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Cartas científicas

Utilidad del linezolid en la fibrosisquística

Sr. Editor: Staphylococcus aureuses un colonizador habitual de las víasrespiratorias de individuos con fibro-sis quística, siendo el más frecuente-mente implicado en la edad infantil ypasando a ser en la edad adulta el se-gundo patógeno tras Pseudomonas ae-ruginosa. La presencia de cepas re-sistentes a meticilina (SARM) es unproblema de frecuencia creciente y va-riable entre diferentes centros, que re-fleja las tasas de resistencia a meticili-na propias de cada hospital en el queradica la Unidad de Fibrosis Quística,ya que la adquisición de este tipo decepas es fundamentalmente nosoco-mial1. Recientemente se han comer-cializado nuevos fármacos frente a mi-croorganismos grampositivos2,3, entreellos se encuentra el linezolid, primermiembro del grupo de las oxazolidino-nas disponible en el mercado4. Entrelas características propias del fármacofigura el presentar una biodisponibili-dad oral prácticamente del 100%, loque, junto a su perfil microbiológico,hacen de este fármaco una prometedo-ra opción terapéutica para el trata-miento de las infecciones pulmonarespor SARM5. Presentamos nuestra ex-

periencia en la utilización de este nue-vo fármaco en el tratamiento de unpaciente adulto afectado de fibrosisquística con colonización persistentepor SARM, a pesar de múltiples tra-tamientos intravenosos con vancomi-cina, y con deterioro progresivo de sufunción pulmonar.

Paciente de 34 años diagnostica-do de fibrosis quística a la edad de22 años, con genotipo delta F508/R334W, afectación pulmonar grave ycolonización crónica por P. aeruginosa.En marzo de 1999, el paciente presen-tó un cuadro clínico compatible conuna exacerbación pulmonar, por lo querequirió ingreso hospitalario y se iniciótratamiento con oxigenoterapia, fisio-terapia respiratoria, salbutamol, cefta-zidima, tobramicina por vía intraveno-sa y resto del tratamiento habitual.A las 72 h el paciente no mejoraba ypersistía la fiebre, entonces se instau-ró tratamiento con esteroides (metil-prednisolona) y bromuro de ipratropioen nebulización. En la muestra de es-puto obtenida al ingreso crecieronSARM sensibles a vancomicina, teico-planina y fosfomicina y P. aeruginosaresistente a ceftazidima y sensible aimipenem y tobramicina. En ese mo-mento se inició tratamiento por vía in-travenosa con vancomicina e imipe-nem, suspendiendo la ceftazidima.A partir de entonces la mejoría del en-fermo fue satisfactoria, estableciéndo-se el alta a los 21 días con un FEV1 de1.190 ml (31%). Desde marzo del 1999hasta marzo del 2002 ha presentadoen los cultivos de esputos rutinariosSARM y P. aeruginosa, precisando endicho período siete ciclos intravenososcon vancomicina, meropenem y tobra-micina. Ha presentado flebitis con-tinuas, por lo que en ocasiones ha re-querido la instauración de un catétercentral o vía central de acceso perifé-rico. En mayo del 2002 el enfermo pre-sentó un nuevo cuadro de exacerba-ción pulmonar. En esta ocasión seinstauró tratamiento con linezolid,600 mg/12 h por vía oral; ceftazidima,2 g/12 h por vía intravenosa y tobrami-cina, 500 mg/24 h también por vía in-travenosa, mejorando el paciente deforma rápida y satisfactoria. En el añosiguiente no se ha aislado SARM enlas muestras de esputo sistemáticas, yúnicamente el paciente ha requeridoun solo ciclo de tratamiento antibióticointravenoso.

Aunque la presencia de SARM comocolonizador en la vía aérea del enfer-mo no implica necesariamente un au-mento en la morbilidad, sí es impor-tante la limitación en las opcionesterapéuticas disponibles ante posiblesreagudizaciones de la sintomatologíapulmonar, ya que la resistencia a me-ticilina, además de implicar la inefica-

