utilización de segmentos intestinales en la derivación urinaria
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Utilización de segmentos intestinales en la derivación
urinaria.
Guillermo Orrico Velázquez.Residente de tercer año Urología.31-08-2016. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Médico Nacional del Bajío.
Derivación urinaria
Introducción Cirugía urológica reconstructiva Reemplazos ureterales, ampliaciones o reemplazos vesicales Segmentos intestinales:
Anatomía Selección Preparación Aislamiento Reconstrucción
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.
Derivación urinaria
Introducción
Indicaciones
Conocimiento de la técnica quirúrgica
Complicaciones a corto y largo plazo
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.
Posterior a cistectomía radical
Vejiga enferma y previo a trasplante
Sangrado persistente vesical
Vejiga de alta presión y deterioro renal
Incontinencia urinaria total
Derivación urinaria
Introducción
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.
No continentes
Continentes
Heterotópicos
Ortotópicos
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Anatomía quirúrgica
Segmentos de intestino utilizados
Intestino delgado Íleon, yeyuno
Colon
Recto
Estomago Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.
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Derivación urinaria
Anatomía quirúrgica Estomago
Tronco celiaco Gástrica izquierda Arteria hepática gástrica derecha y
gastroduodenal, gastroepiploica derecha Arteria esplénica gástricas cortas y
gastroepiploica izquierda
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Derivación urinaria
Anatomía quirúrgica
Intestino delgado
Longitud 4.5 m – 9 m
Dos tercios yeyuno - tres tercios íleon
Duodeno el segmento de > diámetro
íleon el segmento de < diámetro Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.
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2/ 3 pelvis
Porciones fijas
• 1.5 m distales a 1.8 m del Treitz
• Mesenterio
• Los 5 cm del ilion terminal
• Ligamentos
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Anatomía quirúrgica
Intestino delgado
Arteria mesentérica superior
Red anastomótica mediante arcadas
Calibre decreciente
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Anatomía quirúrgica Colon Ciego Colon ascendente Colon trasverso Colon descendente Sigmoides Recto
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Anatomía quirúrgica
Irrigación
Arteria mesentérica superior
Arteria mesentérica inferior
Arco de Drummond
Arterias iliacas internas Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.
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Derivación urinaria
Selección del segmento intestinal
Condición del paciente
Función renal
Radioterapia pélvica previa
Cirugía abdominal previa
Tipo de derivación urinaria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.
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Selección del segmento intestinal
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Segmento Ventajas Desventajas Estomago • Menos permeable
• Excreción neta de cloruro • Produce menos moco• Bacteriuria 20 % • pH 6 a 7
• Alcalosis metabolica hipocloremica
• Elevacion de gastrina • Ulceracion • Anti H o IBP• Hipoproteinemia • Anemia • Retencion gástrica • Sindrome de asa
ascendente • Hemorragia• Pancreatitis • Esteatorrea • Fuga duodenal
Utilizar: Si el uso de I. Delgado condicionara al paciente mal estado nutricional
I. Delgado
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Selección del segmento intestinal
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Segmento Ventajas Desventajas Yeyuno • No descritas • Graves desequilibrios
hidroelectrolíticos
Utilizar solo cuando sea el único segmento disponible
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Selección del segmento intestinal
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Segmento Ventajas Desventajas Íleon • Móvil
• Pequeño calibre • Adecuada perfusión • Tubular • Gran longitud
• Obstrucción en 10 %• Esteatorrea • Circulación
enterohepatica de sales biliares
• Bacteriuria en 60 %
De primera elección
Derivación urinaria
Selección del segmento intestinal
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Segmento Ventajas Desventajas Colon
• Gran calibre • No es afectado por la
radiación pélvica • Menos problemas
nutricionales • Obstrucción de 4 %• Pocos desequilibrios
hidroelectrolíticos
• Fijo • Bacteriuria 80 %
Derivación urinaria
Preparación intestinal
Tubo digestivo
Recuentos bacterianos elevados
Incrementan de proximal a distal
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Preparación vs no preparación
Infección del sitio quirúrgico Abscesos
intraperitoneales Dehiscencia de la anastomosis **
Mayor perforación Sepsis abdominal 7 % -
20 %
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Preparación intestinal
Microorganismos
E. Coli
Enterococcus faecalis
Bacteroides
Clostridium Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.
