AMPA y MAPA

pruebas

diagnósticas

imprescindibles en

el Medio RuralMA María Tablado*. E Acosta Gamella**. E Montoya*. A Diéguez

Blanco***. P Prieto Bravo****

*Médicos de Familia, **Enfermera, ***MIR3 Familia, ****EIR2 Familia

Consultorio Local Perales de Tajuña. Madrid

Motivo de consulta

Mujer de 87 años ingresada en un Centro

Sociosanitario Rural

Presenta cifras tensionales medias por encima de

la normalidad para su edad en registro AMPA

realizado por enfermera con dos aparatos

homologados (mercurio, electrónico) diferentes

Se ha realizado cambio de medicación sin éxito

acorde a las cifras tensionales a expensas de

aumento de efectos secundarios (edemas,

hipotensión sintomática)

Antecedentes Personales

HTA bien controlada hasta hace 2 meses

Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección

preservada

Diabetes Mellitus

No Dislipemia. Insuficiencia Renal IIIa

Anemia de procesos crónicos

Ultimo ingreso por ITU y descompensación IC hace 5

meses

Tratamiento Habitual: Furosemida 40 1-0-0. Metformina

850 1-0-1. Enalapril 1-0-0. Hierro sucinato 40 1-0-0

Exploración y pruebas

complementarias

Exploración Física:

ACP.- Normal

Abdomen.- Normal, blando y depresible, no masas, no

megalias, puño percusión renal normal

EEII.- Edemas sin fóvea que no superan maléolos

ECG: Rs 75* QRS normal Mínima HVI por voltaje

Analítica reciente:

Hemograma con Hb 11 g/dl. Resto normal

Bioquímica: Iones normales, Aclaramiento creatinina 50

Creatinina 1.3. Colesterol y resto de bioquímica normal

Diagnostico diferencial

Hipertensión mal controlada

HTA secundaria

HTA Bata Blanca

Evolución

Se añade al tratamiento Amlodipino 10 mg con

resultado de Edema con fóvea muy sintomático

(exudado)

Se aumenta diurético:

Furosemida a expensas de la Insuficiencia

Renal

Hidroclorotiazida tampoco consigue control

Miedo a deshidratación, paciente muy

reticente a ingesta de líquidos

Con Nimodipino pese a dosis bajas ( 5 y 10 mg)

conseguimos control pero mareo continuo que

coincide con cifras tensionales muy bajas

Evolución

El autor principal tiene un MAPA Holter

No existe en el Consultorio Local y hay que derivarlo a

Hospital de Referencia (30 km x 2 viajes )

La paciente la primera noche era muy reticente (hubo

una tormenta) y se lo quitó por miedo

Se realizaron 46 determinaciones válidas (17 nocturnas

29 diurnas)

La paciente observada por personal del Centro durmió

aproximadamente de 23.00 a 8.00

130/80 mmHg

120/70 mmHg

135/85 mmHg

Evolución

HTA media 132/78

HTA media día 130/75

HTA media noche 135/82

Relación Día/ Noche < 1% -8% (Patrón Riser)

Diagnostico:

HTA de bata blanca

HTA con patrón nocturno

Cambiamos la medicación (Enalapril 20+

hidroclorotiazida 12,5) 1 por la noche y

furosemida 40 1 por la mañana

Actualmente presenta un perfecto control sin

efectos secundarios

Indicaciones MAPA Confirmación diagnóstica

Gran variabilidad entre la tensión en consulta y el

AMPA domiciliario

Sospecha de HTA de bata blanca

Sospecha de HTA enmascarada

HTA resistente que no responde al tratamiento

farmacológico convencional

Pacientes con signos o síntomas de hipotensión

durante el tratamiento antihipertensivo

En la evaluación de HTA en pacientes ancianos,

niños y adolescentes, embarazo, con alto riesgo

cardiovascular, ante la sospecha de HTA de origen

endocrino y en pacientes con enfermedad de

Parkinson

MAPA válido Sincronización adecuada al periodo real de actividad y

descanso del paciente

Las medidas pueden no ser válidas durante el ejercicio

físico, movimientos excesivos, sobrecarga emocional

La MAPA debería quedar invalidada:

