter. Behandlingen kan startas i låga doser t.ex. 1,25-5 mg per dygn [11].

AntihistaminerAntihistaminer används framför allt vid illamående med en vestibulär kompo-nent, som vid opioidutlöst illamående. Förstahands-preparatet är meklozin, somfrämst används vid opioidinducerat illamående. Dimenhydrinat kan användasvid cytostatikautlöst illamående [7].

AntikolinergikaTill de antikolinergiska läkemedlen hör skopolamin, butylscopolamin ochglykopyrron. Skopolamin och glykopyrron används sällan vid illamående vidavancerad cancersjukdom men kan vara ett alternativ för att minska tarmsekretionvid subileus eller ileus. Skopolamin har en sederande effekt då det passerar blod-hjärn-barriären. Skopolamin har även indikationen rörelseutlöst illamående [9].Även butylskopolamin verkar genom att minska sekretionen i tarmlumen, vilketkan ha mycket god effekt mot illamåendet vid dessa tillstånd. Butylskopolaminpasserar ej blod-hjärn-barriären och har därför ingen sederande biverkan och ejheller någon central antiemetisk effekt [8].

Octreotid är en somatostatinanalog som verkar vara mer effektiv än butyl-skopolamin på illamående och kräkningar orsakat av subileus eller ileustillstånd,men till en betydligt högre kostnad [7].

KortikosteroiderKortikosteroider har en mycket god effekt vid illamående där verkningsmekanis-men inte är helt klarlagd, men de anses kunna påverka prostaglandinproduktionen.Behandling med kortikosteroider kan leda till minskat peritumoralt ödem, vilketminskar illamående vid intrakraniella tumörer eller metastaser. Därtill spelar korti-kosteroider en viktig roll vid cytostatikautlöst illamående, både i den akuta och iden fördröjda fasen. Kortikosteroider har också en effekt på andra symtom asso-cierade till avancerad cancersjukdom, såsom smärta, trötthet och nedsatt matlust[7]. Betametason är den mest använda kortikosteroiden inom onkologin i Sverige.

74

5HT3-receptorantagonisterVid kroniskt illamående vid avancerad cancersjukdom har enstaka studier visateffekt av 5HT3-receptorantagonister. De preparat som finns tillgängliga i Sverigeär ondansetron, granisetron, tropisetron och den andra generationens 5-HT3-receptorantagonist, palonosetron. I kombination med andra antiemetika har entilläggseffekt av 5HT3-receptorantagonister observerats. En vanlig biverkan ärförstoppning, vilket kan vara bevärande för patienter med en avanceradcancersjukdom [7]. En studie har visat att serotonin läcker ut i tarmen vidtarmdistension varför 5HT3-receptorantagonister kan ha effekt mot illamåendevid subileus- eller ileus tillstånd [12].

Det antidepressiva preparatet mirtazapin har effekt på flera olikaserotoninreceptorer. Mirtazapin kan minska illamående och kräkningar, har enångestdämpande och sederande effekt och kan också öka aptiten. Detta preparatkan därför ha effekt i den palliativa situationen hos patienter som lider av illamå-ende, matleda, viktnedgång, ångest, depression och sömnsvårigheter [7].

NK1-receptor antagonister

Substans P (SP) är en neuropeptid som stiger i koncentration bl a vid cytostatika-behandling. SP binder till NK1-receptorer vilket ger upphov till illamående.Aprepitant (Emend®) är det första godkända läkemedlet som blockerar NK1-receptorer. Det har effekt vid cytostatikautlöst illamående, både i den akuta ochi den fördröja fasen. Aprepitant har ingen påvisad effekt vid illamående orsakat avavancerad cancersjukdom [1,7,8].

BensodiazepinerBensodiazepiner hämmar transmissionen av viktiga signalsubstanser somserotonin, noradrenalin och dopamin. Denna läkemedelsgrupp har en begrän-sad antiemetisk effekt men används ofta som ett komplement till andra antiemetika,främst för att minska oro och ångest. De vanligaste biverkningarna är sederingoch amnesi. I första hand är det lorazepam som har använts som antiemetika[2,5].

PropofolPropofol är ett läkemedel som används vid generell anestesi. Vid ett uttalat illa-mående då andra antiemetika inte har haft tillräcklig effekt kan propofol övervä-gas. Effekten av propofol anses bero på inhibering av 5HT3-receptorer ikemoreceptortriggerzonen (CTZ). Läkemedlet kräver intravenös administreringmed droppräknare, infusionspump eller motsvarande. Patienten ska monitorerasnoggrant beträffande effekt på illamående och sedering, vilket kräver inneliggandevård [13].

3.1.3 Komplementära metoderIcke farmakologisk behandling är viktig att överväga vid illamående och kräkningarhos patienter med avancerad cancer och det finns viss evidens för att massage kanvara effektivt. Massage och aromaterapi kan sänka patienternas ångestnivå medett minskat illamående som följd [14]. När det gäller akupunkturbehandling vidavancerad cancer finns inte mycket beskrivet, utan forskningen har främst fokuseratpå akupunkturbehandling vid cytostatikautlöst illamående [15]. Enstaka studiervisar även positiva resultat för patienter med illamående vid avancerad cancer[16]. Illamående kan innebära mycket lidande för patienten ocheftersomakupunktur är en billig och i stort sett biverkningsfri metod, finns detall anledning att prova metoden på utvalda patienter.

75

3.2 Syfte

• Att genom evidensbaserade riktlinjer underlätta för vårdpersonal på denonkologiska kliniken i Stockholm och inom den palliativa vården att ställaen orsaksrelaterad diagnos till illamående och kräkningar vid avanceradcancersjukdom.

• Att öka kunskapen om behandling av illamående och kräkningar vid avan-cerad cancersjukdom genom olika utbildningsinsatser på den onkologiskakliniken, i hemsjukvårdsteam och på palliativa enheter.

3.2.1 EvidensbaseratDet finns få genomförda kontrollerade studier med avseende på effekten avantiemetikabehandling vid avancerad cancersjukdom, vilket gör att evidensstyrkanär svag. Antalet randomiserade studier är mycket begränsat och det underlag somhar tagits fram baseras huvudsakligen på fallrapporter [6].

3.2.2 Individbaserad illamåendeanamnes och -statusFör att hitta orsaken till illamående och kräkningar hos svårt sjuka cancerpatienterär det viktigt med en utförlig anamnes. Ett noggrant status kan ofta ge ytterligareinformation om orsaken till illamående och kräkningar. I anamnesen är det vik-tigt att ta upp frågor som tumördiagnos och metastaslokalisation, tidigare ellerpågående onkologisk behandling, nutrition, psykosociala förhållanden och ompatienten tidigare har besvärats av illamående. Det är även viktigt att fråga patien-ten om illamåendet och kräkningarna visar någon dygnsvariation och om det ärnågot som påverkar illamåendet och kräkningarna på ett positivt eller negativtsätt, t.ex. om patienten mår illa innan kräkning eller om kräkningen kommerutan förvarning. I övrigt kan frågor ställas om eventuell kaskadkräkning, kräk-ning efter matintag, kräkinnehåll, mängd och färg, om illamåendet upphör efterkräkning eller om patienten besväras av mycket slem som en trolig orsak tillillamåendet.

Med hjälp av en strukturerad anamnes och ett status kan illamående och kräk-ningar hos patienter med avancerad cancersjukdom behandlas på ett optimaltsätt.

3.3 Metod

3.3.1 ArbetsgruppArbetet initierades av representanter från antiemetikagruppen med specifiktintresse för illamående och kräkningar vid avancerad cancersjukdom. De personeri Stockholm Oncology Antiemetic Project (SOAP) som redan tidigare varitinvolverade i undervisning om illamående och kräkningar vid avanceradcancersjukdom; sjuksköterska Susanne Carlson Bennet och onkolog ChristelHedman, initierade arbetet. Många patienter med avancerad cancersjukdom ärinskrivna i Avancerad Sjukvård i Hemmet (ASIH) -team eller på palliativavårdavdelningar, och därför är det viktigt att de riktlinjer som utarbetas även skallkunna användas i den palliativa vården. För att kunna skriva riktlinjer ombehandling av denna patientgrupp är det därför viktigt att även involvera personerfrån den palliativa vården, som har specifik kunskap och erfarenhet från detta

76

område. För att involvera den palliativa vården inkluderas även Gabriella Frisk,medicinskt ledningsansvarig läkare på ASIH Långbropark.

3.3.2 Inhämta evidensFör att inhämta kunskap startade vi med en genomgång av den svenskspråkigalitteraturen som inkluderar både onkologisk och palliativ litteratur. Därefter gjor-des en grundlig litteratursökning i PubMed. Här framkom det att evidensen förantiemetikabehandling vid avancerad cancersjukdom är svag med endast ett fåtalrandomiserade studier. Det finns däremot ett stort antal icke-randomiserade stu-dier och fallrapporter. Utöver detta refererar vi även till relevanta engelskspråkigapalliativa läroböcker samt riktlinjer om palliativ vård från National ComprehensiveCancer Network (NCCN).

Det finns beskrivet två olika metoder att närma sig problemet med illamå-ende och kräkningar vid avancerad cancersjukdom. Det ena metoden är att ha enstandardiserad behandling av illamående och kräkningar där alla patienter be-handlas enligt ett schema. Den andra metoden är att försöka utreda orsaken tillillamående och kräkningar och behandla symtomen beroende på orsak. Vi harvalt att fokusera på antiemetikabehandling med fokus på olika orsaker till illamå-ende och kräkningar. Enbart vid kroniskt illamående utan känd genes har vi valtatt rekommendera ett mer standardiserat sätt att behandla illamående.

Under arbetets gång har vi vid flera tillfällen kontaktat personer inom denpalliativa vården för att inhämta praktisk kunskap. Vi har fått stöd av professorPeter Strang, som kommit med värdefulla råd angående behandling av illamå-ende och kräkningar. Därtill har vi konsulterat Staffan Lundström, onkolog påStockholms Sjukhem som kommit med ovärderliga råd och förbättringsförlag.Han har en mycket gedigen kunskap inom detta område och har också mångårigpraktisk erfarenhet av denna patientgrupp. Vi har också fått hjälp av Eva Måns-son-Brahme, onkolog, på konsultverksamheten på onkologiska kliniken, Karo-linska Universitetssjukhuset som har bidragit med värdefull kunskap och korrek-turläsning.

En viktig del i behandlingen av illamående och kräkningar vid avanceradcancersjukdom är det multiprofessionella teamet. Här spelar även komplementärametoder en viktig roll. Sjukgymnasten Ylva Dahlin har bidragit med kunskapom akupunktur och massage. En viktig del är också nutritionen, där dietist KarinJontell har haft många kloka synpunkter.

I bakgrunden beskrivs de olika mekanismerna bakom illamående och kräk-ningar för att underlätta förståelsen för valet av olika antiemetika. Baserat på enlitteratursökning redogörs sedan för de läkemedel som används vid behandlingav illamående och kräkningar. Huvudmålet har varit att skapa behandlings-rekommendationer för olika orsaker till illamående och kräkningar vid avanceradcancersjukdom.

3.3.3 UtbildningEn viktig del av arbetet med riktlinjerna för antiemetikabehandling vid avanceradcancersjukdom har varit att utbilda personal både på den onkologiska kliniken iStockholm och inom den palliativa vården. Ett utbildningsmaterial har utfor-mats av det Nationella nätverket Swemesis för att nå ut till personal inomcancersjukvården i hela landet. Utöver detta har vi framställt ett utbildnings-material för att utbilda sjuksköterskor och läkare internt på den onkologiskakliniken. Utbildningsmaterialet har även använts för utbildning av personal i

77

hemsjukvårdsteam och på palliativa vårdavdelningar. En förkortad version haranvänts för att undervisa sjuksköterskor och läkare inom andra specialiteter. Vihar även utarbetat ettundervisningsmaterial för en SK-kurs i palliativ medicin påStockholms Sjukhem.

3.4 Resultat

Riktlinjer för behandling av illamående och kräkningar vidavancerad cancersjukdomHär följer riktlinjer för behandling av illamående och kräkningar hos patientermed avancerad cancersjukdom baserat på olika problemområden och mekanis-mer: 1) Gastrointestinalkanalen, 2) Läkemedel, 3) Hjärnmetastaser, 4) Vestibulärpåverkan, 5) Metabola orsaker.

3.4.1 GastrointestinalkanalenTumörer kan direkt eller indirekt påverka gastrointestinalkanalen vilket kan ledatill illamående och kräkningar [2].

Mun och svalgI munhåla och svalg kan en tumör eller candida ge obehaglig lukt eller smak,vilket kan ge upphov till illamående [2]. Detta behandlas med god munhygiensamt antimykotika.