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Segmento Concentración bacteriana x gramo
Yeyuno 10 – 10 5 Íleon 10 5 – 10 7
Colon ascendente 10 6 – 10 8
Colon descenente 10 10 – 10 12
Derivación urinaria
Preparación intestinal
Objetivo disminuir las complicaciones infecciosas
Preparación mecánica
Reducción de la cantidad de heces
Terapia antimicrobiana
Reducción el recuento bacteriano
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Derivación urinaria
Preparación mecánica del intestino
Reduce el numero total de bacterias
No disminuye su concentración mismo numero de microorganismos por gramo
de materia fecal
Mismo inoculo
Menos contenido que derramar comodidad al cirujano
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Derivación urinaria
Preparación mecánica del intestino
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Derivación urinaria
Preparación mecánica del intestino Preparaciones convencionales
Agotar al paciente
Depleción nutricional
Ingesta calórica insuficiente
Desequilibrio hidroelectrolítico
Insuficiencia renal aguda evitar nefrotoxicos
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Irrigación total del intestino
Sobrecarga hídrica ICC
Fosfato de sodioNefropatía por fosfato e IRA
Derivación urinaria
Preparación mecánica del intestino Preparaciones con polietilenglicol
Menor depleción nutricional
Ingesta calórica adecuada
Menor desequilibrio hidroelectrolítico
Mayor apego incumplimiento del 5 %
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Polietilenglicol 2 L + metoclopramida
Polietilenglicol 4 L
Complicaciones quirúrgicas
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Preparación mecánica del intestino Dos metaanálisis tasa elevada de dehiscencia anastomótica CON la preparación
intestinal mecánica (Will-Jorgensen 2003; Bucher 2005)
Preparación intestinal mecánica Vs ausencia de preparación intestinal (Slim, 2009)
Sin diferencias entre los grupos Dehiscencia anastomótica Presencia de abscesos abdominales Sepsis de la herida quirúrgica
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Preparación intestinal con antibióticos Beneficios demostrables desde 1970 concentración 10 2 x gramo
Sin antibióticos – con antibióticos
Complicaciones sépticas 68 % - 8 %
Infección del sitio quirúrgico 35 % - 9 %
Mortalidad 9 % - 3 %
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Derivación urinaria
Preparación intestinal con antibióticos
Antimicrobianos parenterales cefalosporina 3G
Erradicación de agentes anaerobios
1 a 2 horas previos a la cirugía
Superiores a agentes orales
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Preparación intestinal con antibióticos
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Derivación urinaria
Preparación intestinal con antibióticos Desventajas
Mayor incidencia de implantación tumoral en la línea de sutura
Candida Estomamtitis Muget Diarrea
C. Difficile Pseudocolitis pseudomembranosa ( 0.5 % - 1.6 %)
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Preparación intestinal con antibióticos C. Difficile Pseudocolitis pseudomembranosa ( 0.5 % - 1.6 %)
Posoperatorio
Dolor abdominal, diarrea, sin fiebre.
Toxicidad sistémica
Megacolon toxico mortalidad 20 %
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Sospecha
Endoscopia
Toxina
Cultivo
Metronidazol o vancomicina
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Anastomosis intestinales Complicaciones derivadas del intestino 75 %
Enteroenterostomía
Segmento introducido en el tracto urinario
Mayor morbilidad y mortalidad
Posoperatorio
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Anastomosis intestinales Principios
1.-Exposición adecuada
Permitir realizar anastomosis fuera de la cavidad abdominal
Aislamiento
Retirar mesenterio de los bordes 0.5cm
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Anastomosis intestinales Principios
2.- Buena irrigación sanguínea
Transiluminación del mesenterio
Evitar tensión
Movilización excesiva
Uso excesivo de electrobisturí
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Anastomosis intestinales Principios
3.-Prevención del derrame de contenido entérico Intestino adecuadamente preparado Desplazamiento del contenido Pinza oclusiva atraumática Irrigación copiosa del segmento seleccionado
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• Derrame • Contaminació
n• Falta de
cicatrización • Sepsis
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Anastomosis intestinales Principios 4.- Superposición de ambas serosas
Impermeable
Línea anastomótica invertida , no evertida
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Anastomosis intestinales Principios 5.- Libre de tensión
Evitar estrangulación del tejido
Material absorbible - no absorbible * línea anastomótica mas fuerte al
inicio
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Anastomosis intestinales Principios 6.-Realineación del mesenterio
Evitar torsión
Paralelos entre si
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Anastomosis intestinales Tipos de anastomosis
Suturadas
Grapadas
Segmento interpuesto con tracto urinario litogénico
Indiferente en los resultados enteroenterostomía Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.