Se han obtenido el 70% o menos de las medidas

programadas

Faltan datos durante más de 2 horas consecutivas

Los datos de PA se obtienen mientras los pacientes

mantienen un horario irregular de

actividad/descanso durante el periodo de

monitorización

El periodo de descanso nocturno es inferior a 6

horas o superior a 12 horas durante la

monitorización

Tomado Guías Fisterra 2017

HTA clínica aislada/ de bata

blanca Normotensión enmascarada (tensión en consulta

>140/90 mmHg, MAPA normal

Su prevalencia se estima entre el 15-30%

Sospecha:

No responder tratamiento farmacológico

habitual

Mujeres

Ancianos

Embarazadas

HTA clínica aislada/ de bata

blanca Normotensión enmascarada (tensión en consulta

>140/90 mmHg, MAPA normal

Su importancia estriba en:

La posibilidad de progresión en un corto

espacio de tiempo a HTA sostenida (hasta dos

veces más)

Su valor pronóstico a largo plazo

En estos pacientes se recomienda la evaluación

periódica de afectación de órganos diana, del

riesgo cardiovascular, modificación de los

estilos de vida y la valoración adecuada del

riesgo/beneficio del tratamiento

antihipertensivo

Patrón nocturno

Puede ocurrir tanto en sujetos normotensos como

hipertensos

Está asociada a incremento en el riesgo

cardiovascular

La normalización del patrón nocturno puede ser un

objetivo terapeútico

El mecanismo por el que se origina se ha puesto en

relación con natriuresis excesiva, hiperactividad

del sistema nervioso simpático o fallo del sistema

autonómico

Patrón nocturno Las situaciones que pueden estar asociadas a su alteración son

Enfermedad cerebrovascular

Infarto de miocardio y fallo cardiaco

Enfermedad renal crónica

Diabetes

HTA renovascular asociada a estenosis de arteria renal

Ateroesclerosis obliterante

Síndrome de apnea del sueño

Pacientes ancianos

Encamamiento

HTA maligna y encefalopatía hipertensiva

Eclampsia y preeclampsia

HTA secundaria

Limitaciones

Su disponibilidad es limitada y su coste más

elevado

Puede generar molestias al paciente

principalmente durante la noche y, en

ocasiones, los pacientes son reticentes a su

realización y/o repetición (ideal 48 horas)

El brazo donde se coloca el manguito debe

mantenerse quieto durante la medición

Su reproductibilidad no es perfecta (holter

homologados)

Limitaciones

Durante el periodo de actividad en ocasiones

el paciente esta mas en reposo de lo habitual

(hacer trampas) y se obtienen más medidas

de las deseadas en situación sedentaria

En caso de mantenerse la actividad ordinaria,

se pueden detectar medidas incorrectas

Puede ocurrir que el programa detecte como

erróneas tomas de PA que pueden

corresponder a verdaderas elevaciones o

descensos de la PA

Discusión

El Holter MAPA es una técnica que permite:

Mejorar y obtener el diagnóstico de HTA

Evitar en ocasiones el sobretratamiento (efectos secundarios e interacciones)

Evitar el infratratamiento (mantener el Riesgo Cardiovascular)

Por la alta prevalencia de la HTA y sus repercusiones y por el alto porcentaje de pacientes mal diagnosticados o no diagnosticados es imprescindible para un Centro de Salud

Técnica sencilla para Medico y Enfermera

Siempre ante tomas de Tensión Arterial que resulten raras o no congruentes con o sin tratamiento, primero plantear un AMPA ( autorregistro domiciliario ) o un MAPA (24 horas) o ambos

GRACIAS