ObstipationObstipation som orsak till illamående och kräkningar är mycket vanligt till följdav t.ex. minskat vätskeintag, nedsatt tarmmotorik eller opioider. Då opioiderofta ger upphov till förstoppning skall man vid insättning av opioder alltid över-väga att ge laxantia som makrogol eller natriumpikosulfat. Vid behov av högaopioiddoser, där obstipation är ett stort problem kan byte av administrerings-form övervägas. Fentanylplåster har visats ge mindre tendens till obstipation,varför detta kan vara ett alternativ [17]. Ett nytt preparat vid opioidförorsakadobstipation är metylnaltrexon i injektionsform, som blockerar opioidernas effekti tarmkanalen. Förutom detta finns även tillgång till en depottablett med enkombination av oxikodon och naloxon, vilket kan vara ytterligare ett alternativvid behandling av patienter med opioidinducerad obstipation.

Hinder i gastrointestinalkanalenEtt högt sittande hinder i gastrointestinalkanalen kan bero på en tumör i ventrikelneller ett tryck på ventrikeln från en tumör i omgivningen. Symtom på ett högthinder kan ge tidig mättnadskänsla ofta i kombination med illamående och svårakräkningar. Även obstruktion av duodenum, såsom vid pancreascancer ellertumörinfiltration i duodenum kan leda till stora problem med illamående ochkräkningar [2]. Den radiologiska diagnostiken vid obstruktion i övregastrointestinalkanalen är svår. En buköversikt kan missa ett högt passagehinder.Vid fortsatt illamående och kräkningar trots en normal buköversikt bör patientendärför vidareutredas med passageröntgen för att säkerställa diagnos.

Illamående förorsakat av en förlångsammad ventrikeltömning t.ex. ett ökattryck från en förstorad lever eller tumörväxt i buken, kan ofta behandlas fram-gångsrikt med metoklopramid som är motilitetsstimulerande. Vid uttalad

78

ventrikelretention kan patientens symtom effektivt med en ventrikelsond ellerPEG [18,19].

Retrospektiva studier har visat att 10-28 % av patienterna med colorektalcanceroch 20-50 % av patienterna med ovarialcancer utvecklar tarmobstruktion p.g.a.sin cancersjukdom. Tarmengagemang av metastaser visar sig oftast som en diffusperitoneal carcinomatos eller mer ovanligt som en isolerad gastrointestinal me-tastas. Bröstcancer och malignt melanom är de vanligaste icke gastrointestinalacancersjukdomarna som kan ge upphov till tarmobstruktion, där symtomen kanuppkomma många år efter insjuknandet [18]. En förstorad lever eller mjälte,ascites, refluxesofagit, gastrit eller ulcus är andra orsaker till illamående eller kräk-ningar som bör nämnas.

Vid en tarmobstruktion ackumuleras vätska i tarmlumen. Åtminstone tre fak-torer påverkar detta: 1) ansamling av vätska som utsöndrats från ventrikeln, pan-kreas och gallgångarna 2) minskad resorption av vatten och natrium samt 3) ökadsekretion av vatten och natrium i tarmlumen. Detta medför stora flöden medvätske- och saltförluster som följd [20]. För att reducera sekretionen i mag-tarm-kanalen och på så sätt minska utspändheten i tarmen kan ett antikolinergikasåsom skopolamin prövas. Alternativt kan behandling med butylskopolamin el-ler en somatostatinanalog, oktreotrid prövas, speciellt vid högre hinder med storaflöden. Oktreotid minskar sekretionen av neuropeptider i övre delen avgastrointestinalkanalen. Detta minskar både peristaltiken i tarmarna ochvätskeutsöndringen, vilket ger en symtomlindring av illamående, kräkningar ochsmärta [21].

Om hindret sitter längre ner i gastrointestinalkanalen är vätskeflödena mindreoch då rekommenderas istället butyrofenonen haloperidol (Haldol®) ellerantihistaminen meklozin. Data talar också för att kortison kan påskynda upplös-ningen av en tarmobstruktion. Mekanismerna är oklara men en hypotes är attkortisonet minskar ödemet i tarmväggen [22]. Vid en utspänd tarm påverkas san-nolikt 5HT3-receptorer lokalt och 5HT3-antagonister kan därför ha en antiemetiskeffekt. Dokumentationen av 5HT3-receptorantagonisternas effekt mot illamå-ende och kräkningar vid avancerad cancersjukdom är begränsad [23,24].

Vid obstruktion i gastrointestinalkanalen är det initialt viktigt med en kirur-gisk konsultation för att bedöma om tillståndet är tillgängligt för kirurgi ellerstentning. På detta sätt kan ileusbehandling hos en inoperabel patient ofta skö-tas konservativt utan ventrikelsond och intravenös vätsketillförsel. Målsättningenbör vara endast ett fåtal kräkningar per dygn och inget illamående. För bästamöjliga symtomlindring ska även smärta behandlas effektivt och opioider är första-handsvalet vid nociceptiv visceral kontinuerlig smärta. Vid nociceptiv visceral in-termittent smärta, t.ex. krampsmärtor, behöver opioiden kompletteras medantikolinerga läkemedel t.ex. butylskopolamin [20].

3.4.2 LäkemedelOpioiderVid insättande av starka opioider, som morfin, oxykodon och fentanyl, drabbasca 25% av patienterna av ett påtagligt illamående [25]. Mekanismerna bakom detopioidutlösta illamåendet anses vara en sensitisering av balanssinnet, en påverkanpå gastrointestinalkanalen med förlångsammad passage samt en direkt påverkanpå CTZ. Morfinmetaboliter kan ansamlas hos patienter med njurinsufficiens,vilket kan ge upphov till ett kroniskt illamående. I detta fall kan det vara lämpligt

79

att byta till en annan opioid [25].Illamående vid opioidinsättning är mest uttalat hos uppegående patienter

och upphör vanligen efter 7-14 dagar [26]. Illamåendet är delvis rörelseutlöst ochdärför har antihistaminer ofta en god effekt, såsom Meklozin eller dimenhydrinat.Metoklopramid är ett alternativ framför allt hos patienter med cancerkakexi, ef-tersom dessa patienter ofta har en autonom dysfunktion, som bl.a. innebär lång-samma tarmrörelser [13,25]. Ett annat alternativ är haloperidol, framför allt omopioiderna administreras via pump. Vid svårt opioidutlöst illamående kan manäven överväga 5HT3-receptorantagonister eventuellt i kombination med korti-kosteroider [25]. För patienter med en stabil smärtsituation som besväras av illa-mående och kräkningar p.g.a. opider, kan fentanylplåster vara ett bra alternativ[5].

Övriga läkemedelMånga andra läkemedel kan också ge upphov till illamående. Non-steroidalaantiinflammatoriska läkemedel (NSAID), antibiotika och järnpreparat kan ge enirritation i gastrointestinalkanalen. Antibiotika kan påverka CTZ direkt.Antidepressiva läkemedel kan ge upphov till illamående liksom höga koncentra-tioner av digoxin och antiepileptika [7]. Vid långt framskriden cancersjukdombör man överväga utsättande av läkemedel som misstänks ge upphov till illamå-ende och kräkningar.

3.4.3 HjärnmetastaserHjärnmetastaser förekommer vid många olika tumörsjukdomar men är vanligastvid lung-, bröst-, gastrointestinal- och njurcancer samt malignt melanom [27].Därtill förekommer spridning till hjärnhinnorna, meningeal carcinomatos, somofta ger liknande symtom som vid hjärnmetastaser. Ett ökat intrakraniellt tryckkan leda till illamående och kräkningar. Kortikosterioder har god effekt vid illa-mående och kräkningar förorsakat av intrakraniella tumörer och hjärnmetastaser.Kortikosterioderna minskar det peritumorala ödemet och sänker på detta sättdet intrakraniella trycket som är en välkänd orsak till illamående. Primärahjärntumörer eller hjärnmetastaser kan direkt aktivera histaminreceptorer i hjär-nan, speciellt om de förorsakar förhöjt intrakraniellt tryck [28]. Kortikosterioderhar många biverkningar som även kan öka illamåendet, såsom gastritbesvär,gastriontestinala blödningar, svampväxt i munhålan och hyperglykemi. Omkortisonbehandlingen blir långvarig bör lägsta möjliga underhållsdos eftersträvas[7,8]. En sänkning av kortisondosen bör därför övervägas då den maximala effek-ten har uppnåtts, ofta inom ca 7-10 dagar.

Vid nydiagnostiserad symtomgivande hjärnmetastasering ges högdos korti-son förslagsvis betametason 16 mg per dygn. Vid behov kan en högre dos ges.Omeprazol eller liknande bör övervägas som komplement med tanke pågastrointestinala biverkningar. Insomningstablett bör erbjudas till patienter medhöga kortisondoser eftersom sömnsvårigheter är en vanlig biverkan [27].

3.4.4 Vestibulär påverkanVid maligna sjukdomar kan vestibulär påverkan förekomma i flera olika situationer.Starka opioder, som morfin, oxykodon och fentanyl kan ge upphov till illamåendeframför allt vid insättandet eller vid doshöjningar. Detta drabbar ca 25 % avpatienterna och framför allt de patienter som är uppegående. Illamåendet upphörvanligen efter 7-14 dagar [25]. Ett ihållande illamående ses hos ca 1% av patienterna

80

och bör då föranleda byte av opioid [5]. Illamåendet är delvis rörelseutlöst ochdärför fungerar ofta antihistaminer som meklozin eller dimenhydrinat bra. Ettannat alternativ är skopolamin som har indikationen rörelseutlöst illamående[9]. Metoklopramid är ett alternativ framför allt hos patienter med kakexi, eftersomdessa ofta har en autonom dysfunktion, som bl.a. innebär att tarmrörelserna ärförlångsammade. Ett ytterligare alternativ är haloperidol, framför allt omopioiderna administreras via pump. Ett svårt opioidutlöst illamående kan oftabrytas med en kombination av 5HT3-receptorantagonist och kortison under någradagar. För patienter med stabil smärtsituation som besväras av illamående ochkräkningar p.g.a. opider kan fentanylplåster vara ett bra alternativ [5].

Vestibulär påverkan kan även förekomma vid tumörer i CNS, både primärahjärntumörer och metastaser [5,25].

3.4.5 Metabola orsakerAutonom dysfunktionVid avancerad cancersjukdom ses ofta en autonom dysfunktion som bl.a. karak-teriseras av en förlångsammad ventrikeltömning och nedsatta tarmrörelser somkan ge upphov till illamående och dålig aptit. Den autonoma dysfunktionenföregås ofta av både viktminskning och förlust av muskelmassa, alltså kakexi. Kakexiborde ses som ett paraneoplastiskt syndrom som ger upphov till gastropares,ofta i kombination med en snabb puls [7]. Metoklopramid är förstahandsvaletvid illamående förorsakat av en autonom dysfunktion [29].

Även ett dåligt performance status är kopplat till en autonom dysfunktion.Orsakerna antas vara multifaktoriella: tumörinväxt i nerver i buken, malnutrition,skador från cytostatikabehandling framför allt med vincaalkaloider, strålbehand-ling mot buken, läkemedel eller tidigare sjukdomar som diabetes. Vid kakexiuppstår en metabol rubbning som framför allt drabbar fett- och proteinmeta-bolismen. Den förändrade fettmetabolismen innebär att kroppen inte klarar avatt på ett optimalt sätt hantera stora mängder fett. Fettillförseln ger en förlång-sammad ventrikeltömning, vilket bedöms vara en huvudorsak till att patientermed en autonom dysfunktion eller kakexi mår illa av för mycket fett i kosten. Enautonom dysfunktion skall misstänkas hos patienter med takykardi, dåligt all-mäntillstånd, kroniskt illamående och malnutrition [7]. Proteintillförsel i enkatabol fas med negativ kvävebalans, eller fettillförsel när en autonom dysfunktionlett till en långsam ventrikeltömning, kan leda till att patienten mår illa ochriskerar att kräkas [5]. En åtgärd vid detta tillstånd kan vara att ge patienternanågon form av näringstillförsel med minskad mängd fett.

HyperkalcemiHyperkalcemi vid skelettmetastasering förekommer oftast vid lytiska skelettmeta-staser hos patienter med bröstcancer, njurcancer, lungcancer eller myelom.Hyperkalcemi kan även bero på att det i blodet cirkulerar faktorer som PTHrP(parathyroidea-related peptide), som kan ge upphov till hyperkalcemi [25].

Symtombilden vid hyperkalcemi är ofta diffus och innefattar förutom illamå-ende också förstoppning, törst, polyuri, trötthet, muskelsvaghet, dehydreringoch vid högre kalciumvärden även huvudvärk och förvirring [30].