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Anastomosis intestinales Tipos de anastomosis suturadas
Entero-enteroanastomosis T-T en dos planos
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Derivación urinaria
Anastomosis intestinales Tipos de anastomosis suturadas
Entero-enteroanastomosis T-T en un plano
Resultados equiparables a la anterior
Fuga anastomótica 0.2 % Vs 8.4 % anastomosis engrapada
De borde mesenterico a borde antimesentérico
Mas serosa que mucosa/ punto de Gambee
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Derivación urinaria
Anastomosis intestinales Tipos de anastomosis suturadas
Anastomosis ileocólica T- L
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Derivación urinaria
Anastomosis intestinales Tipos de anastomosis suturadas
Anastomosis ileocólica T- T tamaños desiguales
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Anastomosis intestinales Anastomosis engrapadas
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Ventajas Desventajas Mejor perfusión Litogénico Reducción de la manipulación Costoso Mínimo edema Mayor fuga un plano Uniformidad Fuga “igual”que dos planos ( 2.8 %
vs 3 %)Luz mas amplia Tasa de fuga de conducto ileal 4 %Fácil Menor tiempo quirúrgico 10 minMenor íleo posquirúrgico
Derivación urinaria
Anastomosis intestinales Anastomosis engrapadas
Evierte la línea de sutura
Cierre en < isquemia
Longitud A-B
Diámetro π
Altura cerrada de grapas espesor tisular
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B
Tejido Altura cerrada
Altura abierta
Vascular 1 mm 2.5 mm Pulmonar 1mm 2.5 mmIntestino 1.5 mm 3.5 mmTejidos gruesos
3 mm 4.8 mm
Tejidos con altura < 1mm o > 3mmNo se utilizan grapas
Derivación urinaria
Anastomosis intestinales Tipos de engrapadoras
Engrapadora anastomótica
Engrapadora lineal
Engrapadora circular
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Anastomosis intestinales Tipos de engrapadoras
Engrapadora anastomótica GIA
Hilera lineal doble de grapas
Al tresbolillo
Cuchilla avanza, una hilera de grapas se secciona
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Entero-enteroanastomosis T-T
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Anastomosis intestinales Tipos de engrapadoras
Engrapadora lineal TA
Hielera doble o triple
Línea recta
Seccion y permanencia de grapas a un lado de la cuchilla
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Entero-enteroanastomosis T-T
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Anastomosis intestinales Tipos de engrapadoras
Engrapadora circular
Dos hileras circulares de grapas
Al corte separa el tejido dentro de el circulo
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Anastomosis ileocólica
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Anastomosis intestinales y estomas Tipos de estomas
Estomas planos
Estomas sobresalientes Estoma terminal Ileostomía en asa
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Anastomosis intestinales Cuidado posoperatorio
Ayuno desde 1 a 4 días
Recuperación de la función intestinal inicia a las 24 hrs
Mal stado nutricional previo del paciente ileo hasta 5 días
¿ Requiere de NPT ?
Descompresión por SNG por distensión o vómitos
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Anastomosis intestinales complicaciones Agudas Aumentan la morbilidad y mortalidad 4% Fistulas fecales y/o urinarias 2% Dehiscencia intestinal 1 % Hemorragia
Re operación en el 1 % de los casos y producen la muerte en el 0,2%
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Sepsis abdominal muerte 2 %
Abscesos abdominalesInfección de sitio
quirúrgico
Derivación urinaria
Anastomosis intestinales complicaciones Mediatas
Obstrucción intestinal 4 %
Depende del segmento utilizado
Tratamiento conservador
Reintervencion el 5 % de los casos
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Derivación urinaria
Anastomosis intestinales complicaciones
Mediatas y tardías
Estenosis intestinal 4 %
Sitio de anastomosis
Edema medidas de descompresión
Error técnico reintervención Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.
