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UTILIDAD CLINICA DE LOSANTICUERPOS
ANTINUCLEARES (ANA).
07 Noviembre 2013
Pedro L. Carrillo Alascio.
FEA Medicina Interna
Consulta Enfermedades Autoinmunes Sistémicas
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GENERALIDADES• ANA positivos si título = 1/160.
• LES con ANA negativos en el 5% de los casos.
• Los ANA son poco útiles en ausencia de signos o síntomas deconectivopatía, ya que indican la existencia de una respuesta inmunológica,pero no necesariamente de una enfermedad.
• Son poco específicos, ya que pueden asociarse al uso de algunosfármacos o enfermedades de otro origen como tumores o infecciones.
• Los ANA se deben solicitar en situaciones en las que el resultadoproporcione la información necesaria para la toma de decisiones clínicas.
• Los ANA no tienen un significado específico, aunque los títulos elevados hacen másprobable la enfermedad autoinmune, en especial el LES.
• Los títulos de ANA no están directamente relacionados con la actividad de laenfermedad (sólo los niveles de anti-ADN son indicadores de actividad del LES).
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GENERALIDADES
• El patrón observado es poco útil para el diagnóstico, algunas asociaciones:– Moteado o granular grueso “en cielo estrellado”: ES limitada.– Nucleolar: Esclerosis sistémica, también en LES y Sjogren.– Homogeneo o anular: LES.
• Sólo son clínicamente relevantes y patogénicos algunos de los muchosANA identificados, fundamentalmente:– anti-ADN nativo (DNA) y anti-Sm: LES.– anti- Scl-70: Esclerosis sistémica cutánea difusa.– anti-Jo1: Polimiositis.– anti-Ro y anti-La: Sjogren.– Anti-RNP: EMTC.
• Para el seguimiento del LES únicamente son útiles los autoanticuerpospatogénicos. Una vez confirmada la sospecha clínica los ANA no tieneutilidad en el seguimiento.
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Causas de ANA positivos (I).
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Causas de ANA positivos (I).
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Condiciones asociadas a ANA positivos por IFI.
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Situaciones en las que estaría indicada la determinación de ANA (I).
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Situaciones en las que estaría indicada la determinación de ANA (II).
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ALGUNAS CORRELACIONES RELEVANTES
• Anti -ADN bicatenario : 70% de LES, aumenta en caso de enfermedadactiva. Relacionado con la nefropatía y las manifestaciones del SNC.
• Anti -histonas : LES por fármacos (y en más del 50% de los LESespontáneos). En AR, ACJ, individuos sanos, enfermedad de Graves.
• Anti -Scl 70: ES cutánea difusa 76% (15% de las limitadas). Asociada amayor riesgo de enfermedad intersticial pulmonar.
• Anti -centr ómero : ES cutánea limitada 70% (30% de las difusas). Asociadaa mayor riesgo de calcinosis, Raynaud, hipomitilidad esofágica yesclerodactilia.
• Anti -Sm: Específicos del LES. En el 40% de LES. Mayor riesgo deerupción malar o discoide, percarditis y leucopenia.
• Anti -RNP: Característicos de la EMTC, especialmente a títulos elevados yausencia de otros Ac. También en LES (30-50%), esclerodermia,polimiositis. Mayor riesgo de Raynaud y fotosensibilidad.
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• Anti -Ro: Sjogren (70%), LES (30%). En el Sjogren se relaciona conmanifestaciones extragladulares, citopenias, crioglobulinemia y Raynaud.En el LES con ANA negativos, formas cutáneas subagudas, y déficitcongénito del complemento y lupus neonatal.
• Anti -La: Sjogren (60%), LES (10%). Baja frecuencia de nefropatía.
• Anti -Jo : Específicos de la Polimiositis. Asociado con enfermedadpulmonar intersticial, artritis y Raynaud.
• Otros menos relevantes:– Anti-PM-Scl: solapamiento polimiositis-esclerodermia.– Anti-P ribosomal: manifestaciones neuropsiquiátricas.
– Anti-ku: LES, esclerodermia o polimiositis.
– Antilamininas: hepatitis autoinmunes, LES, esclerodermia lineal, vasculitis.
– Anti-HMG: LES. Sjogren, AR, ACJ.
ALGUNAS CORRELACIONES RELEVANTES
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Protocolo de evaluación de los ANA positivos
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ANA EN PERSONAS SANAS
• Presentes a título bajo, hasta en el 30% de la población.
• Los ANA positivos en personas sanas aumentan con la edad,describiéndose hasta en el 60% de personas de edad avanzada.
•Los anti-DNAds y los ENA no suelen presentar falsos positivos en función dela edad, por lo que su presencia debe hacer sospechar la existencia de unaEAS asociada.
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• Ante el hallazgo casual, por ejemplo en donantes, o en solicitudes sin claraorientación diagnóstica:
– Realizar anamnesis dirigida para los síntomas más frecuentes de enfermedadautoinmune sistémica.
– Confirmar la existencia de otras alteraciones en el laboratorio general.
– Especial significado clínico la presencia o ausencia de especificidad anti DNAdsy anti ENA.
– Repetir la determinación del anticuerpo en 2-3 meses.
ANA EN PERSONAS SANAS
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• La detección de ANA en pacientes sanos tiene un significado incierto,evidenciándose la presencia de ANA en pacientes con LES a ños antesde que se detecten los primero signos cl ínicos de enfermedad.
– Los autoanticuerpos se desarrollan habitualmente años antes de que aparezcanlas manifestaciones clínicas del lupus y del síndrome antifosfolípido.
– El 88% de los pacientes tenían al menos un autoanticuerpo y el 55%anticuerpos anti DNAn con una media de 2,7 años antes del diagnóstico clínicode LES.
– Presencia de anti SS-A/Ro, anti SS-B/La, anti Sm, anti RNP y ant ifosfolípidocon anterioridad al desarrollo clínico del LES.
– En la mayoría de los pacientes con nefropatía los anticuerpos anti DNAn laprecedía.
ANA EN PERSONAS SANAS
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ANA Y ANTI-TNF• Los anti-TNF pueden inducir ANA y anti-DNAds, independientemente de la
enfermedad de base. Los anti-histonas aparecen en un bajo porcentaje.
• Especialmente relacionado con el Infliximab (20-50%), menos con etenercept yadalimumab.
• En los pacientes (AR) tratados con Infliximab, los ANA aumentaron del 30% al 53%.• La alta incidencia de ANA y DNAds en pacientes tratados con Infliximab podría
deberse a una activación no específica de células B por el Infliximab.
• En pacientes tratados con infliximab se han descrito casos con derrame pericárdico ypleural, empeoramiento de poliartritis y lesiones cutáneas.
• Los síntomas aparecen entre 3-16 meses del inicio del infliximab, y suelen mejorarentre 1 a 4 meses tras su suspensión (los Ac descienden lentamente o permanecendurante años)
• A pesar de la alta incidencia de autoanticuerpos, e l dasarrollo demanifestaciones clínicas es raro (AR 0.1-0.6%, Croh n 1.6%).
• La incidencia de Lupus inducido por Fármacos se est ima en el 0.19% de lospacientes tratados con Infliximab.
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CONCLUSION FINAL
• Para el diagnóstico de una conectivopatía deben correlacionarse lasmanifestaciones clínicas con la positividad de los anticuerpos.
• No hay que olvidar que hay enfermedades sistémicas autoinmunes quecursan con anticuerpos negativos, por eso la clínica y la exclusión de otrosfenómenos (autoinmunes o no) son muy importantes para el diagnóstico.