Hyperkalcemi behandlads initialt med rehydrering 2000-4000 ml NaCl 9mg/ml det första dygnet där en del kan bytas mot Ringeracetat för att undvikahypernatremi. Forcerad diures har inte bättre effekt än rehydrering men ökarrisken för hypokalemi. Vid behov kompletteras detta med furosemid vid behov

81

om risk för övervätskning föreligger. Behandling med bisfosfonater inleds förstdå patienten är rehydrerad och effekten kommer först efter något dygn. Vid gravhyperkalcemi kan tillägg av kalcitonin övervägas [30].

HyperglykemiHyperglykemi kan förorsaka illamående och kräkningar förutom andra mer klas-siska symtom som törst, trötthet och ökade urinmängder. Många cancerpatienterhar en diagnostiserad diabetes mellitus redan vid insjuknandet och bör fortsättamed sin diabetesmedicinering enligt de riktlinjer som gäller vid diabetes. Riskenmed diabetesbehandling är hypoglykemi och den risken är större för patientermed dåligt näringsintag. P.g.a. detta bör man inte ha en lika strikt glukoskontrollsom för friska patienter. Frekventa glukoskontroller medför obehag för patien-terna, varför målet med behandlingen bör vara att upprätthålla en glukosnivådär patienten inte riskerar hypoglykemi. Sulfonylurea används ofta vid behand-ling av diabetes. Vid sänkt nutritionsstatus och försämrad njur- och leverfunktionkan dessa läkemedel förorsaka långvarig svårbehandlad hypoglykemi, vilket göratt sylfonylurea bör undvikas [31].

Kortikosteroider används ofta vid behandling av olika symtom vid avanceradcancersjukdom, bl.a. cytostatikautlöst illamående, aptitstimulerare vid nedsattmatintag och symtom vid hjärnmetastasering. Kortikosteroider kan försämraglukosbalansen vid en redan existerande diabetes eller utlösa latent diabetes.Kortisonutlöst diabetes är ofta svårbehandlad och kräver ofta höga doser insulinoch frekvent dosjustering. Kostråd och sylfonylurea har sällan tillräcklig effekt.Behandlingen inleds ofta med snabbverkande insulin för att titrera fram rätt dos.Vid höga kortisondoser kan insulindoserna behöva justeras dagligen [7].

HyponatremiHyponatremi är en vanlig elektrolytrubbning hos cancerpatienter och kan varahypovolemisk, normovolemisk eller hypervolemisk. Hypovolemi, vid t.ex. blöd-ning, diarréer, kräkningar, ascitestappning eller ileus kan ge upphov tillhyponatermi med samtidiga tecken på dehydrering. Övervätskning, alltsåhypervolemi, kan också ge upphov till hyponatremi t.ex. vid ascites, hjärtsvikt,leversvikt, svår hypoalbuminemi eller njursvikt. Normovolem hyponatremi kanvara förorsakad av SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion), vilketleder till ökad utsöndring av natrium.

Mild hyponatremi Na 126-135 mmol/l ger sällan symtom. Vid måttlig tillsvår hyponatermi Na <125 mmol/l beror symtomen på om hyponatremin ut-vecklats akut (inom 48 timmar) eller under längre tid. Om hyponatremin utveck-lats under lång tid uppträder symtom ofta inte förrän Na< 115 mmol/l. Akutgrav hyponatremi kräver intensivvård p.g.a. symtom som desorientering eller kram-per. Kronisk hyponatremi ger symtom som trötthet, illamående, rörelse-rubbningar, talsvårigheter och konfusion.

Behandlingen av hyponatremi strävar till att höja natriumnivån till en säkernivå och om möjligt behandla grundorsaken. Vid hyponatremi och samtidigövervätskning är behandlingen i första hand vätskerestriktion och vid behovfurosemidinjektioner. Dehydrerade och/eller symtomatiska patienter behandlasi första hand med infusion NaCl 1000 ml på 8-12 timmar. Under de första 2dygnen skall P-Natrium ej höjas mer än 24 mmol/l. Normalisering av P-Na-trium (135 mmol/l) bör ej eftersträvas [30,32].

82

LeversviktLeversvikt kan förorsaka illamående då toxiner ansamlas i blodet. Evidensen kringvilken illamåendebehandling som har bäst effekt är mycket begränsad. Förslags-vis rekommenderas haloperidol i första hand, ett preparat som kan administreraspå flera olika sätt. I andra hans föreslås levomepromazin [4]. Även 5HT3-receptor-antagonister kan ha effekt vid illamående förorsakat av olika kemiska orsaker vil-ket inkluderar leversvikt [28]. För att förhindra upptag av toxiska (kväve) produk-ter ur tarmen rekommenderas att tarminnehållet skall vara mjukt och patientenskall ha en snabb tarmpassage, dock inte diarré. I första hand rekommenderaslaktulos [33].

UremiIllamående och kräkningar är välkända symtom vid kronisk njursvikt, och är oftaen orsak till att man startar dialys. Vid grav njursvikt ansamlas en stor mängdsubstanser som normalt utsöndras med urinen. Dessa toxiner ger upphov tilluremi, som karakteriseras av symtom som trötthet, illamående och kräkningar.Uremiska symtom kan lindras genom proteinreducerad kost eller dialys. Intro-duktionen av proteinreducerad kost bör ske i samråd med dietist för att upprätt-hålla tillräckligt energiintag [34]. Orsaken till illamåendet anses bero på att uremiskatoxiner påverkar kemoreceptortriggerzonen som aktiverar kräkcentrum n[8,35]. Iförsta hand är det viktigt att åtgärda orsaken till njursvikten. Ocklusion av urinväga-rna på olika nivåer kan ibland vara orsaken där en avlastande åtgärd kan behövas[36]. Om det inte är möjligt skall man sträva efter att återställa vätskebalansenoch elektrolytbalansen och behandla illamåendet symtomatiskt. Haloperidol harofta använts för att behandla metabola orsaker till illamående med relativt godeffekt [1]. Vid en jämförelse mellan ondansetron och metoklopramid hade ond-ansetron en bättre effekt, vilket gör att 5HT3-receptorantagonister bör prövasföre metoklopramid [35].

Övriga illamåendeframkallande tillståndDet finns även andra tillstånd som kan framkalla illamående hos patienter medavancerad cancersjukdom t.ex. dehydrering, svår smärta som inte är optimaltbehandlad, oro, ångest och infektioner.

3.4.6 Kroniskt illamående utan känd genesNär det gäller illamående hos svårt sjuka cancerpatienter kan orsakerna vara mångaoch ofta kan man inte identifiera etiologin till illamåendet. Då bör man be-handla illamåendet symtomatiskt. Om patienterna inte kan ta läkemedel peroraltbör andra administreringsvägar väljas, såsom subkutana infusioner eller intrave-nös administrering. För att uppnå en så jämn koncentration av antiemetika sommöjligt bör kontinuerlig infusion väljas. Det finns ofta ett behov av att kombi-nera olika antiemetika för att uppnå en god effekt [29].

Vid ospecifikt illamående av oklar genes kan behandlingen inledas med endopaminreceptorantagonist där haloperidol är ett alternativ. Andra förslag ärmetoklopramid och proklorperazin[29]. En kombinaton av metoklopramid ochhaloperidol rekommenderas som nästa steg [5]. Ifall oral administrering inte ärmöjlig bör man överväga kontinuerlig infusion av ovanstående preparat. Vid orooch ångest kan tillägg av benzodiazepiner vara av värde, antingen peroralt ellergenom kontinuerlig infusion. Vid dålig effekt kan tilläggsbehandling med korti-son prövas, där en rekommenderad startdos är betametason 4-8 mg per dygn [5].Vid fortsatt illamående bör tillägg av andra antiemetika övervägas. 5HT3-recepto-

83

antagonister kan ha god effekt vid illamående hos svårt sjuka patienter [23].Antihistaminer kan också ha effekt men är svåra att administrera då de flestaläkemedel endast finns i peroral form [29].

Vid illamående och samtidig opioidadministering kan opioidrotation testas.Vid behandlingsrefraktärt illamående kan propofol användas i antiemetiskt syfteenligt bifogat schema. Även palliativ sedering är ett alternativ i livets absolutaslutskede om alla andra försök till symtomkontroll har misslyckats [29,37].

3.4.7 Allmänna råd vid långvarigt illamåendeFörutom mekanismbaserad behandling av illamående kan omvårdnadsåtgärderha god effekt. Vid illamående och aptitlöshet kan symtomen lindras t.ex. genomatt suga på en isbit. Ett svalt sovrum och en lugn och tyst miljö kan minskapatientens symtom. Besvären kan förebyggas om patienten serveras små men att-raktiva matportioner som patienten själv väljer. Vid kakexi ökar fet mat och mjölk-produkter ofta illamåendet. I livets slutskede kan aptiten stimuleras av en kortkortisonkur under några dagars tid och patienten kan bli något piggare. Vidoklart, långvarigt illamående utan tarmhinder kan en engångsdos av kortison och5HT3-receptorantagonist ofta ha en god effekt [5].

3.5 Utbildningsmaterial

Utbildningsmaterial har utformats i PowerPoint. Olika presentationer har an-vänts vid olika tidpunkter. Här ges exempel på ett antal översiktsbilder som an-vänts vid flera utbildningstillfällen.

En viktig del i behandlingen av illamående och kräkningar vid avanceradcancersjukdom är, som vid alla symtom, en strukturerad och noggran anamnes,genomtänkt behandling och framför allt utvärdering. Detta illustreras i Figur3:2.

2010-03-19

Beskriv – låt patienten berättaSmärt/illamåendeanamnes!

Skatta – VAS/NRS

BedömOrsak

BehandlaBakomliggand orsak

Smärta/illamående/kräkning

Utvärdera, justeraFigur 3:2. Symtom-lindring – klinisktarbetssätt

84

2010-03-19

GastrointestinalkanalenIleus Åtgärd

Högt tarmhinder Läkemedel sc i pump eller intermittent

Illamående lågt tarmhinder

Haloperidol (Haldol 2-5 mg/d sc)

Sekretion i tarmen

Antikoligergika, t ex Butylskopolamin (Buscopan 20-100 mg/d sc)

Somatostatin t ex okteotrid (Sandostatin 250-500 μg/d sc)

Smärta Opioid, titreras

Ödem/inflammation Ex. Betametason 8 mg x 1 iv

Utspänd tarm påverkan på 5HT3-receptorer?

5HT3-receptorantagonist

Figur 3:4.Gatrointestinalkanalen:Åtgärd vid ileus

2010-03-19

GastrointestinalkanalenProblem Åtgärd

Svampinfektion Antimykotika och munhygien

Stor tumör i munhåla och svalg

God munhygien

ObstipationOptimera laxantia, byte av opioid,

mer vätska

För långsam ventrikeltömning

Metoklopramid, obs aldrig om ett komplett mekaniskt hinder!

Uttalad ventrikelretention

Ventrikel – sond, PEG

Ulcus Protonpumpshämmare

Figur 3:3.Gastrointestinalkanalen:Problem och åtgärd

Olika problem i gastrointestinalkanalen är en av de vanligaste orsakerna till illa-mående och kräkningar hos patienter med avancerad cancersjukdom. För attåskådliggöra detta har vi fokuserat på att ge råd hur man behandlar symtom somuppkommer från olika delar av gastrointestinalkanalen, se Figur 3:3 och 3:4.

85

3.6 Vårdprogram

Onkologiskt Centrum Stockholm-Gotland utarbetade 2006 ett regionalt vård-program i palliativ vård. Detta vårdprogram innehåller inget avsnitt om illamå-ende och kräkningar. Nästa version av vårdprogrammet kommer däremot attinnehålla ett avsnitt om illamående och kräkningar vid avancerad sjukdom. Deriktlinjer vi utarbetat kommer att utgöra basen för detta avsnitt. För tillfälletpågår också ett arbete med ett nationellt vårdprogram i palliativ vård, vilket intefunnits tidigare. Det nationella vårdprogrammet kommer också att innehålla ettavsnitt om illamående och kräkningar vid avancerad sjukdom, där våra riktlinjerkommer att utgöra huvuddelen av texten.

3.7 Diskussion

Illamående och kräkningar vid avancerad cancersjukdom är ett stort problembåde på den onkologiska kliniken i Stockholm och inom den palliativa vården.Det har därför varit ett viktigt uppdrag att på ett strukturerat sätt sammanställaden evidens och den kliniska erfarenhet som finns. I riktlinjerna för behandlingav illamående och kräkningar vid avancerad cancersjukdom har vi sammanfattatdet som finns beskrivet i litteraturen. Tillgången på randomiserade studier ärbegränsat, varför evidensstyrkan är svag. Kontakt har därför tagits med erfarnaläkare inom den palliativa vården, som har bidragit med sin stora kunskap, vilketvarit mycket värdefullt.