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Complicaciones del segmento intestinal aislado Estenosis
Depleción linfática por contacto con orina e infección persistente
Intrusion de ganglios linfaticos hipertróficos obstrucción , edema y fibrosis
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Derivación urinaria
Complicaciones del segmento intestinal aislado Agrandamiento del segmento
Secundario a obstrucción distal
Deterioro de la función renal
Reintervención
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Complicaciones de los estomas Trastorno mas común Obstrucción 24 % Necrosis Hemorragia Dermatitis Hernia paraestomal 6.6 % Prolapso Retracción
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Defectos en la elaboración
Derivación urinaria
Anastomosis ureterointestinal Deterioro de los tractos superiores 10 % - 60 %
Con reflujo 79 % se deterioraran 9 a 20 años (la presión no es determinante- no martillo de agua)
Sin reflujo 7 % se deterioraran
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Segmento utilizado Disminución de la perístasis ureteral Infecciones Litos
Obstrucción anastomosis U-I
Derivación urinaria
Anastomosis ureterointestinal Principios
1. Movilizar el uréter tanto como sea necesario, sin tension
2. No eliminar tejido periadventicio
3. Sutura absorbible
4. Yuxtaposición mucosa a mucosa uso de tutores de silicon
5. El intestino debe ser desplazado al uréter
6. Fijar el intestino a la pared abdominal
7. Anastomosis en situación retroperitoneal Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.
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Derivación urinaria
Anastomosis ureterointestinal Anastomosis ureterocólica
Leadbetter y Clarke
Técnica sin reflujo (adoptado de Nesbit por ser U-C)
Túnel submucoso ( coffey – túnel)
Espatulación 7mm anastomosis elíptica
PDS 5-0
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Derivación urinaria
Anastomosis ureterointestinal Anastomosis ureterocólica
Goodwin
Desde dentro del colon
Técnica sin reflujo
Con túnel submucoso 4 cm
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Derivación urinaria
Anastomosis ureterointestinal Anastomosis ureterocólica
Strickler
Disco seromuscular respetando mucosa
Túnel submucoso 4 cm
Espesor de todo el uréter a mucosa
No requiere trayecto de la tenia < angulación
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Derivación urinaria
Anastomosis ureterointestinal Anastomosis del intestino delgado
Bricker
Termino lateral con reflujo
Fácil de realizar
Por separado
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Derivación urinaria
Anastomosis ureterointestinal Anastomosis del intestino delgado
Wallace A, B y C
Termino terminal
Con reflujo
Por separado
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Derivación urinaria
Anastomosis ureterointestinal Anastomosis del intestino delgado
Starr
Termino lateral
Tunel submucoso
Sin reflujo
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Derivación urinaria
Anastomosis ureterointestinal Anastomosis del intestino delgado
Griffiths ( pezón dividido)
Termino lateral Sin reflujo
Sin túnel
Formacion de pezón a expensas de uréter
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Derivación urinaria
Anastomosis ureterointestinal Anastomosis del intestino delgado
Le Duc Sin reflujo Túnel intramural Por reepitelización túnel submucoso
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Derivación urinaria
Anastomosis ureterointestinal complicaciones
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Derivación urinaria
Anastomosis ureterointestinal complicaciones
Fistula urinaria
7 a 10 días
Incidencia 3 a 9 %
Fibrosis de anastomosis U-I
Posterior estenosis Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.