cia de todos los antibióticos betalactá-micos, suele ir ligada a mecanismos deresistencia a otros grupos de antibióti-cos como quinolonas o aminoglucósi-dos, siendo el tratamiento intravenosocon vancomicina el preferido para tra-tar las exacerbaciones pulmonares6.No existe consenso sobre el modo deafrontar las exacerbaciones en pacien-tes con fibrosis quística colonizadospor SARM1. La utilización de vanco-micina presenta los inconvenientes deser exclusivamente de uso intravenosoocasionándose flebitis en el 10% de loscasos, frecuentes efectos ototóxicos ynefrotóxicos habitualmente potencia-dos con la administración concomitan-te de aminoglucósidos, de amplio usoen fibrosis quística. Su uso continuadopuede ejercer un posible efecto en laselección de cepas con sensibilidaddisminuida a los glucopéptidos (cepasGISA). La aparición del linezolid pre-senta una alternativa prometedorapara el tratamiento de la infecciónpulmonar por SARM en pacientesafectados de fibrosis quística. Las oxa-zolidinonas ejercen su acción antibac-teriana interfiriendo en la síntesisproteica por un mecanismo de acciónúnico entre los antibacterianos dispo-nibles actualmente, por lo que es im-probable la aparición de resistenciacruzada con otros antimicrobianos quetambién actúan inhibiendo la síntesisde proteínas. Su actividad sobre S. au-reus es buena e independiente de lasensibilidad o no a otros antibióticos,de modo que en un amplio estudiode ámbito mundial sobre infeccionespor S. aureus, ninguna de las más de15.000 cepas estudiadas presentabauna concentración inhibitoria mínima(CIM) superior a 4 mg/dl, considerán-dose todos ellos como sensibles7. Entrelas características farmacocinéticasdel linezolid destacan la elevada bio-disponibilidad, permitiendo una rá-pida terapia secuencial, y las escasasinteracciones con otros fármacos, ca-racterística de importancia en enfer-mos que habitualmente precisan degran cantidad de medicamentos comoson los afectados de fibrosis quística.La dosificación que se debe utilizar eneste grupo de enfermos no está bienestablecida (aumento de distribuciónde los fármacos e insuficiencia pan-creática). En un reciente trabajo8 sedeterminaron las concentraciones sé-ricas y en esputo de linezolid en 11 pa-cientes con fibrosis quística que reci-bieron la dosis estándar de 600 mgcada 12 h por vía oral, concluyéndoseque la penetración del fármaco en es-puto fue buena, pues se alcanzan nive-les medios superiores a la CIM reque-rida para inhibir el crecimiento deSARM. En nuestro caso, utilizamos lamisma dosis y por vía oral, observán-

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dose una rápida mejoría clínica y fun-cional, así como la desaparición, pro-bablemente temporal, del germen trasun año del tratamiento con linezolid.

En los enfermos con fibrosis quísti-ca, el contar con un fármaco con altaactividad antimicrobiana y con bio-equivalencia entre las administra-ciones intravenosa y oral es de impor-tancia al facilitar la administraciónintravenosa domiciliaria, modalidadterapéutica ampliamente utilizada eneste grupo de pacientes. El poder sus-tituir uno de los antibióticos intra-venosos por otro de administraciónoral, y de eficacia al menos igual, pre-senta una importante simplificacióndel proceso, facilitando la aceptaciónpor parte del paciente.

En la actualidad no contamos conestudios que comparen tratamientosde exacerbaciones en fibrosis quísticapor SARM con vancomicina y linezo-lid; en cambio, son varios los trabajosen los que se evalúan ambos fárma-cos en la neumonía nosocomial porSARM. En una de las publicaciones9

más significativas se concluye que eltratamiento inicial con linezolid seasocia a tasas de supervivencia y cu-ración clínica significativamente supe-riores, llegando a recomendar un tra-tamiento empírico inicial con linezoliden los pacientes con riesgo de infec-ción por SARM. En la fibrosis quísti-ca, la erradicación de los gérmenes co-lonizantes es difícil, por lo que esmandatoria la realización de ciclos re-petidos, por lo que el uso continuadode linezolid debería revisarse con pre-caución por el riesgo de mielosupre-sión si su uso es superior a las 2 sema-nas10.

Otro aspecto que debe tenerse encuenta es el elevado coste de adquisi-ción del linezolid. Existen publicacio-nes en las que se comparan el resto decostes asociados a los tratamientoscon linezolid y vancomicina en distin-tas enfermedades, mostrándose en laneumonía nosocomial asociada a ven-tilador como una alternativa coste-efectiva a la vancomicina11, siendo lavariable coste de hospitalización laque fundamentalmente tiene a favordel linezolid en estos estudios farma-coeconómicos.

Por último, y a pesar de la dificultadde desarrollo de resistencias al linezo-lid in vitro, ya se ha descrito el hallaz-go de una cepa de S. aureus resistenteal linezolid (CIM de 32 �g/ml) en unpaciente con peritonitis tras diálisisperitoneal y 30 días de tratamientocon linezolid12. En el enfermo con fi-brosis quística, las vías respiratoriasconstituyen un ecosistema único en elque la aparición de resistencias a múl-tiples antibióticos (especialmente enP. aeruginosa) se ve facilitada por di-

versos factores, por lo que la precau-ción nos debe conducir a hacer un usoracional de un antibiótico con gran po-tencial pero de consecuencias en la fi-brosis quística aún poco conocidas.

Rosa María Girón-Morenoa, Luis M. Ruiz-Velascob

y Ventura Buendíac

aUnidad de Fibrosis Quística. Hospital Universitario de la Princesa.

bÁrea de Laboratorio. Clínica Moncloa.cServicio de Microbiología.

Hospital Universitario de la Princesa.Madrid. España.

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