Det kommer att bli svårt att utvärdera effekten av riktlinjerna eftersom vi intehar gjort någon baselinemätning för att beskriva hur patienterna med avanceradcancersjukdom mår när det gäller illamående och kräkningar innan införandet.Genom att sätta fokus på illamående och kräkningar vid avancerad cancer i sam-band med olika utbildningssatsningar har vi ökat kunskapen och intresset förområdet. Ett sätt att fortsätta att sprida kunskapen vidare är att bilda nätverk,både för sjuksköterskor och för läkare med specifikt intresse för denna problema-tik.

Ett fortlöpande arbete med revideringar är naturligtvis nödvändigt framförallt om det kommer ny evidens som skulle motivera ändringar i riktlinjerna.Eftersom evidensstyrkan inom detta område fortfarande är relativt svag är detviktigt att i framtiden genomföra kvalitativa studier med dessa riktlinjer som bas.

Genom att fortsätta arbeta aktivt med utbildning inom området kommerkunskapsnivån att öka. Vår förhoppning är att dessa riktlinjer kommer att använ-das såväl på den onkologiska kliniken i Stockholm som inom den palliativavården.

3.8 Referenser

1. Davis MP, Walsh D: Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer2000, 8:444-52.

2. Nationella arbetsgruppen för frågor om behandling av illamående och kräkningar i cancersjuk-vården, GlaxoSmithKline: Att kräkas eller inte kräkas : en liten bok om att förhindra illamåendeoch kräkningar i cancersjukvården (ed 3. uppl.). Mölndal, GlaxoSmithKline, 2004.

3. Wood GJ, Shega JW, Lynch B, et al: Management of intractable nausea and vomiting in patientsat the end of life: ”I was feeling nauseous all of the time . . . nothing was working”. JAMA 2007,298:1196-207.

86

4. Stephenson J, Davies A: An assessment of aetiology-based guidelines for the management ofnausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer. 2006, 14:348-53.

5. Beck-Friis B, Strang P: Palliativ medicin (ed 3. uppl.). Stockholm, Liber, 2005.6. Warr DG: Chemotherapy- and cancer-related nausea and vomiting. Curr Oncol. 2008, 15:S4-9.7. Berger A, Shuster JL, Roenn JHV: Principles and practice of palliative care and supportive

oncology (ed 3rd). Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007.8. Glare PA, Dunwoodie D, Clark K, et al: Treatment of nausea and vomiting in terminally ill cancer

patients. Drugs. 2008, 68:2575-90.9. Läkemedelsindustriföreningen: FASS : förteckning över humanläkemedel. 2010. Stockholm,

Läkemedelsindustriföreningen (LIF), 2009.10. Eisenchlas JH, Garrigue N, Junin M, et al: Low-dose levomepromazine in refractory emesis in

advanced cancer patients: an open-label study. Palliat Med. 2005, 19:71-5.11. Srivastava M, Brito-Dellan N, Davis MP, et al: Olanzapine as an antiemetic in refractory nausea

and vomiting in advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2003 25:578-82.12. Sanger GJ: 5-hydroxytryptamine and the gastrointestinal tract: where next? Trends Pharmacol

Sci. 2008, 29:465-71.13. Lundström S, Skire Project: Opioider : en praktisk handbok. Åkersberga, Skire Project, 2006.14. Fellowes D, Barnes K, Wilkinson S: Aromatherapy and massage for symptom relief in patients

with cancer. Cochrane Database Syst Rev:CD002287, 2004.15. Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, et al: Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-

induced nausea or vomiting. Cochrane Database Syst Rev:CD002285, 2006.16. Nystrom E, Ridderstrom G, Leffler AS: Manual acupuncture as an adjunctive treatment of

nausea in patients with cancer in palliative care—a prospective, observational pilot study.Acupunct Med. 2008, 26:27-32.

17. Ahmedzai S, Brooks D: Transdermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancerpain: preference, efficacy, and quality of life. The TTS-Fentanyl Comparative Trial Group. J PainSymptom Manage. 1997, 13:254-61.

18. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H: Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer.2008, 44:1105-15.

19. Doyle D: Oxford textbook of palliative medicine (ed 3rd). New York, Oxford University Press,2004.

20. Ripamonti C, Bruera E: Palliative management of malignant bowel obstruction. Int J GynecolCancer. 2002, 12:135-43.

21. Ripamonti C, Panzeri C, Groff L, et al: The role of somatostatin and octreotide in bowelobstruction: pre-clinical and clinical results. Tumori. 2001, 87:1-9.

22. Feuer DJ, Broadley KE: Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction inadvanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev:CD001219,2000.

23. Currow DC, Coughlan M, Fardell B, et al: Use of ondansetron in palliative medicine. J PainSymptom Manage. 1997, 13:302-7.

24. Tuca A, Roca R, Sala C, et al: Efficacy of granisetron in the antiemetic control of nonsurgicalintestinal obstruction in advanced cancer: a phase II clinical trial. J Pain Symptom Manage.2009, 37:259-70.

25. Strang P, Lyons L: Cancerrelaterad smärta : onkologiska och palliativa aspekter. Lund, Student-litteratur, 2003.

26. Werner M, Strang P, Wilhelmsson J: Smärta och smärtbehandling (ed 1. uppl.). Stockholm, Liber,2003.

27. Ringborg U, Henriksson R, Dalianis T: Onkologi (ed 2. uppl.). Stockholm, Liber, 2008.28. Berger A, Portenoy RK, Weissman DE: Principles and practice of supportive oncology. Philadel-

phia, Lippincott-Raven, 1998.29. Levy MH, Back A, Benedetti C, et al: NCCN clinical practice guidelines in oncology: palliative

care. J Natl Compr Canc Netw. 2009, 7:436-73.30. Hulting J, Stockholms län. Landstinget: Akut internmedicin : behandlingsprogram 2007 (ed 3.

uppl.). Stockholm, Stockholms läns landsting, 2007.31. Poulson J: The management of diabetes in patients with advanced cancer. J Pain Symptom

Manage. 1997, 13:339-46.32. Miltiadous G, Christidis D, Kalogirou M, et al: Causes and mechanisms of acid-base and

electrolyte abnormalities in cancer patients. Eur J Intern Med. 2008, 19:1-7.33. Sundaram V, Shaikh OS: Hepatic encephalopathy: pathophysiology and emerging therapies.

Med Clin North Am. 2009, 93:819-36, vii.34. Alvestrand A: [Protein-restricted diet good in uremia. Safe, cost-effective—and underused—

treatment method]. Lakartidningen. 2008, 105:2084-5.35. Ljutic D, Perkovic D, Rumboldt Z, et al: Comparison of ondansetron with metoclopramide in the

symptomatic relief of uremia-induced nausea and vomiting. Kidney Blood Press Res. 2002,25:61-4.

36. Kaasa S: Palliativ behandling och vård. Lund, Studentlitteratur, 2001.37. Lundstrom S, Zachrisson U, Furst CJ: When nothing helps: propofol as sedative and antiemetic

in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage. 2005, 30:570-7.

87

4. Akupunktur ochillamående

4.1 Bakgrund

Komplementära behandlingsmetoder används alltmer, särskilt inom cancersjuk-vården. Den komplementära metod mot illamående vid kemoterapi som harutforskats mest är akupunktur [1,2].

Det finns idag evidens för att akupunktur kan minska framför allt akutcytostatikautlöst illamående [3]. Akut illamående defenieras som ett illamåendesom uppträder inom 24 timmar efter given cytostatikabehandling. Med ett för-dröjt illamående menas ett illamående som uppträder 1-20 dagar efter kemote-rapi [4]. En hypotes är att nålstimulering vid akupunktur leder till en ökad ut-söndring av betaendorfiner och ACTH (adenocortikotropt hormon), som haren hämmande effekt på kemoreceptortriggerzonen (CTZ) och kräkcentrum (VC)[5]. Effekten av akupunktur förklaras också av en förändring iserotonintransmissionen genom att serotonin binds till och blockerar 5-HT3-receptorer [2].

Akupunktur mot illamående sker vanligtvis genom nålstimulering av en punktbelägen ventralt på underarmen (PC6) [1]. I vissa studier har även en punkt ventraltpå underbenet (ST36) använts. Nålstimulering kan ske antingen manuellt ellermed elektricitet. Vissa studier visar att elakupunktur är något effektivare än ma-nuell akupunktur [6]. Det finns idag inga tydliga riktlinjer för hur länge nålarnaska sitta i vid manuell akupunktur eller hur många stimuleringar som ger opti-mal effekt. I några studier har dock 20 minuters behandlingstid varit en standard[7].

För att akupunktur skall vara effektivt mot illamående bör behandlingen ges iförebyggande syfte d.v.s. den skall påbörjas innan cytostatikabehandlingen ges[8]. Vid kombinationsbehandling med en 5-HT3-receptorantagonist och aku-punktur har man noterat en signifikant minskning av illamående och kräkningarvid cytostatikabehandling [9]. Det anses nu viktigt att göra en ny utvärdering avakupunktur som komplement till nyare antiemetika såsom NK1-receptor-antagonisten aprepitant [10]. Akupunktur har även prövats vid betingat illamå-ende men här är antalet kliniska studier få [11]. Akupunktur har generellt sett fåbiverkningar och ingen absolut kontraindikation anses föreligga [12]. Vid lymfa-tisk insufficiens rekommenderas däremot försiktighet där praxis är att inte stickanålar i en kroppsdel där det finns risk för lymfödemutveckling [13].

Det har på den onkologiska kliniken i Stockholm inte funnits några riktlinjer förnär och till vilka patienter information om akupunkturbehandling bör ges. Omakupunktur har erbjudits som möjlig tilläggsbehandling mot illamående har hit-tills varit helt avhängigt den enskilde läkaren eller patientens egna önskemål.

88

4.2 Syfte

• Att göra en kartläggning på den onkologiska kliniken i Stockholm av hurmånga patienter som har remitterats till sjukgymnast med önskemål om aku-punktur mot illamående.

• Att inhämta evidensbaserad kunskap om akupunktur för att minska cytostatika-utlöst illamående och kräkningar.

• Att skapa en patientinformation om akupunktur mot illamående vid kemote-rapi.

• Att identifiera hur många patienter med bröstcancer som vill prova akupunk-tur som komplementär metod vid cytostatikautlöst illamående.

• Att identifiera hur många patienter med bröstcancer som upplever att de harnytta av akupunktur mot akut och fördröjt illamående.

• Att utbilda vårdpersonal om akupunktur som en komplementär metod vidbehandling av illamående hos cancerpatienter.

4.3 Metod

4.3.1 ArbetsgruppNär antiemetikagruppen på Radiumhemmet fick en nystart 2002 beslutades attett multidisciplinärt team skulle skapas för att kunna ta ett helhetsgrepp kringproblematiken med illamående vid cancer. Här visade två sjukgymnaster (Chris-tina Snöbohm och Helena Lundgren) ett stort intresse av att kunna erbjudapatienterna akupunktur som ett komplement till de läkemedel som används motillamående och kräkningar, och de blev båda en viktig del av antiemetikagruppen.

När Christina Snöbohm slutade på kliniken tog sjukgymnast Ylva Dahlinöver hennes roll i vårdutvecklingsprojektet.

4.3.2 Kartläggning av akupunktur vid illamåendePå Onkologiskt rehabiliteringscentrum (ORC) och på Radiumhemmet har cancer-patienter erbjudits akupunktur som en komplementär metod vid cytostatika-utlöst illamående sedan år 2000. Sjukgymnaster med vidareutbildning i akupunk-tur har givit behandlingen och uppskattningsvis har hittills totalt ca 100 patien-ter fått akupunktur på denna indikation.

Genom att gå igenom samtliga inkomna remisser till sjukgymnast där aku-punktur mot illamående efterfrågats kunde sjukgymnast Christina Snöbohm ochsjukgymnast Helena Lundgren i februari 2007 kartlägga användandet av aku-punktur som tilläggsbehandling mot illamående på ORC och Radiumhemmet.

4.3.3 Patientinformation akupunktur vid illamåendeSjukgymnasten Christina Snöbohm utformade tillsammans med sjukgymnastHelena Lundgren en patientinformation om akupunktur och akupressur vid il-lamående.

4.3.4 Inhämta evidensbaserad kunskapTydliga riktlinjer avseende akupunktur mot cytostatikautlöst illamående saknas.Riktlinjerna måste baseras på dagens vetenskapliga evidens samt vara praktiskt

89

genomförbara i den kliniska vardagen. Genom att göra litteratursökningar iPubMed kunde en sammanställning av litteraturen göras (se Bakgrund 4.1)

4.3.5 Utvärdering av akupunktur vid bröstcancerI projektbeskrivningen ingår en utvärdering av akupunktur som komplementärmetod vid cytostatikautlöst illamående. Det huvudsakliga syftet är att kartläggahur många patienter med bröstcancer vid den onkologiska kliniken på Karolin-ska Universitetssjukhuset som önskar akupunktur mot cytostatikautlöst illamå-ende. Här vill vi även undersöka hur många av dessa bröstcancerpatienter somupplever sig ha nytta av akupunktur mot sitt illamående. Denna kunskap kom-mer sedan att ligga till grund för hur riktlinjer för akupunktur vid behandlingenav illamående ska utformas och hur resurser avseende personal som kan utföraakupunktur ska fördelas på Stockholms onkologiska klinik.

