utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · daniel...
TRANSCRIPT
![Page 1: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/1.jpg)
Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron
Utilitat de la biòpsia renal de seguiment
en el pacient trasplantat renal
![Page 2: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/2.jpg)
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
![Page 3: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/3.jpg)
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
![Page 4: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/4.jpg)
Nankivell B et al N Engl J Med 2003; 349: 2236
Evolució temporal de les lesions histològiques 120 pacients amb DM1, Tx ronyó-pàncreas, 961 biòpsies
2003
![Page 5: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/5.jpg)
Inflamació
Inflamació i fibrosi
Dimény E, Clin Transplantation 1995; 58(11): 1195 Serón D, Kidney Int 1997; 51: 310 Nankivell BJ et al, Transplantation 2004; 78:242 Choi BS et al, Am J Transplant 2005; 5: 1354
Fibrosis
Supervivència de l’empelt
Supervivència de l’empelt
![Page 6: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/6.jpg)
i-IF/TA
Shishido et al, JASN 2003; 14: 1046 Cosio FG et al, Am J Transplant 2005; 5: 2464, Moreso F et al Am J Transplant 2006; 6:747
.25
.5
.75
1
0 50 100 150 200 months
Normal=186
i=74
IF/TA=110
i=IF/TA=65
Biòpsies de seguiment < 6 m
Gago M et al. Am J Transplant 2012; 12: 1199
![Page 7: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/7.jpg)
Heilman RL et al. Am J Transplant 2010; 10: 563
0102030405060
i‐IF/TA
i‐IF/TA
Inflamació subclínica 1m / 4m i IF/TA 1a després de la retirada d’esteroides: estudi observacional
Inductió + TAC+MMF+P (500, 250,125,60,30) No inflammatió 172, Borderline 50, Rebuig agut19
![Page 8: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/8.jpg)
(p=0.003)
Acute score
Score agut 4 m y rebuig humoral 1988-2006
Moreso F et al. Transplantation 2012; 93: 41
RHC 44 IF/TA nos 42 Recurrència 11 GN de novo 7 Rebuig agut 4 Polyoma 1
Bx Seguimient n = 517
Bx Indicació n = 109
7a
![Page 9: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/9.jpg)
Bx seguimient 6 m y DSA de novo n= 315 (DSA=47, no DSA= 268), Temps d’aparició DSA 4.6 ±3.0 a
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
DSA No DSA
i
ptc
![Page 10: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/10.jpg)
Superivència de l’empelt i DSA
Wiebe C et al. Am J Transplant 2012; 12: 1157
![Page 11: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/11.jpg)
Inflamació IFTA i-IFTA AMR
i i-IF/TA AMR
IF/TA ↓supervivència
↓↓supervivència
![Page 12: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/12.jpg)
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
![Page 13: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/13.jpg)
Tractament de la inflamació amb bolus Tractament IS: CsA + Aza + P
Rush D et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:2129–2134
1 2 3 6 12
Biòpsia
Control
Randomización
Biòpsia Control
Score crònic 6m 0.50±0.13 1.02±0.31 ns
ci + ct score 6m 0.21±0.09 0.62±0.18 0.05
(n=72; 36 pts en cada grupo)
![Page 14: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/14.jpg)
Estudi prospectiu i randomitzat de tractament de la inflamació en biòpsies de seguiment realitzades 1 i 3 m
post trasplantament n=102 pacients (donant viu), CsA/TAC+AZA/MMF+P
Kurtkoti ert al. Am J Transplant 2008; 8: 317
Inflammation 38.8 (%) 26.0 (%)
p= 0.0003 p= 0.0001
![Page 15: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/15.jpg)
Estudi prospectiu i randomitzat de tractament del rebuig subclínic en pacients tractats amb:
TAC, MMF y P 12 centres
Protocol Bx Control (n=121) (n=119)
_______________________________________________ 6m ci+ct>2 (%) 35 20 24m ci+ct>2 (%) 48 39 24 m CrCl (ml/min) 76±27 72 ±18 _______________________________________________
Rush D et al Am J transplant 2007; 7: 2538
1 2 3 6 24 Biopsy group
Control group Randomization
5 7 0 9 0
6 2
![Page 16: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/16.jpg)
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
![Page 17: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/17.jpg)
Prevalènça de la i-subclínica als 4 m: TAC vs CsA: casos i controls tots els pacients es van tractar ambMMF y P
n=98
Moreso F et al Transplantation 2004; 78: 1064
borderline
RA I
RA II
![Page 18: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/18.jpg)
Lesió CsA + MMF 50
CSA + SRL 50
TAC + MMF 50
TAC + SRL 50
BPAR % (1a) 18 8 14 4
SCR% (1a) 22 8 16 6
IF/TA % (5a) 54 16 38 14
CNI+MMF vs CNI +SRL Estudi prospectiu randomitzat (jun 2000-oct 2004)
Basiliximab + stop eseroids als 2d
Kumar A et al. Transpl Immunol 2008; 20:32