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Derivación urinaria
Anastomosis ureterointestinal complicaciones Estenosis
Predominio en técnicas antirreflujo
Exploracion y reanastomosis
Tasa de éxito a 3 años 75 %
Dilatacion con balón éxito a 3 años 15 %
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Derivación urinaria
Anastomosis ureterointestinal complicaciones Pielonefritis
Posoperatorio temprano al tardío 20 %
Complicaciones sépticas
Alta mortalidad
Disminucion de la función renal y uremia
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Derivación urinaria
Derivación urinaria no continente (heterotópica)
Conducto yeyunal
Conducto ileal
Conducto colónico
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Derivación urinaria
Derivación urinaria no continente (heterotópica)
Conducto yeyunal
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Derivación urinaria
Derivación urinaria no continente (heterotópica)
Conducto ileal
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Derivación urinaria
Derivación urinaria no continente (heterotópica)
Conducto colónico
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Derivación urinaria
Derivación urinaria continente (heterotopica)1.-Ureterosigmoidostomia mediante evacuación Bolsa rectosigmoidea (Mainz II) Vejiga rectal Bolsa de Kock
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Derivación urinaria
Derivación urinaria continente (heterotopica)
2.-Continente cutánea requiere cateterismo Bolsa de indiana Mitrofanoff Bolsas gástricas
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.
Derivación urinaria
Derivación urinaria continente (ortotópica)
Adecuada función del esfínter
Volumen del reservorio de 400 a 500cc y de baja presión
Reconstrucción de intestino forma esférica
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.
Derivación urinaria
Derivación urinaria continente (ortotópica)
Selección del paciente Sin afección tumoral uretra prostática ( mucosa, ductual o
estromal) Mujeres sin afeccion tumoral del cuello vesical Creatinina 1,7 a 2,2 mg/dL o Cl Cr 35 ml/min Destreza manual para cateterismo Resección intestinal anterior
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Derivación urinaria
Derivación urinaria continente (ortotópica)
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.
Reservorios ilealesCamey IIBolsa de HautmannReservorio de KockStuder
Derivación urinaria
Derivación urinaria continente (ortotópica)
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Reservorios colonicos Mainz IIILe BagReservorio colon derecho Reservorio sigmoideo
Derivación urinaria
Derivación urinaria continente (ortotópica)
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Derivación urinaria
Complicaciones metabólicas Infecciones persistentes y recurrentes Desequilibrios electrolíticos Alteración del sensorio Metabolismo anormal de fármacos Osteomalacia formación de cálculos renales y en el reservorio Desarrollo de cáncer urotelial o intestinal
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Segmento
Superficie
Tiempo
Concentración y pH
Derivación urinaria
Complicaciones metabólicas Desequilibrios electrolíticos
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Estomago gastrina H2 Yeyuno deshidratación hipovolemia
Ileon intercambio de NH4-cl- alcalinizar solución de Shohl (citrato de k y acido cítrico o HCO3)
Derivación urinaria
Complicaciones metabólicas Alteración del sensorio
Deficiencia de magnesio perdida renal o nutricional
Hiperglucemia sin glucosuria absorción urinaria
Anomalías en el metabolismo del amonio cirrosis coma
Drenaje , neomicina VO, arginina-glutamato
Intoxicación farmacológicaAlan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.
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Derivación urinaria
Complicaciones metabólicas Metabolismo anormal de fármacos Absorción intestinal y excreción renal Fenitoina Antimicrobianos QT platino y vinblastina Drenaje trans QT
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.
Derivación urinaria
Complicaciones metabólicas Osteomalacia
Secundario a acidosis buffer calcio y HCO3
Resistencia a la vitamina D
Perdida renal de calcio hipercalciuria
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.
Derivación urinaria
Complicaciones metabólicas Cálculos renales y en el reservorio
Cálculos renales
3 al 4% conductos colónicos
10 al 12% conductos ileales
20 % reservorios cecales
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.
Infección cronica
Alcalinización de la orina
Acidosis metabolica
Hipercalciuria
Derivación urinaria
Complicaciones metabólicas Cálculos renales y en el reservorio
Cálculos en el reservorio
Secundario a cuerpo extraño Secreción de moco
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.
Infección crónica
Derivación urinaria
Complicaciones metabólicas Desarrollo de cáncer La 6 % al 29%, Intervalo de 10 - 20 años Adenocarcinoma Pólipos adenomatosos Sarcomas Carcinoma urotelial
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Urotelio en contacto con materia fecal
Urotelio en contacto con mucosa intestinal en derivaciones
desfuncionalizadas
Utilización de segmentos intestinales en la derivación
urinaria.
Guillermo Orrico Velázquez.Residente de tercer año Urología.31-08-2016. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Médico Nacional del Bajío.