Patienterna kommer att tillfrågas konsekutivt på behandlingsavdelning p53vid den onkologiska kliniken på Karolinska Universitetssjukhuset, under fyraveckor. I den här utvärderingen kommer manuell akupunktur att användas efter-som tillgängligheten av elakupunktur är begränsad såväl på onkologiska klinikeni Stockholm som inom hemsjukvården.

Alla patienter med bröstcancer som mår illa efter cytostatikabehandling kom-mer att tillfrågas om de vill delta i utvärderingen med akupunktur.

Patienterna ska kunna komma till Karolinska Universitetssjukhuset i Solnaför behandling eller ha tillgång till akupunkturutbildad personal (sjukgymnasteller sjuksköterska) inom primärvård eller hemsjukvård.

Patienter som mått illa i samband med cytostatikabehandling informeras ommöjligheten att få akupunkturbehandling mot illamående. De patienter somuppger att de vill prova akupunktur informeras muntligt och skriftligt om utvär-deringen (Bilaga 4:1). Sjuksköterskorna på behandlingsavdelningen P53 ansvararför informationen till patienter samt utfärdar remiss till sjukgymnast på ORC.

Akupunkturbehandlingen ges vid tre tillfällen i samband med cytostatika-behandlingen, i vissa fall före, i vissa fall efter. Av praktiska skäl är det inte alltidmöjligt att ge akupunkturbehandling vid tre tillfällen före cytostatikabehandlingenså som rekommenderats i kliniska studier.

Akupunkturpunkten PC6 används bilateralt. Vid axillarutrymning eller omdet föreligger annan risk för att utveckla lymfödem exkluderas akupunkturpunkteni den armen. Behandlingstiden är 20 minuter och nålarna stimuleras vid tre till-fällen manuellt tills ”de qi” känsla uppträder.

Akupunkturbehandling kan ges på behandlingsavdelning P53, ORC, inomprimärvård eller inom hemsjukvård enligt de upparbetade rutiner som finns idag.Om patienter av praktiska skäl vill få behandling på hemorten vidarebefordrarsjukgymnasten på ORC remissen samt information om utvärderingen till denaktuella sjukgymnasten. TENS-behandling mot illamående får inte ges i sam-band med utvärderingen av akupunkturbehandlingen.

Ansvarig för akupunkturutvärderingen, sjukgymnast Ylva Dahlin, informerarberörd personal på behandlingsavdelning P53 . Informationsblad till personal påbehandlingsavdelningen med utförlig information kommer att tillhandahållas.

Två frågeformulär har utformats i samråd med den onkologiska klinikensutvärderingsenhet: ett frågeformulär för patienter som valt att prova akupunktur(Bilaga 4:2) och ett frågeformulär för patienter som valt att inte prova akupunk-tur. I formuläret till de patienter som inte önskar prova akupunktur efterfrågas

90

enbart en kortfattad beskrivning av varför de inte vill prova akupunktur somkompletterande behandling mot illamående.

Frågeformuläret för patienter som valt att prova akupunktur delas ut av an-svarig sjukgymnast i samband med akupunkturbehandligen. Frågeformuläretkommer att samlas in efter den sista akupunkturbehandlingen.

Frågeformuläret för patienter som valt att inte prova akupunktur delas ut ochsamlas in av sjuksköterskan på behandlingsavdelningen då patienten blir tillfrå-gad.

Databearbetningen kommer att göras i samarbete med utvärderingsenheten.Resultatet från utvärderingen med akupunktur kommer att presenteras vid en

klinikkonferens.För att tillgodose kravet på information kommer patienterna att informeras

både muntligen och skriftligen. Medicinska termer kommer att undvikas för attinformationen ska kunna förstås av en lekman. Utvärderingen bedöms som enkvalitetssäkring och utvärdering av en metod som redan används på den onkologi-ska kliniken i Stockholm.

En bedömning av förhållandet mellan risk och nytta har gjorts i planeringenav utvärderingen. Vissa patienter kan uppleva frågeformulär som stressande, menerfarenheter från en tidigare utvärdering av patienter med cervixcancerpatientersom erhöll akupunktur har varit positiva.

Under hösten 2009 informeras berörda läkare och sjuksköterskor och sjuk-gymnaster om syfte och genomförande av utvärderingen av akupunktur.

Bröstcancerpatienter kommer att tillfrågas under en 6-månaders period 2010-2011.

4.3.6 UtbildningSjukgymnast Ylva Dahlin har deltagit i ett antal utbildningssatsningar om illa-mående och cancer och har där specifikt talat om akupunktur somantiemetikaprofylax och -behandling.

4.4 Resultat

4.4.1 Kartläggning av akupunktur mot illamåendeVid kartläggningen framkom variationer i de utvärderingsinstrument som an-vänts samt den journaldokumentation som gjorts vid given akupunkturbehandlingmot illamående. Eftersom inget utvärderingsinstrument hade använts konsekventär det svårt att göra en sammanställning av behandlingsresultaten.

Under 2006 behandlades 17 patienter med akupunktur mot illamående varavelva kvinnor och sex män i åldrarna 21-67 år. Följande cancerdiagnoser fannsrepresenterade i denna grupp av patienter: coloncancer (3), cervixcancer (3), testis-cancer (3), bröstcancer (2), head/neckcancer (2), sarkom (1), pancreascancer (1),tunntarmscancer (1), övriga maligna tumörer (1).

4.4.2 Patientinformation om akupunktur och akupressurvid illamående

Här ges ett förslag på patientinformation vad gäller akupunktur och akupressurvid illamående (Bilaga 4:1).

91

4.4.3 Utvärdering av akupunktur vid bröstcancerDen planerade utvärderingen hoppas vi skall kunna ge svar på följande frågor:• Hur många patienter med bröstcancer vill prova akupunktur som komplemetär

metod vid cytostatikautlöst illamående?• Hur många av de patienter som erbjuds akupunktur fullföljer påbörjad be-

handling?• Hur många av dessa patienter upplever sig ha nytta av akupunkturbehandlingen

vid akut respektive fördröjt illamående?• Hur många patienter skulle rekommendera andra cancerpatienter i samma

situation att prova akupunktur som komplementär metod vid cytostatika-utlöst illamående?

4.5 Diskussion

Utvärderingen av akupunktur inom ramarna för SOAP kan klargöra om aku-punktur som komplementär metod vid behandling av cytostatikautlöst illamå-ende är en efterfrågad metod och om patienter som behandlats med akupunkturupplevt att de har haft nytta av metoden.

Utvärderingen kan också vara vägledande för hur antiemetikariktlinjer för pa-tienter som erhåller kemoterapi skall utformas.

Denna kunskap kan ligga till grund för hur resurser ska fördelas på denonkologiska kliniken i Stockholm och på andra kliniker som vårdar cancer-patienter. Om akupunkturbehandling som profylax mot illamående vid kemote-rapi visar sig vara efterfrågad av cancerpatienterna behöver den finnas tillgänglig.Att utbilda vårdpersonal i akupunktur vid klinikens behandlingsavdelningar skullekunna vara ett billigt och praktiskt sätt att göra metoden mer tillgänglig förpatienterna.

Akupunkturutvärderingen är också ett viktigt led i att kvalitetssäkra verksam-heten vid den onkologiska kliniken i Stockholm.

Utvärderingen av akupunktur som en komplementär metod vid illamående isamband med kemoterapi kan också leda till att behandlingsmetoden blir merkänd för såväl läkare, sjuksköterskor som patienter, vilket kan medföra en ökadanvändning.

Förhoppningen är också att resultatet från utvärderingen av akupunktur vidillamående hos patienter med bröstcancer som cytostatikabehandlas skall kunnafungera som ett underlag för andra kliniker i Sverige som vårdar cancerpatienteroch önskar använda akupunktur som antiemetikaprofylax.

92

4.6 Referenser

1. Dundee JW, Milligan KR. Acupuncture as an antiemetic. Br Med J (Clin Res Ed). 1988 Jan9;296(6615):135.

2. Collins KB, Thomas DJ. Acupuncture and acupressure for the management of chemotherapy-induced nausea and vomiting. J Am Acad Nurse Pract. 2004 Feb;16(2):76-80.

3. Ezzo J, Vickers A, Richardson MA, Allen C, Dibble SL, Issell B, et al. Acupuncture-point stimulationfor chemotherapy-induced nausea and vomiting. J Clin Oncol. 2005 Oct 1;23(28):7188-98.

4. Gregory RE, Ettinger DS. 5-HT3 receptor antagonists for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. A comparison of their pharmacology and clinical efficacy. Drugs.1998 Feb;55(2):173-89.

5. Streitberger K, Ezzo J, Schneider A. Acupuncture for nausea and vomiting: an update of clinicaland experimental studies. Auton Neurosci. 2006 Oct 30;129(1-2):107-17.

6. Shen J, Wenger N, Glaspy J, Hays RD, Albert PS, Choi C, et al. Electroacupuncture for control ofmyeloablative chemotherapy-induced emesis: A randomized controlled trial. Jama. 2000 Dec6;284(21):2755-61.

7. Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, Allen C, Dibble SL, Issell BF, et al. Acupuncture-pointstimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting. Cochrane Database Syst Rev.2006(2):CD002285.

8. Dundee JW, McMillan CM. Clinical uses of P6 acupuncture antiemesis. Acupunct ElectrotherRes. 1990;15(3-4):211-5.

9. Mayer DJ. Acupuncture: an evidence-based review of the clinical literature. Annu Rev Med.2000;51:49-63.

10. Bao T. Use of acupuncture in the control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. J NatlCompr Canc Netw. 2009 May;7(5):606-12.

11. King CR. Nonpharmacologic management of chemotherapy-induced nausea and vomiting.Oncol Nurs Forum. 1997 Aug;24(7 Suppl):41-8.

12. Ernst E, White AR. Prospective studies of the safety of acupuncture: a systematic review. Am JMed. 2001 Apr 15;110(6):481-5.

13. Filshie J, Hester J. Guidelines for providing acupuncture treatment for cancer patients—a peer-reviewed sample policy document. Acupunct Med. 2006 Dec;24(4):172-82.

Bilagor

Bilaga 4:1. Patientinformation akupunktur och akupressurBilaga 4:2. Patientinformation utvärdering av akupunktur vid bröstcancerBilaga 4:3. Frågeformulär utvärdering av akupunktur vid bröstcancer

93

NFel!Fel!

Patientinformation Akupunktur och akupressur Version nr

1 Gäller från 2010-10-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Katarina Öhrling

Sida 1

Akupunktur Akupunktur är ursprungligen en behandlingsmetod inom den traditionella kinesiska medicinen. Behandlingsmetoden utförs med sterila engångsnålar som stimulerar känselreceptorer i vävnaden och aktiverar kroppens egna försvarssystem. Akupunktur kan användas för att behandla illamående hos cancerpatienter, vilket framgår av flera vetenskapliga studier. Akupunktur blir oftast aktuellt som ett komplement då patienten inte får en tillfredsställande effekt av farmakologisk illamåendebehandling. Biverkningar förekommer mycket sällan och är i regel lindriga. Målet är symtomlindring och effekten är som vid annan behandling individuell. Behandlingen utförs enligt rekommendation i vetenskapliga studier med en akupunkturnål i punkt PC6 utifrån kroppseget mått (tre fingerbredder ovan handledsvecket, mitt på underarmens insida, mellan muskelsenorna). Behandlingstiden är 5-10 min, med 1-3 stimuleringar då nålen roteras och sensorisk stimulans erhålls. Syftet är att få fram en speciell ”nålkänsla” (deqi). Upplevelsen av deqi är mycket individuell. Akupressur

En närliggande metod är akupressur, där akupunkturpunkter stimuleras mekaniskt utan att nålar används. Akupressur kan användas i syfte att förstärka eller bibehålla effekten av akupunktur eller som ett självständigt alternativ. Massera eller tryck hårt på punkten PC6 utifrån kroppseget mått (tre fingerbredder ovan handledsvecket, mitt på underarmens insida, mellan muskelsenorna). Behandlingstiden är 5-10 min och kan upprepas så ofta man vill. Syftet är precis som vid akupunktur att framkalla en speciell ”deqi-känsla”. Hur deqi upplevs kan vara mycket individuellt.

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Bilaga 4:1. Patient-information akupunk-tur och akupressur

94

Bilaga 4:2. Patient-information utvärde-ring av akupunktur vidbröstcancer

Patientinformation Akupunktur för dig som mår illa av din cytostatikabehandling

För att förbättra behandlingen mot illamående i samband med cytostatikabehandling pågår med stöd av Cancerfonden ett vårdutvecklingsprojekt på Karolinska Universitetssjukhuset. Akupunkturbehandling ingår som en del av det projektet. Om du mår illa i samband med cytostatikakbehandling, erbjuds du behandling med akupunktur. Vad är akupunktur?