![Page 19: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/19.jpg)
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
![Page 20: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/20.jpg)
RSC : un factor de risc de RA després de la retirada de CsA
n=108 1er TR, no sensibilitzats sense RA 54 retirada CsA /54 retirada MMF
Hazzan M et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2509
![Page 21: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/21.jpg)
Probabilitat de RA després retirada CsA o MMF
Hazzan M et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2509
CsA withdrawal
MMF withdrawal
![Page 22: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/22.jpg)
Factors de risc de RA després de la retirada de la CsA
Hazzan M et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2509
![Page 23: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/23.jpg)
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
![Page 24: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/24.jpg)
Estudi prospectiu de retirada d’esteroides n=60 pts retirada d’esteroides 28 and continuació d’esteroides 32
ATG, TAC, MMF and P (1 setmana vs 5 mg/d)
Lavtavi MR eet al. Surgery 2005; 137:364
![Page 25: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/25.jpg)
Evolució de les lesions agudes y cròniques
P = 0.01
Lavtavi MR et al. Surgery 2005; 137:364
Acute lesions Chronic lesions
![Page 26: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/26.jpg)
Estudi prospectiu de retirada d’esteroides en nens Daclizumab+TAC+MMF; n= 131 pts
Steroid free Steroid based p ___________________________________________________________ Acute rejection at 3 y (%) 16.7 17.1 ns ___________________________________________________________
Steroid free Steroid based p ___________________________________________________________ SCR (border + SCR) 6 m (%) 19.1 20.7 ns 12m (%) 17.1 8.6 ns 24m (%) 12.1 7.2 ns ___________________________________________________________
Sarwal M et al. J Am Soc Nephrol 2012; 12: 2719
![Page 27: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/27.jpg)
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
![Page 28: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/28.jpg)
Relació tractament sense ACN i histologia
“ITT vs en tractament”
“Tractament, histologia i funció”
![Page 29: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/29.jpg)
ITT: biòpsia 1a
SRL+MMF+P (n=46/81) vs TAC+MMF+P (n=51/84)
Larson TS et al. Am J Transplant 2006; 6: 514
![Page 30: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/30.jpg)
“En tractamnet”: biòpsia 1a SRL+MMF+P (n=38/81) vs TAC+MMF+P (n=57/84)
Histology TAC (n=57) SRL (n=38) p
%GS 6.9 13.1 ns
ci 0.86 0.52 0.03
ct 1.26 1.03 0.02
cv 0.68 0.63 ns
ah 0.35 0.39 ns
Dean PG et al. Transplantation 2008; 85: 2012
![Page 31: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/31.jpg)
% fibrosi intersticial al any: CONCEPT trial CsA+MMF + P (conversin a SRL at 3 m) N = 193 pts i 1 Bx a l’any n=121
CsA SRL p n 61 60 ________________________________________ %IF 28.5±16.2 26.3±14.7 ns eGFR 54.6±16.2 61.7±15.7 0016 ________________________________________
Servais A et al. Am J Transplant 2009, 9: 2552
![Page 32: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/32.jpg)
Thierry A et al. AJT 2011; 11: 2153
Impact de la inflamació subclínica a l’any: CONCEPT trial, n=121 pts
CsA+MMF+P: continuation vs conversion to SRL at 3 m
SRL CsA p N 61 60 __________________________ SCI (%) 45.2 15.3 <0.01 ___________________________
![Page 33: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/33.jpg)
¿Hi ha que tractar la inflamació subclínica?
¿Es pot previndre la inflamació subclínica?
Tractaments sense anticalcineurínics
Dinámica de la inflamació fibrosi
Retirada d’esteroides e inflamació subclínica
Introducció
Minimització de la IS en pacients amb inflamació subclínica
![Page 34: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/34.jpg)
IF and ah at 5y
Nankivell B et al N Engl J Med 2003; 349: 2236
Nankivell1 Stegall2 ________________________________ ++/+++ IF (%) 66 17 ++/+++ ah (%) 90 19 __________________________________
Stegall MD et al. Am J Transplant 2011; 11; 698
![Page 35: Utilitat de la biòpsia renal de seguiment en el pacient trasplantat … · 2016-01-27 · Daniel Serón Servicio de Nefrología Hospital Universitari Vall d’Hebron ... inflamació](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042408/5f243b211bc1904bf9417cef/html5/thumbnails/35.jpg)
Conclusions
El tractament de la inflamació amb bolus modifica l’evolución de l’empelt
La inflamació subclínica ↓amb TAC + MMF +P
¿Retirada d’esteroides?
No disminuir IS en pacients amb inflamació
Hem modificat la història natural de la inflamació i fibrosi