Akupunktur är ursprungligen en behandlingsmetod inom den traditionella kinesiska medicinen. Behandlingsmetoden utförs med tunna sterila engångsnålar som sticks in i huden på särskilda punkter och som aktiverar kroppens egna försvarssystem. Akupunktur är numera en vedertagen metod inom vården och flera vetenskapliga studier har visat att akupunktur är en bra behandlingsmetod mot illamående för cancerpatienter. Hur går akupunkturbehandlingen till?

Akupunkturpunkten som används mot illamående kallas PC 6. Den sitter på underarmens insida. Behandlingstiden är 20 minuter, med tre stimuleringar då nålen roteras för att få fram en speciell ”nålkänsla” (deqi). Behandlingen ges vid tre tillfällen i samband cytostatika-behandlingen. Vad innebär det för mig att delta i projektet?

Om du väljer att prova akupunkturbehandling mot illamående blir du tillfrågad att fylla i ett kortare frågeformulär efter behandlingsperioden. Formuläret innehåller frågor angående hur du har upplevt akupunkturbehandlingen och tar 5-10 minuter att fylla i. Deltagande i utvärderingen är helt frivilligt och du kan välja att avbryta när som helst utan att detta påverkar din vård eller behandling. Om du vill prova akupunkturbehandlig utan att delta i utvärderingen går det också bra. Om jag vill prova akupunktur mot illamående?

Kontakta din sjuksköterska på behandlingsavdelning P53 så skickas en remiss till en sjukgymnast som utför akupunkturbehandligen.

Projektansvarig

Ylva Dahlin Specialistsjukgymnast i onkologi Konsultverksamheten Onkologiska Kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Tel. 08-517 75 624 ylva.dahlin@karolinska.se

Bilaga 4:3. Frågefor-mulär utvärdring avakupunktur vid bröst-cancer

Frågeformulär att fyllas i av patienter som vill prova akupunktur. Patientens födelseår: Antal akupunkturbehandlingar: Hur tycker du att akupunkturbehandlingen har påverkat ditt illamående? Ointe hjälpt alls Ohjälpt lite O hjälp ganska mycket Ohjälp mycket Skulle du rekommendera andra i samma situation att prova akupunktur mot illamående? Oaldrig Otroligen inte Okanske Oabsolut Om du väljer att avbryta akupunkturbehandlingen, beskriv kortfattat varför. Projektansvarig

Ylva Dahlin Specialistsjukgymnast i onkologi Konsultverksamheten Onkologiska Kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Tel. 08-517 75 624 ylva.dahlin@karolinska.se

95

5. Kost och illamående

5.1 Bakgrund

Kosten är en viktig faktor att ta hänsyn till för den onkologiska patienten. Illa-mående och kräkningar påverkar i hög utsträckning patienternas födointag ochdärmed nutritionsstatus. I en kvalitativ studie på cytostatikabehandlade patien-ter var effekten på ätandet det som patienterna berättade mest om [1]. Illamåendetmedförde aptitlöshet och det inte gick att njuta av mat, vilket påverkade detsociala livet.

Ett dåligt nutritionsstatus försämrar patientens livskvalitet och förmåga attklara av den onkologiska behandlingen [1,2]. Illamåendet leder till en nedsattaptit och ibland även aversioner mot mat som patienten har ätit innan eller isamband med illamåendet. Kosten under och mellan cytostatikabehandlingarnaär därför en viktig faktor att ta hänsyn till [3,4]. Det är sannolikt en fördel att ätanågot innan cytostatikabehandlingen [5]. Hoppar patienterna över ett mål matinnan behandlingen ökar risken för att energiintaget blir för lågt, vilket leder tillen högre incidens av illamående och kräkningar [6].

En mindre studie har visat att en specialkost ökade cancerpatienternas totalafödointag, minskade illamående och kräkningar samt förbättrade det allmännavälbefinnandet [7]. I en randomiserad studie med 110 patienter med kolorektal-cancer som fick strålbehandling noterades att graden av aptitlöshet, illamåendeoch kräkningar var högre i den grupp som inte fått kostråd eller näringstillskott[8].

När det gäller mer specifika kostråd finns en pilotstudie på 19 patienter sombehandlades med cisplatin [7]. Här fick studiegruppen en färglös, luktfri ochfärdiglagad mat tre gånger per dag och kontrollgruppen fick äta sin vanliga mat.Studiegruppen hade mindre illamående och kräkningar, ett högre energiintagoch bättre välbefinnande. I en kontrollerad studie med 28 patienter där manjämförde tre grupper hade den grupp som åt högproteinmåltider med ingefäraminskat fördröjt illamående och använde mindre antiemetika [9]. I en störrerandomiserad, dubbelblindstudie (n=644) där patienterna fick antingen placeboeller ingefära i tre olika doser som komplement till antiemetikabehandlingen fickde grupper som fick ingefära signifikant mindre illamående i samband medcytostatikabehandlingen [10]. I en nyligen publicerad fas II studie (n=162) kundeman däremot inte påvisa att ingefära hade någon effekt på förekomst eller grad avillamående hos patienter som erhållit en aktiv antiemetikaprofylax med en 5-HT3-receptorantagonist och aprepitant [11].

Användbara kostråd baserade på beprövad klinisk erfarenhet att ge till patien-ter för att minska besvären med illamående och kräkningar vid cancerbehandlingfinns publicerade i en svensk bok [12].

Bröstcancerpatienter som behandlas adjuvant med cytostatika träffar sällan endietist för individuella kostråd till skillnad från patienter med cancer igastrointestinalkanalen. Detta beror till stor del på att nutritionsproblemen hosmajoriteten av patienterna med bröstcancer inte är av den karaktären att de leder

96

till viktnedgång. Det är dock en patientgrupp med stor benägenhet att ändrasina kostvanor. En finsk studie visar att ungefär en tredjedel av bröstcancerpatienterändrar sin kost efter sin diagnos [13]. Majoriteten ändrar kostintaget för att levahälsosammare och öka möjligheten att bli frisk. Drygt tio procent av dem somändrade kosten gjorde det för att ta bort illamående. Patienterna som saknarkostrekommendationer för deras individuella behov och sjukdom söker ofta sva-ren på sina frågor utanför sjukvården. I en intervjustudie med 98 patienter somfick cytostatika uppgav 50% av dem som fått åtminstone fyra behandlingar att deändrade sin kost p.g.a. biverkningar av behandlingen. Det vanligaste var att pa-tienterna upplevde aversion mot kaffe och kött [14].

Med en effektiv antiemetikaprofylax vid cytostatikabehandling kan illamåendeoch kräkningar kontrolleras hos ca 70-80% av patienterna. Trots detta finns stu-dier som visar att illamående och kräkningar fortfarande tillhör de symtom sompåverkar cancerpatienters livskvalitet mest [15-17]. Dessutom har individen olikarisk att utveckla illamående och kräkningar i samband med cytostatikabehandling.Kvinnor drabbas oftare av illamående än män, personer som mår illa i olika sam-manhang t.ex. vid graviditet och åksjuka har större risk liksom att yngre harlättare för att må illa än äldre personer. En studie på bröstcancerpatienter harvisat att en ökad riskfaktor för att må illa, förutom låg ålder, tidigare erfarenheterav illamående och låg alkoholkonsumtion, även var om man inte ätit något innancytostatikabehandlingen [5].

Bröstcancer är den vanligaste formen av cancer hos kvinnor i Sverige. En van-lig adjuvant behandling är cytostatikabehandling med FEC 100 (5-fluorouracil,epirubicin och cyclofosfamid), som ges i sex cykler var 3:e vecka. Denna cytostatika-behandling anses vara högemeotogen. Trots modern antiemetikabehandling mårmånga bröstcancerpatienter som får FEC fortfarande illa. I en översiktsartikelmed 236 patienter som fick behandling med FEC100 uppgav 63.6% illamåendegrad 1-2 och 24.6% illamående grad 3-4 [18].

5.2 Syfte

• Att ta fram evidensbaserade kunskapsunderlag för hur kosten påverkar före-komst av illamående och kräkningar vid onkologisk behandling.

• Att revidera de skriftliga kostråd som ges till patienter som skall cytostatikabe-handlas med ett ökat fokus på att minska och lindra symtomet illamående.

• Att utvärdera om skriftliga kostråd kan minska graden och frekvensen samtantal dagar av illamående hos bröstcancerpatienter som får cytostatika-behandling med FEC 100 där antiemetikaprofylax ordinerats i enlighet medde nya evidensbaserade riktlinjerna för kemoterapi.

• Att genom utbildning sprida kunskap om kostens betydelse vid illamåendehos cancerpatienter.

5.3 Metod

5.3.1 Inhämta kunskapFör att inhämta kunskap med fokus på kostråd vid illamående vid kemoterapihar en genomgång gjorts av svensk och engelskspråkig litteratur samt en invente-

97

ring av vilka kostråd som ges vid svenska sjukhus till cancerpatienter vid illamå-ende. Därefter gjordes en noggrann litteratursökning från databaserna PubMed,Medline, AMED (Ovid), FSTA (Ovid) med sökorden: nausea, emesis, nutrition,diet, dietary advice, dietary counseling, dieteary services, cancer, breast cancer,chemotherapy. Det finns kostråd att ge till patienter för att minska besvär medillamående och kräkningar vid kemoterapi, men dessa kostråd är många gångerbaserade på beprövad klinisk erfarenhet och evidensgraden är därmed låg [12].Endast ett fåtal studier har analyserat kostens betydelse för illamående och omkostråd kan minska illamåendet vid kemoterapi. Antalet studier som specifiktundersöker vilka kostråd som skulle kunna påverka illamåendet är mycket be-gränsat och ingen av dessa studier är randomiserad eller kontrollerad och antaletinkluderade försökspersoner är begränsat.

Resultatet av litteraturgenomgången bekräftade att det finns få studier, att destudier som finns för det mesta är små och att de kostråd vi ger mestadels baseraspå beprövad klinisk erfarenhet. Däremot visar flertalet studier att illamåendetpåverkar kostintaget vid onkologisk behandling [1,6-8].

5.3.2 KostrådDe kostråd som utarbetats baseras på såväl en litteraturgenomgång som beprö-vad klinisk erfarenhet.

5.3.3 UtvärderingHuvudsyftet med vårdutvecklingsprojektet Stockholm Oncology AntiemeticProject (SOAP) har varit att utarbeta evidensbaserade lokala riktlinjer förantiemetikaprofylax och -behandling vid kemoterapi, radioterapi och avanceradcancersjukdom. Från början var tanken att utvärdera kostråd på de tre patient-grupper som utvärderats efter införandet av de nya evidensbaserade riktlinjernaför kemoterapi: esofaguscancer, bröstcancer och ovarialcancer (se kapitel 1.3.9).Efter noggrant övervägande beslutades att en separat analys av kostråd tillbröstcancerpatienter skulle genomföras eftersom denna patientgrupp normaltinte erhåller specifika kostråd. Målet var att undvika påverkan från andra orsakertill illamåendet (se kapitel 3) än själva cytostatikabehandlingen. Vid esofaguscanceroch ovarialcancer påverkas nämligen gastrointestinalkanalen av såväl tumör-sjukdomen som given onkologisk behandling, vilket kan ge besvär med illamå-ende och kräkningar. Patienter med esofaguscancer och ovarialcancer erhåller därförofta kostråd innan deras kemoterapi inleds, vilket skulle kunna påverka resultatenfrån den planerade kostutvärderingen. Bröstcancerpatienter tillhör däremot entumörgrupp som normalt sett inte träffar dietist för individuella kostråd.

Hypotesen är att kostråd kan minska graden och förekomsten av illamående.Eftersom illamående är en biverkan som påverkar livskvaliteten i hög utsträck-ning finns det all anledning att försöka angripa problemet från flera håll.

Tanken var att undersöka om kosten påverkar illamåendet hosbröstcancerpatienter som får cytostatikabehandling och om specifika kostrådkunde minska illamåendet när de nya evidensbaserade antiemetikariktlinjerna vidkemoterapi var införda. Planen var att alla bröstcancerpatienter som skulle fåFEC100 och bedömdes ha en hög risk utifrån individuella riskfaktorer att utvecklaillamående och kräkningar skulle få en illamåendedagbok. I dagboken skapatienterna uppge frekvens och grad av illamående två gånger per dag under 14dagar. Patienterna skattar i dagboken sitt illamående med hjälp av en kategoriskala(inget-lätt-måttligt-uttalat).

98

Av de bröstcancerpatienter som kan inkluderas i denna utvärdering ska hälftenav patienterna få skriftliga kostråd medan den andra hälften sköts enligt nuva-rande rutin så att det blir en undersökning med en fall- och en kontrollgrupp.Illamåendedagböckerna kommer att kodas så det framgår om de har fått skriftligakostråd eller inte. Kostråden lämnas skriftligen av en sjuksköterska i sambandmed ordinarie cytostatikainformation innan patienten får sin första cytostatika-behandling. På dokumentet med kostråd kommer det också att finnas en kortinformation om utvärderingen. Patienterna uppmanas läsa igenom de skriftligakostråden noggrant och följa dem. Till de patienter som får de skriftliga kost-råden kommer även en enkät med några frågor att lämnas tillsammans med dag-boken. Syftet med enkäten är att analysera i vilken utsträckning de har kunnat tatill sig kostråden. Dagböckerna och den ifyllda enkäten samlas in efter patientensförsta cytostatikabehandling.

Huvudvariablerna som skall studeras kommer att vara grad och frekvens avillamående samt antal dagar med illamående efter första cytostatikabehandlingen.Variablerna är kvantitativa och datanivån är kvotdata. För statistiska beräkningarskall parametriskt test användas. Grupperna kommer att jämföras och tanken äratt leta efter signifikanta skillnader mellan grupperna.

Totalt ska 50-60 kvinnor med bröstcancer som ska få adjuvant cytostatika-behandling med FEC 100 utvärderas.

5.3.4 UtbildningDietisten Karin Jontell som ingår i projektledningen har deltagit aktivt i ett antalutbildningar om antiemetika på den onkologiska kliniken i Stockholm som ar-rangerats inom ramen för vårdutvecklingsprojektet. Dessutom har dietist KarinJontell deltagit i en utbildning som arrangerats av det nationella nätvärketSwemesis, utbildningar för ST-läkare på den onkologiska kliniken samt kost-ombudsutbildning för vårdpersonal på Karolinska Universitetssjukhuset.

5.4 Resultat

5.4.1 KostrådDe kostråd vid illamående som utarbetats återfinns i Bilaga 5:1.

5.4.2 Utvärdering av kostråd till bröstcancerpatienterI patientinformationen för de bröstcancerpatienter som skall utvärderas står atteffektiva läkemedel ges mot illamående i samband med cytostatikabehandlingmen att en del personer trots detta kan må mer eller mindre illa. Här skall utvär-deras om kostråd kan lindra illamåendet. Patienterna rekommenderas förutomatt ta ordinerade läkemedel mot illamående, även att strikt följa skriftliga kost-råd. Utvärdering kommer att ske via den dagbok som patienten fyller i efter sinförsta cytostatikabehandling och genom en specifik enkät med frågor om kosten.Patientinformation om utvärderingen av kostråd utformades enligt samma mallsom övrig patientinformation för baselinemätningar och utvärderingar inom vård-utvecklingsprojektet.

Utvärderingen av kostråd har inte varit möjlig att genomföra under projekt-tiden. En av anledningarna har varit att de nya antiemetikariktlinjerna skulle varaväl implementerade i verksamheten innan utvärderingen av kostråd påbörjades.

99

Riktlinjerna för antiemetikaprofylax vid bröstcancer godkändes hösten 2009 ochbörjade först därefter att användas i kliniken. En annan orsak till att utvärde-ringen inte kommit igång är att kostråden och dagböckerna skulle delas ut vidden ordinarie cytostatikainformationen som ges av sjuksköterska innan förstacytostatikabehandlingen. Trots upprepade diskussioner med sjuksköterskor påbröstmottagningen har vi ännu inte hittat en fungerande rutin och inga patien-ter har hittills utvärderats. I nuläget har därför inte heller några projektmedelanvänts till denna del av projektet.

För att detta skulle ha kunnat genomföras inom ramen för vård-utvecklingsprojektet hade flera personer som arbetar aktivt med bröstcancer-patienter som ska ingå i utvärderingen behövts involverats tidigare. Ett annatalternativ hade varit att en person från projektet skulle ha engagerats för att delaut kostråden och dagböckerna inför den första cytostatikabehandlingen, mendet senare skulle ha varit onödigt resurskrävande och knappast praktiskt genom-förbart.

5.4.3 UtbildningsmaterialHär ges ett antal exempel på innehållet i de PowerPoint-bilder om kost ochillamående som har använts i samband med olika utbildningssatsningar.

• Illamåendet påverkar nutritionen i hög grad. Ett nedsatt nutritionsstatus kanleda till inställda cytostatikabehandlingar med en försämrad livskvalitet som följd.Det är viktigt att ta reda på orsaken till illamåendet och att veta när specifikakostråd skall ges. Att få kostråd i samband med ett redan utvecklat kraftigt illa-mående eller kräkningar är inte lämpligt!

• Vad ska vi ge patienterna för råd? För patienter med ett hanterbart illamåendekan några få enkla råd räcka. Ett minskat matintag ett par dagar efter behand-lingen som sedan helt normaliseras inte ett problem.

• Vi fokuserar många gånger på viktnedgång och ett nedsatt nutritionsstatus sommer är ett ”akut” problem som kan påverka att patienter med en avancerad cancerinte kan få sina onkologiska behandlingar. Det är dock vanligt med viktuppgånghos patienter som får adjuvant cytostatikabehandling vid bröst-, gyn- och pro-statacancer. Det är viktigt för vårdpersonal att känna till båda problemen för attkunna anpassa och ge rätt kostråd till de olika patientgrupperna.

5.5 Diskussion

Med bakgrund av klinisk erfarenhet och de refererade studierna (se 5.1) anses detvara av stort värde att försöka hitta användbara metoder för att kompletteraantiemetikabehandlingen med kostråd för att minska frekvensen av illamåendeoch kräkningar. Om illamåendet skulle minska med hjälp av kostråd är det avnytta för en stor grupp av cancerpatienter. Studier visar dessutom attcancerpatienterna är benägna att ändra sin kost men att sjukvården inte alltid kanhjälpa dem med råd [13]. Det finns behov av ytterligare evidens inom områdetför att bättre kunna ge effektivare kostråd till patienter med cancer som cytostatika-behandlas. I dagsläget är det svårt att hitta evidens för specifika kostråd ochrandomiserade studier i detta ämne är mycket sällsynta. Att kostintaget påverkarillamåendet råder det däremot ingen tvekan om.

100

Att börja använda ingefära i de skriftliga kostråden är inte aktuellt för närva-rande eftersom antalet studier är få och resultaten delvis motstridiga [11]. Denstora studie som finns publicerad i abstractform är med kapslar med ingefära,vilket tangerar till att bli en medicinsk behandling [10]. Området är mycket spän-nande och det kommer säkert att publiceras flera studier som analyserat effektenav ingefära på illamående i framtiden, varför det finns all anledning att aktivtfortsätta bevaka kunskapsutvecklingen.

Nästa steg är att genomföra den planerade utvärderingen av skriftliga kostrådpå bröstcancerpatienter som behandlas med FEC100. Utvärdering av detta kom-mer att pågå under 2011 och redovisas separat i en magisteruppsats av dietistKarin Jontell.

Kosten är en viktig del av den onkologiska behandlingen som patienten självkan påverka och som på ett positivt sätt kan bidraga till att göra patienten meradelaktig i sin behandling. En ökad patientdelaktighet med tips och råd om egen-vård är något som efterfrågas alltmer och kan därför vara en mycket intressantfaktor att studera vidare.

Det är viktigt att kunskap om kost vid illamående finns hos sjukvårdspersonalså att patienterna får en bra information och inte behöver söka svar på egen hand.Målet är att därför att fortsätta aktivt med utbildning inom området med hjälpav det utbildningsmaterial som har tagits fram under projekttiden. Om det skullevisa sig att skriftliga kostråd skulle ha effekt på illamåendet hos bröstcancerpatientersom får cytostatikabehandling krävs ytterligare utbildningsinsatser för att kunnaimplementera rutiner för kostråd till denna patientgrupp.

5.6 Referenser

1. Molassiotis A, Stricker CT, Eaby B, Velders L, Coventry PA. Understanding the concept ofchemotherapy-related nausea: the patient experience. Eur J Cancer Care (Engl). 2008Sep;17(5):444-53.

2. Nourissat A, Vasson MP, Merrouche Y, Bouteloup C, Goutte M, Mille D, et al. Relationshipbetween nutritional status and quality of life in patients with cancer. Eur J Cancer. 2008Jun;44(9):1238-42.

3. Morrow GR. Chemotherapy side effects and cancer patient nutrition. Nutrition. 1989 Mar-Apr;5(2):119-21.

4. Glimelius B, Birgegard G, Hoffman K, Hagnebo C, Hogman G, Kvale G, et al. Improved care ofpatients with small cell lung cancer. Nutritional and quality of life aspects. Acta Oncol.1992;31(8):823-31.

5. Booth CM, Clemons M, Dranitsaris G, Joy A, Young S, Callaghan W, et al. Chemotherapy-inducednausea and vomiting in breast cancer patients: a prospective observational study. J SupportOncol. 2007 Sep;5(8):374-80.

6. Welch D. Nutritional compromise in radiation therapy patients experiencing treatment-relatedemesis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1981 Jan-Feb;5(1):57-60.

7. Menashian L, Flam M, Douglas-Paxton D, Raymond J. Improved food intake and reduced nauseaand vomiting in patients given a restricted diet while receiving cisplatin chemotherapy. J AmDiet Assoc. 1992 Jan;92(1):58-61.

8. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Dietary counseling improves patientoutcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoingradiotherapy. J Clin Oncol. 2005 Mar 1;23(7):1431-8.

9. Levine ME, Gillis MG, Koch SY, Voss AC, Stern RM, Koch KL. Protein and ginger for the treatmentof chemotherapy-induced delayed nausea. J Altern Complement Med. 2008 Jun;14(5):545-51.

10. Ryan JL. Ginger for chemotherapy-related nausea in cancer patients: A URCC CCOP randomized,double-blind, placebo-controlled clinical trial of 644 cancer patients. J Clin Oncol 27:15s, 2009(suppl; abstr 9511) 2009.

11. Zick SM, Ruffin MT, Lee J, Normolle DP, Siden R, Alrawi S, et al. Phase II trial of encapsulatedginger as a treatment for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Support Care Cancer.2009 May;17(5):563-72.

101

12. Hawthorn J. Illamående och kräkningar. Studentlitteratur, Lund. 1998.13. Salminen EK, Lagstrom HK, Heikkila S, Salminen S. Does breast cancer change patients’ dietary

habits? Eur J Clin Nutr. 2000 Nov;54(11):844-8.14. Boakes RA, Tarrier N, Barnes BW, Tattersall MH. Prevalence of anticipatory nausea and other

side-effects in cancer patients receiving chemotherapy. Eur J Cancer. 1993;29A(6):866-70.15. Coates A, Abraham S, Kaye SB, Sowerbutts T, Frewin C, Fox RM, et al. On the receiving end—

patient perception of the side-effects of cancer chemotherapy. Eur J Cancer Clin Oncol. 1983Feb;19(2):203-8.

16. Griffin AM, Butow PN, Coates AS, Childs AM, Ellis PM, Dunn SM, et al. On the receiving end. V:Patient perceptions of the side effects of cancer chemotherapy in 1993. Ann Oncol. 1996Feb;7(2):189-95.

17. de Boer-Dennert M, de Wit R, Schmitz PI, Djontono J, v Beurden V, Stoter G, et al. Patientperceptions of the side-effects of chemotherapy: the influence of 5HT3 antagonists. Br J Cancer.1997;76(8):1055-61.

18. Kerbrat P, Roche H, Bonneterre J, Veyret C, Lortholary A, Monnier A, et al. Epirubicin-vinorelbinevs FEC100 for node-positive, early breast cancer: French Adjuvant Study Group 09 trial. Br JCancer. 2007 Jun 4;96(11):1633-8.

Bilagor

Bilaga 5:1. Kostråd vid illamående

102

NFel!Fel!

Patientinformation Kostråd vid illamående Version nr

1 Gäller från 2010-10-01

Utarbetad av Antiemetikagruppen

Godkänd av Katarina Öhrling

Sida 1

På behandlingsdagen

Det kan vara lättare att småäta än att äta lagad mat i vanliga, normalstora portioner. Prova ”enklare” typ av mat som t ex fil/yoghurt med flingor, sallad, kräm med mjölk, soppa och gröt.

Ät innan behandlingen. Ät frukost även om behandlingen är tidigt på morgonen. Ta gärna med något att äta till behandlingsavdelningen t ex smörgås, kex, yoghurt och frukt.

Tänk på att få i dig vätska. Ungefär 1.5-2 l brukar vara lagom.

Om du mår illa efter behandlingen

Om du mår illa på morgonen så försök äta och dricka något innan du stiger upp från sängen t ex ett kex eller skorpa och något att dricka.

Småät, d v s ät och drick små mängder vid flera/många tillfällen under dagen. Vänta inte mer än två timmar mellan ät-/eller dryckestillfällena. Lång tid mellan målen kan öka illamåendet.

Prova ”lättare/enklare” typ av mat som t ex fil/yoghurt med flingor, sallad, kräm med

mjölk, avokado, keso, ägg, smörgås och soppa.

Varm mat luktar mer och kan förvärra besvären. Välj därför kalla rätter eller låt maten svalna något innan du äter. Förlag på kalla rätter kan vara inkokt kall/gravad/rök lax med potatis och gräddfil, sushi, kokt kallt ägg med sill och smörgås, sallader, kalla pannkakor, skinka/rostbiff med potatis- eller mimosasallad, kalkon med honungsmelon och kalvsylta med inlagda rödbetor.

Salt mat kan gå lättare att äta. Prova t ex salta kex, salta pinnar, rostat bröd med

kaviar, sill och buljong.

Glöm inte bort att dricka och drick gärna klunkvis under dagen om du har svårt att dricka. Normalt behövs ca 1.5-2 l per dag, men mer om du kräks. Har du svårt att äta tillräckligt så välj gärna energirik dryck som saft, måltidsdryck, drickyoghurt etc.

Vädra innan måltid. Undvik matos och ta hjälp med matlagning om möjligt.

Om du behöver vila efter måltid, gör det med upphöjt huvud.

Om du oönskat går upp i vikt under behandlingen

Tänk på vad du väljer att småäta om du behöver göra det för att hantera illamåendet. Tänk också på att det ofta räcker med ett litet mellanmål för att lindra illamåendet t ex en frukt eller en knäckebrödssmörgås med kaviar.

© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Bilaga 5:1. Kostråd vidillamående

103

6. Spridning av resultaten

6.1 SOAP på Nationell Konferens i Cancervård2008

Erfarenheter från vårdutvecklingsprojektet SOAP vid framtagandet av riktlinjerför behandling av illamående och kräkningar redovisades i form av ett abstractoch en muntlig presentation av sjuksköterskorna Susanne Carlson Bennet ochKarin Bergkvist vid den 8:e Nationella Konferensen i Cancervård 8-9 maj, 2008på Clarion Hotell i Stockholm. Presentationen fick mycket uppmärksamhet ochblev förhoppningsvis en inspirationskälla till andra som vill driva vård-utveckl ingsprojekt .

6.2 Kandidatuppsats SophiahemmetsHögskola 2008

Baselinemätningen av illamående och kräkningar med hjälp av en dagbok påovarialcancerpatienter som cytostatikabehandlats med karboplatin och paklitaxelägde rum under 2007. Denna del av vårdutvecklingsprojektet ingick även i sjuk-sköterska Greta Westermarks och sjuksköterska Hirouth Tekestes kandidatuppsatssom blev godkänd i februari 2008 vid Sophiahemmets Högskola, där handledarevar docent Eva Johansson.

6.3 Artikel om SOAP i tidningen Cancervården#3 2009

I en intervju med biträdande projektledare Susanne Carlson Bennet för tidningenCancervården beskrivs erfarenheterna vid framtagandet av riktlinjer för behand-ling av illamående inom ramen för SOAP.

Här talar Susanne Carlson Bennet om att vårdutvecklingsprojektets främstafokus är cancerpatienterna och hur deras livskvalitet under den krävande onkologi-ska behandlingen kan förbättras genom en ökad evidensbaserad kunskap om illa-mående och kräkningar hos vårdpersonalen.Läs mer i Cancervården #3 2009.

6.4 Utbildning via den Nationellaarbetsgruppen Swemesis 2007-2009

Swemesis är en nationell arbetsgrupp med fokus på illamående och kräkningarvid cancer som har utarbetat ett utbildningsmaterial till en IPULS-certifierad

104

kurs: ”Illamående i cancervården-grundutbildning för vårdteam”. De evidens-baserade internationella antiemetikariktlinjerna som finns är ofta omfattandedokument som inte är så enkla att använda i den kliniska vardagen. Vid kursenerbjuds deltagarna ett färdigt föreläsningspaket med PowerPoint-bilder, stöd-anteckningar, bakgrundsfakta samt patientfall att ta med sig hem för att kunnahålla utbildningar om antiemetika på den egna kliniken.

Syftet med kursen är att öka vårdkvaliteten kring förebyggande, behandlingoch uppföljning av cancerpatienters illamående och kräkningar.

Kursen har hållits på ett flertal orter i Sverige där personer aktiva i SOAP(Katarina Öhrling, Susanne Carlson Bennet, Christel Hedman, Gabriella Frisk,Karin Jontell) har varit med och utformat utbildningsmaterialet och även delta-git som föreläsare. I kursen ingår även en föreläsning om SOAP och våra erfaren-heter av att driva ett vårdutvecklinsprojekt för att skapa evidensbaserade lokalaantiemetikariktlinjer.

6.5 Magisteruppsats Karolinska Institutet 2010

För att studera förekomst av illamående och kräkningar hos patienter somstrålbehandlas mot nedre buk eller bäcken genomfördes en baselinemätning medhjälp av en dagbok innan införandet av antiemetikariktlinjerna vid radioterapi.

Denna baselinemätning ingår i sjuksköterska Kerstin Lidéns magisterexamensom avlades vid Karolinska Institutet 2010 där handledarna var Lena Sharp (sjuk-sköterska och med dr ) och Sissel Andreassen (sjuksköterska och med dr).

6.6 Vårdprogram Palliativ Vård 2010

Onkologiskt Centrum Stockholm-Gotland utarbetade 2006 ett regionalt vård-program i palliativ vård, som inte innehöll något avsnitt om illamående ochkräkningar. För närvarande pågår en revidering och nästa version av vård-programmet kommer att innehålla ett avsnitt om illamående och kräkningar vidavancerad sjukdom. De antiemetikariktlinjer för avancerad cancer som utarbetatsinom SOAP kommer att utgöra basen för detta avsnittet i det reviderade vård-programmet. För tillfället pågår också ett arbete med ett nationellt vårdprogrami palliativ vård, vilket inte har funnits tidigare. Det nationella vårdprogrammetkommer också att innehålla ett avsnitt om illamående och kräkningar vid avance-rad sjukdom, där de antiemetikariktlinjer som utarbetats av SOAP kommer attutgöra huvuddelen av texten.

6.7 Karolinapriset för SOAP 2010

Med Karolinapriset uppmärksammar Karolinska Universitetssjukhuset enskildamedarbetares eller en grupps insatser inom olika områden: utbildning-handled-ning, flödes- och kvalitetsarbete, ledarskap samt att praktiskt tillämpa Karolins-kas patientfokus ”patienten alltid först”.

Projektledare Katarina Öhrling och biträdande projektledare Susanne Carl-son Bennet för SOAP erhöll Karolinapriset 2010 i kategorin ”föredömligt sätt

105

att praktiskt tillämpa Karolinskas patientfokus ”patienten alltid först”.I juryns motivering till Karolinapriset står följande: ”Illamående hos cancer-

patienter har alltför länge varit ett eftersatt problem. Vårdutvecklingsprojektetsmål är att skapa evidensbaserade riktlinjer för antiemetikaprofylax och behand-ling vid kemoterapi, radioterapi och avancerad cancersjukdom. Tanken med pro-jektet är att höja livskvaliteten för patienter med cancer. Genom att arbeta framnya riktlinjer för antiemetikabehandling visar SOAP att det går att förbättra ochutveckla omvårdnaden för en stor patientgrupp, där illamående kan vara ett svårtproblem.

Projektet har inneburit ett kartläggningsarbete av tidigare rutiner samt ettomfattande arbete med att sprida och förankra de nya evidensbaserade riktlin-jerna till personalen på olika enheter vid onkologiska kliniken. Katarina Öhrlingoch Susanne Carlson Bennet har drivit detta omfattande projekt genom årenmed stor entusiasm och har hela tiden haft patienten i fokus. Vårdpersonalen harunder hela processen involverats i detta arbete på ett föredömligt sätt”.

106

7. Avslutande reflektionerNow this is not the end.Now this is not the end.Now this is not the end.Now this is not the end.Now this is not the end.It is not even the beginning of the end.It is not even the beginning of the end.It is not even the beginning of the end.It is not even the beginning of the end.It is not even the beginning of the end.But it is, perhaps, the end of the beginning.But it is, perhaps, the end of the beginning.But it is, perhaps, the end of the beginning.But it is, perhaps, the end of the beginning.But it is, perhaps, the end of the beginning.

Winston ChurchillWinston ChurchillWinston ChurchillWinston ChurchillWinston Churchill

Illamående och kräkningar är symtom som tar mycket kraft från cancerpatienternasåväl fysiskt som psykiskt och därför krävs tydliga riktlinjer för profylax ochbehandling. Målet för SOAP har varit att skapa evidensbaseradeantiemetikariktlinjer som är användbara i den kliniska vardagen.

Vårdutvecklingsprojektet SOAP kommer att avrapporteras i samband meden intern klinikkonferens under våren 2011, där vi även kommer att redogöra förantiemetikagruppens fortsatta arbete.

Sedan 2008 finns ett måldokument för klinikens antiemetikagrupp, som ärgodkänt av verksamhetschefen, vilket kommer att underlätta det fortsatta utveck-lingsarbetet. Biträdande projektledare Susanne Bennet kommer i sin tjänst påkliniken fr.om. november 2010 att arbeta 10% med antiemetikafrågor, vilket ären förutsättning för att antiemetikagruppen skall klara av sitt uppdrag.

När riktlinjerna för antiemetikaprofylax och -behandling vid kemoterapi, ra-dioterapi och avancerad cancer nu är klara väntar nya utmaningar. Det är mycketviktigt att de personer som har ingått i projektgruppen för SOAP fortsätter attvara aktiva i klinikens antiemetikagrupp för att utvecklingen driva utvecklingenframåt. Antiemetikariktlinjerna ska vara levande dokument och behöver därförgenomgå regelbundna revideringar

Evidensstyrkan för de nya antiemetikariktlinjerna vid kemoterapi är stark.Förhoppningen är att vi tillsammans med den nationella arbetsgruppen på siktskall kunna utarbeta nationella antiemetikariktlinjer för kemoterapi där visionenär en ”nolltolerans mot illamående”. Gemensamma nationella antiemetikariktlinjerför kemoterapi skulle också underlätta utvärderingen av illamående och kräkningarmed dagböcker i det Svenska Emesis Registret (SER).

När det gäller antiemetikariktlinjerna för radioterapi är evidensstyrkan svagareoch därför baseras många av våra rekommendationer främst på beprövad kliniskerfarenhet. Antiemetikariktlinjer för radioterapi som skapats inom ramen för SOAPär de första i Sverige och det skall därför bli spännande att diskutera dem i dennationella arbetsgruppen.

Evidensstyrkan är även svag för de orsaksbaserade antiemetikariktlinjer somtagits fram för behandlingen av illamående och kräkningar vid avancerad cancer.Dessa riktlinjer är också de första i sitt slag i Sverige. Det är mycket glädjande attriktlinjerna kommer att utgöra en del av det regionala och nationella vård-programmen för palliativ vård.

Målet är att antiemetikariktlinjerna som utarbetats för kemoterapi, radiote-rapi och avancerad cancer så snart som möjligt skall bli webb-baserade och där-med tillgängliga för andra kliniker och enheter som vårdar cancerpatienter.

Sammanfattningsvis är det viktigt att vi genom olika utbildningssatsningarfortsätter att sprida vår kunskap inom antiemetikaområdet såväl regionalt somnationellt.

107

I antiemetikagruppen framtida uppdrag på kliniken ingår också att försökainitiera och stödja forskningsprojekt om illamående och kräkningar vid cancer isamarbete med Karolinska Institutet.

Slutligen vill vi gärna ge ett antal råd till andra som vill driva vårdutvecklingsprojekt:

• EntusiasmEntusiasmEntusiasmEntusiasmEntusiasm: Hitta entusiastiska nyckelpersoner som behövs för att kunna drivaprojektet framåt.

• Information: Information: Information: Information: Information: Alla berörda chefer måste vara väl informerade om projektetsmål och de resurser som krävs för genomförandet.

• Kommunikation: Kommunikation: Kommunikation: Kommunikation: Kommunikation: Alla medarbetare måste förstå projektets mål och känna attprojektet kommer att innebära en förbättring för patienterna.

• Tid:Tid:Tid:Tid:Tid: Identifiera var anslag kan sökas för att få betald tid för att kunna fokuserapå projektet!

• Utbildning:Utbildning:Utbildning:Utbildning:Utbildning: Att genomföra förändringar är inte lätt. Utbildning av persona-len utgör en viktig bas, alla måste nämligen inse att det finns ett behov avförändring.

Cancerfonden101 55 StockholmBesök: David Bagares gata 5Telefon: 020-59 59 59

cancerfonden.se